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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 【案例分享】 嘉興的俞女士47歲了，從36歲起她就被泌尿系結石折磨得痛苦不堪，在杭州、上海多家大型醫(yī)院治療，曾多次行口服藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、經皮腎鏡碎石等治療，每次治療后于1~2年內必定會復發(fā)，腎結石仍然源源不斷地生長，結石直徑在1~3cm之間。同時年紀輕輕就常常有雙手腕、雙手指關節(jié)痛等不適，曾被診斷過“類風濕性關節(jié)炎”、“骨質疏松癥”等疾病。去年3月來到我院泌尿外科就診，檢查CTU發(fā)現(xiàn)“左腎結石，大小約2.5cm*2.0cm”，同時生化全套提示血鈣異常升高，追問病史，患者說血鈣升高已經很久了，在別的醫(yī)院也查出來過，并沒有引起重視。 但是我們醫(yī)生沒有輕易地放過血鈣升高這個異常檢查，進一步查“甲狀旁腺激素”是正常值的10余倍，期間請內分泌科會診，最終明確是脖子氣管旁邊的甲狀旁腺出了問題。經過一番認真的檢查發(fā)現(xiàn)，脖子上有異常增生的甲狀旁腺腺瘤，轉科頭頸外科切除后俞女士的血鈣水平控制在正常水平，后在我科行經皮腎鏡激光碎石治療，隨訪1年余未見結石復發(fā)。 以下張醫(yī)生為你答疑解惑： 一、為什么造成結石的原因，在于好像八竿子也打不著的脖子上呢？ 這就要從頸部的甲狀旁腺說起。在頸部的甲狀腺兩側有上下左右共四個蠶豆大小的甲狀旁腺，是人體的內分泌器官，主要使骨鈣釋出入血，再由腎排出，來調節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。如果出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進，就是說分泌的甲狀旁腺激素過多，1/5至2/5的患者就會出現(xiàn)泌尿系結石，發(fā)生率較高。 二、甲狀旁腺功能亢進（甲旁亢），會出現(xiàn)什么樣的泌尿系癥狀呢？ 甲狀旁腺功能亢進患者常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿；反復、多發(fā)泌尿系結石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排出沙礫樣結石等?；颊哌€易反復罹患泌尿系感染，少數(shù)病程長或病情重者可以引發(fā)腎功能不全。 三、甲旁亢還會影響哪些人體功能？ 甲旁亢不僅只是會表現(xiàn)為結石反復復發(fā)，同時會影響人體多個系統(tǒng)功能，主要表現(xiàn)在以下幾個方面： 3.1 消化系統(tǒng)：甲旁亢患者消化系統(tǒng)會有納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等癥狀。部分高鈣血癥患者可伴發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起?。? 3.2 運動系統(tǒng)：常表現(xiàn)為全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位； 3.3 心血管系統(tǒng)：患者可以促進血管平滑肌收縮，血管鈣化，高血壓； 3.4 神經系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、反應遲鈍、記憶力減退，嚴重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經系統(tǒng)癥狀； 3.5 精神系統(tǒng)：患者可出現(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經質、社會交往能力下降，甚至認知障礙等心理異常的表現(xiàn)。 