頸內(nèi)靜脈血栓形成的治療當(dāng)血栓在頸內(nèi)靜脈(IJV)腔內(nèi)形成時(shí)，就會(huì)發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓形成。血栓形成的遺傳性和后天性風(fēng)險(xiǎn)因素包括靜脈藥物使用、因子V萊頓突變、惡性腫瘤、激素替代療法、固定、創(chuàng)傷、懷孕和中心靜脈插管?？鐚I(yè)團(tuán)隊(duì)成員降低這種疾病發(fā)病率的一種方法是限制頸內(nèi)靜脈插管的頻率和持續(xù)時(shí)間。當(dāng)不再需要時(shí)，應(yīng)移除中心靜脈插管，并在可能時(shí)，應(yīng)使用替代入路進(jìn)行靜脈通路。頸內(nèi)靜脈(IJV)起源于頸靜脈孔，向下延伸至頸外側(cè)，止于頭臂靜脈。IJV血栓形成是位于IJV腔內(nèi)的血栓形成。血栓形成的遺傳和后天性風(fēng)險(xiǎn)因素包括靜脈藥物使用、因子V萊頓突變、惡性腫瘤、激素替代療法、固定、創(chuàng)傷和懷孕。這些因素促成了Virchow三要素中的一個(gè)或多個(gè):血液凝固增加，血流量改變(停滯)或內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血栓形成。頸內(nèi)靜脈是臨床醫(yī)生用于進(jìn)入血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和穩(wěn)定的中央循環(huán)的常見途徑，因?yàn)樗目杉靶院徒馄饰恢?。中心置管最常見的深靜脈血栓形成部位是IJV。透析導(dǎo)管引起的急性頸內(nèi)靜脈血栓德國(guó)醫(yī)生RudolfVirchow是第一個(gè)在1855年創(chuàng)造血栓形成和肺栓塞一詞的人。Virchow三要素（三聯(lián)）指的是高凝性、淤血或血流紊亂和內(nèi)皮功能障礙。盡管使用了抗凝血?jiǎng)?，如肝素，但在頸內(nèi)靜脈放置導(dǎo)管不僅會(huì)引起血流的變化，而且會(huì)對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。回顧性研究表明，中心靜脈導(dǎo)管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多種多樣，如遺傳性高凝狀態(tài)，包括因子V?萊頓突變、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、獲得性危險(xiǎn)因素，包括既往血栓栓塞、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、靜脈注射藥物、創(chuàng)傷、固定。此外，頸內(nèi)靜脈化膿性血栓性靜脈炎，也稱為L(zhǎng)emierre綜合征，在咽炎、牙齒感染或傳染性單核細(xì)胞增多癥之前存在持續(xù)性菌血癥的患者中被懷疑。Lemierre綜合征，左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓內(nèi)的氣體。也有頸部手術(shù)并發(fā)癥、壞死性筋膜炎、抗磷脂綜合征、腎病綜合征和嚴(yán)重?zé)齻膱?bào)道。一項(xiàng)橫斷面研究表明，頸內(nèi)靜脈血栓形成的最常見原因是癌癥和中心靜脈導(dǎo)管。系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，在5636名癌癥患者中，7.5%的患者出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成。在檢查導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成時(shí)，研究人員權(quán)衡了許多因素，如以前的深靜脈血栓形成史、插入部位和導(dǎo)管尖端的位置。發(fā)現(xiàn)患有因子V萊頓或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加了三倍。TIPS:?靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)病機(jī)制是Virchow三要素。Virchow三要素的三個(gè)組成部分如下，血管內(nèi)皮損傷，如動(dòng)脈粥樣硬化、中心靜脈導(dǎo)管放置、血管炎癥、創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻鞯淖兓?，如靜止不動(dòng)、心律失常、靜脈機(jī)械阻塞高凝血病，如易栓癥、惡性腫瘤、腎病綜合征、懷孕、激素治療頸內(nèi)靜脈血栓形成最常見的原因是長(zhǎng)期的中心靜脈導(dǎo)管插入、頸部創(chuàng)傷、感染、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和靜脈注射藥物濫用。頸內(nèi)靜脈血栓形成在大多數(shù)患者中是無癥狀的。由于其表現(xiàn)微妙，臨床醫(yī)生很難診斷。然而，患者可能會(huì)出現(xiàn)典型的深靜脈血栓癥狀，如紅斑、壓痛和發(fā)熱。體格檢查可發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部、下頜骨角或胸鎖乳突肌前緣腫脹。頸內(nèi)靜脈血栓形成的感染被稱為L(zhǎng)emierre綜合征(壞死性桿菌病)，發(fā)熱、頭痛、頸部腫脹、下頜偏斜以及牙關(guān)緊閉是另一種可能的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室研究可能顯示D二聚體水平升高，D二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，對(duì)靜脈血栓形成具有高度敏感和非特異性（TIPS:?請(qǐng)注意“非特異性”，也就是說，D二聚體水平升高與靜脈血栓形成之間不能直接劃等號(hào)）。惡性腫瘤、敗血癥、近期手術(shù)或創(chuàng)傷、懷孕中D-二聚體水平升高，通常與頸內(nèi)靜脈血栓形成并存?？纯??D二聚體升高的10個(gè)原因多普勒壓縮超聲是診斷的首選測(cè)試，靈敏度為96%，特異性為93%。雖然靜脈造影是診斷IJV血栓形成的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但床邊超聲是無創(chuàng)和快速的，可能會(huì)顯示IJV內(nèi)的高回聲血栓。A)橫切面右頸內(nèi)靜脈血栓(箭頭)。B)右頸內(nèi)靜脈血栓矢狀面(箭頭)，彩色多普勒顯示靜脈流出梗阻和血栓近端湍流。C)橫切面左頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端血栓(箭頭)。D)彩色多普勒左頸內(nèi)靜脈血栓(箭頭)顯示橫切面管腔部分閉塞。CT掃描可能表明頸靜脈壁存在腔內(nèi)填充缺陷。