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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，處理不當，能危及母兒生命安全。其發(fā)生率國內(nèi)報道為0.24％～1.57％，國外報道為1.0％。前置胎盤患者中85％～90％為經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，其發(fā)生率可高達5％。二、原因在所有妊娠中，晚期前置胎盤的發(fā)生率為0.5%~1%，在高齡孕婦及多胎妊娠中，以及既往有剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史者，其發(fā)生率則明顯增高。前置胎盤與下列因素有關(guān)。1.多產(chǎn)、多次人流術(shù)、多次刮宮術(shù)及子宮內(nèi)膜炎引起的子宮內(nèi)膜病變與損傷;2.膜狀胎盤、多胎妊娠及羊水過多等引起的胎盤面積過大;3.副胎盤及假胎盤等胎盤異常；4.滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。三、分類前置胎盤的分類，根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定（圖1）。1.完全性前置胎盤指宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋。2.邊緣性或部分性前置胎盤指胎盤組織達到宮頸內(nèi)口邊緣或覆蓋部分宮頸內(nèi)口。3.低置胎盤指胎盤下緣在距宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)，但是未覆蓋宮頸內(nèi)口任何部位。圖1.前置胎盤值得注意的是，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后，因?qū)m頸內(nèi)口擴張，可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，前置胎盤應(yīng)以最后一次超聲檢查結(jié)果為準。二、超聲特征1.掃查途徑可經(jīng)腹部、經(jīng)陰道或會陰。經(jīng)陰道超聲由于其分辨率高，離宮頸內(nèi)口近，圖像質(zhì)量好，可準確地診斷前置胎盤。經(jīng)腹超聲相對經(jīng)陰道超聲有25%的前置胎盤是不正確或模棱兩可的。如果無陰道壁水腫、胎膜早破，即使存在少量陰道出血，行陰道超聲檢查也無明顯禁忌，注意操作輕柔及預(yù)防感染，不要將探頭一開始即抵達宮頸或穹窿，先將探頭插人陰道中段，如能獲得滿意宮頸內(nèi)口和胎盤下緣圖像，就不必再推進探頭。如果有陰道壁水腫、胎膜早破、陰道炎及陰道出血較多等情況，采取經(jīng)會陰超聲檢查，可避免胎頭顱骨聲影的干擾，能較好地顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，較經(jīng)腹部超聲更準確地診斷前置胎盤。2.完全性前置胎盤經(jīng)腹部超聲即可顯示胎盤實質(zhì)完全覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性或部分性前置胎盤顯示胎盤下緣達到或覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但超聲常難以明確區(qū)分，尤其在無宮頸擴張的情況下，有研究者將上述兩種類型，統(tǒng)稱不完全性前置胎盤。4.低置胎盤胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)。5.經(jīng)腹部超聲常顯示胎先露與骶骨岬距離及先露與膀胱壁之間距離增大(＞1.6cm)。6.超聲診斷前置胎盤的陽性率隨孕周增大而不同。在早期妊娠，前置胎盤的發(fā)生率為5%~30%，晚期妊娠通常降至0.3%~0.6%。這種前置胎盤發(fā)生率的差異是由于胎盤遷移所致。低置或“潛在”的前置胎盤在中期妊娠很常見，但僅少數(shù)持續(xù)存在至晚期妊娠(1%~5%)。在中期妊娠超聲檢查發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的前置胎盤,稱胎盤前置狀態(tài)。三、臨床處理及預(yù)后前置胎盤在妊娠晚期易發(fā)生產(chǎn)前出血，胎兒窘迫,早產(chǎn),可引起圍生兒死亡、產(chǎn)婦休克、羊水栓塞等。由于子宮下段蛻膜發(fā)育較差，位于子宮下段的前置胎盤易發(fā)生胎盤植入，使產(chǎn)后胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后大出血。前置胎盤的剝離面接近宮頸外口，細菌易侵入胎盤剝離面，加上孕婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。產(chǎn)前超聲明確診斷，加強對孕婦的管理和宣教，做出周密的產(chǎn)前計劃，上述重大并發(fā)癥可大大減少。摘編自胎兒畸形產(chǎn)前診斷學(xué)2023年07月14日