3.6 血液系統(tǒng)：部分甲狀旁腺功能亢進的患者可以合并貧血。 四、什么情況下要考慮甲旁亢？ 以下幾種情況需要考慮甲旁亢： 4.1 復發(fā)性或活動性泌尿系結石或腎鈣鹽沉積癥； 4.2 原因未明的骨質疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質吸收和( 或) 牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者； 4.3 長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細胞瘤”，特別是多發(fā)性者； 4.4 原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復發(fā)性胰腺炎者； 4.5 無法解釋的精神神經癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者； 4.6 陽性家族史者以及新生兒手足搐搦癥患兒的母親。 五、甲旁亢如何處理？ 甲旁亢首選的治療方法就是手術治療，目前主要是在頭頸外科就診，以下幾點是主要的手術指征： 5.1 有癥狀的甲狀旁腺功能亢進的患者； 5.2 無癥狀的甲旁亢的患者合并以下任一情況：1）高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25 mmol /L（1mg /dL）；2）腎臟損害，肌酐清除率低于60 ml /min；3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標準差（T值＜-2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折；4）年齡小于50歲。 5.3 無手術禁忌證，病變定位明確者。2022年12月28日
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王璟琦主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 泌尿外科 腎結石是泌尿系結石常見的一種類型，顧名思義就是腎臟內長出了石頭。說到這里很多人就覺得一頭霧水：好好的怎么就有了石頭。這還要從腎臟的生理功能講起：腎臟是產生尿液的器官和場所，尿液是身體內代謝廢物排出的主要方式之一，所以尿液中存在著大量的礦物質、代謝產物等，結石就是我們的尿液中這些代謝產物及礦物質沉積而成的。 當然形成腎結石需要幾個條件：第一：尿液排出速度變慢，其原因多是因為解剖結構異常導致腎臟的腎盞或者腎盂堵塞尿流受阻，就像地震引起的堰塞湖；第二：尿液中形成結石的成分超過了尿液的溶解度，這樣這些物質就會沉積下來久而久之就形成了結石，比如黃河的泥沙在河南地段水流變緩時就會沉積在河床上。 那么哪些原因會導致尿液中的這些物質增加呢？其實原因很復雜，與我們生活習慣有關的因素大概有：一、飲水量少、尿液濃縮導致尿液中代謝產物濃度增高；二、大量進食某些食物，比如富含草酸的菠菜、干果、咖啡、濃茶，嘌呤高的食物比如動物內臟、海鮮等。某些藥物：維生素C 、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等；三、某些疾病比如甲狀旁腺瘤會導致血液中鈣含量明顯增高也是形成結石的常見原因，另外反復的泌尿系感染某些細菌會分解尿液的成分成為感染性結石的主要成分。 所以了解了結石形成的原因我們才能從生活上調節(jié)防止結石的形成。2021年10月21日709
