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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 貧血，指的是單位容積血液中血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）和/或血細(xì)胞比容（Hct）低于正常參考值的一種臨床綜合征。因其病因復(fù)雜，所以需要借助系統(tǒng)化的分析方法來明確診斷。以下為貧血的標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程。一、初步評估：確認(rèn)貧血及嚴(yán)重程度1.診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）?男性：當(dāng)血紅蛋白（Hb）低于130g/L，血細(xì)胞比容（Hct）低于39%時，可判定為貧血。?女性：若Hb低于120g/L，Hct低于36%，則符合貧血標(biāo)準(zhǔn)。?妊娠期女性：Hb低于110g/L即可診斷為貧血。?貧血程度分級依據(jù)Hb水平：?輕度貧血：Hb處于90g/L至正常下限之間。此類貧血患者可能癥狀相對較輕，但仍可能在日?；顒又懈械缴栽S乏力。?中度貧血：Hb在60-89g/L范圍。此時，患者會明顯感到體力下降，日?；顒涌赡苁艿揭欢ㄏ拗疲缟宰鬟\動就會氣喘吁吁。?重度貧血：Hb為30-59g/L。重度貧血患者往往身體較為虛弱，可能出現(xiàn)心慌、頭暈等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。?極重度貧血：Hb低于30g/L。這種情況下，患者身體極度虛弱，隨時可能出現(xiàn)生命危險，需立即進行治療干預(yù)。2.癥狀評估?乏力、頭暈、心悸：這些癥狀是由于組織缺氧導(dǎo)致的。貧血時，血液攜帶氧氣的能力下降，身體各組織器官得不到充足的氧氣供應(yīng)，從而引發(fā)這些癥狀。比如，患者可能在日常行走過程中就感到體力不支、頭暈?zāi)垦＃晕⒒顒雍笮募旅黠@。?黃疸、醬油色尿：出現(xiàn)這些癥狀可能提示溶血。當(dāng)紅細(xì)胞遭到破壞，血紅蛋白釋放到血液中，經(jīng)過代謝會產(chǎn)生膽紅素，導(dǎo)致黃疸；而血紅蛋白經(jīng)過尿液排出，可使尿液呈現(xiàn)醬油色。?黑便、月經(jīng)過多：這往往是失血的重要線索。黑便可能意味著消化道出血，月經(jīng)過多則提示婦科方面可能存在失血情況，都需要進一步排查失血原因。?骨痛、發(fā)熱、體重下降：這些癥狀可能是惡性疾病的提示信號。例如，白血病等血液系統(tǒng)惡性疾病，除了貧血癥狀外，還可能伴隨骨痛、發(fā)熱以及體重下降等癥狀。二、形態(tài)學(xué)分類：基于MCV的初步分型根據(jù)平均紅細(xì)胞體積（MCV），貧血可分為以下三類：1、小細(xì)胞性貧血（MCV<80fl）：1)缺鐵性貧血（IDA），多因鐵攝入不足或丟失過多所致；地中海貧血，是一種遺傳性疾病。2）慢性病貧血（ACD），常繼發(fā)于慢性疾??；鐵粒幼細(xì)胞性貧血，與鐵利用障礙有關(guān)。2、正細(xì)胞性正色素性貧血（MCV80-100fl）：1）慢性病貧血（ACD）2）腎性貧血，與腎臟功能異常，促紅細(xì)胞生成素分泌不足有關(guān)。3）溶血性貧血，紅細(xì)胞破壞過多引發(fā)。4）骨髓衰竭相關(guān)疾病，如再生障礙性貧血（再障），骨髓造血功能衰退，以及骨髓增生異常綜合征（MDS）。5）急性失血，短時間內(nèi)大量失血后也會出現(xiàn)此類貧血。3、大細(xì)胞性貧血（MCV>100fl):1)巨幼細(xì)胞性貧血，主要因維生素B12或葉酸缺乏引起。2）MDS也可能導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血。3）肝臟疾病影響紅細(xì)胞生成和代謝時，可出現(xiàn)此型貧血。4）甲狀腺功能減退，影響機體代謝，對紅細(xì)胞生成有一定影響。5）某些藥物，如抗代謝藥（甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（齊多夫定）等，也可能引發(fā)大細(xì)胞性貧血。三、病因?qū)W診斷路徑1.