貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少 低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀 貧血時(shí)，血液的攜氧能力下降、血容量也下降，會(huì)導(dǎo)致頭痛、頭暈、失眠、皮膚蒼白、消化不良等不適。一般貧血的情況都是由缺鐵引起來(lái)的 以下是貧血的飲食注意事項(xiàng)： | 1.牛奶 | 在使用鐵劑的時(shí)候，盡量不要喝牛奶，因?yàn)榕Ｄ汤锖辛?，磷和鐵容易形成難溶于水的物質(zhì)，抑制人體對(duì)鐵的吸收，牛奶營(yíng)養(yǎng)豐富，但不適合用來(lái)改善貧血。 | 2.茶 | 茶葉中的鞣酸與鐵在消化道內(nèi)形成不溶解的鞣酸鐵，這種物質(zhì)阻礙鐵質(zhì)吸收，而人體缺鐵會(huì)使體內(nèi)血紅蛋白合成減少，加重貧血癥狀。如果非要飲茶，一定要酌情控制飲茶量。 | 3.咖啡 | 咖啡里的多酚類物質(zhì)會(huì)和鐵形成難以分解的成分，抑制鐵的吸收。如果想要喝飲料，最好能將咖啡改為橘子汁。 | 4油炸類食品 貧血容易出現(xiàn)頭暈，手腳冰涼，氣虛的情況，吃油炸類的食品，很難消化，容易引起腸道代謝紊亂。 | 5.大蒜 大蒜含較多揮發(fā)性物質(zhì)，過(guò)多食用會(huì)抑制胃液分泌，使血紅蛋白、紅細(xì)胞減少，加重貧血。 | 6.脂肪 食用過(guò)多脂肪，可抑制人體造血功能，同時(shí)脂肪過(guò)多對(duì)貧血病人消化和吸收也有影響，最好是食用植物油脂。

貧血性心臟病，顧名思義，也就是貧血造成心臟病。 為什么貧血會(huì)造成心臟疾病呢？ 第一，心肌缺氧，出現(xiàn)退行性病變。我們知道在貧血的時(shí)候主要是血液攜帶氧的能力不足。所以出現(xiàn)血液里的氧供應(yīng)能力不足。因?yàn)檠簲y帶氧的能力明顯的下降，導(dǎo)致人體各個(gè)系統(tǒng)各個(gè)器官的供氧不足。心臟也不例外。長(zhǎng)期的心臟心肌的缺氧產(chǎn)生心肌的退行性病變。使心臟的儲(chǔ)備功能減退進(jìn)而出現(xiàn)心臟的功能減退，收縮舒張功能減退。 第二，貧血導(dǎo)致心排量增加和心臟增大。由于機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的供氧能力不足。被迫不得已，只能夠通過(guò)增加心排血量來(lái)彌補(bǔ)器官和組織的缺氧。心排血量的增加，使心臟的負(fù)荷加重。導(dǎo)致心臟的增大和心臟功能的逐漸減退。 那么如何診斷貧血性心臟病？首先。貧血的程度。血紅蛋白，也叫血色素，應(yīng)該應(yīng)該低于七克每分升，或者接近這個(gè)數(shù)據(jù)。 另外，還應(yīng)該具備下述的條件之一。第一個(gè)。心臟擴(kuò)大，第二個(gè)心電圖上的缺血性st改變或者是心肌梗死樣的改變。或者是臨床上貧血誘發(fā)心絞痛的發(fā)作或者是加重心絞痛的發(fā)作。第三。患者有心功能不全的檢查結(jié)果或者是有充血性心衰的臨床表現(xiàn)。 符合血色素，以及上述標(biāo)準(zhǔn)之一，就應(yīng)該懷疑有貧血性心臟病。那么如何才能確診貧血性心臟病呢？就是上述這些心臟的表現(xiàn)經(jīng)過(guò)積極的恢復(fù)血紅蛋白的治療，上述的表現(xiàn)逐漸的消失就可以確診貧血造成的心臟病。如果經(jīng)過(guò)提高血紅蛋白的治療之后，上述的心臟表現(xiàn)有所改善但是沒(méi)有消失，應(yīng)該考慮為貧血性心臟病與其他類型的心臟病并存存在。

