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董洪濤副主任醫(yī)師 鄭大一附院 眼科中心 中西醫(yī)結(jié)合法治療本病能縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)，尤其是臨床長(zhǎng)期使用或?yàn)E用激素的患者，采用該法對(duì)維持機(jī)體陰陽平衡更為顯著。 葡萄膜炎由于病因和病變部位不同，臨床表現(xiàn)各異。前部的病變主要表現(xiàn)疼痛、畏光流淚，眼紅、視物模糊、睫狀部壓痛、角膜后壁沉著物、房水混濁、瞳孔變小變形等。后部病變則表現(xiàn)為視力下降伴眼前黑影飄動(dòng)、玻璃體混濁、眼底病理改變。由全身性疾病引起或伴發(fā)者可有全身表現(xiàn)。 中醫(yī)治療葡萄膜炎，貴在辨證施治。采用局部和全身辨證相結(jié)合。 西醫(yī)用1％阿托品或復(fù)方托品酰胺散瞳孔。散瞳孔既可防止發(fā)生虹膜后粘連減少青光眼發(fā)生，又可解除虹膜括約肌和睫狀肌痙攣以減輕刺激癥狀。 根據(jù)炎癥部位及輕重程度，選用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、非甾體類藥物如消炎痛和抗生素治療。前部病變較重者可局部滴激素眼藥水，后部病變視病情全身用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。反復(fù)發(fā)作的患者，則宜口服糖皮質(zhì)激素及苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素等。免疫抑制劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，聯(lián)合用藥常能降低藥物的毒副作用，增強(qiáng)療效。在治療過程中應(yīng)定期檢查肝腎功能、血常規(guī)等，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用。2011年01月10日
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楊培增主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 眼科 用藥如用兵，用兵（即指揮戰(zhàn)爭(zhēng)）須有指導(dǎo)思想，治療疾病同樣應(yīng)有思想，不同的指導(dǎo)思想將產(chǎn)生不同的治療結(jié)果。著者在長(zhǎng)期的臨床工作中逐漸形成了治療疾?。ㄆ咸涯ぱ祝┑乃枷?，這一思想體現(xiàn)在著者提出的系統(tǒng)思維、辨證思維、整體思維和唯美思維上。治病不但要有思想，還應(yīng)有治病的原則，著者提出治療葡萄膜炎有三項(xiàng)基本原則，即簡(jiǎn)單化原則、個(gè)體化原則和“長(zhǎng)治久安”原則，三項(xiàng)原則派生出“速戰(zhàn)速?zèng)Q”、“持久戰(zhàn)”、“急則治標(biāo)”、“聯(lián)合用藥”和“扶正祛邪”五個(gè)策略。四種思維、三項(xiàng)原則、五個(gè)策略構(gòu)成了著者認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的思想體系。一、治療葡萄膜炎的四種思維 （一）系統(tǒng)思維葡萄膜炎與其他疾病一樣，是大系統(tǒng)中的某一個(gè)子系統(tǒng)出現(xiàn)了異常，這個(gè)子系統(tǒng)的異?；蚴瞧渌酉到y(tǒng)異常所導(dǎo)致（如免疫系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致的葡萄膜炎），或是外界因素直接作用于這個(gè)子系統(tǒng)所致（如感染、外傷直接導(dǎo)致的葡萄膜炎），不管是哪一種情況，這個(gè)子系統(tǒng)的異常將可能導(dǎo)致其他子系統(tǒng)的異常，如葡萄膜炎造成眼內(nèi)隱蔽抗原的暴露，從而可能誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，出現(xiàn)針對(duì)葡萄膜或其他有色素組織的免疫應(yīng)答，引起白癜風(fēng)、毛發(fā)變白等改變；再如葡萄膜炎可引起繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜新生血管等并發(fā)癥。由此可見，疾?。ㄆ咸涯ぱ祝╇m然表現(xiàn)在局部、某一系統(tǒng)，但與其他子系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系，因此治療疾病必須有系統(tǒng)思維，從系統(tǒng)的角度去審視、思考處理和干預(yù)疾病的各種方法。系統(tǒng)思維有兩大特征：① 強(qiáng)調(diào)處理問題時(shí)應(yīng)有先后順序，即應(yīng)先解決什么問題，然后再解決什么問題，如葡萄膜炎所引起的并發(fā)性白內(nèi)障，應(yīng)首先控制炎癥，再行白內(nèi)障手術(shù)治療，而不是先行白內(nèi)障手術(shù)然后再進(jìn)行炎癥的治療；② 強(qiáng)調(diào)從根本上解決問題，既然疾?。ㄆ咸涯ぱ祝┑陌l(fā)生是多個(gè)子系統(tǒng)之間在因果關(guān)系上相互作用的結(jié)果，治療疾病時(shí)即應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)，從疾病發(fā)生的源頭上解決問題，從根本上消除疾病，而不是僅解決其表面化的問題或枝節(jié)的矛盾，如對(duì)葡萄膜炎引起的視網(wǎng)膜新生血管膜、視網(wǎng)膜下新生血管膜，應(yīng)首先用藥物控制葡萄膜炎，使新生血管產(chǎn)生的因素從源頭上得到控制，在此情況下聯(lián)合進(jìn)行眼底激光治療，消除業(yè)已形成的新生血管膜，如只用激光方法消除視網(wǎng)膜新生血管和視網(wǎng)膜下新生血管，產(chǎn)生新生血管的根源并未消除，那么在激光消除已形成的新生血管后，還會(huì)重新出現(xiàn)新的新生血管。對(duì)于葡萄膜炎并發(fā)角膜帶狀變性、泡狀改變等，也應(yīng)首先控制炎癥，在炎癥完全控制后才可施以角膜移植手術(shù)以置換變性混濁的角膜，否則術(shù)后非常容易引起角膜移植免疫排斥反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。著者在臨床工作中經(jīng)常遇到因未按系統(tǒng)思維去處理疾病所帶來的一些問題或嚴(yán)重后果，現(xiàn)擇一、二以引起大家注意。例一為14歲男性患者，患幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，伴雙眼葡萄膜炎、并發(fā)性白內(nèi)障，在炎癥未完全控制的情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為其一眼施行了白內(nèi)障超聲乳化摘出和人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)后炎癥加劇，最后失去了光感，在這樣的情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生又為他另一只眼施行了同樣的手術(shù)，術(shù)后同樣出現(xiàn)炎癥加劇，最后雙眼完全失明。