兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，而本次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位。隨著“二孩”正常的放開，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也隨之提高。 兇險性前置胎盤容易合并胎盤植入。這是因為在正常情況下，胎盤與子宮肌層間存在一層蛻膜組織，可阻止胎盤異常入侵子宮肌層。但剖宮產(chǎn)、人流等可以讓這層蛻膜組織受損，從而使得胎盤異常侵入甚至穿透子宮肌層，植入到膀胱等其他器官。 兇險性前置胎盤合并胎盤植入是一種十分兇險的產(chǎn)科并發(fā)癥，可能導致產(chǎn)后出血、器官損傷甚至子宮切除等。在這里，我們?yōu)榇蠹抑v述一個不久前真實發(fā)生的故事。 2019年12月一個寒冷夜里，北大醫(yī)院產(chǎn)科迎來了一位病情極重的孕婦。梁冬（化名）今年年僅30歲，但已經(jīng)是3位孩子的母親了，這三個孩子均為剖宮產(chǎn)分娩?，F(xiàn)在肚子里的是她第4個寶寶。 懷孕5個多月時，當?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢B超提示“兇險性前置胎盤、胎盤植入”。礙于醫(yī)療水平有限，醫(yī)生建議她盡快到大型三甲醫(yī)院就診。 梁冬多方打聽，得知北大醫(yī)院產(chǎn)科楊慧霞教授領(lǐng)導的以產(chǎn)科為核心，麻醉科、影像科、放射介入科、泌尿外科、重癥醫(yī)學科、新生兒科等多學科組成的醫(yī)護團隊在救治兇險性前置胎盤合并胎盤植入方面有豐富的經(jīng)驗，于是在懷孕7個月時來到了北大醫(yī)院產(chǎn)科。 B超提示“穿透性胎盤植入，累及宮頸”。醫(yī)生建議她盡快住院，但拮據(jù)的生活、嗷嗷待哺的幼子讓梁冬“鋌而走險”，拒絕入院。 然而今天的B超（孕33+6周）再次給梁冬沉重的打擊，整個子宮前壁下段及左側(cè)壁肌層顯示不清，胎盤邊緣已達子宮漿膜層，范圍15cmx15cm。同時植入已侵及宮頸，其內(nèi)可探及擴張血竇，并與胎盤血竇相同。在醫(yī)生的極力再三勸說下，梁冬終于辦理了住院手續(xù)。 入院后，楊慧霞主任醫(yī)師等北大醫(yī)院產(chǎn)科多位知名專家再次評估了梁冬的病情，考慮其胎盤植入風險評估高達17分（注：北大醫(yī)院胎盤植入評分系統(tǒng)，≥14分為重度）。 植入已侵及宮頸，累及宮旁，此處解剖結(jié)構(gòu)十分特殊，空間狹窄，術(shù)者操作空間小，并且血管分布異常豐富，有輸尿管等穿行，稍有不慎就會導致大量出血止血困難、損傷輸尿管等。 考慮患者還有多次剖宮產(chǎn)史，盆腹腔粘連嚴重可能性極大。楊慧霞教授直言：“這是我目前見過最兇險、難度最大的胎盤植入。” 經(jīng)過一番討論，專家組決定術(shù)前放置腹主動脈球囊，并聯(lián)系好麻醉科、放射介入科、泌尿外科、重癥醫(yī)學科、新生兒科等，明日為梁冬行手術(shù)。 手術(shù)當天，開腹后果然如B超所報，子宮前壁及下段為胎盤組織占據(jù)，胎盤廣泛侵入子宮前壁及下段肌層，膨出子宮漿膜面，可見怒張血管。 子宮左側(cè)外輪廓呈明顯外凸，無正常肌層，均為胎盤占據(jù)。偏右側(cè)植入亦明顯，與宮旁界限欠清晰。膀胱與子宮界限不清，之間可見大量橋血管。 娩出胎兒后楊教授和時教授迅速止血帶捆綁子宮下段，經(jīng)過一系列結(jié)扎、八字縫合、螺旋縫合等，最終浴血奮戰(zhàn)5個半小時，出血3900ml，輸注自體血834ml，異體血2500ml，保住了梁冬的生命。 術(shù)后，梁冬轉(zhuǎn)入普通病房，一般情況已經(jīng)平穩(wěn)。