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舒博主任醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)石治療方法有哪些？ 藥物治療： 一般來說，直徑6mm以下結(jié)石更容易應(yīng)用藥物排石成功，如服用解痙止疼藥物、排石藥物（中西藥物結(jié)合）等，同時增加飲水量，每日飲水2000-3000ml，增加運(yùn)動來輔助排石治療。 體外沖擊波碎石： 大多數(shù)情況下，如果結(jié)石直徑超過6mm-10mm，自行排出的幾率比較小，可以采用體外沖擊波碎石。但是如果結(jié)石較大，超過20mm，不首選體外碎石治療。 如果合并感染或者有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，體外碎石治療的風(fēng)險較大，也不適合體外碎石治療。 體外碎石次數(shù)不適合過多，如果2-3次后，結(jié)石沒有變化，效果不好，就要選擇微創(chuàng)手術(shù)治療了。 微創(chuàng)手術(shù)治療： 藥物治療和體外沖擊波碎石治療效果不好，或者結(jié)石直徑較大，比較復(fù)雜，或者尿路解剖有異常的需要考慮用輸尿管（軟）鏡、經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療。輸尿管（軟）鏡是經(jīng)人體自然通道——尿道、輸尿管，進(jìn)行碎石取石的微創(chuàng)手術(shù)方式。 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是通過在腰部“打孔”進(jìn)入腎臟進(jìn)行碎石取石的微創(chuàng)手術(shù)方式，是體積較大或復(fù)雜腎結(jié)石的首選治療方式，取凈結(jié)石成功率最高。 有明確病因的需要同時進(jìn)行病因治療。例如通過治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿路梗阻等原發(fā)病預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。2021年01月31日
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李名釗主治醫(yī)師 廣醫(yī)一院 泌尿外科 腎結(jié)石是常見的，以疼痛、高復(fù)發(fā)為特點(diǎn)的泌尿系疾病，在美國有癥狀腎結(jié)石發(fā)病率尚未明確，一項(xiàng)研究顯示在1984年至2012年期間，需要治療的有癥狀腎結(jié)石女性的發(fā)病率從每10萬人/年51例增加到217例，男性為每10萬人/年從145例增加至299例。 有癥狀結(jié)石的患者通常表現(xiàn)為單側(cè)腰腹部疼痛，可放射至同側(cè)腹部或腹股溝區(qū)。目前新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用較為廣泛，如較為常用的酮咯酸針劑。因疼痛嘔吐有脫水癥狀者，在鎮(zhèn)痛同時需要靜脈輸液，但輸液不一定能促進(jìn)結(jié)石排出。出現(xiàn)以上癥狀懷疑有結(jié)石者，需要影像學(xué)來確定診斷。在影像學(xué)檢查中，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）能夠精確顯示結(jié)石的大小和位置，是進(jìn)行初次診斷的首選。超聲檢查有助于進(jìn)行無輻射評估，也有助于評估復(fù)發(fā)，但可能漏診小的腎結(jié)石。一般不建議X線平片評估初發(fā)疑診的腎結(jié)石。 建議對最大直徑小于或等于10mm的不復(fù)雜腎結(jié)石進(jìn)行觀察是否能自行排出。對于無癥狀的腎結(jié)石通常不需要手術(shù)干預(yù)，但是每隔1-2年用腎臟超聲檢查或CT成像識別出有風(fēng)險的患者。 保守治療：有報(bào)道用α-受體阻滯劑（坦洛新）進(jìn)行藥物排石治療，其中44％以上的5-10mm腎結(jié)石可自行排出。但對于血壓低者慎用。 手術(shù)治療的指征包括： 1. 門診觀察4至6周后結(jié)石仍未排出者； 2. 患者要求積極的手術(shù)治療的； 3. 有復(fù)雜因素存在：如發(fā)燒，無法控制的疼痛或惡心； 4. 孤立腎。 治療方式包括體外沖擊波碎石術(shù)，輸尿管軟鏡取石或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。 選擇保守、藥物排石還是手術(shù)等治療方式要根據(jù)結(jié)石大小，成分和位置；患者對治療選擇意愿；是否在偏遠(yuǎn)地區(qū)工作、旅行、特殊職業(yè)等方面做出選擇。如職業(yè)飛行員，根據(jù)美國聯(lián)邦航空管理局規(guī)定，患有無癥狀腎結(jié)石而未治療者，將暫時取消飛行資格。 腎絞痛發(fā)作緩解后，復(fù)發(fā)很常見。有報(bào)道5年中，19％的患者再次出現(xiàn)須臨床處理的腎絞痛，而另外11％的患者絞痛會自行緩解。在有癥狀的腎結(jié)石初發(fā)時，有50%的患者腎結(jié)石在癥狀發(fā)作的同時結(jié)石自行排出。在5年中的其余25%的患者可在無癥狀的情況下結(jié)石自行排出，還有25%患者因結(jié)石未排出而出現(xiàn)腎絞痛癥狀。 腎結(jié)石患者中約有94％的結(jié)石是一水草酸鈣，二水草酸鈣和/或羥磷灰石（稱為普通鈣結(jié)石）的某種組合。另外有5％的結(jié)石包含尿酸，而其他任何成分均少見（ 6.3）下發(fā)生，此類情況多見與年輕女性，而尿酸結(jié)石在較低尿液pH（250mg/24h）排出。因此，可以通過低鈉飲食（1500-2000mg/24h）來抑制尿中鈣的增加。噻嗪類利尿劑（氯噻酮25mg/天）也可以降低尿中鈣的含量。檸檬酸鉀口服（一日兩次，每次20至30 mEq）來應(yīng)對低檸檬酸尿液（2021年01月15日1518
