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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 ●腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）是腫瘤患者在疾病發(fā)生、發(fā)展及治療過程中發(fā)生或伴隨的一種并發(fā)癥。在淋巴瘤、肺癌、婦科腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤等各種惡性腫瘤中發(fā)病率超過60%。引起CRA的原因主要是：1）腫瘤侵犯骨髓、機體正常代謝由于腫瘤發(fā)生異?；蛭蓙y；2）腫瘤釋放的各種炎癥細胞因子影響骨髓正常造血；3）化療或免疫治療等細胞毒性藥物促進紅細胞凋亡，并對腎功能造成損害影響紅細胞生成；4）惡性腫瘤本身引起的胃腸功能紊亂，營養(yǎng)攝入不足，造血原料攝入不足。不同原發(fā)部位的腫瘤貧血發(fā)生率有差異，其中泌尿系統(tǒng)腫瘤伴發(fā)貧血的最高（62.89%），其次是女性生殖系統(tǒng)腫瘤（60.32%），胃腸道腫瘤（51.13%）和肺癌（50.69%）。●?另外一個常見的人群就是老年人。人口老齡化在21世紀達到空前水平，上海更是中國深度老齡化最嚴重的城市。老年人貧血相當常見發(fā)生率達到17%，隨著年齡的增長老年人貧血的發(fā)病率也上升，這是因為老年人的骨髓造血功能逐漸衰退，老年人的雄性激素分泌也不足，使促紅細胞生成素分泌減少，因而貧血在老年男性中更為明顯。老年人的胃壁細胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足造成維生素B12吸收障礙，加上老年人食欲減退，胃酸減少，進食也少，容易造成B12和鐵的攝入不足，導(dǎo)致巨幼細胞貧血和缺鐵性貧血。老年人的貧血還有一個原因是造血原料的缺乏，最見的是缺鐵性貧血，由于老年人牙齒松動，咀嚼能力差，食品比較單一，所以對鐵的吸收比較少，容易發(fā)生缺鐵，尤其是喜歡喝茶的老人，茶中的鞣酸可以和鐵結(jié)合影響鐵的吸收。老年人的貧血已成為嚴重影響其生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的全球問題，必將占用更多的醫(yī)療資源。WHO對65歲以上老年人定義的貧血是男性血紅蛋白低于130g/L，女性低于120g/L。根據(jù)這一標準，WHO的數(shù)據(jù)顯示65歲以上老年人中貧血發(fā)生率男性為9.2-23.9%，女性為8.1-24.7%。其中超過1/3為“不能解釋的貧血”?？赡芘c慢性炎癥和慢性腎臟病有關(guān)。隨著老齡化加重，超過85歲以上的貧血發(fā)生率超過30%以上?！?老年人貧血的臨床特點：1）起病緩慢隱匿，容易誤診、漏診；2）由于老年人多種器官功能降低，與合并癥容易夾雜難以識別；3）氧供給和對缺氧的耐受力降低，更易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈、失眠、多夢、記憶力減退、妄想、抑郁、甚至嗜睡、暈厥等；4）老年人貧血一旦遇到急慢性失血、血壓波動、感染、發(fā)熱等情況，心臟負荷很大，易發(fā)生心肌缺血、心衰、呼吸衰竭等，死亡率較高。●?老年人貧血的防治原則：1）及時體檢、早期診斷；2）明確病因，積極處理原發(fā)?。?）及時補充鐵劑、VB12、葉酸、VB6等；4）嚴重者及時輸血，但輸血務(wù)必考慮老年人心臟負擔(dān)問題；5）安全有效的促紅素EPO間斷性注射治療?？傊?，老年人作為特殊人群，其貧血病因、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有一些規(guī)律，充分認識其一般和特殊規(guī)律，將改善該類人群的綜合預(yù)后。●?中國惡性腫瘤CRA的發(fā)生率高于國外（48.3%Vs.42%），但重視程度不夠，總體治療率僅7.16%。除地域、人種差異原因外，還與臨床治療規(guī)范的推廣普及和及時治療的用藥習(xí)慣有關(guān)。與發(fā)達國家相比，我國CRA治療情況不容樂觀，最重要的在于CRA的診斷和治療教育推廣不足有關(guān)。●?中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤相關(guān)性CRA貧血專家委員會2015年11月發(fā)布了CRA臨床實踐指南（2015版）：根據(jù)腫瘤相關(guān)性貧血的病因，有多種方法針對性治療，主要的包括該：輸血、補充鐵劑、EPO注射、對癥支持治療等?！?輸血治療的優(yōu)點是：起效快、可用于促紅素治療無效患者、緊急準備手術(shù)；缺點是：過敏的風(fēng)險、感染的風(fēng)險、誘導(dǎo)免疫抑制狀態(tài)、血容量增加誘發(fā)心衰風(fēng)險、鐵負荷過重以及增加全身性血栓風(fēng)險?！?鐵過載（ironoverload）即鐵負荷過重，是指由于鐵供給超過需要后，引起體內(nèi)總鐵量過多，鐵沉積于身體多組織器官，引起組織纖維化和多器官損害，其關(guān)鍵指標是血清鐵SF>1000μg/L?！?