例二為53歲強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)葡萄膜炎的患者，出現(xiàn)雙眼葡萄膜炎、并發(fā)性白內(nèi)障、青光眼和角膜大泡狀改變，在未經(jīng)規(guī)范治療使炎癥未完全控制的情況下，醫(yī)生為其雙眼進(jìn)行了角膜移植手術(shù)，手術(shù)后因角膜移植排斥反應(yīng)而失敗，后來為患者接二連三地進(jìn)行角膜移植手術(shù)，雙眼先后行角膜移植手術(shù)達(dá)10次之多，每次均是因排斥反應(yīng)而失敗。面對(duì)這些患者，著者心情非常沉重，如果在用藥徹底控制炎癥后再行白內(nèi)障手術(shù)和角膜移植手術(shù)將可能使患者恢復(fù)視力，甚至恢復(fù)較好的視力。未運(yùn)用系統(tǒng)思維去處理疾病，給患者帶來難以挽回甚至是永遠(yuǎn)不能挽回的后果，可見教訓(xùn)不可謂不深。生活中的一個(gè)常識(shí)也告訴我們系統(tǒng)思維的重要性：假使要想在火山口旁建造一座房子，只有當(dāng)火山不再噴巖漿時(shí)，房子才可能建起來，如果火山一直噴巖漿，房子是絕對(duì)不可能建起來的，說起來道理是如此的簡(jiǎn)單?。ǘ┍孀C思維由于自然界萬事萬物都是在發(fā)展變化的，要認(rèn)識(shí)事物并抓住它的本質(zhì)，也必須以發(fā)展、變化、聯(lián)系的思維去看待事物，此即是辨證思維。疾病發(fā)生在人身上，它必然隨著人自身的變化而變化，治療疾病有多種藥物、多種手術(shù)方法，每種治療都有其適應(yīng)證和禁忌證，因此，在處理疾?。ㄆ咸涯ぱ祝r(shí)，辨證思維主要在于辨疾病（葡萄膜炎）、辨患病的人（葡萄膜炎患者的個(gè)人情況）和辨治療方法（各種用于治療的藥物和手術(shù)方法）。1．辨葡萄膜炎就辨葡萄膜炎這一類疾病而言，著者根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，總結(jié)和歸納出以下三性，即辨葡萄膜炎的復(fù)雜性、葡萄膜炎的可變性和葡萄膜炎的偽裝性。（1）辨葡萄膜炎的復(fù)雜性 葡萄膜炎是一類疾病，其病因和類型多達(dá)100余種，各種類型葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)、炎癥的嚴(yán)重程度、病程進(jìn)展規(guī)律、對(duì)治療的反應(yīng)及預(yù)后都有很大不同，如一些類型葡萄膜炎可引起嚴(yán)重眼紅、劇烈眼痛、畏光、流淚，而一些類型可不引起明顯的眼部癥狀；一些類型可引起嚴(yán)重的視力下降，甚至在數(shù)天內(nèi)即可達(dá)到光感甚至無光感，而有些類型長(zhǎng)期不引起視力下降或僅引起短暫視力下降；一些類型不引起并發(fā)癥，而一些類型則易引起并發(fā)癥，甚至是不可逆的并發(fā)癥；一些類型不需治療或僅需局部點(diǎn)眼治療，而有些類型需聯(lián)合多種免疫抑制劑全身治療，甚至需持續(xù)治療數(shù)年時(shí)間；一些類型預(yù)后良好，而有些類型即使在積極治療的情況下預(yù)后仍相當(dāng)差；有一些類型經(jīng)常伴有全身性疾病，而一些類型則僅表現(xiàn)為眼內(nèi)炎癥。由此可見，對(duì)葡萄膜炎這一類疾病而言，僅診斷出“葡萄膜炎”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要診斷出患者所患的葡萄膜炎病因和類型對(duì)治療才有重要的指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)葡萄膜炎復(fù)雜性的了解使我們認(rèn)識(shí)到：① 就葡萄膜炎整體而言，不能使用一種方法或某幾種方法治療所有類型的葡萄膜炎，而應(yīng)該根據(jù)患者所患葡萄膜炎類型選擇治療方法；② 就處理某一葡萄膜炎患者個(gè)體而言，首先要清楚患者所患的葡萄膜炎類型，再根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度及其所引起的并發(fā)癥等施以相應(yīng)的治療。（2）辨葡萄膜炎的可變性 葡萄膜炎作為一類自身免疫性疾病，不但其本身在臨床表現(xiàn)上有很大的可變性（如炎癥性質(zhì)可從非肉芽腫性轉(zhuǎn)變?yōu)槿庋磕[性，肉芽腫性炎癥在一定階段可表現(xiàn)為非肉芽腫性炎癥；炎癥部位可從前向后進(jìn)展，也可從后向前蔓延），其與全身性自身免疫性疾病的關(guān)聯(lián)性也有很大可變性，如幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的葡萄膜炎，關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在葡萄膜炎之前或之后，也可與葡萄膜炎同時(shí)發(fā)生。此外，以往不規(guī)范治療也使葡萄膜炎的表現(xiàn)發(fā)生很大變化，而不是出現(xiàn)經(jīng)典的改變。對(duì)葡萄膜炎可變性的分析使我們認(rèn)識(shí)到：① 在診斷疾病時(shí)必須抓住疾病的本質(zhì)，不要被“改頭換面”的表現(xiàn)形式所迷惑；② 在治療疾病時(shí)，應(yīng)從患者所患葡萄膜炎類型來整體考量，而不應(yīng)拘泥于某一炎癥的表現(xiàn)，如Vogt-小柳原田綜合征在后葡萄膜炎期表現(xiàn)為非肉芽腫性脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，在復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎期則表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，二者在炎癥性質(zhì)、炎癥部位上以及對(duì)視功能的影響等方面均有很大不同，但它是一種疾病在不同時(shí)期的不同表現(xiàn)形式，在治療上雖然有用藥的不同，但治療策略及用藥時(shí)間則是相同的。（3）辨葡萄膜炎的偽裝性 一些非炎癥性疾病在臨床表現(xiàn)上可出現(xiàn)類似葡萄膜炎的表現(xiàn)，特別是一些惡性腫瘤，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼內(nèi)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、惡性腫瘤眼內(nèi)轉(zhuǎn)移等，在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)可表現(xiàn)為葡萄膜炎（偽裝綜合征），一些變性疾病也可表現(xiàn)為葡萄膜炎。