腦癱、偏癱患者的治療過程中，當聽到可以通過FSPR手術改善時，也會有疑問：FSPR手術屬于微創(chuàng)嗎？手術入路方式在哪里？手術會不會破壞脊柱穩(wěn)定性？等疑問，常崇旺教授將進行詳細解答：腦癱、偏癱患者做FSPR手術，首先是要觸達到患者的脊髓神經(jīng)，手術中手術器械要深入到神經(jīng)屬地。比如，手術路徑可以通過脊柱間隙進去，頸段間隙只有5mm，腰椎間隙8mm到10mm，但是腔鏡就跟鉛筆粗細一樣，無法進去，當進不去的時候該怎么辦？就需要咬掉一部分骨頭，開一個小孔，讓鏡子進去，但是進去以后，在鏡子的加持下，操作手法的穩(wěn)定性，實際上又受到了二次挑戰(zhàn)，因為進去以后不是一個直的通路，還需要向兩邊側，在這種情況下，手術風險就會加劇和加大，而且手術時間的暴露會加大。還有一種選擇不是從間隙進去，如果間隙不具備條件，尤其是兒童，腦癱的孩子往往是早期要做手術，3-6周歲最佳，解剖條件上根本不可能通過這支鉛筆，因此這個時候該怎么辦？就需要在骨性的地方開一個小窗，把小窗打開以后，去觸達神經(jīng)，觸達神經(jīng)以后去做，有很多家長也擔心，孩子的骨頭已經(jīng)破壞了，但是大家記住，兒童的骨頭是有自我修復能力，因此，在小窗的地方會填一些納米材料，通過納米材料留在這以后，兩側骨頭的細胞會沿著納米材料進行爬行，用兩年的時間，最終這個地方就會完美的自我愈合和修復。因為骨頭是具備自愈合能力，而不是大家理解的說骨頭一旦去了，就永遠缺損，永遠損失，骨頭是有自愈合能力。對于成年人來說，因為成年人要求的手術部位和切口比較深，手術中會把脊柱拿下來，但在手術完成以后把它還原回去，利用一些簡易內(nèi)固定材料，把它固定，這時候所有的力學和骨性結構幾乎是不受破壞的。因此這個時候，選擇不去骨頭，去一點骨頭還是去骨頭大，我們要加權，要在手術的目的、手術的時間、手術的暴露風險，還有手術的可能性的安全性上去加權選擇，所以當面對所謂的某一點，什么是最佳的時候，我們醫(yī)生最大的價值就是趨利避害，要根據(jù)患者的訴求，去完成完整的治療過程，而不是簡單的說不去骨頭是好的，或者不傷害神經(jīng)是好的，而應該以治療目的為根本，手術的方式因人而異，而這些技術，對我們外科手術來說是非常成熟，只是大家宣傳的點或關注點不同而已。

一、主觀評估????????姓名：航航，年齡：4歲，出生日期：2020年3月24日診斷：痙攣型偏癱（右側）Gmfcs：1級，填表日期：2023.10.27（第一次）、2024.02.26（第二次）依據(jù)：腦出血，生后發(fā)育落后，現(xiàn)右側肢體不靈活，垂足步態(tài)，容易摔跤等。??主要表現(xiàn)（與同齡兒童的差距在哪里？）：步行姿勢異常：右腳以足尖-內(nèi)側（第一跖骨）著地為主，且伴有足外翻、內(nèi)旋；走路有點小跑的感覺。自身運動技能發(fā)育落后發(fā)育落后：不能交替邁步上下樓梯，單腳站不穩(wěn)，并腳跳不會，單腳跳不會。手功能：右側上肢感知覺異常，習慣性使用左手，以運動技能、姿勢步態(tài)為主。????????