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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這次的新冠病毒，真是太厲害了，傳染性強(qiáng)，病重率高，徹底改變了大家的生活，估計(jì)疫苗出來(lái)之前，大家的生活還不能恢復(fù)正常，忍一忍吧。近期會(huì)更新一些病例給大家討論。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科王明軒病情摘要 言歸正傳，繼續(xù)說(shuō)病例，今天的這個(gè)病例按說(shuō)不復(fù)雜，但也不是很常見(jiàn)，尤其是基層醫(yī)院見(jiàn)得少，容易忽視，導(dǎo)致誤診。這是一個(gè)老年男性患者，70歲，發(fā)熱一天就診于我們急診流水，體溫最高39.5℃，伴有咳嗽，活動(dòng)后輕度憋氣，化驗(yàn)白細(xì)胞升高，肺部CT提示右肺炎，診斷“右肺炎”急診留觀。患者既往有慢性腎炎（具體不詳），腎功能不全（1年），貧血病史（4個(gè)月），而且血常規(guī)提示重度貧血，血紅蛋白45g/l。留觀以后一方面治療肺炎，按社區(qū)獲得性肺炎，給予“莫西沙星”抗炎治療，常規(guī)化痰平喘等，貧血比較嚴(yán)重，先予輸血，以上都是常規(guī)操作，屬于急診科日常診療。CT提示右肺炎癥尿常規(guī)有潛血和蛋白提示有腎損害 肝腎功能、電解質(zhì)，肌酐升高說(shuō)明有腎損害BNP升高說(shuō)明有心功能不全 血常規(guī)提示重度貧血 因?yàn)榛颊哂兄囟蓉氀?，我們又仔?xì)詢問(wèn)了一下病史，患者其實(shí)發(fā)現(xiàn)貧血已經(jīng)有四個(gè)月了，第一次發(fā)現(xiàn)的時(shí)候也是重度貧血，因?yàn)橛心I炎、腎功能不全病史，就按腎性貧血給打的促紅細(xì)胞生成素（這個(gè)就是最早的興奮劑），解釋一下原理，我們的紅細(xì)胞主要是在骨髓合成的，骨髓相當(dāng)于血液工廠，有了工廠還差兩個(gè)要素，一是原材料，二是技術(shù)。原材料別的都不用說(shuō)，最關(guān)鍵的就是葉酸、維生素B12、鐵這三種物質(zhì)，前面兩種其實(shí)都是B族維生素，后面這個(gè)鐵就不用說(shuō)了，大家都見(jiàn)過(guò)；所謂的技術(shù)就是這個(gè)促紅素，沒(méi)有這個(gè)東西血就是造不出來(lái)，而促紅素就是腎臟產(chǎn)生的。這次大家明白了吧，為什么腎不好的人會(huì)貧血，所以透析的病人都要按時(shí)打促紅素。 說(shuō)了一圈回到這個(gè)病人，他在外院發(fā)現(xiàn)重度貧血以后，就是按腎性貧血打的促紅素，確實(shí)有一定的效果，血紅蛋白一度回升到90-100g/l，但是后來(lái)又緩慢下降到重度貧血，期間促紅素并沒(méi)有停，因此另一家醫(yī)院按原材料缺乏給補(bǔ)充的鐵劑和維生素B12，大家應(yīng)該能猜到，沒(méi)有效果，不過(guò)因?yàn)樗锹载氀?，所以雖然是重度貧血，貧血相關(guān)癥狀并不明顯，比如頭暈、乏力、心悸等等，所以就診的意愿不是很強(qiáng)烈，就一直拖延下來(lái)。這個(gè)貧血怎么考慮呢？ 這次患者雖然是肺炎發(fā)熱來(lái)看病，但是我們還得發(fā)揚(yáng)刨根問(wèn)底的精神，把他的貧血問(wèn)題一起解決了，現(xiàn)在結(jié)合患者的血常規(guī)化驗(yàn)單，聊聊貧血的診斷思路。為了吃瓜群眾能看明白，我盡量說(shuō)的通俗一點(diǎn)。貧血的原因有幾十種，大致來(lái)說(shuō)有三大類，造血原料缺乏，造血場(chǎng)所骨髓破壞，血液丟失或者破壞。 一是原材料缺乏，打個(gè)比方現(xiàn)在都知道口罩掙錢，但是想生產(chǎn)口罩就需要熔噴布對(duì)吧，一旦沒(méi)有熔噴布，那么口罩就生產(chǎn)不出來(lái)，所以決定口罩產(chǎn)能的，是原材料，是不是可以去買股票了，算了，不提股票了，心塞。扯遠(yuǎn)了，回來(lái)說(shuō)制約造血的原材料就是咱們前面提到的主要三種，維生素B12 、葉酸、鐵，任何一種缺乏，都會(huì)導(dǎo)致貧血。 二是造血場(chǎng)所損壞，其實(shí)就是骨髓出問(wèn)題，這個(gè)好理解，一旦沒(méi)有工廠或者工廠壞掉了，再多的原材料，再好的技術(shù)也沒(méi)用了，這就是目前為啥美國(guó)生產(chǎn)不出來(lái)這么多口罩，因?yàn)橹圃鞓I(yè)相對(duì)萎縮，只有我們世界工廠才能滿足口罩需求。骨髓疾病常見(jiàn)的有：1、白血病，就是血液系統(tǒng)腫瘤，生產(chǎn)的都是劣質(zhì)口罩，不但不能用，還把身體能量都消耗掉了；2、再生障礙性貧血，骨髓荒漠化，啥都沒(méi)了，更別說(shuō)生產(chǎn)了；3、身體其他部位腫瘤骨轉(zhuǎn)移，工廠被匪徒占領(lǐng)了，沒(méi)辦法搞生產(chǎn)。 三是出血，比如外傷出血，這個(gè)是最容易判斷的，如果是內(nèi)傷，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技術(shù)鑒別，還有就是我們平時(shí)最常見(jiàn)的消化道出血，主要是胃或者腸潰瘍、腫瘤、血管曲張等導(dǎo)致出血，主要癥狀就是嘔血或者黑便，咱們講過(guò)很多次了。血細(xì)胞破壞也容易理解，正常情況下紅細(xì)胞壽命大約120天，病理狀態(tài)下，壽命縮短了，新生的紅細(xì)胞供應(yīng)不及也會(huì)貧血。針對(duì)貧血的初步檢查 貧血的原因多，需要做的檢查也很多，經(jīng)常有一些貧血，做了很多檢查還是不能完全明確病因。