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吳曦主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病是一種神經(jīng)退行性變的疾病，因此從理論上講，干細(xì)胞移植，是最可能從根源上治療這一疾病的方法。然后發(fā)展過(guò)程，曲折婉轉(zhuǎn)，下面給大家介紹一下干細(xì)胞治療的前景和問(wèn)題。希望大家可以在充分知情同意的情況下參加正規(guī)的臨床試驗(yàn)，但是不要上當(dāng)受騙。一、異體多巴胺能細(xì)胞的移植胎兒中腦細(xì)胞得益于上世紀(jì)80年代PD大鼠和靈長(zhǎng)類(lèi)模型造模成功，使用大鼠胎兒的神經(jīng)細(xì)胞移植取得了一定的效果，于是干細(xì)胞治療PD患者的各種嘗試開(kāi)始蓬勃發(fā)展。最早的PD患者實(shí)驗(yàn)使用腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞移植入紋狀體，然而不僅無(wú)效，而且還存在安全問(wèn)題。胎兒中腦細(xì)胞移植入PD患者紋狀體能改善運(yùn)動(dòng)癥狀，減輕運(yùn)動(dòng)波動(dòng)。但進(jìn)一步的RCT研究卻無(wú)法得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床改善，而且有報(bào)道稱(chēng)出現(xiàn)了移植后的異動(dòng)癥，移植后異動(dòng)癥的原因尚不明確，但實(shí)驗(yàn)被迫中止。盡管出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，但是，疾病負(fù)荷輕、術(shù)前無(wú)異動(dòng)癥的年輕患者確實(shí)獲益了。當(dāng)然，倫理問(wèn)題、胎兒組織獲得難度大、異體細(xì)胞存在排異反應(yīng)這些問(wèn)題都有待解決。胚胎干細(xì)胞2006年，從人胚胎干細(xì)胞分化而來(lái)的多巴胺能神經(jīng)元被植入PD動(dòng)物模型，并改善了運(yùn)動(dòng)癥狀。通過(guò)多名科學(xué)家改善工藝流程，提高細(xì)胞的純度，目前，這些移植細(xì)胞已經(jīng)能夠在靈長(zhǎng)類(lèi)PD模型體內(nèi)生存并發(fā)揮作用。但是，這種治療方法同樣存在安全隱患，比如會(huì)不會(huì)發(fā)展成腫瘤、是否有排異反應(yīng)等等，因此還不能在臨床上大規(guī)模開(kāi)展。二、自體干細(xì)胞移植目前眾多學(xué)者正在嘗試從人類(lèi)多能干細(xì)胞誘導(dǎo)出多巴胺能神經(jīng)元細(xì)胞。另一種方法是使用一些信號(hào)途徑，讓皮膚或血細(xì)胞轉(zhuǎn)化為誘導(dǎo)多能干細(xì)胞或神經(jīng)元。這種方法可有效解決移植材料獲取困難、排異反應(yīng)問(wèn)題、倫理問(wèn)題等。但是還有問(wèn)題，就是患者本身的基因，就容易的帕金森病，那么分化成的干細(xì)胞，同樣容易死亡，所以必須要進(jìn)行基因修飾。目前，東京已經(jīng)開(kāi)始臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，移植細(xì)胞能夠生存并進(jìn)入大腦功能網(wǎng)絡(luò)。未來(lái)2年，國(guó)際多家PD研究中心，包括歐洲干細(xì)胞中心-PD、紐約干細(xì)胞研究所-PD、日本京都大學(xué)多能干細(xì)胞研究所都將著力于該研究方向，此外，一些I、II期臨床試驗(yàn)也開(kāi)始招募PD患者。但是，干細(xì)胞治療仍然處于試驗(yàn)階段，也面臨著既往的移植研究所面臨的問(wèn)題，其中最關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是不能阻斷運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)通路的變性過(guò)程?？偨Y(jié)目前有幾種方法獲得多巴胺能神經(jīng)元。一、是胎兒中腦細(xì)胞移植，但是出現(xiàn)難以控制的運(yùn)動(dòng)障礙，且倫理上無(wú)法通過(guò)。二、是胎兒干細(xì)胞移植，也有同樣的倫理問(wèn)題。三、可通過(guò)外周血紅細(xì)胞和成纖維細(xì)胞誘導(dǎo)多能干細(xì)胞，但是還是存在潛在的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。四、可通過(guò)特殊信號(hào)途徑從體細(xì)胞直接誘導(dǎo)為神經(jīng)元，目前的技術(shù)尚不成熟。防騙竅門(mén)：1.問(wèn)清細(xì)胞來(lái)源，自體還是異體；2.