腦出血造成的偏癱，又叫半身不遂，同一側(cè)上下肢、面肌及舌肌下部的運動障礙。輕度偏癱患者雖然尚能活動，但走起路來的姿勢很奇怪，呈現(xiàn)出“劃圈”的步態(tài)，手也是放在身前，就像垮著籃子，出現(xiàn)“挎籃手，劃圈腿”的情況，不僅是患者外表上的不美觀，還會給患者的生活帶來不便，嚴重影響到患者手腳的使用。常崇旺教授介紹：腦出血后偏癱患者早期多有肌張力、肌力減退的表現(xiàn)，后期隨著腦功能的恢復，首先開始出現(xiàn)肌張力增高的代償反應，但早期肌張力增高的代償是不穩(wěn)定的，可隨著藥物治療、康復訓練等波動。肌張力一般在一年左右達到穩(wěn)定的水平。而FSPR手術其中一條重要的指征是：肌張力恒定并大于等于3級。因此，手術時間一般在偏癱發(fā)生后一年的肌張力穩(wěn)定期進行。那么，F(xiàn)SPR手術、SPN手術應該如何選擇？FSPR手術（功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術），是在脊髓神經(jīng)刺激儀、肌電圖儀監(jiān)測下，高度選擇性切斷l(xiāng)a纖維，消除肌肉的傳入沖動，減輕肌肉痙攣，已成為解除偏癱患者肌肉痙攣、改善運動功能障礙最為有效的方法。臨床中，分布腰部FSPR手術和頸段FSPR手術，頸段手術可以解決上肢痙攣，腰部手術可以解決下肢痙攣。手術目的：全面調(diào)整肌張力的作用，且可以長期、穩(wěn)定、徹底地解決患者肌肉痙攣的痛苦，為運動功能恢復提供前提。SPN手術（選擇性周圍神經(jīng)縮窄術），適應于單一，局限局部痙攣的患者，不適合FSPR手術或FSPR術后局部肌張力高的患者。適合1周歲以上患者。手術目的：去除多余肌張力，保留原有肌張力和運動功能，從而改善肢體的運動能力。FSPR手術和SPN手術有哪些不同？FSPR手術是選擇性脊神經(jīng)（脊神經(jīng)有31對，在其中選擇幾對）后根（脊神經(jīng)前根——主肌肉的運動功能，還有后根——主軀體的感覺功能）部分切斷，并不涉及前根；而SPN手術的對脊神經(jīng)前根和后根的混合神經(jīng)——周圍神經(jīng)（比如偏癱常用的坐骨神經(jīng)或）脛神經(jīng)分支、臂叢神經(jīng)及分支)進行部分切斷。二者都能降低肌張力，但后者會傷及運動神經(jīng)纖維。提醒：如腰骶段椎管存在嚴重畸形或頸段椎管狹窄的偏癱患者不適合行FSPR手術時，或患者家屬不同意行FSPR手術時，可采用組合式SPN手術，即采用多根周圍神經(jīng)SPN手術組合一次或分次手術治療多種部位痙攣。

據(jù)統(tǒng)計，約50%-80%腦卒中患者在發(fā)病6個月后存在步態(tài)異常，而恢復步行能力可以說是偏癱患者最強烈的意愿。步行是中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下，一系列復雜關節(jié)肌肉的節(jié)律性運動，其康復也應遵循“神經(jīng)發(fā)育”原理。許多患者在沒有掌握對患側(cè)下肢控制能力時，就強行進行步行訓練，可能發(fā)展成日后的上肢屈肌緊張，下肢伸肌緊張的典型“劃圈步態(tài)”，難以糾正。那么，偏癱患者為什么會出現(xiàn)“劃圈步態(tài)”？如何評估偏癱步態(tài)？如何科學正確地練習步行？今天，我們就聊一聊大家關心的“偏癱步行康復”問題。一、首先，我們來了解下正常的步態(tài)周期完整的步態(tài)周期始于一只足初始觸地，隨后逐漸完成步態(tài)的每個階段，并在該足再次觸地時結束。步行周期分為支撐相（占步行周期的60%）和邁步相（占步行周期的40%）。各階段及其細分如下：1.