我們一般先從最基本的血常規(guī)判斷方向，血常規(guī)里面有幾個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo)，化驗(yàn)單我標(biāo)出來(lái)了，分別是白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板，通常叫做血常規(guī)的三系，就是白系、紅系、巨系（血小板），如果是三系都低，多數(shù)是骨髓有問(wèn)題，這個(gè)患者只有紅系減低，就是貧血，這時(shí)候我們?cè)倏匆幌录t細(xì)胞里面的一個(gè)指標(biāo)，平均紅細(xì)胞體積，如果個(gè)頭比較大，就是大細(xì)胞性貧血，常見(jiàn)于葉酸、維生素B12缺乏，骨髓增生異常綜合癥等；如果是個(gè)頭中等，就是正細(xì)胞性貧血，實(shí)際上就是細(xì)胞大小正常的貧血，常見(jiàn)于急性失血、腎性貧血、慢性病貧血等；如果個(gè)頭小，就是小細(xì)胞性貧血，最常見(jiàn)的就是缺鐵性貧血，南方人如果從小就有，還要考慮到遺傳性的地中海貧血等。這個(gè)患者的血常規(guī)是大細(xì)胞性貧血，要考慮是不是有維生素缺乏，骨髓異常增生等問(wèn)題?；?yàn)葉酸、B12正常，血清鐵低，但是總鐵結(jié)合力也低，不符合缺鐵表現(xiàn)，鐵蛋白升高也說(shuō)明不缺鐵。 血清鐵受干擾因素比較多 后來(lái)的骨髓檢查提示細(xì)胞外鐵和內(nèi)鐵都是增多的葉酸、B12正常，鐵蛋白升高意外嗎？ 這個(gè)并沒(méi)有出乎我們的意料之外，實(shí)際上我們一開(kāi)始就就發(fā)現(xiàn)了別的問(wèn)題，患者來(lái)的時(shí)候還要做一些常規(guī)的檢查，比如肝腎功能電解質(zhì)（生化檢查），尿便常規(guī)等，因?yàn)楹枚嗨幬镄枰鶕?jù)肝腎功能調(diào)整劑量，不知道大家注意到?jīng)]有，這個(gè)人的生化就有一個(gè)突出異常的指標(biāo)——球蛋白，正常的球蛋白在人體內(nèi)是起到免疫作用的，針對(duì)細(xì)菌和病毒產(chǎn)生抗體，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐獻(xiàn)血清，也是為了用里面的抗體——免疫球蛋白。 球蛋白明顯升高 免疫球蛋白提示第2項(xiàng)升高數(shù)倍，其他的都降低 這個(gè)人的球蛋白升高了1倍多，伴有貧血、腎功能不全，讓我們很快想到了一個(gè)疾病——多發(fā)性骨髓瘤，就是這個(gè)特點(diǎn)，所以下一步檢查方向就明確了，做骨髓穿刺活檢和免疫球蛋白鑒定。大約一周左右骨穿結(jié)果和免疫鑒定結(jié)果都證實(shí)了患者為多發(fā)性骨髓瘤，這時(shí)候肺炎好了，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療。 骨髓穿刺提示漿細(xì)胞異常增生提示骨髓瘤免疫鑒定系列提示IgG單克隆異常升高，大量分泌輕鏈型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種類型，又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤。其特征是惡性漿細(xì)胞瘋狂增生、廣泛浸潤(rùn)和大量單克隆免疫球蛋白，正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能對(duì)抗細(xì)菌病毒），從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。因?yàn)槭窃诠撬杞?rùn)、骨質(zhì)破壞，很多人會(huì)有骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、貧血，因?yàn)檎Ｃ庖咔虻鞍追置跍p少會(huì)引起反復(fù)感染，因?yàn)榇罅康膯慰寺∶庖咔虻鞍自谀I里面沉積，導(dǎo)致腎功能不全等等。 這個(gè)患者其實(shí)不算復(fù)雜，但是相對(duì)不是很常見(jiàn)，以至于基層醫(yī)院沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，腎功能肌酐160左右，理論上不應(yīng)該導(dǎo)致這么嚴(yán)重的腎性貧血，患者是大細(xì)胞性貧血，促紅素，補(bǔ)充維生素治療效果不佳也能說(shuō)明問(wèn)題，當(dāng)然基層醫(yī)院檢驗(yàn)手段缺乏也是診斷困難的原因。常見(jiàn)的幾種貧血特點(diǎn) 缺鐵性貧血：從化驗(yàn)單能看到紅細(xì)胞體積明顯縮小，鐵蛋白明顯降低，不過(guò)就是血清鐵這個(gè)化驗(yàn)單容易讓人迷惑，血清鐵并不低，其實(shí)這個(gè)可能是誤差（我是這么想的，沒(méi)找到其他原因），因?yàn)橹挥腥辫F才會(huì)出現(xiàn)總鐵結(jié)合力和未飽和鐵結(jié)合力明顯升高，所以即使有化驗(yàn)單也要綜合分析。缺鐵性貧血常見(jiàn)的原因，一是攝入因素，吃的或者吸收少，比如絕對(duì)素食者，食物含鐵少，胃或者小腸手術(shù)后吸收障礙；二是需求量大，比如生長(zhǎng)發(fā)育期兒童，孕婦等，會(huì)有相對(duì)不足；三是慢性失血，比如長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多，痔瘡出血，胃腸道腫瘤等。我們這個(gè)病人比較特殊，因?yàn)橛芯裾系K，長(zhǎng)期給自己針刺放血，屬于慢性失血引起極重度貧血，因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)，耐受性比較好，血紅蛋白只有正常的15%左右，但是他是走著來(lái)的，只是已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的浮腫和憋氣。 