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張曉敏主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 葡萄膜炎與免疫眼科 對于中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎，滴眼液并不能控制炎癥，還需要全身用藥治療。全身用藥主要包括靜脈輸液和口服用藥，以口服用藥多見。常用的藥物包括糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑。激素的副作用是否很大激素是目前治療自身免疫性葡萄膜炎的一線用藥，抗炎效果強，而且能迅速發(fā)揮作用。很多患者都知道激素副作用比較大，有些患者提到激素治療就比較抗拒，甚至輾轉很多醫(yī)院尋求不用激素的治療方法。激素常見的副作用是肥胖、痤瘡、血壓升高、血脂升高、血糖升高、骨質疏松和胃粘膜損害，大劑量激素長期使用還可導致股骨頭壞死。與一般藥物相比，的確副作用略大。所以醫(yī)生會根據(jù)患者的病情和身體狀況，權衡利弊，選擇合適的劑量，盡量避免激素對身體帶來的損害。通常情況下，多數(shù)患者都可以耐受合理劑量的激素治療，在停藥后，多數(shù)激素造成的副作用也會逐漸消失。激素會讓我變胖嗎糖皮質激素會影響脂質代謝，導致脂肪組織堆積。此外也會引起食欲增加，有些患者會覺得飯量大增。因此，很多患者全身長期使用激素后，會出現(xiàn)體重增加。目前激素導致的肥胖尚缺乏有效的方法完全避免。如果想減少激素的此項副作用，可以選擇激素聯(lián)合免疫抑制劑或生物制劑治療，減少激素用量，另外在治療過程中注意控制飲食，少吃油膩食物，多吃低脂清淡、纖維素含量豐富的食物。激素會導致股骨頭壞死嗎股骨頭壞死是激素最嚴重的副作用之一，但并不常見，主要見于激素沖擊治療和大劑量長期使用的患者。激素是否會導致股骨頭壞死，也和患者的個體敏感性有關。在葡萄膜炎患者中，由于沖擊治療和大劑量長期使用并不多見，股骨頭壞死的發(fā)生率也比較低。激素對生長發(fā)育和骨骼的影響激素可以顯著影響少年兒童的骨骼發(fā)育，在大劑量使用激素后，兒童會立刻停止長高。在激素減量和停止使用后，會逐漸恢復。因此對于少年兒童患者，為了盡量減少激素用量，并且更好地控制疾病，醫(yī)生可能會采用聯(lián)合免疫抑制劑和生物制劑等治療方法。此外激素還會造成機體鈣的流失，導致骨質疏松。所以在服用激素期間，還需要適當補鈣。為何要晨起服用激素我們自身體內就分泌糖皮質激素，而且是我們維持正常生理活動必不可少的激素。人體的激素分泌在一天之內會有生理性波動，早上8點鐘是激素分泌生理曲線的高峰。在這個時候體內激素量增加，對身體內分泌的正常規(guī)律影響最小。所以對于需要長期使用激素的患者，往往需要在每天晨起7、8點鐘一次性服用激素。激素是否需要餐后服用大量長期使用激素會導致胃粘膜受損，胃潰瘍發(fā)生率增加。因而有些人認為既然激素會對胃粘膜造成損害，所以選擇在餐后服用。事實上與其他藥物不同，目前并沒有明確證據(jù)表明飯后服用激素可以減少激素對胃粘膜的損害。如果餐后服用，我們吃的飯在胃部還需要一段時間才能排空，激素會吸收比較晚。所以如果選擇餐后服用，需要早一些吃早餐，以盡量保證激素的吸收時間符合我們人體激素分泌的節(jié)律。激素如何減量和停藥“醫(yī)生，激素要吃多久啊？我什么時候才能停用激素??？我會不會吃了就停不了啦？我會不會對激素產生依賴?。俊边@些是患者們最經(jīng)常問的問題。由于很多葡萄膜炎患者需要長期使用激素治療，疾病的折磨和長期服用激素的副作用給患者帶來沉重心理負擔，特別期盼激素藥物能減量或停藥。有的患者自己覺得自己病情控制得比較好，就自行減量。還有些患者沒有及時復查，藥物不夠吃的了，會暫時停用幾天，等再次復查時再開始用藥。這些都是錯誤的做法，激素減量過快會出現(xiàn)反跳效應。