由于對(duì)軟組織下的靜脈進(jìn)行了更好的評(píng)估，CT掃描可能優(yōu)于超聲波。頸內(nèi)靜脈血栓形成的CT圖像。頸部CT冠狀面(A)和矢狀面(B)造影顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈完全血栓形成，無血流(白色箭頭)，(C)左側(cè)頸內(nèi)靜脈(黑色箭頭)和無名靜脈(白色箭頭)部分狹窄。出血的風(fēng)險(xiǎn)需要仔細(xì)評(píng)估。抗凝療法對(duì)每個(gè)患者都是個(gè)性化的；HAS-BLED等工具有助于評(píng)估成年人的出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，沒有明確的指標(biāo)或工具可以可靠地預(yù)測(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于留置導(dǎo)管的患者，取出導(dǎo)管至關(guān)重要；但是，如果出于任何原因無法取出導(dǎo)管，則應(yīng)啟動(dòng)抗凝劑。沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受低分子量（LMW）肝素和華法林的雙重治療，LMW-肝素的雙重治療，然后接受直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或Xa因子抑制劑的單一治療。對(duì)于易栓癥等高危患者，一些研究表明INR保持在2.5至3.0之間；長(zhǎng)期華法林治療也可以考慮。然而，缺乏針對(duì)IJV血栓形成的抗凝治療的臨床研究。大多數(shù)患者經(jīng)常偶然發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓形成。因此，許多患者沒有得到治療。據(jù)報(bào)道，靜脈溶栓治療方案（如alteplase）對(duì)IJV血栓形成有效。對(duì)于被診斷為導(dǎo)管誘導(dǎo)的IJV血栓形成的患者，不建議將溶栓作為一線治療，因?yàn)橛泻苌俚淖C據(jù)表明，溶栓會(huì)導(dǎo)致比抗凝更好的結(jié)果?；颊吆苌傩枰中g(shù)干預(yù)。與溶栓或手術(shù)干預(yù)相比，抗凝仍然是治療的主要支柱。抗凝時(shí)間為4~12周。在停止抗凝治療前進(jìn)行影像學(xué)檢查是標(biāo)準(zhǔn)做法。在一項(xiàng)前瞻性研究中，頸內(nèi)靜脈血栓形成的死亡率據(jù)報(bào)道為44%。75歲以上患者、未接受抗凝治療的患者和中心靜脈留置的患者的死亡率明顯更高。有潛在合并癥的患者，如惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、感染和多器官衰竭，死亡率明顯更高。肺栓塞是上肢血栓形成最常見的并發(fā)癥，其次是血栓后綜合征和死亡。IJV血栓形成的并發(fā)癥是肺栓塞（10.3%）和血栓后綜合征（41.4%）。在Lemierre綜合征中，如果沒有適當(dāng)?shù)目股毓芾恚?7%的病例會(huì)發(fā)展為膿毒性肺栓塞。

置入絕對(duì)適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時(shí)存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）者。置入相對(duì)適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。5.老齡、長(zhǎng)期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對(duì)禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。置入相對(duì)禁忌證1．嚴(yán)重的大面積PE，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應(yīng)證1.臨時(shí)性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時(shí)間未超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4.預(yù)防性濾器置入后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護(hù)的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時(shí)間已超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實(shí)，強(qiáng)行取出可能會(huì)導(dǎo)致下腔靜脈嚴(yán)重?fù)p傷者。-下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

氯吡格雷抗血小板療效的個(gè)體差異較大，部分患者表現(xiàn)出低反應(yīng)或無反應(yīng)（即氯吡格雷抵抗），氯吡格雷抵抗的患者，服用常規(guī)劑量氯吡格雷無法達(dá)到預(yù)期的血小板抑制效果。血栓彈力圖中，AA抑制率＞50%，說明阿司匹林有效的抑制了血小板的聚焦；ADP抑制率＞30%，說明氯吡格雷有效的抑制了血小板的聚集。（至少連續(xù)服用抗血小板藥物3天后再去測(cè)量）?處理①阿司匹林低反應(yīng)性人群可考慮換用其他抗小板藥物，如吲哚布芬或氯吡格雷；當(dāng)阿司匹林與P2Y12受體抑制劑合用時(shí)，即使血小板功能檢測(cè)結(jié)果提示阿司匹林治療反應(yīng)不佳，也不推薦增加阿司匹林劑量（超過100mg/d）。②氯吡格雷低反應(yīng)性人群，即對(duì)于常規(guī)劑量的氯吡格雷治療無反應(yīng)或低反應(yīng)者，建議換用其他抗血小板藥物，如替格瑞洛等；如存在出血高危因素，或因其他原因不能接受P2Y12受體抑制劑治療，可換用阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因,無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者,40%～60%的患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)。早期識(shí)別高?；颊?及時(shí)進(jìn)行預(yù)防,可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。