但她并沒有重新?lián)肀南矏偱c慶幸，高昂的醫(yī)療費用、養(yǎng)育4個孩子的費用壓得她喘不過氣。梁冬十分后悔，她說自己預先不知道多次剖宮產(chǎn)再懷孕容易兇險性前置胎盤合并胎盤植入，更不知道這個病會差點要了自己的命。 這個血淋淋的故事到這里就告一段落了，希望能夠為正在準備懷孕的有剖宮產(chǎn)史的媽媽們敲響警鐘。 兇險性前置胎盤合并胎盤植入十分危險，絕不可輕視，一旦發(fā)現(xiàn)應立刻轉(zhuǎn)至管理經(jīng)驗豐富、由多學科組成醫(yī)護團隊的上級醫(yī)院就診，對自己的生命、寶寶的生命負責。 北大醫(yī)院楊慧霞教授團隊具有豐富的胎盤植入管理經(jīng)驗，建立了兇險性前置胎盤、胎盤植入的規(guī)范化圍手術(shù)期管理規(guī)范，聯(lián)合影像科、泌尿科、介入科和麻醉科創(chuàng)建了術(shù)前綜合評估、腹主動脈球囊置入或髂內(nèi)動脈介入與止血帶輔助下子宮下段蝶形縫合及自體血回輸?shù)木C合手術(shù)策略，有效地減少了孕產(chǎn)婦術(shù)中出血及異體輸血風險，極大地保證了孕產(chǎn)婦的安全。 “厚德尚道”是我們的堅持更是我們的使命，北大婦產(chǎn)愿為胎盤植入的孕產(chǎn)婦保駕護航! 作者：鄭蔚然 楊慧霞 摘自BDYY婦女健康服務(wù)微信號

今天，我做了一個疤痕部位妊娠的微創(chuàng)清除術(shù)！剛到家又接到浙江一個朋友電話，他們婦保院剛做了一個兇險型前置胎盤的患者，還在出血，問我咋辦才好！所以我這里要介紹一下這個疾病的來龍去脈。兩個疾病都是因為前次剖宮產(chǎn)，都是因為再次妊娠著床在子宮疤痕部位，前者早發(fā)現(xiàn)，停經(jīng)早期就發(fā)現(xiàn)問題了，后者是妊娠近足月，有活胎了。兩者共同問題是胎盤部位植入的不是地方，血管會異常增生，哪個都會大出血！所以，我的病人是先做了子宮動脈的阻斷然后清宮流產(chǎn)的！而浙江這個患者，真是很危險，需要剖宮產(chǎn)前做好動脈阻斷，再手術(shù)可以安全點！而他們二級醫(yī)院，沒這個條件，最后差點出事。

一、前置胎盤是什么？ 前置胎盤指胎盤組織覆蓋宮頸內(nèi)口，可能導致大量出血、早產(chǎn)，需要剖宮產(chǎn)。出血之前一般沒有明顯腹痛，可能會有輕微宮縮和腹部墜脹感。若孕20周以上的妊娠女性發(fā)生陰道出血，應懷疑前置胎盤。由于陰道指診觸及胎盤時可引起大量出血，對于尚未接受中期妊娠超聲檢查的女性，若孕20周后出現(xiàn)陰道出血，應提示在陰道指診前行超聲檢查以明確胎盤位置。二、哪些人容易患前置胎盤？1、既往前置胎盤史：以前有過前置胎盤，再次妊娠前置胎盤的復發(fā)率為4%-8%。2、既往剖宮產(chǎn)：兩項系統(tǒng)評價顯示，既往剖宮產(chǎn)將前置胎盤的風險增加47%和60%。風險隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。與既往產(chǎn)時剖宮產(chǎn)相比，臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)之后的分娩出現(xiàn)前置胎盤風險更高。3、多胎妊娠：一項研究顯示，雙胎妊娠比單胎妊娠的前置胎盤患病率高40%(分別為每1000例出生3.9例和2.8例)。另一項研究顯示，雙絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率高于單絨毛膜雙胎妊娠或單胎妊娠。4、其他危險因素包括：產(chǎn)次增加、高齡產(chǎn)婦、不孕治療、既往流產(chǎn)史、既往子宮手術(shù)（宮腔鏡手術(shù)）、母親吸煙、母親使用可卡因、男性胎兒、非白種人三、孕期注意事項：1、出血風險評估：對于個體患者，不可能準確地預測其是否會出血、出血的孕齡、出血量或出血頻率。