患者女 30歲 G4P1 2次人流 2007年9月行剖宮產(chǎn) 末次月經(jīng) 2008.9.26 預(yù)產(chǎn)期2009.7.3. 孕婦因“停經(jīng)37+1周。下腹陣發(fā)性疼痛伴見紅10小時”于2009.6.13 11：00入院 既往史：否認肝炎結(jié)核病史， 否認外傷史 ，否認食物藥物過敏史， 預(yù)防接種史不詳。于2007年9月在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院查體：T37.0C P 88次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 心肺無異常 腹膨隆 雙下肢I 度水腫 產(chǎn)檢：宮高28cm 腹圍104cm 胎位：橫位 胎心140次/分，宮口：未開，骨盆測量：25—29—21—9。血常規(guī)：WBC：11.65*10.9 N79% L12% Hb 81g/L Plt 凝血分析：PT11.1秒， TT 13.2秒， FBG 4.297g/LB超:橫位 雙頂徑9.2cm 股骨徑7.0cm 羊水5.5cm 胎盤：左側(cè)壁2級，胎盤厚5.7cm,回聲不均勻，其內(nèi)探及多個不規(guī)則囊性無回聲，胎盤下緣似附宮內(nèi)口。探極胎心。結(jié)論：目前宮內(nèi)活胎，胎盤前置狀態(tài)。入院診斷：1 G4P1 37+1周孕宮內(nèi)活胎先兆臨產(chǎn) 2橫位 3 瘢痕子宮 4前置胎盤 于6月13日在持硬麻+強化下行剖宮產(chǎn)術(shù) 術(shù)中見腹壁各解剖層次不清，盆腹腔廣泛粘連，未見各層次結(jié)構(gòu)，進腹困難，部分網(wǎng)膜粘連于子宮下段前壁，膀胱上移粘連于子宮下段原剖宮產(chǎn)子宮切口處，粘連致密分離困難。子宮下段菲薄，長約5cm 子宮下段前壁見一約2*2*3cm2 肌層缺失，僅有子宮漿膜層覆蓋，羊水清涼，約600ml，胎盤打洞后以臀位順利取出一活嬰，臍帶長50cm，附著在胎盤中央，胎盤大小約18*17*3.5cm3附著在子宮前壁，部分覆蓋子宮下段及宮頸內(nèi)口，覆蓋于子宮下段前壁的胎盤粘連植入于肌層，剝離困難。徒手剝離胎盤后，子宮下段胎盤剝離面廣泛滲血，部分部位出血洶涌。2/0可吸收線8字縫合胎盤剝離面，子宮下段不全破裂出縫合止血。子宮下段及體部多處網(wǎng)狀縫合止血，仍見子宮下段廣泛出血洶涌。分離多處粘連帶，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支后 ，子宮下段胎盤剝離面仍出血洶涌，并出現(xiàn)子宮收縮乏力，立即給予子宮注射縮宮素20單位，靜推鈣劑，按摩子宮等措施，出血仍洶涌，以達3500ml患者處于休克狀態(tài)，再繼續(xù)保守手術(shù)可能危及患者生命，向家屬交代病情后，行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中共失血約4000ml,術(shù)中給予紅懸6單位，血漿1260ml，術(shù)后給予紅懸4單位抗休克擴容治療，并給于抗炎抗DIC對癥糾正酸堿電解紊亂等治療?；颊哂谛g(shù)后第7天治愈出院。術(shù)后診斷：1 G4P2 37+1周孕宮內(nèi)活胎已剖宮產(chǎn) 2橫位 3瘢痕子宮 4子宮收縮乏力 5子宮不全破裂 6 兇險型前置胎盤 7胎盤粘連 胎盤植入 8產(chǎn)后出血 9失血性休克失代償期 10 DIC 11失血性貧血12盆腹腔粘連 13子宮次全切除術(shù)后 14足月成熟兒2討論 兇險型前置胎盤的定義是上次剖宮產(chǎn)本次為前置胎盤，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜缺陷，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入。1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍。2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39%，胎盤植入病例中70.2%合并前置胎盤。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和胎盤置入的發(fā)生率相應(yīng)增加。所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦行彩色多普勒超聲檢查時，應(yīng)特別注意胎盤附著的位置。若胎盤附著于子宮前壁下段，妊娠28周后應(yīng)考慮為兇險型前置胎盤。 兇險型前置胎盤的處理 （1）對兇險型前置胎盤患者發(fā)現(xiàn)及早處理,仔細交代其繼續(xù)妊娠的風(fēng)險，增加營養(yǎng)，減少和預(yù)防妊娠合并癥的發(fā)生。對早期出血的患者，產(chǎn)科治療應(yīng)及時介入，改善其一般情況，必要時少量多次輸血，糾正其貧血癥狀。