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王敬毅副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 門診經(jīng)常碰到年輕女性拿著血常規(guī),面色蒼白或微黃的來(lái)就診,一問貧血很多年,之前補(bǔ)鐵治療上來(lái)了又沒堅(jiān)持治療,血又下去了。不在意,扛著扛著越來(lái)越厲害。貧血患者經(jīng)常會(huì)不重視自己的疾病狀態(tài),其實(shí)貧血對(duì)身體的影響還是蠻大的!循環(huán)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),隨著貧血時(shí)間的積累貧血嚴(yán)重程度的加劇,心慌,頭暈,煩躁,失眠,消化不良等等癥狀都會(huì)出現(xiàn),女性月經(jīng)不調(diào),影響生育等等!因此,建議貧血患者一定要重視配合醫(yī)生治療。2021年01月25日
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郭宏偉主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 血液內(nèi)科 一 .什么是巨幼細(xì)胞貧血? 葉酸或維生素B12缺乏或某些影響核昔酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血稱巨幼細(xì)胞貧血(MA)。此類貧血的幼紅細(xì)胞DNA合成障礙,故又稱之為幼紅 二. 哪些情況會(huì)引起葉酸缺乏? (1)營(yíng)養(yǎng)不良,攝人減少大多數(shù)葉酸缺乏引起巨幼細(xì)胞貧血是因食物中葉酸含量太少所致大多 與經(jīng)濟(jì)窘迫有關(guān), 也有不少與飲食習(xí)慣、烹飪方法,甚至忌口過(guò)嚴(yán)有關(guān)。菠菜中葉酸的含量相當(dāng)豐富,但過(guò)度的加熱烹煮可使大部分葉酸破壞。 (2)需要量增加?jì)胗變?、青少年、妊娠和哺乳婦女需要量增加而未及時(shí)補(bǔ)充;甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性感染、腫瘤性疾病、溶血性貧血等疾病患者,葉酸的需要量也需增加。 (3)吸收障礙慢性腹瀉、小腸疾病、腫瘤、胃腸手術(shù)及某些藥物等均可影響葉酸的吸收。 (4)利用障礙甲氨蝶呤 甲氨芐啶、氨苯喋啶、乙胺嘧啶等抗核背酸合成藥物以及抗驚厥藥抗結(jié)核藥、口服避孕藥等均可干擾葉酸的利用。 (5)葉酸排出增多血液透析.酗酒可增 加葉酸排出。 三. 引起維生素B12缺乏的原因有哪些? (1)營(yíng)養(yǎng)不良 長(zhǎng)期素食,食物中缺少動(dòng)物蛋白。 (2)生理需要或病理消耗增加妊娠 溶血性貧血、感染、甲亢及惡性腫瘤等。 (3)吸收不良①內(nèi)因子缺乏 ,如惡性貧血,胃切除,重度胃黏膜萎縮等。②腸道疾病:回腸切除,小腸腫瘤,腸結(jié)核等.③腸道寄生蟲或細(xì)菌大量繁殖可消耗維生素B12。 ④胃酸或消化酶缺乏,如胃蛋白酶胰蛋白酶缺乏。⑤藥物影響吸收,如對(duì)氨基水楊酸、新霉素、二甲雙胍等。F先天性內(nèi)因子缺乏或B2吸收障礙。 (4)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙如先天性鈷胺素傳遞蛋白II缺乏,影響維生素Bp在體內(nèi)的輸送。 四. 巨幼細(xì)胞性貧血有哪些主要臨床表現(xiàn)? (1)血液系統(tǒng)表現(xiàn)起病緩慢,常有頭暈乏力,面色蒼白,體力下降,活動(dòng)后心悸等貧血癥狀。全血細(xì)胞減少患者可并發(fā)感染和出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸。 (2)消化系統(tǒng)表現(xiàn)口腔黏膜 、舌乳頭萎縮,舌面呈“鏡面樣”或“牛肉樣”,可伴舌痛。胃腸道黏膜萎縮可引起食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉或便秘。 (3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)對(duì)稱性肢體末端麻木、感覺障礙步態(tài)不穩(wěn)、視力下降、易怒、抑郁、失眠、記憶力減退,甚至精神錯(cuò)亂、人格變態(tài)等。 五. 巨幼細(xì)胞性貧血會(huì)有哪些化驗(yàn)檢查異常? (1)血象呈大細(xì)胞性貧 血,MCV ,MCH均高。重者全血細(xì)胞減少。涂片可見紅細(xì)胞大小不等,以大為主,中心淡染區(qū)消失,中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多,亦可見巨桿狀核粒細(xì)胞。 (2)骨髓象增生活躍或明 顯活躍,紅系增生,巨幼變,細(xì)胞體積變大,胞漿較胞核成熟,呈“核幼漿老”現(xiàn)象。粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞也有巨幼變,細(xì)胞核分葉過(guò)多。 (3)血清葉酸、維生素B12 含量及紅細(xì)胞葉酸含量測(cè)定血清葉酸低于6.8nmol/L,Br2低于74pmol/L,紅細(xì)胞葉酸低于227molL,或低于正常參考值下限。 (4)生化檢查可有血清間接膽紅素偏高 、乳酸脫氫酶增高等。 六. 怎樣診斷巨幼細(xì)胞性貧血? 首先是病史中有無(wú)引起葉酸、Br2缺乏的因素,加之貧血的表現(xiàn)、體征,結(jié)合特征性的血象、骨髓象改變和血清B2及葉酸水平等測(cè)定可以作出診斷。若無(wú)條件測(cè)血清B12和葉酸水平,甚至不能作骨髓檢查,則根據(jù)病史、體征、血象中紅細(xì)胞呈大細(xì)胞性改變,仍可以作出初步診斷,并給予診斷性治療,葉酸、B12治療一周左右,網(wǎng)織紅細(xì)胞上升者,診斷成立,無(wú)改變甚至貧血加重者,可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。 七. 巨幼細(xì)胞貧血如何治療? (1)去除病因有原發(fā)病的 如胃腸道疾病,自身免疫性疾等,應(yīng)積極治療原發(fā)病;因用藥后繼發(fā)的可酌情停藥;因偏食和不良烹調(diào)習(xí)慣的要予以糾正。 (2)補(bǔ)充缺乏的物質(zhì)葉酸缺乏 的,每次5~10mg,每日2~3次,用至貧血表現(xiàn)消失,血象恢復(fù)正常,若無(wú)原發(fā)病,不需要維持治療。如同時(shí)有維生素B12缺乏的,可肌肉注射維生素B12,每次0.5mg,隔日或每周兩次,無(wú)吸收障礙或肌注不便者,可口服維生素B12片劑,0.5mg每日1~3 次,若有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),治療維持半年到一年,沒有者,血象恢復(fù)可停藥。對(duì)于比較嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血病人,在葉酸Br治療半月后應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑,以免影響治療效果。 (3)輸血因藥物治療 后病情恢復(fù)很快,一般不需 要輸血。僅在嚴(yán)重貧血、合并感染或貧血性心衰等特殊情況下才需輸血。2020年12月18日
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這次的新冠病毒,真是太厲害了,傳染性強(qiáng),病重率高,徹底改變了大家的生活,估計(jì)疫苗出來(lái)之前,大家的生活還不能恢復(fù)正常,忍一忍吧。近期會(huì)更新一些病例給大家討論。病情摘要 言歸正傳,繼續(xù)說(shuō)病例,今天的這個(gè)病例按說(shuō)不復(fù)雜,但也不是很常見,尤其是基層醫(yī)院見得少,容易忽視,導(dǎo)致誤診。這是一個(gè)老年男性患者,70歲,發(fā)熱一天就診于我們急診流水,體溫最高39.5℃,伴有咳嗽,活動(dòng)后輕度憋氣,化驗(yàn)白細(xì)胞升高,肺部CT提示右肺炎,診斷“右肺炎”急診留觀?;颊呒韧新阅I炎(具體不詳),腎功能不全(1年),貧血病史(4個(gè)月),而且血常規(guī)提示重度貧血,血紅蛋白45g/l。留觀以后一方面治療肺炎,按社區(qū)獲得性肺炎,給予“莫西沙星”抗炎治療,常規(guī)化痰平喘等,貧血比較嚴(yán)重,先予輸血,以上都是常規(guī)操作,屬于急診科日常診療。 CT提示右肺炎癥 尿常規(guī)有潛血和蛋白提示有腎損害 肝腎功能、電解質(zhì),肌酐升高說(shuō)明有腎損害 BNP升高說(shuō)明有心功能不全 血常規(guī)提示重度貧血 因?yàn)榛颊哂兄囟蓉氀?,我們又仔?xì)詢問了一下病史,患者其實(shí)發(fā)現(xiàn)貧血已經(jīng)有四個(gè)月了,第一次發(fā)現(xiàn)的時(shí)候也是重度貧血,因?yàn)橛心I炎、腎功能不全病史,就按腎性貧血給打的促紅細(xì)胞生成素(這個(gè)就是最早的興奮劑),解釋一下原理,我們的紅細(xì)胞主要是在骨髓合成的,骨髓相當(dāng)于血液工廠,有了工廠還差兩個(gè)要素,一是原材料,二是技術(shù)。原材料別的都不用說(shuō),最關(guān)鍵的就是葉酸、維生素B12、鐵這三種物質(zhì),前面兩種其實(shí)都是B族維生素,后面這個(gè)鐵就不用說(shuō)了,大家都見過(guò);所謂的技術(shù)就是這個(gè)促紅素,沒有這個(gè)東西血就是造不出來(lái),而促紅素就是腎臟產(chǎn)生的。這次大家明白了吧,為什么腎不好的人會(huì)貧血,所以透析的病人都要按時(shí)打促紅素。 