在治療期間，激素一旦突然中斷或減量過快，即便是一兩天，也可能會導致病情復發(fā)或加重。此外，長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等。因此激素治療期間需要嚴格按照醫(yī)生囑托用藥和逐漸減量，才能達到最佳的治療效果。如果出現(xiàn)藥物引起的不適，要及時告知醫(yī)生，在醫(yī)生指導下減量或停藥。否則在病情反彈后需要重新增加激素用量，反而會導致激素治療時間延長、用量增加，而且藥物的波動和病情的反復也會導致疾病對激素敏感度下降。激素需要服用時間是由葡萄膜炎類型和嚴重程度、個體對激素治療的敏感性等因素決定的，每一位患者使用激素的時間都不同。激素的減量方案需要醫(yī)生根據(jù)病情發(fā)展變化來制定，需要患者及時隨診。對于絕大多數(shù)葡萄膜炎患者來講，最終都可以停止使用激素。2019年07月15日
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張曉敏主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 葡萄膜炎與免疫眼科 白塞氏病是一種累及多系統(tǒng)多器官的疾病。主要表現(xiàn)為復發(fā)有痛性口腔潰瘍、復發(fā)葡萄膜炎、多形性皮膚病變以及生殖器潰瘍，也可出現(xiàn)關節(jié)炎、血栓性靜脈炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃腸道潰瘍以及附睪炎等。眼部的葡萄膜炎可以表現(xiàn)為單眼或雙眼發(fā)病。發(fā)病時有的患者出現(xiàn)眼紅、眼痛、畏光和流淚等癥狀，也有的患者只表現(xiàn)為視力下降，沒有上述眼部充血和刺激癥狀。炎癥可以累及全葡萄膜和視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜血管炎是本病的基本改變?；颊邥?jīng)常聽到醫(yī)生提及“前房積膿”，本病的前部葡萄膜炎癥常伴有前房積膿。白塞氏病葡萄膜炎最大的特點是反復發(fā)作，如果沒有積極治療，最終可因視網(wǎng)膜和視神經(jīng)萎縮導致視力嚴重下降。白塞氏病葡萄膜炎是治療最為棘手的葡萄膜炎類型，治療周期長，有時長達數(shù)年，而且即便充足藥物治療期間也難以完全避免復發(fā)。由于單純激素不能改變其病程和減少復發(fā)，需要聯(lián)合免疫抑制劑進行治療。很多患者因為病情反復發(fā)作，視力持續(xù)下降，治療周期漫長等各種原因，難以堅持治療。也有很多患者認為無法治愈，背負沉重心理負擔。事實上，合理的治療可以減少復發(fā)，控制炎癥，在每次發(fā)作時盡可能減少炎癥對視網(wǎng)膜的功能損害，最終使患者保持有用視力，可以正常工作和生活。對于白塞氏病患者來講，堅強的意志至關重要，一定要加油。2019年07月15日3278
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張曉敏主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 葡萄膜炎與免疫眼科 葡萄膜炎多數(shù)都是門診治療。在下次預定的復查日期之前，可能有些患者會出現(xiàn)不適癥狀。有些患者認為既然已經(jīng)和醫(yī)生約好哪天復查，就再等幾天再去醫(yī)院吧。事實上很多病情變化需要早期就醫(yī)、及時處理，否則易導致病情加重或出現(xiàn)嚴重損害。用藥后癥狀無改善或加重了有些患者在用藥幾天后發(fā)現(xiàn)病情并無改善，甚至加重了?？梢砸娪谝韵聨追N情況：1、使用散瞳藥后視力下降。散瞳藥是治療葡萄膜炎的重要輔助用藥，但是在使用后會導致眼球調節(jié)能力喪失，看近處時視物模糊。出現(xiàn)這種情況一般無需緊張，可以在家里對著鏡子看一下自己瞳孔是否散大，在散大狀態(tài)下即可出現(xiàn)這種現(xiàn)象。