站立階段：足位于地面的步態(tài)階段?著地期，包括足著地和早期站位?站立中期?站立末期或后期，包括蹬離和過渡到擺動階段2.擺動階段：足離地的步態(tài)階段，是兩個站立階段之間的過渡?擺動早期，包括非站立腿加速?擺動中期?擺動后期，包括非站立腿減速因此，我們應該按照“從頭到腳”的順序，觀察并分析步態(tài)，包括以下要素：?擺臂?頭和軀干的位置和運動?骨盆的位置和旋轉(zhuǎn)?髖關節(jié)的位置和運動?膝關節(jié)的位置和運動?踝關節(jié)和足的位置(旋前、中立、旋后)和運動整體步態(tài)動力學二、步態(tài)的“時空參數(shù)“時空參數(shù)指時間和距離參數(shù)，能夠監(jiān)測患者行走能力的變化。步速是反映步行能力最基本、穩(wěn)定的指標；步頻所反映的是步態(tài)的節(jié)奏和穩(wěn)定性，偏癱患者均變慢；步長是行走時左右腳跟或腳尖著地點間的距離；跨步長是同側(cè)腳跟或腳尖著地點間的距離，偏癱患者步長和跨步長明顯短于正常人偏癱患者步長短的主要原因為：患側(cè)下肢支撐力弱，患側(cè)擺動期起始時地面的推進力不夠；患側(cè)足趾離地時和擺動早期髖關節(jié)屈肌力量弱；患側(cè)擺動晚期減速過快；健側(cè)支撐期髖關節(jié)伸肌過度活動等3、步寬是左右兩足間的橫向距離，步寬越窄，步行的穩(wěn)定性越差。偏癱患者步寬明顯高于正常人，說明患者步行穩(wěn)定性差。三、“劃圈步態(tài)”是什么表現(xiàn)？1.支撐相：在首次著地時，由于患側(cè)下肢存在異常的伸肌運動模式，分離運動不充分，患側(cè)髖關節(jié)屈曲角度顯著小于正常人，導致患側(cè)下肢長度變長，使首次著地時患側(cè)足尖或整個足底首先著地，而不是正常的足跟著地，使患側(cè)踝關節(jié)在進入承重期時承重反應消失，患者不能將體重從足跟轉(zhuǎn)移到足尖，站立相穩(wěn)定性下降，站立相相對時間縮短；2.擺動相：患側(cè)足尖著地給脛骨產(chǎn)生向后的推力，妨礙身體向前推進和利用下肢的動量向前，患者為使患肢能夠邁步，患側(cè)骨盆代償性抬高，髖關節(jié)外展、外旋，即形成典型的“劃圈步態(tài)”。四、為何會出現(xiàn)“劃圈步態(tài)”？如何進行步行訓練？1、軀干、髖、骨盆：腦卒中患者軀干運動異常是描述偏癱模式的重要特征。正常步行時，隨著人體上下肢的擺動，骨盆亦產(chǎn)生周期性的運動。偏癱患者由于廓清功能障礙，需要巨大的轉(zhuǎn)動貫量來移動處于擺動期向前邁步的肢體，因而出現(xiàn)骨盆旋轉(zhuǎn)范圍增大。康復訓練1.軀干旋轉(zhuǎn)訓練：通過激活腰背部核心肌群，牽伸軀干肌群，從而改善脊柱靈活性及穩(wěn)定性；2.骨盆運動控制訓練：以增加矢狀面上前后傾斜運動控制能力為主；3.髖周運動訓練：誘發(fā)伸髖、屈髖動作出現(xiàn)，加強臀肌、股四頭肌、腘繩肌控制能力；2、膝關節(jié)：膝過伸是由于腦卒中后神經(jīng)肌肉功能受損，引起下肢肌群協(xié)調(diào)功能紊亂、肌張力異常，導致膝關節(jié)控制能力下降而產(chǎn)生的一種代償性姿勢。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)在支撐期過度伸展超過中立位水平，通過膝關節(jié)的向后伸展維持下肢暫時性的穩(wěn)定。其中約40%-68%的患者在步行中表現(xiàn)出膝過伸步態(tài)。膝過伸原因1.膝過伸患者常伴有膝關節(jié)屈伸肌力不協(xié)調(diào)和肌張力增高，使患者難以控制膝關節(jié)的屈伸，只有通過膝關節(jié)過伸以增加膝后結構組織張力來暫時性穩(wěn)定膝關節(jié)；2.