一、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)格(一)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：國(guó)際指南推薦Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,按照不同Caprini評(píng)估分值將術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為:極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。2．內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法主要有2種：(1)應(yīng)用Padua評(píng)分:總分≥4分為VTE高?；颊?<4分為VTE低危患者(表18)。(2)對(duì)于年齡≥40歲,臥床>3d同時(shí)合并下列疾病或危險(xiǎn)因素之一者,則認(rèn)為是VTE高危患者:年齡>75歲、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭(美國(guó)紐約心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí))、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。(二)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥,應(yīng)評(píng)估所有需要預(yù)防的住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響預(yù)防的因素。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面(表19,20)：(1)患者因素:年齡≥75歲;凝血功能障礙;血小板<50x10∧9個(gè)/L等。(2)基礎(chǔ)疾病:活動(dòng)性出血,如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等;既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史;未控制的高血壓,收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg;可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病,如急性腦卒中(3個(gè)月內(nèi)),嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷;糖尿病;惡性腫瘤;嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作:接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。二、VTE預(yù)防措施1.基本預(yù)防:加強(qiáng)健康教育;注意活動(dòng);避免脫水。2.藥物預(yù)防:對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者,應(yīng)考慮進(jìn)行藥物預(yù)防,目前可選擇的預(yù)防藥物包括:LMWH、UFH、璜達(dá)肝癸鈉、DOACs等。對(duì)長(zhǎng)期接受藥物預(yù)防的患者,應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)防的效果和潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。3、機(jī)械預(yù)防:對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高,但是存在活動(dòng)性出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可給予機(jī)械預(yù)防,包括間歇充氣加壓泵、分級(jí)加壓彈力襪和足底靜脈泵等。三、外科手術(shù)患者的VTE預(yù)防建議如下:1．外科手術(shù)患者,建議應(yīng)用Caprini評(píng)分,進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。2．外科手術(shù)患者,推薦術(shù)后早期活動(dòng)。3．外科手術(shù)患者,如不存在高出血風(fēng)險(xiǎn):VTE風(fēng)險(xiǎn)為低度(Caprini評(píng)分1～2分),建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防;VTE風(fēng)險(xiǎn)為中度(Caprini評(píng)分3～4分),建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防;VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度(Caprini評(píng)分≥5分),推薦應(yīng)用藥物預(yù)防,或建議藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。4．具有VTE風(fēng)險(xiǎn)患者,如果同時(shí)存在較高大出血風(fēng)險(xiǎn)或出血并發(fā)癥:推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防,如出血風(fēng)險(xiǎn)降低,改用藥物預(yù)防或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用。5．多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者,建議藥物或機(jī)械預(yù)防至術(shù)后7～14d[2C]。對(duì)于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者,建議延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間。6．外科手術(shù)患者,不建議應(yīng)用下腔靜脈濾器作為VTE的一級(jí)預(yù)防。7．出血可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)(如顱腦、脊柱手術(shù)等),建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。當(dāng)VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度(如因惡性腫瘤行開顱術(shù)),如出血風(fēng)險(xiǎn)降低，建議改為藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。