從20世紀90年代開始EPO類藥物(ESA)治療成為治療CRA的最重要方法。EPO是臨床上最常用也是研究最多的ESA。EPO治療的主要優(yōu)點是符合正常生理、生活質(zhì)量明顯改善、可用于門診患者以及患者耐受性好。缺點是大約70%患者有效；用藥2--4周起效；在個別偏遠落后地區(qū)，可能成本比輸血高。在臨床實際治療過程中，醫(yī)生需要對于EPO給患者帶來的獲益以及風(fēng)險進行評估。在可能的情況下，既要減少患者的輸血，也要避免血栓事件的發(fā)生。●?根據(jù)上述國內(nèi)、外文獻以及參考國外有關(guān)CRA的治療指南，中國CRA治療指南專家組提出的治療指南：●?流程1——CRA診斷以及病情評估：Hb正常值：男性>120g/L，女性>110g/L。血液學(xué)評估，包括全血細胞檢查、鐵蛋白檢查、維生素B12檢查、葉酸檢查、網(wǎng)織紅細胞檢查、溶血檢查等?！?流程2——非化療相關(guān)CRA的治療：建議根據(jù)情況對患者進行補鐵治療；推薦采用靜脈注射蔗糖鐵。●?流程3——化療相關(guān)CRA的治療：Hb低于80g/L時，不建議腫瘤患者進行化療治療。EPO治療化療相關(guān)性貧血的Hb目標值為110--120g/L。●?流程4——CRA患者輸血相關(guān)適應(yīng)證：根據(jù)中國輸血法規(guī)定，只有患者Hb下降到<60g/L才允許輸血?！?流程5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防：采用低分子肝素2000--4000U/d治療，每日1--2次。一般應(yīng)用1--2周?！?流程6——骨髓增生異常綜合征(MDS)相關(guān)貧血的治療：血清EPO≥500mU/mL的，EPO40000--60000U，每周1--3次，皮下注射。●?流程7——EPO使用方法和劑量：使用EPO治療的目的在于減少輸血需求，同時提高患者生活質(zhì)量。EPO的使用劑量應(yīng)個性化考慮。只有滿足(1)鐵蛋白>800μg/L(2)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT≥50%時，患者才不需要補鐵。其余患者均需要補鐵。●?流程8——接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇：靜脈鐵劑具有療效優(yōu)勢，應(yīng)該考慮用于鐵的補充。口服鐵更常用一些，但是效果較差一些?！?流程9——鐵劑補充：大多數(shù)患者對于蔗糖鐵及右旋糖酐鐵的耐受性良好，但文獻報道中蔗糖鐵的不良事件發(fā)生率低于右旋糖酐鐵。蔗糖鐵給藥無需進行小劑量測試。與靜脈鐵劑有關(guān)的常見不良反應(yīng)包括：低血壓、惡心、嘔吐或者腹瀉、疼痛、高血壓、呼吸困難、瘙癢、頭痛和眩暈?！?綜上，針對老年患者和/或腫瘤患者，外科醫(yī)生應(yīng)當特別重視患者貧血狀態(tài)的評估，并積極采用藥物干預(yù)治療。其中比較推薦的是靜滴蔗糖鐵和皮下注射促紅素EPO。（值得注意的是，目前促紅素的醫(yī)保覆蓋適應(yīng)癥只有腎衰竭血液透析患者的維持性治療&惡性腫瘤化療后骨髓抑制導(dǎo)致的貧血兩種情況；而實際上貧血患者人群遠遠多于上述兩類人群；那么對于非醫(yī)保適應(yīng)癥覆蓋的患者，只能采取自費支付進行藥物干預(yù)治療）參考文獻：1.??NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:cancerandchemotherapy-inducedanemia.2011,V.2[EB/OL].(2011-08-01).http://www.NCCN.org/index.asp.2.??DelMastroL,GennariA,DonatiS.Chemotherapyofnon-small-celllungcancer:roleoferythropoietininthemanagementofanemia[J].AnnOncol,1999,10(Suppl5):91-94.3.??MillerCB,JonesRJ,PiantadosiS,etal.Decreasederythropoietinresponseinpatientswiththeanemiaofcancer[J].NEngJMed,1990,322:1689-1692.4.??BohliusJ,SchmidlinK,BrillantC,etal.Recombinanthumanerythropoiesis-stimulatingagentsandmortalityinpatientswithcancer:ameta-analysisofrandomisedtrials[J].Lancet,2009,373:1532-1542.5.??LudwigH,CrawfordJ,OsterborgA,etal.Pooledanalysisofindividualpatient-leveldatafromallrandomized,double-blind,placebocontrolledtrialsofdarbepoetin-alfainthetreatmentofpatientswithchemotherapy-inducedanemia[J].JClinOncol,2009,27:2838-2847.6.??WeiZW,LiFC.Epidemiologicalstudyon4testresultsofbloodtransfusion:2286casesanalysis[J].Occupationandhealth,2004,20(7):63-65.