說(shuō)了一圈回到這個(gè)病人,他在外院發(fā)現(xiàn)重度貧血以后,就是按腎性貧血打的促紅素,確實(shí)有一定的效果,血紅蛋白一度回升到90-100g/l,但是后來(lái)又緩慢下降到重度貧血,期間促紅素并沒有停,因此另一家醫(yī)院按原材料缺乏給補(bǔ)充的鐵劑和維生素B12,大家應(yīng)該能猜到,沒有效果,不過(guò)因?yàn)樗锹载氀?,所以雖然是重度貧血,貧血相關(guān)癥狀并不明顯,比如頭暈、乏力、心悸等等,所以就診的意愿不是很強(qiáng)烈,就一直拖延下來(lái)。這個(gè)貧血怎么考慮呢? 這次患者雖然是肺炎發(fā)熱來(lái)看病,但是我們還得發(fā)揚(yáng)刨根問底的精神,把他的貧血問題一起解決了,現(xiàn)在結(jié)合患者的血常規(guī)化驗(yàn)單,聊聊貧血的診斷思路。為了吃瓜群眾能看明白,我盡量說(shuō)的通俗一點(diǎn)。貧血的原因有幾十種,大致來(lái)說(shuō)有三大類,造血原料缺乏,造血場(chǎng)所骨髓破壞,血液丟失或者破壞。 一是原材料缺乏,打個(gè)比方現(xiàn)在都知道口罩掙錢,但是想生產(chǎn)口罩就需要熔噴布對(duì)吧,一旦沒有熔噴布,那么口罩就生產(chǎn)不出來(lái),所以決定口罩產(chǎn)能的,是原材料,是不是可以去買股票了,算了,不提股票了,心塞。扯遠(yuǎn)了,回來(lái)說(shuō)制約造血的原材料就是咱們前面提到的主要三種,維生素B12 、葉酸、鐵,任何一種缺乏,都會(huì)導(dǎo)致貧血。 二是造血場(chǎng)所損壞,其實(shí)就是骨髓出問題,這個(gè)好理解,一旦沒有工廠或者工廠壞掉了,再多的原材料,再好的技術(shù)也沒用了,這就是目前為啥美國(guó)生產(chǎn)不出來(lái)這么多口罩,因?yàn)橹圃鞓I(yè)相對(duì)萎縮,只有我們世界工廠才能滿足口罩需求。骨髓疾病常見的有:1、白血病,就是血液系統(tǒng)腫瘤,生產(chǎn)的都是劣質(zhì)口罩,不但不能用,還把身體能量都消耗掉了;2、再生障礙性貧血,骨髓荒漠化,啥都沒了,更別說(shuō)生產(chǎn)了;3、身體其他部位腫瘤骨轉(zhuǎn)移,工廠被匪徒占領(lǐng)了,沒辦法搞生產(chǎn)。 三是出血,比如外傷出血,這個(gè)是最容易判斷的,如果是內(nèi)傷,比如肝脾破裂出血,就需要一定的技術(shù)鑒別,還有就是我們平時(shí)最常見的消化道出血,主要是胃或者腸潰瘍、腫瘤、血管曲張等導(dǎo)致出血,主要癥狀就是嘔血或者黑便,咱們講過(guò)很多次了。血細(xì)胞破壞也容易理解,正常情況下紅細(xì)胞壽命大約120天,病理狀態(tài)下,壽命縮短了,新生的紅細(xì)胞供應(yīng)不及也會(huì)貧血。針對(duì)貧血的初步檢查 貧血的原因多,需要做的檢查也很多,經(jīng)常有一些貧血,做了很多檢查還是不能完全明確病因。我們一般先從最基本的血常規(guī)判斷方向,血常規(guī)里面有幾個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo),化驗(yàn)單我標(biāo)出來(lái)了,分別是白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板,通常叫做血常規(guī)的三系,就是白系、紅系、巨系(血小板),如果是三系都低,多數(shù)是骨髓有問題,這個(gè)患者只有紅系減低,就是貧血,這時(shí)候我們?cè)倏匆幌录t細(xì)胞里面的一個(gè)指標(biāo),平均紅細(xì)胞體積,如果個(gè)頭比較大,就是大細(xì)胞性貧血,常見于葉酸、維生素B12缺乏,骨髓增生異常綜合癥等;如果是個(gè)頭中等,就是正細(xì)胞性貧血,實(shí)際上就是細(xì)胞大小正常的貧血,常見于急性失血、腎性貧血、慢性病貧血等;如果個(gè)頭小,就是小細(xì)胞性貧血,最常見的就是缺鐵性貧血,南方人如果從小就有,還要考慮到遺傳性的地中海貧血等。這個(gè)患者的血常規(guī)是大細(xì)胞性貧血,要考慮是不是有維生素缺乏,骨髓異常增生等問題?;?yàn)葉酸、B12正常,血清鐵低,但是總鐵結(jié)合力也低,不符合缺鐵表現(xiàn),鐵蛋白升高也說(shuō)明不缺鐵。 血清鐵受干擾因素比較多 后來(lái)的骨髓檢查提示細(xì)胞外鐵和內(nèi)鐵都是增多的 葉酸、B12正常,鐵蛋白升高意外嗎? 這個(gè)并沒有出乎我們的意料之外,實(shí)際上我們一開始就就發(fā)現(xiàn)了別的問題,患者來(lái)的時(shí)候還要做一些常規(guī)的檢查,比如肝腎功能電解質(zhì)(生化檢查),尿便常規(guī)等,因?yàn)楹枚嗨幬镄枰鶕?jù)肝腎功能調(diào)整劑量,不知道大家注意到?jīng)]有,這個(gè)人的生化就有一個(gè)突出異常的指標(biāo)——球蛋白,正常的球蛋白在人體內(nèi)是起到免疫作用的,針對(duì)細(xì)菌和病毒產(chǎn)生抗體,就是球蛋白,比如狗咬了,要打狂犬病免疫球蛋白,新冠肺炎病人痊愈后捐獻(xiàn)血清,也是為了用里面的抗體——免疫球蛋白。 球蛋白明顯升高 免疫球蛋白提示第2項(xiàng)升高數(shù)倍,其他的都降低 這個(gè)人的球蛋白升高了1倍多,伴有貧血、腎功能不全,讓我們很快想到了一個(gè)疾病——多發(fā)性骨髓瘤,就是這個(gè)特點(diǎn),所以下一步檢查方向就明確了,做骨髓穿刺活檢和免疫球蛋白鑒定。