2、有可能是發(fā)病之初病情較輕，用藥量較少，但因為病情進展迅速，藥物不足以控制病情進展所致。例如強直性脊柱炎合并的虹膜炎，剛開始發(fā)病時，眼部炎癥可能并不嚴重，醫(yī)生給用的藥物劑量可能適合當時的炎癥程度，但是這種虹膜炎即便在使用滴眼液的情況下，有些患者在一周內還可能持續(xù)加重，當初的點眼次數(shù)可能就不夠了。3、也有可能是有些類型的葡萄膜炎在發(fā)病之初沒有表現(xiàn)出疾病的典型癥狀，醫(yī)生難以準確診斷出葡萄膜炎的類型，最初用藥沒有太強的針對性，病情仍持續(xù)發(fā)展。4、還有一些類型的葡萄膜炎對普通激素和免疫抑制劑治療不敏感。比如Fuchs綜合征出現(xiàn)的眼前黑影，還有眼部淋巴瘤在臨床表現(xiàn)上類似葡萄膜炎，但又難以馬上確診。這種情況下醫(yī)生還可以根據(jù)患者對藥物的反應進一步明確診斷。因此在用藥后發(fā)現(xiàn)沒有改善或病情加重，要盡快再次就醫(yī)，以便醫(yī)生及時根據(jù)病情變化進一步明確診斷或調整治療方案。治療過程中病情又復發(fā)了易于復發(fā)是很多類型葡萄膜炎的特點。有些患者在治療期間也可能出現(xiàn)復發(fā)。例如白塞氏病、強直性脊柱炎相關的葡萄膜炎患者等。患者病情還會受到其他因素影響，例如感冒、情緒波動等也會導致體內免疫紊亂，導致疾病復發(fā)。此外，很多使用激素和免疫抑制劑治療的葡萄膜炎類型在治療期間，藥物需要緩慢減量，減量過快容易導致病情復發(fā)。醫(yī)生會根據(jù)患者治療后眼部病情改善的情況以及患者全身的狀態(tài)，在既往經(jīng)驗或指導原則的基礎上制定藥物減量方案。但這個減量方案并不能百分之百準確，還需要根據(jù)患者病情變化不斷調整。因此在藥物減量期間，有些患者病情也可能發(fā)生反復。在復發(fā)后要盡快再次就醫(yī)，以便醫(yī)生針對復發(fā)及時調整治療方案，減少復發(fā)對眼部組織的損害，并阻止病情惡化。用藥期間視力持續(xù)下降除了上述提到的情況外，還有些患者在治療期間雖然眼部其他癥狀在好轉，但視力卻緩慢持續(xù)下降，也有的少年兒童患者會在短期內視力較快下降。這些情況可能是由于白內障進展所致。葡萄膜炎的炎癥以及治療時激素的使用都會促進白內障進展。兒童白內障有時候一旦發(fā)生，可能進展較快。出現(xiàn)這些情況后，要及時向醫(yī)生反映，如果的確是因為白內障進展導致的視力下降，多數(shù)情況下無需過多擔心。如果白內障較重，在炎癥穩(wěn)定一段時間后可以手術治療。滴眼液治療后畏光流淚有一些患者在使用滴眼液數(shù)天后，雖然原來葡萄膜炎的癥狀減輕了，但是出現(xiàn)了眼部異物感、磨痛、怕光、流淚的癥狀。這種情況有可能是因為滴眼液的副作用造成的。一般滴眼液里面都含有防腐劑，長期頻繁點眼，會損害我們人眼正常的淚膜和角膜上皮，導致上述癥狀。出現(xiàn)這種情況，要到醫(yī)院就診，醫(yī)生會根據(jù)眼部情況調整滴眼液的用量，并會開具不含防腐劑的人工淚液來保護患者眼球表面，治療中出現(xiàn)眼脹痛葡萄膜炎容易繼發(fā)眼壓升高，眼壓升高較多時可出現(xiàn)眼脹痛，嚴重的可伴有頭痛、惡心的癥狀。長期眼壓升高會導致繼發(fā)性青光眼的視神經(jīng)損害。所以出現(xiàn)眼脹痛后，要及時復查，看是否眼壓升高，以便早期處理。值得注意的是，眼壓升高較少時，或慢性眼壓升高時，很多患者感覺不到明顯眼脹眼痛的癥狀。所以雖然沒有癥狀，也需要在每次復查時監(jiān)測眼壓變化。2019年07月15日3636
