在越來越強調(diào)生活質(zhì)量的大背景下,越來越多的急性深靜脈血栓（DVT）患者開始向醫(yī)生咨詢，是否要一直躺在床上？你怎么看？1、你為什么建議患者臥床？原因一：臥床休息能減輕DVT臨床癥狀？有學者將確診的45例DVT病人分為A組采用非彈性繃帶加壓并步行練習，B組采用彈力襪加壓并步行練習，C組臥床休息，均接受抗凝處理，結(jié)果示：A、B組疼痛感以及下肢腫脹的消退速度比C組更快。這與Liu等研究的結(jié)果一致:與臥床相比，早期下床活動可加速下肢血液的循環(huán)，避免血流瘀滯，更有助于緩解患肢腫脹等癥狀。因此，該問題的答案仍是存疑的。原因二：臥床休息能降低深靜脈血栓后綜合征？目前對DVT患者患深靜脈血栓后綜合征的研究較少。早先一項隨機對照試驗比較了53例DVT患者急性期臥床與加壓治療后離床活動對深靜脈血栓后綜合征發(fā)病率的影響，隨訪時長2年，結(jié)果示臥床休息并不能降低深靜脈血栓后綜合征發(fā)病率。因此，該問題的答案也是存疑的。原因三：因為一直以來是這么做的？傳統(tǒng)理念上認為早期下床活動也許會使得栓子脫落，而后伴隨血流運行到其它組織器官，引發(fā)新的栓塞，因此過去的數(shù)十年中，DVT患者一直被要求絕對臥床休息10~14d，但這種理論缺少強而有力的事實依據(jù)來支撐，然而卻一直是部分臨床醫(yī)生所遵循的治療方案。循證醫(yī)學時代，應有更多的數(shù)據(jù)論證該理論。因此，該問題的答案也是存疑的。2、臥床休息，可能會帶來什么？臥床可能無法帶來上文所述的臨床獲益，但它卻能導致我們不想看到的臨床結(jié)局：Virchow三要素之一就是血流瘀滯，而臥床顯然會引起血流瘀滯，因此其本身就屬于DVT的高危因素。那么，我們有理由擔心DVT患者絕對臥床時可能會導致血栓延伸。這樣的擔心并非杞人憂天：多年前就有研究發(fā)現(xiàn)DVT患者連續(xù)臥床5天以上，其血栓延伸率達26%，而2天內(nèi)活動者，血栓延伸率僅為1%。3、下床活動，你在擔心什么？我們最擔心的無非是DVT下床活動后可能導致PE的發(fā)生率增加?，F(xiàn)代醫(yī)學早已進入循證醫(yī)學時代，而非「唯心論」：⑴來自動物實驗的證據(jù)齊浩山等通過對兔子建立下肢DVT模型，研究DVT在血栓形成的不同時期活動對肺栓塞的影響，結(jié)論是在抗凝治療的前提下早期活動并不增加肺栓塞的發(fā)生率；即使活動引起少量的血栓脫落，機體自身溶栓系統(tǒng)也會逐漸溶解血栓，不會增加肺栓塞風險。⑵來自Meta分析的證據(jù)孫建華等將13篇臨床對照研究進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，早期下床活動不會使得DVT進展，亦不會增加PE的發(fā)生率；翁艷秋等納入9篇RCT研究的Meta分析后結(jié)果同樣顯示,早期下床活動不會導致DVT的肺栓塞發(fā)生率增加[7]。4、國內(nèi)外指南如何建議？我國2008年發(fā)布的第一版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中曾推薦早期DVT患者抗凝治療的同時，應嚴格臥床休息，理由是防止血栓脫落，但之后的2013年發(fā)布的第二版指南以及2017年的第三版指南里均未對臥床休息做出推薦。我國2018年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》建議，對于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風險，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動；對于遠端DVT與低危PTE，建議盡早下床活動。美國胸科醫(yī)師協(xié)會2012年制定的《抗栓治療及血栓預防指南》指出,對DVT急性期患者在有效抗凝以及能夠耐受的情況下，應早期下床活動，且不會增加肺栓塞的發(fā)生。該指南在2016更新后仍建議DVT病人在有效抗凝的基礎上盡早下床活動。