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王文營主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 泌尿外科 腎結石的發(fā)病率高，無論是歐美等發(fā)達國家，還是發(fā)展中國家，平均患病率在10%左右。同時，腎結石也極易復發(fā)，5年復發(fā)率在50%以上，而且復發(fā)結石通常比新發(fā)結石長的更快。因此，我們要更關注腎結石的預防策略，但腎結石的高復發(fā)率和越來越高的發(fā)病率也說明過去的預防策略，包括大量液體攝入和堿化尿液，似乎所起到的作用有限。對于腎結石患者來說，應更注意日常的飲食和飲品的攝入。咖啡是常用飲品之一，早期認為咖啡的攝入可能會增加結石的發(fā)生，但越來越多的研究認為咖啡因可抑制腎結石形成，每天攝入一定量的咖啡可一定程度預防腎結石的發(fā)生。 咖啡因是世界上使用最廣泛的精神類藥物，它自然存在于許多植物的葉子和種子中，咖啡因的天然來源主要包括咖啡豆、茶葉和可可豆。超過85%的美國成年人咖啡因日平均消耗量為180mg（大約兩杯咖啡的咖啡因含量），英國成年人咖啡因日消耗量也在130mg以上。飲用咖啡之后，咖啡因（1、3、7-三甲基黃嘌呤）會被胃和小腸快速吸收進入血液循環(huán)，然后被分布到幾乎所有組織和體液當中，在飲用咖啡后15～120分鐘內會到達咖啡因的血藥濃度峰值，約8～10mg/L?？Х纫虻陌胨テ诩s5個小時，主要在肝內被細胞色素P450氧化，產生一系列二甲基黃嘌呤代謝產物，隨后這些二甲基黃嘌呤會經過脫甲基形成單甲基黃嘌呤最終被氧化為甲基尿酸（methyl-1 uric acid ，MUA）等終產物隨尿液排出體外，此外還有大約2%的咖啡因會直接隨尿液排出體外。目前研究發(fā)現(xiàn)正是這些甲基黃嘌呤復合物（咖啡因及其代謝產物）在腎結石（主要是草酸鈣結石）的預防中發(fā)揮主要作用。 咖啡因主要通過其與腺苷相似的結構，競爭性抑制腺苷，阻斷腺苷受體來發(fā)揮藥理作用，咖啡因的利尿效應就是通過其阻斷腎近端小管上皮細胞上的腺苷A1受體引起的，腺苷A1受體缺陷小鼠實驗的結果也支持了這一點?？Х纫驅τ谙佘誂1受體的阻斷作用也削弱腎小管上皮細胞對于鈣離子的重吸收作用，這是咖啡因可導致高尿鈣的主要原因。正是由于咖啡因導致的這種高尿鈣效應，以及咖啡富含草酸的前體（乙醇酸），早期學者認為喝咖啡可能會增加腎結石疾病的風險。后來研究發(fā)現(xiàn)只有約3%～5%來自于咖啡中的乙醇酸會被代謝為草酸，這幾乎對結石的形成沒有影響，而且攝入咖啡之后，尿液中檸檬酸鹽濃度也會增加，其可以通過絡合鈣離子進而有效抑制草酸鈣結石的形成，這種效應可以抵消高尿鈣所帶來結石風險。此外咖啡因還具有利尿作用，當咖啡因的攝入量超過360mg時（大約4杯咖啡的含量），其利尿效果最為明顯，尿量的增加也顯著降低了鈣離子和草酸鹽離子過飽和率，對于結石預防和治療也有一定的作用。 這些復雜的作用機制使得咖啡和咖啡因與腎結石的關系顯得更加撲朔迷離，但從整體上來說，咖啡因對腎結石形成的抑制作用似乎戰(zhàn)勝了促進因素，咖啡因能夠抑制腎結石形成，可以起到預防腎結石的作用。2014年，三大隊列研究總計超過20萬人的數(shù)據(jù)分析結果也證實了攝入含有咖啡因的飲料（咖啡、茶等）可以降低腎結石疾病的風險（26%～31%）。2016年，實驗研究也證實咖啡因預防腎結石形成的直接證據(jù)，動物實驗表明咖啡因可以導致膜聯(lián)蛋白A1（腎小管上皮細胞表達的一種單水草酸鈣晶體連接蛋白）從腎小管上皮細胞的頂端膜轉位到細胞質當中（具有劑量依賴性），降低了單水草酸鈣結晶對于腎小管上皮細胞的粘附能力，干擾了結石形成的最關鍵步驟，進而有效預防了結石的形成，這是目前已知的關于咖啡因抑制腎結石形成的唯一直接證據(jù)，證明了咖啡因對于草酸鈣腎結石形成的抑制作用，但是目前缺乏體內實驗數(shù)據(jù)，我們暫時還不清楚咖啡因預防腎結石疾病的最佳劑量。此外，茶特別是綠茶也具有一定的保護作用，除了咖啡因外，茶葉中富含多酚類化合物，有學者認為這些多酚類物質的抗氧化性是綠茶具有保護作用的主要原因。 