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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計(jì)劃生育科 葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)及時(shí)予以清宮一、清除宮腔內(nèi)容物葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)及時(shí)予以清宮。注意事項(xiàng)：1.必須在輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行2.充分?jǐn)U宮可選用大號(hào)吸管3.術(shù)中防止出血或穿孔可使用縮宮素，但需在宮口擴(kuò)大后給藥。4.盡量一次吸凈，子宮過(guò)大者可在一周后進(jìn)行二次刮宮，且需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作。二、黃素囊腫的處理一般不需要處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，有壞死可切除患側(cè)，否則可穿刺放液。三、預(yù)防性化療葡萄胎惡變率為10%-25%，對(duì)有惡變傾向的患者應(yīng)采取有效的預(yù)防性化療。適應(yīng)癥：1.年齡>40歲2. Hcg值異常升高3.滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴不典型增生4.吸宮后hcg下降慢，或始終處于高值5.出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶者6.無(wú)條件隨訪者四、子宮切除術(shù)適用于年齡大于40歲，有高危因素，無(wú)生育要求女性。雖然葡萄胎患者治愈后發(fā)生重復(fù)性葡萄胎的機(jī)會(huì)大于正常人，但絕大多數(shù)均可獲得正常寶寶，因此，再次妊娠時(shí)也不必要過(guò)分的擔(dān)心。妊娠后，應(yīng)在妊娠早期做血HCG檢測(cè)和B超檢查，明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需隨訪HCG至正常。2019年09月30日
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曹銳主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))春柳婦產(chǎn)院區(qū) 婦科 葡萄糖。 如果是一個(gè)完全性的葡萄胎，那么只要大夫經(jīng)過(guò)一次一次或者兩次清宮就可以解決了那么解。 清宮以后，關(guān)鍵是HCG的隨訪一周一次直至降到正常，那么兩周一次要持續(xù)三個(gè)月。 那么，假如在隨訪的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)H7有異常的波動(dòng)，懷疑有寢室性葡萄胎了，那么可能就需要化療了，所以說(shuō)葡萄胎清宮以后隨訪最重要，一定要嚴(yán)密隨訪，另外呢，醫(yī)生也會(huì)囑咐你什么時(shí)候多長(zhǎng)時(shí)間才可以繼續(xù)下一次妊娠下次要孩子，比如說(shuō)一年或者兩年以后大夫會(huì)告訴你那么葡萄胎術(shù)后隨訪那個(gè)HCG是最重要的。2019年09月25日1261
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萬(wàn)希潤(rùn)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ——老萬(wàn)話葡萄4L今年19歲，已經(jīng)做過(guò)9次人工流產(chǎn)了，根據(jù)她的敘述，基本上有性生活后每季度一次人流，真真是把流產(chǎn)當(dāng)避孕措施了，饒是老萬(wàn)見(jiàn)多識(shí)廣，也被這位姑娘的性無(wú)畏給雷得外焦里嫩。結(jié)果，第10次懷孕，葡萄胎，惡變化療，痊愈。不料，停化療3個(gè)月，第11次懷孕，淚眼婆娑地坐到了老萬(wàn)的診室：“萬(wàn)大夫，我會(huì)不會(huì)又是葡萄胎呀？”。姑娘，但凡咱倆沾點(diǎn)兒親，我非得抽你個(gè)大嘴巴不可。由于葡萄胎是一種罕見(jiàn)情況，難以統(tǒng)計(jì)人群中的發(fā)病率，一般是以同時(shí)期的妊娠數(shù)作為分母進(jìn)行描述的。一般認(rèn)為，葡萄胎的發(fā)生率是大約1~2:1000次妊娠。葡萄胎的發(fā)生有明顯的地域差異，東亞、南亞、東南亞的發(fā)生率約二倍于歐美國(guó)家，中國(guó)屬于高發(fā)區(qū)。