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白強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 因為早期前列腺癌沒有任何癥狀。前列腺癌進展，體積大到一定程度以后會表現(xiàn)出和前列腺增生一樣的癥狀:尿頻尿急，排尿困難，夜尿增多等等。因此不能依賴癥狀而進行前列腺癌方面的檢查。我是1987年開始泌尿外科工作的，那時候前列腺癌的診斷率很低。吳階平教授在“吳階平泌尿外科學”中寫到:在我們國家85%的前列腺癌診斷的時候都屬于晚期，剩下的15%也是在按照良性前列腺增生做手術的時候意外發(fā)現(xiàn)的前列腺癌。后來我在國外做訪問學者一年，從事臨床工作，發(fā)現(xiàn)國外已經(jīng)開展了前列腺癌早期篩查，45歲以上男性每年化驗一次血前列腺特異抗原。正常值0~4，超過4要進行進一步檢查，最有效的就是經(jīng)直腸超聲波引導的前列腺穿刺，取出來的標本做病理檢查可以確診有沒有前列腺癌，因此早期診斷率是很高的。到目前為止我們國家的前列腺癌早期診斷率還是要低于西方國家的。因此要想得到早期診斷，就要做到45歲以上男性每年查一次前列腺特異抗原。2024年01月19日
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初釗輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 針對前列腺癌的PSMA-PET/CT檢查是一種新型的檢查方法，具有以下幾個方面的作用和優(yōu)勢：第一，可以較臨床上用的CT和MR更早發(fā)現(xiàn)有無周圍淋巴結或遠處的骨轉移，篩選出真正早期可手術，以及并不早期不適合手術的患者。第二，對于已經(jīng)做過手術若干年后PSA升高的患者，若懷疑復發(fā)，可通過PSMA-PET/CT檢查，較早地確認是否復發(fā)以及檢出復發(fā)轉移部位。近年來，隨著新型PET放射性示蹤劑的不斷涌現(xiàn)，前列腺癌骨轉移的檢出和治療更及時。同時，隨著更多內(nèi)分泌藥物和骨靶向藥的不斷創(chuàng)新，前列腺癌骨轉移的治療效果也有了很大的提高。許多患者經(jīng)過治療，降低了骨折或截癱的風險，延長了生存時間，提高了生活質量。2024年01月15日281
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白強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 前列腺特異性抗原（PSA）由前列腺產(chǎn)生的，簡稱PSA，在前列腺上皮細胞的內(nèi)質網(wǎng)、分泌小體和腺腔內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，說明它可以在粗面內(nèi)質網(wǎng)中合成。通過出胞作用分泌出來。精漿中的PSA濃度是血液循環(huán)中的１百萬倍，前列腺上皮細胞之間存在緊密連接，在腺腔和組織間隙之間形成一道防漏屏障。理論上PSA只能夠在腺腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)，不應該進入血液循環(huán)。正常人血液中有少量PSA是由于前列腺上皮細胞基底－側面分泌的結果。在炎癥、腫瘤等情況下前列腺這一屏障被破壞，導致血清PSA升高。這就是為什么說PSA升高不都是前列腺癌造成的，它是前列腺特有的，并不是前列腺癌特有的。PSA異常時應該懷疑有前列腺癌的可能，磁共振檢查是最準確的影像學手段，診斷率可以達到60%~80%，也就是100個前列腺患者去做磁共振?？梢园l(fā)現(xiàn)60~80個。在前列腺炎導致的PSA升高情況下，用抗生素以及阿爾法受體阻滯劑后psa會略有下降，在診斷困難時也可以此作為輔助鑒別方法。2024年01月06日245
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鄧剛主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 最近78歲的退休教師蔣老師遇到了煩心事，本想準備出國看兒子，出國前檢查身體，卻發(fā)現(xiàn)了異常，驗血的腫瘤指標“前列腺特異性抗原”升高達到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的來到杭州市第一人民醫(yī)院，泌尿外科的鄧剛主任主任接待了他，鄧主任告訴蔣老師前列腺特異性抗原（簡稱PSA）是判斷前列腺惡性腫瘤的特異敏感指標，隨著經(jīng)濟發(fā)展生活水平的提高，前列腺癌的發(fā)病率是越來越高，世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤，亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠遠低于歐美國家，但近年來呈現(xiàn)上升趨勢。