歐洲心臟病學會在2021年發(fā)表的最新版《急性深靜脈血栓形成的診斷與管理的共識》中推薦：對于近端DVT患者可考慮立即（診斷后＜24小時）行加壓治療，同時結(jié)合早期活動來緩解患肢腫脹、疼痛、發(fā)熱等癥狀。美國物理治療協(xié)會/APTA于2022年發(fā)布的循證臨床實踐指南《物理治療師在具有靜脈血栓栓塞風險或被診斷為靜脈血栓栓塞患者的管理中的作用》中推薦：對于診斷下肢DVT且處于抗凝治療水平的患者，應盡早開始活動，相比下床活動帶來的風險，臥床休息的風險更大。5、指南里所指的「充分抗凝」到底是多充分？國內(nèi)外指南強調(diào)充分抗凝后可早期下床活動，但遺憾的是，指南里并沒有給出「充分抗凝」的具體標準。有研究者建議使用低分子量肝素24h后，也就是打兩針之后，即可下床活動（筆者在臨床實操中一直遵循此觀點）。另外，如果使用的是普通肝素，可參考2018版《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》:使APTT在24h之內(nèi)達到并維持于正常值的1.5~2.5倍，即視為抗凝治療已達穩(wěn)定水平；如果是華法林，INR維持在2.0~3.0（目標值為2.5），即視為抗凝治療已達穩(wěn)定水平。◆寫在最后：DVT急性期患者是應臥床休息還是早期下床活動一直是臨床爭論熱點。鑒于有眾多依據(jù)支撐DVT患者早期下床活動并不增加肺栓塞的發(fā)生率，同時可緩解患肢腫脹及疼痛、降低栓塞后綜合征、促進肢體功能恢復等。因此，目前更傾向于DVT急性期患者在藥物抗凝的基礎下、血流動力學穩(wěn)定以及患者耐受的情況下，盡早下床活動而非絕對臥床休息?；蛟S還需要更高質(zhì)量、更大樣本的多中心隨機對照試驗去答疑解惑，但至少從現(xiàn)在開始我們應該去關(guān)注和重視早期下床活動的理念。

小腿肌間靜脈血栓，是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓，不包括脛靜脈或腓靜脈血栓。在入院患者中，有相當比例的入院患者合并肌間靜脈血栓（2.7%），多數(shù)肌間靜脈血栓形成患者的臨床表現(xiàn)隱匿，大多數(shù)患者可沒有臨床癥狀，只有輕度的小腿腫脹、疼痛，Homans征陽性。肌間靜脈血栓是一種常見的深靜脈血栓類型，血栓脫落的風險相對較低，但容易發(fā)展為深靜脈血栓。國內(nèi)的血栓預防及治療指南并沒有對肌間靜脈血栓做出明確的指導，有的醫(yī)生認為肌間靜脈血栓很危險，需要立即治療，有的醫(yī)生認為是小事情，不需要處理。筆者通過查閱文獻，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，在此對一些常見問題作一探討。?01、抗凝、溶栓是否需要？有研究表明，肌間靜脈血栓患者進展為更嚴重深靜脈血栓事件的發(fā)生率在10％-25％之間。眾多學者均認為需要抗凝治療，抗凝治療能大大降低繼發(fā)進一步靜脈血栓事件的發(fā)生率（VTE），并能明顯提高肌間靜脈血栓的再通率。肌間靜脈有效抗凝可建議有效抗凝15-30天，對于存在深靜脈血栓形成高危因素的患者可能需要更長時間的抗凝。高危因素包括:年齡、制動、原發(fā)性高凝狀態(tài)、手術(shù)與創(chuàng)傷；既往患有DVT病史、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠、口服避孕藥及雌激素等。所有患者應在抗凝治療之前和治療期間接受出血風險的評估?？鼓龔姸葢獋€體化，應仔細權(quán)衡VTE預防發(fā)生發(fā)展的益處與出血的風險。另外，目前一致的意見是肌間靜脈不需要溶栓治療。02、是否能夠下地活動？這個問題最有爭議，有醫(yī)生認為肌間靜脈血栓脫落可引起肺動脈栓塞，治療應同一般深靜脈血栓（臥床、抗凝溶栓、甚至濾器置入）。