貧血是癥狀，不是一種病。當(dāng)全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞的總?cè)萘康陀谡５臅r(shí)候即出現(xiàn)貧血。我們臨床上，會(huì)依據(jù)患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容來(lái)具體判定是否貧血。 貧血都有哪些常見(jiàn)的表現(xiàn)呢？ 我們剛說(shuō)過(guò)貧血不是一種病，因此貧血常會(huì)有原發(fā)病的表現(xiàn)+貧血本身的表現(xiàn)。 皮膚粘膜：蒼白，粗糙缺乏光澤，溶血性貧血時(shí)皮膚粘膜還有黃染。 神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，眩暈，思想不集中且易怒。 呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短。 失血性貧血時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)是對(duì)低血容量的反應(yīng)。 非失血性貧血主要是對(duì)組織缺氧的反應(yīng)。長(zhǎng)期貧血會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病。 消化系統(tǒng)：食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹，消化不良，腹瀉或便秘。缺鐵性貧血可引起吞咽異物感，異嗜癥；巨幼細(xì)胞性貧血引起舌炎，舌萎縮等。慢性溶血常常合并膽結(jié)石等。 泌尿系統(tǒng)：血管內(nèi)溶血時(shí)游離血紅蛋白升高，嚴(yán)重時(shí)可堵塞腎小管，引起少尿、無(wú)尿、急性腎衰；急性失血性貧血致腎血流量減少等均可致腎衰。 內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期貧血缺氧會(huì)影響甲狀腺、性腺、腎上腺、胰腺的功能。 生殖系統(tǒng)：長(zhǎng)期貧血主要影響生殖腺的分泌。 免疫系統(tǒng)：貧血會(huì)引起免疫系統(tǒng)改變，使免疫力下降。

這次的新冠病毒，真是太厲害了，傳染性強(qiáng)，病重率高，徹底改變了大家的生活，估計(jì)疫苗出來(lái)之前，大家的生活還不能恢復(fù)正常，忍一忍吧。近期會(huì)更新一些病例給大家討論。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科王明軒病情摘要 言歸正傳，繼續(xù)說(shuō)病例，今天的這個(gè)病例按說(shuō)不復(fù)雜，但也不是很常見(jiàn)，尤其是基層醫(yī)院見(jiàn)得少，容易忽視，導(dǎo)致誤診。這是一個(gè)老年男性患者，70歲，發(fā)熱一天就診于我們急診流水，體溫最高39.5℃，伴有咳嗽，活動(dòng)后輕度憋氣，化驗(yàn)白細(xì)胞升高，肺部CT提示右肺炎，診斷“右肺炎”急診留觀。患者既往有慢性腎炎（具體不詳），腎功能不全（1年），貧血病史（4個(gè)月），而且血常規(guī)提示重度貧血，血紅蛋白45g/l。留觀以后一方面治療肺炎，按社區(qū)獲得性肺炎，給予“莫西沙星”抗炎治療，常規(guī)化痰平喘等，貧血比較嚴(yán)重，先予輸血，以上都是常規(guī)操作，屬于急診科日常診療。CT提示右肺炎癥尿常規(guī)有潛血和蛋白提示有腎損害 肝腎功能、電解質(zhì)，肌酐升高說(shuō)明有腎損害BNP升高說(shuō)明有心功能不全 血常規(guī)提示重度貧血 因?yàn)榛颊哂兄囟蓉氀?，我們又仔?xì)詢問(wèn)了一下病史，患者其實(shí)發(fā)現(xiàn)貧血已經(jīng)有四個(gè)月了，第一次發(fā)現(xiàn)的時(shí)候也是重度貧血，因?yàn)橛心I炎、腎功能不全病史，就按腎性貧血給打的促紅細(xì)胞生成素（這個(gè)就是最早的興奮劑），解釋一下原理，我們的紅細(xì)胞主要是在骨髓合成的，骨髓相當(dāng)于血液工廠，有了工廠還差兩個(gè)要素，一是原材料，二是技術(shù)。原材料別的都不用說(shuō)，最關(guān)鍵的就是葉酸、維生素B12、鐵這三種物質(zhì)，前面兩種其實(shí)都是B族維生素，后面這個(gè)鐵就不用說(shuō)了，大家都見(jiàn)過(guò)；所謂的技術(shù)就是這個(gè)促紅素，沒(méi)有這個(gè)東西血就是造不出來(lái)，而促紅素就是腎臟產(chǎn)生的。這次大家明白了吧，為什么腎不好的人會(huì)貧血，所以透析的病人都要按時(shí)打促紅素。 