眾所周知，葡萄膜炎與腫瘤、變性疾病的治療原則、治療方法有很大不同，惡性腫瘤的誤診還可能貽誤治療時(shí)機(jī)，并帶來嚴(yán)重后果。了解葡萄膜炎的偽裝性使我們認(rèn)識(shí)到：① 在診斷葡萄膜炎時(shí)，應(yīng)非常謹(jǐn)慎，特別是不要把非炎癥性疾病診斷為葡萄膜炎，更不能把惡性腫瘤所致的偽裝綜合征診斷為一般的炎癥性疾??；②為了避免將惡性腫瘤所致的偽裝綜合征診斷為一般的葡萄膜炎，最根本的是要有辨證的思維，要抓住疾病的本質(zhì)，不要被表象所迷惑。著者曾遇到一例10歲女性患者，她因眼紅、視力下降就診一家著名醫(yī)院，初診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)有睫狀充血、前房積膿，接診教授診為“葡萄膜炎”、“眼內(nèi)炎”入院治療，給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、睫狀肌麻痹劑等治療兩周，疾病不但沒有減輕反而加重，在此情況下為患者進(jìn)行了前房穿刺和細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。轉(zhuǎn)至著者門診診治，著者檢查發(fā)現(xiàn)，患者視力右眼1.5，左眼0.1，有睫狀充血、絮狀前房積膿、虹膜表面有多個(gè)大的奶油狀結(jié)節(jié)，遂診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤所致偽裝綜合征。為了證實(shí)臨床診斷，先后為患者進(jìn)行了B型超聲、核磁共振檢查，未發(fā)現(xiàn)任何異常，前房穿刺物行組織學(xué)檢查結(jié)果得出的是“不能排除腫瘤”的診斷，最后為患者行彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)玻璃體腔有密集光點(diǎn)，顳上方周邊部見大小為4.3×2.3mm的中等回聲光團(tuán)，衰減至59dB時(shí)消失，視乳頭見小凹陷暗區(qū)，大小不一，約1.8×0.8mm。CDE：光團(tuán)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。結(jié)合這一結(jié)果，著者慎重建議行眼球摘除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果為“視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”，所幸患者尚未發(fā)生腫瘤眼球外轉(zhuǎn)移。此例患者如再按“葡萄膜炎”、“眼內(nèi)炎”治療一段時(shí)間，那可能就會(huì)引起腫瘤轉(zhuǎn)移而危及患者的生命。有一位醫(yī)生問我：“你是怎么診斷出視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的？”，我告訴他是根據(jù)疾病的特征診斷的，前房積膿和虹膜結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)中透露出疾病本質(zhì)的東西，這就需要你用慧眼認(rèn)識(shí)這些特質(zhì)，需要你敏銳的洞察力和思維的穿透力去把握這些特質(zhì)。從這一例患者也可看出，不管怎樣先進(jìn)的儀器設(shè)備都有盲區(qū)，都不能代替人的思維，只有將正確的思維方式和這些儀器設(shè)備結(jié)合在一起時(shí)，它們才能發(fā)揮出應(yīng)有的作用。2．辨患者葡萄膜炎可發(fā)生于不同年齡、不同性別、不同體質(zhì)、不同經(jīng)濟(jì)狀況、不同基礎(chǔ)疾病以及不同心理素質(zhì)的個(gè)體，這些背景因素的不同，在很大程度上影響著葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)，也在左右著我們治療策略的制定和藥物的選擇：① 患者家屬對(duì)兒童患者治療的期望值比對(duì)老年患者的期望值要高得多；② 兒童患者使用糖皮質(zhì)激素，特別是長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)，應(yīng)特別注意它對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響，對(duì)老年患者更多考慮的是藥物引起的骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死；③ 兒童患者原則上禁用影響生長(zhǎng)發(fā)育的免疫抑制劑（如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺），而老年患者則不需考慮影響生育的問題；④ 治療疾病時(shí)一般按公斤體重給予藥物劑量，但過于消瘦和過于肥胖的患者則不宜按一般的方法給藥，而應(yīng)根據(jù)具體情況來決定治療劑量；⑤ 對(duì)不同家庭經(jīng)濟(jì)狀況的患者，治療成本的考慮也是不言而喻的；⑥ 對(duì)于不同基礎(chǔ)疾病、不同耐受程度患者，藥物種類、藥物劑量、藥物治療時(shí)間上的確定也有很大不同。著者在上世紀(jì)90年代初曾診治一外地前來就診的男性患者，26歲，他患的是鞏膜葡萄膜炎。在數(shù)家醫(yī)院治療后因不能控制炎癥最后摘除患眼。他回到家鄉(xiāng)數(shù)月后另一只眼發(fā)生了同樣的疾病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生用糖皮質(zhì)激素為其治療，因效果不佳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾為他舉行了3次全市大會(huì)診，在最后一次會(huì)診時(shí)，內(nèi)分泌專家說，患者再也不能使用糖皮質(zhì)激素了，如再使用可能會(huì)出現(xiàn)危及生命的副作用，眼科醫(yī)生則認(rèn)為不用糖皮質(zhì)激素，患者的鞏膜葡萄膜炎不能控制，眼球可能也要被摘除，在這樣的情況下，一位教授介紹患者前來廣州，讓著者為其治療。著者給患者檢查后發(fā)現(xiàn)，鞏膜葡萄膜炎確實(shí)相當(dāng)嚴(yán)重，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)患者因長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，身體特別虛弱，根據(jù)眼部炎癥情況，患者需要給予更為強(qiáng)烈的免疫抑制劑，但從患者的體質(zhì)來看，則不能耐受這些藥物。綜合考慮之后，著者決定首先從恢復(fù)患者體質(zhì)入手，一方面逐漸減少糖皮質(zhì)激素的用量，另一方面根據(jù)中醫(yī)辨證施以健脾益氣的中藥，以恢復(fù)正氣，約10余天后，患者體質(zhì)明顯好轉(zhuǎn)，此時(shí)給予小劑量苯丁酸氮芥治療，隨著體質(zhì)的恢復(fù)逐漸加大劑量，治療3個(gè)月后，患者體重減少15公斤，體質(zhì)明顯好轉(zhuǎn)，鞏膜葡萄膜炎明顯改善，視力從治療前的0.05提高至0.5。