極重度貧血，小細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血 總鐵結(jié)合力升高 巨幼細(xì)胞性貧血：就是葉酸或者維生素B12缺乏引起，因?yàn)榧?xì)胞體積增大，成熟障礙，所以叫這個(gè)名字。從化驗(yàn)單我們看到患者是三系減低，維生素B12缺乏，不除外骨髓有問(wèn)題，但是家屬拒絕骨穿，只能先補(bǔ)充維生素B12看看，嚴(yán)重的維生素B12缺乏確實(shí)也可以引起三系減低。維生素B12缺乏也可以是飲食不當(dāng)引起，或者胃小腸手術(shù)引起，還有一個(gè)原因叫做內(nèi)因子或者壁細(xì)胞抗體，導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏，這個(gè)東西就是用來(lái)吸收維生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也沒(méi)有，因?yàn)椴晃?，只能長(zhǎng)期靠肌肉注射補(bǔ)充。 三系減少，極重度貧血，大細(xì)胞性貧血 B12明顯降低急性消化道出血：一般是黑便或者嘔血來(lái)的，化驗(yàn)單看細(xì)胞大小正常，重度貧血，CT提示小腸出血。 重度貧血，正細(xì)胞性貧血 小腸出血 通過(guò)這個(gè)病例把貧血的知識(shí)普及一下，希望對(duì)大家能有所幫助，大家有什么想說(shuō)的可在文章后面留言討論，謝謝大家看到最后，下期再見(jiàn)。2020年06月27日
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黃金波副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 貧 血【定義】：貧血是指外周血單位體積血液中的血紅蛋白（Hb）量、紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容（HCT）低于可比人群正常值的下限，其中以血紅蛋白最為可靠，也是臨床上診斷貧血最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。年齡、性別和長(zhǎng)期居住地的海拔高度均可影響血紅蛋白濃度。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血液內(nèi)科黃金波【診斷標(biāo)準(zhǔn)】：國(guó)內(nèi)平原地區(qū)診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)一般定為：成年男性血紅蛋白＜120g/L，紅細(xì)胞＜4.51012/L及血細(xì)胞比容＜0.42；成年女性血紅蛋白＜110g/L，紅細(xì)胞＜4.01012/L，血細(xì)胞比容＜0.37。孕婦貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：血紅蛋白＜100g/L，紅細(xì)胞比容＜0.30。【貧血程度】：1. 輕 90g/L~正常低值2. 中 60g/L~90g/L3. 重 30g/L~60g/L4. 極重 可造成組織缺氧，引起代償性心跳和呼吸加快(2) 長(zhǎng)期嚴(yán)重貧血可引起高動(dòng)力學(xué)心衰。此種心臟異常在貧血治愈后可逐漸恢復(fù)。(3) 可有脈壓加大，毛細(xì)血管搏動(dòng)征(4) 心臟雜音：(5) 心電圖改變l 見(jiàn)于病情較重貧血l 竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心律不齊、ST段降低和T波低平倒置l 嚴(yán)重貧血可伴發(fā)房顫l 在貧血糾正后可恢復(fù)正常3. 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)(1) 腦缺氧癥狀：頭痛、頭暈、耳鳴、暈厥、視覺(jué)盲點(diǎn)、倦怠、注意力不集中和記憶力減退(2) 肌肉組織缺氧：肌肉無(wú)力和易疲勞(3) 感覺(jué)異常：惡性貧血常見(jiàn)癥狀4. 消化系統(tǒng)(1) 癥狀：食欲不振、惡心、腹脹、腹部不適、便秘或腹瀉(2) 舌炎和舌乳頭萎縮：多見(jiàn)于惡性貧血、缺鐵貧(3) 吞咽困難：見(jiàn)于慢性缺鐵貧5. 泌尿生殖系統(tǒng)(1) 腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能障礙從而引起多尿和低比重尿。(2) 育齡期女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量增多、減少或閉經(jīng)(3) 嚴(yán)重貧血者性功能減退常見(jiàn)6. 其他(1) 低熱（貧血基礎(chǔ)代謝升高），常不超過(guò)38℃2020年05月19日4817