說(shuō)了一圈回到這個(gè)病人，他在外院發(fā)現(xiàn)重度貧血以后，就是按腎性貧血打的促紅素，確實(shí)有一定的效果，血紅蛋白一度回升到90-100g/l，但是后來(lái)又緩慢下降到重度貧血，期間促紅素并沒(méi)有停，因此另一家醫(yī)院按原材料缺乏給補(bǔ)充的鐵劑和維生素B12，大家應(yīng)該能猜到，沒(méi)有效果，不過(guò)因?yàn)樗锹载氀噪m然是重度貧血，貧血相關(guān)癥狀并不明顯，比如頭暈、乏力、心悸等等，所以就診的意愿不是很強(qiáng)烈，就一直拖延下來(lái)。這個(gè)貧血怎么考慮呢？ 這次患者雖然是肺炎發(fā)熱來(lái)看病，但是我們還得發(fā)揚(yáng)刨根問(wèn)底的精神，把他的貧血問(wèn)題一起解決了，現(xiàn)在結(jié)合患者的血常規(guī)化驗(yàn)單，聊聊貧血的診斷思路。為了吃瓜群眾能看明白，我盡量說(shuō)的通俗一點(diǎn)。貧血的原因有幾十種，大致來(lái)說(shuō)有三大類，造血原料缺乏，造血場(chǎng)所骨髓破壞，血液丟失或者破壞。 一是原材料缺乏，打個(gè)比方現(xiàn)在都知道口罩掙錢，但是想生產(chǎn)口罩就需要熔噴布對(duì)吧，一旦沒(méi)有熔噴布，那么口罩就生產(chǎn)不出來(lái)，所以決定口罩產(chǎn)能的，是原材料，是不是可以去買股票了，算了，不提股票了，心塞。扯遠(yuǎn)了，回來(lái)說(shuō)制約造血的原材料就是咱們前面提到的主要三種，維生素B12 、葉酸、鐵，任何一種缺乏，都會(huì)導(dǎo)致貧血。 二是造血場(chǎng)所損壞，其實(shí)就是骨髓出問(wèn)題，這個(gè)好理解，一旦沒(méi)有工廠或者工廠壞掉了，再多的原材料，再好的技術(shù)也沒(méi)用了，這就是目前為啥美國(guó)生產(chǎn)不出來(lái)這么多口罩，因?yàn)橹圃鞓I(yè)相對(duì)萎縮，只有我們世界工廠才能滿足口罩需求。骨髓疾病常見(jiàn)的有：1、白血病，就是血液系統(tǒng)腫瘤，生產(chǎn)的都是劣質(zhì)口罩，不但不能用，還把身體能量都消耗掉了；2、再生障礙性貧血，骨髓荒漠化，啥都沒(méi)了，更別說(shuō)生產(chǎn)了；3、身體其他部位腫瘤骨轉(zhuǎn)移，工廠被匪徒占領(lǐng)了，沒(méi)辦法搞生產(chǎn)。 三是出血，比如外傷出血，這個(gè)是最容易判斷的，如果是內(nèi)傷，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技術(shù)鑒別，還有就是我們平時(shí)最常見(jiàn)的消化道出血，主要是胃或者腸潰瘍、腫瘤、血管曲張等導(dǎo)致出血，主要癥狀就是嘔血或者黑便，咱們講過(guò)很多次了。血細(xì)胞破壞也容易理解，正常情況下紅細(xì)胞壽命大約120天，病理狀態(tài)下，壽命縮短了，新生的紅細(xì)胞供應(yīng)不及也會(huì)貧血。針對(duì)貧血的初步檢查 貧血的原因多，需要做的檢查也很多，經(jīng)常有一些貧血，做了很多檢查還是不能完全明確病因。我們一般先從最基本的血常規(guī)判斷方向，血常規(guī)里面有幾個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo)，化驗(yàn)單我標(biāo)出來(lái)了，分別是白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板，通常叫做血常規(guī)的三系，就是白系、紅系、巨系（血小板），如果是三系都低，多數(shù)是骨髓有問(wèn)題，這個(gè)患者只有紅系減低，就是貧血，這時(shí)候我們?cè)倏匆幌录t細(xì)胞里面的一個(gè)指標(biāo)，平均紅細(xì)胞體積，如果個(gè)頭比較大，就是大細(xì)胞性貧血，常見(jiàn)于葉酸、維生素B12缺乏，骨髓增生異常綜合癥等；如果是個(gè)頭中等，就是正細(xì)胞性貧血，實(shí)際上就是細(xì)胞大小正常的貧血，常見(jiàn)于急性失血、腎性貧血、慢性病貧血等；如果個(gè)頭小，就是小細(xì)胞性貧血，最常見(jiàn)的就是缺鐵性貧血，南方人如果從小就有，還要考慮到遺傳性的地中海貧血等。這個(gè)患者的血常規(guī)是大細(xì)胞性貧血，要考慮是不是有維生素缺乏，骨髓異常增生等問(wèn)題。