膝過伸患者出現(xiàn)明顯伸髖受限，考慮與臀大肌肌力低下，伸髖無力，伸髖屈膝受限導致擺動延遲有關；3.當患者背屈肌無力，小腿三頭肌痙攣時，常常以足趾或者足外側(cè)接觸地面，易出現(xiàn)踝關節(jié)支撐相不穩(wěn)，通過下肢力線越過膝關節(jié)向前，使膝關節(jié)過度伸直代償來穩(wěn)定下肢。膝過伸危害：正常人在站立相中期膝關節(jié)呈現(xiàn)5°左右的屈曲，以緩沖和吸收身體的能量震蕩，穩(wěn)定身體重心。膝關節(jié)過伸展狀態(tài)可導致膝關節(jié)承重反應差，使站立相穩(wěn)定性下降，身體前傾，步行速度減慢，長期以此方式行走會造成膝關節(jié)疼痛、出現(xiàn)關節(jié)病變?？祻陀柧?.加強偏癱側(cè)下肢各關節(jié)的控制能力，提高動態(tài)平衡及步態(tài)穩(wěn)定性；2.改善股四頭肌、腘繩肌、臀周肌力，改善膝關節(jié)穩(wěn)定性；3.借助等速肌力訓練、神經(jīng)肌肉電刺激、中頻電療等強化肌力訓練；4.借助懸吊訓練及Bobath球，改善骨盆、髖、軀干控制能力。3、踝關節(jié)：足下垂是偏癱患者常見異常步態(tài)，常見的原因是偏癱患者脛前肌無力或小腿三頭肌痙攣，而足下垂是導致步行能力低下的關鍵因素。康復訓練1.邁步前訓練，治療師應輔助踝關節(jié)控制在背屈、外翻位；2.邁步時患足提高的高度與正常邁步相同，足跟應在控制下緩慢輕柔著地；3.足踝矯形器和繃帶矯正法可以提供支撐相踝關節(jié)穩(wěn)定性，矯正足下垂，促進足跟提前觸地；4.不同體位下踝關節(jié)控制及分離運動誘發(fā)訓練；5.避免加強伸肌痙攣模式，充分牽伸踝關節(jié)，避免痙攣加重，足內(nèi)翻及下垂異常模式；6.脛骨前肌，腓骨長短肌等生物反饋治療，改善踝背屈、外翻肌力；7.足踝機器人、足踝BCI訓練，改善踝周生物力學特性，提供主動肌力，改善神經(jīng)肌肉控制；8.如出現(xiàn)難以糾正的足內(nèi)翻、下垂，可行超聲引導下肉毒毒素注射治療，改善肌肉痙攣。4、平衡功能腦卒中患者步態(tài)異常不僅與肌肉痙攣、本體感覺受損、肌肉無力有關，還與平衡受損有關。有研究指出，平衡功能可較好反映腦卒中患者的步態(tài)，下肢單腿支撐是步態(tài)穩(wěn)定的決定因素?？祻陀柧?.遵循平衡訓練的基本原則：支撐面積由大到小、從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡、身體重心由低到高、從睜眼過渡到閉眼，通過破壞前庭器官的平衡來保持身體的平衡；2.進行肢體震動治療、運動認知訓練、平衡儀訓練，改善本體感；3.行前庭運動訓練，運動認知雙重任務訓練，改善姿勢控制能力；小結：步行功能訓練是一個復雜、系統(tǒng)的訓練，需要在專業(yè)治療師指導下，科學正確地開展。每個人步態(tài)異常的原因不同，三維步態(tài)分析作為精準定量評估的方法，可以輔助我們制定步行訓練的方案，目前已經(jīng)在我科得到應用。此外，我科目前配有步行機器人、減重步行訓練、髖關節(jié)減重訓練、Huber360°、等速肌力訓練、功能性電刺激踏車、足踝-腦機接口等訓練，可以幫助偏癱患者更快更好的進行步行康復。希望通過本文的介紹，您對“偏癱步行康復“能有一個完整、正確的認識，也祝愿每位患者，早日重獲步行功能！參考文獻[1]萬青,吳偉,劉慧華,等.腦卒中患者偏癱步態(tài)的時空及關節(jié)運動學參數(shù)分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2014,29(11):5.