前兩天，病房里住進(jìn)來一個(gè)“兇險(xiǎn)性前置胎盤”孕婦。有同事來串門聽到了，問：“你們那個(gè)孕婦是真兇還是假兇啊？”“當(dāng)然是真兇的啦！”其實(shí)，這個(gè)孕婦當(dāng)時(shí)就在和我們辦公室，我們在向她介紹病情。孕婦說：“醫(yī)生，你們真逗！”我：“不知道吧！我們其實(shí)說的是你??！不是說你人兇，是說你真的存在兇險(xiǎn)性前置胎盤！”兇險(xiǎn)性前置胎盤幾乎是產(chǎn)科界里出血速度最快、量最大的病種，對孕婦和胎兒的威脅極大，堪稱產(chǎn)科的惡魔。一旦有住進(jìn)“兇險(xiǎn)性前置胎盤”孕婦，病區(qū)里立即進(jìn)入積極戰(zhàn)備狀態(tài)，接下來就是防出血-戰(zhàn)出血-防出血的過程。直到病情完全穩(wěn)定前，一刻不可松懈。這么恐怖，究竟什么是兇險(xiǎn)性前置胎盤呢？首先我們來介紹一下前置胎盤。前置胎盤，就是胎盤的位置太靠前了，其實(shí)是說胎盤下緣比胎兒更靠近宮頸了。正常位置的胎盤可以是這樣：也可以是這樣：胎盤在宮底部、兩側(cè)壁都可以。前置胎盤胎盤的位置是這樣：胎盤下緣的位置低于胎先露的位置，容易造成孕晚期反復(fù)無痛性陰道流血。胎盤位置越低，無痛性流血發(fā)生的時(shí)間往往越早，并且出血量可能更多。有時(shí)一陣多量陰道流血就可能發(fā)生胎兒血供不足以致缺氧甚至胎死宮內(nèi)。出血繼續(xù)增多不及時(shí)處理，則會(huì)危及孕婦的安危。前置胎盤因?yàn)樘ケP的位置較低，還容易阻塞產(chǎn)道，使胎頭無法下降，致梗阻性難產(chǎn)。中央性（完全型）前置胎盤和大部分部分性前置胎盤患者無法陰道分娩，必須行剖宮產(chǎn)終止妊娠。胎兒及胎盤娩出后，子宮需要強(qiáng)有力的宮縮，才能將胎盤剝離面的血管閉合，減少及停止出血。正常子宮收縮是從兩側(cè)宮角發(fā)動(dòng)，從宮底部向下子宮收縮力漸減弱。正常位置的胎盤剝離后，大部分是有良好的宮縮促進(jìn)止血的。但是前置胎盤其胎盤附著面往往是宮縮力比較差的位置，大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而兇險(xiǎn)性前置胎盤更為棘手。兇險(xiǎn)性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮切口瘢痕處。胎兒生長對血供氧供的要求較高，胎盤所附著的瘢痕處的組織缺乏原正常組織的血供，胎盤為了滿足生長需求，往往“扎根”更深，深入子宮肌層，甚至穿透肌層，進(jìn)入膀胱肌層，這就是胎盤植入。這種伴有胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤，在圍產(chǎn)期極易發(fā)生大出血。胎盤植入越深，植入面積越大，出血越是洶涌，有時(shí)候2分鐘內(nèi)出血可達(dá)2-3000毫升，是威脅孕產(chǎn)婦和胎兒生命安全的最常見原因之一。由于極其兇險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生對兇險(xiǎn)性前置胎盤非常重視。在孕檢期間，如發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦，此次妊娠存在前置胎盤，我們一般通過產(chǎn)科超聲和核磁共振仔細(xì)觀察胎盤的位置和是否合并植入，植入的深度等，以確定好進(jìn)一步診療方案，包括終止妊娠的時(shí)機(jī)、手術(shù)的方式方法、圍手術(shù)期的治療等。孕期還會(huì)建議孕婦少量數(shù)次儲(chǔ)存自體血，在血庫專用冰箱儲(chǔ)存，待手術(shù)時(shí)可以第一時(shí)間用到安全的自體血。