小細(xì)胞性貧血（MCV<80）第一步：鐵代謝評估●血清鐵蛋白：在缺鐵性貧血（IDA）時，血清鐵蛋白會降低，通常低于30μg/L；而在慢性病貧血（ACD）時，其值正?；蛏?，一般大于100μg/L。血清鐵蛋白是反映體內(nèi)鐵儲存的重要指標(biāo)，通過檢測它可初步判斷鐵代謝情況?！裱彖F+總鐵結(jié)合力（TIBC）：IDA患者會表現(xiàn)為血清鐵下降、TIBC升高，同時轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）低于16%。這些指標(biāo)綜合反映了鐵的攝取、轉(zhuǎn)運和利用情況，有助于進一步明確貧血類型?！窨扇苄赞D(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）：IDA時sTfR升高，ACD時則正常。該指標(biāo)能更靈敏地反映鐵缺乏狀態(tài)，為診斷提供更多依據(jù)。第二步：病因篩查●缺鐵性貧血（IDA）：○常見原因：慢性失血是常見誘因，像消化道腫瘤，腫瘤侵蝕血管導(dǎo)致慢性失血；婦科疾病，如子宮肌瘤等，會引起月經(jīng)過多導(dǎo)致失血。此外，吸收障礙也不容忽視，例如胃切除術(shù)后，影響鐵的吸收；乳糜瀉患者，腸道對營養(yǎng)物質(zhì)包括鐵的吸收出現(xiàn)問題。○檢查方法：通過便隱血試驗，查看是否存在消化道隱性出血；胃腸鏡檢查，可直觀觀察消化道內(nèi)部情況，查找出血病灶；婦科超聲，排查婦科疾病導(dǎo)致的失血原因?！竦刂泻Ｘ氀骸鹛卣鞅憩F(xiàn)：外周血涂片可見靶形紅細(xì)胞，這是其典型的形態(tài)學(xué)特征。Hb電泳可發(fā)現(xiàn)HbA2升高，基因檢測可明確是否存在α/β珠蛋白基因突變，這對于確診地中海貧血及其類型至關(guān)重要?！耔F粒幼細(xì)胞性貧血：通過骨髓鐵染色，若發(fā)現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞比例大于等于15%，則高度提示該病。并且，這類患者常伴有SF3B1突變，與骨髓增生異常綜合征（MDS）相關(guān)，進一步明確疾病性質(zhì)。2.正細(xì)胞性貧血（MCV80-100）核心指標(biāo)：網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)（Ret%）●Ret%↑（>2%）：這提示可能是溶血或出血后造血活躍?！鹑苎C據(jù)：當(dāng)出現(xiàn)間接膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高、結(jié)合珠蛋白降低、游離血紅蛋白升高等情況時，高度懷疑溶血。●病因篩查：進行Coombs試驗，若為陽性，提示自身免疫性溶血；檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）是否缺乏，排查G6PD缺乏癥；進行PNH克隆檢測，如檢測CD55/CD59、FLAER等指標(biāo)，診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。○失血判斷：結(jié)合患者病史，如近期是否有創(chuàng)傷、手術(shù)等失血情況，同時進行便隱血試驗、內(nèi)鏡檢查等，查找失血部位?！馬et%↓（<1%）：表明可能存在骨髓造血障礙?！鸸撬杷ソ撸涸偕系K性貧血表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下；MDS則有病態(tài)造血，同時可能伴有染色體異常。這些特征可通過骨髓檢查明確?！鹇圆∝氀ˋCD）：炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）會升高，鐵代謝指標(biāo)表現(xiàn)為鐵蛋白升高、sTfR正常，以此與其他貧血類型相鑒別。3.大細(xì)胞性貧血（MCV>100）核心檢查：維生素B12及葉酸水平●巨幼細(xì)胞性貧血：○維生素B12缺乏：常見于萎縮性胃炎患者，胃黏膜萎縮影響內(nèi)因子分泌，進而影響維生素B12吸收；惡性貧血患者體內(nèi)存在抗內(nèi)因子抗體，阻礙維生素B12吸收；長期素食者，食物中維生素B12來源匱乏，也易導(dǎo)致缺乏?！鹑~酸缺乏：酗酒人群因酒精影響葉酸吸收，營養(yǎng)不良者攝入不足，乳糜瀉患者吸收障礙，以及妊娠期間需求增加而補充不足等，都可能引發(fā)葉酸缺乏?！