[2]趙軍,張通,蘆海濤,等.腦卒中偏癱步態(tài)分析的臨床應用[J].中國康復理論與實踐,2013,19(7):3.[3]曲慶明,許光旭,孟殿懷,等.背屈踝足矯形器對偏癱步態(tài)時空參數(shù)的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2010(6):4.[4]徐光青,蘭月,毛玉瑢,等.腦卒中患者軀體運動偏癱模式的三維運動學評價[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009(10):3.[5]王桂茂,嚴雋陶,劉玉超,等.腦卒中偏癱步態(tài)的時空參數(shù)與骨盆運動學分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2010(12):4.[6]杜玲玲,夏清.腦卒中偏癱患者膝過伸步態(tài)運動學特點分析[J].中國康復,2018,33(1):4.[7]江曉峰,胡雪艷.偏癱步態(tài)膝關節(jié)角度分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2007,22(10):3.[8]江曉峰,胡雪艷.偏癱步態(tài)膝關節(jié)角度分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2007,22(10):3.[9]常冬梅,紀樹榮,寇志剛,等.偏癱康復訓練中的步態(tài)分析[J].中國康復理論與實踐,2002,8(001):56-57.[10]劉建華.偏癱患者的步態(tài)分析和治療[J].中國康復理論與實踐,2006,012(010):915-916.[11]王亞囡,張通,杜雪晶,等.腦卒中偏癱患者步態(tài)參數(shù)與平衡功能的關系[J].中國康復理論與實踐2022年28卷1期,38-43頁,ISTICPKUCSCD,2022.[12]李華,姚紅華,劉利輝.肌力訓練對偏癱步態(tài)的影響及下肢功能評定與步態(tài)分析間的相關性[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2003,25(001):34-36.[13]步行和跑步步態(tài)的臨床評估-UpToDate.

近年來，由于各種各樣的原因患上偏癱的患者越來越多，對于偏癱相信很多患者都有一定的了解，偏癱以后，不僅患者自身的生活質(zhì)量大大下降，無法正常工作和生活，對家庭和社會也是沉重的負擔，同時早期康復有利于后期恢復。偏癱—康復是與時間在賽跑偏癱患者功能康復的程度與早期臨床治療和康復治療的時間有直接關系。臨床上有一個“時間窗”的概念，即從發(fā)病時起，力爭在3至6小時內(nèi)給予藥物治療，盡可能保護腦神經(jīng)細胞，減輕損傷程度。偏癱康復治療也有個“時間窗”，發(fā)病6個月內(nèi)是康復治療的“黃金時段”，偏癱患者的康復治療開展得越早，功能恢復得越好。提倡早期康復訓練，并非隨意亂練，必須在康復專業(yè)人員指導下科學地訓練，否則將引起“誤用綜合征”。顱腦損傷導致的偏癱患者表現(xiàn)為上肢屈肌張力高，手指、手臂不能伸直，科學的訓練方法應訓練肌張力低的肌群，抑制肌張力高的肌群。但有些患者由于不懂康復知識，卻拼命地練手的握力或用各種方法練習拉力，結果越練手指和肘關節(jié)越伸不直。偏癱患者的早期康復訓練要從翻身、坐、站、走練起，循序漸進，切忌急于求成。同時家人也要積極配合，鼓勵患者樹立積極的人生觀，堅定重建人生的信心，按照要求完成家庭作業(yè)治療，做到幫而不代，千萬不可讓患者衣來伸手、飯來張口，這樣不利于患者的康復。