當(dāng)?shù)搅撕线m的終止妊娠時(shí)機(jī)，詳細(xì)和孕婦夫妻交流溝通，簽署手術(shù)知情同意書。在備血，做好搶救準(zhǔn)備的前提下，進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中娩出胎兒后積極促進(jìn)子宮收縮，通過縫合、藥物、物理等手段盡量減少出血。盡管如此，很多兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦仍無法控制出血，需要輸血、搶救，甚至切除子宮以挽留生命。有條件的醫(yī)院還可以在子宮動(dòng)脈栓塞或者球囊阻斷術(shù)的保障下，行剖宮產(chǎn)終止妊娠，是切實(shí)有效的減少出血的先進(jìn)技術(shù)，但是大多數(shù)醫(yī)院尚不具備相應(yīng)設(shè)施及人員。經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的通力合作，即便是兇險(xiǎn)性前置胎盤，還是可以最終轉(zhuǎn)危為安的。注重孕期檢查，提前發(fā)現(xiàn)，做足準(zhǔn)備很重要。但遺憾的是，總有個(gè)別孕婦對產(chǎn)前檢查不放在眼里，只偶爾進(jìn)行幾次檢查，對醫(yī)生的告知不以為是。甚至一些孕婦不進(jìn)行任何孕期檢查。這種孕婦因大出血來院急救，往往已經(jīng)發(fā)生了胎死腹中，有些孕婦自身已經(jīng)危在旦夕。此時(shí)的搶救，就比較痛心了。其實(shí)，還有一個(gè)問題，就是盡量避免首次剖宮產(chǎn)，才是避免兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生的最好預(yù)防措施。首次妊娠時(shí)，盡量選擇自然分娩，遵循自然規(guī)律，減少不良傷害，只做有醫(yī)學(xué)指證的剖宮產(chǎn)。

前面我們說過，在孕28周以前，由于子宮較小，胎盤相對較大，與宮頸內(nèi)口親密接觸的機(jī)會(huì)比較多，此時(shí)我們稱之為“胎盤前置狀態(tài)”。而妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，我們稱為“前置胎盤”。前置胎盤是孕晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是孕晚期陰道出血最常見的原因，當(dāng)被告知有前置胎盤的孕媽該怎么呢？如有出血，及時(shí)就診一旦有陰道出血情況，應(yīng)盡早選擇有母兒救治條件的醫(yī)院進(jìn)行治療，加強(qiáng)對母兒的監(jiān)護(hù)。避免劇烈活動(dòng)及同房（≠絕對臥床）在陰道出血期間，應(yīng)該減少活動(dòng)量，如避免爬山、搬重物、長時(shí)間逛街、經(jīng)常性下蹲、同房等，正常的吃飯、漱口、如廁、散步等是沒有問題的。保持好心態(tài)，不過度緊張很多媽媽在知道有前置胎盤后第一時(shí)間就是訪問“度娘”，看到網(wǎng)上說前置胎盤如何如何危險(xiǎn)，緊張得不行，甚至在網(wǎng)上購福一些可以促進(jìn)胎盤上漲的“神藥”！此行為無疑是浪費(fèi)金錢，更是加重孕媽們的心理負(fù)擔(dān)，為了您和寶寶的健康，請相信醫(yī)學(xué)，科學(xué)備孕。減少腹壓，避免子宮過度牽拉由于子宮下段肌肉組織較薄，收縮力較差、容易引起出血，應(yīng)該避免對子宮的過度牽拉，做到均衡飲食，保持大便通暢、避免憋尿，注意及時(shí)添加衣物，避免感冒引起咳嗽等。提前選擇分娩醫(yī)院我們知道，前置胎盤最大的威脅就是產(chǎn)后出血，產(chǎn)前被告知存在前置胎盤甚至是兇險(xiǎn)性前置胎盤的孕媽，更應(yīng)該按時(shí)產(chǎn)檢，同時(shí)選擇具有搶救條件的綜合性大醫(yī)院進(jìn)行分娩，以確保母兒安全。