在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肌間靜脈血栓脫落引起致死性肺栓塞的比例極低，原因與肌間靜脈直徑較肺動脈直徑小得多，即使脫落也不容易將肺動脈主干完全栓塞引起急性呼吸衰竭，除非有高負荷的肌間靜脈血栓大量脫落。所以對大部分此類患者我還是主張其有條件的下地活動（肌間靜脈本身脫落的風險較低，致死性肺栓塞的發(fā)生率更低是同意其下地活動的重要因素）。但需對一些特殊情況作一強調(diào)：1.重視肌間靜脈血栓負荷量。對于多支肌間靜脈血栓，腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈直徑大于7mm時，血栓脫落的風險加大，此類患者建議在有效抗凝治療的基礎上臥床10天以上。2.小腿部急性期（10-14天內(nèi)）避免擠壓及按摩，下地行走避免過度用力（以防血栓因驅(qū)趕脫落）。對于疼痛的患者可適當口服止痛藥物（如扶他林緩釋片1片qd）。3.重視對D2聚體的動態(tài)監(jiān)測。對于有高危血栓形成因素的患者要警惕肌間靜脈合并深靜脈（如髂股靜脈）漂浮血栓的可能（彩超未發(fā)現(xiàn)）。03、是否需要放置濾器？對于單純的肌間靜脈血栓，目前普遍不支持濾器預防肺栓塞（濾器的網(wǎng)格也攔截不了細長的肌間靜脈血栓）。但對于部分限期高危手術(shù)（骨科等），為預防術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓進展（血栓脫落），也可考慮濾器置放（預防目的）。對于非限期的手術(shù)建議度過急性期更安全（7-10天后）。04、已有下肢肌間靜脈血栓能否按VTE血栓高危管理？可以。床頭掛高危標識（警惕血栓加重發(fā)展為嚴重的VTE事件），預防措施以基礎+藥物為主，物理預防為輔（健側(cè)肢體仍可行氣壓治療）。05、下肢肌間靜脈血栓需不需要住院治療？大部分患者不需要住院治療，但需給予?？崎T診指導為宜。但對于癥狀嚴重，肌間靜脈血栓負荷量大的患者建議住院?？浦委煛?/p>

深靜脈血栓威脅患者的健康，容易并發(fā)腦梗、心梗、肺栓塞，輕的引起患者偏癱、肢體活動障礙、重的可以導致患者死亡，增加患者的經(jīng)濟負擔影響患者的健康，所以要積極采取措施進行預防。可以采取以下措施結(jié)合患者的實際情況進行個性化預防。

動脈血栓形成與靜脈血栓形成之間的關(guān)聯(lián)動脈血栓形成和靜脈血栓栓塞(VTE)傳統(tǒng)上被認為是兩個不同的實體。然而，與挑戰(zhàn)這些區(qū)別的健康對照相比，無誘因的VTE患者發(fā)生亞臨床和顯性動脈粥樣硬化的風險更高。肥胖可能解釋動靜脈疾病之間的關(guān)聯(lián)：超重/肥胖患者易出現(xiàn)下肢靜脈淤滯、慢性炎癥、血脂異常、高血壓和糖尿??；所有這些都會導致高凝狀態(tài)、VTE和動脈粥樣硬化。結(jié)合傳統(tǒng)動脈療法(抗血小板和他汀類藥物)和靜脈血栓形成療法(抗凝劑)并將其重新應用于血管疾病患者的新型治療方法正在出現(xiàn)。傳統(tǒng)上認為，動脈血栓形成和靜脈血栓栓塞(VTE)是兩種不同的疾病，具有不同的病理生理學(動脈：血管壁病變和高剪切應力vs.靜脈：淤滯和高凝狀態(tài))、不同的部位(動脈：冠狀動脈和腦血管vs.靜脈：下肢靜脈和肺動脈)和不同的治療(動脈：抗血小板藥物和他汀類藥物vs.靜脈：抗凝劑)。然而，動靜脈血栓形成之間存在關(guān)聯(lián)的假說最早于20世紀90年代中期提出，并在觀察性研究提示外周動脈疾病、高脂血癥、高血壓與VTE之間存在關(guān)聯(lián)時得到支持。雖然風險估值不一致，尤其是將體質(zhì)指數(shù)(BMI)納入多變量分析時，但許多學者隨后研究了亞臨床或臨床動脈粥樣硬化、動脈危險因素和VTE之間的關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)的證據(jù)相關(guān)性的流行病學：2003年發(fā)表的一項病例對照研究中，299例未經(jīng)選擇的腿部深靜脈血栓(DVT)患者和150名年齡和性別匹配的對照受試者進行了頸動脈超聲檢查。