[魏志武,李鋒春.對2286例患者輸血前4項檢驗結(jié)果的流行病學(xué)研究[J].職業(yè)與健康,2004,20(7):63-65.]7.??EngertA,JostingA,HaverkampH,etal.Epoetinalfainpatientswithadvanced-stageHodgkin’slymphoma:resultsoftherandomizedplacebo-controlledGHSGHD15EPOtrial[J].JCO,2010,28(13):2239-2246.8.??ChenW，SunK，ZhengR，etal.CancerincidenceandmortalityinChina，2014[J].ChinJCancerRes，2018，30(1)：1-12.9.??ExpertsCommitteeonCancer-RelatedAnemia.Clinicalpracticeguidelinesoncancer-relatedanemia(2012-2013Edition)[J].ChinClinOncol，2012，1(2)：18.10.?DePutterR，GeboesK，DeManM，etal.Treatmentofanemiainpatientswithsolidtumorsreceivingchemotherapyinpalliativesetting：usualpracticeversusguidelines[J].ActaClinB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張永昌主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 抗腫瘤新藥臨床研究綜合咨詢門診 一、什么是化療相關(guān)貧血？化療相關(guān)貧血作為腫瘤相關(guān)貧血（cancerrelatedanemia，CRA）的最主要組成部分，是腫瘤患者常見的不良反應(yīng)，是指由于化療導(dǎo)致貧血或原本貧血程度加重，典型癥狀是頭暈眼花、面色蒼白、身體疲乏、記憶力下降等。二、化療后為什么貧血？?化療藥物造成骨髓抑制化療藥物破壞紅細胞生長的土壤——骨髓，使骨髓更難產(chǎn)生新的紅細胞，從而在源頭上減少了紅細胞的產(chǎn)生，引發(fā)貧血。化療藥物損傷紅細胞化療藥物使紅細胞破壞速率增加，縮短紅細胞壽命縮短，使得紅細胞的補充遠遠小于破壞?；熕幬飺p害腎功能許多化療藥物具有腎毒性，導(dǎo)致腎臟中促紅細胞生成素（EPO）的生成減少，影響紅細胞的合成，從而導(dǎo)致貧血。三、貧血的主要癥狀?紅細胞的主要功能是輸送氧氣，當身體得不到足夠的氧氣時會出現(xiàn)心跳加速、呼吸急促、虛弱、頭暈、無力或者易疲倦等癥狀，同時皮膚黏膜可出現(xiàn)蒼白表現(xiàn)；貧血最簡單易行的檢查是血常規(guī)，如果想找到具體貧血的原因則需要進行骨髓活檢、溶血試驗等來進行查明四、發(fā)現(xiàn)貧血需要做哪些檢查？除了血常規(guī)初步判斷貧血外，我們還要補充貧血三項，鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等，根據(jù)具體病情做相關(guān)檢查排除非化療相關(guān)性貧血。30-60%的腫瘤患者中都表現(xiàn)為缺鐵性貧血，根據(jù)鐵蛋白（SF）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）的不同，分為以下四種:?腫瘤相關(guān)化療貧血分級?正常成人外周血血紅蛋白(Hb)的范圍標準是成年男性：120～160g/L；成年女性：110～150g/L。?五、化療相關(guān)貧血會不會影響治療？?如果患者化療后出現(xiàn)了中到重度的貧血，醫(yī)師常常需要升血治療甚至輸血治療后再開始化療腫瘤化療相關(guān)貧血可能會導(dǎo)致化療藥物劑量下調(diào)、化療時間延遲從而增加患者的治療費用、降低化療效果，影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量?六、貧血預(yù)防方法（1）保證充足睡眠每晚至少睡8小時，在白天也可以小睡1～2次。?（2）適量減少不必要活動盡量減少不必要的活動，以控制身體的需氧量，從而保證紅細胞的供氧需求。?（3）攝入足夠的能量每日攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)，具體的量可咨詢自己的主治醫(yī)生。?