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 20周完全性前置胎盤，25周胎盤低置，還有可能順產(chǎn)嗎？ 那就是之前不是剖宮產(chǎn)的，只是這次懷孕胎盤位置低是嗎？嗯，一般的胎盤它隨著孕周增長，它是逐漸的往上漲的，所以就像11周到十四周NT超聲的時候報的胎盤位置低，呃，什么達內(nèi)口啊，這種后期大部分都是能夠漲上去的，然后咱們真正診斷前置胎盤，其實是28周之后才診斷前置胎盤的定義就是28周之后胎盤覆蓋或者是這個這個這個在胎盤的在在這個宮頸內(nèi)口的附近啊，這個是診斷前置胎盤的，前置胎盤分兩種，一個是呃，就是中央型的和部分性的，就是有脂房蓋住了這個內(nèi)扣蓋了一部分，或者是完全蓋住這種這種嗯。 后期是生不了的，因為你在生的時候?qū)m口是要開嘛，開的時候胎盤肯定要撥嘛，撥了它就會有出血啊，那如果要是邊緣性的和這個低制胎盤這種其實是可以可以試產(chǎn)的。 邊緣的就是它這個胎盤邊緣正好在宮頸內(nèi)口的邊上，呃，低質(zhì)的話呢，是指的胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口是在兩厘米之內(nèi)啊，這種其實叫做呃，胎盤的一個低狀態(tài)啊，我們說28周之后診斷，但是實際上是在你的這個胎盤的位置，你28周到37周都有可能還會再發(fā)生變化嗎？所以其實是以你臨產(chǎn)前的最后一次超聲看那個胎盤位置，以這個為準的，嗯2023年01月05日53
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謝立慧主任醫(yī)師 駐馬店市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 懷孕幾周就能看到胎盤位置，是不是前置胎盤或胎盤植入？ 一般是在。 十周以后，我們可以看到胎盤的位置。 是不是前置胎盤或胎盤植入，這個前置胎盤它的概念一般是在20。 28周以后，我們才判定是前置胎盤，如果是在28周之前呢，我們可能會稱為胎盤前置狀態(tài)，至于這個胎盤植入。 胎盤植入是指這個胎盤附著在這個瘢痕上面，就是這個剖宮產(chǎn)術(shù)后這個瘢痕上面與這個子宮肌層。 胎盤植入的子宮肌層稱為胎盤植入。 做彩超可以看出來，或者做這個盆腔核磁也可以看出來，但是一般是在懷孕12周之后。 可能看得更。 12周之后呢，那個胎盤一般會占據(jù)宮腔。 占據(jù)宮腔的面積比較大一些。 我們才能夠診斷啊，胎盤植入前端胎盤，一般是在28周之后才做的這個診斷，好吧，親愛的。 你好，我?guī)聵翻h(huán)有兩年。2022年12月11日87
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趙會丹副主任醫(yī)師 鄭大一附院 產(chǎn)科 有一個老師問是30周，說是完全性前置胎盤還有機會漲上去嗎？有是有順產(chǎn)希望嗎？嗯，是這樣子您。 我建議做彩超的時候，一是結(jié)合你有沒有過剖宮產(chǎn)吧，有沒有剖宮產(chǎn)過，然后這一次胎盤位置是前臂還是后壁，呃，完全性前胎盤的話它。 具體的主要的胎盤是位于以前壁呀，還是后壁，然后翻過宮頸口到對側(cè)的，這個胎盤多不多，如果是，呃，主要是位于后壁，也沒有植入，沒有在之前瘢痕的位置，然后蓋住宮頸口了，但是沒有翻過去太多，那隨著這個月份增大，子宮下段拉長，還有機會往上再長，如果是你蓋蓋過去宮頸口很多，你比如說大概宮頸口是在這個位置，你這個胎盤從這里過來，然后蓋過去宮頸口好幾公分，四五公分，五六公分，那這種情況就即使它再長，也不太容易變成正常位置的胎盤了哈。 嗯。 或者是有一些孕婦，她之前就是做過剖產(chǎn)手術(shù)，胎盤就會前臂還有一些粘連或者植入，那這種情況的話就不好長了哈，這個要具體分析的。2022年11月19日99
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賀同強主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 你這個診斷呢，現(xiàn)在是一個懷孕30周對吧，瘢痕子宮做過的是剖腹產(chǎn)，這次又是前置胎盤，根于這個B超評分呢，現(xiàn)在評了一個八分，八分就算是比較風險比較大的這種，就手術(shù)的過程中容易發(fā)生大出血，嚴重的時候可能要切除子宮外導(dǎo)等這些，那現(xiàn)在你有這種少量的出血，暗紅色的血對吧，就是就是咖啡色那種，就不是就是暗紅色的血嘛，這種呢兩個方案，一個一個就是回家繼續(xù)觀察，另外一個方案就是住院觀察，因為你家離得比較遠，韓城離得比較遠，我的建議是你可能需要住院觀察，注意一下開背成熟治療好了以后再出院，要不然你如果突然發(fā)生大出血，要做手術(shù)都來不及，這次住院呢，一個是把核磁一完善，再把核磁平，核磁一做，胎怕核磁一做促一下胎費成熟。 好了你就回家，然后或者在醫(yī)院附近住，一周來查一次。 好不好？2022年08月04日192