葡萄胎發(fā)生后，再次發(fā)生葡萄胎的可能性大約增加10倍，聽(tīng)起來(lái)很嚇人，其實(shí)不過(guò)是1%左右，仍然是罕見(jiàn)事件，不必過(guò)分擔(dān)心。絕大部分的葡萄胎患者是能夠在以后的妊娠中獲得正常胎兒的，并發(fā)癥和畸形率也沒(méi)有上升。葡萄胎發(fā)生的可能性隨著發(fā)生次數(shù)的上升而上升，如果得過(guò)二次葡萄胎，那么第三次發(fā)生葡萄胎的可能性可達(dá)到10~20%。還有一種極為罕見(jiàn)的情況，叫做家族性重復(fù)性葡萄胎，患者的第19號(hào)染色體有異常，導(dǎo)致其每次懷孕都會(huì)是葡萄胎，不可能獲得正常妊娠。老萬(wàn)就碰到過(guò)姐妹倆均有10次以上葡萄胎的案例，姐姐甚至為此自殺，妹妹則惡變而化療，最終被診斷為家族性重復(fù)性葡萄胎，建議其放棄再次妊娠，不再做危險(xiǎn)而無(wú)謂的嘗試。所以，建議多次發(fā)生葡萄胎的患者，特別是親屬也有此類情況的，可以進(jìn)行一下基因檢查，以除外家族性重復(fù)性葡萄胎的可能。但是，這是種極為罕見(jiàn)的情況，即便是在協(xié)和，也是數(shù)年才見(jiàn)一例而已，各位大可不必驚慌。前文說(shuō)過(guò)，葡萄胎之后有8~20%的惡變率，其重要表現(xiàn)就是清宮完全后血清hCG不下降甚至上升。懇請(qǐng)各位患友務(wù)必記住，葡萄胎清宮后二件事：避孕、查血。避孕方法豐富多彩，推薦順序套套、藥物和避孕環(huán)，要想起到應(yīng)有效果，務(wù)必嚴(yán)格按規(guī)定使用。子曰：寧可相信世上有鬼，不要相信男人的臭嘴。誠(chéng)哉，圣人之言。查血，就是定期抽血查血清hCG。請(qǐng)務(wù)必按照醫(yī)生的要求規(guī)律查血，不要拿自己的生命開(kāi)玩笑。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療的，死亡率接近于零；晚期的、耐藥的，死亡病例并不在少數(shù)。抱著僥幸心理躲醫(yī)生、瞞家人不好好查血，最后搞得局面不可收拾的，時(shí)有發(fā)生。老萬(wàn)就接過(guò)幾例，因?yàn)槟X瘤出血而到天壇開(kāi)顱手術(shù)，結(jié)果術(shù)后病理是絨癌，再問(wèn)病史，以前得過(guò)葡萄胎，因?yàn)榉N種原因而隱瞞病史、不遵囑查血，搞得自己瀕臨絕境。此等教訓(xùn)，不可不察。詩(shī)云：醫(yī)者之言，豈可無(wú)視？不作，就不會(huì)死。列位看官放心，查血并不是無(wú)止境的，再次懷孕是指月可待的。既往建議在血清hCG降到正常值之后二年才可以懷孕，后來(lái)改為一年，現(xiàn)在的建議是在血清hCG降到正常值之后半年就可以懷孕了?；熤蟮幕颊?，則建議在?；熀笠荒暝賾言?。并發(fā)癥、畸形率等并沒(méi)有升高。沒(méi)達(dá)到期限就懷上了咋辦？都懶得數(shù)落你了。懷上了就懷上了吧，觀察，不建議人流。不過(guò)，本文開(kāi)頭那位按季度懷孕的L，還是做了人流，不只是害怕靠化療太近，而主要是人家畢竟還沒(méi)有結(jié)婚嘛。接下來(lái)的“老萬(wàn)話葡萄5”，咱們聊聊“游走的葡萄——葡萄胎的惡變與轉(zhuǎn)移”，敬請(qǐng)期待。轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動(dòng)，且必須注明作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識(shí)，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬(wàn)希潤(rùn)2016年12月02日16571
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 葡萄胎是否有必要2次清宮？目前沒(méi)有證據(jù)證明2次清宮會(huì)給病人帶來(lái)多大利益，同時(shí)，發(fā)現(xiàn)2次清宮術(shù)增加了穿孔的機(jī)會(huì)。所以，不再主張必須要做2次清宮手術(shù)。葡萄胎清宮后是否需要送病理組織學(xué)檢查？只要清宮發(fā)現(xiàn)有組織，就要送病理組織學(xué)檢查。不要看到“葡萄”樣組織就不送病理組織學(xué)檢查！因?yàn)樾枰M(jìn)一步了解絨毛增生程度。葡萄胎清宮后需要隨診多久？目前對(duì)葡萄胎的認(rèn)識(shí)更多一些，葡萄胎又分為：部分性葡萄胎、完全性葡萄胎、多胎妊娠后葡萄胎，以及未經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的葡萄胎。對(duì)于部分性葡萄胎隨診到血HCG（絨毛膜促性腺激素）轉(zhuǎn)陰即可。