自體來(lái)源細(xì)胞是不是分化成多巴胺能干細(xì)胞（還有間充質(zhì)干細(xì)胞、神 經(jīng)干細(xì)胞等等不同類(lèi)型，效果不同）；3.自體細(xì)胞分化過(guò)程中是否基因修飾；4.移植方法是什么，經(jīng)血管、腰穿、立體定向注射還是如何；5.臨床試驗(yàn)單位是否有國(guó)家資質(zhì)；6.臨床試驗(yàn)是否GCP注冊(cè)。作者：上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科侯媌媌主治醫(yī)師上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科吳曦副主任醫(yī)師2019年11月24日
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王磊副主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 原創(chuàng)： 馮濤帕金森病團(tuán)隊(duì) 2019-10月15日 馮濤 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心副主任 運(yùn)動(dòng)障礙性疾病科主任 藥物是治療帕金森病的主要方法。抗帕金森病的藥物療效受各種因素影響。許多人關(guān)心選哪種藥？服用多大劑量？如何聯(lián)合用藥？ 餐后服藥對(duì)復(fù)方多巴的療效影響有多大？這個(gè)問(wèn)題被不少帕金森病患者所忽視。 部分PD患者傾向于餐后服用復(fù)方多巴 在帕金森病專(zhuān)病門(mén)診中，遇到不少帕金森病患者專(zhuān)門(mén)選擇飯后服用美多芭或者息寧等藥物。 他們擔(dān)心復(fù)方多巴類(lèi)藥物刺激胃腸道，或者曾經(jīng)空腹服用過(guò)美多芭等出現(xiàn)惡心、胃脹、腹部不適等癥狀。 過(guò)快增加劑量或者過(guò)大劑量空腹服用美多芭、息寧等藥物，部分帕金森病患者的確有可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)；但是從小劑量開(kāi)始服藥，根據(jù)病情逐漸緩慢增加劑量，大多數(shù)帕金森病患者沒(méi)有明顯的胃腸道反應(yīng)，即使有也是一過(guò)性、可自行緩解。 如果空腹服用低劑量復(fù)方多巴，出現(xiàn)顯著的胃腸道反應(yīng)，則有必要進(jìn)行胃鏡、腸鏡等相關(guān)檢查，排除是否合并存在胃腸道疾病（常見(jiàn)的包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍等）。 餐后服藥對(duì)復(fù)方多巴的療效有嚴(yán)重影響 意大利的帕金森病專(zhuān)家Baruzzi博士等進(jìn)行了一項(xiàng)題為《進(jìn)食時(shí)間對(duì)左旋多巴藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響》研究，發(fā)表在《臨床神經(jīng)藥理學(xué)雜志》。 研究者在帕金森病患者禁食15-17小時(shí)后，交叉試驗(yàn)了兩種給藥方法： 方法1：進(jìn)食一頓標(biāo)準(zhǔn)餐，30分鐘后服用復(fù)方多巴250毫克。 方法2：服用復(fù)方多巴250毫克，2小時(shí)后再進(jìn)食一頓標(biāo)準(zhǔn)餐。 進(jìn)行兩方面指標(biāo)的檢測(cè)： 檢測(cè)1：在服藥后每間隔20分鐘，抽取患者靜脈血，檢測(cè)血漿中左旋多巴及其代謝物3-O-甲基多巴的濃度。 檢測(cè)2：在服藥后每間隔20分鐘，檢測(cè)帕金森病患者手指輕敲的速度以及行走的速度，評(píng)估運(yùn)動(dòng)癥狀改善的程度。 研究結(jié)果： 與空腹服用復(fù)方多巴相比，進(jìn)食后服用復(fù)方多巴患者的血漿中左旋多巴達(dá)到峰值濃度時(shí)間延遲了2倍，6小時(shí)內(nèi)左旋多巴血漿濃度-時(shí)間曲線下面積平均下降24%。 在藥效學(xué)方面，餐后服用復(fù)方多巴，起效速度減慢，起效時(shí)間比空腹服用復(fù)方多巴明顯延遲。 餐后服用復(fù)方多巴，療效持續(xù)時(shí)間明顯縮短，顯著低于空腹服藥維持的療效時(shí)間。 這項(xiàng)研究顯示 空腹服用復(fù)方多巴還是餐后短期內(nèi)即服用復(fù)方多巴，對(duì)復(fù)方多巴的療效影響顯著。 對(duì)于同等劑量的復(fù)方多巴，為了提高療效，更快起效，延長(zhǎng)療效維持的時(shí)間，需要盡量空腹服藥，避免飲食的影響。 進(jìn)食為何影響復(fù)方多巴療效？ 在飯后短時(shí)間內(nèi)服用左旋多巴藥對(duì)療效的影響是多方面的： 影響胃腸蠕動(dòng)將左旋多巴推送到能吸收藥物的空腸。 影響左旋多巴片劑充分接觸腸粘膜。 