常崇旺教授介紹：對于偏癱患者來說，任何一個部位的康復都要同時進行，不能落下。在康復醫(yī)學理念上，有一個重要的理論就是強制性使用患側(cè)。就是我們利用外力來強制性的讓患者使用患側(cè)肢體，或者進行患側(cè)肢體的訓練，來提高患側(cè)肢體對大腦皮層進行刺激，來增強大腦皮層的重組，來起到恢復患側(cè)功能的作用。這個康復理念已經(jīng)得到證實，而且跟大腦的可塑性是相吻合的。日常生活中，建議患者多使用患側(cè)，康復訓練的目的在于集中強化訓練患側(cè)，選擇適合患者自身情況的一些活動，目的就是在家屬和康復師指導的情況下集中強化訓練患側(cè)。具體訓練方法：站起的訓練、患側(cè)下肢負重訓練、訓練患腿向前邁步、在側(cè)方幫助患者行走、在后方幫助患者行走1、站起的訓練患者坐位，雙足平放在地上，雙手叉握并伸向面前的小桌上(雙上肢盡量伸直)；訓練者站在患側(cè)，一手扶持患膝，另一手放在患者臀部；囑患者上身前挺，抬臂站起。2、患側(cè)下肢負重訓練訓練者雙手扶住患者髖部，讓患者盡量站直，并用患腿負重；健腿向前跨出半步或踏在前方的矮凳上。3、訓練患腿向前邁步患者站立，并盡量站直，用健手扶欄桿；訓練者在患側(cè)后方，一手扶穩(wěn)患者髖部，另一手幫助患腳先向后退一小步，再向前邁一小步。4、在側(cè)方幫助患者行走訓練者站在患側(cè)，一手握住患手使其掌心向前；另一手放在患側(cè)腋下；幫助患者緩慢行走，并糾正異常姿勢。5、在后方幫助患者行走訓練者站在患者身后，雙手扶住患者髖部，并讓其站直；在抬起健側(cè)下肢時，協(xié)助患者用側(cè)下肢站穩(wěn)，并將身體重心緩慢前移；在抬起患側(cè)下肢時，協(xié)助患者將患側(cè)髖部向前、向下轉(zhuǎn)動。溫馨提示：康復訓練的正確與否，直接關系到患者的恢復效果，不適宜的康復訓練可能會引起肢體過用或誤用綜合征，使功能康復延遲，因此要想使得偏癱患者在訓練中取得更好的康復效果，建議到專業(yè)的康復醫(yī)院，在康復治療師的指導下正確康復。

近期，有多位腦出血偏癱患者咨詢治療方面的問題，如上肢轉(zhuǎn)動困難、手指精細動作差；下肢走路姿勢異常還能恢復嗎？該怎么治療？要做手術嗎？FSPR手術與SPN手術有哪些區(qū)別？手術效果如何？能改善那些問題？常崇旺教授將進行詳細解答：對于偏癱治療，必須是一個實事求是科學客觀的過程，片面地強調(diào)某一方法如何神奇或者某一技術的應用會帶來一勞永逸的功效，都是不講科學的。常崇旺教授在臨床研究首次提出“完美梯度療法”治療方案，主要針對小兒腦癱，痙攣性偏癱，腦外傷，腦卒中，腦炎等后遺癥痙攣癱，手足徐動型腦癱，繼發(fā)性肌張力障礙（繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣）等患者的不同病情制定個體化、科學化的治療方案，縮短康復時間，力求患者治療最優(yōu)化，為他們的診療帶來新的希望。偏癱患者治療新希望：FSPR手術FSPR手術（功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術）可以解決偏癱患者肌張力高的問題，該手術是在電生理監(jiān)測下進行，應用術中連續(xù)記錄肢體多塊肌肉的肌電圖和體感誘發(fā)電位，脊髓誘發(fā)電位使FSPR手術更具有科學客觀的依據(jù)，避免了經(jīng)驗性手術，主觀因素決定切除后根比例的失誤，最大限度降低手術的并發(fā)癥風險，進一步提高了手術的療效，使痙攣肌肉的肌張力接近正常狀態(tài)，且手術創(chuàng)口小，恢復快。