我國前列腺癌的發(fā)病率也是急劇升高，一組來自全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心收集全國30個登記處的數(shù)據(jù)顯示，1988～1992年的前列腺癌發(fā)生率為1.96/10萬人口，1993～1997年為3.09/10萬人口，1998～2002年為為4.36/10萬人口。1979年中國臺灣地區(qū)僅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年齡標準化發(fā)生率達7.2/10萬人口，2000年有635人死亡，死亡率為5.59/10萬人口。2007年上海市疾病預防控制中心報道的男性前列腺癌發(fā)病率為11.81/10萬人，居男性惡性腫瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。在美國，大于70%的前列腺癌患者年齡都超過65歲，50歲以下男性很少見，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會呈指數(shù)增長。引起前列腺癌的危險因素尚未完全明確，但是其中一些已經(jīng)被公認。最重要的因素之一是遺傳。如果一個一級親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危險性會增加1倍以上。2個或2個以上一級親屬患前列腺癌，相對危險性會增至5~11倍。鄧主任看過檢查單后，告訴蔣老師出國游可能要改變了，罹患前列腺癌的可能很大，鄧主任說：直腸指檢（DRE）聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。最初可疑前列腺癌通常由直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再決定是否進行前列腺活檢。美國泌尿外科學會（AUA）和美國臨床腫瘤學會（ASCO）建議50歲以上男性每年應接受例行DRE和PSA檢查。對于有前列腺癌家族史的男性人群，應該從45歲開始進行每年一次的檢查。中國臺灣地區(qū)專家共識，推行美國建議為佳，中國大陸專家也是同樣看法，國內(nèi)經(jīng)專家討論達成共識，對50歲以上有下尿路癥狀的男性進行常規(guī)PSA和DRE檢查，對于有前列腺癌家族史的男性人群，應該從45歲開始定期檢查、隨訪。對DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學異常等的男性應進行PSA檢查目前國內(nèi)外比較一致的觀點是，血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常。對初次PSA異常者建議復查。血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響，我國前列腺增生（BPH）患者年齡特異性tPSA值各年齡段分別為：40～49歲為0～1.5ng/ml，50～59歲為0～3.0ng/ml，60～69歲為0～4.5ng/ml，70～79歲為0～5.5ng/ml，≥80歲為0～8.0ng/ml。臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢取得組織病理學診斷得以確診。少數(shù)病人是在前列腺增生手術后病理中偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。因此，推薦經(jīng)直腸B超等引導下的前列腺系統(tǒng)穿刺，除特殊情況不建議隨機穿刺。所以蔣老師首先需要住院進行前列腺穿刺活檢。蔣老師無奈地接受了這個現(xiàn)實，住進了市一醫(yī)院的泌尿外科病房，做了相關檢查，經(jīng)直腸前列腺精囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)蔣老師的前列腺增生伴多發(fā)鈣化斑，前列腺左側外腺區(qū)有1.91.01.9cm的不均質回聲結節(jié)，界欠清，未見明顯包膜，形態(tài)欠規(guī)則，結合PSA檢查要求超聲引導下穿刺活檢。又進一步做了磁共振檢查，前列腺MRI平掃+增強見前列腺外形增大，左后外周帶局部結節(jié)樣短T2信號影，增強后強化明顯，局部包膜尚完整。前列腺周圍靜脈叢高信號存在，兩側精囊腺未見異常信號。相鄰膀胱壁完整。檢查結果:前列腺增生伴小囊變；前列腺左后外帶結節(jié)，考慮占位性病變，請穿刺進一步檢查。鄧主任很快安排了穿刺活檢。在等待休息一周后病檢結果回來了：左側前列腺腺癌（Gleason分級5+3=8）右側前列腺腺癌（Gleason分級3+3=6）。這樣就確診了，已經(jīng)屬于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常見遠處轉移部位是骨骼。一旦前列腺癌診斷成立，建議進行全身核素骨顯像檢查，有助于判斷前列腺癌準確的臨床分期。很快鄧主任又給蔣老師安排了全身骨掃描ECT檢查，未發(fā)現(xiàn)全身骨轉移。這樣蔣老師診斷為T2C期前列腺癌，下一步主要是治療方案了。