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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 由于大手術(shù)后的急性創(chuàng)傷，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，同時(shí)伴有注意力渙散及思維紊亂或意識(shí)水平的改變，這就是我們常常所說(shuō)的術(shù)后譫妄。譫妄在住院患者中的發(fā)病率約10%-24%，外科手術(shù)患者中約占37%-46%，而ICU中可高達(dá)87%，術(shù)后譫妄發(fā)病率的報(bào)道不一，主要和患者年齡，手術(shù)類型以及患者是否有基礎(chǔ)疾病相關(guān)。也就是說(shuō)年齡越大 ，手術(shù)類型越高 ，基礎(chǔ)疾病越重 ，患者出現(xiàn)譫妄的程度越重。 引起術(shù)后譫妄的病因不明，可能與急性中樞性膽堿能缺失有關(guān)，受體活性下降，血清抗膽堿能活性水平升高。常常有患者看見同病室的個(gè)別患者突然就拔掉了自己身上的各種管道，醫(yī)護(hù)人員怎么解釋溝通都無(wú)效，對(duì)自己所處的環(huán)境，做沒有做手術(shù)等問(wèn)題都一無(wú)所知，答非所問(wèn)，這時(shí)候的他們，就會(huì)感到焦慮和擔(dān)心，害怕自己手術(shù)后會(huì)不會(huì)也和這個(gè)病友一樣，啥啥都不知道，啥啥都不配合。所以，周曉主任來(lái)給大家講解一下相關(guān)知識(shí)，以減輕待手術(shù)患者的焦慮和擔(dān)憂。 術(shù)后譫妄的危害？ 1、延長(zhǎng)機(jī)械通氣和ICU滯留時(shí)間，增加住院費(fèi)用 2、持續(xù)48小時(shí)的譫妄可使死亡率至少增加10%-20% 3、最近的一項(xiàng)調(diào)查分析表明：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)率更加明顯的增加 4、其他危害：墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿路感染、呼吸困難 術(shù)后譫妄的危害： 1、并發(fā)癥高，死亡率增加 2、住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加 3、患者生活質(zhì)量低 4、家屬照顧負(fù)擔(dān)重 圍手術(shù)期譫妄大致分為兩種：蘇醒期譫妄（蘇醒期躁動(dòng)或興奮）、術(shù)后譫妄（間歇性譫妄、ICU譫妄、老年患者多見，常發(fā)生于術(shù)后24-72小時(shí)，中間有明顯清醒期） 出現(xiàn)術(shù)后譫妄怎么處理呢？ 1、及時(shí)診斷、檢查，排除引起意識(shí)狀態(tài)改變的因素，如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等 2、檢查是否有重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識(shí)改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等 3、檢查是否有神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識(shí)改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等 4、使用譫妄篩查表常規(guī)評(píng)估是否存在譫妄，評(píng)估患者是否在急性發(fā)作期出現(xiàn)精神狀態(tài)改變或者反復(fù)波動(dòng)、注意力不集中；出現(xiàn)思維混亂，無(wú)組織性；出現(xiàn)意識(shí)水平下降等 5、使用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表對(duì)患者進(jìn)行躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分，查看患者能否正確回答問(wèn)題，注意在評(píng)估前停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，有聽力、視力、癡呆、昏迷的患者不能進(jìn)行評(píng)估 6、進(jìn)行預(yù)防治療：術(shù)后早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束；盡量避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物；避免剝奪患者睡眠；多與患者交流，盡可能讓親屬予以陪伴；視力或聽力不好的患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助；白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠；糾正低氧血癥，保持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持；充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并避免不良反應(yīng) 7、禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮，預(yù)防性小劑量使用氟哌啶醇、奧氮平，可以有效降低譫妄的嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間，但不能預(yù)防其發(fā)生。 