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葉晶主治醫(yī)師 福州市晉安區(qū)醫(yī)院 消化內(nèi)科 大家好，我是葉醫(yī)生。當(dāng)了幾年消化科醫(yī)生，經(jīng)常收到消化道出血的患者，見(jiàn)了很多出血出到貧血的患者，對(duì)各種類型的貧血也有了一定的研究，所以很早就想寫一篇關(guān)于如何查看血常規(guī)報(bào)告的科普文。本文主要科普的是如何查看血常規(guī)貧血指標(biāo)。如果一張血常規(guī)報(bào)告單中一個(gè)箭頭都沒(méi)有，那就是一個(gè)正常的血常規(guī)報(bào)告單，下圖就是一張正常的血常規(guī)報(bào)告。如果一張報(bào)告中有箭頭（不管是向上還是向下的箭頭）就說(shuō)明說(shuō)這項(xiàng)檢查指標(biāo)有問(wèn)題，而且箭頭越多說(shuō)明問(wèn)題越多（但不一定成正比）。異常血常規(guī)報(bào)告如下圖所示，這張血常規(guī)報(bào)告能看到一大丟箭頭，七上八下（我用紅色圓形圈出來(lái)的地方都是箭頭）的箭頭，就說(shuō)明這個(gè)人的血液系統(tǒng)肯定出問(wèn)題了，應(yīng)該馬上去掛號(hào)血液科醫(yī)生看(當(dāng)然如果真正的出現(xiàn)如下圖所示的情況，一般來(lái)說(shuō)這個(gè)病人肯定不是躺在家里就是躺在醫(yī)院，還有一種可能就是不在了，因?yàn)槟敲磭?yán)重的貧血肯定是走不動(dòng)了)。一：首先最常見(jiàn)的貧血：急性失血性貧血 也叫正常細(xì)胞性貧血。如下圖所示，這是一個(gè)連續(xù)排黑便三天，嘔血一天伴頭暈的病人血常規(guī)報(bào)告單，血常規(guī)報(bào)告單呈現(xiàn)典型的失血性貧血，我下圖用紅筆勾出來(lái)的兩個(gè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分別為血紅蛋白及紅細(xì)胞比容（有點(diǎn)報(bào)告單上寫的是紅細(xì)胞壓積，其實(shí)是一個(gè)東西）均降低（檢查結(jié)果箭頭向下），不管是哪一張血常規(guī)化驗(yàn)單，只要血紅蛋白降低于正常范圍就可以說(shuō)是貧血了，具體屬于什么類型的貧血請(qǐng)繼續(xù)往下看。二.慢性貧血最常見(jiàn)類型：缺鐵性貧血（有的地方寫的是：小細(xì)胞低色素性貧血）。從如下化驗(yàn)單中可以看出有五個(gè)指標(biāo)分別為血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞平均體積、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度全部低于正常值（箭頭全部向下），這是一張很典型的缺鐵性貧血的血常規(guī)報(bào)告單。缺鐵性貧血常見(jiàn)病因?yàn)椋?、飲食中鐵補(bǔ)充不足：常見(jiàn)于挑食的、偏食的、素食主義者。2、微量元素鐵吸收障礙：常見(jiàn)于胃切除術(shù)后、胃腸功能紊亂、慢性腸炎、克羅恩病等。3、鐵丟失消耗過(guò)多了：常見(jiàn)于1）：慢性胃腸道出血（如消化性潰瘍慢性出血、痔瘡長(zhǎng)期少量慢性出血、消化胃腸道腫瘤）。2）：女性還比較常見(jiàn)的是每個(gè)月月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)周期長(zhǎng)、子宮肌瘤等。3）：各種腫瘤晚期慢性消耗等。下圖這張報(bào)告是一個(gè)女性長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多后導(dǎo)致的貧血。如果典型的缺鐵性貧血患者繼續(xù)查身體的鐵元素、糖蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等就會(huì)出現(xiàn)如下圖所示的化驗(yàn)單,查下圖這個(gè)化驗(yàn)一般要在大型有血液內(nèi)科專科的醫(yī)院才能檢查，一般小的醫(yī)院沒(méi)有這項(xiàng)檢查。從下圖可以明顯看出（紅色箭頭指的三個(gè)指標(biāo)）分別是：鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均下降，而紅色打鉤的三個(gè)指標(biāo)分別是：不飽和鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定、總鐵結(jié)合力均升高。如果貧血的患者抽血檢查化驗(yàn)單如下圖所示就是缺鐵性貧血的確鑿證據(jù)了，直接可以100%下缺鐵性貧血的診斷。三：巨幼細(xì)胞性貧血（有的書上寫大細(xì)胞性貧血）從如下化驗(yàn)單中可以看出患者（紅線畫出的兩個(gè)指標(biāo)）分別是紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，而紅色打鉤的兩個(gè)指標(biāo)分別是紅細(xì)胞平均體積、紅細(xì)胞平均血紅蛋白（Hb） 含量均升高，這是一張很典型的巨幼細(xì)胞性貧血化驗(yàn)單。巨幼細(xì)胞性貧血病因現(xiàn)在已經(jīng)很明確，就是缺乏維生素 B12和葉酸（葉酸也是一種維生素，也屬于B 族維生素）。再插一個(gè)小科普：維生素 B12主要存在于肉制品及蛋乳制品中。而葉酸主要存在于新鮮蔬菜、水果中，一些肉中也含有葉酸，但葉酸不耐熱，肉類經(jīng)過(guò)加熱后葉酸大部分（50%以上）會(huì)損失掉。如果得了巨幼細(xì)胞性貧血性貧血去大一點(diǎn)的醫(yī)院還會(huì)查血液中葉酸和維生素B12，如下圖所示，可見(jiàn)兩個(gè)向下的箭頭分別對(duì)應(yīng)葉酸和維生素 b12明顯降低，上圖和下圖結(jié)合也就可以確診巨幼細(xì)胞性貧血了。四：再生障礙性貧血-----一種病情比較重的貧血類型再生障礙性貧血顧名思義就是各種原因?qū)е氯梭w骨髓造血功能低下或者衰竭導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，血常規(guī)報(bào)告單上會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板三個(gè)都降低，再生障礙了，所有血細(xì)胞都降低了，是一種病情比較重的貧血類型。