完全性葡萄胎和未經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的葡萄胎患者則需要隨診到血HCG轉(zhuǎn)陰后6個(gè)月。多胎妊娠后葡萄胎患者需要隨診時(shí)間更長(zhǎng)，要隨診到12個(gè)月。葡萄胎清宮后隨診時(shí)應(yīng)該做哪些檢查和檢驗(yàn)？首先必須關(guān)注血HCG變化，每周檢測(cè)1次，連續(xù)4次后，方可視具體情況變更間隔時(shí)間。其次需要做婦科彩超檢查，主要了解子宮腔和子宮肌層情況。必要時(shí)還應(yīng)該做胸部X線拍片，或CT檢查，肝臟彩超檢查，腦磁共振檢查等。葡萄胎清宮后是否需要避孕？選擇什么避孕方法更好？至少需要避孕6-12個(gè)月，主要是有利于觀察血HCG變化。如果是部分性葡萄胎，萬(wàn)一懷孕了也沒(méi)關(guān)系，但需要檢查證明是正常妊娠。完全性葡萄胎清宮后最好還是避孕12個(gè)月。最佳的避孕方法是安全套避孕，新型短效口服避孕藥也是可以的，但在隨診時(shí)應(yīng)給大夫說(shuō)明。不推薦宮內(nèi)節(jié)育器避孕（IUD），一是因增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，二是IUD引起的異常子宮出血與葡萄胎引起的子宮出血不容易鑒別。最好也不選擇緊急避孕藥，緊急避孕藥也可以引起異常子宮出血。葡萄胎清宮后何時(shí)可以再次妊娠？再次妊娠時(shí)需要注意些什么？部分性葡萄胎病人血HCG轉(zhuǎn)陰后3個(gè)月以上即可妊娠，完全性葡萄胎病人血HCG轉(zhuǎn)陰后至少6個(gè)月以上方可妊娠，而多胎妊娠后葡萄胎病人血HCG轉(zhuǎn)陰后至少12個(gè)月才能妊娠。一旦停經(jīng)后即需就診，查血HCG，同時(shí)做婦科彩超，并動(dòng)態(tài)觀察，直到確診為正常妊娠為止。葡萄胎清宮后什么情況下需要化療？葡萄胎清宮后每周檢測(cè)血HCG，連續(xù)4次持平（即上下波動(dòng)小于10%），或者說(shuō)不下降；連續(xù)3次持續(xù)升高（即增幅超過(guò)10%）；發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病理組織學(xué)檢查提示存在絨毛膜癌。任其之一情況發(fā)生均是化療的指征。葡萄胎化療后何時(shí)可以再次妊娠？化療后會(huì)導(dǎo)致少部分病人提前2-3年進(jìn)入絕經(jīng)期狀態(tài)，而化療后的生育能力與常人無(wú)明顯差異。建議化療后12個(gè)月以上再懷孕，萬(wàn)一12個(gè)月內(nèi)懷孕者，如無(wú)終止妊娠的指征，也不必流產(chǎn)，但要知道孕婦本次妊娠自然流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育、死胎，甚至再次葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)增加。本文系劉東光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月12日5761
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錢建華主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦科 兩次葡萄胎后再患葡萄胎的概率是10-23%[3,4]。目前，對(duì)于復(fù)發(fā)性的葡萄胎治療措施選擇十分有限。尤其是那些強(qiáng)烈要求生育生物學(xué)意義上純粹的自己的子代。這些選擇包括輔助生育技術(shù)（ART），如胞漿內(nèi)單精子授精（ICSI）±PGD。ICSI后成功妊娠概率大約40%，而PGD 20%。ICSI后平均活胎的概率約為20%-25%。理論上ICSI可以預(yù)防絕大多數(shù)部分性葡萄胎（由于雙精授精），如果結(jié)合PGD選擇男胎可以預(yù)防絕大多數(shù)完全性葡萄胎（一個(gè)雙倍體精子授精且是性染色體為X），但是IVF是有創(chuàng)性的醫(yī)療過(guò)程。不管是否有創(chuàng)，一些復(fù)發(fā)性葡萄胎患者要求ICSI+PGD嘗試獲得自己的孩子。這些技術(shù)適合于重復(fù)性PHM及AnCHM，而對(duì)于本身有卵子缺陷的重復(fù)性BICHM很有可能不能從中獲益。最近應(yīng)用捐獻(xiàn)的卵子受精被提議應(yīng)用于這些病人，Selcuk Tuncer[23]等人報(bào)道了1例復(fù)發(fā)性HM的病人應(yīng)用卵子捐獻(xiàn)和試管內(nèi)受精成功地獲得了正常的妊娠。在我們收集的病例資料表明，三例NLRP7基因雙位點(diǎn)突變的患者接受輔助生育技術(shù)后均未成功妊娠，而兩例NLRP7基因單位點(diǎn)突變的患者接受輔助生育技術(shù)后一例已孕六個(gè)月。這些數(shù)據(jù)支持NLRP7基因雙位點(diǎn)突變較高的復(fù)發(fā)性雙親來(lái)源完全性葡萄胎可能，較低的再次生育成功妊娠的可能。與最近Ogilvie等[24]報(bào)道ICSI+PGH成功預(yù)防復(fù)發(fā)性葡萄胎成功妊娠的報(bào)道。因此需要更多的數(shù)據(jù)證實(shí)NLRP7基因突變患者IVF可行性及適應(yīng)證及其復(fù)發(fā)性葡萄胎患者是否能從中獲得的益處。2011年12月04日10619