（4）定時復(fù)查紅細胞隨時發(fā)現(xiàn)自己是否具有貧血的癥狀，以便進行治療。?（5）緩慢站起如果你站起過快你可能會頭暈眼花，當你從臥位準備站起時，先坐上幾分鐘。?七、如何處理化療相關(guān)性貧血如果是輕度或者是無癥狀的輕中度貧血患者可通過飲食調(diào)節(jié)進行調(diào)整01含蛋白質(zhì)豐富的食物蛋白質(zhì)含量高的食物包括蛋類、肉類、奶類、豆類等。但腫瘤患者體質(zhì)較差，尤其是化療期間受化療藥物的影響，胃腸道比較脆弱，所以選擇容易消化的蛋白質(zhì)食物比較好，比如說魚肉、雞肉等。02含鐵豐富的食物鐵是造血過程中必不可少的原材料，想要補血飲食中就必須添加含鐵量豐富的食物。其中動物肝臟、動物血、雞胗等含鐵量最為豐富；而瘦肉、蛋黃、雞、魚、蝦和黃豆、黑木耳、紫菜、海帶、紅糖等含鐵量也比較多；綠葉蔬菜中含鐵較多的蔬菜有菠菜、芹菜等；水果中則以杏、桃、李、紅棗等含鐵較多。03含維生素豐富的食物維生素C可促進鐵在體內(nèi)的吸收，有助于制造血紅素，所以膳食中應(yīng)保證有充足的維生素C攝入量；多食含豐富無機鹽的飲食，也有助于恢復(fù)造血功能。而維生素B12缺乏也可造成細胞分裂遲緩，導(dǎo)致貧血。維生素B12主要存在于動物食品中，包括雞蛋、肉類、乳制品和水產(chǎn)。膳食應(yīng)注意食物合理搭配可吃些富含維生素C的水果及蔬菜以增加鐵的吸收嚴重貧血時可輸血當你的血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL或8g/dL之前，原則上不需要考慮輸血治療。?八、當出現(xiàn)以下情況時可考慮輸血治療：（具體遵循醫(yī)囑）1.血紅蛋白<7g/dL?2.臨床上急需糾正缺氧狀態(tài)3.對EPO（促紅細胞生成素）治療無效的慢性癥狀性貧血4.沒有時間和機會接受EPO治療的嚴重貧血時???2022年11月09日483
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夏效升主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 血液內(nèi)科 巨幼細胞性貧血巨幼細胞性貧血：是因為DNA合成受到障礙使紅細胞或者是所有的血細胞都會有一個巨幼樣的改變，進而引起貧血，主要原因為人體內(nèi)葉酸或維生素B12缺乏，其次為某些藥物影響了核苷酸的代謝。日常生活中，老年人和孕婦比較容易產(chǎn)生葉酸缺乏，可以服用葉酸片進行補充，而B12缺乏男性相對多一些，通?；加形s性胃炎或腸道疾病。巨幼細胞性貧血的發(fā)病原因：根據(jù)病因分類：（1）食物營養(yǎng)不夠：葉酸或VitB12攝入不足；（2）吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因子抗體形成（惡性貧血）；（3）需要增加：哺乳期、孕婦；（4）代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響；（5）利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異?；蚧熕幬镉绊懙取３Ｒ娫蛑饕怯捎谌~酸或維生素B12的缺乏。葉酸和維生素B12主要存在于我們平時吃的食物里，葉酸的缺乏主要是由于食物過度烹調(diào)或者是長期慢性腹瀉的患者；維生素B12的缺乏，常見的是患有萎縮性胃炎的病人或是長期患有脂肪瀉的病人，女孩減肥也會導(dǎo)致維生素B12缺乏，但大多數(shù)病人都是老年患者，另極少數(shù)是先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白缺乏引起的。巨幼細胞性貧血的臨床癥狀：早期癥狀，如皮膚黏膜的蒼白、心慌、乏力、記憶力下降、頭暈、頭疼、口腔潰瘍等。另外，患者還會伴有消化道和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如食欲下降、腹瀉、便秘、注意力不集中、性格改變、下肢對稱性肢體麻木。巨幼細胞性貧血的并發(fā)癥：巨幼細胞性貧血由于會影響DNA合成，進而影響神經(jīng)系統(tǒng)，部分病人會出現(xiàn)精神的異常。長期的慢性病人還會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感覺的減退。比如說對稱性的手腳麻木，本體感覺的降低；嚴重的貧血可使心肌缺氧而發(fā)生心力衰竭。而且心肌能量來源的激活需要借助維生素B12的作用，維生素B12缺乏會加重心肌的障礙，促使心力衰竭的發(fā)生。巨幼細胞性貧血的診斷：通常出現(xiàn)癥狀以后，患者首先要去檢查血常規(guī)，診斷是否有貧血；如果有貧血，需要判斷是否是大細胞性貧血；如果是大細胞的貧血并伴有白細胞或者血小板的減少，就需要做葉酸和維生素B12水平的檢測，檢測結(jié)果是葉酸或維生素B12水平降低，就可以肯定是葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼細胞性貧血，隨后做病因?qū)W的分析，例如做腸鏡、胃鏡以明確胃腸黏膜的情況；做內(nèi)因子水平及抗體的檢查，判斷有沒有自身免疫方面的問題以除外惡性貧血。