根據(jù)患者情況，著者調(diào)整劑量，再為其治療約一年，鞏膜葡萄膜炎得以完全控制，視力一直穩(wěn)定在0.5（患者有晶狀體后囊下混濁影響視力進(jìn)一步提高），已隨訪15年之久，未見復(fù)發(fā)。從此例患者的治療情況來看，治療疾病必須重視患者自身的情況，如對(duì)其一味考慮炎癥的嚴(yán)重性，而給予作用很強(qiáng)的免疫抑制劑治療，則可能因患者體質(zhì)不能耐受而中止治療，更為嚴(yán)重的是藥物可能導(dǎo)致患者體質(zhì)進(jìn)一步虛弱，甚至導(dǎo)致患者死亡。當(dāng)一種治療危及患者生命時(shí)，這種治療還有什么意義？！通過上述分析我們可以看出：① 葡萄膜炎即便是同一類型，在治療上也沒有統(tǒng)一的模式，必須遵循個(gè)體化原則；② 葡萄膜炎（所有疾?。┑闹委煴仨氁曰疾〉娜藶槌霭l(fā)點(diǎn)，又以患病的人為落腳點(diǎn)（此即所謂的“以病人為中心”），不能把人作為動(dòng)物對(duì)待，不能為治病而治病。3．辨藥物和治療方法葡萄膜炎是一類炎癥性疾病，可由自身免疫應(yīng)答、感染、創(chuàng)傷等多種因素或機(jī)制引起，因此在治療上主要使用抗炎藥物、免疫抑制劑和抗感染制劑，但不同的抗炎藥物、免疫抑制劑和抗感染制劑的作用方式、作用環(huán)節(jié)、作用強(qiáng)弱、副作用的種類及大小、費(fèi)用等均有很大不同，用于治療葡萄膜炎引起的并發(fā)癥（如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離）的手術(shù)方式、適應(yīng)癥和禁忌癥也有很大不同，因此在治療葡萄膜炎及其所致并發(fā)癥時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：① 必須熟悉各種藥物、各種手術(shù)方法的適應(yīng)癥、禁忌癥及有關(guān)的各種信息；② 根據(jù)患者自身的特點(diǎn)，決定使用藥物的種類、劑量、用藥途徑、治療時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前術(shù)后處理等，以達(dá)到“有的放矢”治療之目的。（三）整體思維在治療疾?。ㄆ咸涯ぱ祝r(shí)，應(yīng)把疾病放在整體上去考慮、去處理，而不是僅著眼于局部病變，以期達(dá)到從根本上治愈疾病之目的，此種思維即整體思維。一般而言，疾病多在局部出現(xiàn)，如葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等，它們的炎癥雖局限在局部，但引起這些疾病的反應(yīng)則往往是全身性的，局部用藥可直接作用于炎癥部位，在局部發(fā)揮其顯著抑制炎癥的作用，使炎癥減輕或暫時(shí)性消退，因此，是一重要的治療方法。但如果僅著眼于局部，疾病的病因未消除，要么炎癥不可能完全治愈，要么趨于慢性化，要么炎癥消退后再?gòu)?fù)發(fā)。因此在治療疾?。ㄆ咸涯ぱ祝r(shí)，既要注意局部治療，更應(yīng)從整體上清除疾病發(fā)生或持續(xù)的“滋生地”，達(dá)到徹底治愈疾病和消除后患之目的。著者曾治療一例來自土耳其的Behcet病患者，患者表現(xiàn)為葡萄膜炎和腿部?jī)蓚€(gè)潰瘍，潰瘍的直徑達(dá)5cm以上，土耳其醫(yī)生對(duì)潰瘍局部進(jìn)行了各種治療，歷時(shí)5年之久潰瘍未能愈合。著者診治時(shí)首先看到的不是眼部的葡萄膜炎，也不是腿部的潰瘍，而是患Behcet病的人和患者自身免疫應(yīng)答這一發(fā)病的本質(zhì)。正是根據(jù)這一判斷，我們給予患者全身免疫抑制劑聯(lián)合清熱利濕、涼血解毒和化腐生肌的中藥口服治療，對(duì)潰瘍局部未作任何處理，治療兩個(gè)月后潰瘍完全愈合，整個(gè)治療持續(xù)1年，葡萄膜炎及腿部潰瘍完全治愈，已隨訪5年之久，未見復(fù)發(fā)。這一例子說明，不從整體上、根本上解決問題，而僅僅從局部或枝節(jié)末端上考慮是不可能徹底解決問題的。祖國(guó)醫(yī)學(xué)有“點(diǎn)水止沸不如釜底抽薪”之說，可謂是切中要害?。ㄋ模┪浪季S自然界是一個(gè)和諧的整體，人與自然界是一個(gè)和諧整體，社會(huì)是一和諧整體，人體內(nèi)部也是一個(gè)和諧的整體，自然界萬事萬物都遵循著和諧的規(guī)律，和諧即是美，和諧的破壞即是災(zāi)難、混亂和疾病。自然界的不和諧出現(xiàn)洪澇旱災(zāi)，社會(huì)的不和諧出現(xiàn)動(dòng)蕩和戰(zhàn)亂，人體內(nèi)部不和諧即出現(xiàn)疾病痛苦。就治病而言，實(shí)際上是糾正紊亂、調(diào)整平衡、恢復(fù)和諧之美的過程。既然治病是恢復(fù)和諧之美，那么就應(yīng)該僅祛除紊亂而不應(yīng)造成新的紊亂和失衡，此即是治療疾病中的唯美思維（思想）。治療疾病的唯美思維是從和諧的角度去審視治療所用的各種藥物和方法，全面評(píng)價(jià)治療所帶來的利和弊、費(fèi)用和效益，以期將治療達(dá)到美學(xué)上的極致。由此可見，唯美思維強(qiáng)調(diào)使用最少的藥物、最小的劑量（剛好能控制疾病的劑量）、最簡(jiǎn)便的途徑、給患者帶來最小的痛苦、最優(yōu)化的方案、最適宜的治療時(shí)間，以期最終實(shí)現(xiàn)在不知不覺過程中治愈疾病、恢復(fù)和諧之目的。著者曾看到一個(gè)報(bào)道，某地區(qū)SARS患者在肺部疾病治愈后，約1/3－1/2的患者發(fā)生了股骨頭壞死，目前尚無證據(jù)表明SARS可引起股骨頭壞死，但患者所用的大劑量糖皮質(zhì)激素可引起股骨頭壞死已是不爭(zhēng)的事實(shí)。我們可以說，股骨頭壞死對(duì)于患者的生命而言顯得無足輕重，為了挽救患者的生命可以忽略藥物的副作用，但問題是，這些患者一定需要使用大得足以引起股骨頭壞死的糖皮質(zhì)激素劑量嗎？藥理學(xué)常識(shí)告訴我們，在一定范圍內(nèi)，藥物的療效與其劑量呈正相關(guān)關(guān)系，超過一定劑量后再增大劑量不一定能增加效果。著者對(duì)SARS知之甚少，無意也無資格對(duì)這些患者使用糖皮質(zhì)激素品頭論足，但糖皮質(zhì)激素引起的股骨頭壞死這一事實(shí)確實(shí)需要我們認(rèn)真去思考和研究。著者經(jīng)常遇到葡萄膜炎患者在長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)柯興綜合征、股骨頭壞死、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、身材矮?。▋和颊撸趸蛞鹁穹至寻Y、自殺等情況，這些副作用給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并給患者及其家屬精神上、心理上帶來嚴(yán)重的、甚至影響一生的陰影和傷害。著者對(duì)此深感憂慮，實(shí)際上，這些患者中大多數(shù)并不需要長(zhǎng)期大劑量激素治療，更不需要所謂的大劑量沖擊式的糖皮質(zhì)激素治療。