大約一周左右骨穿結(jié)果和免疫鑒定結(jié)果都證實(shí)了患者為多發(fā)性骨髓瘤,這時(shí)候肺炎好了,轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療。 骨髓穿刺提示漿細(xì)胞異常增生提示骨髓瘤免疫鑒定系列提示IgG單克隆異常升高,大量分泌λ輕鏈型M蛋白,其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見的一種類型,又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤。其特征是惡性漿細(xì)胞瘋狂增生、廣泛浸潤(rùn)和大量單克隆免疫球蛋白,正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制(不能對(duì)抗細(xì)菌病毒),從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。因?yàn)槭窃诠撬杞?rùn)、骨質(zhì)破壞,很多人會(huì)有骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、貧血,因?yàn)檎C庖咔虻鞍追置跍p少會(huì)引起反復(fù)感染,因?yàn)榇罅康膯慰寺∶庖咔虻鞍自谀I里面沉積,導(dǎo)致腎功能不全等等。 這個(gè)患者其實(shí)不算復(fù)雜,但是相對(duì)不是很常見,以至于基層醫(yī)院沒有經(jīng)驗(yàn),腎功能肌酐160左右,理論上不應(yīng)該導(dǎo)致這么嚴(yán)重的腎性貧血,患者是大細(xì)胞性貧血,促紅素,補(bǔ)充維生素治療效果不佳也能說(shuō)明問題,當(dāng)然基層醫(yī)院檢驗(yàn)手段缺乏也是診斷困難的原因。常見的幾種貧血特點(diǎn) 缺鐵性貧血:從化驗(yàn)單能看到紅細(xì)胞體積明顯縮小,鐵蛋白明顯降低,不過(guò)就是血清鐵這個(gè)化驗(yàn)單容易讓人迷惑,血清鐵并不低,其實(shí)這個(gè)可能是誤差(我是這么想的,沒找到其他原因),因?yàn)橹挥腥辫F才會(huì)出現(xiàn)總鐵結(jié)合力和未飽和鐵結(jié)合力明顯升高,所以即使有化驗(yàn)單也要綜合分析。缺鐵性貧血常見的原因,一是攝入因素,吃的或者吸收少,比如絕對(duì)素食者,食物含鐵少,胃或者小腸手術(shù)后吸收障礙;二是需求量大,比如生長(zhǎng)發(fā)育期兒童,孕婦等,會(huì)有相對(duì)不足;三是慢性失血,比如長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多,痔瘡出血,胃腸道腫瘤等。我們這個(gè)病人比較特殊,因?yàn)橛芯裾系K,長(zhǎng)期給自己針刺放血,屬于慢性失血引起極重度貧血,因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng),耐受性比較好,血紅蛋白只有正常的15%左右,但是他是走著來(lái)的,只是已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的浮腫和憋氣。 極重度貧血,小細(xì)胞性貧血,缺鐵性貧血 總鐵結(jié)合力升高 巨幼細(xì)胞性貧血:就是葉酸或者維生素B12缺乏引起,因?yàn)榧?xì)胞體積增大,成熟障礙,所以叫這個(gè)名字。從化驗(yàn)單我們看到患者是三系減低,維生素B12缺乏,不除外骨髓有問題,但是家屬拒絕骨穿,只能先補(bǔ)充維生素B12看看,嚴(yán)重的維生素B12缺乏確實(shí)也可以引起三系減低。維生素B12缺乏也可以是飲食不當(dāng)引起,或者胃小腸手術(shù)引起,還有一個(gè)原因叫做內(nèi)因子或者壁細(xì)胞抗體,導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏,這個(gè)東西就是用來(lái)吸收維生素B12的,如果缺乏,吃再多B12也沒有,因?yàn)椴晃眨荒荛L(zhǎng)期靠肌肉注射補(bǔ)充。 三系減少,極重度貧血,大細(xì)胞性貧血 B12明顯降低急性消化道出血:一般是黑便或者嘔血來(lái)的,化驗(yàn)單看細(xì)胞大小正常,重度貧血,CT提示小腸出血。 重度貧血,正細(xì)胞性貧血 小腸出血 通過(guò)這個(gè)病例把貧血的知識(shí)普及一下,希望對(duì)大家能有所幫助,大家有什么想說(shuō)的可在文章后面留言討論,謝謝大家看到最后,下期再見。2020年12月13日