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張曉敏主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 葡萄膜炎與免疫眼科 少年兒童的葡萄膜炎和成人一樣，也會有多種類型。比較常見的類型包括不明原因的特發(fā)性慢性前葡萄膜炎和伴有幼年型慢性關節(jié)炎的葡萄膜炎。眼弓蛔蟲病、白血病所致的偽裝綜合征等多見于兒童。少年兒童的慢性葡萄膜炎容易并發(fā)白內障形成。部分兒童葡萄膜炎發(fā)病時不會出現(xiàn)眼紅眼痛癥狀，難以被家長察覺，往往等到視力嚴重下降后才到醫(yī)院檢查，此時可能已經(jīng)出現(xiàn)嚴重白內障、虹膜后粘連和角膜帶狀變性等問題。在治療時，兒童葡萄膜炎的炎癥本身就比較頑固，而且由于激素會影響兒童骨骼的生長發(fā)育，使用劑量受限，使得炎癥更加難以控制。所以對于此類慢性葡萄膜炎，醫(yī)生往往會進行激素聯(lián)合免疫抑制劑的治療。另外，生物制劑抗炎作用更強，而且可以大大減少激素對孩子生長發(fā)育的影響，也是比較好的選擇。兒童白內障術后炎癥反應也比成人重，更易激惹葡萄膜炎炎癥加重。所以對于兒童葡萄膜炎并發(fā)的白內障，需要患兒家長注意的是，不要急于進行白內障手術，應先找葡萄膜炎醫(yī)生進行抗炎治療，在炎癥得到充分控制后，再進行白內障手術，才可獲得理想的遠期療效。2019年07月15日2099
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張曉敏主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院 葡萄膜炎與免疫眼科 在全身使用藥物治療葡萄膜炎期間，由于激素和免疫抑制劑等藥物具有一定全身的副作用，需要定期監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、血脂和尿酸改變。有些患者認為自己身體健康，嫌麻煩，不想復查這些檢查。還有的患者因為經(jīng)濟原因也不按醫(yī)生要求定期檢查。如果上述指標異常一旦長期持續(xù)，可能會對身體帶來嚴重損害，因此定期監(jiān)測非常重要。有些異地患者需要在當?shù)蒯t(yī)院就近檢查，出現(xiàn)異常后要盡早就醫(yī)。血壓升高了糖皮質激素以及常用的免疫抑制劑環(huán)孢素會導致血壓升高。如果有高血壓的患者必須使用糖皮質激素治療，前提是需要把血壓控制好。此時醫(yī)生往往會要求患者到心內科會診，協(xié)助控制血壓。在用藥期間，也需要嚴密監(jiān)測血壓變化，如果血壓升高，需要心內科醫(yī)生協(xié)助調整降血壓藥物。如果通過降血壓藥物也難以控制血壓，則需要眼科醫(yī)生調整葡萄膜炎治療方案。白細胞降低了糖皮質激素治療后白細胞會升高，因此服用激素的患者如果看到單純白細胞較治療前升高這一變化，一般無需擔心。但是如果發(fā)現(xiàn)白細胞降低，則需要引起警惕并及時就診。這是因為有些免疫抑制劑，例如硫唑嘌呤，對于敏感患者可能會抑制骨髓造血。血糖升高了糖皮質激素和環(huán)孢素可影響糖代謝，導致血糖升高。所以在必須使用這些藥物的治療過程中，需要嚴密監(jiān)測血糖，并到代謝病科會診以協(xié)助控制血糖。發(fā)現(xiàn)血糖升高后，要及時復查，以便醫(yī)生調整藥物劑量并給予生活和就醫(yī)指導。血脂升高了糖皮質激素和環(huán)孢素也可影響脂代謝，導致血脂升高。因此患者在治療期間要保持清淡飲食。此外，對于本來有高血脂的患者也可同時使用降血脂藥物，包括他汀類和貝特類藥物。這些藥物除了降血脂的功能以外，最新研究還顯示它們還可以抑制自身免疫性炎癥，具有抗炎作用，因而適合用于葡萄膜炎的輔助治療。肝腎功能異常糖皮質激素和多數(shù)免疫抑制劑都具有肝腎毒性，可導致肝功能和腎功能異常。在用藥期間，需要定期復查肝腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。尿酸升高了環(huán)孢素可以減少尿酸排泄，長期服用有可能會導致尿酸升高。尿酸升高會導致痛風，出現(xiàn)關節(jié)腫痛。尿酸升高后患者除了盡量減少海鮮等可升高尿酸的飲食以外，還需要多飲水促進尿酸排泄。同時需到醫(yī)院就診，以便獲得用藥和生活指導。在口服藥物治療過程中，定期監(jiān)測上述指標對于保證患者身體健康和葡萄膜炎治療的順利進行至關重要。多數(shù)藥物副作用在減量或停藥后都可消失，發(fā)生異常后早期就診可以最大限度減少副作用帶來的損害。2019年07月15日1968