更使著者憂心的是，不但在糖皮質(zhì)激素使用上存在濫用和誤用的現(xiàn)象，實(shí)際上，在葡萄膜炎治療上，大包圍式的用藥（如給予抗生素、所謂營(yíng)養(yǎng)藥物、維生素類藥物、擴(kuò)張血管藥物、活血祛瘀藥物等）和過度治療并非少見，過度治療一方面反映出我們對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)的不足，更重要的是暴露出我們?cè)谥委熂膊r(shí)缺乏系統(tǒng)思維、辨證思維和唯美思維的思想。二、葡萄膜炎治療的基本原則在上述四種思維的指導(dǎo)下，著者在臨床工作中反復(fù)思考、提煉和化裁出治療葡萄膜炎的三個(gè)基本原則，即個(gè)體化原則、簡(jiǎn)單化原則和“長(zhǎng)治久安”原則。（一）個(gè)體化原則個(gè)體化原則是辨證思維和唯美思維在治療中的具體體現(xiàn)，它強(qiáng)調(diào)要根據(jù)患者所患葡萄膜炎類型、炎癥嚴(yán)重程度、患者年齡、性別、體質(zhì)、所患基礎(chǔ)疾病、對(duì)藥物的耐受程度、患者對(duì)治療的期望值、患者經(jīng)濟(jì)狀況等制定出適合每位患者的治療方案。要做到個(gè)體化治療，醫(yī)生需要具備以下三個(gè)條件：① 要有很高的專業(yè)技術(shù)水平，對(duì)葡萄膜炎有一個(gè)全面深入的認(rèn)識(shí)；② 要有智慧，葡萄膜炎類型如此眾多，影響因素又是如此復(fù)雜，患者體質(zhì)更是千變?nèi)f化，如何科學(xué)地選擇藥物、施予合理的治療方案僅憑專業(yè)技術(shù)知識(shí)尚是不夠的，還需要有大醫(yī)、大家的智慧，在錯(cuò)綜復(fù)雜的變化中把握疾病本質(zhì)，“運(yùn)籌帷幄”和“神機(jī)妙算”；③ 要有愛心，愛心體現(xiàn)在對(duì)患者的責(zé)任心方面，即把為患者解除痛苦當(dāng)作自己的責(zé)任，只有這樣才能從各個(gè)方面為患者著想，把治療疾病當(dāng)作藝術(shù)創(chuàng)作去審視、去雕琢以臻完美無瑕。（二）簡(jiǎn)單化原則簡(jiǎn)單化原則是系統(tǒng)思維、辨證思維、整體思維和唯美思維四種思維在治療中的具體體現(xiàn)。所謂簡(jiǎn)單化原則，即是通過辨證思維、系統(tǒng)思維和整體思維去偽存真、去粗存精，從紛雜的現(xiàn)象中找出葡萄膜炎發(fā)生的根源、本質(zhì)和主要矛盾，用針對(duì)性強(qiáng)的一種或少數(shù)幾種藥物治療葡萄膜炎，以期從源頭上、從根本上治愈葡萄膜炎，此種治療原則很好地體現(xiàn)了用最少藥物、最簡(jiǎn)便途徑、最經(jīng)濟(jì)成本、給患者帶來最小痛苦及在不知不覺過程中治愈疾病的唯美理念。 實(shí)際上，在葡萄膜炎治療中存在著用藥復(fù)雜化和過度治療等嚴(yán)重問題，這些問題通常是由于沒有合理運(yùn)用上述四種思維所造成的：片面強(qiáng)調(diào)Behcet病患者凝血功能的亢進(jìn)，即會(huì)給予抗凝劑治療和所謂的活血祛瘀的中藥治療；強(qiáng)調(diào)葡萄膜炎所造成的組織細(xì)胞損傷，即會(huì)給予所謂的能量合劑、維生素等治療；將炎癥與細(xì)菌感染之間錯(cuò)誤的等同聯(lián)結(jié)，即會(huì)造成抗生素的誤用和濫用。正是由于對(duì)這些枝節(jié)的、非本質(zhì)的、局部問題的不正確考慮，才導(dǎo)致了葡萄膜炎治療中大包圍式用藥方式，實(shí)際上這些大大包圍式用藥已造成了患者的過度治療，帶來了嚴(yán)重的藥物浪費(fèi)，大大增加了治療成本，據(jù)著者保守估計(jì)，在我國(guó)葡萄膜炎中，由于藥物的濫用和誤用所造成的藥物浪費(fèi)，每年至少有數(shù)億人民幣，更為嚴(yán)重的是藥物的濫用和誤用導(dǎo)致了一些不應(yīng)有的藥物副作用，甚至是影響患者一生的嚴(yán)重副作用。（三）“長(zhǎng)治久安”原則“長(zhǎng)治久安”是系統(tǒng)思維、唯美思維在葡萄膜炎臨床治療中的具體應(yīng)用。所謂“長(zhǎng)治久安”是指通過系統(tǒng)思維，把握患者所患葡萄膜炎的類型、病程及其進(jìn)展規(guī)律和患者個(gè)體的特質(zhì)，給予系統(tǒng)的和規(guī)范的治療，以求從根本上消除葡萄膜炎慢性化和復(fù)發(fā)的原因和機(jī)制，達(dá)到徹底治愈葡萄膜炎之目的?！伴L(zhǎng)治久安”原則的顯著特點(diǎn)是著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)和未來，治療葡萄膜炎的目的不是讓患者明天恢復(fù)視力，不是讓患者擁有一個(gè)月的視力或幾個(gè)月的視力，而是為了讓患者永遠(yuǎn)擁有視力，永遠(yuǎn)擁有光明。明白了這一點(diǎn)，就不會(huì)給葡萄膜炎患者盲目施以所謂沖擊式的大劑量藥物治療和大包圍式的治療，就不會(huì)在炎癥沒有控制的情況下為患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療，就不會(huì)一見葡萄膜炎伴有玻璃體混濁即行玻璃體切除術(shù)，就不會(huì)一見葡萄膜炎引起大泡狀角膜病變就行角膜移植手術(shù)。著者在臨床上經(jīng)常看到，一些并發(fā)性白內(nèi)障患者在炎癥沒有得到完全控制的情況下進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后炎癥加劇或復(fù)發(fā)，甚至為手術(shù)付出雙眼失明的代價(jià)，也不時(shí)看到一些本不應(yīng)行玻璃體切除的患者在手術(shù)后炎癥加劇，更是看到一位在炎癥未控制的情況下先后行角膜移植達(dá)10次的患者，屢次手術(shù)，屢次失敗，教訓(xùn)不可謂不深刻（詳見前面所舉的例子）。值得提出的是，“長(zhǎng)治久安”中的“長(zhǎng)治”不要理解為長(zhǎng)期治療，而是指通過規(guī)范治療使葡萄膜炎處于長(zhǎng)期安靜不再?gòu)?fù)發(fā)的狀態(tài)。三、葡萄膜炎中的治療策略在治療疾病中除了有指導(dǎo)思想、治療原則外，尚應(yīng)有治療的策略，著者在臨床工作中總結(jié)出以下治療葡萄膜炎的策略。（一）“速戰(zhàn)速?zèng)Q”策略葡萄膜炎中有一類被稱為急性葡萄膜炎，炎癥持續(xù)時(shí)間短至3個(gè)月，實(shí)際上此類炎癥很少超過2個(gè)月，對(duì)此類葡萄膜炎的治療目的在于迅速“消滅”炎癥，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此宜采取“速戰(zhàn)速?zèng)Q”的策略，即給予足量、有效的治療，在短期內(nèi)“扼住”或“逮住”炎癥，如對(duì)急性前葡萄膜炎患者，著者使用頻繁點(diǎn)用0.1％地塞米松滴眼劑的方法進(jìn)行治療，在短期內(nèi)往往可達(dá)到顯著的治療效果，如對(duì)此類患者給予低頻度的、作用溫和的糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼，則使炎癥難以迅速消退，并易產(chǎn)生虹膜后粘連等并發(fā)癥。