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劉風(fēng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 長(zhǎng)期貧血的危害有什么?首先貧血以后體質(zhì)減弱生存質(zhì)量下降了。長(zhǎng)期貧血一個(gè)大問題就是:貧血性心臟病。紅細(xì)胞相當(dāng)于運(yùn)輸工具,可以運(yùn)輸氧,要滿足患者體內(nèi)氧的需要就必須“快跑”。比如我們的心臟原來(lái)是每分鐘六七十次心跳,心泵往出泵血,那么現(xiàn)在可能一百多次了,長(zhǎng)期這么下去你的心臟“棒棒棒棒”增加了心臟負(fù)荷,慢慢地就形成了一個(gè)貧血性心臟病。就是心臟要擴(kuò)大,又增加負(fù)荷了,就是貧血性心臟病,這個(gè)要重視的。2020年09月28日
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劉風(fēng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 如果輕度貧血不會(huì)影響胎兒:孕婦到中晚期的時(shí)候通常是有輕微的貧血的,可能是營(yíng)養(yǎng)的問題,缺乏葉酸、鐵等,也可能是稀釋性的體液增加了,這不會(huì)影響胎兒的。一般的營(yíng)養(yǎng)性貧血也不會(huì):給點(diǎn)葉酸、B12就OK了。如果說(shuō)是惡性腫瘤,比如說(shuō)白血病、多發(fā)性骨髓瘤等等,或者其他癌癥,轉(zhuǎn)移到骨髓里造成貧血,得用化療,這個(gè)時(shí)候藥物對(duì)胎兒是有影響的,所以要終止妊娠。其他的貧血,比如說(shuō)骨髓增生低下的,我們叫骨髓衰竭性貧血,那種的話盡可能用一些不影響胎兒的藥物,這樣的話可能對(duì)胎兒影響不大。2020年08月10日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么我在門診上經(jīng)常碰到這樣的患者呢,是個(gè)貧血時(shí)間比較長(zhǎng)的啊,那么就舉個(gè)例子吧,啊,我們有一個(gè)患者年紀(jì)是40歲啊,他這個(gè)確定性貧血的一個(gè)患者,其實(shí)這個(gè)確定性貧血本身是吧,治療并不難啊,但是因?yàn)樗鲇谧陨淼囊恍┣闆r啊,包括飲食的問題,包括月經(jīng)比較多,那么這個(gè)貧血呢,反反復(fù)復(fù)啊,后來(lái)他不是很在意,那么有20多年的時(shí)間,這個(gè)血素素啊,都是在。 90克每升以下,那么到40以后,那么為什么他后來(lái)又來(lái)就診,就發(fā)現(xiàn)患者啊,出現(xiàn)了一些貧血相關(guān)的癥狀啊,包括記憶力減退啊,老覺得嗓子后面有東西堵著啊,有些心慌乏力、氣短,像這些情況我覺得都是什么循序漸進(jìn)的啊,一些累積的情況,對(duì)于單純貧血啊,大家需要重視,去減少這些貧血的情況的發(fā)生。2020年08月08日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 貧血性心臟病,顧名思義,也就是貧血造成心臟病。 為什么貧血會(huì)造成心臟疾病呢? 第一,心肌缺氧,出現(xiàn)退行性病變。我們知道在貧血的時(shí)候主要是血液攜帶氧的能力不足。所以出現(xiàn)血液里的氧供應(yīng)能力不足。因?yàn)檠簲y帶氧的能力明顯的下降,導(dǎo)致人體各個(gè)系統(tǒng)各個(gè)器官的供氧不足。心臟也不例外。長(zhǎng)期的心臟心肌的缺氧產(chǎn)生心肌的退行性病變。使心臟的儲(chǔ)備功能減退進(jìn)而出現(xiàn)心臟的功能減退,收縮舒張功能減退。 第二,貧血導(dǎo)致心排量增加和心臟增大。由于機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的供氧能力不足。被迫不得已,只能夠通過(guò)增加心排血量來(lái)彌補(bǔ)器官和組織的缺氧。心排血量的增加,使心臟的負(fù)荷加重。導(dǎo)致心臟的增大和心臟功能的逐漸減退。 那么如何診斷貧血性心臟病?首先。貧血的程度。血紅蛋白,也叫血色素,應(yīng)該應(yīng)該低于七克每分升,或者接近這個(gè)數(shù)據(jù)。 另外,還應(yīng)該具備下述的條件之一。第一個(gè)。心臟擴(kuò)大,第二個(gè)心電圖上的缺血性st改變或者是心肌梗死樣的改變?;蛘呤桥R床上貧血誘發(fā)心絞痛的發(fā)作或者是加重心絞痛的發(fā)作。第三。患者有心功能不全的檢查結(jié)果或者是有充血性心衰的臨床表現(xiàn)。 符合血色素,以及上述標(biāo)準(zhǔn)之一,就應(yīng)該懷疑有貧血性心臟病。那么如何才能確診貧血性心臟病呢?就是上述這些心臟的表現(xiàn)經(jīng)過(guò)積極的恢復(fù)血紅蛋白的治療,上述的表現(xiàn)逐漸的消失就可以確診貧血造成的心臟病。如果經(jīng)過(guò)提高血紅蛋白的治療之后,上述的心臟表現(xiàn)有所改善但是沒有消失,應(yīng)該考慮為貧血性心臟病與其他類型的心臟病并存存在。2020年07月15日