8、因合并其他疾病(如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心房顫動(dòng)或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治療的患者,如面臨外科手術(shù),術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)以及抗栓治療情況進(jìn)行權(quán)衡,評(píng)估是否需要橋接抗凝治療,術(shù)后盡量避免抗栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以降低VTE預(yù)防的出血風(fēng)險(xiǎn)。如果使用序貫加壓泵進(jìn)行機(jī)械預(yù)防,應(yīng)注意適應(yīng)證,并努力提高患者的依從性,每日應(yīng)用≥18h。四、內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防1．內(nèi)科住院患者,建議應(yīng)用Padua評(píng)分,進(jìn)行WTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。2．內(nèi)科住院患者,推薦早期活動(dòng)。3.VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者:(1)不存在高出血風(fēng)險(xiǎn),推薦應(yīng)用藥物預(yù)防。(2)存在高出血風(fēng)險(xiǎn),推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。4．活動(dòng)期惡性腫瘤患者,如無其他VTE風(fēng)險(xiǎn):(1)單純接受化療,不推薦常規(guī)預(yù)防;(2)留置中心靜脈導(dǎo)管,不推薦常規(guī)預(yù)防。5．多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者,建議藥物或機(jī)械預(yù)防7～14d。6.在進(jìn)行藥物預(yù)防過程中,應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和控制,尤其是對(duì)于老年人、糖尿病、腎功能不全等合并基礎(chǔ)疾病的患者。對(duì)于活動(dòng)期惡性腫瘤患者,其他VTE風(fēng)險(xiǎn)包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾五、專題:下肢深靜脈血栓的處理方式下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一種很常見的疾病，其發(fā)病率約為88~112/10萬(wàn)人/年，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加。該病臨床癥狀通常表現(xiàn)為大腿或小腿腫脹、疼痛或拉扯感，可能隨著下床活動(dòng)而加重。其他癥狀和體征包括局部皮溫升高、紅腫、可觸及的靜脈條索和靜脈側(cè)支突出，部分患者具有血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)研究報(bào)道，在首次癥狀出現(xiàn)后的10年內(nèi)，靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的復(fù)發(fā)率為20%~36%。那么，DVT的危險(xiǎn)因素有哪些？對(duì)于血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，又該如何進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)防治療？孤立性小腿深靜脈血栓是否需要抗凝？（一）VTE三大罪魁禍?zhǔn)状蠖鄶?shù)患者存在VTE的多種危險(xiǎn)因素，包括高齡、性別、遺傳特征、生活方式等（表1）。而且性別與VTE之間的聯(lián)系與年齡有關(guān)，女性在較年輕的年齡（＜50歲）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高，而在老年男性中風(fēng)險(xiǎn)最高（≥65年）。1、遺傳性血栓形成傾向遺傳性血栓形成最常見的原因?yàn)槿R頓因子V、凝血酶原基因多態(tài)性和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性，均可增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是純合子攜帶者），其中萊頓因子V在北歐后裔中更為常見。臨床診療中對(duì)下列患者應(yīng)懷疑有血栓形成傾向：年輕（＜50歲）的VTE患者；一級(jí)親屬（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾?。划惓２课坏撵o脈血栓形成，如腦靜脈竇或內(nèi)臟靜脈；特發(fā)性或復(fù)發(fā)性VTE；或反復(fù)流產(chǎn)史。2、生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素與生活方式相關(guān)的VTE危險(xiǎn)因素通常是可逆的，如吸煙和肥胖。研究發(fā)現(xiàn)，除了與身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）相關(guān)的VTE風(fēng)險(xiǎn)外，兒童期肥胖也和成年期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（獨(dú)立于成年期BMI）。3、獲得性危險(xiǎn)因素研究表明，惡性腫瘤診斷后19個(gè)月，VTE的累積發(fā)病率為7.4%。感染、炎癥、慢性阻塞性肺疾病均與VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其他獲得性危險(xiǎn)因素包括慢性腎病、脫水、制動(dòng)、大手術(shù)和創(chuàng)傷等。兩次不同情況下測(cè)得特異性抗磷脂抗體滴度的升高（例如在最初評(píng)估時(shí)檢測(cè)到抗心磷脂抗體滴度升高，并在12周后再次確認(rèn)）與VTE發(fā)生、尤其是VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)（復(fù)發(fā)率16.2%vs8.0%）。育齡婦女在懷孕期間和產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠相關(guān)VTE發(fā)生率為1.4%。此外，激素替代療法和聯(lián)合口服避孕藥以雌激素劑量依賴性的方式增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。