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 葡萄胎的診療一、什么是葡萄胎 葡萄胎是病理妊娠，屬于良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌)。葡萄胎是指婦女懷孕后由胎盤絨毛形成大小不等的水泡，小的水泡如小米?；螯S豆大，大的水泡如葡萄珠大，而且有蒂相連成一串串，形狀如同葡萄，故叫葡萄胎。葡萄胎有兩種：1.完全性葡萄胎，即整個(gè)子宮內(nèi)腔充滿水泡狀物，無(wú)胎兒及其附屬物。2.部分性葡萄胎，即胎盤絨毛的一部分形成水泡，另外還有胎兒或胎盤樣組織，胎兒可死亡或存活。二、葡萄胎是怎么得的 葡萄胎發(fā)病原因至今尚不十分清楚。多年來(lái)認(rèn)為與種族因素、病毒感染、營(yíng)養(yǎng)、卵巢功能紊亂、孕卵缺損或免疫因素相關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)葡萄胎的發(fā)生與精子的染色體異常有關(guān)。這種疾病多發(fā)生在已婚年輕婦女，而且常發(fā)生在第一次懷孕的婦女，如果惡化就會(huì)嚴(yán)重威脅婦女健康并給家庭帶來(lái)不幸。我國(guó)是本病的高發(fā)區(qū)，應(yīng)特別重視對(duì)葡萄胎的早期診斷與治療。三、葡萄胎有哪些癥狀 1.閉經(jīng)：以往月經(jīng)規(guī)律的婦女，葡萄胎早期可有長(zhǎng)短不一的閉經(jīng)史?！ ?.陰道出血：葡萄胎患者常于閉經(jīng)1～2個(gè)月，最遲2～3個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)陰道出血，這是最常見(jiàn)的癥狀。最初血量少，呈暗紅色，逐漸增多，時(shí)出時(shí)止。患者常有不同程度的貧血。當(dāng)葡萄胎即將自行排出前，常發(fā)生大量出血，若處理不及時(shí)，可導(dǎo)致休克甚至死亡。所以，當(dāng)閉經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血時(shí)一定不要盲目保胎，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做B超檢查。若在排出的血液中見(jiàn)到小水泡，即可確定診斷?！ ?.妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合征：由于增生的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素(HCG)，因此嘔吐往往比正常妊娠的早孕反應(yīng)為重。有的患者在妊娠早期即出現(xiàn)水腫、高血壓、蛋白尿等，而發(fā)生妊娠高血壓綜合征，甚至發(fā)生急性心力衰竭或子癇?！ ?.子宮異常增大：葡萄胎子宮常比相應(yīng)月份的正常妊娠子宮大。但也有少數(shù)患者子宮小于妊娠月份，可能與水泡退變，停止發(fā)育有關(guān)?！ ?.卵巢黃素囊腫：由于大量HCG刺激，患者雙側(cè)或一側(cè)卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變。葡萄胎排出后，絕大多數(shù)卵巢黃素囊腫亦隨之逐漸縮小，直至自然消失，對(duì)以后的卵巢功能無(wú)影響?！ ∷?、葡萄胎怎樣診斷 如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)高度懷疑葡萄胎，要及時(shí)去醫(yī)院做下列檢查?！ ?.絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定：葡萄胎患者血及尿中HCG含量比正常妊娠高，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?！ ?.B超檢查：這是最主要的輔助診斷方法，如在子宮腔內(nèi)充滿“雪花紛飛”樣光點(diǎn)，則是完全性葡萄胎的典型影像；部分性葡萄胎在上述影像中還會(huì)發(fā)現(xiàn)胎囊或胎兒?！ ?.