經(jīng)常有朋友問到有關(guān)于前置胎盤的問題，前置胎盤會(huì)不會(huì)大出血？前置胎盤胎兒會(huì)不會(huì)容易缺氧？今天我們就來認(rèn)識(shí)下什么是前置胎盤的問題，教科書上是這樣定義的：是指妊娠28周后，胎盤位置低于胎先露部附著在子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。1、妊娠12周能診斷前置胎盤嗎？不能，因?yàn)樵谌焉?2周時(shí)，胎盤雖然不大，但是這個(gè)時(shí)期的胎盤占宮腔的面積比是最大的，而此時(shí)子宮下段尚未完全形成，胎盤難免會(huì)靠近或者完全覆蓋宮頸內(nèi)口。而妊娠28周后子宮下段逐漸形成，子宮逐漸增大，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤，所以我們在妊娠12周前不能診斷前置胎盤。2、低置狀態(tài)的胎盤后期一定能夠上漲嗎？不一定！如孕早期NT超聲，特別是中期系統(tǒng)超聲檢查提示胎盤位置低或者完全覆蓋宮頸內(nèi)口的孕媽，我們一般會(huì)在4周后進(jìn)行超聲復(fù)查，如果胎盤仍未上漲，那么到孕后期胎盤上漲的幾率就很小了，此時(shí)可診斷為前置盤。3、胎盤在前壁能夠診斷前置胎盤嗎？不能，正常情況下，胎盤可附著于子宮前壁、后壁或者子宮底部。胎盤在子宮前壁，只是對胎盤附著于宮壁部位的描述，如果此時(shí)胎盤未達(dá)到或者覆蓋宮頸內(nèi)口則不能診斷為前置胎盤。4、胎盤在后壁有可能是前置胎盤嗎？有可能，在妊娠28周后，胎盤附著于子宮后壁，胎盤的下緣達(dá)到或者覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)則可診斷為前置胎盤。綜上所述，早中孕期的胎盤前置狀態(tài)比較常見，所以不用太緊張，至妊娠28周，您還有充足的時(shí)間會(huì)發(fā)生變化。妊娠大于28周，被診斷為前置胎盤時(shí)，要注意休息，避免同房或劇烈活動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)妊娠期反復(fù)發(fā)作無痛性陰道流血時(shí)，注意及時(shí)到醫(yī)院就診。

昨天有孕媽在微信給我留言：“黃醫(yī)生，我現(xiàn)在懷孕14周了，沒有任何原因突然出現(xiàn)陰道流血， B超檢查后醫(yī)生告知我胎盤低置狀態(tài)，我都沒有怎么活動(dòng)怎么會(huì)有出血？”。這種情況很常見，關(guān)于前置胎盤表現(xiàn)，教科書定義為：妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。下面具體跟大家說說關(guān)于前置胎盤的無誘因、無痛性以及為什么反復(fù)的問題。何為無痛性無痛性的陰道出血是前置胎盤最常見的表現(xiàn)，常有孕媽在夜晚睡覺時(shí)或者小便后突然發(fā)現(xiàn)有出血，沒有明顯的小腹發(fā)緊、發(fā)硬及針刺樣疼痛，有別于胎盤早剝等疾病所表現(xiàn)的腹痛癥狀。何為無誘因前置胎盤孕媽常會(huì)疑惑地問道，黃醫(yī)生我并沒有做過多的活動(dòng)，為什么還是會(huì)出血呢？前置胎盤之所以出血的原因是附著于子宮下段及宮頸口的胎盤前置部分伸展性能力差與其附著處發(fā)生錯(cuò)位分離，血竇破裂出血，可見這種出血并非是孕媽活動(dòng)過多、受外傷、勞累等，而是胎盤本身附著部位異常所致。何為反復(fù)這里所說的反復(fù)陰道出血，往往指的是初次出血的時(shí)間早，出血的次數(shù)頻繁，我們稱為反復(fù)。