（二）VTE診治6大熱點(diǎn)問題1、對(duì)懷疑下肢DVT的患者，在未獲得D-二聚體（D-dimer）檢測(cè)結(jié)果時(shí)，何時(shí)應(yīng)進(jìn)行靜脈超聲檢查？臨床可能性評(píng)估是門診診斷DVT的第一步，Wells評(píng)分是目前應(yīng)用最廣泛、最有效的臨床評(píng)分表（表2）。D-dimer水平正常時(shí)（＜500ng/ml），結(jié)合低驗(yàn)前概率評(píng)分可排除急性VTE（即Well評(píng)分≤1）。但在驗(yàn)前概率評(píng)評(píng)分提示DVT高可能性（Wells評(píng)分≥3）的患者中，D-dimer＜500ng/ml的陰性預(yù)測(cè)值為92%。因此，對(duì)于臨床高度懷疑DVT的患者（包括腫瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未獲得D-dimer結(jié)果時(shí)即安排靜脈超聲檢查。但在一項(xiàng)針對(duì)惡性腫瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer結(jié)果陰性的組合僅占9%，卻與2.2%的DVT相關(guān)（95%CI：0.005-0.086），故Wells評(píng)分在惡性腫瘤患者中并不可靠。因此對(duì)于惡性腫瘤患者，臨床醫(yī)生可以考慮對(duì)懷疑DVT的腫瘤患者直接進(jìn)行靜脈超聲檢查。注：-2~9分，≤0分—概率較低、1-2分—中等概率、3-8分—概率較高2、首次診斷為下肢深靜脈血栓的患者，是否需要住院治療?當(dāng)確診DVT或臨床高度懷疑時(shí)，應(yīng)立即開始抗凝?？鼓委煹哪康氖墙档头嗡ㄈ劳雎屎脱ㄟM(jìn)展、復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。臨床實(shí)踐指南推薦新型口服抗凝藥物（DOACs）作為大多數(shù)非腫瘤相關(guān)DVT患者的首選。DOACs起效迅速，藥代動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且無需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整。對(duì)于大多數(shù)癥狀可控且能負(fù)擔(dān)得起新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群）費(fèi)用的DVT患者，推薦門診使用新型口服抗凝藥物治療。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg1天2次，7天之后減量為5mg1天2次維持。3、孤立性小腿深靜脈血栓是否應(yīng)該行抗凝治療?孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成是指累及1條或多條小腿深靜脈而未累及腘靜脈的血栓，其1年全因死亡率為4.6/100人學(xué)者們各執(zhí)一詞，那么孤立性小腿遠(yuǎn)端深靜脈血栓究竟該不該抗凝呢？國(guó)際指南建議，對(duì)存在嚴(yán)重癥狀的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端靜脈危險(xiǎn)因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和腫瘤患者）進(jìn)行3個(gè)月的抗凝治療。對(duì)于低?；颊撸梢钥紤]靜脈超聲監(jiān)測(cè)而無需抗凝。4、直接口服的DOACs能用于治療發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者嗎?低分子肝素是腫瘤相關(guān)VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療，但低分子肝素需要每日注射，患者易出現(xiàn)依從性低和過早中斷治療的情況。臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，DOACs與低分子肝素在預(yù)防腫瘤相關(guān)的VTE復(fù)發(fā)方面療效無顯著差異。依度沙班在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面療效不劣于低分子肝素，大出血發(fā)生率高于對(duì)照組主要是由于胃腸道腫瘤的受試者發(fā)生了胃腸道出血事件（60.6%）。阿哌沙班與利伐沙班也被證明在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面與低分子肝素具有相同的療效，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，DOACs被認(rèn)為可以替代低分子肝素用于治療腫瘤相關(guān)性VTE，特別適用于非胃腸道腫瘤患者。5、什么是血栓后綜合征？如何診斷?血栓后綜合征是深靜脈血栓形成的常見并發(fā)癥，指持續(xù)的DVT癥狀或慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)，或兩者兼有。多發(fā)生于最初診斷DVT后的3-6個(gè)月，其中30%的患者曾接受抗凝治療。癥狀包括慢性腿部不適、水腫、色素沉著和反復(fù)發(fā)生潰瘍，可導(dǎo)致殘疾、肢體功能喪失、工作時(shí)間減少和大量的醫(yī)療保健開支，尤其是下肢皮膚（通常是內(nèi)踝周圍）形成靜脈潰瘍時(shí)。與血栓后綜合征相關(guān)的因素包括髂股深靜脈血栓、同側(cè)復(fù)發(fā)性深靜脈血栓、抗凝治療1個(gè)月后癥狀持續(xù)、BMI增高、高齡、抗凝不充分等，最常見的原因是藥物依從性差或未能在DVT診斷后的前3個(gè)月達(dá)到一致的治療INR。血栓后綜合征的診斷主要基于臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管內(nèi)治療、彈力襪、長(zhǎng)期抗凝治療均不能降低血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。6、延長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防抗凝方案如何選擇?下肢DVT的治療包括兩個(gè)階段：急性期——確診后的前3-6個(gè)月；慢性期——從6個(gè)月延長(zhǎng)至終身抗凝。經(jīng)過3~6個(gè)月的急性治療期抗凝治療后，延長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防高?；颊叩腣TE復(fù)發(fā)。在延長(zhǎng)治療的隨機(jī)試驗(yàn)中，阿哌沙班、利伐沙班和達(dá)比加群都被證明可以安全有效地減少VTE的復(fù)發(fā)。