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 第一點 患者及家屬依從性需要好， 這是第一點，作為葡萄膜炎患者，我認為，道聽途說和聽其他患者說如何治療，跟在百度上搜點疾病信息后看病沒有區(qū)別，殊不知你獲得的信息本身是否正確，就說你的病情與其他人是不是一樣，你自己也無法判斷，還是一種想按照自己想法治療而治療，自己給自己看病肯定是無法保證治療效果的。 第二點 按照時間來復查，門診上一部分患者好一些就開始停藥或不來復查，再來的時候，自己也說不清之前用藥情況。這樣的患者治療效果不會太理想。 第三 葡萄膜炎是復雜疾病，對于葡萄膜炎患者，不是有一個檢查資料就可以判斷什么問題的，裂隙燈檢查非常重要，需要我來親自檢查您的眼部，前后節(jié)都要看，所以很多看過很多醫(yī)生的患者在網(wǎng)上咨詢實在無法達到任何效果，所以目前不接受新葡萄膜炎患者的網(wǎng)上咨詢，老患者通過好大夫在線診后報道可以與我有溝通的機會。如果有醫(yī)生推薦找我來看病或自己有需要來看病的患者，可通過好大夫在線加號或直接每周一北京朝陽醫(yī)院九層特需門診掛號。周一下午人數(shù)較多，請耐心等待，按號就診，掛號患者均當天看。但偶爾有停診，需要好大夫在線看停診通知，如果沒有停診通知，說明近期沒有停診日。 第四點 很多中晚期的眼病患者 尤其是葡萄膜炎沒有控制，視網(wǎng)膜脫離，白內障出現(xiàn)，青光眼等復雜眼病患者，不是一個手術就可以給您恢復到之前視力，我只能在醫(yī)學能夠達到的范圍給您治療和手術，如果您報著要恢復原來的心情就診，我勸您先放平心態(tài)再來，如果特別糾結治療效果，還請另求名醫(yī)。 第五 ，跟大家科普一些眼科最近技術進展，目前針對白內障 老花眼 高度近視患者，三者有一，或者三者都有的人群，尤其是45歲之上，普通白內障手術不能滿足看近看中看遠的需求，只能夠看遠，看近帶老花鏡，看中間模糊一片，所以，特本人開展多焦點晶體，三焦點晶體，強生新無極連續(xù)視程晶體， 白內障老花眼晶體植入術，對于經(jīng)濟條件好一些的中老年患者是一個不錯選擇，此外18-45歲高度近視患者如果想摘鏡，可以選擇ICL眼內鏡植入術，這些手術約我做，可以＋助手劉大夫微信號yankechaoren進行咨詢及預約手術，加微信請注明咨詢手術。 icl手術示意圖2019年07月13日4052
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點評：作為一名眼科醫(yī)生，幾乎每天都在使用激素（全身靜脈或口服用藥），有時為了減輕復雜手術后的炎癥反應，輔助感染性疾病的治療，更多的是在甲狀腺相關眼病、眼眶炎性假瘤，各種眼部非特異炎癥性和免疫相關性炎癥如葡萄膜炎、視神經(jīng)炎等疾病中應用激素，后者往往使用時間長，劑量偏大或累計偏大，為合理應用，避免嚴重后果，對患者的宣教指導非常重要。來自華山醫(yī)院的趙桂憲大夫在忙碌的臨床工作中，依然保持科普高產，讓人欽佩。今天特地征得她的同意，分享她的文章，希望讓更多的患者受益。我個人的習慣是在門診中，告知患者的激素使用方法和減量原則，并記錄在病歷本上并根據(jù)病情預約下次門診或網(wǎng)上指導。但出于各種原因，理解錯誤、自行停藥、不遵醫(yī)囑時有發(fā)生，一旦疾病反復，又要重新再來，帶來很多問題。因為此類疾病有時候即使正常用藥，也有病情反彈可能，在不方便及時門診的情況下，或者出現(xiàn)副作用的時候，采用電話、圖文咨詢及時聯(lián)系醫(yī)生，甚至家庭醫(yī)生服務在醫(yī)生指導下合理用藥、隨時調整用藥可以更好地控制病情，并摸清楚患者自身的特點，采取個性化治療。