鄧主任說目前治療方案選擇是要遵循循證醫(yī)學的原理，我們推薦循序：對于預期壽命大于10年的低危前列腺癌為：1）根治性前列腺切除術，2）根治性放射治療，3）主動監(jiān)測。主動監(jiān)測主要是對低危的前列腺癌患者主動監(jiān)測前列腺癌的進程，在出現(xiàn)腫瘤進展或臨床癥狀明顯時給予治療。根治性前列腺切除術（簡稱根治術）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已嘗試治療進展性前列腺癌。主要術式有傳統(tǒng)的開放性經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺根治術和機器人輔助腹腔鏡前列腺根治術。手術要考慮腫瘤的危險因素等級、患者預期壽命和總體健康狀況。盡管手術沒有硬性的年齡界限，但應告知患者，70歲以后伴隨年齡增長，手術并發(fā)癥及死亡率將會增加。放射治療又分為外放射和近距離放射治療。外放射治療是前列腺癌患者最重要的治療方法之一，具有療效好、適應證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于各期前列腺癌患者，根據(jù)治療目的不同可分為三大類：①根治性放射治療②輔助性放射治療③姑息性放射治療：主要緩解晚期或轉移性前列腺癌患者的臨床癥狀，改善患者生活質量。外放射治療的外照射技術主要包括常規(guī)放療、三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強適形放療（IMRT）等。近距離照射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進行照射。前列腺癌近距離照射治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，相對比較常用，其目的在于通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。根據(jù)病情也可以選擇近距離照射治療聯(lián)合外放療或內(nèi)分泌治療。部分患者可以采用內(nèi)分泌治療，機理是前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下將會發(fā)生凋亡。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療，內(nèi)分泌治療的方法包括去勢和抗雄（阻斷雄激素與其受體的結合）治療。內(nèi)分泌治療方案主要有：①單純?nèi)荩ㄊ中g或藥物去勢）；②最大限度雄激素阻斷；③間歇內(nèi)分泌治療；④根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；⑤輔助內(nèi)分泌治療等。這些手段都是我們臨床上常用的，根據(jù)蔣老師年紀較大、患有高血壓心臟病、高危前列腺癌等的病情，我們經(jīng)過和患者及家屬反復交流，制定了近距離照射為主，根據(jù)隨訪結果配合內(nèi)分泌治療的方案。給予125碘(125I)永久粒子植入，手術很順利，術后5天蔣老師出院。術后一月復查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2ng/ml以下了。蔣老師這下可以放心地去美國看孫子去了。鄧主任最后告訴大家，前列腺癌發(fā)病原因雖然主要前列腺癌遺傳易感性，但是外源性因素會影響從潛伏型前列腺癌到臨床型前列腺癌的進程，這些因素的確認仍然在討論中，但高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素，其他可能的危險因素包括缺乏運動、木脂素類、異黃酮的低攝入、過多攝入腌肉制品等。陽光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負相關，陽光可增加維生素D的水平，可能因此成為前列腺癌的保護因子。在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綠茶的飲用量相對較高，綠茶可能為前列腺癌的預防因子。前列腺癌的預防至少要從40歲就要開始，前列腺癌保護，你準備好了嗎？2023年12月02日287
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白強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 當臨床上懷疑前列腺癌的時候，一般都會建議患者做前列腺穿刺。當psa高、磁共振懷疑有前列腺癌的時候就應該做穿刺了。最早的穿刺是在手指引導下，大概的穿幾針，定位不準，因此穿刺的結果也不是那么可信，如果有癌就可以確診，沒有癌也不能排除腫瘤。手指引導穿刺方法是，醫(yī)生左手戴手套，把穿刺針緊貼著醫(yī)生食指尖，從肛門進入直腸，摸到可疑前列腺癌的地方，用針去穿，取出組織來做病理檢查。后來就有了經(jīng)直腸超聲波探頭，專門用來檢查前列腺。由于僅僅隔著一層直腸壁，所以前列腺的圖像比較清楚。癌一般是低回聲，發(fā)現(xiàn)了低回聲就可以報告可疑。直腸超聲波的準確性僅次于磁共振，而且可以在經(jīng)直腸超聲引導波的指引下做穿刺，準確性提高。超聲波可以發(fā)現(xiàn)針的位置，這樣就可以準確的指向懷疑腫瘤的部位。大體有兩種途徑，一是經(jīng)直腸穿刺，超聲波探頭上配一個穿刺架，圖像上有一個穿刺引導線，使它通過腫瘤就可以穿到了；還有經(jīng)會陰穿刺，也是在超聲波引導下的，穿刺針的方向也都是按照預定的方向進行穿的。每次可以穿1.5厘米到1.8厘米前列腺組織的長度。穿刺后，一般醫(yī)生會在會陰部會迫五分鐘左右，在樣可以減少出血的可能性，一般穿刺以后有大出血的極少，基本遇不到。2023年11月30日401