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唐啟勝副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)石常見八問 1. 腎結(jié)石是如何形成的？ 結(jié)石形成的因素很多，包括環(huán)境、飲食習(xí)慣、代謝異常、尿路梗阻、甲狀旁腺素升高和維生素D升高等等；只有少部分人可以明確結(jié)石產(chǎn)生的具體原因，例如痛風(fēng)患者一般是因?yàn)槟蛩徇^高形成尿酸結(jié)石，長期泌尿系感染的患者主要是磷酸鎂銨結(jié)石，腎輸尿管發(fā)育異常導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積形成草酸鈣結(jié)石結(jié)石等；但是目前大部分腎結(jié)石的病因是搞不清楚的，因此也別太糾結(jié)這個問題，85%以上的泌尿系結(jié)石都是草酸鈣結(jié)石。 2. 腎結(jié)石能不能保守治療，藥物溶化結(jié)石？ 吃藥溶化腎結(jié)石是醫(yī)學(xué)上最理想的治療方案，也確實(shí)有一種腎結(jié)石可以通過藥物溶化，那就是純尿酸結(jié)石，口服枸櫞酸氫鉀鈉堿化尿液，通過簡單的酸堿溶解原理將結(jié)石溶化；而大部分腎結(jié)石主要成分是草酸鈣，很難通過藥物溶化，你可以在路上撿一顆石頭，看看泡在啥藥里可以溶化？如果有一種藥可以溶化石頭，你敢吃嗎？這種藥物吃到肚子里再從腎臟排出來它還是原來的成分嗎？這個道理其實(shí)比較好理解，不要輕易相信那些溶石藥物；一些人有吃排石藥后尿出結(jié)石的經(jīng)歷，但這也代表是藥物溶化了結(jié)石，這些能尿出來的結(jié)石一般都不大，即使不吃藥，單純通過大量飲水和運(yùn)動也能排出來。 《中國泌尿外科疾病診治指南》中僅推薦了幾種治療腎結(jié)石的口服藥物，一種是可以堿化尿液治療尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉；另一種是可以酸化尿液治療感染性結(jié)石的氯化銨或甲硫氨酸；并未推薦其他藥物，包括中藥。 3. 腎結(jié)石能不能體外碎石？ 藥物既然很難溶化結(jié)石，那能不能體外碎石呢？答案是肯定的！但是要有指征，一般推薦2cm以下的腎結(jié)石可以選擇體外沖擊波碎石，體外沖擊波可以將能量聚焦在結(jié)石上將結(jié)石震碎，但能量有限，對質(zhì)脆的結(jié)石效果好，相對硬一點(diǎn)的結(jié)石療效差。體外碎石最好不要超過3次，三次碎不掉就代表結(jié)石太硬或存在不利于排石的因素，過多的體外碎石沒有意義，反而會損傷腎臟，連續(xù)兩次碎石應(yīng)間隔10-14天，碎石后口服抗生素及擴(kuò)張輸尿管的藥物（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）幫助排石（不是溶石）。我曾遇到過多次體外沖擊波碎石后腎臟萎縮的患者，也接診過體外沖擊波碎石后感染性休克的患者，因此，體外碎石并非沒有風(fēng)險，一定要到正規(guī)專業(yè)機(jī)構(gòu)治療。 4. 腎結(jié)石長這么大了，我怎么沒有感覺？ 其實(shí)腎結(jié)石一般不疼，只會偶爾出現(xiàn)腰部輕度脹痛，往往可以忍受，當(dāng)你出現(xiàn)嚴(yán)重腎絞痛的時候，結(jié)石應(yīng)該已經(jīng)掉到輸尿管里了。做一個簡單的比喻：腎臟好比是水池，輸尿管是將水池的水向外引流的水管，水池里有幾塊石頭對水池功能影響不大，當(dāng)有石頭堵在水管里的時候水池的水就會越來越滿，同樣的，輸尿管里的結(jié)石會導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生尿液不能順利流出，引起腎積水，損害腎功能，同時引起腎絞痛。 5. 如何快速緩解腎結(jié)石疼痛？ 門診經(jīng)常見到疼得面色慘白的結(jié)石患者，上面已經(jīng)說過了，大部分腎結(jié)石都不會出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，當(dāng)你出現(xiàn)腎絞痛、惡心、嘔吐等癥狀的時候說明你的結(jié)石已經(jīng)移到輸尿管里。檢查確定是輸尿管結(jié)石后，到藥房去購買雙氯芬酸鈉栓劑（記住要栓劑?。?，肛門里塞一粒，大部分患者很快就能緩解，然后繼續(xù)在醫(yī)院就診就沒這么痛苦啦。 6. 腎結(jié)石手術(shù)怎么做？ 小于2cm的腎結(jié)石，體外沖擊波三次無效，可以選擇輸尿管軟鏡碎石，這種手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)是無刀口，經(jīng)尿道及輸尿管進(jìn)入腎臟碎石，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；缺點(diǎn)是費(fèi)用略高，碎石效率相對低，目前國產(chǎn)一次性輸尿管軟鏡成像系統(tǒng)極操作性已得到極大的改進(jìn)，降低了手術(shù)成本，提高手術(shù)成功率。