懷孕后哮喘如何用藥 妊娠期哮喘是指女性妊娠期間出現(xiàn)的支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)，是妊娠期常見的合并癥,發(fā)生率為3.7%～8.4%，其中10%的患者發(fā)生過活動后急性發(fā)作，0.2%的患者持續(xù)存在喘息癥狀。2015年GINA明確指出，有1/3的妊娠哮喘女性在妊娠期間哮喘可能改善，1/3保持不變，1/3可能惡化?；谌焉锇踩缘目紤],妊娠期哮喘的管理及合理用藥顯得尤為重要。 一、妊娠期特殊的生理病理變化與哮喘 妊娠期特殊的生理病理變化影響著哮喘的進展,這種影響在哮喘急性發(fā)作時更加明顯,甚至會對孕婦和胎兒的健康構(gòu)成威脅。妊娠期子宮增大、腹部膨隆,使得上呼吸道阻力增加,膈肌活動受限,從而引起肺功能的改變,包括功能殘氣量和補呼氣量減少、氧耗量增加、對缺氧的敏感性增加等。一項關(guān)于哮喘和非哮喘女性妊娠期間肺功能的前瞻性隊列研究表明,哮喘和非哮喘組在妊娠期肺功能各指標均有下降,以妊娠中期為著,哮喘組肺功能較對照組下降更明顯。妊娠期可使哮喘惡化的其他因素還包括前列腺素、醛固酮或脫氧皮質(zhì)酮與糖皮質(zhì)激素受體競爭結(jié)合導致肺對糖皮質(zhì)激素反應性降低;前列腺素F2a介導的支氣管平滑肌收縮;病毒或細菌性呼吸道感染觸發(fā)哮喘;胃食管反流誘發(fā)哮喘;肺通氣/灌注比的改變;應激性增加等。此外,可使哮喘改善的因素包括血清游離皮質(zhì)醇激素介導β腎上腺受體反應性增強,雌孕激素、前列腺索E介導的支氣管擴張等。多種因素的影響使得這一特殊時期哮喘控制常發(fā)生變化,易發(fā)生哮喘的急性發(fā)作,且妊娠期哮喘急性發(fā)作常發(fā)生在孕中期,分娩時很少發(fā)作。 嚴重及反復發(fā)作的哮喘對母子均有危害,應高度警惕哮喘發(fā)作并做好管理。哮喘妊娠女性更容易發(fā)生病毒感染,一項關(guān)于哮喘和非哮喘孕婦呼吸道病毒感染的前瞻性研究納入168例妊娠哮喘和117例妊娠無哮喘人群,通過感冒問卷和患者自我報告,結(jié)合鼻和咽拭子檢測呼吸道病毒的方式,觀察2組人群妊娠期的病毒感染情況。哮喘組與非哮喘組中分別有 95例和77例隨訪至40周,結(jié)果顯示,哮喘組病毒感染的發(fā)生率是對照組的1.77倍,而妊妊娠期間 PCR陽性感冒的頻率統(tǒng)計提示,妊娠期常感染的2 類病毒是鼻病毒和偏肺病毒。哮喘的控制不佳與急性發(fā)作能引發(fā)產(chǎn)前產(chǎn)后的其他并發(fā)癥,增加先兆子癇、妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病、陰道出血和難產(chǎn)的風險,導致胎兒早產(chǎn)、發(fā)育不良或遲緩、低體重、過期產(chǎn)等,嚴重者會對母嬰生命構(gòu)成威脅,因此應該給予積極的管理與治療。 二、妊娠期哮喘的管理原則 妊娠期支氣管哮喘作為哮喘管理中的特殊情況,在這一特殊時期既要控制哮喘,使妊娠婦女順利渡過孕期至分娩,又要避免藥物可能對胎兒造成危害。 2005年美國哮喘教育與預防項目組(NAEPP)的指南是目前國際上唯一一個妊娠期哮喘管理的共識,指南系統(tǒng)回顧了1990～2003年應用各種哮喘藥物治療妊娠期哮喘婦女的大量文獻,進而提出妊娠期哮喘藥物治療的一般原則和階梯治療方案。妊娠期哮喘的治療目標是提供最佳治療以控制哮喘,維護孕產(chǎn)婦健康和生活質(zhì)量,保證胎兒正常發(fā)育。藥物治療的首要目的是使患者保持無癥狀,并使患者在整個妊娠期保持正常的肺功能。哮喘的管理應當圍繞評估和監(jiān)測哮喘,包括客觀地測定肺功能、控制加重哮喘的因素、患者宣傳教育、藥物的階梯治療方案4個方面。 2019年GINA哮喘管理和預防策略袖珍指南提倡積極治療妊娠哮喘的急性發(fā)作,哮喘控制經(jīng)常在妊娠期間發(fā)生變化、對于胎兒和母親來說,積極治療哮喘的優(yōu)勢明顯超過了一般的藥物控制和緩解治療的潛在風險,普遍的妊娠期哮喘治療原則為,妊娠期應用藥物控制哮喘十分必要,在考慮妊娠期用藥可能對胎兒產(chǎn)生危害的同時,應當考慮疾病本身對胎兒生長發(fā)育有著更為不利的影響,與哮喘藥物相比,哮喘控制不足對胎兒的威脅更大。 