再生障礙性貧血因白細(xì)胞和血小板明顯減少所以很容易導(dǎo)致感染和出血。因病情較重，所以最好要到有血液內(nèi)科的大醫(yī)院綜合治療。小結(jié)：以上是常見(jiàn)的能從單純血常規(guī)報(bào)告中能解讀出來(lái)的貧血類型，你拿著你血常規(guī)報(bào)告對(duì)照上面的報(bào)告單應(yīng)該可以得出診斷。但實(shí)際臨床上還有一大類貧血叫：溶血性貧血。溶血性貧血常見(jiàn)原因有先天性遺傳異常、免疫系統(tǒng)異常以及毒蛇咬傷、患瘧疾等。發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，最后都導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞壽命縮短。這一類貧血單純從血常規(guī)報(bào)告中是看不出來(lái)的，更無(wú)法憑借醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來(lái)得出診斷（除非有很明確的家族遺傳或者毒蛇咬傷等病史）。大部分需要結(jié)合很多專業(yè)的檢查有的甚至要檢查基因配合起來(lái)一起檢查才能確診，這個(gè)就需要專科的血液科醫(yī)生來(lái)看了。大總結(jié)：此篇科普問(wèn)只是講述了單純從血常規(guī)報(bào)告中能解讀出來(lái)的貧血類型，且所配圖片都是典型的報(bào)告表現(xiàn)。實(shí)際臨床中還有很多不典型的單純性貧血的患者血常規(guī)報(bào)告不一定跟上面我所列出來(lái)的完全吻合，沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人是比較難讀懂的，這個(gè)也需要專業(yè)醫(yī)生來(lái)判斷。所以當(dāng)你讀完這篇文章發(fā)現(xiàn)你的血常規(guī)報(bào)告有異常或者跟我所列的報(bào)告指標(biāo)表現(xiàn)不一樣時(shí)還是要去正規(guī)公立醫(yī)院找醫(yī)生咨詢一下是否需要進(jìn)一步檢查。2020年04月22日36101
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王健民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 血液科 如何解讀血常規(guī)報(bào)告？（二）貧血（1） 如果您對(duì)這個(gè)系列的文章感興趣，請(qǐng)點(diǎn)贊評(píng)論；如果您有關(guān)于血常規(guī)報(bào)告解讀的問(wèn)題或困惑，可以提問(wèn)，我會(huì)在今后的文章中優(yōu)先涉及。 說(shuō)完血常規(guī)主要指標(biāo)的正常值，我們就來(lái)看看怎么看不太正常的血常規(guī)報(bào)告。 “醫(yī)生，我貧血，是什么原因”？可能是網(wǎng)上咨詢或門診時(shí)最常聽(tīng)到的問(wèn)題。 貧血是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院病人伴有貧血的比例可能達(dá)到40%。 引起貧血的原因多種多樣，血常規(guī)報(bào)告常常是我們了解貧血原因的第一步，有的直接可以基本確定原因，有的提示我們需要做什么檢查，幫助明確原因。 首先，要看紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以及血小板計(jì)數(shù)（https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/jmwang_8084228582.htm），了解是單純貧血，還是同時(shí)伴有白細(xì)胞和血小板的異常。如果2個(gè)以上系列血細(xì)胞異常，就比較復(fù)雜一些，比如常見(jiàn)的血液病骨髓增生異常綜合征，常常有2-3個(gè)系列血細(xì)胞異常（紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，3個(gè)系列都減少時(shí)，我們也叫做全血細(xì)胞減少），這個(gè)以后再聊。 如果單純紅細(xì)胞減少，要看減少的程度，判斷是輕度（Hb＞90g/L)、中度（Hb＞60g/L-90g/L)還是重度貧血（Hb＜60g/L)。 接著，我們要看看紅細(xì)胞的大小和紅細(xì)胞含有的血紅蛋白量。主要有三個(gè)指標(biāo)，平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(正常值見(jiàn)下圖）。血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要成分，負(fù)責(zé)攜帶氧氣和二氧化碳。血紅蛋白分子中間含有鐵元素。 紅細(xì)胞體積減小、血紅蛋白含量降低的，專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫小細(xì)胞低色素貧血，簡(jiǎn)單地理解，紅細(xì)胞中的內(nèi)容物（血紅蛋白）少了，紅細(xì)胞變小了，也不那么紅了。最常見(jiàn)的是缺鐵性貧血，常見(jiàn)于各種慢性出血或者飲食營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，如女性月經(jīng)過(guò)多，男性常見(jiàn)于胃潰瘍、痔瘡或者腸癌等。而紅細(xì)胞體積增大，見(jiàn)于葉酸、維生素B12缺乏，比如挑食，長(zhǎng)期素食、不當(dāng)節(jié)食減肥的人，也可見(jiàn)于腫瘤用葉酸拮抗劑化療的病人。 