穹蔷抻准?xì)胞性大細(xì)胞性貧血：○肝?。捍祟愗氀狹CV通常輕度升高，一般小于110fL，同時伴有肝功能異常，提示肝臟疾病對紅細(xì)胞生成和代謝的影響?！餗DS：除了大細(xì)胞性貧血外，伴有病態(tài)造血以及染色體異常，如5q-、7q-等，這些特征有助于與其他貧血鑒別。○藥物性：某些抗代謝藥（如甲氨蝶呤）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥（如齊多夫定），會影響DNA合成，從而導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血。四、特殊類型貧血的鑒別診斷1.溶血性貧血●血管內(nèi)vs血管外溶血：○血管內(nèi)溶血：典型表現(xiàn)為血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿，常見于PNH、微血管病性溶血等疾病。血紅蛋白尿是由于紅細(xì)胞在血管內(nèi)破裂，血紅蛋白直接進入尿液；含鐵血黃素尿則是血紅蛋白代謝產(chǎn)物在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)沉積，隨尿液排出?！鹧芡馊苎撼０橛衅⒋?，同時間接膽紅素升高，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。血管外溶血主要是紅細(xì)胞在脾臟等單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，釋放的血紅蛋白代謝產(chǎn)生間接膽紅素，導(dǎo)致其升高?！馛oombs試驗陽性：溫抗體型AIHA多為IgG型抗體，冷凝集素病則多為IgM型抗體。Coombs試驗是檢測自身免疫性溶血性貧血的重要試驗，通過檢測紅細(xì)胞表面或血清中的不完全抗體來診斷疾病。2.慢性病貧血（ACD）●機制：鐵調(diào)素升高，它會抑制鐵的釋放和利用，同時機體對促紅細(xì)胞生成素（EPO）的反應(yīng)降低，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成相對不足，從而引發(fā)貧血?！裉卣鳎鸿F蛋白升高，一般大于100μg/L，sTfR正常，同時CRP升高，這些指標(biāo)綜合反映了慢性病貧血的特點，有助于與其他貧血類型區(qū)分。3.骨髓浸潤性病變實體瘤轉(zhuǎn)移至骨髓、白血病細(xì)胞浸潤骨髓、骨髓纖維化等情況，外周血涂片?？梢娪准t幼粒細(xì)胞以及淚滴狀紅細(xì)胞。通過骨髓活檢可明確診斷，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及有無腫瘤細(xì)胞浸潤等情況，為疾病診斷提供確切依據(jù)。五、診斷流程總結(jié)1.確認(rèn)貧血依據(jù)血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）以及紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）等指標(biāo)，判斷是否存在貧血以及貧血的程度。2.MCV分類根據(jù)平均紅細(xì)胞體積（MCV）將貧血分為小細(xì)胞性、正細(xì)胞性、大細(xì)胞性三類，為后續(xù)針對性檢查提供方向。3.針對性檢查●小細(xì)胞性貧血：重點進行鐵代謝相關(guān)指標(biāo)檢查，如血清鐵蛋白、血清鐵、TIBC、sTfR等；通過胃腸鏡檢查排查消化道疾??；進行地中海貧血基因檢測，明確是否為地中海貧血?！裾?xì)胞性貧血：檢測網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，判斷造血情況；進行溶血指標(biāo)檢查，如間接膽紅素、LDH、結(jié)合珠蛋白、游離血紅蛋白等；必要時進行骨髓檢查，評估骨髓造血功能。●大細(xì)胞性貧血：檢測維生素B12及葉酸水平，排查巨幼細(xì)胞性貧血；檢查肝腎功能，了解是否因肝臟疾病或其他代謝異常導(dǎo)致貧血；進行骨髓形態(tài)學(xué)檢查，查看有無病態(tài)造血等異常情況。4.