（二）“持久戰(zhàn)”策略一些類型的葡萄膜炎表現(xiàn)為慢性和持久性炎癥，對(duì)這類炎癥不能采取速戰(zhàn)速?zèng)Q的策略，而應(yīng)采取“持久戰(zhàn)”策略，即使用小劑量（剛好能控制炎癥的劑量）、少數(shù)量（即用一種或少數(shù)幾種藥物）的藥物使炎癥被慢慢“馴服”或“招安”，不引起明顯的藥物副作用，這一策略恰當(dāng)?shù)卦佻F(xiàn)了著者提出的“唯美思維”。在臨床工作中，著者看到不少醫(yī)生使用“速戰(zhàn)速?zèng)Q”策略對(duì)付這種慢性炎癥，如對(duì)Vogt-小柳原田綜合征、Behcet病、交感性眼炎、視網(wǎng)膜血管炎等患者給予所謂“沖擊式”的治療，使用大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注或眼周注射，期望在短期內(nèi)消除炎癥。不可否認(rèn)，此種治療方式也可以使炎癥減輕或消退，但它通常并不能改變病程，不了解這些類型葡萄膜炎的慢性化過程，在臨床上看不到炎癥體征時(shí)即迅速減藥或停藥，此時(shí)往往造成炎癥的復(fù)發(fā)或慢性化，對(duì)這些復(fù)發(fā)或具有慢性炎癥的患者往往再次或多次進(jìn)行所謂的“沖擊式”治療，最后往往是既沒有控制葡萄膜炎，又導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重副作用，并使不少患者導(dǎo)致視功能的喪失。（三）急則治標(biāo)策略在葡萄膜炎患者因虹膜完全后粘連引起眼壓突然升高時(shí)，炎癥已不是主要的矛盾，急劇的眼壓升高則上升為最為突出的矛盾，如得不到及時(shí)有效的控制，它將在短期內(nèi)造成視功能的嚴(yán)重?fù)p害，此時(shí)應(yīng)盡快打通前后房，使房水得以外流，眼壓得以迅速降低，否則將失去挽救患者視力的機(jī)會(huì)，此即所謂的急則治標(biāo)策略。嚴(yán)重的急性視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)炎，短期內(nèi)即可造成視網(wǎng)膜或視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，也宜用急則治標(biāo)的策略，即給予大劑量糖皮質(zhì)激素（此處強(qiáng)調(diào)的大劑量是合理的大劑量，而不是越大越好的大劑量），以迅速“撲滅”炎癥，減少炎癥所致的損傷，贏得挽救視功能的時(shí)間，再?gòu)拈L(zhǎng)計(jì)議，給予規(guī)范的個(gè)體化用藥，從而從根本上治愈葡萄膜炎。（四）聯(lián)合用藥策略一些類型葡萄膜炎，在用一種免疫抑制劑治療時(shí)，可能需要很大的劑量才能控制炎癥，但患者并不能承受如此大劑量的藥物，此時(shí)需要聯(lián)合兩種或多種藥物治療；一些類型葡萄膜炎，用一種免疫抑制劑治療不足以控制炎癥時(shí)，也宜聯(lián)合兩種或多種免疫抑制劑治療；此外，患者需使用一種藥物（如糖皮質(zhì)激素）治療，但由于基礎(chǔ)疾病（如糖尿?。┑拇嬖冢藭r(shí)聯(lián)合用藥可降低對(duì)原有疾病的影響。一般而言，聯(lián)合用藥時(shí)的劑量比單用時(shí)所用的劑量要小，因此可降低藥物的副作用，并且也易被患者所耐受，聯(lián)合用藥尚可改變患者對(duì)某種藥物的不敏感性，使患者對(duì)以往不敏感的藥物變得敏感。因此，聯(lián)合用藥是一種治療慢性、頑固性葡萄膜炎，特別是像Vogt-小柳原田綜合征、Behcet病、交感性眼炎、中間葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等類型的一種明智的策略。值得提出的是，聯(lián)合用藥不是大包圍式的用藥，而是基于對(duì)各種因素分析之上的一種理性治療方式，因此它體現(xiàn)出“唯美思維”的理念。聯(lián)合用藥可以是兩種、三種或更多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：① 宜聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制、作用環(huán)節(jié)不同的藥物；② 副作用相同的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用，以免引起副作用的疊加導(dǎo)致嚴(yán)重后果；③ 糖皮質(zhì)激素是聯(lián)合用藥的基本藥物；④ 聯(lián)合用藥中每種藥物的用量一般應(yīng)低于單用時(shí)的劑量。目前尚無固定的聯(lián)合用藥模式，據(jù)著者經(jīng)驗(yàn)，常用的聯(lián)合用藥方式有以下幾種：① 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺；② 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合苯丁酸氮芥；③ 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素；④ 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤；⑤ 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素；⑥ 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤和環(huán)孢素（詳見有關(guān)章節(jié)）。（五）“扶正祛邪”策略長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療葡萄膜炎時(shí)往往引起一些副作用，如白細(xì)胞減少、肝、腎功能損害等，借用中醫(yī)術(shù)語，即是在“祛邪”過程中傷了“正氣”，正氣不支則無以抗病，此時(shí)應(yīng)給予“扶正祛邪”的中藥調(diào)理陰陽氣血，減少或避免免疫抑制劑所帶來的副作用，使正氣恢復(fù)，可以耐受藥物治療，使治療得以繼續(xù)下去，否則患者可能因藥物副作用而被迫中止治療，停藥即意味著患者的葡萄膜炎失去有效的治療?？梢娀颊咴谑褂妹庖咭种苿┲委煹倪^程中，根據(jù)中醫(yī)辨證施治，聯(lián)合中藥治療，可以起到很好的輔助作用。此外，中藥對(duì)葡萄膜炎的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，對(duì)患者的一些全身表現(xiàn)如煩燥、易怒、失眠、疲乏、大便秘結(jié)、食欲不振等也有很好的治療作用。2010年10月08日10479