如果超聲檢查顯示：胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口、胎盤邊緣較厚(＞1cm)、覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣存在無回聲區(qū)、宮頸長度小于等于3cm，發(fā)生出血的風險增加。2、建議有前置胎盤的女性在妊娠20周后(如發(fā)生過陰道流血則該時間提前)避免陰道性交和鍛煉，并且在妊娠晚期減少身體活動。因為這些活動會引起子宮收縮，進而導致出血。陰道性交可能直接損傷前置胎盤，從而引起出血。3、如果出現(xiàn)宮縮或者陰道流血，需立即就醫(yī)，因為有可能會發(fā)生嚴重出血并需進行急診剖宮產(chǎn)。4、不建議長途旅行。5、如果出現(xiàn)出血，保胎期待治療期間，注意保持大小便通暢，避免做加腹壓的動作（提重物、抱孩子等）。

一、前置胎盤出血的原理：是由于宮頸及子宮下段逐漸改變及宮縮時，會對無彈性的胎盤附著部位產(chǎn)生剪切力，導致胎盤部分剝離，從而引起出血。出血的來源主要是絨毛間隙的母親血液，但若末端絨毛的胎兒血管破損，也會有胎兒血液。如果出血來源是胎兒血液則可能迅速發(fā)生胎兒窘迫。二、引起前置胎盤出血的行為：1、陰道檢查：可能損壞胎盤與子宮蛻膜之間，引起出血，所以。如果診斷前置胎盤，一般禁止做陰道檢查或肛門指診。2、性行為：刺激宮頸后可以破壞胎盤局部引起出血。三、前置胎盤出血的表現(xiàn)及影響因素：1、疼痛與出血：在孕晚期，前置胎盤的最常見癥狀是相對無痛性陰道出血，發(fā)生于多達90%的持續(xù)性病例。10%-20%的患者表現(xiàn)為宮縮、疼痛和出血，類似于胎盤早剝。2、孕周與出血：約1/3的前置胎盤在孕30周前有首次陰道出血；這些患者可能需要輸血，早產(chǎn)及圍生期死亡的風險也更高。 約1/3在孕30-36周時出血。剩余1/3大多在孕36周后出現(xiàn)首次陰道出血。 約10%的患者至足月時都未出血。3、胎盤附著部位與出血：與后壁或側(cè)壁的前置胎盤相比，前壁的前置胎盤更可能引起產(chǎn)前出血，剖宮產(chǎn)時的出血量也更大。 任何產(chǎn)前出血均是早產(chǎn)臨產(chǎn)和足月前胎膜早破的危險因素。4、出血風險增加的超聲表現(xiàn)：胎盤覆蓋而非靠近宮頸內(nèi)口；胎盤邊緣較厚超過1cm，基底板與絨毛膜板之間的角度大于45度，覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣存在無回聲區(qū)，宮頸短于3cm，晚期妊娠宮頸縮短。

孕12周左右NT超聲時，經(jīng)常會看到一句話：胎盤下屆達宮頸內(nèi)口，超聲提示胎盤低置狀態(tài)。這種情況將來分娩時會不會是前置胎盤呢？ 實際上，孕20周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的前置胎盤中，約90%是會在分娩前消失的，也就是生產(chǎn)時胎盤位置已經(jīng)不低了。有兩方面的原因可以解釋胎盤為什么又高了。1、子宮下段長度由孕20周時的0.5cm延長至足月時的5cm以上。子宮下段生長可使固定的胎盤下緣遠離宮頸內(nèi)口。2、滋養(yǎng)層組織逐漸向?qū)m底單向生長，使胎盤向上遷移而遠離宮頸。這種現(xiàn)象稱為“趨營養(yǎng)性”。通俗點說，就是胎盤天生喜歡向上長。如何預測分娩時是不是前置胎盤呢？也有相關(guān)的研究。