8、護(hù)理：減輕疼痛；減少應(yīng)激源；保持環(huán)境舒適；保證睡眠；促進(jìn)感知；進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)；預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行彈性探視 通過(guò)以上知識(shí)的學(xué)習(xí)，我們可以知道，不是每一個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)與譫妄有關(guān)的癥狀，這些是因人而異的，而且出現(xiàn)相關(guān)癥狀后，醫(yī)護(hù)人員都會(huì)根據(jù)患者病情采取積極、有效的處理措施；在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的評(píng)估，使譫妄能夠被及時(shí)診斷、及時(shí)治療、及時(shí)護(hù)理；在術(shù)中規(guī)范使用鎮(zhèn)靜麻醉藥品；在術(shù)后多與患者及其家屬溝通，采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施后，最大化改善患者的預(yù)后，促使患者早日康復(fù)。 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安醫(yī)二附院）胸外科周曉主任，祝您早日康復(fù)。以后有疾病等健康問(wèn)題可以通過(guò)好大夫在線聯(lián)系我。2019年03月25日
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侯也芝主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 精神科 慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic disease（NCD 簡(jiǎn)稱慢病）是一類病程超過(guò)3個(gè)月的非傳染性疾病，與職業(yè)和環(huán)境因素、不良行為和生活方式密切相關(guān)，這類疾病主要有心血管疾病、腫瘤、糖尿病、精神病、慢性阻塞性肺部疾病等。由于其對(duì)健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，成為全球的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，現(xiàn)代對(duì)此類疾病的研究發(fā)現(xiàn)，患病的危險(xiǎn)因素和生活方式以及社會(huì)心理因素有一定的關(guān)系，所以防治上要用生物—心理—社會(huì)模式來(lái)進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。目前認(rèn)為，對(duì)此類疾病進(jìn)行社區(qū)防治是一種科學(xué)、高效的措施。慢性非傳染性疾病又常常伴發(fā)精神心理問(wèn)題。其中以伴發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙較為多見，也可能伴發(fā)精神病性癥狀。精神障礙的出現(xiàn)增加了病人的痛苦，影響了疾病的康復(fù)進(jìn)程，降低了病人的生活質(zhì)量，并使得疾病的治療復(fù)雜化［1］。長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)慢性疾病伴發(fā)精神障礙的識(shí)別能力較差，重視不夠，常常因此而延誤對(duì)精神障礙的治療。本文對(duì)全科醫(yī)學(xué)中如何識(shí)別和處置慢性病伴發(fā)精神心理問(wèn)題加以論述。一、慢性病伴發(fā)精神障礙的患病情況中國(guó)衛(wèi)生部于2005年7月7日上午公布的最新全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：過(guò)去10年，我國(guó)居民中患病人數(shù)增加。本次調(diào)查顯示，排除季節(jié)性影響，我國(guó)年患病人次為50.8億，比1993年增加了7.3億人次。其中多為高血壓、糖尿病和腦血管病等常見病和多發(fā)病。由此看出慢性非傳染性疾病，成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民的主導(dǎo)疾病。2003年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，NCD在城市人口中的患病率是177.3‰，在農(nóng)村人口中是104.7‰（按人數(shù)計(jì)算）。慢病占城市死因的76%，農(nóng)村死因的74%，均提示我們對(duì)慢病防治的重視［2］。對(duì)于慢病中伴發(fā)精神障礙的患病情況尚缺乏流行病學(xué)的資料，臨床病例研究的資料提供了一些有益的數(shù)據(jù)說(shuō)明。以高血壓、冠心病、腦血管病和糖尿病為例逐一闡明。金明玉［3］對(duì)209例住院高血壓患者的研究提示，高血壓組患者均伴有頭痛、頭暈、睡眠質(zhì)量差、情緒低沉，少言寡語(yǔ)或精力不足等表現(xiàn)，有抑郁癥患者，無(wú)愉快感，精力減退，經(jīng)常處于疲乏狀態(tài)，且注意力不集中，聯(lián)想困難，自覺思考分析判斷力下降，易出現(xiàn)激惹、偏激等癥狀，按CCMD-11和ICD-10標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高血壓組患者的情感障礙進(jìn)行診斷，結(jié)果抑郁發(fā)病率分別為8．