與1)有誘因的VTE患者和2)對照組相比，無誘因的VTE患者的頸動脈斑塊患病率分別高2.3和1.8倍。隨后的另一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，89例VTE患者(51.7%)的冠狀動脈鈣化發(fā)生率高于89例年齡和性別匹配的對照組(28.1%)(p=0.001)。在校正混雜因素(糖尿病、肥胖、高血壓和高脂血癥)后，VTE和冠狀動脈鈣化之間的關(guān)聯(lián)仍具有統(tǒng)計學顯著性。綜上所述，這些觀察性研究強烈提示，亞臨床動脈粥樣硬化是VTE的獨立危險因素(反之亦然)。重要的是，一項基于丹麥人群的病例對照研究(包括約25,000個DVT病例、約17,000個肺栓塞(PE)病例和約160,000個對照)證實了VTE與隨后的臨床動脈疾病相關(guān)：在DVT或PE發(fā)生后的一年內(nèi)，根據(jù)年齡、性別和指數(shù)日歷年校正的心肌梗死或卒中相對危險度分別為1.88和2.73。在隨后20年隨訪期間，VTE患者發(fā)生動脈事件的風險仍比無VTE的對照高20~40%。值得注意的是，在有誘因和無誘因的VTE患者中，動脈疾病的相對風險相似。在另一個包含1919例VTE患者的隊列中，中位隨訪48個月和51個月后觀察到，15.1%的無誘因VTE患者和8.5%的有誘因VTE患者發(fā)生了至少1起有癥狀的動脈粥樣硬化事件。校正年齡和動脈粥樣硬化的其他危險因素后，無誘因VTE患者發(fā)生癥狀性動脈粥樣硬化的風險是有誘因VTE患者的1.6倍(95%CI:1.2~2.0)。長期以來，心肌梗死和卒中一直被認為是后續(xù)VTE的潛在危險因素。兩者均與后續(xù)VTE增加4倍相關(guān)。不活動在與卒中的關(guān)聯(lián)中起主要作用：無癥狀的深靜脈血栓可在卒中患者的癱瘓肢體中發(fā)現(xiàn)，高達60%，而在非癱瘓肢體中為7%。有趣的是，有卒中或心肌梗死病史的患者的長期隨訪(即4-60個月，或＞60個月)顯示，與無動脈疾病的對照組相比，VTE風險增加1.3倍。VTE患者的心肌梗死或卒中風險高于對照(反之亦然)：有癥狀或無癥狀卒中常與PE相關(guān)；一項多中心前瞻性隊列研究的數(shù)據(jù)顯示，在324例連續(xù)的PE患者中，通過頭部MRI和神經(jīng)科專家的體格檢查進行系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與有癥狀卒中的風險增加6倍相關(guān)(9.5%vs.1.5%)。這一發(fā)現(xiàn)支持反常栓塞是合并卵圓孔未閉和PE患者發(fā)生缺血性卒中的重要機制的假設。其他疾病如血管炎、抗磷脂綜合征或骨髓增殖性\疾病表現(xiàn)為動脈和靜脈血栓形成，但太罕見，無法解釋這種相關(guān)性。靜脈和動脈血栓形成的共同危險因素可能有助于解釋這種明顯的關(guān)聯(lián)。高齡是與VTE和動脈粥樣硬化獨立相關(guān)的最明顯的危險因素。75歲以上人群的VTE和心血管疾病發(fā)病率是20~39歲人群的15~20倍。VTE的主要危險因素與動脈血栓形成是否存在相關(guān)性：與動脈疾病和隨后的VTE相似，VTE的遺傳和獲得性危險因素相互作用并導致隨后的冠狀動脈疾病或卒中。然而，這些關(guān)聯(lián)尚未得到充分評估，原因可能是VTE危險因素與有癥狀動脈粥樣硬化發(fā)病率略微增加相關(guān)。幾項觀察性研究探討了凝血因子V萊頓(factorVLeiden)、G20210A凝血酶原突變與冠心病之間的關(guān)聯(lián)(雜合和純合狀態(tài)的匯總分析)。在一項薈萃分析中總結(jié)的數(shù)據(jù)表明，這些遺傳傾向與VTE之間存在顯著關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)較弱。在VTE前血栓形成基因突變和卒中之間也觀察到正相關(guān)，但在冠心病方面，這些關(guān)聯(lián)比在VTE方面弱。