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賀同強主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 后期有可能會止住，跟你講害怕，我跟你講啊，你現(xiàn)在這種情況呢，就是說第一胎生的，第一胎剖的是主宮上，比如這是子宮是吧，這有一個疤痕，這有個疤痕，你這個胎盤呢，這是疤痕，這是這是疤痕，這是宮頸口，對，是吧，這個疤痕肯定在子宮前壁吧，是，所以這個胎盤把這個瘢痕覆蓋著的，但是還沒有達到宮頸內(nèi)口，我們診斷前列胎盤的要求是胎盤距離宮頸內(nèi)口的距離小于20，就是小于2.0，也是超過2.0，所以診斷不上前置胎盤，就是不是前置胎盤，只不過是這個斑痕上有胎盤覆蓋，那么這個胎盤覆蓋它有沒有長到這個斑痕里面去不好說，所以我們下次要復(fù)查到B超再看一下，這個距離確實是2.0以上，就不是前置胎盤，這可以確定，那么如果不是前置胎盤，如果你這一次，如果你上一次不是剖腹產(chǎn)的話，是可以。 自然分娩的，但是你算胎是拋宮分娩，所以這次就不建議你自己生了，還是要拋宮分娩，對吧，但是他是不是發(fā)生了胎盤植入不好說，聽明白沒有，這個不確定，確定不了，所以就不用擔心這個，如果萬一植入的話，會不會大出血，植入的話有可能會發(fā)生大出血，但是我們手術(shù)過程中可能會去給你做處理，嗯，好，到時候去做手術(shù)就行了，行，好吧，明白了，嗯，這樣說。2022年08月04日230
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賀同強主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 前置胎盤有多可怕？在中國，前置胎盤發(fā)生率為1.24%，其中51.6%會發(fā)生產(chǎn)前出血，7.65%-17.35%發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入甚至是穿透性胎盤植入，20.7%會發(fā)生產(chǎn)后出血，16%切除子宮兇險性，前置胎盤平均失血量在2000毫升以上，超過90%的患者需要輸血，死亡率高達百分之幾。我們的團隊有多厲害？婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護病房是胎盤疾病?？?，以為一千余例前置胎盤孕婦行托宮產(chǎn)手術(shù)，其中614例為完全性前置胎盤，332例為胸險性前置胎盤，45.2%格并胎盤粘連、植入甚至是穿透性胎盤植入，產(chǎn)后出血發(fā)生率僅14.93%，子宮切除率僅0.5%，僅20%。 4.71需要輸血手術(shù)團隊創(chuàng)立了精準的止血方式，多學(xué)科團隊協(xié)作模式。賀同強主任多次在全國手術(shù)比賽中獲獎。關(guān)注收藏一期不迷茫。2022年05月27日395
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 胎盤是介于母體與胎兒之間特殊的器官,胎兒的血液通過動脈進入胎盤的絨毛血管中，準媽媽的血液會進入絨毛周圍的間隙（大部分絨毛都浸泡在絨毛間隙血液中），通過絨毛上皮的滲透作用，胎兒能夠獲得準媽媽提供的營養(yǎng)物質(zhì)，同時把自身的廢物通過胎盤排出。 可見胎盤對胎兒有多重要，胎盤的異常直接影響胎兒的生長發(fā)育及妊娠結(jié)局，甚至威脅胎兒生命。胎盤的異常有多種類型，今日我們來了解一下臨床上較常見的異常胎盤類型與妊娠結(jié)局的關(guān)系！ 1、前置胎盤 可分為低置胎盤、邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤、完全性前置胎盤及兇險性前置胎盤，而兇險性前置胎盤易合并胎盤植入。前置胎盤發(fā)生機制尚不完全明確，但臨床認為與反復(fù)宮腔操作、多次流產(chǎn)、多次分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等多種因素造成子宮內(nèi)膜損傷及病變相關(guān)[1,2]。前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血風險高、輸血率高、子宮切除率高，且兇險性前置胎盤更高。前置胎盤不僅影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，也對圍生兒結(jié)局產(chǎn)生一定的負面影響?？