雖然喝咖啡有助于預防腎結石，但是這并不表示攝入越多越好。2006年文獻報道了一個罕見的甲基尿酸腎結石的病例，這位患者每天至少8杯咖啡，過多的咖啡因攝入導致其代謝產物甲基尿酸在腎臟沉積所致，因此，過量的咖啡攝入也可能導致腎結石疾病。此外，除了腎臟以外，腺苷受體還廣泛分布于中樞和周圍神經系統(tǒng)以及各種器官上，如心臟和血管，所以咖啡因藥理作用十分廣泛，具有提高情緒、警覺性、認知能力以及升高血壓的效果，咖啡因對于孕產婦以及哺乳期婦女、兒童及青少年、心腦血管疾病患者以及某些精神疾病患者（如精神分裂癥）的副作用會比較大，應該適當限制咖啡因的攝入。此外，由于咖啡因會導致鈣質流失，具有骨折風險的女性也應該嚴格限制咖啡因的攝入。除了以上幾種特殊人群外，普通人群常規(guī)量的咖啡因攝入是安全且有益的，除了可預防腎結石，還具有緩解疼痛、改善帕金森綜合癥和阿爾茲海默癥等神經退行性病變的癥狀以及減緩神經退行性病變的進展等一系列好處。腎結石患者中，除了有明顯高草酸尿癥和高鈣尿癥外，攝入一定量的咖啡，每天3到4杯咖啡可以將各種副作用降到最低，對健康利大于弊。2021年08月30日4440
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楊曉宇主治醫(yī)師 阜新市中心醫(yī)院 皮膚科 許多患者認為，補鈣以后鈣的排出量會增多，會堵塞腎臟，形成疼痛難忍的腎結石，其實這也是一個常見的醫(yī)學認知誤區(qū)，結石的形成因素有很多，鈣反而不是最重要的因素，其一，往往是腎臟內結構的病變或者是感染導致。另外呢，我們都知道，草酸鈣結石是腎結石中比較常見的一種，草酸鹽攝入過多是腎結石形成的加重因素之一，但大家忽略的，是在腸道內形成的草酸鈣。其實是很難吸收的，合理攝入充足的鈣，反而是可以減少草酸的吸收，從而達到減少草酸鈣，形成腎結石的可能性，所以正確的補鈣和腎結石之間并沒有直接的關系，相反呢，根據(jù)研究結果，缺鈣的人群發(fā)生腎結石的概率可能會更高，當我們從食物中攝入的鈣減少的時候，為了維持人體血鈣的濃度。人體的內分泌系統(tǒng)會出現(xiàn)相應的反饋，一方面使得人體骨質溶解，釋放過多的鈣質，另外一方面，腎小管內鈣的重吸收會增加，甚至腎臟內鈣的濃度會更高，更容易發(fā)生草酸鈣的結晶，甚至結石。2021年08月30日586
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王衛(wèi)國主任醫(yī)師 蘇州科技城醫(yī)院 泌尿外科 這個問題，如果一個人或者家屬，從沒患過結石，肯定不會想起這個問題。但當一個人，或家屬，反復為結石所困擾，他肯定會想這個問題！泌尿系結石病，或者尿石癥，包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石，并且輸尿管或尿道，理論上不會長結石，一般是從腎或膀胱脫落到這些管道里的。人為什么會長結石？我們治療了現(xiàn)在的結石，能不能除根呢？我每當聽到這個問題，總是回答：你用腳趾頭想一想，就會明白，腎是機體排泄代謝廢物的呀，那里面肯定有機體不用的垃圾、用不完的鈣、鎂、鉀、鈉等，這些物質在合適的條件下，就會沉積、成塊，最終形成泌尿結石。所以，人只要還活著，就要新陳代謝，就有可能長泌尿結石，就除不了結石這個病根。但這么解釋，還是不能服眾，因為在人群里，還是大多數(shù)人是不長尿結石呀！因為上帝造人時早就想到這個問題了，所以，上帝在泌尿系統(tǒng)的內表面，專門襯了一層尿路上皮，相當光滑，各種結晶很難附著，不容易長結石。不信的話，在膀胱內表面換上一小塊我們的皮膚表皮，保證表面很快要沉積結石所以，如果一個人容易長結石，還得有其它成石因素存在：1、尿液濃縮，如平時飲水少、天氣炎熱等，尿液中溶質過飽和，容易析出沉積；2、解剖異常，如有腎發(fā)育異常，海綿腎、馬蹄腎、輸尿管狹窄、尿道狹窄、前列腺增生、腫瘤等，尿沉渣排出受阻，容易沉積形成結石；3、 某些疾病，如甲狀旁腺功能亢進、胱氨酸尿癥、痛風癥等，使尿液中某種溶質過多，容易析出，形成結石；4、醫(yī)源性因素，如過量使用某些藥物，這種藥物經腎臟排泄，如果藥物代謝產物溶解度低，也能形成結石，如頭孢曲松鈣藥物結石。2021年07月21日709