9 %(19例)和8．4 %／(13例)；而心境惡劣，驚恐和軀體形式障礙的患病率分別為3．3% 、2．4% 和0．9%。老年冠心病(CHD)患者伴抑郁癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的CHD患者有40%左右伴有抑郁癥狀。孫寧玲報(bào)道［4］,抑郁是急性心肌梗塞后常見的問(wèn)題，急性心肌梗塞后有精神異常約占55％．在冠脈造影陽(yáng)性48例患者中發(fā)現(xiàn)：心理反應(yīng)不良占21．7％；有精神障礙的占23．9％。Mussel man等報(bào)道［5］,CHD抑郁患病率18％～60％不等。我國(guó)報(bào)道的CHD患者抑郁發(fā)生率約24%.另外，湯宜朗等報(bào)道［6］．老年冠心病(CHD)伴抑郁癥患者病死率增高，正確的抗抑郁治療可以大大地降低冠心病人的死亡危險(xiǎn)性。于法彥等［7］報(bào)告了53例腦血管病后精神障礙的病例中，有11例腦衰弱綜臺(tái)癥(20．75 %)，有22例情感障礙(41．51% )．其中興奮狀態(tài)9例（16．98% )，焦慮抑郁狀態(tài)13側(cè)(24．52% )．有8例出現(xiàn)性格障礙(15．09% )．有3例出現(xiàn)幻覺妄想狀態(tài)(5．66% )，有9例出現(xiàn)癡呆(16.98%)。以情感障礙最高。有的文獻(xiàn)報(bào)告中風(fēng)后抑郁的發(fā)生率在住院患者約50％，門診患者約30％。糖尿病較少有伴發(fā)精神障礙的樣本數(shù)較大的病例研究。較多的案例研究提示易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情感癥狀和性格的改變，也有出現(xiàn)認(rèn)知障礙，注意、知覺、記憶和思維等出現(xiàn)問(wèn)題。二、慢性病伴發(fā)精神障礙的原因?qū)⒙圆『途裾系K的關(guān)系歸納如下幾方面：1.心理問(wèn)題導(dǎo)致的軀體疾病，即所謂心身疾??；高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等慢性軀體疾病都屬于心身疾病，心身疾病是指心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起重要作用。在有些病例的研究中提示了心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起了很重要的作用。2. 軀體疾病作為負(fù)性生活事件導(dǎo)致心理障礙；軀體疾病也可以成為心理應(yīng)激原而導(dǎo)致心理反應(yīng)，即存在著身心反應(yīng)的問(wèn)題。軀體疾病是一種痛苦的經(jīng)歷，相應(yīng)的治療也可能是痛苦的，例如糖尿病要求患者控制飲食；冠心病要求患者控制運(yùn)動(dòng)，甚至停止運(yùn)動(dòng)。這些臨床問(wèn)題和生活限制會(huì)給患者帶來(lái)許多痛苦和功能缺損，也帶來(lái)許多心理問(wèn)題；還有，冠心病和腦血管病都有較高的死亡率，這些疾病的發(fā)生會(huì)威脅患者的生命，患者很容易產(chǎn)生焦慮、恐懼和否認(rèn)的心理。3.軀體疾病產(chǎn)生器質(zhì)性和癥狀性精神障礙；軀體疾病影響患者腦部的生物功能，產(chǎn)生各種精神癥狀，在臨床上稱為器質(zhì)性和癥狀性精神障礙。這些情況實(shí)際上是這些軀體疾病特殊臨床表現(xiàn)，如慢性病中較多出現(xiàn)的情感癥狀，均是腦功能損害的表現(xiàn)。4. 軀體疾病與心理疾病共病，即軀體疾病與精神障礙在患者身上同時(shí)出現(xiàn)。三、慢性病伴發(fā)精神障礙的常見癥狀以下幾個(gè)常見的癥狀需要著重加以識(shí)別：1、情感癥狀中的焦慮和抑郁癥狀焦慮：表現(xiàn)為一種莫名的緊張和擔(dān)心。如總是擔(dān)心發(fā)生威脅自身安全和不良后果的事情發(fā)生。病人在缺乏客觀根據(jù)的情況下，對(duì)其自身健康或其他問(wèn)題感到憂慮不安，緊張恐懼，顧慮重重?？赡苷J(rèn)為自己的病醫(yī)治不好了，可能認(rèn)為問(wèn)題復(fù)雜而不好解決，整日惶惶不安、坐臥不寧，可能伴有植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。焦慮是臨床上最常見的精神癥狀之一，可見于任何精神疾病過(guò)程中。有時(shí)病人出現(xiàn)一些與實(shí)際情況不相符的軀體不適癥狀也可能是焦慮導(dǎo)致的。因此，單純針對(duì)軀體病的治療很難奏效。抑郁情緒：表現(xiàn)為情感低落，病人情緒低沉，整日憂心忡忡，愁眉不展，任何事都高興不起來(lái)，唉聲嘆氣，悲觀、絕望，興趣索然。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“生不如死”的感覺，甚至出現(xiàn)自殺行為。老年人常表現(xiàn)為：對(duì)日常生活喪失興趣，無(wú)愉快感；精力明顯減退．無(wú)原因的持續(xù)疲乏感；動(dòng)作明顯緩慢，焦慮不安，易發(fā)脾氣； 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)或有內(nèi)疚感，嚴(yán)重地感到自己犯下了不可饒恕的罪行；思維遲緩或自覺思維能力明顯下降；反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念或行為；失眠或睡眠過(guò)多；食欲不振或體重減輕；性欲明顯減退。目前臨床上使用的自評(píng)和他評(píng)量表可以幫助識(shí)別焦慮抑郁癥狀。