一項回顧性隊列研究納入714例單胎妊娠女性，發(fā)現(xiàn)在15-19周超聲發(fā)現(xiàn)前置胎盤，如果既往無剖宮產(chǎn)時，80%分娩時消失；有既往剖宮產(chǎn)時，59%持續(xù)至分娩；20-23周發(fā)現(xiàn)前置胎盤–無既往剖宮產(chǎn)時，55%分娩時消失；有既往剖宮產(chǎn)時，27%消失；24-27周發(fā)現(xiàn)前置胎盤–無既往剖宮產(chǎn)時，44%分娩分娩時消失；有既往剖宮產(chǎn)時，16%分娩時消失；28-31周–無論有無既往剖宮產(chǎn)，88%-89%持續(xù)至分娩；32-35周–無論有無既往剖宮產(chǎn)，89%-90%持續(xù)至分娩。 胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口的距離多大，分娩時還是前置胎盤呢？一般來說，覆蓋越多，前置胎盤持續(xù)至分娩的可能性就越大。也有研究發(fā)現(xiàn)，孕18-23周時胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口的距離至少14-15mm但<25mm，分娩時前置胎盤的概率約20%；若此距離≥25mm，則此概率為40%-100%。與子宮后壁的前置胎盤相比，子宮前壁的前置胎盤更可能消失。

前置胎盤分為四種： 完全性前置胎盤； 部分性前置胎盤； 邊緣性前置胎盤； 低置胎盤； 如果胎盤組織完全性覆蓋子宮頸內(nèi)口的叫完全性前置胎盤，或稱中央性前置胎盤；胎盤組織部分性覆蓋子宮頸內(nèi)口的叫部分性前置胎盤；胎盤附著于子宮下段，下緣達到子宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口，稱為邊緣性前置胎盤。胎盤附著于子宮下段，邊緣接近子宮頸內(nèi)口

青島錦華婦科醫(yī)院開業(yè)一年半以來，在我院做NT（胎兒頸后透明層）檢查的孕婦中有330多例B超提示胎盤低置，她們特別擔心胎盤低置對胎兒有無影響，后期會不會長上去，我們就這個問題來解答一下。 了解胎盤低置前置胎盤分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤和低置胎盤4種。如果胎盤組織完全性覆蓋子宮頸內(nèi)口的叫完全性前置胎盤，或稱中央性前置胎盤；胎盤組織部分性覆蓋子宮頸內(nèi)口的叫部分性前置胎盤；胎盤附著于子宮下段，下緣達到子宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口，稱為邊緣性前置胎盤。胎盤附著于子宮下段，邊緣接近子宮頸內(nèi)口

胎盤正常附著部位為子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。 下面?有一張圖片，可以很清楚了解前置胎盤的4種類型: 前置胎盤的危害1）產(chǎn)時、產(chǎn)后出血 2）胎盤植入 3）感染 4）出血多致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡

胎盤位于胎兒與母體之間，是胎兒在子宮內(nèi)維持生命的唯一器官，胎兒通過臍帶與胎盤連接。胎盤如一個大的、厚的批薩餅，一面附著在媽媽子宮內(nèi)面，另一面像荷葉的莖一樣伸出一根臍帶聯(lián)通胎兒的臍部。母親通過胎盤向胎兒供血、供氧，并與胎兒進行循環(huán)交換。它的組成大體上可以分為三個部分，你可以想象它是一個有三個層次餡料的批薩：靠近胎兒一面的，很薄很光滑，稱為羊膜，它的厚度約為0.02-0.05mm厚；中間一層最厚，稱為葉狀絨毛膜，其中有大量的血管叢，由粗到細；靠近母體子宮一側(cè)的稱為底蛻膜，與葉狀絨毛膜犬牙交錯般緊密結(jié)合在一起。正常的胎盤大約直徑16-20cm，厚約1-3cm，重約450-650g，差不多一個9寸厚底批薩的大小吧。 胎盤是干嘛用的呢？它是維持胎兒存活生長的唯一器官。胎兒有嘴，但是吃不到東西，所有的營養(yǎng)物質(zhì)都由媽媽經(jīng)由胎盤臍帶輸送給胎兒；胎兒有鼻有肺，但是吸不到氧氣，母親通過胎盤將富含氧氣的血液輸送給胎兒，胎盤就是胎兒的肺；胎兒代謝產(chǎn)生的物質(zhì)，也經(jīng)由胎盤帶出到母體，由媽媽來處理。