大于2CM的腎結(jié)石一般首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（簡稱PCNL），該術(shù)式需要經(jīng)腰部皮膚建立一個操作通道進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，經(jīng)該通道把結(jié)石取出，優(yōu)點(diǎn)是效率高，容易把結(jié)石清除干凈，缺點(diǎn)是有出血風(fēng)險，目前該技術(shù)較成熟，出血概率低。 我們團(tuán)隊(duì)已完成多臺高難度腎臟鹿角結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，無出血導(dǎo)致腎臟切除及死亡病例。無積水鹿角型腎結(jié)石碎石術(shù)視頻獲全軍會“最佳設(shè)計(jì)獎”。 7. 腎結(jié)石術(shù)后需要注意哪些問題？ 輸尿管軟鏡碎石術(shù)后第一天即可下床活動、飲水，無特殊情況術(shù)后兩三天即可出院；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后需臥床休息，避免出血，隨著手術(shù)技術(shù)提升，我們的大部分患者術(shù)后第一天即可下床活動；腎結(jié)石術(shù)后會在輸尿管內(nèi)留置一根支架管，起到引流的作用，帶管期間會出現(xiàn)輕度血尿及排尿疼痛屬于正?，F(xiàn)象，不用緊張，一般術(shù)后2-6周在門診拔除支架管。 8. 我該如何預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)？ 如果是因?yàn)槟蛩岣咭鸬哪蛩峤Y(jié)石，平時飲食應(yīng)注意少攝入高嘌呤食物，控制尿酸水平在正常范圍，如果是感染導(dǎo)致的結(jié)石，應(yīng)多飲水，口服抗生素治療感染；術(shù)后最好化驗(yàn)結(jié)石成分，為今后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供依據(jù)，平時養(yǎng)成多飲水多運(yùn)動習(xí)慣，少食高鈣及高草酸食物。2021年01月14日3816
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劉啟明主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 右腎孟2.2厘米結(jié)石伴下盞多發(fā)結(jié)石，結(jié)石ct值1400多。 結(jié)石負(fù)荷大。 手術(shù)選擇…軟鏡？經(jīng)皮腎鏡？常規(guī)軟鏡，效率較低，很可能需要二次手術(shù)。 常規(guī)經(jīng)皮腎鏡，耗時久，術(shù)中腎盂內(nèi)高壓增加風(fēng)險。EMS對付硬度大的結(jié)石也困難。 創(chuàng)新，是解決問題的關(guān)鍵。 具體術(shù)中清石排石細(xì)節(jié)，可見上一個視頻。 采用專利vmp配合鈥激光，用F16通道，術(shù)中低壓狀態(tài)下，僅16分鐘搞定。 術(shù)后復(fù)查，無結(jié)石殘留。 術(shù)中術(shù)后無出血，發(fā)熱，病愈出院。2020年12月22日1947
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李明明副主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 泌尿外科 腎結(jié)石要不要手術(shù)？什么樣的結(jié)石需要手術(shù)處理？ 腎結(jié)石是不一定要通過手術(shù)治療的。倘若腎結(jié)石的體積比較小的話,那么，通過大量喝水，又或者是排石藥物也是可以進(jìn)行排石的。倘若腎結(jié)石的直徑比較大的話，那么就需要進(jìn)行體外沖擊碎石的方式來進(jìn)行治療了。 現(xiàn)實(shí)生活之中，有很多患者都是由于一些飲食的因素而誘發(fā)了腎結(jié)石這種不良癥狀的出現(xiàn)，繼而給自己的身體健康帶來了嚴(yán)重的傷害，也是十分不利于提高生活質(zhì)量的。那么，腎結(jié)石一定要手術(shù)嗎?下面讓我們了解一下吧! 如果腎結(jié)石的直徑小于6毫米，能夠通過排石藥物或者大量喝水的方式，把小結(jié)石排出體外。除此以外，要調(diào)整好膳食、多喝水、服用藥物的方式來讓結(jié)石溶解和消失。若是直徑超過了6毫米，小于20毫米的話,可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用體外沖擊碎石的方式治療。此方法有效安全沒有痛苦。若是結(jié)石直徑超過了二厘米，則需要用手術(shù)方式來治療。 較大的結(jié)石不能夠通過尿液排出體外,會引起腎臟慢慢發(fā)生腎積水，腎結(jié)石會壓迫腎臟，久而久之導(dǎo)致腎功能組織萎縮，嚴(yán)重的話會引起心力衰竭、尿毒癥以及精神異常等。除此以外，因?yàn)槟I黏膜長時間受到結(jié)石的刺激，久而久之引起了慢性炎癥感染，甚至?xí)霈F(xiàn)癌變。