赡芘c前置胎盤孕婦因出血、挽救自身或胎兒生命而提前終止妊娠，致使早產(chǎn)率增加，此外因胎盤前置影響胎盤血流灌注，造成宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息及死亡，出現(xiàn)圍生兒不良結(jié)局。 2、胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出之前,全部或部分從子宮壁剝離。在中國的發(fā)病率為0.46%-2.1%，胎盤早剝的發(fā)生主要與孕產(chǎn)婦的年齡、是否腹部受到外傷、心血管疾病、胎膜早破等因素密切相關(guān)。其中，妊娠期高血壓是最大的危險因素，胎盤早剝的妊娠結(jié)局與早期診斷以及及時處理有關(guān)。胎盤早剝一旦出現(xiàn)，如果處理不及時，會對產(chǎn)婦與新生兒的安全帶來嚴重威脅，甚至導(dǎo)致母嬰死亡。 3、前置血管 或稱臍帶血管前置,是指臍帶血管無華通膠及胎盤保護沿胎膜走形,經(jīng)胎先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口后進入胎盤實質(zhì)[3]。產(chǎn)前診斷方法主要有超聲檢查、磁共振檢查、陰道檢查及判斷陰道出血來源、羊膜鏡檢查等。其中,超聲檢查是目前產(chǎn)前診斷前置血管最常用的方法。研究顯示,前置血管發(fā)生率為1.5%～4%[4]。前置血管破裂可導(dǎo)致胎兒急性失血性休克,如未及時采取有效措施,胎兒死亡率高達50%～90%。目前普遍認為,一旦確診為前置血管且胎兒存活,均應(yīng)采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。我國關(guān)于前置血管指南(2013年)中建議在妊娠34～35周時終止妊娠[5]。 4、胎盤形態(tài)異常 帆狀胎盤 是臍帶異常的一種, 又稱為臍帶帆狀附著, 其發(fā)生率約為1%[6]。出現(xiàn)帆狀胎盤后對母體基本無礙, 但對胎兒的影響較大。當帆狀胎盤合并前置血管時, 臍血管易受到壓迫或遭受損傷, 進而使胎盤的功能受到損害, 導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩, 宮內(nèi)缺氧, 部分胎兒還會因此而死亡[7]。應(yīng)用超聲進行產(chǎn)前診斷可以及時終止妊娠, 降低圍生期胎兒的死亡率。 球拍狀胎盤 是指臍帶附著于胎盤邊緣上。 臍帶附著在胎盤邊緣, 可能導(dǎo)致胎兒供血、供氧不足, 缺血缺氧導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、胎兒出血, 甚至發(fā)生死亡。超聲檢查是產(chǎn)前檢查中診斷球拍狀胎盤的重要手段。因球拍狀胎盤對妊娠結(jié)局的不良影響, 早期發(fā)現(xiàn), 早期監(jiān)護, 早期處理對于保障母體與胎兒安全具有重要的意義。 副胎盤 是另一種形態(tài)異常的胎盤,有一個或多個副葉,其中由血管連接胎盤的主要部分。副胎盤的發(fā)生率在0.59~5%之間。孕前BMI偏高、流產(chǎn)史、盆腔感染、剖宮產(chǎn)、不孕和先兆子癇是副胎盤發(fā)生的獨立風險因素。副胎盤可使早產(chǎn)、低體重兒和新生兒窒息的發(fā)生率增高,增加剖宮產(chǎn)率。 參考文獻： [1] 張瀟瀟,陳廉.前置胎盤的病因研究及分類[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,10(25):6-7. [2] 林丹,林艷瓊.初產(chǎn)婦前置胎盤危險因素和妊娠結(jié)局調(diào)查[J].中國婦幼保健,2020,35(23):171-173. [3] Sinkey R G,Odibo A O,Dashe J S.Diagnosis and management of vasa previa[J].Obstetric Anesthesia Digest,2015,213(5):615-619. [4] Ruiter L,Kok N,Limpens J,et al.Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,2015,45(5):516-522. [5] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(2):148-150. [6] 韓小青.彩色多普勒超聲對帆狀胎盤的診斷價值.實用心腦肺血管病雜志, 2013, 21 (7) :92-93. [7] 楊筱, 姜玉新, 盂華, 等.胎兒臍動脈血流S/D用于預(yù)測帆狀胎盤妊娠結(jié)局的價值.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版) , 2011, 8 (1) :72-77.2021年12月20日1611
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