胎盤還能保護胎兒不受細菌等病原體的感染（盡管作用很有限）。此外，胎盤還能分泌多種激素來維持妊娠。胎盤對于胎兒來說是賴以生存的根本。 前置胎盤，是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部。簡單的說，就是母親在站立時，胎盤的位置比胎兒在子宮腔內(nèi)最低的部位還要低。如果在28周以前出現(xiàn)這種狀況，稱為胎盤低置狀態(tài)。這有什么危害呢？胎兒的分娩是要經(jīng)由宮頸口的，在分娩的過程中，宮頸口由一個緊縮的管狀組織逐漸擴張變成一個直徑約10cm的肌性通道。如果胎盤的位置太低，就好比在胎兒分娩的通道口處種了一棵樹，一是阻擋了出口，二是當宮頸口嘗試要擴張時，會影響到這棵樹的根系，甚至將其連根拔起，這時就會發(fā)生出血。嚴重的前置胎盤，在臨產(chǎn)后可能發(fā)生致命性的產(chǎn)前出血。 為什么會發(fā)生這樣的事？ 很遺憾，大多數(shù)的書本上會告訴你“尚不清楚”，然后給出一大堆可能的相關(guān)因素，比如多次流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、盆腔炎病史、吸煙史等，也有一些病例并沒有存在上訴高危因素，也可以發(fā)生前置胎盤?？傊盀槭裁?？”這個問題由于太寬泛、太不確定而無法回答。 前置胎盤按照胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口的程度分為完全性、部分性和邊緣性。根據(jù)疾病的嚴重程度又區(qū)分為兇險性和非兇險性前置胎盤，兇險性是指前次剖宮產(chǎn)后，本次妊娠胎盤位置不僅覆蓋宮頸內(nèi)口還覆蓋了子宮疤痕，這種情況發(fā)生致命性的大出血的幾率為50%。 前置胎盤的癥狀，主要是妊娠晚期無明顯誘因的反復出血，可以沒有腹痛腹脹或任何不適。一些完全性前置胎盤的患者的典型主訴是“夜里睡著，醒來發(fā)現(xiàn)流了很多血”。如果在孕7月左右發(fā)生無痛性的陰道出血，就要高度警惕前置胎盤的可能。絕大多數(shù)情況下，簡單的產(chǎn)科B超就能做出診斷。 完全性前置胎盤和部分性前置胎盤的孕婦一般都需要經(jīng)由剖宮產(chǎn)分娩。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，大量失血的風險是較大的，經(jīng)常需要輸血治療。在極端嚴重的情況下，甚至需要切除子宮來挽救生命。邊緣性前置胎盤可以謹慎的進行陰道試產(chǎn)，但是如果發(fā)生較多的產(chǎn)前出血或者胎盤的位置影響了胎頭下降，都應該立即剖宮產(chǎn)。 如果診斷為前置胎盤，沒有出血的情況下是不需要治療，也是無法治療的。如果孕周還未接近足月，可以期待隨著孕周的增長，胎盤前置的狀態(tài)會好轉(zhuǎn)。因為，隨著孕周的增長，子宮不斷增大，子宮下段的長度會不斷被拉長，這就可能使得胎盤和子宮內(nèi)口的距離拉大，而使胎盤位置相對變高。如果發(fā)生了出血，應該立即就醫(yī)。出血量不多的情況下，醫(yī)生會使用一些抑制宮縮的藥物來緩解可能導致出血的子宮下段收縮；如果出現(xiàn)大量出血，那么可能需要緊急的手術(shù)來終止妊娠，挽救產(chǎn)婦的生命。 在平常的生活中，我們能夠做的，就是做好避孕措施，避免流產(chǎn)、刮宮引起的子宮內(nèi)膜損傷。注意經(jīng)期衛(wèi)生，減少發(fā)生子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎的可能。如果計劃懷孕，盡量避免吸煙或被動吸煙。懷孕以后要定期在可靠的醫(yī)院做產(chǎn)前檢查。如果被診斷為前置胎盤，要遵醫(yī)囑及時正確的處理。