大多數(shù)腎結(jié)石患者會發(fā)生腰部疼痛，而且持續(xù)的時間長，腎結(jié)石會影響到尿液的排出，容易感染泌尿系統(tǒng)，最終引起腎衰竭。 1、要定期體檢 對于20歲以上的人群應(yīng)該定期的去醫(yī)院做體檢，每年起碼要做一次全 面的檢查比如尿常規(guī)檢查、泌尿系統(tǒng)以及腎功能的檢查,做到早發(fā)現(xiàn)早治療。要保持良好的飲食習(xí)慣和生活作息，避免吸煙喝酒這種行為，避免吃生冷辛辣刺激性的食物，日三餐定時定量。只要保持規(guī)律的生活，就能夠提高身體素質(zhì)和抵抗力，降低了患上疾病的風(fēng)險。 2、多喝水，多運(yùn)動 每天起碼要達(dá)到2000毫升的水量，來補(bǔ)充身體水分的流失，同時也維持了正常的生理功能，通過尿液的方式把廢物排出體外，每天堅(jiān)持運(yùn)動，提高身體素質(zhì),預(yù)防腎結(jié)石的產(chǎn)生，除此以外要保持積極樂觀的心態(tài)。2020年12月15日2141
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羅新貴副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 泌尿外科 許多患有泌尿系結(jié)石的朋友可能會覺得憋屈。明明自己的結(jié)石比別人小，喝的水不比別人少，運(yùn)動也起的比別人早。為什么別人的結(jié)石三下五除二，稀里嘩啦一下排出來了。自己的結(jié)石卻左顧右盼，扭扭捏捏，遲遲沒有排落的跡象。 這是為什么？ 我們泌尿系結(jié)石要想順利排出來，得滿足兩個基本條件。首先，結(jié)石體積不能太大，正常情況下，直徑小于6mm的結(jié)石自行排出來的可能性比較大。其次，我們泌尿系統(tǒng)，主要是輸尿管，尿道不能存在明顯狹窄。 結(jié)石不大，管道夠?qū)?，這是排石的兩個基本條件。大部分排石失敗的患者要么因?yàn)榻Y(jié)石過大，要么因?yàn)槊谀虻来嬖讵M窄，更慘者兩者皆有之。 也有一部分患者，結(jié)石體積不大，泌尿道也不存在狹窄，但就是排不出來，究竟是何原因？ 這可能是因?yàn)槟愕呐攀椒ú粚Α? 這類結(jié)石通常是腎結(jié)石，它沒能排出來，大部分是因?yàn)槟I結(jié)石位置特殊所致。 一般情況下，符合排石條件的輸尿管、膀胱及尿道結(jié)石，受尿液順流而下的直接沖洗，借助重力的幫助，再加上身體的不斷運(yùn)動，很容易沿著泌尿道，飛流而下，沖出體外。 腎結(jié)石卻因?yàn)槟I臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位于腎臟不同位置，排石難度差異很大。 簡單來說，腎臟集合系統(tǒng)可分為上中下三個盞，腎臟髓質(zhì)的腎乳頭將尿液排入腎盞的上、中、下盞，然后匯入腎盂，再從輸尿管排入膀胱。 腎盂通常與腎中盞持平，腎上盞位于腎盂上方，而倒霉的腎下盞位于腎盂下方，這也注定了腎下盞結(jié)石難以排出的宿命。 當(dāng)腎上、中盞結(jié)石及腎盂結(jié)石借助天然的勢能優(yōu)勢從腎下盞結(jié)石面前一笑而過時，腎下盞結(jié)石恨自己不能克服地球引力奮起直追。 所以，對于腎下盞結(jié)石，我們應(yīng)該給予更多的尊重，畢竟它也曾不懈地努力過。 既然下盞結(jié)石難以排出的原因是它逆天的位置，那么要幫它逆天改命的關(guān)鍵就在于體位。于是體位排石法應(yīng)運(yùn)而生。 所謂體位排石法，就是指借助體位變化，幫助結(jié)石排出體外的方法。 對于腎上、中盞結(jié)石，輸尿管結(jié)石，我們?nèi)≌玖⑽?，在無腎絞痛，血尿的情況下，適當(dāng)做跳躍，跑步等活動，可以幫助結(jié)石順利排出。 而對于腎下盞結(jié)石，我們先飲水500-1000ml，30分鐘后，取頭低腰高，健側(cè)臥位。緩慢調(diào)節(jié)身體與床面呈45-60度，每次躺10-30分鐘，同時可以輕拍患側(cè)腰背部，幫助結(jié)石向腎盂輸尿管方向滾落，每天重復(fù)2-3次。 體位排石法是泌尿外科指南推薦的方法，借助體位排石法，可以讓絕大部分符合排石條件的結(jié)石順利排出體外。遺憾的是采用這種方法排石的人卻不多。 今天你知道了這個方法，如果身邊有合適的朋友，剛好他/她又有幾顆合適的結(jié)石，那你還不趕緊推薦給他/她嗎？2020年12月14日6108
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張仲富副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 近日，我們治療團(tuán)隊(duì)為一名青年患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)處理左腎多發(fā)結(jié)石（部分鑄形結(jié)石）。患者12年前檢查已發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石,一直未予重視及處理，平時無腰痛不適、肉眼血尿、發(fā)熱等癥狀，入院前在門診檢查CT提示左腎多發(fā)結(jié)石并左腎積水（中上盞為鹿角形結(jié)石），患者堅(jiān)決拒絕經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，要求多次軟鏡碎石處理。