妊娠期哮喘常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、M受體阻滯劑和茶堿類等,妊娠期間的藥物療效與非妊娠期相同。妊娠開始3個月抗哮喘治療可能增加先天畸形的風險,但妊娠開始3個月哮喘急性加重,不但會增加先天畸形的風險,還會增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率,對母嬰危害更大。目前的共識是未控制的哮喘增加圍產(chǎn)期風險、有必要很好地控制哮喘從而減少風險。先天畸形的發(fā)生率本身就很低。以吸入糖皮質(zhì)激素和吸入β2受體激動劑為例,1項研究為調(diào)查孕期抗哮喘藥物對胎兒先天畸形的影響,從1077項哮喘相關(guān)EUROmediCAT(歐洲出生登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫)研究中納入13項符合研究,追溯1995～2010年的新生兒登記情況,選取70250例先天畸形的患兒資料,研究其母親妊娠期間使用藥物與其先天畸形的關(guān)系。結(jié)果顯示,腭裂和腹裂畸形發(fā)生率在暴露β2受體激動劑后風險增加,但個體發(fā)生率很低.EUROCAT注冊發(fā)現(xiàn),這2種畸形發(fā)病率為8‰～9‰,即使升高5倍,每次妊娠風險也30%。階梯治療如下，首選:高劑量吸入激素,聯(lián)合吸人長效 β2受體激動劑、如需要可加用口服激素[2mg/(kg .d，1次/周。肺功能: FEV1占預計值百分比為60%～80%, PEF變異率>30%。 階梯治療如下， 首選:低劑量吸入激素,聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑或中等劑量吸入激素(如需要、尤其是出現(xiàn)急性哮吸加重時);中等劑量吸入激素聯(lián)合吸人長效β2受體激動劑次選:低劑量吸入激素加茶堿或白三烯受體拮抗劑。 3、臨床分級2級(輕度持續(xù)) 。癥狀頻率:日間癥狀>2天/周, 但＜1次/天:夜間癥狀>2次/月。肺功能:FEV1占預計值百分比≥80%, PEF變異率為20%-30%。階梯治療如下，首選:低劑量吸入激素，次選:色甘酸鈉、白三烯受體拮抗劑或緩釋茶堿(控制血藥濃度在5~12μg/ml) 4、臨床分級1級(間隙)，癥狀頻率:日間癥狀≤2天/周,夜間癥狀≤2次/月。肺功能:FEV1占預計值百分比≥80%, PEF變異率 30微克/ml時可引起嚴重中毒,應密切監(jiān)測血藥濃度,靜脈使用氨茶堿多用于急性哮喘發(fā)作。妊娠期給予緩釋茶堿是安全的(5～12微克/ml)。 2、多索茶堿 美國FDA將多索茶堿劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似,可供口服、肌內(nèi)注射和靜脈注射。國外監(jiān)測資料顯示,孕婦早期應用本品,其新生兒心血管畸形的發(fā)生率稍高,不排除與母親所患疾病相關(guān)。妊娠期婦女慎用多索茶堿,哺乳期婦女禁用。 (四)白三烯受體拮抗劑 白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特屬妊娠B類藥物,可以減輕輕度、中度持續(xù)哮喘患者的癥狀,它們的應用不增加早產(chǎn)風險。目前對于白三烯調(diào)節(jié)劑的人類妊娠研究很有限,ACOG-ACAAI推薦只有在妊娠哮喘患者對其他藥物抵抗,并且在妊娠前顯示其具有無可匹敵的療效,才考慮應用白三烯受體拮抗劑。 1.色甘酸鈉 色甘酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑,美國FDA將其劃分為B類,它不能直接舒張支氣管平滑肌,但對接觸各種過敏原引起的即發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應,皆有抑制作用。在分娩前或接觸過敏原前作為預防哮喘發(fā)作效果較好。動物實驗未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用,孕婦應用本品對胎兒亦安全 2、硫酸鎂 美國FDA將硫酸鎂劃分為A類,對β2受體激動劑治療無效的中度和重度哮喘發(fā)作可靜脈滴注硫酸鎂。