接下來(lái)，我們需要了解一下網(wǎng)織紅細(xì)胞（網(wǎng)紅，嗯，我們叫“網(wǎng)紅”，比現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)紅人、大V那個(gè)網(wǎng)紅的歷史早多了），網(wǎng)織紅細(xì)胞是剛剛從骨髓中釋放到血液循環(huán)中的年輕的紅細(xì)胞。 如果網(wǎng)紅明顯增高，提示溶血，也就是紅細(xì)胞在血液中破壞增多，骨髓需要加緊造血，并且把更多還沒(méi)有發(fā)育成熟的紅細(xì)胞釋放到血液循環(huán)中，滿足身體的需要。正常情況下，紅細(xì)胞在血液中的壽命是120天，溶血時(shí)，紅細(xì)胞的壽命可以縮短到20天以下，伴隨而來(lái)的，就是紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量的明顯下降。 網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，在單純紅細(xì)胞減少的情況下，最常見(jiàn)于單純紅細(xì)胞再生障礙；在全血細(xì)胞減少的情況下，最常見(jiàn)于再生障礙性貧血。2019年11月22日4474
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2019年11月22日7030
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2019年11月18日5311
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徐述主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 貧血有哪些癥狀？怎么判斷自己貧不貧血？貧血了你還只是吃紅棗、阿膠、紅糖補(bǔ)血嗎？這樣補(bǔ)血真的有效嗎？什么是貧血？貧血是“癥狀”，不是“病名”。生活中經(jīng)常會(huì)有人說(shuō)自己患上了“貧血”這種病，事實(shí)上，它不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種臨床綜合癥狀。類似于發(fā)熱、咳嗽或者腹痛一樣，貧血只是多種疾病在人體所表現(xiàn)出的冰山一角。怎么判斷貧不貧血？貧血是指外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)及血細(xì)胞比容低于正常參考值。放到血常規(guī)化驗(yàn)單上，成年男性血紅蛋白濃度< 130克/升，成年女性血紅蛋白濃度< 120克/升就可以診斷貧血。診斷貧血之后，尚需要進(jìn)一步分清貧血的程度：低于91克/升之間的為輕度貧血，61~ 90 克/升為中度貧血， 31~ 60克/升為重度貧血，低于30 克/升為極重度貧血。為什么會(huì)貧血？1、紅細(xì)胞生成減少性貧血，這是因?yàn)槿梭w內(nèi)缺少造血時(shí)所需的物質(zhì)，如鐵、維生素、葉酸等，會(huì)引起缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、感染性貧血等病癥。2、溶血性貧血，這是因?yàn)榧t細(xì)胞被破壞的速度加快導(dǎo)致骨髓無(wú)法正常地造血。因?yàn)楣撬璧闹饕δ苁谴龠M(jìn)紅細(xì)胞生成，所以當(dāng)它無(wú)法發(fā)揮功能時(shí)，就會(huì)發(fā)生溶血性貧血。3、失血性貧血，這種情況一般是由于體內(nèi)血液大量流失而導(dǎo)致血液缺乏，從而引發(fā)貧血。比如因?yàn)橥鈧鴮?dǎo)致大量流血，孕婦分娩時(shí)失血過(guò)多，月經(jīng)量過(guò)大致使大量血液流失等等。這些補(bǔ)血神品真的有用嗎？阿膠很多人都認(rèn)為阿膠補(bǔ)血，其實(shí)血絕對(duì)不是靠吃阿膠就能補(bǔ)充的。阿膠并不能直接補(bǔ)血，而是通過(guò)驢皮的收斂功能使血暫時(shí)地會(huì)聚起來(lái)(阿膠是用驢皮熬出來(lái)的)，集中在一處發(fā)揮作用，從而使機(jī)體的狀態(tài)暫時(shí)得到好轉(zhuǎn)。紅棗吃紅棗的確可補(bǔ)血，但是只是單吃紅棗就幾乎沒(méi)有補(bǔ)血了，因?yàn)閱纬约t棗，人體的吸收率不高，所以其效果不明顯。可是如果紅棗搭配其他食物一起吃，補(bǔ)血效果會(huì)更好。紅糖民間一直流行紅糖水可補(bǔ)血的說(shuō)法，女性在月經(jīng)期以及產(chǎn)婦分娩后，都經(jīng)常喝紅糖水來(lái)補(bǔ)血。然而紅糖并沒(méi)有人們傳說(shuō)中“益氣養(yǎng)血”、“促進(jìn)子宮收縮，排出產(chǎn)后宮腔內(nèi)淤血，促使子宮早日復(fù)原等神奇功效，事實(shí)上紅糖并沒(méi)有補(bǔ)血的有效成分，而且紅糖提純不夠，里面還可能含有雜質(zhì)。缺鐵性貧血的飲食原則1.補(bǔ)充富含鐵食物，如海帶、紫菜、木耳、香菇、豆類及其制品、各種肉類、禽蛋類、動(dòng)物的肝腎等。2.采用鐵質(zhì)炊具，對(duì)預(yù)防和糾正缺鐵性貧血有益。3.補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋廋肉等。4.適量補(bǔ)充富含維生素C的食物，如新鮮的蔬菜水果等，或在醫(yī)生的指導(dǎo)下，補(bǔ)充適量的維生素C制劑，以促進(jìn)鐵的吸收。2019年10月01日2280