巨幼細胞性貧血需要與其它引起全血細胞減少的疾病進行鑒別：1、骨髓增生異常綜合征也是大細胞貧血，但增大的細胞并沒有巨幼細胞性貧血那么大，而且存在一些克隆性的證據(jù)；2、再生障礙性貧血和全血細胞減少的急性白血病與巨幼細胞性貧血做骨穿就可以進行鑒別；3、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，與巨幼細胞性貧血的鑒別可以通過檢測相關(guān)血液標志物。另外，心梗、心絞痛等和巨幼細胞性貧血相似，需要與其進行鑒別。?巨幼細胞性貧血的治療：首先需要積極的治療原發(fā)性疾病，只有去除病因，然后對癥治療，才能起到更好的治療效果。其次就是補充葉酸和維生素B12，根據(jù)情況的不同，選用的給藥方式也不同，通常巨幼細胞性貧血的患者，葉酸和維生素B12一起補充，這樣可以減輕神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，基本上兩周后復(fù)診，大多數(shù)病人就會有明顯的恢復(fù)，但因內(nèi)因子缺乏引起的，則需要終身用藥。除了藥物治療，還要保持良好的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)，并且心理輔導(dǎo)治療也不容忽視。巨幼細胞性貧血患者防護：首先是改變飲食習(xí)慣，改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃新鮮的蔬菜、水果、肉類，少吃過度加工的肉食如工業(yè)制品的腸或者肉之類、腌肉，食物盡量不要過度烹調(diào)。其次是按時的服藥，定期的隨診。例如孕產(chǎn)婦或是不能經(jīng)常吃到新鮮蔬菜的患者，需要服用葉酸片，還有一些老年人性格與精神狀態(tài)比較差，家人需要給予充分照護。由于自身免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的消化系統(tǒng)疾病引起的巨幼細胞性貧血則很難預(yù)防，例如萎縮性胃炎，積極治療這些疾病，就可以預(yù)防巨幼細胞性貧血。巨幼細胞性貧血預(yù)后：一般都比較好，但有一部分會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，主要是因為病人不配合，比如不按時吃藥；有些老年人患者可能同時患有高血壓、糖尿病或者血脂高，這時如果血小板減少很可能會出現(xiàn)腦出血，所以，早期診斷治療，對改善病人的預(yù)后是很重要的。巨幼細胞性貧血是否需要輸血：如果單純貧血，可以用藥物治療，原則上是不輸血的，因為輸血有風(fēng)險，例如病毒傳播的風(fēng)險。如果患者有嚴重的貧血，或伴有嚴重的感染、發(fā)熱，他的需氧量非常高，或是患者有心腦血管疾病，貧血稍微嚴重，可能出現(xiàn)了心?；蛐乃サ陌Y狀，建議選擇輸血治療。2022年07月26日341
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練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 一般認為60歲（65歲）以上稱為老年。當進入老年期，機體各器官逐漸出現(xiàn)老化征象。???老年人血紅蛋白（Hb）<110g／L、紅細胞（RBC）?<3.5X1012／L、血細胞比容<35％,可確定貧血診斷。???調(diào)查顯示：凡在家中生活受到子女贍養(yǎng),且可在社會上活動的老年人,血液水平均能接近正常成年人,即使年歲已高也能保持。??文化程度較高、居住衛(wèi)生條件較好、能定期作健康檢查、善于自己保養(yǎng)、生活有規(guī)律者,?RBC和Hb比一般老年人要高。相反,經(jīng)濟上不能自主、身有殘疾、失去活動的老人,RBC和Hb有所減低。失偶或獨居老人、無社會活動或家務(wù)勞動,營養(yǎng)條件差或有運動障礙者,貧血更易發(fā)生。老年性貧血的病因很多：常見原因包括：失血、萎縮性胃炎、內(nèi)因子分泌不足、吸收障礙、營養(yǎng)不良（素食、偏食、節(jié)食）、等。其他原因有：全身性疾病繼發(fā)貧血、血液病所致貧血、等老年性貧血類型主要為：缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、混合性貧血、慢病性貧血、繼發(fā)貧血、等。老年性貧血的臨床癥狀特點（一）1、?貧血起始緩慢，癥狀隱匿或不典型，或被其他疾病所掩蓋，反應(yīng)性較差或有一定耐受性，常易誤診，影響病情、加重惡化，又促進衰老的進程，甚至導(dǎo)致器官功能的衰退。2、多無自覺癥狀和體征。????常見為：疲勞、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、食欲不振、懶言、氣短等癥狀。????癥狀無特異性、表現(xiàn)不一、變化多端，常有并發(fā)癥加雜在內(nèi)，很難識別。多伴有心功能低下,動脈硬化、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等因素存在。