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白強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 前列腺穿刺有穿6針的，12針的，18針的，21針的。大部分人認為，穿刺的針數(shù)越多，漏診前列腺癌的概率越小。Taille做了一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，上述針數(shù)的患者陽性率，也就是發(fā)現(xiàn)前列腺癌的比例分別是22.7%，28.3%，30.7%和31.3%。病人人群是隨機安排的，因此穿的點數(shù)越多，漏診前列腺癌的概率就越低。多數(shù)醫(yī)生同意這一觀點。但Irani的結果就不同。所有病人都是低危前列腺癌，也就是Gleason評分6分以內(nèi)，psa小于等于10，臨床分期在T2a以內(nèi)。將病人隨機分為兩組，一組只穿12針，另外一組穿20針，最終結果發(fā)現(xiàn)，兩組陽性率沒有差別，也就是漏診率都是一樣的。臨床上也經(jīng)常遇到身體條件比較弱的患者，手能夠摸到前列腺內(nèi)的硬塊，psa也是非常的高，像這種情況漏診率很低，一般認為只穿幾針就可以了。但是對于一些早期的前列腺癌，因為腫瘤比較小，可能多插幾針，漏診的概率會小，要區(qū)別對待不同的患者。2023年11月30日1077
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盧振權主任醫(yī)師 香港大學深圳醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌在男性腫瘤里頭呢，它是扮演的很重要的角色，那我們說它是前三號的角色，那早期的前列腺癌呢，是完全可以通過微創(chuàng)的辦法達到根治的效果，關鍵是如何早期發(fā)現(xiàn)，那么我們?nèi)绾蝸碜龅竭@樣呢？其實男人可以做得到，醫(yī)生的肛門質檢和PSA檢查都可以發(fā)現(xiàn)絕大部分的前列腺癌，所以男性體檢的時候，不要不好意思讓醫(yī)生進行肛門指檢，每年體檢的時候呢，都不要放過醫(yī)生叫他進行肛檢，PS sa檢查呢，每年抽血就可以了，建議40歲的男性呢，都做一次基性的前列腺癌的這個PC檢測，50歲以后呢，每年進行抽血檢測，假有家族史的話呢，45歲以后每年進行檢測就可以了。2023年11月20日191
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周術奎主治醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺特異性抗原(PSA)篩查前列腺癌(PCa)仍然存在很大爭議，主要是因為目前尚不清楚PSA篩查降低PCa轉移率和癌癥死亡率的收益是否與增加過度診斷、過度治療和潛在治療不良事件風險相匹配。歐美發(fā)達國家越來越多學者認為，造成過度診斷和過度治療的一個主要原因是將GS=6分的低級別PCa定義為癌癥。盡管低級別PCa（GS=6分）相關危害風險可以忽略不計，但卻增加一定的抑郁和自殺風險。同時，在購買人壽保險時，PCa診斷可能導致取消參保資格或增加相當高的保險費用。隨著PSA篩查廣泛開展，PCa發(fā)病率翻了一番，低級別癌癥如GS=6分(即1級組)占新診斷的70%。過度診斷流行的根源在于50歲以上男性中有30%(到80歲時超過60%)患有組織學定義上的PCa，因為如果男性壽命足夠長，幾乎所有前列腺最終都會發(fā)生顯微鏡下的前列腺癌。然而，只有3%的男性最終死于PCa。GS=6分的PCa在很大程度上是一種自然的、與年齡相關的組織學類型，被人為地定義為一種疾病，GS=6分PCa不會引起癥狀或轉移，但矛盾的是，它會導致侵入性監(jiān)測或治療。癌癥常見定義是可以侵入和破壞鄰近組織，并發(fā)生轉移。雖然GS=6分符合癌癥的病理標準(侵襲基質)，但沒有同時存在更高級別疾病(GS=7分，ISUP2級)的情況下，它不能侵入鄰近局部結構或發(fā)生轉移。當前列腺被手術切除并且只含有GS=6分時，本質上100%無轉移可能性，即使在沒有治療的情況下，癌癥相關死亡率接近0%，因此有學者認為應考慮修改篩查、診斷、管理和術語范式。據(jù)我們所知，沒有任何患有單純GS=6分PCa患者經(jīng)歷過癌癥轉移或死亡。