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黃麗娜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 “醫(yī)生，請(qǐng)給我一個(gè)解釋，我就是重度貧血，入院輸完血我就走，為什么我一入院，輸血沒(méi)幾次，采血檢查是一天大采，三天一小采，還有那個(gè)艾滋、梅毒每次入院都要查，我上次住院已經(jīng)檢查過(guò)了，距離上次入院我這還不到一個(gè)月呢，我怎么可能得這些?。恐貜?fù)檢查有什么意義？是不是過(guò)度檢查？是不是就想著創(chuàng)收吶”？一天的工作在這個(gè)患者的質(zhì)疑聲中開(kāi)始，面對(duì)他的質(zhì)疑，我決定耐心的給他解釋一番，畢竟，遇到一個(gè)愿意聽(tīng)解釋而不是 直接投訴的患者是醫(yī)生莫大的幸運(yùn)。其實(shí)，同事也有問(wèn)過(guò)類似的問(wèn)題，多是出于經(jīng)驗(yàn)不足的善心——想減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)然了，結(jié)果還是一樣的，該做的檢查一項(xiàng)不能少，而且有理有據(jù)，并不是為了盈利。輸血前必查項(xiàng)目包括：血型、血常規(guī)、凝血項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒，交叉配血試驗(yàn)。1. 為什么要做血型檢驗(yàn)？毋庸置疑，血型是必須做的檢查項(xiàng)目，什么血型的患者輸什么血型的血液制品，在常規(guī)輸血中，一般患者不會(huì)去說(shuō)什么。但在緊急情況和血源極度緊張的情況下，患者意識(shí)中只有萬(wàn)能的O型血，只認(rèn)取血救命，不容有一刻耽擱，哪怕忽略掉整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程，畢竟我是真的見(jiàn)過(guò)家屬堵在輸血科窗口直接要血的場(chǎng)面??！但只有在萬(wàn)般迫不得已的情況下，才可以不做血型，給予O 型紅細(xì)胞血液發(fā)放。雖然情況緊急，但我們還是有能力在1分鐘以內(nèi)給出血型報(bào)告的（除特殊血型以外）2. 為什么要檢查血常規(guī)？血常規(guī)中的血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）以及血小板計(jì)數(shù)（PLT）是用來(lái)判斷是否需要輸注血液制品的關(guān)鍵指標(biāo)。當(dāng)手術(shù)及創(chuàng)傷的患者需要輸血時(shí)，Hb＞100g/L,可以不輸注紅細(xì)胞懸液，Hb＜70g/L應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞懸液，Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度，心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定；當(dāng)內(nèi)科患者需要輸血時(shí)， Hb＞100g/L,Hct＞0.3，原則上不考慮輸血，當(dāng)Hb＜60g/L Hct＜0.2應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞懸液；當(dāng)Hb在60~100g/L，Hct在0.2~0.3之間，需要結(jié)合臨床實(shí)際情況，當(dāng)伴有明顯缺氧癥狀與體征或氧飽和度下降時(shí)，可實(shí)施輸注紅細(xì)胞懸液。當(dāng)PLT計(jì)數(shù)＞100×109/L,可以不輸注血小板，PLT計(jì)數(shù)＜50×109/L應(yīng)考慮輸注血小板，PLT計(jì)數(shù)在（50-100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性或傷口滲血等決定。血常規(guī)中的Hb值同時(shí)也是用來(lái)判斷紅細(xì)胞懸液用量的，通常利用該計(jì)算公式：輸入紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝粩?shù)=體重（kg）×0.08×﹝Hb期望值（g/L）-輸血前Hb（g/L）﹞/50輸血后24小時(shí)仍要再次檢查血常規(guī)，主要用于復(fù)查Hb、PLT計(jì)數(shù)，進(jìn)行輸血后療效評(píng)估。在排除仍大量失血、溶血性輸血反應(yīng)等原因后，若Hb未達(dá)到預(yù)期值，則判定為紅細(xì)胞輸注效果不佳；當(dāng)以CCI為判斷血小板療效指標(biāo)時(shí)，若輸注后1小時(shí)的CCI＜7500或輸注后24小時(shí)的CCI＜4500，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效，當(dāng)以PPR為判斷血小板療效指標(biāo)時(shí)，若輸注后1小時(shí)的PPR＜30%或輸注后24小時(shí)的PPR＜20%，則考慮血小板輸注無(wú)效。所以，無(wú)論是輸血前，還是輸血后，患者都要采血化驗(yàn)血常規(guī)，而且每一次的化驗(yàn)都具有重要的臨床意義。3. 為什么要做凝血項(xiàng)？輸血前凝血項(xiàng)的檢查主要判斷凝血功能是否正常，當(dāng)PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血時(shí)，則要考慮輸注新鮮冰凍血漿；而輸血漿后，仍要做凝血項(xiàng)的復(fù)檢，對(duì)血漿輸注后的效果進(jìn)行評(píng)估。4. 為什么做輸血前9項(xiàng)檢查？所謂的輸血前9項(xiàng)檢查主要包括：ALT、Hbs Ag 、抗Hbs、Hbe Ag、抗Hbe、抗Hbc、抗HCV、抗HIV、TRUST。該9項(xiàng)檢測(cè)是患者每次入院輸血前必檢項(xiàng)目。