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這次的新冠病毒,真是太厲害了,傳染性強(qiáng),病重率高,徹底改變了大家的生活,估計(jì)疫苗出來(lái)之前,大家的生活還不能恢復(fù)正常,忍一忍吧。近期會(huì)更新一些病例給大家討論。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科王明軒病情摘要 言歸正傳,繼續(xù)說(shuō)病例,今天的這個(gè)病例按說(shuō)不復(fù)雜,但也不是很常見,尤其是基層醫(yī)院見得少,容易忽視,導(dǎo)致誤診。這是一個(gè)老年男性患者,70歲,發(fā)熱一天就診于我們急診流水,體溫最高39.5℃,伴有咳嗽,活動(dòng)后輕度憋氣,化驗(yàn)白細(xì)胞升高,肺部CT提示右肺炎,診斷“右肺炎”急診留觀?;颊呒韧新阅I炎(具體不詳),腎功能不全(1年),貧血病史(4個(gè)月),而且血常規(guī)提示重度貧血,血紅蛋白45g/l。留觀以后一方面治療肺炎,按社區(qū)獲得性肺炎,給予“莫西沙星”抗炎治療,常規(guī)化痰平喘等,貧血比較嚴(yán)重,先予輸血,以上都是常規(guī)操作,屬于急診科日常診療。CT提示右肺炎癥尿常規(guī)有潛血和蛋白提示有腎損害 肝腎功能、電解質(zhì),肌酐升高說(shuō)明有腎損害BNP升高說(shuō)明有心功能不全 血常規(guī)提示重度貧血 因?yàn)榛颊哂兄囟蓉氀?,我們又仔?xì)詢問了一下病史,患者其實(shí)發(fā)現(xiàn)貧血已經(jīng)有四個(gè)月了,第一次發(fā)現(xiàn)的時(shí)候也是重度貧血,因?yàn)橛心I炎、腎功能不全病史,就按腎性貧血給打的促紅細(xì)胞生成素(這個(gè)就是最早的興奮劑),解釋一下原理,我們的紅細(xì)胞主要是在骨髓合成的,骨髓相當(dāng)于血液工廠,有了工廠還差兩個(gè)要素,一是原材料,二是技術(shù)。原材料別的都不用說(shuō),最關(guān)鍵的就是葉酸、維生素B12、鐵這三種物質(zhì),前面兩種其實(shí)都是B族維生素,后面這個(gè)鐵就不用說(shuō)了,大家都見過(guò);所謂的技術(shù)就是這個(gè)促紅素,沒有這個(gè)東西血就是造不出來(lái),而促紅素就是腎臟產(chǎn)生的。這次大家明白了吧,為什么腎不好的人會(huì)貧血,所以透析的病人都要按時(shí)打促紅素。 說(shuō)了一圈回到這個(gè)病人,他在外院發(fā)現(xiàn)重度貧血以后,就是按腎性貧血打的促紅素,確實(shí)有一定的效果,血紅蛋白一度回升到90-100g/l,但是后來(lái)又緩慢下降到重度貧血,期間促紅素并沒有停,因此另一家醫(yī)院按原材料缺乏給補(bǔ)充的鐵劑和維生素B12,大家應(yīng)該能猜到,沒有效果,不過(guò)因?yàn)樗锹载氀噪m然是重度貧血,貧血相關(guān)癥狀并不明顯,比如頭暈、乏力、心悸等等,所以就診的意愿不是很強(qiáng)烈,就一直拖延下來(lái)。這個(gè)貧血怎么考慮呢? 這次患者雖然是肺炎發(fā)熱來(lái)看病,但是我們還得發(fā)揚(yáng)刨根問底的精神,把他的貧血問題一起解決了,現(xiàn)在結(jié)合患者的血常規(guī)化驗(yàn)單,聊聊貧血的診斷思路。為了吃瓜群眾能看明白,我盡量說(shuō)的通俗一點(diǎn)。貧血的原因有幾十種,大致來(lái)說(shuō)有三大類,造血原料缺乏,造血場(chǎng)所骨髓破壞,血液丟失或者破壞。 一是原材料缺乏,打個(gè)比方現(xiàn)在都知道口罩掙錢,但是想生產(chǎn)口罩就需要熔噴布對(duì)吧,一旦沒有熔噴布,那么口罩就生產(chǎn)不出來(lái),所以決定口罩產(chǎn)能的,是原材料,是不是可以去買股票了,算了,不提股票了,心塞。扯遠(yuǎn)了,回來(lái)說(shuō)制約造血的原材料就是咱們前面提到的主要三種,維生素B12 、葉酸、鐵,任何一種缺乏,都會(huì)導(dǎo)致貧血。 二是造血場(chǎng)所損壞,其實(shí)就是骨髓出問題,這個(gè)好理解,一旦沒有工廠或者工廠壞掉了,再多的原材料,再好的技術(shù)也沒用了,這就是目前為啥美國(guó)生產(chǎn)不出來(lái)這么多口罩,因?yàn)橹圃鞓I(yè)相對(duì)萎縮,只有我們世界工廠才能滿足口罩需求。骨髓疾病常見的有:1、白血病,就是血液系統(tǒng)腫瘤,生產(chǎn)的都是劣質(zhì)口罩,不但不能用,還把身體能量都消耗掉了;2、再生障礙性貧血,骨髓荒漠化,啥都沒了,更別說(shuō)生產(chǎn)了;3、身體其他部位腫瘤骨轉(zhuǎn)移,工廠被匪徒占領(lǐng)了,沒辦法搞生產(chǎn)。 三是出血,比如外傷出血,這個(gè)是最容易判斷的,如果是內(nèi)傷,比如肝脾破裂出血,就需要一定的技術(shù)鑒別,還有就是我們平時(shí)最常見的消化道出血,主要是胃或者腸潰瘍、腫瘤、血管曲張等導(dǎo)致出血,主要癥狀就是嘔血或者黑便,咱們講過(guò)很多次了。血細(xì)胞破壞也容易理解,正常情況下紅細(xì)胞壽命大約120天,病理狀態(tài)下,壽命縮短了,新生的紅細(xì)胞供應(yīng)不及也會(huì)貧血。