腦外傷、腦血管意外及腦炎腦膜炎等腦損害后，早期多有肌張力、肌力減退的表現(xiàn)，后期隨著腦功能的恢復，首先開始出現(xiàn)肌張力增高的代償反應，但早期肌張力增高的代償是不穩(wěn)定的，可隨著藥物治療、康復訓練等波動。肌張力一般在一年左右達到穩(wěn)定的水平。而FSPR手術其中一條重要的指征是：肌張力恒定并大于等于3級。因此，手術時間一般在偏癱發(fā)生后一年的肌張力穩(wěn)定期進行。FSPR手術主要分為頸段FSPR手術和腰部FSPR手術，其中，頸段FSPR手術可解決上肢痙攣，讓患者上肢放松下來，手能動起來；腰部FSPR手術的主要目的則是解決下肢痙攣，為患者的行走提供先決條件。腰部FSPR手術的目的有哪些？適應于哪些患者？手術部位在腰上，目的在于解決下肢痙攣，降低肌張力，讓患者雙腿放松下來；適應于痙攣性腦癱、偏癱、痙攣性截癱，以部分痙攣為主的患者，肌張力在三級以上，痙攣嚴重影響到患者正常生活，適合在2.5周歲以上患者。頸段FSPR手術的目的有哪些？適應于哪些患者？手術部位在脖子上，目的在于改善上肢運動，不能改善手指精細動作；適應于上肢旋轉(zhuǎn)困難，穿衣、扣扣子、端碗，手的配合都有問題，幾乎不動的患者適合頸段FSPR手術治療。但手的精細動作差需要通過寫字、撿豆子、扣扣子、畫直線等精細動作改善。什么是SPN手術？能改善那些問題？適應于哪些患者？目前有少數(shù)學者，在治療偏癱時首先選擇做SPN手術（選擇性周圍神經(jīng)縮窄術），以小手術欲解決大問題。根據(jù)我們的經(jīng)驗，把SPN手術作為治療偏癱的主流方法值得商榷。雖然手術相對比較小，但其自身有明顯缺陷，由于周圍神經(jīng)是感覺、運動的混合性神經(jīng)這樣的解剖特點，導致其手術效果遠遠不如FSPR手術。在膝關節(jié)背面這個地方神經(jīng)根運動和感覺基本上混合在一起了，處理神經(jīng)后的降低肌張力非常不科學，處理后根時實際上連前根也一并切除了，力量損失大不說，整個肢體肌張力也非常不對稱、不協(xié)調(diào)，特別是膝關節(jié)以上的痙攣無法解除，僅僅是讓足踝、小腿張力下降。由于有運動根，不能處理充分，極容易反弾。因此，SPN手術不建議作為治療偏癱的首選。SPN手術方式做了以后如果肌張力降低不滿意，再做FSPR手術要冒一定風險，效果難以把控。反之，如果能夠正確認識這種手術的優(yōu)缺點，反而可以使效果進一步得到提升。比如，如果做了FSPR手術肌張力下降不滿意，通過康復后仍然偏高，可以進行SPN手術來調(diào)整，達到更好的治療效果。FSPR手術和SPN手術有哪些不同？FSPR手術是選擇性脊神經(jīng)（脊神經(jīng)有31對，在其中選擇幾對）后根（脊神經(jīng)前根——主肌肉的運動功能，還有后根——主軀體的感覺功能）部分切斷，并不涉及前根；而SPN手術的對脊神經(jīng)前根和后根的混合神經(jīng)——周圍神經(jīng)（比如偏癱常用的坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)分支、臂叢神經(jīng)及分支)進行部分切斷。二者都能降低肌張力，但后者會傷及運動神經(jīng)纖維。所以，需要嚴格掌握手術適應癥，利用其優(yōu)點，摒棄其缺陷，才能達到最佳治療效果。偏癱患者通過循序漸進個體化手術+康復的診療方法，讓他們的穿衣、生活趨于正常，走路接近正常，實現(xiàn)獨立自主的治療目標。提醒：FSPR術后的康復訓練由被動轉(zhuǎn)為主動，大大減輕了康復訓練負擔。同時術后的康復訓練可以鞏固手術治療效果，也可以糾正患者形成的錯誤姿勢。偏癱的治療只有在兩者相互配合的基礎上才會取得最佳治療效果。