食物與左旋多巴在通過(guò)腸粘膜吸收時(shí)存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。 食物中的蛋白質(zhì)分解為氨基酸后，顯著影響左旋多巴通過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)吸收進(jìn)入大腦。 本文為基于文獻(xiàn)的分析和解讀，僅用于學(xué)術(shù)交流和討論，不能代替在醫(yī)院診治的具體方案。各類(lèi)藥物使用時(shí)請(qǐng)嚴(yán)格遵守國(guó)家批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)和有關(guān)規(guī)定。2019年11月24日895
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王磊副主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 原創(chuàng)： 馮濤帕金森病團(tuán)隊(duì) 2019年9月23日 馮濤 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心副主任 運(yùn)動(dòng)障礙性疾病科主任 近年一系列研究表明維生素D具有神經(jīng)保護(hù)作用。在過(guò)去十余年中，應(yīng)用維生素D防治帕金森病、老年癡呆癥等方面的臨床和臨床前研究顯著增加。 維生素D對(duì)神經(jīng)的重要作用 維生素D是一種脂溶性維生素，最主要的是維生素D3與D2。前者由皮下的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射而成；后者由植物或酵母中含有的麥角固醇經(jīng)紫外線照射而成。 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為維生素D的主要功用是促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞對(duì)鈣和磷的吸收，此外還有促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化及調(diào)節(jié)免疫功能作用。近十余年研究發(fā)現(xiàn)維生素D對(duì)腦神經(jīng)的發(fā)育和神經(jīng)活動(dòng)調(diào)控有重要作用。 缺乏維生素D導(dǎo)致患PD風(fēng)險(xiǎn)增高 既然維生素D對(duì)腦神經(jīng)發(fā)育和保持功能有重要作用，老年人維生素D缺乏比較常見(jiàn)，維生素D缺乏是否會(huì)增加患帕金森病風(fēng)險(xiǎn)？ 研究發(fā)現(xiàn)： PD患者血清維生素D水平明顯低于健康人群 25-羥維生素D（維生素D的活性形式）缺乏可導(dǎo)致PD患病風(fēng)險(xiǎn)增高 增加日光照射可減少PD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 缺乏維生素D加劇PD患者認(rèn)知下降 維生素D缺乏可能會(huì)加劇帕金森病、阿爾茨海默病和其他癡呆癥等疾病進(jìn)展過(guò)程中的認(rèn)知功能降低。 輕度認(rèn)知障礙(MCI)是癡呆的前驅(qū)期。神經(jīng)影像學(xué)研究表明這種認(rèn)知障礙與海馬體積和白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性降低有關(guān)。 維生素D缺乏的帕金森病患者，其海馬體積顯著減少，海馬與其他腦區(qū)的連接缺陷。因此維生素D缺乏可能會(huì)加劇認(rèn)知功能障礙。 補(bǔ)充維生素D對(duì)PD的療效和安全性 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者血清維生素D越低，其運(yùn)動(dòng)障礙等病情更嚴(yán)重。因此補(bǔ)充維生素D能否緩解帕金森病的癥狀呢？ 國(guó)外曾經(jīng)有研究探討短期大劑量補(bǔ)充維生素D對(duì)帕金森病患者是否有效、安全。這項(xiàng)研究采用隨機(jī)雙盲試驗(yàn)的方法，觀察16周大劑量補(bǔ)充維生素D對(duì)帕金森病平衡等運(yùn)動(dòng)功能的影響。 結(jié)果發(fā)現(xiàn): 年齡在52歲-66歲之間的帕金森病患者平衡能力有改善 年齡在67歲-86歲之間的帕金森病患者平衡能力無(wú)明確改善 對(duì)于帕金森病短期大劑量補(bǔ)充維生素D可能是安全的 總體而言，維生素D補(bǔ)充劑在改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能方面是否有益，尚無(wú)明顯的結(jié)論。 