排除繼發(fā)性貧血慢性腎病患者，由于腎臟功能受損，促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少，可導(dǎo)致腎性貧血；內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退、垂體功能減退等，也可能影響紅細(xì)胞生成，引發(fā)貧血，需通過相關(guān)檢查進行排除。六、治療原則對因治療●IDA：可通過口服或靜脈補鐵來補充鐵元素，同時積極查找并糾正失血原因，從根本上治療貧血。例如，若因消化道潰瘍出血導(dǎo)致IDA，在補鐵的同時，需治療潰瘍，避免繼續(xù)失血?！窬抻准?xì)胞性貧血：對于維生素B12缺乏者，通常采用肌肉注射維生素B12進行治療；葉酸缺乏者則補充葉酸，以糾正貧血。●溶血性貧血：對于自身免疫性溶血性貧血（AIHA），常用糖皮質(zhì)激素治療，抑制免疫反應(yīng)，減少紅細(xì)胞破壞；PNH患者可使用補體抑制劑，抑制補體激活，減輕溶血；遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者，可考慮切脾治療，減少紅細(xì)胞破壞場所。支持治療●重度貧血（Hb<60g/L）：此時患者貧血癥狀嚴(yán)重，可考慮輸血治療，但需密切注意心功能，避免因輸血過快或過量導(dǎo)致心功能不全?！衤圆∝氀簩τ谀I性貧血，可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）進行治療，促進紅細(xì)胞生成，改善貧血癥狀。結(jié)語貧血的診斷需要緊密結(jié)合形態(tài)學(xué)分類與病因?qū)W分析，按照從簡單到復(fù)雜的順序逐步排查。臨床醫(yī)生務(wù)必重視病史采集以及基礎(chǔ)檢查，像MCV、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)，都是診斷的重要線索。同時，結(jié)合鐵代謝、溶血指標(biāo)以及骨髓評估等多方面信息，全面分析，避免漏診潛在的惡性疾病，如MDS、多發(fā)性骨髓瘤等。對于不明原因的貧血，應(yīng)及時啟動多學(xué)科協(xié)作，聯(lián)合血液科、消化科、腎內(nèi)科等多個科室，共同診斷和治療，確保實現(xiàn)精準(zhǔn)診治，為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。參考文獻：1.CamaschellaC.Irondeficiencyanemia.NEnglJMed2015;372:1832-43.2.中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.缺鐵性貧血診治專家共識.中華血液學(xué)雜志,2018.3.NCCNGuidelines?forMyelodysplasticSyndromes(2024).4.DeLougheryTG.Microcyticanemia.NEnglJMed2014;371:2534-44.03月18日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.血常規(guī)：在血常規(guī)報告中，如果血紅蛋白下降、紅細(xì)胞計數(shù)下降、有幼紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或輕度升高、有小細(xì)胞低色素貧血。2.鐵指標(biāo)：在鐵指標(biāo)報告中，鐵蛋白往往是增高的，這可能和身體利用鐵元素發(fā)生障礙以及反復(fù)輸血所導(dǎo)致的鐵蓄積有關(guān)。3.骨髓涂片：在骨髓涂片報告中，如果骨髓增生明顯活躍、紅細(xì)胞形態(tài)有異常、并且出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞＞15%的情況。4.骨髓鐵染色：在骨髓鐵染色報告中，如果骨髓細(xì)胞外鐵明顯增加、鐵粒幼細(xì)胞增多且占幼紅細(xì)胞15%以上、成熟紅細(xì)胞常含有鐵顆粒。2024年09月14日144