階段性康復回顧2023.11.08-2024.02.27，3個月的康復訓練+居家康復：提升右側下肢的動態(tài)運動控制能力、肌肉爆發(fā)力、本體感覺、運動技巧，加強康復意識，堅持鍛煉，預防可能會發(fā)生的脊柱側彎、足弓塌陷等繼發(fā)性肌肉骨關節(jié)畸形問題。（單腳站1-2秒）???居家康復執(zhí)行力不足，溝通交流較少，家屬反應沒有在康復中心聽話，很調(diào)皮，管不住。運動：雙側對稱性運動有明顯提升，并腳跳從經(jīng)常跳會摔跤、站不穩(wěn)，到現(xiàn)在落地就能夠停住。??????步行時，步偏角和足外翻問題有所改善，腳尖朝內(nèi)偏和足跟著地的情況有所改善；原先的快走轉換到現(xiàn)在可以控制速度的步行，協(xié)調(diào)性有明顯改善。感統(tǒng)：足底的感知覺增強敏感度減少，不像剛開始走平衡步道足底疼痛敏感，現(xiàn)階段進步到可以走觸覺平衡木、榴蓮球等家屬的反饋：右腳經(jīng)過鍛煉之后力氣感覺大了很多。一、健康狀態(tài)??????自主運動：良好，不受限制自由活動，喜歡跑、跳等。??????心理狀態(tài)：良好。??????需求：喜歡糖果和玩具小汽車，和同齡小朋友愛好需求一樣。??????交流能力：正常溝通交流，語言清晰度稍微欠缺；交流時邏輯思維方面比較欠缺。??????運動方式：步行為主，活動不受限，容易摔跤（單側支撐不穩(wěn)）。??????性格：開朗活潑，過度以自我為中心，有時會有點固執(zhí)。??????照顧者的影響：積極正面，比較寵溺、順從。??????獨立性：不用父母的陪伴可以獨立上學、能夠融洽的和小朋友一起玩耍。??????感官能力：右側感知能力較差、單側支撐的耐力不足。???評估?????1，身體結構和身體功能??????肌張力增高：輕度增高，上肢表現(xiàn)為精細動作不靈活，慣用左手；下肢輕微肌張力增高，以垂足步態(tài)為主要表現(xiàn)，另外伴有膝過伸、足外翻。②、肌力不足：脛骨前肌離心控制不足、股四頭肌遠端協(xié)調(diào)能力不足、臀中肌肌力不足。③、感知覺異常：右手力量、控制、完成度較差。④、其他：右腳：內(nèi)偏、外翻、踇外翻；左腳：外八、外翻；左右腳圍度不一，?2、活動、參與能力????①、移動運動：能單膝跪位保持，能單腳站立2--3秒交替上下樓梯會比較慢，軀干會往右側傾斜會并腳跳，站穩(wěn)、單腳跳不能②、生活自理：可以生活自理，自己穿衣服比較慢，其他無明顯異常③、社會性：3.5歲，幼兒園中班，不用陪護，技巧性運動上會有所欠缺，比如上下樓梯慢、跑步的時候容易摔跤。??????3，個人因素上課期間配合程度較高，指令性強；②、規(guī)則意識感增強，但對自身的不足認識較差，與年齡和性格有關系；③、左右兩側肢體功能水平不同，經(jīng)過對應訓練左右差距沒有加大，在逐漸縮小。4,環(huán)境因素???①　家庭成員對孩子康復的意識比較強，但對康復的認識不足；②　距離康復中心較遠，來回奔波比較耗時耗力，可能也會成為康復的一大阻礙；③　家庭康復配合程度不夠，家庭康復在今后的成長中會成為主要康復的內(nèi)容。二、治療思路（觀察→接觸→判斷重要性→分析選擇→詮釋（家長說明）→嘗試（實驗）→實施治療→自動化）?????1，孩子會做什么？①　喜歡跑著走，跑快了容易摔跤，右側支撐期短；②　能自己獨立交替上下樓梯，速度和協(xié)調(diào)性比較慢；③　能并腳跳、右腳單腳站3-5秒，站不穩(wěn)會摔跤。