合理補(bǔ)充維生素D的方法 人通過(guò)暴露于陽(yáng)光下、膳食攝入和維生素D補(bǔ)充劑等途徑補(bǔ)充維生素D。富含維生素D的食物并不多，乳類(lèi)、蛋黃、動(dòng)物肝臟（如魚(yú)肝油）和富含脂肪的海魚(yú)（如三文魚(yú)）等含少量維生素D，而植物性食物如谷類(lèi)、蔬菜和水果幾乎不含維生素D。所以，與其它營(yíng)養(yǎng)素不同，維生素D在飲食中很有限。 陽(yáng)光中只有波長(zhǎng)290-315nm的紫外線能穿透皮膚，由此將皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3。在冬季陽(yáng)光照射減少，通過(guò)大氣層的紫外線也大為減少；而在高緯度地區(qū)，有效的陽(yáng)光照射亦大為減少?，F(xiàn)代人生活方式的改變，如缺少戶(hù)外活動(dòng)、使用防曬產(chǎn)品等，都會(huì)影響皮膚有效合成維生素D3。 合理補(bǔ)充維生素D強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療，應(yīng)調(diào)整生活方式、改善膳食營(yíng)養(yǎng)。建議上午11: 00到下午3:00間，盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下曬15-30分鐘。 一般成年人經(jīng)常接觸日光不致發(fā)生缺乏病，不常到戶(hù)外活動(dòng)的老人可能需要適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。 適當(dāng)補(bǔ)充維生素D對(duì)于老年帕金森病患者防治骨質(zhì)疏松癥有一定效果，也可能有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用。 根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》推薦，成人維生素D攝入量為400IU/d；65歲及以上老年人、維生素D缺乏者攝入量應(yīng)為600 IU/d。臨床上也需注意個(gè)體差異，定期監(jiān)測(cè)血鈣與尿鈣水平。 尚未解決的問(wèn)題 維生素D缺乏是否確實(shí)導(dǎo)致帕金森病、老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生，目前還沒(méi)有明確的結(jié)論。 維生素D的神經(jīng)保護(hù)是否依賴(lài)于補(bǔ)充途徑，包括從飲食補(bǔ)充、藥物補(bǔ)充、增加日光照射等尚無(wú)明確結(jié)論。 本文為基于文獻(xiàn)的分析和解讀，僅用于學(xué)術(shù)交流和討論，不能代替在醫(yī)院診治的具體方案。各類(lèi)藥物使用時(shí)請(qǐng)嚴(yán)格遵守國(guó)家批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)和有關(guān)規(guī)定。2019年11月14日2266
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冼文彪副主任醫(yī)師 中山一院 神經(jīng)科 一、腦起搏器：帕金森病治療的第二個(gè)里程碑帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。隨著我國(guó)人口老齡化，帕金森病人群逐漸增加。目前帕金森病首選藥物治療，但隨著藥物“蜜月期”結(jié)束，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。而腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)為患者迎來(lái)藥物治療外的第二個(gè)“蜜月期”，是繼左旋多巴發(fā)明之后，帕金森病治療的第二個(gè)里程碑。二、腦起搏治療的爭(zhēng)議：凍結(jié)步態(tài)療效不確切目前腦起搏器的原理是采用高頻電刺激，這種刺激療法對(duì)PD患者的主要運(yùn)動(dòng)癥狀(如震顫、僵直等)能夠?qū)崿F(xiàn)長(zhǎng)期改善，但對(duì)凍結(jié)步態(tài)、吞咽困難、構(gòu)音障礙等中軸癥狀的改善則效果存在爭(zhēng)議。而且部分帕金森病患者在刺激初期雖然步態(tài)癥狀能夠獲得一定程度的改善，但隨著病情本身的逐漸加重，以及刺激時(shí)間的延長(zhǎng)往往又會(huì)造成步態(tài)情況惡化。伴有凍結(jié)步態(tài)的PD患者易出現(xiàn)跌倒、抑郁情緒加重等不良事件，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和社會(huì)功能。因此，針對(duì)這類(lèi)患者國(guó)內(nèi)外開(kāi)展大量的相關(guān)研究，包括新靶點(diǎn)治療舊多靶點(diǎn)聯(lián)合治療及新刺激模式治療。