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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 常見原因如下：1.缺鐵性貧血（紅肉吃的少，比如豬瘦肉，牛羊肉，動物肝臟或血制品；月經(jīng)量大；痔瘡出血；慢性消化道失血等）2.巨幼細(xì)胞性貧血（維生素B12或葉酸缺乏；部分患者做過胃大部切除術(shù)，或者存在內(nèi)因子抗體導(dǎo)致維生素B12吸收不好）3.地中海貧血（尤其是南方血統(tǒng)常見，需要跟缺鐵性貧血鑒別，看鐵蛋白的水平可以做初步鑒別）4.造血系統(tǒng)疾病或其他慢性疾病伴隨的貧血（骨髓增生異常綜合征，白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，惡性腫瘤，慢性病，腎性貧血，化療誘發(fā)的貧血等等）當(dāng)然還有其他一些少見疾病。貧血會顯著影響患者的生活質(zhì)量，頭暈，乏力，脫發(fā)，消化不良等等，需要及時診治。2024年08月18日409
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血（RingSideroblasticAnemia，簡稱RSA）是一種由鐵代謝障礙引起的貧血類型。其特征是在骨髓中出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，這些細(xì)胞在有鐵染色時顯示出線粒體內(nèi)環(huán)形聚集的鐵顆粒。特征和病因環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血的特征包括：環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞：在骨髓中，這些紅細(xì)胞前體細(xì)胞的線粒體周圍聚集了鐵，但這些鐵未能成功結(jié)合到血紅素中，導(dǎo)致鐵利用障礙。低色素性紅細(xì)胞：由于血紅素合成受阻，紅細(xì)胞含鐵量低，表現(xiàn)為低色素性貧血。鐵過載：由于鐵無法被正確利用，體內(nèi)鐵含量增加，可能導(dǎo)致鐵過載相關(guān)的組織損傷。病因分類環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血可以是先天性（遺傳性）或獲得性：先天性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血（CSA）：常見的是X連鎖鐵粒幼細(xì)胞性貧血（XLSA），由ALAS2基因突變引起。其他形式包括常染色體顯性或隱性遺傳的鐵粒幼細(xì)胞性貧血。獲得性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血：原發(fā)性：原因不明的骨髓增生異常綜合征（MDS）。繼發(fā)性：與毒物（如鉛中毒）、藥物（如異煙肼、氯霉素）或其他疾?。ㄈ缏跃凭卸?、缺乏維生素B6）相關(guān)。臨床表現(xiàn)貧血癥狀：乏力、疲倦、頭暈、心悸、氣短等。鐵過載癥狀：由于體內(nèi)鐵過多，可能出現(xiàn)肝臟、大腦、心臟等器官的損傷癥狀，如肝脾腫大、心力衰竭、糖尿病等。診斷血液檢查：血常規(guī)顯示低色素性、小細(xì)胞性貧血。鐵代謝指標(biāo)：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力。骨髓檢查：骨髓涂片顯示環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（通過普魯士藍染色檢測鐵沉積）。遺傳學(xué)檢測：檢測相關(guān)基因突變（如ALAS2基因）以診斷先天性病例。治療治療取決于具體類型和病因：先天性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血：維生素B6（吡哆醇）補充：有些患者對維生素B6治療有反應(yīng)。輸血：對于重度貧血患者可能需要定期輸血。獲得性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血：治療基礎(chǔ)疾?。喝缃渚?、停止使用相關(guān)藥物。葉酸和維生素B6補充：部分患者可能從中受益。去鐵治療：對于鐵過載患者使用螯合劑（如去鐵胺）降低體內(nèi)鐵負(fù)荷。造血干細(xì)胞移植：對于嚴(yán)重的先天性病例，造血干細(xì)胞移植可能是唯一的治愈方法。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血是一種復(fù)雜的疾病，診斷和治療需要多學(xué)科協(xié)作。早期識別和正確管理對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。2024年06月18日1320