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蔡航波主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 眼科 http://www.zhong-yao.net/Article/6245.html 葡萄膜炎最理想的治療方法是病因治療，但多原因不明，常采用非特異性治療。通常采用局部治療與全身治療及中醫(yī)療法。一、局部治療。對(duì)前葡萄膜炎尤為重要。常用療法為：（1）散瞳：應(yīng)用散瞳和睫狀肌麻痹劑，解除瞳孔擴(kuò)約肌和睫狀肌痙攣，使眼休息和止痛。減少睫狀肌對(duì)睫狀血管的壓迫，改善局部血循環(huán)。降低血管的通透性，減少滲出。使瞳孔開大，防止虹膜后粘連。常用藥物有阿托品，若虹膜后粘連拉不開，可結(jié)膜下注射混合散瞳劑（1％阿托品、4％可卡因和0.1％腎上腺的等量混合劑），每次0.1～0.2ml,注射于靠近虹膜后新粘連部位的角膜緣附近的結(jié)膜下。（2）局部應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。有滴眼與注射用藥。①滴眼劑，主要用于前葡萄膜炎。常用有0.025％地塞米松液，0.1％艾氟龍液，典必殊（0.3％妥布霉素、0.1％地塞米松），和四環(huán)素可的松眼膏。②結(jié)膜下注射：用于嚴(yán)重的前節(jié)炎癥，強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍每次0.3～0.5ml（25mg/ml）可每周注射1次，吸收慢，注射1次可保持2～3周的效果；急性病人用地塞米松每次2.5mg～5mg,每1～2日注射1次。③眼球周圍注射：用于全葡萄膜炎或后節(jié)炎癥，為全身用藥的輔助療法或慢性炎癥不能長(zhǎng)期服藥者，可間斷做眼球周圍注射。強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍每次0.5～1.0ml,每周或隔周注射1次;地塞，米松2.5～5每日或隔日注射1次，用于急重病例。④地塞米松離子透入法：可用于治療眼前節(jié)炎癥。（3）局部非甾體類抗炎藥：能抑制前列腺素的合成，緩解炎癥，用于不能用皮質(zhì)激素的單皰病毒性角膜虹膜炎。常用藥：佳貝眼液、歐可芬等。（4）熱敷：有濕熱敷、干熱敷、蠟療以及超短波透熱等，能擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，清除毒素和炎癥產(chǎn)物，從而減輕炎癥反應(yīng)，并有止痛作用。二、全身治療常用激素類、非激素類、免疫制劑等方法。（1）皮質(zhì)激素：是治療葡萄膜炎最有效的方法，主要利用其抗炎、抗過敏和免疫抑制作用。適應(yīng)證：局部治療無效的嚴(yán)重前葡萄膜炎、后和全葡萄膜炎。要注意有無全身用藥禁忌證，小兒和老人要慎用。用藥方法：要根據(jù)炎癥程度和發(fā)病急緩以及病人全身情況決定藥量，盡量采用短期應(yīng)用，但對(duì)嚴(yán)重病例要早用，用量要足，以便及時(shí)控制炎癥，大量皮質(zhì)激素治療在2周以上者不要突然停藥，以防反跳，必須根據(jù)病情逐漸減量，決定最小的維持量，長(zhǎng)期用藥者必須用中效的強(qiáng)的松，不能用常效的地塞米松。一般對(duì)嚴(yán)重的葡萄膜炎，可先采用地塞米松每日5～10mg靜脈點(diǎn)滴，5-7天以后改為相應(yīng)劑量的強(qiáng)的松每日早晨口服，根據(jù)病情逐漸減量，減至每日20～30mg以下改為隔日給藥，然后根據(jù)病情減至維持量。（2）非激素類消炎藥：是對(duì)某些化學(xué)炎癥介質(zhì)如組織胺、激肽和前列腺素等的拮抗劑，可緩解炎癥代謝物質(zhì)的作用。常用藥物有消炎痛25mg每日2～3次，每日3次等。（3）免疫抑制劑：能抑制免疫細(xì)胞和抗體產(chǎn)生。本劑毒性很大，可產(chǎn)生嚴(yán)重的付作用，必須慎用，僅用于皮質(zhì)激素治療無效、病情嚴(yán)重有失明危險(xiǎn)、并能追蹤觀察者。使用時(shí)應(yīng)每周檢測(cè)白細(xì)胞和血小板，如嚴(yán)重下降當(dāng)考慮停藥。常用藥物有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)胞霉素A等。（4）免疫增強(qiáng)劑：是通過非特異性活化單核巨噬細(xì)胞或激活促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，從而提高機(jī)體免疫應(yīng)答水平，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，用于免疫缺陷性疾病或免疫功能低下者的補(bǔ)充治療；有時(shí)用于久用免疫抑制劑者。常用藥有左旋米唑、轉(zhuǎn)移因子、血漿置換療法等。（5）病因治療：這是最理想的治療，應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)以及有關(guān)的化驗(yàn)、x線等檢查以確定病因和疾病性質(zhì)，進(jìn)行更有效的治療。 中醫(yī)中藥治療：按辨證施治的原則進(jìn)行治療，肝膽實(shí)熱予清熱瀉火，龍膽瀉肝湯加減；濕熱蘊(yùn)積予清熱除濕，三仁湯加減；陰虛火旺予滋陰降火，知柏地黃湯加減。2010年09月27日4167
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侯習(xí)武主任醫(yī)師 鄭大一附院 眼科中心 在工作中遇到好多患者以及其家屬，覺得在和他們交流中感到有許多對(duì)葡萄膜炎的誤解，現(xiàn)在簡(jiǎn)單的寫出來，以后還會(huì)在完善的。 侯習(xí)武醫(yī)師1葡萄膜炎是一種病。不完整正，或錯(cuò)。葡萄膜炎不是一種病，而是葡萄膜部位的炎癥，可以說是許多病的共同表現(xiàn)，能引起葡萄膜炎的疾病有100多種。許多醫(yī)生知道患者是葡萄膜炎就開始治療，其實(shí)還有葡萄膜炎表現(xiàn)后面的具體病因沒有明了。所以治療起來要不好了不知道如何好的，不好了又不知道如何不好的。其實(shí)每個(gè)醫(yī)生都希望為患者接觸病痛，沒有一個(gè)醫(yī)生是故意給患者能只好兒不治好的。但是光有治病的決心是不夠的，有時(shí)還需要意識(shí)或觀念的轉(zhuǎn)變。好比說“頭疼”，估計(jì)每個(gè)人都經(jīng)歷過，能說頭疼就是一種病嗎？其實(shí)頭疼和葡萄膜炎是一樣的，就是一個(gè)部位的病變表現(xiàn)，不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的一個(gè)具體的病。知道了這些，患者或家屬或其它醫(yī)生朋友就會(huì)明白很多道理。2想用一種藥簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地只好葡萄膜炎。有的病人是可以的，但有的病人，或多數(shù)病人治療起來是麻煩的。這不是命苦，不是醫(yī)生無能，而是人的生命進(jìn)化太完善了。生命體系越完善，它的秘密就越復(fù)雜。由于葡萄膜炎的病因可有100多種，所以檢查、治療起來總感覺力不從心。我有一個(gè)患者，當(dāng)然是葡萄膜炎，他去北京某醫(yī)院化驗(yàn)，檢查葡萄膜炎病因，花費(fèi)啦3000多元，可確實(shí)正常，他無奈地拿著化驗(yàn)單回來找我。我能說什么，說他倒霉嗎。