變頻電刺激是一種新型的刺激模式，應(yīng)用變頻電刺激治療伴有凍結(jié)步態(tài)的PD患者，獲得較好療效，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外雜志得到一致的認(rèn)可。三、何為變頻刺激？變頻刺激：傳統(tǒng)的電刺激采用恒頻刺激，即對(duì)患者的大腦核團(tuán)進(jìn)行單一頻率的電刺激。高頻電刺激在臨床中能夠?qū)D患者的基本運(yùn)動(dòng)癥狀帶來(lái)持續(xù)的、長(zhǎng)期的改善，而對(duì)PD患者的中線癥狀如步態(tài)障礙的改善效果不佳，部分患者反而出現(xiàn)癥狀加重的情況。對(duì)于行丘腦底核腦深部電刺激術(shù)（STN-DBS）的帕金森病患者，高頻刺激改為低頻刺激后，其步態(tài)障礙可相應(yīng)改善，但震顫、僵直癥狀控制不佳。因此，腦起搏器高頻刺激對(duì)震顫效果好，低頻刺激對(duì)凍結(jié)步態(tài)好。簡(jiǎn)單地說(shuō)，控制震顫和肌肉僵硬需使用高頻刺激，控制凍結(jié)步態(tài)需使用低頻刺激，這兩種刺激模式完全不同。目前，常規(guī)的腦起搏器不能同時(shí)實(shí)現(xiàn)高頻和低頻同時(shí)刺激。變頻刺激是采用高頻、低頻或不同頻率切換交替刺激核團(tuán)，既有助于改善帕金森病震顫等肢體癥狀，也可以改善步態(tài)障礙等癥狀。對(duì)于有步態(tài)障礙的患者，可以嘗試應(yīng)用變頻刺激。變頻電刺激的治療優(yōu)勢(shì)：變頻電刺激與傳統(tǒng)刺激模式不同，刺激頻率不是恒定不變的，而是不同頻段交替循環(huán)。常規(guī)DBS系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)變頻刺激的功能，但是變頻新技術(shù)可實(shí)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)變頻電刺激時(shí)，高頻(130～185 Hz)與低頻(60～90 Hz)或與中頻(100～125 Hz)進(jìn)行交替，可減輕持續(xù)高頻電刺激引起帕金森病患者的耐受效應(yīng)及不良反應(yīng)，同時(shí)還可改善中線癥狀如凍結(jié)步態(tài)、構(gòu)音障礙等。四、新的電池技術(shù)：20年以上目前腦起搏器的電池壽命最長(zhǎng)只有15年，隨著電池技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在最新的腦起搏器電池可以使用20年以上。一次手術(shù)，可以收益終生。隨著科技的不斷進(jìn)步，既往帕金森病患者發(fā)病10年以上大部分需長(zhǎng)期臥床休息，然而腦起搏器技術(shù)推廣后，很多帕金森病的癥狀可以平穩(wěn)控制20年以上，顯著改善了帕金森病的生活質(zhì)量。想了解更多的帕金森病健康知識(shí)，可點(diǎn)擊文章第一行我的“文章列表”。如需咨詢(xún)問(wèn)題可手指長(zhǎng)按二維碼與我聯(lián)系：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 冼文彪醫(yī)生2019年11月11日4597
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王磊副主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 原創(chuàng)： 馮濤（天壇醫(yī)院） 帕金森病專(zhuān)科醫(yī)師（微信公眾號(hào)）2019年10月 馮濤 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心副主任 運(yùn)動(dòng)障礙性疾病科主任 醫(yī)學(xué)專(zhuān)家一直在研究運(yùn)動(dòng)方式能否有益于帕金森病患者。近期發(fā)表的一項(xiàng)研究找到了運(yùn)動(dòng)有望治療帕金森病的科學(xué)依據(jù)。 運(yùn)動(dòng)促進(jìn)PD患者腦內(nèi)釋放多巴胺 今年10月最新出版的國(guó)際著名帕金森病學(xué)術(shù)期刊《運(yùn)動(dòng)障礙性疾病雜志》發(fā)表了加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)Sacheli等學(xué)者撰寫(xiě)的研究文章。 該研究通過(guò)功能核磁技術(shù)和分子影像技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)后，腦內(nèi)紋狀體代謝活動(dòng)增強(qiáng)，尾狀核多巴胺釋放增強(qiáng)。 