最后強調一點，激素的使用一定要在醫(yī)生指導下合理規(guī)范使用，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。激素每天都在挽救無數(shù)人的健康甚至生命，也不要談“激素”色變，盲目地不接受貽誤病情。2017.3.2原文選擇看神經(jīng)內科門診的患者，大多存在多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脊髓炎、視神經(jīng)炎、還有各種風濕免疫性疾病相關的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等問題。很多時候患者都需要接受糖皮質激素的治療，而且一旦用上去，可能用的時間不止1個月，有的長達半年甚至更長時間，這個時候對于醫(yī)生和患者雙方來講，了解激素的副作用是非常重要的。醫(yī)生們經(jīng)常會遇到患者不規(guī)律應用激素，如隨意加減、停藥、不規(guī)律撤減等，極易使病情反復，增加激素的依賴性和副作用，造成后續(xù)治療的困難?；诖?，我們請到華山醫(yī)院神經(jīng)內科——趙桂憲醫(yī)生來為大家進行相關科普，糖皮質激素的種類很多，這里僅僅介紹一下最常用的甲強龍和強的松。按糖皮質激素結合蛋白分，甲強龍主要和血漿中白蛋白結合，強的松主要和血漿中激素結合蛋白結合。按半衰期分，強的松和甲強龍屬中效激素。按糖鹽代謝作用，強的松和甲強龍屬于中效激素。人體自身會分泌成人糖皮質激素，每天皮質醇分泌量5-25mg。糖皮質激素生理分泌的晝夜變化如下圖：糖皮質激素生理分泌的晝夜變化與給藥的合理時間夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產生早8時的高峰，每日三次口服會嚴重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸。故推薦清晨6-8時間用藥，以最大程度地減少應用激素后對自身皮質醇激素分泌的影響。糖皮質激素是臨床上應用廣泛、具有強效抗炎和免疫抑制效果的藥物之一，其在治療疾病的同時也會產生副作用，免疫病的患者疾病本身控制良好，但可能出現(xiàn)嚴重的副作用，因此，糖皮質激素是雙刃劍。我們最常見到的副作用是由于激素的作用，患者可出現(xiàn)極度饑餓，不斷進食以緩解饑餓感，因此可能大量進食，攝入過多熱量，患者出現(xiàn)滿月臉，水牛背（向心性肥胖）（如下圖中的小胖），痤瘡，多毛等。長期大量應用糖皮質激素會引起的不良反應1、糖、蛋白質和脂肪三大物質的代謝紊亂：出現(xiàn)類腎上腺皮質功能亢進綜合征，如皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎縮、多毛、痤瘡、類固醇性糖尿病、類固醇性肌病等等，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。由于糖皮質激素抑制蛋白質的合成，可延緩創(chuàng)傷病人的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負氮平衡，使生長發(fā)育受到影響。應對措施：低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可預防這些副作用。2、水鹽代謝紊亂：長期應用糖皮質激素，由于水、鈉潴留，如浮腫、低血鉀、高血壓等。應對措施：在應用激素期間盡量減少鹽分攝入量，適當增加含鉀豐富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果，可食用一些熱量較低的食物如黃瓜、番茄等水果，并控制總的熱量攝入，必要時加用保鉀利尿劑。