經(jīng)術(shù)前精細(xì)準(zhǔn)備，一期行左側(cè)輸尿管雙J管置入擴(kuò)張2周后，先后2次全麻下行左側(cè)輸尿管軟鏡碎石置管處理，術(shù)后復(fù)查提示左腎多發(fā)結(jié)石基本清除。 診治體會： 1. 常規(guī)體檢可及時發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石（包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石等），若結(jié)石合并梗阻積水或反復(fù)感染等癥狀，建議及時手術(shù)干預(yù)解除梗阻保護(hù)腎功能。 2. 對于直徑超過2cm以上的腎結(jié)石、完全或不完全性鹿角形結(jié)石，建議行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)（PCNL）。本例患者堅(jiān)決拒絕行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，但恰好患者的結(jié)石主要位于中上盞，軟鏡碎石后結(jié)石易于從腎盂掉出，碎石及排石效果明顯，經(jīng)綜合評估后類似情況可以嘗試考慮軟鏡碎石，但需要多次碎石，且不一定能全部碎盡結(jié)石。至于選擇哪種手術(shù)方式，建議聽從?？漆t(yī)生給的建議。 3. 軟鏡碎石一般建議一期先置入雙J管擴(kuò)張輸尿管,出院后2周再返院二期軟鏡碎石,術(shù)后需多飲水促進(jìn)結(jié)石排出,術(shù)后2周左右復(fù)查評估碎石效果,必要時再次碎石可能。 4. 需要特別說明的是，因?yàn)椴糠帜I結(jié)石位于下盞且下盞與輸尿管夾角很小或位于小盞內(nèi)且盞頸狹小，加上軟鏡本身彎曲角度所限，會出現(xiàn)在軟鏡下無法看到結(jié)石或看到了但無法碎石的情況，這種因腎臟自身特殊結(jié)構(gòu)的原因術(shù)后存在結(jié)石殘留的可能性，如果殘留結(jié)石未造成梗阻影響腎功能，殘留結(jié)石可以選擇排石治療，多飲水并定期復(fù)查，如結(jié)石增大或再次掉入輸尿管引起梗阻，則需要手術(shù)解除輸尿管梗阻。 附影像圖片： 如有泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)疾?。I輸尿管結(jié)石、腫瘤、炎癥、男性前列腺增生等）方面的困惑，歡迎掃碼咨詢。2020年10月31日1903
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石通過影像系統(tǒng)包括超聲或X線，或聯(lián)合定位，以體外產(chǎn)生的沖擊波傳入體內(nèi)將尿路結(jié)石擊碎，以利結(jié)石排出體外。早期ESWL時，需全麻或區(qū)域麻醉，但新一代碎石機(jī)碎石時痛感輕，麻醉藥可不用或少用。ESWL并發(fā)癥：結(jié)石殘留，繼發(fā)感染，組織損傷。如今，80%的尿路結(jié)石和大部分腎結(jié)石可用ESWL治療。 沖擊波碎石概念在1950年代由蘇聯(lián)人提出。德國多尼爾公司在研究超音速飛機(jī)機(jī)身凹痕時，設(shè)想沖擊波可能粉碎較硬的東西，進(jìn)而發(fā)展出ESWL技術(shù)。1982年，HM-1經(jīng)改進(jìn)后，生產(chǎn)了HM-2型，1983年，再進(jìn)一步發(fā)展出HM-3型。體外沖擊波碎石對結(jié)石病的治療產(chǎn)生了革命性的改變。 ESWL的禁忌癥有：妊娠，未控制的出血障礙，活動的尿路感染，主動脈或腎動脈瘤，過度肥胖，體位限制者。相對禁忌癥有：過大結(jié)石，下盞結(jié)石，腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，疼痛耐受差，治療時不能保持安靜者。起搏器不是禁忌癥。 ESWL的物理學(xué)原理：相對較弱，非破壞性的沖擊波在體外產(chǎn)生，傳導(dǎo)聚焦于體內(nèi)結(jié)石處，粉碎結(jié)石。沖擊波由液電發(fā)生器、電磁發(fā)生器和壓電發(fā)生器產(chǎn)生，對結(jié)石有壓力和拉力的作用。 1. 液電（火花隙）發(fā)生器在水中放電產(chǎn)生半球形沖擊波。 2. 電磁發(fā)生器產(chǎn)生平面或圓柱形沖擊波，平面沖擊波經(jīng)反射鏡聚焦，圓柱形沖擊波經(jīng)拋物線形反射轉(zhuǎn)化為半球形波。 3. 壓電發(fā)生器也產(chǎn)生平面形沖擊波。 結(jié)石成像定位并聚焦是ESWL治療的關(guān)鍵。小于5 mm結(jié)石難以定位。HM3 碎石機(jī)使用雙X線管定位結(jié)石，后為降低成本，改進(jìn)了可調(diào)C臂。透視優(yōu)點(diǎn)：泌尿外科醫(yī)生對結(jié)石的X線表現(xiàn)較熟悉，可結(jié)合造影劑確認(rèn)不透光結(jié)石和顯示解剖結(jié)構(gòu)；缺點(diǎn)：醫(yī)患受輻射，設(shè)備維護(hù)要求高，不能發(fā)現(xiàn)透光結(jié)石，采用半劑量KUB成像可減少患者的輻射量。超聲成像定位的優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)實(shí)時成像，無電離輻射，可發(fā)現(xiàn)透光結(jié)石，費(fèi)用低。