有研究表明，低劑量阿司匹林可作為延長(zhǎng)治療的替代方案，但DOACs用于延長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防與較低的VTE復(fù)發(fā)率相關(guān)（DOACs組為1.6%，而阿司匹林或安慰劑組為6.3%）。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南，在臨床實(shí)踐中推薦對(duì)以下患者采取長(zhǎng)期抗凝治療：（三）因“患”施“療”效果好對(duì)于惡性腫瘤患者和臨床評(píng)估DVT可能性高的患者，可無需獲得D-dimer結(jié)果而直接進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查。對(duì)于癥狀可控且具有經(jīng)濟(jì)能力的DVT患者，推薦院外口服新型抗凝藥物治療，其他患者可選擇低分子肝素橋接華法林治療。對(duì)于癥狀嚴(yán)重、具有血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的孤立性小腿遠(yuǎn)端DVT患者，可給予3個(gè)月抗凝。新型口服抗凝藥物可作為低分子肝素的替代方案用于腫瘤患者的VTE治療及延長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。

DVT復(fù)發(fā)的情況在臨床上相當(dāng)常見，因此抗凝療程的選擇一直是個(gè)重要話題。在選擇抗凝療程時(shí)，需要兼顧VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，經(jīng)過正規(guī)抗凝治療的患者，下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性為16%，而未經(jīng)過正規(guī)抗凝治療的患者，下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性成倍數(shù)增加。推薦療程鑒于文獻(xiàn)報(bào)道的對(duì)于有明確短暫性誘因的DVT，抗凝3個(gè)月復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著小于療程短于3個(gè)月的抗凝，而延長(zhǎng)抗凝時(shí)間到6個(gè)月并沒有進(jìn)一步減少VTE的復(fù)發(fā)，反而是增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦對(duì)于此類有明確短暫誘因（如大手術(shù)、骨折創(chuàng)傷、因急癥住院且限制性臥床≥3天）的患者抗凝3個(gè)月。對(duì)于無明確誘因以及存在一過性較弱誘因(如小手術(shù))的DVT患者抗凝6個(gè)月。合并惡性腫瘤的DVT患者抗凝至少6個(gè)月，直到腫瘤控制，未處于活動(dòng)期。復(fù)發(fā)的病人、易栓癥或植入了下腔靜脈濾網(wǎng)等，療程至少達(dá)12個(gè)月，甚至需要終生抗凝治療。至于什么時(shí)間停止抗凝治療，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況，結(jié)合檢查的結(jié)果綜合分析決定。抗凝方案以利伐沙班為例，前3周每次15mg，每日2次；后續(xù)每次20mg，每日1次。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治療又怕發(fā)生大出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)血小板減少遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？處理當(dāng)血小板≥50×109/L，全劑量抗凝；當(dāng)血小板25-50×109/L，半劑量或預(yù)防劑量抗凝：血小板＜25×109/L時(shí)不進(jìn)行抗凝，可預(yù)防性輸注血小板，當(dāng)血小板恢復(fù)到安全范圍（≥25×109/L）后，再半劑量或預(yù)防劑量抗凝。對(duì)于急性下肢近端VTE和高危出血風(fēng)險(xiǎn)，無法接受血小板輸注或血小板輸注無效，考慮放置下腔靜脈濾器。臨床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情況。像冠脈缺血合并血小板極低，治療以提升血小板，降低出血風(fēng)險(xiǎn)為主，應(yīng)盡快提升血小板計(jì)數(shù)至相對(duì)安全水平，減少內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，給予積極的糾正原發(fā)病，輸注單采血小板（原發(fā)免疫性血小板減少癥ITP可以靜脈應(yīng)用免疫球蛋白、大劑量甲潑尼龍等治療）。冠脈缺血的抗血小板聯(lián)合抗凝治療要求血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，單一抗血小板或抗凝治療要求血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L。如患者≤30×109/L，為重度血小板減少，應(yīng)停用所有抗血小板和抗凝藥物，此時(shí)應(yīng)避免PCI治療，暫不考慮心內(nèi)科處理病變血管。積極的糾正原發(fā)病，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，再次評(píng)估抗血小板治療的安全性。待血小板計(jì)數(shù)提升至中度減少50-100×109/L且無活動(dòng)性出血的情況下，可行PCI治療，PCI后給予雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月，后改為氯吡格雷單抗治療，并避免使用替格瑞洛。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