我門診的一位孕媽，在妊娠2個(gè)月時(shí)就出現(xiàn)少量陰道出血，妊娠18周B超檢查提示胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，妊娠25周因陰道出血及宮縮入院，B超提示前壁前置胎盤，覆蓋宮頸內(nèi)口，予以抑制宮縮等治療后癥狀消失，回家休息兩周后恢復(fù)正常生活，又因陰道出血并伴宮縮再次住院，直至36周分娩。她就是一位較為典型的前置胎盤孕媽，反復(fù)陰道出血是其主要臨床表現(xiàn)。大多前置胎盤初次出血量一般不多，偶爾亦有第一次出血量多的病例，大量陰道的流血，孕媽可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量、出血速度成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，甚至死亡。而前置胎盤所引起的陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚，反復(fù)發(fā)生的次數(shù)，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系。所以被診斷為前置胎盤的孕媽，除了需要產(chǎn)檢、密切隨訪外，在沒有出現(xiàn)陰道出血情況下，也要注意休息（≠絕對臥床），避免劇烈活動(dòng)和同房。

“醫(yī)生,我這個(gè)胎盤位置是不是太低了?”“醫(yī)生,我的胎盤太低,要不要臥床?”我每天都要回答很多次這類問題,今天回答完明天還是要回答無數(shù)遍!看來還是科普沒到位啊...01.胎盤是什么？什么時(shí)間形成？胎盤是介于胎兒與母體之間，維持胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的重要器官，擔(dān)負(fù)代謝功能、防御功能、合成維持妊娠的必需激素和營養(yǎng)物質(zhì)，免疫功能。所以胎盤很重要?。≡?-9周開始可以辨認(rèn)，孕12周基本形成。02. 正常胎盤位置在哪里？如圖，在子宮的后壁、前壁或底部 ↓這是后壁這是底部這是前壁胎盤03. 不正常胎盤位置有哪些？通常孕28周后按照胎盤下緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤，三者統(tǒng)稱為前置胎盤。前壁胎盤不是前置胎盤??！不是孕28周前！是孕28周后！！孕早期、孕中期胎盤邊緣的位置會(huì)有變化，孕早期胎盤蓋過宮頸內(nèi)口，到孕中期就可能“爬上去了”，所以不用過度擔(dān)心。04. 前置胎盤一定要臥床不起嗎？不是，胎盤長在那里好好的，如果不出血，不需臥床，和正常人一樣即可。05. 哪些異常胎盤位置會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)？完全性前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)最高，部分性次之，邊緣性再次之。06.胎盤位置異常有什么風(fēng)險(xiǎn)？出血風(fēng)險(xiǎn)??！如果明確診斷前置胎盤，一旦陰道出血，立刻就診醫(yī)院。07.胎盤位置異常如何選擇分娩方式？如果明確診斷前置胎盤，胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口超過20毫米的，可以由產(chǎn)科醫(yī)生結(jié)合孕產(chǎn)婦的產(chǎn)道情況，胎兒先露情況，判斷是否可以自然分娩，而不是絕對要剖宮產(chǎn)。