化驗(yàn)葉酸、B12正常，血清鐵低，但是總鐵結(jié)合力也低，不符合缺鐵表現(xiàn)，鐵蛋白升高也說(shuō)明不缺鐵。 血清鐵受干擾因素比較多 后來(lái)的骨髓檢查提示細(xì)胞外鐵和內(nèi)鐵都是增多的葉酸、B12正常，鐵蛋白升高意外嗎？ 這個(gè)并沒(méi)有出乎我們的意料之外，實(shí)際上我們一開(kāi)始就就發(fā)現(xiàn)了別的問(wèn)題，患者來(lái)的時(shí)候還要做一些常規(guī)的檢查，比如肝腎功能電解質(zhì)（生化檢查），尿便常規(guī)等，因?yàn)楹枚嗨幬镄枰鶕?jù)肝腎功能調(diào)整劑量，不知道大家注意到?jīng)]有，這個(gè)人的生化就有一個(gè)突出異常的指標(biāo)——球蛋白，正常的球蛋白在人體內(nèi)是起到免疫作用的，針對(duì)細(xì)菌和病毒產(chǎn)生抗體，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐獻(xiàn)血清，也是為了用里面的抗體——免疫球蛋白。 球蛋白明顯升高 免疫球蛋白提示第2項(xiàng)升高數(shù)倍，其他的都降低 這個(gè)人的球蛋白升高了1倍多，伴有貧血、腎功能不全，讓我們很快想到了一個(gè)疾病——多發(fā)性骨髓瘤，就是這個(gè)特點(diǎn)，所以下一步檢查方向就明確了，做骨髓穿刺活檢和免疫球蛋白鑒定。大約一周左右骨穿結(jié)果和免疫鑒定結(jié)果都證實(shí)了患者為多發(fā)性骨髓瘤，這時(shí)候肺炎好了，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療。 骨髓穿刺提示漿細(xì)胞異常增生提示骨髓瘤免疫鑒定系列提示IgG單克隆異常升高，大量分泌輕鏈型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種類型，又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤。其特征是惡性漿細(xì)胞瘋狂增生、廣泛浸潤(rùn)和大量單克隆免疫球蛋白，正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能對(duì)抗細(xì)菌病毒），從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。因?yàn)槭窃诠撬杞?rùn)、骨質(zhì)破壞，很多人會(huì)有骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、貧血，因?yàn)檎Ｃ庖咔虻鞍追置跍p少會(huì)引起反復(fù)感染，因?yàn)榇罅康膯慰寺∶庖咔虻鞍自谀I里面沉積，導(dǎo)致腎功能不全等等。 這個(gè)患者其實(shí)不算復(fù)雜，但是相對(duì)不是很常見(jiàn)，以至于基層醫(yī)院沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，腎功能肌酐160左右，理論上不應(yīng)該導(dǎo)致這么嚴(yán)重的腎性貧血，患者是大細(xì)胞性貧血，促紅素，補(bǔ)充維生素治療效果不佳也能說(shuō)明問(wèn)題，當(dāng)然基層醫(yī)院檢驗(yàn)手段缺乏也是診斷困難的原因。常見(jiàn)的幾種貧血特點(diǎn) 缺鐵性貧血：從化驗(yàn)單能看到紅細(xì)胞體積明顯縮小，鐵蛋白明顯降低，不過(guò)就是血清鐵這個(gè)化驗(yàn)單容易讓人迷惑，血清鐵并不低，其實(shí)這個(gè)可能是誤差（我是這么想的，沒(méi)找到其他原因），因?yàn)橹挥腥辫F才會(huì)出現(xiàn)總鐵結(jié)合力和未飽和鐵結(jié)合力明顯升高，所以即使有化驗(yàn)單也要綜合分析。缺鐵性貧血常見(jiàn)的原因，一是攝入因素，吃的或者吸收少，比如絕對(duì)素食者，食物含鐵少，胃或者小腸手術(shù)后吸收障礙；二是需求量大，比如生長(zhǎng)發(fā)育期兒童，孕婦等，會(huì)有相對(duì)不足；三是慢性失血，比如長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多，痔瘡出血，胃腸道腫瘤等。