這項(xiàng)研究表明適度的有氧運(yùn)動(dòng)，有望調(diào)節(jié)紋狀體的神經(jīng)可塑性、促進(jìn)紋狀體多巴胺釋放，產(chǎn)生治療作用。 運(yùn)動(dòng)對(duì)PD有哪些防治作用？ 從帕金森病動(dòng)物模型的研究，以及對(duì)帕金森病患者的研究發(fā)現(xiàn)，適度運(yùn)動(dòng)有神經(jīng)保護(hù)作用。 認(rèn)知和步態(tài)障礙是帕金森病中出現(xiàn)的兩種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀。近期國(guó)外學(xué)者回顧分析三種運(yùn)動(dòng)方式(有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)和伸展運(yùn)動(dòng))對(duì)帕金森病患者步態(tài)的影響，大多數(shù)研究顯示步態(tài)有所改善。 適度運(yùn)動(dòng)改善帕金森病患者的認(rèn)知功能和情緒。有氧運(yùn)動(dòng)有益于老年人的大腦功能，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)。 哪種運(yùn)動(dòng)方式適合帕金森病患者？ 常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練和柔韌性運(yùn)動(dòng)。 有氧運(yùn)動(dòng)主要是改善和提高人體的有氧活動(dòng)能力，這類(lèi)運(yùn)動(dòng)有步行、慢跑、自行車(chē)、健美操等。 力量訓(xùn)練是以增強(qiáng)力量、健美形體為主的運(yùn)動(dòng)，如利用啞鈴、彈力帶等負(fù)重法或阻抗法進(jìn)行的力量練習(xí)。 柔韌性運(yùn)動(dòng)主要是拉伸肌肉和韌帶，并且伴有調(diào)整呼吸節(jié)律的運(yùn)動(dòng)，如瑜伽、太極、養(yǎng)生操等。這種運(yùn)動(dòng)形式以伸展和平衡運(yùn)動(dòng)為主要內(nèi)容。 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，早期和中期帕金森病患者進(jìn)行為期16周的多模式運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，包括每周兩次的持續(xù)30-60分鐘的運(yùn)動(dòng)健身訓(xùn)練，主要訓(xùn)練敏捷性、平衡性和協(xié)調(diào)性，結(jié)果顯示這些帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知功能和情緒均有改善。 帕金森病的運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)個(gè)體化 帕金森病患者的病情千差萬(wàn)別。需要個(gè)體化分析，根據(jù)患者的病情、年齡、健康情況、以往運(yùn)動(dòng)能力等多種因素來(lái)綜合判斷，決定如何進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉和康復(fù)。 避免運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過(guò)大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，注意控制心率，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)中的保護(hù)，避免跌倒等外傷風(fēng)險(xiǎn)，熱身時(shí)間要有保障，運(yùn)動(dòng)后適度按摩恢復(fù)。 一般推薦在帕金森病癥狀相對(duì)較好的“開(kāi)期”進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。因此，運(yùn)動(dòng)應(yīng)與藥物治療相互銜接好，在藥物治療比較到位的前提下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可以事半功倍。單純依靠運(yùn)動(dòng)，藥物治療不合理，很可能適得其反。2019年11月03日1573