（2）妊娠32周后，密切觀察陰道出血情況，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，必要時住院觀察待產(chǎn)，避免僥幸心理，防止陰道出血，予促胎兒肺成熟等措施，有剖宮產(chǎn)指征時，及時終止妊娠。（3）終止妊娠時，組織安排好有經(jīng)驗的產(chǎn)科和麻醉醫(yī)生在場。（4）要有良好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，建立暢通的靜脈通道并準備大量血源。（5）適時終止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血時才手術(shù)。（6）此類孕婦多要行子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)向孕婦及家屬交代手術(shù)風(fēng)險，說明同時有切除子宮的可能性。 本例診治提示：患者為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)史，兩次人流史。術(shù)前B超提示胎盤前置狀態(tài)，胎盤前壁。應(yīng)高度警惕兇險型前置胎盤，對術(shù)中出血要有充分的估計，及對術(shù)中行子宮切除術(shù)要有預(yù)見性，手術(shù)醫(yī)生及患者家屬都應(yīng)有思想準備。術(shù)前血常規(guī)提示Hb81g/L，有條件者可在術(shù)前輸血糾正貧血后手術(shù)。本例患者入院時即有不規(guī)則宮縮，有急診手術(shù)指針，可在備血前提下邊輸血邊手術(shù)。術(shù)中見粘連致密，進腹困難，增加手術(shù)難度，常規(guī)辦法止血困難，盡早安排有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生上臺手術(shù)，及時切除子宮是挽救患者生命的有效方法.術(shù)中術(shù)后積極處理并發(fā)癥，防止多器官功能的衰竭。

如果把子宮比作一間小房子，胎盤的正常位置應(yīng)當在墻裙以上的四壁或房頂。如果胎盤位于墻裙（相當于子宮下段的位置）或地面，位置處在了胎頭的前方，我們就稱其為前置胎盤。在妊娠28周以前，如果沒有明顯的陰道流血，醫(yī)生通常不會下前置胎盤的診斷，而是稱為胎盤前置狀態(tài)，因為隨著妊娠的進展，子宮下段會逐漸拉長，胎盤也有可能隨之上升而回到正常的位置。 我們繼續(xù)假設(shè)這間小房子的地面有個下水道（相當于子宮內(nèi)口），如果胎盤只位于墻裙處，稱低置胎盤；如果胎盤位于下水道弧形以外的邊上，稱邊緣性前置胎盤；如果胎盤覆蓋了部分下水道，稱部分性前置胎盤；如果胎盤完全覆蓋了下水道，稱中央性前置胎盤。 前置胎盤的形成，主要是子宮內(nèi)膜的損傷和炎癥惹的禍。比如不想要孩子卻一次次懷孕，這樣就不得不一次次打胎，不論是早期妊娠的藥流、吸宮、刮宮、自然流產(chǎn)，不論是中期妊娠引產(chǎn)，還是晚期妊娠的陰道分娩、剖宮產(chǎn)，都可能造成子宮內(nèi)膜的損傷與炎癥，并且次數(shù)越多危害越大。 如果把受精卵比作種子，把子宮內(nèi)膜比作土地，那么，一次次播種將使土壤變硬（炎癥組織纖維化），肥力下降（血液供應(yīng)變差），不再適合種子的生長，于是種子要么向下移動尋找肥沃的土壤，要么增大自身的面積，兩種情況都使前置胎盤的風(fēng)險大為增加。 前置胎盤的形成,還與孕婦高齡、吸煙吸毒、雙胎妊娠、胎盤過大、副胎盤、受精卵發(fā)育遲緩等因素有關(guān)。例如，34歲以上的孕婦，前置胎盤的風(fēng)險是20歲以下孕婦的3倍；雙胎前置胎盤的發(fā)病率比單胎高出一倍以上；吸煙孕婦發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險增加2～4倍。 可見性行為過度、未婚先孕、計劃外懷孕、高齡妊娠、雙胎妊娠、瘢痕子宮、多胎多產(chǎn)、孕婦吸煙、陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎等，都是發(fā)生前置胎盤的高危因素。必須在態(tài)度上、行為上加以改正,才能減少引起前置胎盤形成的高危因素，這也是預(yù)防前置胎盤的基本措施。 婦女懷孕后一旦在妊娠中晚期出現(xiàn)陰道流血，尤其是無誘因、無痛性陰道流血，一定要及時到醫(yī)院做B超檢查，檢查時要先憋一點尿，這樣會便于對比，利于發(fā)現(xiàn)前置胎盤。由于前置胎盤的發(fā)病特點主要是無痛性陰道流血，少數(shù)病人可能在一覺醒來之后，發(fā)現(xiàn)自己躺在血泊之中，所以凡是經(jīng)B超確診為前置胎盤的病人，不要單獨一個人在上鎖的屋子里睡覺，同時要作好隨時住院的準備。 前置胎盤是妊娠中晚期陰道流血最常見的原因，起病急，進展快，嚴重地威脅著母兒的生命安全。其對母兒的危害程度主要取決于前置胎盤的類型，在低位性、邊緣性、部分性、中央性四種類型中，危害程度從前往后依次遞增，表現(xiàn)為：出血時間越來越早，出血量越來越多，母兒預(yù)后越來越差?？