針對(duì)貧血的初步檢查 貧血的原因多,需要做的檢查也很多,經(jīng)常有一些貧血,做了很多檢查還是不能完全明確病因。我們一般先從最基本的血常規(guī)判斷方向,血常規(guī)里面有幾個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo),化驗(yàn)單我標(biāo)出來(lái)了,分別是白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板,通常叫做血常規(guī)的三系,就是白系、紅系、巨系(血小板),如果是三系都低,多數(shù)是骨髓有問題,這個(gè)患者只有紅系減低,就是貧血,這時(shí)候我們?cè)倏匆幌录t細(xì)胞里面的一個(gè)指標(biāo),平均紅細(xì)胞體積,如果個(gè)頭比較大,就是大細(xì)胞性貧血,常見于葉酸、維生素B12缺乏,骨髓增生異常綜合癥等;如果是個(gè)頭中等,就是正細(xì)胞性貧血,實(shí)際上就是細(xì)胞大小正常的貧血,常見于急性失血、腎性貧血、慢性病貧血等;如果個(gè)頭小,就是小細(xì)胞性貧血,最常見的就是缺鐵性貧血,南方人如果從小就有,還要考慮到遺傳性的地中海貧血等。這個(gè)患者的血常規(guī)是大細(xì)胞性貧血,要考慮是不是有維生素缺乏,骨髓異常增生等問題?;?yàn)葉酸、B12正常,血清鐵低,但是總鐵結(jié)合力也低,不符合缺鐵表現(xiàn),鐵蛋白升高也說(shuō)明不缺鐵。 血清鐵受干擾因素比較多 后來(lái)的骨髓檢查提示細(xì)胞外鐵和內(nèi)鐵都是增多的葉酸、B12正常,鐵蛋白升高意外嗎? 這個(gè)并沒有出乎我們的意料之外,實(shí)際上我們一開始就就發(fā)現(xiàn)了別的問題,患者來(lái)的時(shí)候還要做一些常規(guī)的檢查,比如肝腎功能電解質(zhì)(生化檢查),尿便常規(guī)等,因?yàn)楹枚嗨幬镄枰鶕?jù)肝腎功能調(diào)整劑量,不知道大家注意到?jīng)]有,這個(gè)人的生化就有一個(gè)突出異常的指標(biāo)——球蛋白,正常的球蛋白在人體內(nèi)是起到免疫作用的,針對(duì)細(xì)菌和病毒產(chǎn)生抗體,就是球蛋白,比如狗咬了,要打狂犬病免疫球蛋白,新冠肺炎病人痊愈后捐獻(xiàn)血清,也是為了用里面的抗體——免疫球蛋白。 球蛋白明顯升高 免疫球蛋白提示第2項(xiàng)升高數(shù)倍,其他的都降低 這個(gè)人的球蛋白升高了1倍多,伴有貧血、腎功能不全,讓我們很快想到了一個(gè)疾病——多發(fā)性骨髓瘤,就是這個(gè)特點(diǎn),所以下一步檢查方向就明確了,做骨髓穿刺活檢和免疫球蛋白鑒定。大約一周左右骨穿結(jié)果和免疫鑒定結(jié)果都證實(shí)了患者為多發(fā)性骨髓瘤,這時(shí)候肺炎好了,轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療。 骨髓穿刺提示漿細(xì)胞異常增生提示骨髓瘤免疫鑒定系列提示IgG單克隆異常升高,大量分泌輕鏈型M蛋白,其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見的一種類型,又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤。其特征是惡性漿細(xì)胞瘋狂增生、廣泛浸潤(rùn)和大量單克隆免疫球蛋白,正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制(不能對(duì)抗細(xì)菌病毒),從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。因?yàn)槭窃诠撬杞?rùn)、骨質(zhì)破壞,很多人會(huì)有骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、貧血,因?yàn)檎C庖咔虻鞍追置跍p少會(huì)引起反復(fù)感染,因?yàn)榇罅康膯慰寺∶庖咔虻鞍自谀I里面沉積,導(dǎo)致腎功能不全等等。 這個(gè)患者其實(shí)不算復(fù)雜,但是相對(duì)不是很常見,以至于基層醫(yī)院沒有經(jīng)驗(yàn),腎功能肌酐160左右,理論上不應(yīng)該導(dǎo)致這么嚴(yán)重的腎性貧血,患者是大細(xì)胞性貧血,促紅素,補(bǔ)充維生素治療效果不佳也能說(shuō)明問題,當(dāng)然基層醫(yī)院檢驗(yàn)手段缺乏也是診斷困難的原因。常見的幾種貧血特點(diǎn) 缺鐵性貧血:從化驗(yàn)單能看到紅細(xì)胞體積明顯縮小,鐵蛋白明顯降低,不過(guò)就是血清鐵這個(gè)化驗(yàn)單容易讓人迷惑,血清鐵并不低,其實(shí)這個(gè)可能是誤差(我是這么想的,沒找到其他原因),因?yàn)橹挥腥辫F才會(huì)出現(xiàn)總鐵結(jié)合力和未飽和鐵結(jié)合力明顯升高,所以即使有化驗(yàn)單也要綜合分析。