缺點(diǎn)：操作者要求高，對輸尿管中部或置入輸尿管支架管者結(jié)石難發(fā)現(xiàn)，小于5 mm結(jié)石難辨認(rèn)，結(jié)石碎開后難發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石碎片。超聲和透視聯(lián)合雙定位優(yōu)勢明顯。 現(xiàn)代碎石機(jī)沖擊力較小，定位更準(zhǔn)確，疼痛輕?；颊邿o需麻醉或鎮(zhèn)靜，但有時可予止痛藥以緩解患者不適。ESWL相關(guān)的疼痛病理機(jī)制未明，可能與沖擊波通路的痛覺神經(jīng)末梢受刺激有關(guān)，通過空化作用和體液或組織內(nèi)的氣泡活動介導(dǎo)，而非直接機(jī)械作用。為減輕碎石時疼痛，有多項(xiàng)措施應(yīng)用：皮膚涂霜劑，局部浸潤麻醉，非甾體類消炎藥，靜脈予鎮(zhèn)靜藥，阿片類藥物。但阿片類藥物有副作用：惡心，嘔吐，過度鎮(zhèn)靜，呼吸抑制，血氧降低。 ESWL的適應(yīng)癥：對附著的非鹿角形結(jié)石，小于10mm，ESWL是主要選擇；10mm和20mm之間結(jié)石，ESWL可為一線治療方法，除非考慮到結(jié)石成分，位置，腎解剖情況，再選擇經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡碎石。結(jié)石如大于20mm，主要選擇PCNL，如有出血傾向或肥胖者，可考慮輸尿管鏡碎石。如需ESWL，則應(yīng)置入輸尿管DJ管，以防石街形成。沖擊波難粉碎的結(jié)石（胱氨酸結(jié)石，透磷鈣石，一水草酸鈣結(jié)石），如結(jié)石負(fù)荷小時，才考慮用ESWL治療，如兩次沖擊波效果差，應(yīng)選用其他治療方法。鹿角形結(jié)石可采用三明治療法 先用PCNL方法將結(jié)石碎成較小塊，再以ESWL粉碎結(jié)石，最后又以PCNL清除結(jié)石碎塊?，F(xiàn)鹿角形結(jié)石多采用多通道，結(jié)合可曲式輸尿管腎鏡或可曲腎鏡一次清除結(jié)石。ESWL也用于侵入性治療后的殘留結(jié)石或石街的治療。 ESWL的禁忌癥：為避免沖擊波對胎兒的影響，妊娠是ESWL的絕對禁忌?？鼓委熁颊呷鏓SWL ，可導(dǎo)致腎被膜下出血或腎內(nèi)血腫，尿路血塊引起絞痛。未糾正的凝血障礙者如ESWL，可引起危及生命的出血，但糾正后則安全采用ESWL治療。但患者如需抗凝藥物治療而不能停用者，應(yīng)選擇輸尿管鏡激光碎石?；颊呷绶每寡“逅幬铮ò⑺酒チ郑?，小劑量75mg者，停用1周，全劑量325mg者，停用2周。華法令，則監(jiān)測INR。ESWL前，尿路感染須控制。ESWL后，菌尿和發(fā)熱常見，有時可出現(xiàn)尿膿毒血癥。結(jié)石視為潛在感染源，但常規(guī)預(yù)防性抗生素?zé)o必要。主動脈或腎動脈瘤者，ESWL禁忌。ESWL理論上可能致動脈瘤破裂，動脈斑塊脫落，動脈壁變薄。患者體重>135 Kg ，成人身高>200 cm，兒童2.5 cm 結(jié)石，不適單用ESWL治療。ESWL開始即用高能量，易致石街形成。輸尿管狹窄也易致石街。石街多見于遠(yuǎn)段輸尿管64%，近段29%，中段8%。預(yù)防石街：慎重選擇患者，初始低能量碎石，逐步提高能量，排除輸尿管狹窄患者，碎石后密切隨訪，尤其是無癥狀者。無并發(fā)癥石街，經(jīng)保守治療，一半患者可自行緩解，其他患者再次ESWL，多有效。腎造瘺可降低腎盂壓，緩解腎積水和感染，也有利于輸尿管蠕動，促進(jìn)結(jié)石排出，腎造瘺也有利于輸尿管水腫消退。輸尿管鏡可用于無發(fā)熱者，再次ESWL失敗者，腎造瘺后結(jié)石未排出者。ESWL前置入輸尿管支架管不能完全預(yù)防石街形成，但可減少石街相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。如結(jié)石>2 cm ，孤立腎結(jié)石，結(jié)石顯影不佳者，可ESWL前置入輸尿管支架。 感染并發(fā)癥原因：腎損傷和血管破裂，細(xì)菌易入血；感染石破壞后，細(xì)菌釋放入尿并入血，結(jié)果致菌尿，菌血，尿路感染，尿膿毒血癥，腎周膿腫，心內(nèi)膜炎，克雷伯眼內(nèi)炎，念珠菌性敗血癥，結(jié)核，甚至死亡。ESWL后監(jiān)測很重要，門診患者需考慮有無感染可能，出現(xiàn)癥狀及時就診。臨床癥狀（疼痛，發(fā)熱），血沉，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿和血培養(yǎng)，有助于ESWL后菌尿和菌血癥的診斷。常規(guī)預(yù)防抗生素的使用有爭議。如為感染性結(jié)石（鹿角形結(jié)石，磷酸鎂銨結(jié)石），既往有尿路感染史，ESWL期間有器械操作者，應(yīng)予抗生素。 組織損傷：急性腎損傷，腎出血和水腫是ESWL后即時出現(xiàn)的最常見副反應(yīng)，200次沖擊波后出現(xiàn)肉眼血尿（腎間質(zhì)的直接損傷），多可于12小時內(nèi)緩解。此反應(yīng)與碎石機(jī)類型無明顯關(guān)系，第2代和第3代碎石機(jī)也有很多病例報(bào)告。但相較于液電型，電磁型碎石機(jī)，損傷范圍更大。有些患者腎臟急性損傷，原因是血管縮窄，表現(xiàn)為腎血流和腎小球?yàn)V過率下降。腎損傷危險因素：高齡、肥胖、凝血功能障礙、血小板減少癥、糖尿病、冠心病、高血壓。ESWL前治療相關(guān)疾病，ESWL選擇低能量，以最低能量碎石，或低頻率如1 Hz，可減少腎損傷。