腦乏氧更明顯,常加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭暈、頭痛、耳鳴、重聽、失眠、多夢、記憶力減退等)，甚至導(dǎo)致腦水腫及精神癥狀(幻覺、妄想、抑郁狀態(tài)、易于激怒或興奮不止)，嚴重者可致嗜睡、暈厥和昏迷。老年人貧血診療時要注意：1、不能單憑皮膚黏膜顏色是否蒼白確定貧血老年人隨年齡增長,常出現(xiàn)各種生理性老化體征,如：皮膚皺褶、顏色蒼白或有色素斑、眼瞼結(jié)膜有炎癥性充血而發(fā)紅；裝戴義齒而使牙齦色澤失真,影響對口腔黏膜顏色的準確判定。2、不能從貧血的癥狀診斷貧血程度老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，貧血多無主訴或自覺癥狀，所以從貧血的癥狀診斷貧血程度較困難。????如高脂血癥或動脈硬化者，雖無貧血癥狀，但經(jīng)過血液化驗檢查，有部分可發(fā)現(xiàn)貧血。癥狀混淆，易漏診3、老年人常見的心悸、氣短、呼吸困難等癥狀，不僅見于貧血，亦可見于心、肺疾病，故有時漏診。4、老年人心血管疾病伴貧血，易誘發(fā)心絞痛，重度貧血者易出現(xiàn)心功不全表現(xiàn)。5、易誤診為老年精神病老年人常有腦動脈硬化，故貧血易伴發(fā)精神神經(jīng)癥狀，如精神淡漠、精神錯亂、幻覺、興奮、妄想、消沉、失眠、尿便失禁等，易誤診為老年精神病。貧血誤區(qū)：錯誤之一：多吃肉對身體不好一般認識中，受宣傳的肉食損害健康產(chǎn)生誤導(dǎo)，只注重植物性食品的保健功效，導(dǎo)致富含鐵元素的動物性食品攝入過少。錯誤之二：擔(dān)心三高，飲食偏素因為不吃肉或飲食偏素食，一些老年人發(fā)生了缺鐵性貧血或營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血。老年人貧血的防治定期全面體檢，早期發(fā)現(xiàn)貧血及病因，按個體差異精心治療。????老年貧血對藥物反應(yīng)差異大（敏感與耐藥）。療效不一，治愈率低。（基礎(chǔ)疾病多，合并癥多、繼發(fā)腫瘤、造血功能低下、胃腸功能減退、等）????病因治療、貧血治療并重。避免盲目多種藥物混合濫用。????輸血治療：小量多次，防治輸血反應(yīng)和過多輸血，加重心臟負擔(dān)。老年貧血的食補食物多樣，谷類為主。保證足夠的營養(yǎng)，特別是鐵元素及蛋白質(zhì)的攝入量，多吃富含鐵質(zhì)食物，如動物肝臟、黑木耳、大棗、豆制品、綠葉蔬菜等。????攝入豐富的優(yōu)良蛋白質(zhì)食物，如瘦肉、蛋、乳、魚蝦、動物血，多吃蔬菜、水果和薯類。????????????不要過分節(jié)制飲食，及時糾正偏食，要吃平衡膳食。????服用鐵劑、忌飲茶水。???少用煎、炸的食物。2022年07月06日487
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 某男，27歲，首診時間∶2019年8月29日。主訴：確診先天性紅細胞生成不良性貧血2型兩月?，F(xiàn)病史∶患者自幼出現(xiàn)溶血性貧血，黃疸，肝脾大，膽囊結(jié)石，未能明確診斷，長期依賴輸注紅細胞治療。曾在中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院診斷為自身免疫性溶血性貧血，服用激素治療效果不理想。后于2019年6月20日至7月8日在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診斷為先天性紅細胞生成不良性貧血2型，建議輸血、切脾、造血干細胞移植等治療，患者拒絕切脾、造血干細胞移植，遂來診。刻下癥見：面色蒼白，口唇淡白，活動后心悸，腰酸乏力，目睛黃染鮮明，小便黃，舌淡苔白，脈細滑數(shù)。血常規(guī)∶WBC3.94×109/L，HB44g/L,PLT142×109/L。既往史∶2018年11月20日考慮支氣管結(jié)核，給予利福平抗結(jié)核治療，目前應(yīng)用異煙肼+乙胺丁醇雙聯(lián)抗結(jié)核治療。有中樞性尿崩癥。中醫(yī)診斷∶黃勞?。ň珰怅幯澨?，濕熱瘀血內(nèi)蘊）西醫(yī)診斷：1、先天性紅細胞生成不良性貧血2、肝大伴有脾大（繼發(fā)性）3、尿崩癥（中樞性尿崩）4、支氣管結(jié)核5、繼發(fā)性痛風(fēng)6、繼發(fā)性膽囊結(jié)石不伴有膽囊炎7、繼發(fā)性血色病處方∶炙黃芪30g熟地黃30g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓15g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g7劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。二診，時間∶2019年9月17日16時現(xiàn)病史∶服用上述中藥后面色稍好轉(zhuǎn)，小便顏色變淡，余癥狀無明顯改善，舌脈同前。血常規(guī)∶WBC3.99×109/L，HB48g/L,PLT149×109/L。