值得注意的是，高達30%的GS=6分活檢PCa患者在接受手術后被發(fā)現(xiàn)患有更高級別PCa，因此如何提高穿刺質量和準確性是一項重要研究課題，盡管目前精準穿刺技術和影像學手段日益豐富。主動監(jiān)測應成為GS=6分的PCa首選標準治療，在瑞典、加拿大和美國部分地區(qū)高達80%的低風險PCa選擇主動監(jiān)測。然而，在許多國家（包括中國）和美國大部分地區(qū)，初級保健醫(yī)生和PCa專家繼續(xù)推薦常規(guī)治療，主動監(jiān)測選擇率仍然較低。參考文獻EggenerSE,BerlinA,VickersAJ,PanerGP,WolinskyH,CooperbergMR.Low-GradeProstateCancer:TimetoStopCallingItCancer[J].JClinOncol.2022,40(27):3110-3114.2023年11月17日138
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周術奎主治醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是世界范圍內(nèi)男性最常見惡性腫瘤，美國預計2023年新發(fā)病例數(shù)超過28萬例，其中相當一部分患者穿刺病理屬于Gleason評分=6分，Gleason評分=6分在國內(nèi)外各大指南均評定為低危前列腺癌或者臨床無意義前列腺癌，那么這種類型前列腺癌該如何處理呢？Gleason評分是由DonaldF.Gleason博士于1966年創(chuàng)建的，其目的是對前列腺癌進行分級，并為臨床醫(yī)生提供前列腺癌惡性程度和侵襲性分級。自1966年問世以來，Gleason評分經(jīng)歷幾次修訂，最新修訂是2014年國際泌尿病理學會Gleason分級系統(tǒng)。簡而言之，分級系統(tǒng)著眼于腫瘤細胞在主要分級區(qū)和次要分級區(qū)生長模式，然后將每個發(fā)現(xiàn)分配1到5個數(shù)字，把這兩個數(shù)字加起來就是腫瘤Gleason評分。Gleason評分=6分前列腺癌的轉移潛力是一個爭議話題，世界上絕大多數(shù)研究認為Gleason評分=6分(即3+3)前列腺癌轉移風險極低(2%)，目前主流觀點認為這種類型前列腺癌生長緩慢、較少轉移、相對較為溫和，即為惰性腫瘤，甚至被稱為“假性腫瘤”，應該首選主動監(jiān)測。不同于被動的觀察等待，主動監(jiān)測屬于一種治愈性的治療方式，目的在于保證病情控制前提下盡可能減少過度治療，減輕對患者生活質量的影響。2023版EAU指南推薦主動監(jiān)測(AS)期間的基礎隨訪應嚴格遵循以下方案，包括直腸指檢(每年至少1次)，前列腺特異性抗原(PSA)(每半年至少1次)，每2-3年重復前列腺活檢1次。如果PSA升高(PSA倍增時間＜3年)，應進行磁共振成像(MRI)并重復活檢。當然，如果在主動監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)前列腺癌Gleason評分升級(7分及以上)，由惰性轉為活躍，那么應該積極的調(diào)整為根治性治療方式，如根治性手術或放療。值得注意的是，我們知道臨床上前列腺活檢通常是在超聲引導下系統(tǒng)或聯(lián)合靶向穿刺前列腺組織，但是前列腺癌是一種異質性很強的腫瘤，通常來說前列腺癌是多灶起源的，超過80%前列腺癌患者在確診時，前列腺有不少于2個不相連的獨立腫瘤病灶。前列腺內(nèi)各個癌灶表現(xiàn)出不同分級是很普遍的，即使一個病灶里也存在組織多形性。國外有研究證實，在前列腺切除術手術標本中，有一半活檢為Gleason評分=6分的前列腺由于采樣不足而升級為Gleason7或更高。因此，精準診斷非常重要，如果是將具有臨床意義（Gleason評分≥7分）的前列腺癌誤診為Gleason評分=6分的前列腺癌，而采取主動監(jiān)測，那么后果可能是災難性的！2023年11月06日278
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前列腺癌相關科普號
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畢泗成 副主任醫(yī)師
應急管理部應急總醫(yī)院
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孫星慧醫(yī)生的科普號
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福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院
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賽克醫(yī)生的科普號
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神經(jīng)外科
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