我們這個(gè)病人比較特殊，因?yàn)橛芯裾系K，長(zhǎng)期給自己針刺放血，屬于慢性失血引起極重度貧血，因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)，耐受性比較好，血紅蛋白只有正常的15%左右，但是他是走著來(lái)的，只是已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的浮腫和憋氣。 極重度貧血，小細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血 總鐵結(jié)合力升高 巨幼細(xì)胞性貧血：就是葉酸或者維生素B12缺乏引起，因?yàn)榧?xì)胞體積增大，成熟障礙，所以叫這個(gè)名字。從化驗(yàn)單我們看到患者是三系減低，維生素B12缺乏，不除外骨髓有問(wèn)題，但是家屬拒絕骨穿，只能先補(bǔ)充維生素B12看看，嚴(yán)重的維生素B12缺乏確實(shí)也可以引起三系減低。維生素B12缺乏也可以是飲食不當(dāng)引起，或者胃小腸手術(shù)引起，還有一個(gè)原因叫做內(nèi)因子或者壁細(xì)胞抗體，導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏，這個(gè)東西就是用來(lái)吸收維生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也沒(méi)有，因?yàn)椴晃?，只能長(zhǎng)期靠肌肉注射補(bǔ)充。 三系減少，極重度貧血，大細(xì)胞性貧血 B12明顯降低急性消化道出血：一般是黑便或者嘔血來(lái)的，化驗(yàn)單看細(xì)胞大小正常，重度貧血，CT提示小腸出血。 重度貧血，正細(xì)胞性貧血 小腸出血 通過(guò)這個(gè)病例把貧血的知識(shí)普及一下，希望對(duì)大家能有所幫助，大家有什么想說(shuō)的可在文章后面留言討論，謝謝大家看到最后，下期再見(jiàn)。

今天查房，我的病人再次問(wèn)我：“劉醫(yī)生，我貧血，所以血壓低”。作為醫(yī)務(wù)人員，我總覺(jué)得這不算是一個(gè)問(wèn)題，不用留意和回答，因?yàn)榇蠹矣X(jué)得這是常識(shí)，但今天已經(jīng)是我第N次回答這個(gè)問(wèn)題了?？礃幼涌倳?huì)有人產(chǎn)生誤解。 我們的血管和心臟內(nèi)流動(dòng)著血液，就像水管內(nèi)流動(dòng)著自來(lái)水一樣，血液和自來(lái)水會(huì)對(duì)血管壁和水管壁產(chǎn)生側(cè)壓力，這個(gè)壓力就是血壓。不同的是，因?yàn)橛行呐K的跳動(dòng)和大動(dòng)脈的彈性收縮，血液是一下一下被心臟擠入血管內(nèi)的，所以測(cè)血壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)讀數(shù)一高一低的現(xiàn)象，這就是收縮壓和舒張壓，所以血壓是一個(gè)物理概念。低血壓就是血壓計(jì)測(cè)量的血壓低于正常值。 血管內(nèi)流動(dòng)的血液包括血漿，血細(xì)胞，血漿就像奶茶的液體，血細(xì)胞就像奶茶中的珍珠，血細(xì)胞包括白細(xì)胞，紅細(xì)胞和血小板。而紅細(xì)胞就像一張大餅，主要材料是血紅蛋白，俗稱血色素，貧血就是血液中的血紅蛋白比正常少了（注意，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可能不會(huì)少，就像賣大餅的偷工減料了）。所以貧血需要抽血查血常規(guī)，而不是使用血壓計(jì)。 珍珠少了，可奶茶還是滿滿一杯，奶茶杯受到奶茶的側(cè)壓力并不會(huì)改變，所以低血壓和貧血是兩回事。 因?yàn)榇罅砍鲅瑫r(shí)引起低血壓和貧血不在此討論范圍。

和往常一樣忙碌的門診，今日來(lái)了一位面色蒼白的患者，自訴月經(jīng)來(lái)了12天，量大伴血塊，平時(shí)月經(jīng)量也大，但沒(méi)這次之間長(zhǎng)，這次量還超多。一看就是重度貧血面貌，抽血一看，血紅蛋白20g/L，極重度貧血，檢驗(yàn)科還電話通知主診醫(yī)師“危急值”。