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 貧血是指血液中紅細(xì)胞數(shù)量減少或血紅蛋白濃度降低，導(dǎo)致組織缺氧的臨床綜合征。根據(jù)貧血的病因和機制，可以將其分為以下幾類：?一、根據(jù)紅細(xì)胞大小和血紅蛋白含量分類正細(xì)胞正色素性貧血：?紅細(xì)胞大小和血紅蛋白含量正常，但紅細(xì)胞數(shù)量減少。常見原因：急性失血慢性病貧血（如慢性感染、腫瘤等）溶血性貧血（如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）小細(xì)胞低色素性貧血：?紅細(xì)胞體積減小，血紅蛋白含量降低。常見原因：缺鐵性貧血地中海貧血（α-地中海貧血和β-地中海貧血）慢性病貧血大細(xì)胞性貧血：?紅細(xì)胞體積增大。常見原因：維生素B12缺乏（如惡性貧血）葉酸缺乏骨髓增生異常綜合征慢性酒精中毒肝病2024年06月16日268
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 缺鐵性貧血（IDA）缺乏典型的臨床表現(xiàn)，癥狀和體征可以累計全身各個系統(tǒng)，有些慢性貧血患者，甚至可以沒有自覺癥狀，在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。有些患者則表現(xiàn)為心跳加速、吞咽困難、易怒或者異食癖而被誤診誤治。嬰幼兒如果延誤治療可能會出現(xiàn)永久性的智力和行為的問題。英國胃腸病學(xué)會（BSG）制定的成人IDA的管理指南特別強調(diào)，對新診斷為IDA而無明顯原因的成人患者，應(yīng)考慮行緊急的胃腸道檢查。在不適合做結(jié)腸鏡檢查的患者中，也要選擇CT結(jié)腸成像進行篩查。對補充鐵劑進行替代治療后應(yīng)答不充分或IDA復(fù)發(fā)的患者，也強調(diào)進一步檢查小腸必要性。為什么這么強調(diào)對IDA患者進行胃腸道疾病的排查呢？1.為什么消化道疾病患者容易合并貧血呢？紅細(xì)胞生成所必需的微量營養(yǎng)素，如鐵、維生素B12和葉酸，都是通過胃腸道吸收的，因此，紅細(xì)胞的高效生產(chǎn)需要一個功能性的消化系統(tǒng)。導(dǎo)致貧血的原因多是由于胃腸道疾病所引發(fā)的出血、吸收不良和/或慢性炎癥。這也使得貧血成為內(nèi)科非惡性胃腸道疾病最常見的并發(fā)癥和腸外表現(xiàn)之一。炎癥會直接影響通常用于評估鐵狀態(tài)的實驗室參數(shù)，包括血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TfS）和血清鐵蛋白，這會影響到可能與炎癥性貧血共存的IDA的診斷。2．消化道疾病合并的貧血如何進行治療呢？由于鐵或維生素缺乏引起的貧血必須及時進行補充，提高胃腸病學(xué)家和全科醫(yī)生對貧血不良反應(yīng)的認(rèn)識是關(guān)鍵。在口服和非胃腸道補充之間的選擇必須權(quán)衡利弊，比較不同形式的鐵或維生素補充的隨機臨床試驗對確定最佳的治療方法是很有必要的。目前的臨床共識認(rèn)為：中度或重度貧血以及與活性基礎(chǔ)疾病或吸收不良有關(guān)的貧血，通過腸外補充治療更有效。葉酸缺乏對貧血患者影響比較大，特別是在育齡期婦女，懷孕早期缺乏葉酸會出現(xiàn)胎兒神經(jīng)管缺陷的高風(fēng)險。在開始補充葉酸之前，必須排除相關(guān)的維生素B12缺乏，因為這可能會導(dǎo)致進一步的神經(jīng)功能惡化。針對引起炎癥性貧血的感染或炎癥過程的治療不僅可以改善貧血，還可以改善原發(fā)病引起的許多癥狀和缺陷，比單純針對炎癥性貧血的治療更有可能對患者產(chǎn)生有意義的改善。遺憾的是，對潛在炎癥的有效治療并不總是可行的。促紅細(xì)胞生成素單用或者聯(lián)合靜脈注射鐵劑可以使慢性腎病相關(guān)貧血患者獲益。對于沒有慢性腎病的患者，用促紅細(xì)胞生成素治療炎癥性貧血應(yīng)權(quán)衡利弊后再考慮是否干預(yù)，專門治療炎癥性貧血的新化合物正在研發(fā)中。3．