傮w而言，產(chǎn)婦的預(yù)后主要取決于出血量的多少，胎兒的預(yù)后主要取決于發(fā)病時孕周的大小。 前置胎盤的處理可能涉及到一個兩難的選擇，即：保大人還是保孩子？愛嬰醫(yī)院的口號是“孩子優(yōu)先，母親安全”，簡單的八個字，卻讓醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中，左右為難、煞費苦心。我們不妨聽聽孕婦王女士的故事。 王女士是個白領(lǐng)，年輕時為了干事業(yè)懷了兩次孕都作了人工流產(chǎn)，轉(zhuǎn)眼十年過去了，王女士事業(yè)有成，房子、車子、票子都有了，就是缺個孩子，于是在37歲這年與愛人商定，準備在牛年生個孩子。開始時進展非常順利，2008年7月10日，王女士的“老朋友”沒有如約而至，這意味著，孩子的預(yù)產(chǎn)期是2009年4月17日。但天有不測風(fēng)云,2009年2月26日，王女士突然感到下身一熱，用手一摸，竟是鮮紅的血液，經(jīng)彩超檢查，確診為部分性前置胎盤。 此時王女士才懷孕33周，如果馬上手術(shù)，大人可免去失血性休克的風(fēng)險，但孩子存活的勝算不是很大。在爭得了王女士兩口子的知情同意之后，醫(yī)生給出了一個折中的方案：暫時保胎、止血、促胎肺成熟，適時終止妊娠。因為前置胎盤的陰道流血是子宮收縮造成的，只要保胎藥抑制了子宮收縮，再加上止血藥的作用，就可以為促胎肺成熟的藥物發(fā)揮作用贏得時間。 時間一小時一小時的過去了，王女士的心一直在懸著，醫(yī)生們的心也在懸著，暗地里，他們稱前置胎盤保胎患者為“不定時炸彈”，應(yīng)了那句老話:生孩子不叫生孩子-嚇人。三天過去了，又一個三天過去了，在此期間，王女士又出了兩次血，每一次,都被及時地控制住了。在妊娠34周的這一天，醫(yī)生為王女士做了剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一男嬰，體重2400克，雖然小了些，但經(jīng)過一周左右的治療，小家伙終于熬了過來，這期間要過呼吸關(guān)、出血關(guān)、黃疸關(guān)、感染關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)。與孩子一樣,王女士也經(jīng)過了麻醉意外、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、切口感染等一系列的生死考驗。十天后，母嬰平安出院。 這才是:胎盤不能低,年齡不能高,孕次不能多,檢查不能少。列位看官,切記:事業(yè)誠寶貴,生子價更高,若為安全故,預(yù)防不可拋。

患者：我23周做系統(tǒng)超聲波顯示胎盤位于子宮后壁，但在28周的一天早上突然出現(xiàn)大量出血，在醫(yī)院檢查后，大夫懷疑是前置胎盤，做B超檢查后，確定為“邊緣性前置胎盤”，不得不住院一周，此后再沒有出現(xiàn)出血現(xiàn)象。出院后一直在家靜養(yǎng)，30周做B超復(fù)查，顯示胎盤又在子宮的后壁。現(xiàn)在我非常納悶，怎么會出現(xiàn)這種情況？一會上一會下的，現(xiàn)在我還應(yīng)該注意些什么呢？（另：出血的前兩天我走了很多路，第二天又坐了整整一天，出血和這些情況有關(guān)系嗎？） 再次感謝您！長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科胡延祖：不是一會上一會下，你本來就是一個邊緣性前置胎盤的病人，做B超時應(yīng)稍憋一點尿，否則看不清的。應(yīng)該注意休息，絕對禁止性生活，你出血的前兩天我走了很多路，與這次出血是有關(guān)系的?；颊撸褐x謝胡大夫，那就是說，在以后的這兩個月里，我還是要避免多走路了。以后再要B超檢查的話就要憋尿檢查，才能查出來，是嗎？長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科胡延祖：散步?jīng)]問題，但不宜走遠路、不宜過于勞累，對于前置胎盤的診斷，B超檢查憋尿有一定的意義?；颊撸悍浅８兄x胡大夫的耐心指導(dǎo)！患者：胡大夫，還有一個問題。就是我這種情況是不是只能選擇剖腹產(chǎn)了？如果順產(chǎn)的話，臨產(chǎn)的宮縮就會引起出血的吧？長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科胡延祖：選擇剖宮產(chǎn)有出血的風(fēng)險，但如果出血不多也有陰道分娩的機會，只要兒頭能較快下降，壓住出血部位就有勝算的希望。我個人觀點，還是到妊娠37周（能到38周更好）時通過B超看看究竟是邊緣性胎盤還是低位胎盤，如果是后者，陰道分娩的機會就更大，如果是邊緣性胎盤以剖宮分娩為宜，術(shù)中也好在直視下“八字“縫合或?qū)m腔填紗?；颊撸悍浅８兄x胡大夫的耐心指導(dǎo)！長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科胡延祖：不客氣。