處方∶先天性慢性疾病，不宜速攻，但求緩圖，效不更方，上方+茜草15g。7劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。三診，時間∶2019年10月15日15時58分現(xiàn)病史∶服用上述中藥后面色繼續(xù)好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟，稍怕冷，余癥狀無明顯改善，舌脈同前。血常規(guī)∶WBC4.56×109/L，HB52g/L,PLT119×109/L。處方∶上方+淫羊藿30g，續(xù)斷15g，茯苓增至30g，以增強補腎益陽，強壯腰膝，利濕健脾之效。炙黃芪30g熟地黃30g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g淫羊藿30g續(xù)斷15g10劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。四診，時間∶2019年11月5日17時現(xiàn)病史∶服用上述中藥后面色轉(zhuǎn)為萎黃，活動后心悸減輕，腰膝酸軟，稍怕冷，余癥狀無明顯改善，脈細滑不數(shù)。血常規(guī)∶WBC5.38×109/L，HB71g/L,PLT176×109/L；總膽紅素63.59umol/L,直接膽紅素17.77umol/L。處方∶服用上藥后顯效，宜于順水推舟，上方炙黃芪增至40g，熟地黃40，續(xù)斷20g，以增強健脾補腎，益氣補血之功。炙黃芪40g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g淫羊藿30g續(xù)斷20g10劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。五診，時間∶2019年11月26日16時現(xiàn)病史∶服用上述中藥后面色及口唇轉(zhuǎn)為淡紅，活動后無心悸，腰膝酸軟，稍怕冷，余癥狀無明顯改善，脈細滑。血常規(guī)∶WBC7.69×109/L，HB93g/L,PLT166×109/L；處方∶服用上藥后效彰，不更藥味及劑量，守方圖治。14劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。六診，時間∶2019年12月31日15時現(xiàn)病史∶舌脈證同前，繼續(xù)守方。14劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。七診，就診時間∶2020年5月19日15時現(xiàn)病史：自2020年2月以來，因新冠疫情影響，患者在當?shù)刈孕惺胤椒?，病情穩(wěn)定，舌脈證同前。血常規(guī)∶WBC11.02×109/L，HB100g/L,PLT172×109/L；處方∶繼續(xù)守方。30劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。八診，時間∶2020年12月22日16時現(xiàn)病史：自2020年7月以來，因新冠疫情影響，患者在當?shù)刈孕惺胤椒?，病情穩(wěn)定，小便淡黃，舌脈證同前。血常規(guī)∶WBC9.99×109/L，HB92g/L,PLT122×109/L；處方∶繼續(xù)守方，增醋龜甲（先煎）量至40g，莪術(shù)20g，減梔子量為10g，加強軟堅破積之功，稍減清熱利濕之力。炙黃芪40g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）40g莪術(shù)20g梔子10g澤蘭15g地榆30g淫羊藿30g續(xù)斷20g30劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。九診，時間∶2021年9月27日16時現(xiàn)病史：自2021年3月以來，因新冠疫情影響，患者在當?shù)刈孕惺胤椒?，病情穩(wěn)定。2021年9月1日輸血后發(fā)熱，黃疸加重，腹脹，經(jīng)過抗感染治療2周后好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：面色蒼白，口唇淡白，活動后心悸氣促，倦怠無力，目睛黃染鮮明，小便黃兼熱感，舌淡苔白，脈細滑數(shù)。血常規(guī)∶WBC3.81×109/L，HB47g/L,PLT77×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶55u/L,總膽紅素86.4umol/L,直接膽紅素15umol/L。9月3日復(fù)查CT∶1.肝脾明顯腫大，肝臟密度普遍增高;2.脾臟上緣及后緣片狀異常密度影;3.肝S4及S8肝內(nèi)膽管小結(jié)石;膽囊結(jié)石;4.左腎囊腫。處方∶原方加黃芩15g，改茵陳為40g，梔子15g，地榆40g，丹參30g醋鱉甲（先煎）50g，黃芪50g，增強清熱利濕，益氣涼血，化瘀破積之功。