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指前置胎盤，胎盤覆蓋了前次剖宮產(chǎn)處的瘢痕，常常合并胎盤植入。目前中國全面二孩計(jì)劃生育政策已經(jīng)放開，越來越多的具有前次剖宮產(chǎn)史的婦女已經(jīng)妊娠或者正打算懷孕，所以未來5-10年內(nèi)胎盤植入的發(fā)病人數(shù)必然會(huì)呈現(xiàn)增高的趨勢。胎盤植入手術(shù)中兇猛的或產(chǎn)后的嚴(yán)重出血對孕產(chǎn)婦的危害巨大，可以引起凝血功能障礙、DIC、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，已然成為子宮切除的主要原因之一。術(shù)前的超聲和MRI評(píng)估是手術(shù)成功至關(guān)重要的一部，可以評(píng)價(jià)胎盤位置，植入位置、面積、深度，胎盤與周圍臟器的關(guān)系（膀胱以及腸管），以此判斷手術(shù)難易程度、手術(shù)關(guān)注點(diǎn)、手術(shù)出血量及備血量、是否需要腹主動(dòng)脈球囊阻斷、保留子宮的可能性等等。山東省立醫(yī)院自2012年12月開展腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助下的兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)以來，收治了大量的該病患者，目前子宮保留率90%?，F(xiàn)將咨詢患者需要注意的問題總結(jié)如下： 1、有剖宮產(chǎn)史的患者，確定懷孕后，需要超聲檢查，一個(gè)是確定有無胎心，主要是確定孕囊位置，排除瘢痕妊娠。 2、一旦確定胎盤位置低，甚至胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，無論孕周大小，均需要盡快咨詢產(chǎn)科醫(yī)生，三甲綜合醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生，以確定是否可以繼續(xù)妊娠。 3、可以繼續(xù)者，需要注意陰道流血情況，定期三甲綜合醫(yī)院產(chǎn)檢。 4、有陰道流血者，建議超聲和MRI評(píng)價(jià)有無胎盤植入及植入情況，無陰道流血者孕晚期34周左右建議MRI檢查。 5、兇險(xiǎn)性前置胎盤終止妊娠的孕周34-36周為宜，根據(jù)超聲及MRI情況，個(gè)別可以延長孕周。 6、超聲和MRI的檢查建議三甲綜合醫(yī)院檢查，MRI采用1.5T，避免聲噪對胎兒聽力的影響。

球拍狀胎盤無論是帆狀胎盤還是球拍狀胎盤，胎盤還是原來的胎盤，正常的胎盤，是臍帶的插入部位不正常。帆狀胎盤是臍帶在插入胎盤的時(shí)候沒有了原來的一根臍帶，臍帶中的血管附著于胎膜上，原本在一根臍帶中的血管散在地分布于羊膜與絨毛膜之間。球拍狀胎盤是臍帶插入胎盤時(shí)附著于胎盤邊緣上，臍帶還是原來的那一根臍帶，血管還是位于臍帶中。球拍狀胎盤和帆狀胎盤的發(fā)生率差不多，為0.1%-15%，在雙胎和三胎中，臍帶插入異常的發(fā)生率高于單胎。在大孕周時(shí)臍帶插入異常不太容易發(fā)現(xiàn)，診斷臍帶插入異常的最佳時(shí)間是在早孕期的末期和中孕期的初期。球拍狀胎盤和帆狀胎盤有區(qū)別嗎？帆狀胎盤比球拍狀胎盤的風(fēng)險(xiǎn)更大一些。無論哪一種臍帶插入異常，只要沒有血管前置，都沒有什么問題，理論上講都可以自己陰道分娩。但是其中“帆狀胎盤”的血管散發(fā)放射狀分布在胎膜上，任何部位的胎膜破裂都有可能會(huì)導(dǎo)致血管的破裂出血，引起胎兒的急性失血。帆狀胎”更容易發(fā)生血管前置，前置血管容易發(fā)生血管的受壓甚至破裂，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死亡，帆狀胎盤與胎兒生長受限，早產(chǎn)，分娩時(shí)胎心率異常相關(guān)。而球拍狀胎盤的臍帶還是正常的一根臍帶，是臍帶插入在胎盤邊緣上，血管有臍帶的保護(hù)，不容易發(fā)生伴隨胎膜破裂而出現(xiàn)的血管破裂，而且球拍狀胎盤發(fā)生血管前置的概率是低于帆狀胎盤的?？