婦科檢查：子宮增大變軟，半數(shù)以上大于妊娠月份，且子宮下段寬而軟呈球形，可在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及增大的卵巢黃素囊腫。當(dāng)子宮已增至孕4～5個(gè)月妊娠大時(shí)，仍然聽(tīng)不到胎心，觸不到胎兒肢體，無(wú)胎動(dòng)感覺(jué)?！ ∥?、葡萄胎應(yīng)與哪些疾病鑒別 葡萄胎應(yīng)與先兆流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過(guò)多等鑒別，通過(guò)B超檢查即可明確診斷?！ ×⑵咸烟ゴ_診后如何治療和隨訪 1.徹底清宮：一旦確診應(yīng)住院在輸液備血情況下盡快吸宮，清除宮腔內(nèi)葡萄胎組織。通常一周后再刮宮一次，以徹底清除宮腔內(nèi)殘留物。所有清除物，均需送病理檢查?！ ?.預(yù)防性化療：葡萄胎屬良性病變，絕大多數(shù)經(jīng)清宮治愈，但也有15％患者轉(zhuǎn)為惡性(侵蝕性葡萄胎)。增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞極易在很早期就通過(guò)血液轉(zhuǎn)移到肺、陰道甚至腦等部位，造成極大危害。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)有下列高危因素患者應(yīng)給予預(yù)防性化療，以減少惡變風(fēng)險(xiǎn)：①年過(guò)40歲。②葡萄胎排出前有咯血史。③清除物以小水泡為主。④葡萄胎兩次刮宮仍見(jiàn)生長(zhǎng)活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞。⑤刮宮后陰道仍有持續(xù)不規(guī)則出血。⑥葡萄胎生長(zhǎng)特快，血及尿HCG明顯升高。⑦葡萄胎排出后2～3個(gè)月HCG測(cè)定值仍不正常，或一度正常又復(fù)升高者。(補(bǔ)充:此點(diǎn)與第五版教科書有些不同之處,見(jiàn)書P352,還有子宮明顯大于停經(jīng)月份;無(wú)條件隨訪者;黃素化囊腫直徑大于6厘米.) 3.嚴(yán)密隨訪：雖然目前仍無(wú)法預(yù)測(cè)惡變，但早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，對(duì)減少惡變危害關(guān)系重大。一般在葡萄胎排出后，開(kāi)始三個(gè)月每周作血尿HCG測(cè)定一次，8周應(yīng)下降至正常。以后三個(gè)月每半月一次；然后每月一次持續(xù)半年,第二年起改為每半年一次共隨訪兩年。同時(shí)還應(yīng)做B超、胸部X片及婦科檢查?；颊邞?yīng)堅(jiān)持避孕1~2年。2011年04月04日19471
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閆震主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科腫瘤科 葡萄胎在清除前，有可能產(chǎn)生難以控制的大出血，救治不及時(shí)可導(dǎo)致休克等嚴(yán)重后果。因此，確診葡萄胎后，需要盡快清宮。由于術(shù)前化驗(yàn)不全、沒(méi)有床位等原因，部分患者并不能立即住院手術(shù)，所以患者在等待手術(shù)前需要密切觀察陰道出血情況，減少外出，出血明顯增加時(shí)立即就診，不可因?yàn)槿メt(yī)院路途遠(yuǎn)或者半夜怕麻煩等原因僥幸等待。 葡萄胎并發(fā)黃素化囊腫時(shí)，囊腫有發(fā)生扭轉(zhuǎn)的可能，如果出現(xiàn)突發(fā)性腹痛并不斷加重，需要立即就診，以免扭住時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，卵巢發(fā)生壞死。2011年01月09日9738
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葡萄胎相關(guān)科普號(hào)
男科劉博士
劉貴中 主任醫(yī)師
天津市津南醫(yī)院
泌尿外科
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王文娟醫(yī)生的科普號(hào)
王文娟 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
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曹銳醫(yī)生的科普號(hào)
曹銳 主任醫(yī)師
大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))春柳婦產(chǎn)院區(qū)
婦科
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