為目前防治子癇的首選藥。 綜上所述,妊娠期間哮喘發(fā)作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴重,臨床治療要積極規(guī)范,盡可能通過非藥物方式治療,需使用藥物控制時應慎重選擇,權(quán)衡疾病嚴重性和藥物對母子的利與弊,制訂合適的方案。吸入給藥的方式進入體內(nèi)循環(huán)的藥量極少,是妊娠與哺乳期哮喘治療常用的給藥途徑。為了達到哮喘的控制,妊娠期間哮喘患者可以繼續(xù)原來吸入的糖皮質(zhì)激素(推薦布地奈德定量氣霧劑或干粉劑),以控制癥狀的最小劑量維持。若出現(xiàn)哮喘癥狀但沒有進行規(guī)范化治療,應給予規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)急性發(fā)作時應及時吸入速效β2受體激動劑,以盡快控制癥狀,同時吸氧,必要時短期加用全身激素。妊娠期間慎用的藥物包括吸入長效β2受體激動劑、腎上腺素、色甘酸鈉等。分娩期哮喘發(fā)作較少,對平時規(guī)則使用激素或妊娠期經(jīng)常使用激素者,為了應急之需和防止哮喘發(fā)作,可以補充全身激素。如果哮喘得到良好的控制,就不會增加圍生期和分娩的風險,也不會對胎兒產(chǎn)生不良后果。

臨床上的血栓前狀態(tài)包括先天性和獲得性兩種類型。 （1）先天性血栓前狀態(tài)是由于與凝血和纖溶有關(guān)的基因突變所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏等。薈萃分析顯示，晚期自然流產(chǎn)與Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相關(guān)。但Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變在漢族人群中罕見。 （2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。 目前，血栓前狀態(tài)引起自然流產(chǎn)的具體機制尚未完全明確，普遍認為，妊娠期高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)。

原創(chuàng)蝴蝶書院蝴蝶書院6月8日如何篩查妊娠期甲狀腺疾病？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實驗室化驗。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1] 。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(TSH、FT4、TT4) 參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導致妊娠不良結(jié)局，無需應用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應用ATD治療。妊娠期應密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標是應用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心臟功能允許的情況下應足量起始，盡快達標。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻：[1] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第２ 版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.

孕產(chǎn)婦因為激素變化原因及盆腔高壓引起深靜脈血流回流障礙，尤其是懷孕后期，孕婦腿腫明顯，尤其以左下肢最常見。 孕期婦女有血栓形成三大因素的所有因素，需高度警惕血栓發(fā)生風險。 產(chǎn)后血栓脫落引起肺動脈栓塞，也是引起產(chǎn)婦死亡的重要原因。 歡迎大家關(guān)注我的今日頭條和微博，微信公眾號。“信仰挖井人”