臨床上，腦出血后發(fā)生下肢深靜脈血栓很常見，深靜脈血栓又會(huì)增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)……下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，抗凝治療又怕加重腦出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)腦出血遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？預(yù)防腦出血患者推薦從診斷后當(dāng)天使用間歇充氣加壓裝置，而彈力襪對(duì)預(yù)防血栓栓塞無益腦出血發(fā)生后24～48小時(shí)開始低劑量的普通肝素或低分子肝素可能是合理的，這使預(yù)防血栓形成的獲益最大（相對(duì)于血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)），但一定要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)（需要密切的病情監(jiān)測(cè)及影像學(xué)隨訪情況下）?治療對(duì)于合并近端深靜脈血栓的急性自發(fā)性腦出血患者，如果不適合抗凝治療，采用暫時(shí)性植入可回收濾網(wǎng)作為過渡，直到可以開始抗凝治療可以考慮在腦出血后1～2周延遲開始普通肝素或低分子肝素治療。?已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明，小劑量的預(yù)防性抗凝不增加腦出血血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。但是治療劑量的抗凝似乎出血風(fēng)險(xiǎn)較大，所以指南推薦治療劑量的抗凝在腦出血后1～2周開始。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

血栓栓塞性疾病需要長(zhǎng)期抗凝，華法林作為最古老的口服抗凝藥在治療中發(fā)揮著重要作用，華法林如同一把雙刃劍，使用得當(dāng)可以有效治療疾病，但如果使用不當(dāng)可能導(dǎo)致腦出血、消化道大出血等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。因此，服用華法林的患者應(yīng)注意以下事項(xiàng)：需要規(guī)律服藥患者需每天同一時(shí)間服用（最好睡前服用，此時(shí)可減少或避免與其他藥物同時(shí)服用而影響藥效）。如忘記服藥，4小時(shí)以內(nèi)要補(bǔ)服；超過4小時(shí)勿補(bǔ)服，第二天正常用藥，不要服用雙倍劑量。定期復(fù)查凝血華法林服用劑量因人而異，需根據(jù)凝血功能指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。服藥期間必須監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制中PT（血漿凝血酶原時(shí)間）和INR值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值），將INR值控制在2.0~3.0。低于2.0需增加藥量，高于3.0需減少藥量，每日加減藥量不能超過1/4片。同時(shí)需要注意：1)治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。2)如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找原因。3)華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。4)INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。5)如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR（可數(shù)天或1-2周）。監(jiān)測(cè)頻率住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。服用華法林的患者如需要手術(shù)若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法。1)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR＜1.5）；2)中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射，術(shù)后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。3)具有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)INR下降時(shí)（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時(shí)停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時(shí)停用。4)進(jìn)行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。5)若INR＞1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24小時(shí)重新開始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72小時(shí)再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。華法林過量處理老年人用藥60歲或以上患者似乎對(duì)華法林的抗凝作用表現(xiàn)出高于預(yù)期的INR反應(yīng)。華法林鈉禁用于任何無人監(jiān)督的老年患者。在任何情況下或任何身體狀況存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，對(duì)使用華法林鈉的老年患者進(jìn)行更頻繁的出血監(jiān)測(cè)。高齡患者為安全起見可將INR控制于1.8-2.5之間?？紤]在老年患者中降低華法林鈉的起始和維持劑量。如何快速橋接肝素抗凝如果需要快速抗凝，如靜脈血栓栓塞癥急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2d以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。飲食要規(guī)律維生素K含量高的食物可降低華法林的藥效，降低INR。如果通常每天都要食用這些食物中的1種或多種，可繼續(xù)食用。不必特意偏食或禁食某些食物，重要的是要保持飲食的一貫性，避免飲食大幅波動(dòng)（比如突然某天食用大量的高維生素K食物）。維生素K來源于綠色蔬菜及葉子，維生素K含量高的食物有：香菜，西芹，蘆筍，菠菜，生菜，西蘭花，黃瓜皮、甘藍(lán)，白菜，韭菜，萵苣，青椒，大蔥，黃豆、大豆油，蘋果皮，薺菜、綠茶等。維生素K含量低的食物和飲料有：面包、谷物、肉類、奶制品、水果和果汁、清涼茶和紅茶（綠茶屬例外）、咖啡和可樂。注意同時(shí)服用的藥物華法林會(huì)與很多藥物產(chǎn)生影響，在開始和停止服用任何藥物時(shí)，應(yīng)告知您的醫(yī)師或藥師，這是十分重要的，并且可能需要頻繁的監(jiān)測(cè)INR，以防止其他藥物與華法林產(chǎn)生相互作用而影響療效。1增強(qiáng)抗凝作用的藥物（1）抗生素類：如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、頭孢氨芐、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、磺胺異噁唑、甲硝唑、氟康唑、伊曲康唑等。