3、誘發(fā)或加重感染：糖皮質激素可抑制機體的免疫功能，長期應用常可誘發(fā)感染或加重感染，可使體內潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃，特別是原有抵抗力下降者，更易發(fā)生感染。應對措施：在決定采用長時間的激素治療之前應先整體評估患者的免疫狀態(tài)，需要排查結核、肝炎等潛在的感染。4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥：糖皮質激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥，應加以注意。長期使用時可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥時更易發(fā)生此副作用。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。應對措施：加用抑制胃酸分泌或保護胃黏膜保護劑。5、骨質疏松：糖皮質激素可抑制成骨細胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內鈣的吸收以及增加骨細胞對甲狀旁腺素的敏感性。應對措施：如發(fā)生骨質疏松癥則盡量減少激素的應用?？裳a充活性維生素D、鈣爾奇D(碳酸鈣D3)，骨化三醇、密鈣息（鮭魚降鈣素）、福善美（阿侖膦酸鈉片）等。6、神經(jīng)精神異常：糖皮質激素可引起多種形式的行為異常，也可誘發(fā)癲癇發(fā)作。行為異常包括欣快、神經(jīng)過敏、激動、失眠、情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神癥狀。某些病人還有自殺傾向。應對措施：用藥后嚴密觀察，如果出現(xiàn)精神癥狀，可予抗精神病藥物對癥處理，待激素減量后癥狀可自行好轉。7、白內障和青光眼：糖皮質激素抑制晶狀體上皮Na+-K+泵功能，導致晶體纖維積水和蛋白質凝集有關。糖皮質激素使眼前房角小梁網(wǎng)結構的膠原束腫脹，阻礙房水流通可使眼內壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化。撤藥綜合征原發(fā)疾病復發(fā)腎上腺皮質萎縮或功能不全：長期使用激素，由于體內糖皮質激素水平長期高于正常，可引起負反饋作用，而影響下丘腦及垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素，使內源性糖皮質激素分泌減少或導致腎上腺皮質激素功能不全。一旦遇到應激時，如出血、感染，則可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖或發(fā)生低血糖昏迷。其它全身癥狀如乏力、關節(jié)痛、肌痛糖皮質激素減量原則療程短者可直接停藥，大劑量沖劑治療3-5天也可直接停藥，使用激素時間大于1周，可序貫減量，前提是準確評估患者病情。早期快減，晚期慢減，根據(jù)患者具體情況具體定。不成文的規(guī)定：激素使用、減藥停藥完全根據(jù)患者的病情來決定，故作任何決定前請先準確評估患者病情。建議患者使用激素請在?？漆t(yī)生的指導下進行，切勿自作主張，切記、切記！2019年03月02日5527
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 3 防治葡萄膜炎，你需要知道這些 治療葡萄膜炎，生物制劑有優(yōu)勢 葡萄膜炎的傳統(tǒng)藥物治療可以說是殺敵一千自損八百，這些藥物的毒副作用很明顯。而生物制劑第一安全性顯著好于傳統(tǒng)藥物；第二效果好，早期使用對于患者視力的最終預后有顯著優(yōu)勢；第三給藥方式很方便，方便患者自己在家注射。如果問到我個人的用藥經(jīng)驗，應該說我使用英夫利西單抗還是比較多的，我會根據(jù)每個患者的具體情況不同，給予不同的輸液方案。