缺鐵性貧血常見的原因,一是攝入因素,吃的或者吸收少,比如絕對(duì)素食者,食物含鐵少,胃或者小腸手術(shù)后吸收障礙;二是需求量大,比如生長(zhǎng)發(fā)育期兒童,孕婦等,會(huì)有相對(duì)不足;三是慢性失血,比如長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多,痔瘡出血,胃腸道腫瘤等。我們這個(gè)病人比較特殊,因?yàn)橛芯裾系K,長(zhǎng)期給自己針刺放血,屬于慢性失血引起極重度貧血,因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng),耐受性比較好,血紅蛋白只有正常的15%左右,但是他是走著來(lái)的,只是已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的浮腫和憋氣。 極重度貧血,小細(xì)胞性貧血,缺鐵性貧血 總鐵結(jié)合力升高 巨幼細(xì)胞性貧血:就是葉酸或者維生素B12缺乏引起,因?yàn)榧?xì)胞體積增大,成熟障礙,所以叫這個(gè)名字。從化驗(yàn)單我們看到患者是三系減低,維生素B12缺乏,不除外骨髓有問題,但是家屬拒絕骨穿,只能先補(bǔ)充維生素B12看看,嚴(yán)重的維生素B12缺乏確實(shí)也可以引起三系減低。維生素B12缺乏也可以是飲食不當(dāng)引起,或者胃小腸手術(shù)引起,還有一個(gè)原因叫做內(nèi)因子或者壁細(xì)胞抗體,導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏,這個(gè)東西就是用來(lái)吸收維生素B12的,如果缺乏,吃再多B12也沒有,因?yàn)椴晃?,只能長(zhǎng)期靠肌肉注射補(bǔ)充。 三系減少,極重度貧血,大細(xì)胞性貧血 B12明顯降低急性消化道出血:一般是黑便或者嘔血來(lái)的,化驗(yàn)單看細(xì)胞大小正常,重度貧血,CT提示小腸出血。 重度貧血,正細(xì)胞性貧血 小腸出血 通過(guò)這個(gè)病例把貧血的知識(shí)普及一下,希望對(duì)大家能有所幫助,大家有什么想說(shuō)的可在文章后面留言討論,謝謝大家看到最后,下期再見。2020年06月27日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃,那么我們說(shuō)有這么一類疾病,那么有患者也是來(lái)咨詢啊,他非??鄲腊。竽匕准?xì)胞呢,可能稍微偏低血紅蛋白血管正常啊,或者是就是一個(gè)輕度的貧血,然后伴有這個(gè)白細(xì)胞或者是血小板減少啊,或者是單純的血小板減少,但是治療效果不好,那么做骨穿呢,也不是再障也不是骨髓增生異常綜合征,也不是單純的血小板減少的這種巨核細(xì)胞成熟障礙的表現(xiàn),那么它是什么。 那我們上次也說(shuō)到了啊,那么他是有可能是一個(gè)病啊,叫意義未明的血細(xì)胞減少癥I CAS,那么它整體上來(lái)講,我覺得預(yù)后應(yīng)該跟在跟這樣的貧血類似,他應(yīng)該在這個(gè)階段還是屬于一個(gè)良性的發(fā)展,那么為什么這么說(shuō)呢,因?yàn)楹笃诳赡苡幸徊糠值幕颊邥?huì)像骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化,那要看到時(shí)候的情況,下一步再做處理和治療。2020年06月17日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么門診上還有這么一類病人啊,這個(gè)患者呢,這一批患者啊,他的這個(gè)呃選項(xiàng)呢,呃,并不是說(shuō)呃晚就是特別的不正常,有的是僅有血小板減少,有的是伴有輕度的貧血血紅蛋白在十克左右,有的是白細(xì)胞減少那么做了骨穿活檢染色體包括基因突變,融合基因,這些檢查的話也排除了再障啊,你的增生比較好,也排除了骨髓增生異常綜合征,沒有基因突變,沒有病態(tài)造血,那么這是一類什么樣的疾病呢,那我們說(shuō)像這種情況,我們要考慮一類疾病叫意義未明的血細(xì)胞減少癥啊,叫I CAS。 這類疾病其實(shí)它后期可能會(huì)像骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化,但是他目前這個(gè)階段應(yīng)該還是像一個(gè)什么良性的階段,可以按照再生障礙性貧血來(lái)治療,那么他后期是不是有進(jìn)一步的發(fā)展,也要看個(gè)人的情況。2020年06月17日
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貧血相關(guān)科普號(hào)

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中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
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