3，這么做的原因什么？①　喜歡跑著走，可能是因為右側單腳支撐期太短，為了更快地過度到左腳，所以看起來走路速度比較快；另外單側支撐不穩(wěn)會導致跑步過快時摔跤；或者是右腳腳背抬不起來，容易絆倒摔跤。②　步行和上下樓梯時不協(xié)調(diào)，右側支撐起不足的原因，主要是右側下肢股四頭肌離心性控制和遠端控制能力不足導致；③　雙腳起跳時仍有差異，雙下肢協(xié)調(diào)能力不足，左右差異引起。4，我們忽略了哪些？①　康復過程中沒有關注單腳支撐力對步態(tài)發(fā)展的影響，或者也沒有好的方法提高單腳的控制能力；???②　怎么提升康復效率，打破惡性循環(huán)，形成良性循環(huán)，忽略日?；顒邮羌又禺惓Ｗ藙莸氖滓颍虼宋覀円朕k法改善步行模式，最終通過自身良性的運動達到我們的目的；③　康復過程中可能還沒有重視到自主參與的重要性，及開始培訓上課時的規(guī)則意識。④　表現(xiàn)出來的癥狀較輕，很多問題容易被表面的好掩蓋。5，我們應該如何進行治療？或者是如何提供幫助？??????運動訓練+感統(tǒng)訓練+推拿治療+輔助治療（compex跑步機、高分子繃帶、生物力學矯正鞋墊）①　運動：建立正確的步行模式?????預防繼發(fā)性肌肉骨關節(jié)問題：反向四點支撐、側向提髖、側彎運動+彈力帶；??????步行模式矯正：原地踏步、踝背屈+彈力帶抗阻、足跟步行、踢球進桶；運動技巧：單腳蹲起、單腳運球、交替單腳站、單腳跳/并腳跳。②　感統(tǒng)：右側上下肢運動感知能力??????前庭平衡功能：坐位滑板前進、高爬、倒退拉扯重物。本體感覺：魔法毯站立、平衡踩踏車（膝蓋彎曲）、踩踏石步行、滾筒步行、坐位夾物+桶內(nèi)。觸????覺：圓形平衡步道行走。③　輔助治療2（生物力學矯正鞋墊）：??????長短腿→后跟墊高0.8cm???步行時左腳內(nèi)旋，右腳外八字步態(tài)、髖關節(jié)外旋→步態(tài)板矯正右腳髖外旋及外八字，左腳內(nèi)旋內(nèi)八，改善步態(tài)協(xié)調(diào)性。足弓塌陷→足弓墊，增加足弓的支撐，防止足弓塌陷加重。④　輔助治療3（跑步+功能電刺激儀）：功能電刺激儀在刺激神經(jīng)肌肉的同時，也在刺激傳入神經(jīng)，利用跑步機讓兒童在步行過程得到正確步態(tài)模式的輸入，加上不斷重復的運動模式信息，傳入神經(jīng)系統(tǒng)，在腦皮層形成興奮痕跡，逐漸建立正確的步行模式。⑤　輔助治療4（家庭康復）：在“以家庭為中心”的國際化兒童康復理念倡導下強調(diào)家庭康復的重要性，為家庭康復的有效執(zhí)行，須每3月系統(tǒng)評估復盤一次，并定期通過線上指導進行，提高整體康復效果。?????????

最近比較關注的問題，成年偏癱患者如何選擇手術術式？是SPN+矯形手術還是FSPR手術。從手術原理講，因病人而治，如患者年齡偏大，就醫(yī)欲望很強，身體耐受狀況又很差，SPN+矯形手術，對患者是有益的。如患者年齡在45-60歲，身體狀況很好，F(xiàn)SPR手術才是首選。因此，對于成年偏癱患者治療時，需根據(jù)患者的進展和需求來做判斷。