ESWL可致腎周組織損傷。早期HM3曾致嚴(yán)重的器官損傷（如肝、骨骼?。?，24小時內(nèi)，膽紅素、乳酸脫氫酶、血天門冬氨轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、磷酸激酶升高。胃十二指腸損傷也有出現(xiàn)。沖擊波作用于肺，可致間質(zhì)損傷。臨床上曾出現(xiàn)碎石后急性胰腺炎，血淀粉酶和脂肪酶升高，可無臨床癥狀。心肌梗死，腦血管意外，臂叢麻痹也有發(fā)生。有研究顯示：沖擊波可致心率失常。 遲發(fā)并發(fā)癥有慢性腎損傷，此方面病例很少，但仍應(yīng)考慮幾種可能：ESWL后，血壓升高，腎功能降低，結(jié)石復(fù)發(fā)率升高，繼發(fā)透磷鈣石結(jié)石，急性腎損傷致腎瘢痕形成。腎損傷發(fā)生后，血尿腎素，肌酐酶，NAG，BGAL,B2M，蛋白尿有變化，但多于數(shù)日后恢復(fù)正常。最主要的問題是ESWL后，繼發(fā)高血壓。早期報(bào)道ESWL后，新生高血壓的發(fā)生率是8%，高于普通人群的發(fā)生率6%，收縮期高血壓無明顯變化，但舒張期高血壓增加，但ESWL是否致高血壓現(xiàn)尚無定論。 現(xiàn)無證據(jù)顯示ESWL對生殖能力有影響。 ESWL臨床結(jié)果預(yù)測因素有：結(jié)石位置，下極結(jié)石清石率低。主要在于重力因素，而非粉碎程度。下盞二維解剖數(shù)據(jù)測定，如下盞漏斗角，漏斗長度和寬度有助于預(yù)測碎石成功率。下盞結(jié)石粉碎后難以進(jìn)入腎盂排出，最重要的因素是腎盞漏斗角，如角度小于70°，長度小于5cm，結(jié)石易排出，如漏斗寬度大于5 mm，臨床結(jié)果較好。結(jié)石負(fù)荷是ESWL成功的關(guān)鍵因素，可考慮CT三維重建評估結(jié)石，現(xiàn)CT是治療前評估結(jié)石的主要手段。結(jié)石成分/硬度對ESWL效果也有影響，胱氨酸、透磷鈣石、一水草酸鈣結(jié)石，ESWL效果差，二水草酸鈣，羥磷灰石和尿酸結(jié)石，效果較好。治療前可通過結(jié)石邊緣平滑度，顯影質(zhì)地，與十二肋比較初判硬度?，F(xiàn)通過測定NCCT的CT值也可判斷結(jié)石硬度，如CT值>1,000 HU，應(yīng)考慮選擇其他方法治療，但上述方法判斷結(jié)石性質(zhì)和硬度還不可靠。腎解剖異常與ESWL效果有關(guān)系，腎盞憩室內(nèi)結(jié)石難以清除。重復(fù)腎、馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)異常、異位腎，多伴發(fā)UPJ狹窄，定位排出困難，故ESWL效果較差，單純腎囊腫和多囊腎不是ESWL的禁忌癥?，F(xiàn)肥胖多見，并易患結(jié)石。肥胖者，結(jié)石診斷困難，體重因素難以行KUB檢查，X線穿透力弱，難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石。超聲顯示結(jié)石不清，超胖者，無合適的CT機(jī)，而不能行CT檢查 ESWL治療時，需特制工作臺，但F1-F2間距難以有效聚焦。腹部約束帶可減少沖擊波和結(jié)石間距離，調(diào)高能量也有利于碎石。此類患者，可曲輸尿管鏡應(yīng)是更好的選擇。 如何提高ESWL效率，可調(diào)整沖擊波頻率。降低沖擊波頻率，120–60 Hz，更有利于粉碎結(jié)石。這可能稍延長碎石時間，但總沖擊波次數(shù)可能減少，進(jìn)而減少并發(fā)癥和再治療率。頻率效果機(jī)制不清，可能與減少聲阻錯配，增加結(jié)石表面氣泡，增強(qiáng)氣泡力量有關(guān)。結(jié)石表面的空化氣泡對結(jié)石表面有高速沖擊，并有破壞作用。高頻沖擊波對產(chǎn)生的氣泡有二次沖擊作用，進(jìn)而形成氣泡云，對后續(xù)沖擊波有吸能和散能作用，降低碎石效率。 利用藥物輔助治療可提高ESWL效率。多種藥物有助于結(jié)石排出，縮短排石時間，緩解疼痛，解痙，消除水腫和控制感染，降低再治療率。相關(guān)藥物有：鈣離子通道拮抗劑、非甾體類消炎藥，a受體阻滯劑 。a受體阻滯劑減少輸尿管蠕動頻率和降低強(qiáng)度，增加尿液排出，松弛輸尿管平滑肌緩解痙攣，作用于C纖維阻斷疼覺傳導(dǎo)。殘留結(jié)石，可用枸椽酸鹽治療，提高清石率。 叩擊，利尿和倒立（PDI）治療，下盞結(jié)石碎石后不易排出。手動或機(jī)械叩擊，倒立(45–70°)，和利尿（500ml水，20mg速尿，1-2升的靜脈輸液）曾用以促進(jìn)下盞結(jié)石碎石后的排出。 一般而言，不同大?。ㄗ畲髲剑┙Y(jié)石ESWL的成功率如下：20mm者，47%。盆段和上盞結(jié)石成功率較高。下盞結(jié)石成功率較低。上盞結(jié)石和中盞結(jié)石成功率70–90%,。下盞結(jié)石則為50–70% 。對中小結(jié)石而言，結(jié)石數(shù)量較負(fù)荷量更能影響成功率，單發(fā)結(jié)石成功率78.3%。多發(fā)結(jié)石則為 62.8% 。ESWL前有腎梗阻者成功率顯著降低，可能與蠕動差不利于結(jié)石排出。 腎先天異常者可否行ESWL有爭議，有人認(rèn)為ESWL可安全有效用于治療先天異常腎的結(jié)石，腎異常類型和碎石機(jī)型均對結(jié)果無影響，總的成功率是72.2%，此研究中，重復(fù)輸尿管者的成功率最好。 