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李建宇主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 對(duì)于術(shù)前有嚴(yán)重凍結(jié)步態(tài)的帕金森患者，傳統(tǒng)的手術(shù)靶點(diǎn)（GPi和STN）不但沒(méi)有改善癥狀的作用，往往術(shù)后還會(huì)加重步態(tài)障礙。而大腦腳間核（Pedunculopontine nucleus, PPN）作為唯一可以改善藥物難治性步態(tài)障礙的靶點(diǎn)，已為多個(gè)中心所采用。（1）什么是PPN？PPN依據(jù)其神經(jīng)元細(xì)胞不同分為致密部（PPNc）和疏松部（PPNd），PPNc位于尾側(cè)和背外側(cè)，而PPNd位于嘴側(cè)。PPNc主要由膽堿能神經(jīng)元組成，PPNd主要由非膽堿能神經(jīng)元組成。（2）PPN-DBS對(duì)步態(tài)障礙的改善在PD的動(dòng)物模型中，低頻刺激PPN可以改善凍結(jié)步態(tài)和姿勢(shì)平衡障礙。目前，也有幾組少量的病例報(bào)道，PPN-DBS后，PD病人的步僵、姿勢(shì)障礙和摔倒有明顯改善。當(dāng)然，還有很多問(wèn)題存在著爭(zhēng)議，如病人的選擇、手術(shù)靶點(diǎn)的位置以及術(shù)前術(shù)后病人的評(píng)估等。目前雙側(cè)PPN-DBS治療步態(tài)障礙的報(bào)導(dǎo)多于單側(cè)PPN-DBS，包括單純雙側(cè)PPN以及聯(lián)合靶點(diǎn)（STN）治療凍結(jié)步態(tài)。Khan報(bào)道了5例帕金森病病人，藥物“開(kāi)”狀態(tài)下，單側(cè)和雙側(cè)刺激UPDRS評(píng)分分別改善5.7%和18.4%。而UPDRS軸線癥狀的改善率（27～30項(xiàng)）分別為22%和36%。Thevathasan等報(bào)道，藥物“關(guān)”狀態(tài)下，病人步僵的改善率，雙側(cè)是單側(cè)的兩倍。所以，根據(jù)上述報(bào)道雙側(cè)PPN-DBS的改善要優(yōu)于單側(cè)。當(dāng)然，這個(gè)結(jié)論還需要更多病例和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的驗(yàn)證。但是絕大多數(shù)PD病人，除了步態(tài)障礙以外，都還有其它PD常見(jiàn)癥狀，如震顫、僵直和遲緩。所以，聯(lián)合靶點(diǎn)（STN、GPi、cZI）治療PD應(yīng)該是更佳的選擇。但考慮到PPN核團(tuán)需要低頻次而其它核團(tuán)需要高頻刺激，所以至少得植入兩塊脈沖發(fā)生器才能達(dá)到上述目的。Stefani等報(bào)道6例雙側(cè)PPN聯(lián)合STN治療PD，測(cè)試結(jié)果提示兩個(gè)靶點(diǎn)對(duì)PD癥狀的改善有協(xié)同作用。Ferraye的一項(xiàng)研究結(jié)果，聯(lián)合靶點(diǎn)中PPN可降低步僵發(fā)生的頻率以及減少摔倒的風(fēng)險(xiǎn)，但UPDRS整體評(píng)分改善沒(méi)有明顯區(qū)別。另外，一項(xiàng)3例PPN聯(lián)合GPi治療PD的研究結(jié)果表明，同時(shí)刺激對(duì)起步和凍結(jié)步態(tài)有明顯的改善。Khan報(bào)道7例PD病人，PPN聯(lián)合cZI治療，運(yùn)動(dòng)癥狀的改善率41.8%，軸線癥狀改善率58.3%。由此可見(jiàn)，聯(lián)合靶點(diǎn)治療PD的療效要優(yōu)于單獨(dú)靶點(diǎn)，但因?yàn)椴僮鲝?fù)雜、費(fèi)用高昂等原因現(xiàn)在積累的病例數(shù)量還甚少。（3）宣武醫(yī)院PPN-DBS病例北京功能神經(jīng)外科研究所迄今完成了3例PPN-DBS的手術(shù)，其中2例雙側(cè)，1例單側(cè)。病例1，雙側(cè)PPN-DBS術(shù)后，起步轉(zhuǎn)身癥狀明顯改善，術(shù)后三個(gè)月UPDRS III（27-30 項(xiàng)）評(píng)分4分，改善率達(dá)到63.6%。病例2，雙側(cè)PPN-DBS手術(shù)后2周，UPDRS III（27-30項(xiàng)）評(píng)分將至4分，改善率為66.7%，手術(shù)前后并采用步態(tài)分析儀對(duì)患者步態(tài)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者開(kāi)機(jī)后步幅明顯增大，步速增快。病例3，考慮到病人有一側(cè)肢體抖動(dòng)，所以行左側(cè)STN-DBS右側(cè)PPN-DBS。術(shù)后3個(gè)月UPDRS III（27-30項(xiàng)）評(píng)分6分。改善率達(dá)到57.1%，且右側(cè)肢體抖動(dòng)完全控制。中晚期帕金森患者的凍結(jié)步態(tài)，目前機(jī)制不明，需要藥物、康復(fù)等綜合治療手段；而PPN-DBS給了凍結(jié)步態(tài)患者一個(gè)新的手術(shù)靶點(diǎn)選擇。2019年09月16日8308
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