我說許多人，特別是葡萄膜炎患者連幾百元的治療費(fèi)都沒有，你光化驗(yàn)就花了3000多元，你應(yīng)該感到高興，畢竟許多有關(guān)生命體征的檢查都是正常，總比檢查出一身病好的多。由于從診斷的根本上沒有突破性的進(jìn)展，所以許多病治療起來，不是藥到病除的。治療周期比較長(zhǎng)，有時(shí)效果還是不能讓人很滿意的。如果想要簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地治療好葡萄膜炎，有時(shí)不是哪么容易的。而且很容易上當(dāng)受騙。因?yàn)橛械娜耍褪谴蛑案巍?，或貌似“根治”的旗?hào)，誘你上當(dāng)，切記。3輕視醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，重視化驗(yàn)檢查。這可能是個(gè)通病。誰都希望把病根找出來，所以能用的手段都用上了。其實(shí)上面已經(jīng)舉過一個(gè)例子，3000元沒有找出病根。其實(shí)，從理論上講，如果把100多種疾病都檢查一下，那簡(jiǎn)直會(huì)把人逼瘋的。不說錢的問題，就是時(shí)間的問題也等不起的。如果看病，就是為了簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單檢查，那看病就像坐牢一樣。醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)病情，找出可能的最主要病因，在選擇檢查。這樣目的性明確，時(shí)間也快，花錢也少。當(dāng)然有時(shí)是找不出病因的。所以就亂化驗(yàn)，患者覺得越多越可能找出病因。醫(yī)生覺得越多越對(duì)患者負(fù)責(zé)?？床∽兂闪?，化驗(yàn)馬拉松，醫(yī)生及患者都很認(rèn)真。其實(shí)，這也是誤區(qū)。有時(shí)經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。我有一個(gè)病例：他在外醫(yī)院因外傷性白內(nèi)障而手術(shù)，效果非常好。后來發(fā)生葡萄膜炎，對(duì)治療比較敏感，一治療就好，但總是復(fù)發(fā)。手術(shù)后幾個(gè)月就復(fù)發(fā)了數(shù)次。后來前房出現(xiàn)積膿。這在眼科是比較重要的表現(xiàn)，如果誤診，可能會(huì)失明的。主治醫(yī)師沒招了，他只好找到我。我一看當(dāng)時(shí)眼部葡萄膜炎比較輕，問他全身情況也沒有什么疾病。因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)生懷疑手術(shù)或外傷感染的問題，讓我會(huì)診的。其實(shí)當(dāng)時(shí)很難辦的，眼睛視力很好，就是真的感染了，可能從眼里取標(biāo)本化驗(yàn)嗎？如果不能化驗(yàn)就要去北京就診。這時(shí)我突然發(fā)現(xiàn)他有頭皮屑，我馬上問道你有皮膚病嗎，為什么會(huì)有頭皮屑呢。其實(shí)剛才我問過他了，他說沒有。后來他說有牛皮癬，比較輕，一般人檢查不出來，所以他從來沒有給別人說過。我根據(jù)它的病情初步認(rèn)為是：牛皮癬性葡萄膜炎，由于外傷和白內(nèi)障手術(shù)誘發(fā)。結(jié)果給予強(qiáng)的松20毫克，不斷減量共半年時(shí)間，就徹底治愈了，沒有再犯。其實(shí)當(dāng)時(shí)我什么化驗(yàn)檢查都沒有做。4害怕藥物的副作用。俗話說：是藥就有3分毒。其實(shí)這句話是非常正確的。由于葡萄膜炎治療的長(zhǎng)期性，以及藥物的特殊性，所以副作用這個(gè)問題就非常突出。由于醫(yī)生必需告知患者副作用的存在，患者有選擇用什么藥，或治不治的權(quán)利，這樣葡萄膜炎治療就成為一種實(shí)際意義上談判。患者往往選擇副作用小的藥物。可實(shí)際上最佳的治療方案應(yīng)該只有一個(gè)（我指的是方案，而不是藥物），這個(gè)方案其實(shí)只有醫(yī)生最清楚，可他卻在這選擇的過程中不起什么大作用。因?yàn)槿绻t(yī)生強(qiáng)烈建議或命令，那么一旦出現(xiàn)事故就有醫(yī)生負(fù)責(zé)。而患者的選擇有時(shí)與醫(yī)生的建議相差甚遠(yuǎn)。好多時(shí)機(jī)就在這，猶猶豫豫中，錯(cuò)過了。有時(shí)就像電視里的情節(jié)是一樣的：皇帝不懂打仗卻指揮戰(zhàn)爭(zhēng)，前線將帥懂得打仗卻毫無權(quán)利，結(jié)果可想而知。有時(shí)為了沒有副作用，有的患者就聽信廣告：“絕無副作用”的治療，花錢無數(shù)，機(jī)會(huì)錯(cuò)過。其實(shí)絕對(duì)沒有副作用的藥物，它的治療作用到底有沒有是值得懷疑的。5盲目緊張，卻不總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。有的患者葡萄膜炎復(fù)發(fā)以后，非常緊張。有時(shí)有病亂投醫(yī)。花了好多錢，卻沒有總結(jié)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然這也不完全是患者的責(zé)任，可是患者卻完全承受。比如：（1）不注意病歷保存，有的病史十幾年了，卻沒有什么資料留下來，很可惜的。（2）不注意按時(shí)復(fù)查。有時(shí)醫(yī)生說下次來復(fù)查，可是到時(shí)間患者感覺無事就不去了。其實(shí)復(fù)查有很多好處：醫(yī)生是檢查而患者是感覺，兩者是有很大差距的。（3）有時(shí)由于病情不是一下子明了，所以醫(yī)生讓復(fù)查是為了更好的觀察和確診，這是需要時(shí)間的，但是醫(yī)生可能沒有明說，你不去復(fù)查可能錯(cuò)過機(jī)會(huì)。但是畢竟復(fù)查是需要錢的，沒法說的。（4）這就說怕花錢的問題。主要是有些病例需要定期化驗(yàn)，而有的病人幾個(gè)月也不化驗(yàn)，這是很危險(xiǎn)地，有的病人開著汽車來，可是就舍不得去化驗(yàn)，除了沒有時(shí)間外，覺得沒有必要也是原因。需要讓大家明白的是，如果你是醫(yī)生，你的病人不按時(shí)化驗(yàn)而服用某些藥物你該怎么辦？其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是在勸說無用后，慢慢減量，減少危害的發(fā)生可能，病人覺得，好，減量了，其實(shí)呢，不是病好了，而是患者單方面違約是治療方案提前改變，對(duì)治療是不利的。6輕信有的患者非常聽醫(yī)生的話，可是醫(yī)生說這病不好治，他就信了。而病情反復(fù)發(fā)作，視力接近失明了，而患者從來就沒有想一想是不是外出會(huì)診一下。畢竟醫(yī)院級(jí)別不同，治療水平是不一樣的。有的病例其實(shí)是很可惜的，作為醫(yī)生我有必要把其中的注意事項(xiàng)告訴患者，避免延誤?，F(xiàn)在交通如此發(fā)的，不是光為了旅游的。當(dāng)然也有醫(yī)生的責(zé)任。7盲目相信大醫(yī)院。2008年12月04日63289
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