原因有二：一是可以發(fā)現(xiàn)傳染源，有助于醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)性地制訂預(yù)防措施，加強(qiáng)隔離防護(hù)，避免自身感染和交叉感染。二是有些傳染病雖可經(jīng)輸血傳播，但在日常生活中也可被感染，患者在未輸血前已被感染，如果不進(jìn)行輸血前檢查，就說(shuō)不清是經(jīng)輸血感染還是其本身已被感染。醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故鑒定時(shí)，要求醫(yī)院舉證責(zé)任，通過(guò)輸血前9項(xiàng)檢查，可以明確受血者在輸血前本身已有的傳染病，為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故鑒定提供強(qiáng)有力的證據(jù)，起到保護(hù)自身的作用。5. 為什么做交叉配血試驗(yàn)？每一次輸血前都要進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，旨在選擇合適的安全的血液提供給患者，畢竟有的患者是特殊血型，有的患者存在不規(guī)則抗體，有的患者因疾病、用藥而導(dǎo)致血液發(fā)生變化，所以，單純的血型一致便供血，是不足以保證輸血安全性。因此，每次患者的備血，都要先“失血”，這就是所謂的有得必有失吧！一次交叉配血的血標(biāo)本有效性為24小時(shí)，超過(guò)24小時(shí)要重新采集血標(biāo)本，對(duì)于長(zhǎng)期輸血的患者，如此頻繁采血，患者內(nèi)心大多很是抵觸，甚至有患者要求一次采血，最好備足自己所需所有的血液量，然而，一次配血相合的血液也只能保留3天，超過(guò)3天的血液還是要重新交叉配血檢驗(yàn)的。對(duì)于醫(yī)學(xué)，患者屬于非專業(yè)人士，對(duì)其做出解釋不僅要曉之以理，還要?jiǎng)又郧椤Ｓ谑?，我結(jié)束了我的專業(yè)大論，轉(zhuǎn)而來(lái)個(gè)小結(jié)：以上各項(xiàng)檢查每天有做，是有做的必要和意義的，舉個(gè)例子：輸血就像買衣服，服務(wù)員會(huì)根據(jù)您的身材選擇合適您的尺碼、顏色、款式的衣服，而這些血型檢查、血常規(guī)檢查、凝血項(xiàng)檢查、交叉配血試驗(yàn)就是為了選擇輸注適合您現(xiàn)在病情狀況的血液，衣服選擇 的合適，您穿起來(lái)才更顯您的氣質(zhì)，血液輸?shù)暮线m，您的病情才會(huì)及時(shí)好轉(zhuǎn)，也保證了輸血的安全性，而您所介意的傳染病檢查，是遵從規(guī)章制度做的檢查，畢竟我們要依規(guī)辦事，否則，這不僅是工作的失誤，更是對(duì)您的診療不負(fù)責(zé)任，更何況也是對(duì)您有益處 的檢查，各項(xiàng)檢查雖有利益可得，但不是科室利益所驅(qū)使的，而是從您生命健康利益出發(fā)。您覺(jué)得對(duì)嗎？當(dāng)然了，我極盡可能表達(dá)的能讓患者聽(tīng)懂我的解釋，患者聽(tīng)后點(diǎn)點(diǎn)頭默默的離開(kāi)了，我不清楚他的點(diǎn)頭是否代表他明白了，我也不清楚他的沉默是否代表他的滿意，我更不清楚他的離開(kāi)是否還會(huì)再來(lái)。但我對(duì)自己的工作是清楚而又滿意的，穿自己的白大褂，做最耐心的醫(yī)生，講最合理的解釋?？偠灾?，患者的每一針是針針見(jiàn)血，但沒(méi)有一滴血浪費(fèi)；患者的每一項(xiàng)檢驗(yàn)是項(xiàng)項(xiàng)要檢，但沒(méi)有一項(xiàng)亂開(kāi)；患者的每一分錢是分分要花，但沒(méi)有一分錢白花。2019年09月12日3413
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宋艷星醫(yī)師 盂縣人民醫(yī)院 普通內(nèi)科 貧血是指血紅蛋白或者紅細(xì)胞不足，臨床上診斷貧血比較容易一般血糖貴，可以明確。 但是在沒(méi)有化驗(yàn)之前我們。 如何能夠快速的發(fā)現(xiàn)有沒(méi)有貧血呢。 啊，那我就教大家嗯，先敲門，比如說(shuō)那個(gè)在貧血到一定程度的時(shí)候，呃人的面色會(huì)蒼白。 呃，演姐姐嗎。 嗯，也是發(fā)白的。 嘴唇口唇可以使發(fā)白也可以發(fā)干。 人的手掌心一般是紅潤(rùn)的紅潤(rùn)會(huì)比以前下降。 呃，假窗也會(huì)發(fā)白，同時(shí)還會(huì)伴有一些頭暈，頭痛乏力的癥狀。 好了，大家自檢一下有沒(méi)有貧血呢。2019年09月09日4229
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2019年09月04日28454
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貧血相關(guān)科普號(hào)
韋文姜醫(yī)生的科普號(hào)
韋文姜 副主任醫(yī)師
廣東省第二人民醫(yī)院
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王小欽 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
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中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
結(jié)直腸外科
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