ESWL中的特殊問題有：ESWL治療尿酸結(jié)石。尿酸結(jié)石曾認(rèn)為不宜ESWL，因其在X線上難顯影定位。利用造影劑，陰性結(jié)石可用ESWL治療，尤其位于輸尿管者。此時，焦點(diǎn)應(yīng)定于造影劑顯影下方5mm處?，F(xiàn)碎石機(jī)有超聲顯像，可更好定位，但超聲操作者技術(shù)要求高，輸尿管中段不易顯示，伴輸尿管支架管者顯示差，結(jié)石破碎后，難以確認(rèn)結(jié)石碎塊。現(xiàn)在，尿酸結(jié)石可有效用ESWL治療，可結(jié)合堿化治療。 兒童ESWL，ESWL現(xiàn)在是治療兒童結(jié)石的一線方法。即使單用ESWL，清除率也很高。兒童排出碎石的能力較成人好，原因有輸尿管更短，彈性更好。多次ESWL，清除率幾達(dá)100%。新一代碎石機(jī)，兒童ESWL無需麻醉，超聲實(shí)時監(jiān)控。因每6cm體內(nèi)距離，沖擊波衰減10-20%，故兒童ESWL效率更高，低能量沖擊波致疼痛輕，并發(fā)癥少。 孕婦ESWL，曾有無意中對孕婦行ESWL治療，對胎兒無明顯影響，但ESWL對孕婦仍是絕對禁忌。 起搏器，植入式復(fù)率器和除顫器（ICD）者如需行ESWL，需采取以下措施：對患者行遠(yuǎn)程監(jiān)控；有設(shè)備對ICD解讀和改程，ESWL工作間內(nèi)有心肺復(fù)蘇設(shè)備，改程人員和內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)在場；ESWL期間如出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)即刻停止，并通知心內(nèi)科和電生理人員ESWL；起搏失敗或難解釋的心動過速，伴心率反應(yīng)性激活，應(yīng)對設(shè)備解讀和改程；如僅是房性早搏，或可控的房顫，ESWL可繼續(xù)；當(dāng)起搏器輸出受抑制，起搏器在ESWL期間應(yīng)調(diào)為無感應(yīng)固定輸出模式；如ICD設(shè)備與F2距離小于15cm時，應(yīng)考慮到磁場可能致設(shè)備對心動過速治療的失效；為保證設(shè)備工作的穩(wěn)定性，ESWL前應(yīng)檢查設(shè)備以明確程式或電池的可靠。總之，ESWL是尿路結(jié)石治療的革命性創(chuàng)新，其安全性和有效性，為尿路結(jié)石患者帶來了福音。2020年10月21日2869
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安宇副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 結(jié)石手術(shù)后，不注意這幾點(diǎn)日后還可能會復(fù)發(fā)！泌尿系結(jié)石病發(fā)病率高，治療后容易復(fù)發(fā)，患過腎結(jié)石的人在5年內(nèi)再次復(fù)發(fā)的概率達(dá)到50%左右。主要是因?yàn)槟I結(jié)石的發(fā)病原因復(fù)雜，可能與代謝性因素、飲食因素、遺傳性因素、感染性因素、藥物因素等有關(guān)，因此，還沒有明確、有效的預(yù)防方法。預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)需要從多個方面著手，接下來，小編就給大家介紹一下如何做才能盡量避免腎結(jié)石復(fù)發(fā)。1、少食草酸含量較高的食物，例如菠菜、草莓、甜菜等；2、日常飲食清淡，限制食鹽的攝入，可以多吃香蕉增加鉀的攝入量。3、限制動物脂肪的攝入，過量的脂肪會減少腸道中可結(jié)合的鈣，因而會引起草酸鹽的吸收增多。4、睡眠不好的人睡前慎服牛奶，原因是由于睡眠時尿量減少、濃縮后導(dǎo)致尿液中的各種有形物質(zhì)增加，飲用牛奶2~3小時后，正是鈣通過腎臟排泄的高峰，在短時間內(nèi)鈣會在腎臟中增多，容易形成結(jié)石。5、多食用黑木耳，黑木耳富含多種礦物質(zhì)和微量元素，能與結(jié)石產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石剝脫、分化、溶解、排出體外。6、手術(shù)后要定期復(fù)查，與術(shù)前檢查結(jié)果對比，觀察結(jié)石的清除情況，以及是否有并發(fā)癥發(fā)生等。2020年05月26日2230
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腎結(jié)石相關(guān)科普號
吳玲醫(yī)生的科普號
吳玲 主任醫(yī)師
香港大學(xué)深圳醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
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王平賢醫(yī)生的科普號
王平賢 主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
泌尿外科中心
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付德來醫(yī)生的科普號
付德來 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院
泌尿外科
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