2、認(rèn)知功能減退癥狀很多慢性病狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，表現(xiàn)為注意、記憶、智能、語(yǔ)言功能等方面的功能缺損，嚴(yán)重時(shí)影響個(gè)人生活自理能力。疾病早期的近期記憶減退應(yīng)及早得到重視，往往提示疾病的逐漸進(jìn)展。腦血管疾病后的認(rèn)知功能減退癥狀可能具有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)癡呆狀態(tài)。3、意識(shí)障礙慢性病時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)障礙主要是對(duì)環(huán)境的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為意識(shí)清晰度的下降，如輕重不等的昏迷；還可以出現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂和譫妄狀態(tài)，后者在臨床上較難識(shí)別。如果觀察到患者表情朦朧、淡漠，對(duì)答不能切題，行為比較無(wú)目的性，或出現(xiàn)完全紊亂的行為，應(yīng)高度懷疑有意識(shí)障礙的可能。4幻覺妄想癥狀幻覺是一種虛幻的知覺，在完全沒有客觀事物刺激的情況下出現(xiàn)的知覺叫幻覺。如憑空聽到一種聲音，看到某種影像等。如某位腦血管病后的病人說(shuō)早已去世的母親來(lái)到他的房間，和他說(shuō)話，這種情況常常是出現(xiàn)了幻覺。妄想是一種錯(cuò)誤的推理和判斷，從而得出錯(cuò)誤的結(jié)論。如認(rèn)為周圍的人都在迫害他、別人的一舉一動(dòng)都是針對(duì)他的，顯然這些看法都是偏離正常的?；糜X妄想也常常是某些重性精神疾病中出現(xiàn)。因此，慢性病出現(xiàn)幻覺妄想時(shí)易誤診為某些精神疾病。實(shí)際上，軀體疾病時(shí)出現(xiàn)幻覺妄想并不足為奇。四、處置原則首先可以采取非藥物干預(yù)的方法。這對(duì)于某些輕型的精神心理問(wèn)題往往可以奏效。常用的方法有心理治療，如采用疏導(dǎo)療法、認(rèn)知療法、生物反饋治療、松弛療法等。通過(guò)非藥物干預(yù)可以起到提高認(rèn)知水平、緩解情緒、疏解壓力等作用。必要時(shí)采取藥物干預(yù)。針對(duì)出現(xiàn)的焦慮、抑郁、幻覺、妄想、認(rèn)知障礙等可以適當(dāng)使用抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥以及促智類藥物、治療癡呆的藥物。SSRI類抗抑郁藥和第二代抗精神病藥均是可選擇的治療藥物。藥物治療時(shí)除了考慮到有效性外，更要考慮到安全性。由于往往要和治療慢性病的藥物聯(lián)合應(yīng)用，要考慮到和精神藥物治療時(shí)的相互作用，因?yàn)榻^大多數(shù)精神藥物是經(jīng)過(guò)肝藥酶代謝的，藥酶誘導(dǎo)和藥酶抑制時(shí)都可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。在使用精神藥物時(shí)，最好咨詢精神科醫(yī)生。五、關(guān)于轉(zhuǎn)診社區(qū)全科醫(yī)療中遇到慢性病伴發(fā)精神障礙的問(wèn)題，全科醫(yī)生可以按照處置原則來(lái)做適當(dāng)處置。但是建議下述情況下應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)診。所謂轉(zhuǎn)診，是指轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)療單位或轉(zhuǎn)到精神專科醫(yī)院治療。1、發(fā)現(xiàn)有明顯精神障礙，且診斷不明確。如不能確定精神障礙發(fā)生的原因，不能確定精神障礙和慢性病的關(guān)系。2、嚴(yán)重的精神病癥狀，患者不能辨認(rèn)和控制自己的行為。如：幻覺、妄想、思維破裂和不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)興奮狀態(tài)等。根據(jù)《北京市精神衛(wèi)生條例》，對(duì)嚴(yán)重的精神病人應(yīng)該提出保護(hù)性住院的建議，這個(gè)建議應(yīng)由精神科醫(yī)生提出。3、有可能造成危險(xiǎn)后果（如有傷人和自殺行為的）的情況。在有些慢性病伴發(fā)的精神障礙中，也可以有一定危險(xiǎn)性?？紤]到治療的及時(shí)性和需要特殊的護(hù)理措施等問(wèn)題，以轉(zhuǎn)診到精神科治療為宜。4、有意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的出現(xiàn)說(shuō)明有嚴(yán)重的和急性的腦功能損害問(wèn)題，是急性腦病的表現(xiàn)，預(yù)示嚴(yán)重的威脅生命的情況。 尤其是出現(xiàn)臨床上的譫妄狀態(tài)器時(shí)會(huì)和其他精神病狀況難以鑒別，護(hù)理上也有一定難度，故及早請(qǐng)精神科介入為宜。5、治療效果不好，或病情明顯變化。治療了一段時(shí)間后效果不好，應(yīng)該由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診精神科處理。因?yàn)榭赡艽嬖谠\斷問(wèn)題，也可能是治療問(wèn)題。本文系侯也之醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月04日6295
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