容易被忽視的引起貧血的消化道疾病有哪些？（1）自身免疫性萎縮性胃炎（AAG）AAG是一種免疫介導(dǎo)的疾病，主要影響胃體和胃底，內(nèi)鏡檢查征象是胃體和胃底腺區(qū)域萎縮，胃竇部無萎縮，即“逆萎縮“。AAG是一種呈持續(xù)性進展的疾病，胃黏膜病變越嚴(yán)重的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險也越大。AAG導(dǎo)致的吸收障礙繼發(fā)的微量營養(yǎng)素缺乏（鐵、維生素B12和葉酸）引起的貧血是常見表現(xiàn)之一，治療可顯著改善患者生活質(zhì)量（QoL）。（2）乳糜瀉相關(guān)貧血乳糜瀉是一種自身免疫性腸病，主要累及十二指腸，以不同程度絨毛萎縮為特征，引起鐵等營養(yǎng)元素吸收不良，導(dǎo)致高達69%乳糜瀉患者合并貧血。IDA是許多乳糜瀉患者唯一或主要的臨床表現(xiàn)，因此，所有原因不明或口服鐵劑后難治性IDA患者，都需積極進行血清學(xué)評估，排查乳糜瀉。少數(shù)乳糜瀉患者合并的貧血是葉酸和/或維生素B12缺乏癥引起的大細(xì)胞性貧血。對于有嚴(yán)重/中度或癥狀性IDA的患者，需要靜脈補鐵?？诜F只應(yīng)在乳糜瀉緩解或輕度貧血且無明顯胃腸道癥狀時使用。（3）炎癥性腸病炎癥性腸病中貧血發(fā)生率為10%~42%，克羅恩?。–D）比潰瘍性結(jié)腸炎（UC）更常見。貧血通常是因為慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血、炎癥、小腸受累或切除引起的鐵吸收不良。炎癥性腸病患者也可能會因厭食導(dǎo)致鐵攝入量減少，促炎細(xì)胞因子可能直接抑制紅細(xì)胞生成，損傷紅細(xì)胞，縮短其壽命，并導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素生成減少造成貧血。此外，治療炎癥性腸病的藥物，如硫唑嘌呤和柳氮氮嘧啶，也會因為骨髓抑制的副作用引起或加重貧血；自身免疫性溶血性貧血的病例已有報道，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎患者。在中度至重度貧血和/或活動性炎癥的患者中，首選靜脈補鐵，如果貧血在最佳治療后仍持續(xù)，可考慮使用促紅細(xì)胞生成劑（ESA）。（3）腸道血管發(fā)育不良腸道血管發(fā)育不良又稱動靜脈畸形（ADs）、血管異常增殖癥或血管擴張癥。內(nèi)鏡下，呈櫻桃紅色的小病變（通常小于10毫米），平坦或略升高，血管呈樹枝狀從中央血管放射。ADs通常是多發(fā)的，主要位于近端結(jié)腸和小腸，慢性血流量減少的粘膜缺血被認(rèn)為在ADs發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。內(nèi)鏡檢查是一線診治方法。偶然發(fā)現(xiàn)的病變不建議予以治療，而伴發(fā)有IDA患者或明顯消化道出血的非出血ADs應(yīng)予以治療。氬等離子凝聚（APC）被認(rèn)為是治療的優(yōu)先選擇。內(nèi)鏡夾具有避免組織損傷的優(yōu)點，適合于服用抗血栓藥物或凝血治療后持續(xù)出血的患者。（4）其他情況門脈高壓性胃?。≒HG）和胃竇血管擴張（GAVE）是肝硬化慢性或急性出血的常見原因，慢性出血常導(dǎo)致IDA。門脈高壓也可與繼發(fā)于脾功能亢進的溶血性貧血有關(guān)。PHG和GAVE的活動性出血可能需要內(nèi)鏡治療，IDA需要鐵處理。如果口服鐵無效或不耐受，可以使用靜脈鐵。腸衰竭（IF）是腸道功能障礙的一種形式，常常需要長期的腸外營養(yǎng)。吸收不良和失血是IF的常見特征；43%的IF患兒檢出貧血，大多數(shù)病例是由于鐵和維生素B12缺乏。慢性糜爛性食管、原發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞性胃腸道疾病、非乳糜瀉谷蛋白敏感癥(NCGS)，合并胃腸道受累的常見變異性免疫缺陷?。–VID），結(jié)腸憩室病等均可導(dǎo)致貧血。4．警惕非甾體抗炎藥（NSAIDs）所致胃腸道損傷間接引發(fā)貧血非甾體抗炎藥有廣泛的副作用，最直接的損害就是胃腸道潰瘍。內(nèi)鏡下炎癥表現(xiàn)類似于在其他疾病如乳糜瀉、感染性疾?。ㄈ缇藜?xì)胞病毒感染、結(jié)核?。?、小腸淋巴淋巴瘤和慢性缺血患者中觀察到的結(jié)果。