（2）抑酸藥：如西咪替丁、奧美拉唑等。（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、吡羅昔康、非普拉宗、吲哚美辛、曲馬多等。（4）抗心律失常藥：如胺碘酮、普羅帕酮、普萘洛爾、地高辛等。（5）降脂藥：苯扎貝特、氟伐他汀、吉非貝齊、洛伐他汀、辛伐他汀。（6）抗腫瘤藥物：環(huán)磷酰胺、依托泊苷、甲氨蝶呤、三苯氧胺、替加氟等。（7）其他：右旋甲狀腺素、流感疫苗、甾體類激素、維生素A、維生素E等。（8）中草藥，如銀杏、大蒜、當(dāng)歸、木瓜、丹參等。2減弱抗凝作用的藥物（1）抗癲癇藥：如巴比妥類、卡馬西平、丙戊酸鈉等。（2）抗結(jié)核藥：如利福平、異煙肼。（3）胃黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁。（4）中草藥：如人參、貫葉連翹。注意有無出血華法林最大的不良反應(yīng)就是導(dǎo)致出血，服藥期間請(qǐng)注意有無皮膚黏膜出血、結(jié)膜出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等情況。患者如發(fā)生小量出血或瘀斑不必過于緊張，監(jiān)測(cè)INR后，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量或停用藥物，必要時(shí)可使用維生素K來中和華法林的抗凝作用。一般情況下出血停止后仍可使用華法林。如出現(xiàn)嚴(yán)重和長(zhǎng)期的頭痛、胃痛、背痛、嘔血、腹部膨脹、小便時(shí)尿中帶血、嚴(yán)重的眼睛出血等情況，提示可能發(fā)生嚴(yán)重出血，需盡快到醫(yī)院就診，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下治療。此外，目前市售的華法林最常用的有兩種，國(guó)產(chǎn)（2.5mg/片）及進(jìn)口（3mg/片）。如患者使用一種華法林，應(yīng)盡量避免更換藥物類型，換藥后可能出現(xiàn)抗凝作用的變化；如必須換藥，需監(jiān)測(cè)INR重新調(diào)整劑量。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈），臨床上稱為遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓。定義近端DVT:血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無論有無累及小腿深靜脈，均稱之為近端DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。遠(yuǎn)端DVT:血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)端DVT。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。平時(shí)血管超聲結(jié)果報(bào)告的肌間靜脈血栓，也被包含其中。是否需要放置濾網(wǎng)相對(duì)于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓，向近端進(jìn)展和導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)要略低一些，危險(xiǎn)性更小一些。但大約也有9%左右會(huì)蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會(huì)導(dǎo)致有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞。一般不建議置入濾器，對(duì)存在抗凝治療后血栓進(jìn)展，且合并抗凝禁忌癥、抗凝出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)，首選可回收濾器。是否抗凝對(duì)于下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮癥狀性：如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，癥狀性遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓的患者可進(jìn)行抗凝治療。建議抗凝治療3個(gè)月，直接口服抗凝藥物（DOACs）優(yōu)于LMWH+VKAs。對(duì)于小腿癥狀明顯者，建議治療2周后，穿彈力襪。癥狀性小腿DVT，如未接受抗凝，推薦1周后再次超聲評(píng)估。無癥狀：如果患者存在血栓進(jìn)展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：D二聚體陽(yáng)性（尤其是明顯升高且無其他可解釋的原因）、廣泛性血栓（如長(zhǎng)度＞5cm,涉及多支靜脈，最大直徑＞7mm）、血栓靠近近端靜脈、無可逆性誘因、活動(dòng)性腫瘤、長(zhǎng)期制動(dòng)、VTE病史、住院狀態(tài)。而對(duì)于不存在上述危險(xiǎn)因素的患者，可以暫不予抗凝治療，選擇間歇通氣加壓、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和多普勒超聲密切監(jiān)測(cè)，一般是建議觀察2周，2周內(nèi)連續(xù)超聲隨訪。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進(jìn)展，再開始抗凝治療，未進(jìn)展不抗凝。抗凝方案抗凝治療3個(gè)月較為適宜，如有較大出血風(fēng)險(xiǎn)，可抗凝15-30天。在抗凝治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、D-二聚體和出血情況來及時(shí)調(diào)整或終止抗凝。1.一般情況下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;華法林起始劑量一天一片口服，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整劑量，要求控制INR在2.0~3.02.對(duì)于高齡(＞80歲)、低體重(≤50kg)和中重度腎功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用預(yù)防抗凝治療劑量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.對(duì)于妊娠期患者，推薦上述低分子肝素抗凝方案4.腫瘤相關(guān)IDDVT建議抗凝療程延長(zhǎng)到腫瘤的臨床緩解后文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整