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 甲狀旁腺位于頸部甲狀腺的后方，共有4個，它是體內調節(jié)鈣磷代謝的重要器官，主要影響骨骼和腎臟。導致甲狀旁腺功能亢進的病變主要為腺瘤和增生，少數(shù)為癌。甲狀旁腺激素升高后，導致鈣磷代謝異常，引發(fā)全身狀況，主要表現(xiàn)有骨質疏松、骨折、腎結石、高鈣危象。嚴重者還可能導致腎功能衰竭和心律失常。因此，骨質疏松和腎結石患者要留意評估甲狀旁腺功能。典型患者會出現(xiàn)骨質疏松或者腎結石等表現(xiàn)，檢測血甲狀旁腺激素和血鈣會升高，頸部影像學檢查會發(fā)現(xiàn)一個或多個甲狀旁腺增大，從而確診。但也有患者表現(xiàn)不典型，患者沒有癥狀，或者血甲狀旁腺激素或者血鈣正常，識別此類患者有時比較困難。確定甲狀旁腺功能亢進并定位病變位置后，良性腫瘤如腺瘤或者增生可以行病變甲狀旁腺切除，如診斷甲狀旁腺癌則需要做擴大手術切除。手術后盡管多數(shù)患者血鈣恢復正常，但少部分患者仍然會出現(xiàn)腎結石，因此患者手術后需要密切隨訪。2021年06月27日1593
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 年輕男性，查體發(fā)現(xiàn)右腎結石右腎積水來診。既往體健。泌尿系CT掃描見右腎多發(fā)結石，腎盂輸尿管連接部狹窄。安排微創(chuàng)手術，在右腰部打洞，插入碎石設備，清除結石。結石清除后，找到腎盂輸尿管連接部，看見連接部狹窄，將狹窄段切開至效果滿意。放置成形支架管。手術順利。腎結石形成的原因很多，既有外部因素，也有內部因素。內部因素包括代謝異常、尿路感染及管道結構異常等。腎盂輸尿管連接部狹窄就是管道結構異常的一種，連接部狹窄導致腎臟產生的尿液排泄不暢，在腎內積聚形成腎積水，長時間腎積水可能形成腎結石。腎結石合并連接部狹窄的理想治療方式是清除結石的同時也治療連接部狹窄，有助于預防腎結石復發(fā)。如果腎積水較重，可以選擇做腹腔鏡下或者開刀腎盂切開取石，同時做腎盂輸尿管成形解決狹窄問題，這種手術方式有時會找不到結石或者找不全結石。腎積水不嚴重時，也可以選擇腰部打洞的方法，清除結石后，做狹窄段管道切開或擴張，狹窄段內切開或擴張方法總體上效果不如成形手術。2021年05月18日1402
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 年輕男性，間斷左腰痛數(shù)月來診，既往高血壓病史。泌尿系CT掃描見左腎多發(fā)結石，左腎積水，可能存在腎盂輸尿管連接部狹窄。安排微創(chuàng)手術，左腰部打洞，插入碎石設備清除結石，術中發(fā)現(xiàn)左腎盂輸尿管連接部狹窄、開口位置高，結石清除后，采用球囊導管插入狹窄部擴張，用腎鏡檢查確認狹窄段擴張效果滿意，放置成形支架管。手術順利。腎結石形成的原因很多，既有外部因素，也有內部因素。內部因素包括代謝異常、尿路感染及管道結構異常。腎盂輸尿管連接部狹窄就是管道結構異常的一種，連接部狹窄導致腎臟產生的尿液排泄不暢，在腎內積聚形成腎積水，長時間腎積水可能形成腎結石。腎結石合并連接部狹窄的理想治療方式是清除結石的同時也治療連接部狹窄。如果腎積水較重，可以選擇做腹腔鏡下或者開刀腎盂切開取石，同時做腎盂輸尿管成形解決狹窄問題。腎積水不嚴重時，也可以選擇腰部打洞的方法，清除結石后，做狹窄段管道切開或擴張，也能取得滿意療效。2021年05月18日1652
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