長期非甾體抗炎藥（≥3個月）和短期非甾體抗炎藥（≤15天）服藥者的腸病發(fā)生率相似。低劑量阿司匹林（LDA）配方通常是緩沖或腸溶的。這些特征有利于阿司匹林在小腸內(nèi)溶解，從而增加炎癥損傷的風(fēng)險。因此，長期服用LDA的患者的小腸損傷發(fā)生率與服用其他非甾體類抗炎藥的患者相似。最近的數(shù)據(jù)證實，幾乎所有接受抗血小板治療的患者都發(fā)生了胃腸道損傷，盡管明顯出血并不常見。預(yù)防策略就是盡可能停用非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥腸病最常見的表現(xiàn)是慢性失血導(dǎo)致IDA，需依據(jù)病情嚴(yán)重程度考慮輸注紅細(xì)胞或者單純補鐵治療。主要參考文獻：GaetanoBergamaschi,FlavioCaprioli,MarcoVincenzoLenti,LucaElli,FrancoRadaelli,EmanueleRondonotti,CaterinaMengoli,EmanuelaMiceli,ChiaraRicci,SandroArdizzone,MaurizioVecchi＆AntonioDiSabatino(2022)Pathophysiologyandtherapeuticmanagementofanemiaingastrointestinaldisorders,ExpertReviewofGastroenterology＆Hepatology,2022.16:7,625-637,DOI:10.1080/17474124.2022.2089114SnookJ,BhalaN,BealesILP,etal.BritishSocietyofGastroenterologyguidelinesforthemanagementofirondeficiencyanaemiainadults.?Gut.2021;70(11):2030-2051.doi:10.1136/gutjnl-2021-3252102023年09月02日552
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 大家在住院的時候，經(jīng)常會出現(xiàn)一些抽血化驗的情況，有的人就會擔(dān)心抽血會不會導(dǎo)致貧血。尤其是我們做心臟手術(shù)的，有的病人多少會有點貧血，家屬就會覺得他的血特別精貴，不舍得抽血。其實呢，抽血一半不會導(dǎo)致貧血的。之所以要抽血化驗，是因為醫(yī)生要了解體內(nèi)各種情況的變化，白細(xì)胞高不高，是不是有感染？紅細(xì)胞低不低，是不是有失血？各項電解質(zhì)指標(biāo)是不是在正常范圍？這些變化醫(yī)生是無法僅僅通過視診或者觸診了解的。每次抽血的量其實很少，一般一項化驗2-3毫升血，幾十毫升血對一個成年人來說是九牛一毛。另外，抽了血以后，體內(nèi)會刺激血液再生，丟失的一點點血很快能夠再生。所以大家完全不必?fù)?dān)心。2023年05月29日85
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李達主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 這個病人呢，從另外一個角度來問了這樣一個問題，我們說貧血里邊最常見的是缺鐵性貧血，我們做檢查呃，比較能夠很容易判斷是否缺鐵的一個指標(biāo)就是鐵蛋白。 它是一個儲存鐵的一個指標(biāo)，如果它低，那肯定是缺鐵了，如果它高，那原因比較多。 原因比較多，嗯，最常見的原因呢，你像有些貧血的病人，需要反復(fù)輸血，由于輸血帶來鐵蛋白高，第二個問題呢，肝臟。 有些問題，他鐵蛋白釋放有問題，它也會高，有些慢性慢性炎癥，風(fēng)濕免疫性疾病，它由于這個鐵的代謝紊亂，也可以高呃有的當(dāng)然有一些呃，增殖性的一些疾病也會高呃，血液病里邊的病人一部分呃容易伴發(fā)鐵蛋白高。 嗯，當(dāng)然有一些非血液病的病人也會高，所以說呢，這個呃，如果有必要的話呢，可以按照我上面所說的這幾個方面逐一的排查一下，從常見的肝病，慢性炎癥，風(fēng)濕免疫呃，逐一的排查，然后呢，再考慮血液病，好，謝謝。2023年02月20日239
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