在使用生物制劑的同時，酌情加用其他的一些藥物進行輔助。 調整生活方面，可以避免葡萄膜炎的反復發(fā)作 這個病應該說是三分治、七分養(yǎng)。對于減少疾病的發(fā)作，我會給患者三方面的建議。首先是精神因素。盡管這個病很嚴重，但是只要及時治療，大部分都能保存住獨立生活的視力，所以要讓自己的心情放松。第二我會給患者的建議是飲食。少吃辛辣、刺激性的食物，這些是誘發(fā)葡萄膜炎的危險因素。建議患者應該盡量地保持清淡飲食。第三點我建議患者減少工作上的勞累跟負擔，因為對于葡萄膜炎患者，這些也是誘發(fā)葡萄膜炎的重要原因。 日常生活中，還需要注意這些細節(jié) 首先是用眼衛(wèi)生，包括兩個方面。一個就是眼部的清潔，如果眼睛癢，可以滴一些抗過敏的藥物，而不要經(jīng)常用手去揉。還有一個就是看電腦、玩手機的時間跟頻率要減少，避免葡萄膜炎雪上加霜。我們鼓勵患者做一些負荷不重的輕運動，例如快步走、游泳。一般來說覺得自己微微出汗，身體感到舒服為宜。建議患者在去陽光特別強烈的地方要戴墨鏡，避免眼睛受到刺激，引起眼部不適。其他方面包括滴眼藥水，一般我們建議滴用眼藥水的時候，撥開下眼皮，眼睛往上翻，直接滴到結膜上面，減少直接把眼藥水滴到黑眼珠上對角膜上皮帶來傷害。去公共游泳池游泳，一般來說還是要注意，尤其是夏季，像一些紅眼病高發(fā)的時候，還是減少去公共游泳池游泳。2018年07月20日13361
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郭春英副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 眼科 眼部葡萄膜炎的治療尤其是前葡萄膜炎的治療以局部眼藥點眼為主。眼藥選擇以抗炎和散瞳藥物最重要?？寡姿幬镉址痔瞧べ|激素和非甾體抗炎藥物兩大類。今天我們先談談糖皮質激素類眼藥的應用。目前醫(yī)院里常用的糖皮質激素類眼藥有典必殊、百力特、氟米龍和露達舒，在這四種藥物中抗炎效果最強的是典必殊，其次是百力特，氟米龍的抗炎效果最弱，而升高眼壓作用最強的也是典必殊，露達舒眼水抗炎作用弱于典必殊和百力特，但升眼壓的作用小，所以在長期使用激素點眼并發(fā)眼壓高的患者，露達舒是不錯的選擇。通常使用哪種激素類眼藥水點眼要由醫(yī)生在仔細檢查眼部炎癥情況后選擇。一般炎癥嚴重的病人醫(yī)生會選擇典必殊或百力特頻繁點眼，待炎癥得到控制后藥物點眼頻度逐漸減少，后期可能更換一些抗炎作用弱一些的激素點眼。因為局部點眼一般就可以使前房內的藥物濃度達到有效的抗炎效果，所以現(xiàn)在對于前葡萄膜炎很少使用眼部注射藥物抗炎，這樣可以減少病人的痛苦，同時也減少了有創(chuàng)治療帶來的意外損傷。但是對于眼表情況不好、不適于局部頻繁點眼的病人，眼睛局部抗炎藥物的注射也是必須的。激素類眼藥水長期局部點眼治療最常見的副作用是升高眼壓造成的繼發(fā)性青光眼和引起的并發(fā)白內障。一般停用激素類眼藥水點眼后眼壓多數(shù)都可恢復正常，而并發(fā)白內障即使停用藥物也很難恢復，嚴重的話需要行白內障摘除手術。藥物頻繁點眼還可引起角膜上皮的損傷，所以在炎癥嚴重頻繁點眼藥的時候也需要保護角膜上皮。另外一些少見的副作用比如上瞼下垂，眼周色素沉著等也需注意。那么葡萄膜炎是不是炎癥控制后眼藥就可以馬上不點了？從臨床觀察看，快速停藥往往加快炎癥的復發(fā)，所以葡萄膜炎的治療我們要緩慢停藥，有的容易復發(fā)的病人激素眼藥可用低劑量維持的方式以減少復發(fā)?？傊咸涯ぱ椎乃幬镏委熞卺t(yī)生指導下合理使用，切忌擅自隨便亂用藥物點眼，同時治療的過程中要定期復查，以便調整藥物和早期發(fā)現(xiàn)藥物的副作用。本文系郭春英醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年04月17日13763
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