偨Y(jié)一下：絕大多數(shù)的帆狀胎盤并不可怕，也不需要常規(guī)做剖宮產(chǎn)，但是需要在臨產(chǎn)以后密切觀察。球拍狀胎盤比帆狀胎盤更加讓人放心，可以放心自己生。一旦確認(rèn)是血管前置，還是建議剖宮產(chǎn)。帆狀胎盤帆狀胎盤并不像大家想象的那么可怕，多數(shù)人也根本不需要做剖宮產(chǎn)手術(shù)。帆狀胎盤這個(gè)說法是不準(zhǔn)確的，正確的說法應(yīng)該是帆狀臍帶或者是帆狀臍帶插入，這個(gè)定義的主角是臍帶，不是胎盤。因?yàn)樘ケP還是圓的，不是帆狀的，不過是臍帶在插入胎盤的那一段沒有了華通氏膠的保護(hù)，只剩下附著在羊膜上的血管。在單胎妊娠中，“帆狀臍帶插入”的發(fā)生率大約為1%左右，但是在單絨毛膜雙胎中，發(fā)生率會(huì)高達(dá)15%，在前置胎盤中的發(fā)生率會(huì)高于正常位置的胎盤。由于血管附著在羊膜上面，如果發(fā)生胎膜的破裂的話，就會(huì)導(dǎo)致血管的破裂和出血，這會(huì)導(dǎo)致胎兒在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。但是這種情況并不常見，其發(fā)生的兩個(gè)前提條件是：有帆狀附著的血管，血管位于或靠近宮頸口，這就是所謂的“血管前置”。如果只有帆狀附著的血管，但是并不存在“血管前置”，一般情況下發(fā)生血管破裂的概率很小。雖然帆狀臍帶插入并不像大家想象的那么可怕，但是還是要引起重視。這種附著在膜上的血管還會(huì)容易扭結(jié)和受壓，導(dǎo)致胎兒的血供減少，胎心變化，如果這種情況持續(xù)存在，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒的死亡。臨床上并不推薦常規(guī)對臍帶的胎盤插入部位進(jìn)行檢查和評(píng)估，因?yàn)樵诘惋L(fēng)險(xiǎn)孕婦中進(jìn)行篩查會(huì)額外消耗更多的時(shí)間和精力，并沒有證據(jù)顯示這樣做有更多的益處，反而會(huì)增加孕婦的焦慮，導(dǎo)致過度的產(chǎn)前監(jiān)測和不必要的干預(yù)。也沒有證據(jù)顯示早一點(diǎn)引產(chǎn)或選擇性剖宮產(chǎn)會(huì)改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，多數(shù)的專家意見是自然臨產(chǎn)和陰道分娩。但是一般不建議期待至40周以上，因?yàn)樵?0周以后羊水量會(huì)減少，這樣附著在胎膜上的血管更容易受壓。帆狀臍帶插入的臨床處理原則對胎兒的結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查，包括評(píng)估是否有前置血管存在，如果存在前置血管，需要擇期行剖宮產(chǎn)。每4-6周評(píng)估一次胎兒的生長發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限和胎兒生長不一致。36周以后每周進(jìn)行至少一次的胎心監(jiān)護(hù)檢查，了解是否存在因?yàn)檠芘そY(jié)或壓迫而導(dǎo)致的胎心率的變化。一旦臨產(chǎn)，及時(shí)入院觀察，持續(xù)行電子胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)可能存在的胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的情況。如果沒有自然臨產(chǎn)，在40周引產(chǎn)?？偨Y(jié)一下：絕大多數(shù)的帆狀臍帶并不可怕，也不需要常規(guī)做剖宮產(chǎn)，但是需要在臨產(chǎn)以后密切觀察。