炙黃芪50g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳40g丹參30g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）50g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)30g梔子15g澤蘭15g地榆40g黃苓15g14劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。十診，時間∶2021年11月2日14時現(xiàn)病史：面色稍好轉(zhuǎn)，小便黃減輕，腰酸夜尿多，余癥舌脈同前。血常規(guī)∶血常規(guī)∶WBC6.22×109/L，HB61g/L,PLT124×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶55u/L,總膽紅素86.4umol/L,直接膽紅素15umol/L。調(diào)方如下：炙黃芪40g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g川斷20g山藥30g巴戟天30g炒麥芽30g黃苓15g14劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。十一診，就診時間∶2021年12月7日16時現(xiàn)病史：服藥后，面色轉(zhuǎn)淡紅，活動后氣促好轉(zhuǎn)，腰酸怕冷，余癥舌脈同前。血常規(guī)∶血常規(guī)∶WBC6.08×109/L，HB82g/L,PLT122×109/L；鐵蛋白3251ng/ml。加淫羊藿30g，增川斷至30g以強腎壯陽，陽中求陰。處方∶炙黃芪40g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g淫羊藿30g川斷30g山藥30g巴戟天30g炒麥芽30g21劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。按：先天性紅細胞生成異常性貧血（CDA）屬于遺傳性血液疾病，其中CDAⅠ型、Ⅱ型為常染色體隱性遺傳，Ⅲ型為常染色體顯性遺傳。各型的造血異常主要在紅細胞系本身，紅細胞出現(xiàn)核碎裂、多核可能與核蛋白合成異常、核膜異?；蛉狈?、核孔增寬、胞質(zhì)和核內(nèi)物質(zhì)分布紊亂有關(guān)。CDAⅡ型又稱伴酸化血清試驗陽性的遺傳性原始紅細胞多核癥（HEMPAS），此型相對常見，臨床主要表現(xiàn)為正細胞性貧血、黃疸、肝脾腫大。貧血的程度因人而異，輕型患者幼年發(fā)病，早期無貧血癥狀，到成年后才有貧血表現(xiàn)。約25%的患者病情相對較重，嬰幼兒期就需定期輸血維持。部分患者有特殊面容，顱骨雙層板增寬。CDA的診斷主要依據(jù)以下幾點：良性、正色素性、難治性單純貧血伴持續(xù)或間斷性黃疸；網(wǎng)織紅細胞不高；骨髓紅系明顯增生，且有典型的形態(tài)學(xué)改變，粒系、巨核系細胞正常；可有地中海貧血樣紅細胞珠蛋白肽鏈的異常、HEMPAS抗原和i抗原的變化；可有陽性家族史。本病例患者屬于CDAⅡ型之重型（診斷依據(jù)從略），并發(fā)癥為繼發(fā)性血色病、膽囊結(jié)石、痛風(fēng)。目前該病的主要治療方法為輸濃縮紅細胞、切脾、造血干細胞移植。由于患者拒絕切脾、造血干細胞移植治療，尋求中醫(yī)藥治療。我們依據(jù)患者稟賦缺陷、自幼發(fā)病，表現(xiàn)為面色蒼白，口唇淡白，活動后心悸，腰酸乏力，舌淡苔白，脈細等“虛勞”疾病精氣陰血虧虛證候；目睛皮膚黃染，顏色鮮明，小便黃，脈滑數(shù)等“黃疸”疾病濕熱內(nèi)蘊證候；以及繼發(fā)性肝脾腫大、血色病、膽囊結(jié)石、痛風(fēng)等“癥積”疾病瘀血內(nèi)阻證候。將本例患者辨病為黃勞?。ㄌ搫?、黃疸之義，癥積為繼發(fā)性，不另作為診斷），辨證屬于精氣陰血虧虛，濕熱瘀血內(nèi)蘊。我們認為此病以虛勞（紅細胞先天生成異常）為本，黃疸、癥積（繼發(fā)于紅細胞先天生成異常之溶血、鐵代謝異常、嘌呤代謝異常）為標。治療應(yīng)遵從《內(nèi)徑》“間者并行”之旨意，應(yīng)標本兼顧，以治本為主。具體治療方法為：補益精氣陰血，清熱利濕破瘀。以紫河車、何首烏、炙黃芪、麩炒白術(shù)、黨參、熟地黃、白芍補益精氣陰血，茵陳、梔子、茯苓、地榆清熱利濕，涼血退黃，莪術(shù)、丹參、澤蘭破瘀活血利濕，醋鱉甲滋陰軟堅散結(jié)，醋龜甲滋陰補腎，養(yǎng)血消癥。后續(xù)治療根據(jù)患者脾腎二藏精氣、血氣之盛衰，以及患者濕熱、瘀血邪氣之多寡，辯證并辯癥，增減藥味、藥量，以求切中病機。此患者用中醫(yī)藥后顯效，始料未及。結(jié)合我們既往應(yīng)用中醫(yī)藥治療骨髓衰竭性疾病、溶血性貧血經(jīng)驗，以及有關(guān)文獻報道，我們推測中醫(yī)藥的療效機制可能有二：一者，促進骨髓造血，增加紅細胞生成；二者，減少紅細胞之溶血破壞，但需驗證。中醫(yī)藥對此病的長期療效如何？與切脾、造血干細胞移植療效之比較？目前尚還無法得知，有待后續(xù)長期觀察。2022年06月26日269
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