激素治療是年輕女性常見的危險因素。在發(fā)生VTE的年輕女性中，約有一半在發(fā)生VTE時服用基于雌激素的口服避孕藥。暴露于雌激素類口服避孕藥的婦女發(fā)生動脈事件的風險也增加了3倍。這一相對風險與口服避孕藥使用者的VTE相對風險相似，但動脈事件的絕對風險要低得多：例如，18~49歲女性人群的卒中發(fā)病率為18/10萬人-年，而VTE發(fā)病率為77/10萬人-年。在激素替代療法(HRT)方面，HRT使用者的冠狀動脈疾病和卒中風險略有增加，但該風險可能被低估，因為隨機研究中僅納入了低動脈風險的女性。下肢骨科大手術(shù)與VTE密切相關(guān)，但應警惕合并的動脈血栓形成風險。在6,860例髖部骨折患者組成的前瞻性隊列的數(shù)據(jù)中觀察到，入院接受手術(shù)期間，卒中或心肌梗死的粗發(fā)生率為1.2%。在另一項研究中，髖部骨折后的90日心肌梗死發(fā)生率為5%~6%，而有癥狀的VTE發(fā)生于1%的患者。最后，癌癥是VTE的主要臨床危險因素之一，也可能導致動脈血栓形成。在一項納入1,469例癌癥患者的隊列研究中觀察到動脈事件的2年累積發(fā)生率為2.8%。與非癌癥患者相比，動脈血栓形成的風險高出2倍。動脈事件的超額危險度似乎因癌癥類型而異(肺癌的超額危險度最大)，與癌癥分期相關(guān)，并且通常在診斷癌癥后1年以上的生存期后消退。傳統(tǒng)心血管危險因素與VTE是否存在相關(guān)性：傳統(tǒng)心血管危險因素與VTE之間關(guān)聯(lián)的臨床證據(jù)仍不確定。脂質(zhì)直接與凝血因子相互作用，而脂質(zhì)顆粒可能提供啟動凝血級聯(lián)的表面。然而，一項薈萃分析及后續(xù)研究的數(shù)據(jù)總結(jié)顯示，總膽固醇水平、HDL-膽固醇和VTE之間未觀察到關(guān)聯(lián)或不一致的關(guān)聯(lián)。LDL膽固醇水平較高與VTE風險增加2~4倍相關(guān)，但僅限于病例對照研究中的男性。在女性研究或隊列研究中，高水平LDL膽固醇從未與VTE相關(guān)。除肥胖外，觀察到的心血管疾病臨床危險因素與VTE之間的關(guān)聯(lián)較弱或不顯著(高血壓的OR1.51(95%CI,1.23~1.85)，糖尿病的OR1.42(95%CI,1.12~1.77)，吸煙的OR1.18(95%CI,0.95~1.46))。無誘因的VTE患者比有誘因的VTE患者更有可能攜帶動脈粥樣硬化危險因素。這可能可以解釋為什么無誘因的VTE后動脈事件的發(fā)生率較高。肥胖是否為動脈血栓形成和VTE之間關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵：魏克氏三特征（Virchow‘striad）的所有組成部分均可受到肥胖的影響，并可能直接或間接導致血栓形成：淤滯:肥胖患者長期腹內(nèi)壓升高，因此股總靜脈血流速度降低，可能增加VTE的風險。高凝狀態(tài):肥胖導致慢性炎癥狀態(tài)，與纖維蛋白原、組織因子、因子VIII水平升高和纖溶潛能降低相關(guān)；體重減輕后，這種促血栓形成狀態(tài)在生物學上被逆轉(zhuǎn)。血管病變：肥胖與血脂異常、高血壓、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)，這些都會導致血管損傷和動脈粥樣硬化。探討心血管危險因素與VTE之間關(guān)聯(lián)的流行病學研究和薈萃分析的一個主要局限性是：未對幾個重要混雜因素進行校正，尤其是肥胖。將肥胖確定為傳統(tǒng)心血管危險因素和VTE之間關(guān)聯(lián)的核心角色的第一步來自兩項觀察性研究，這些研究提示，觀察到的胰島素抵抗和VTE之間的關(guān)聯(lián)并不獨立于BMI。最近的一項個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析(IPDMA)表明，可改變的傳統(tǒng)心血管疾病危險因素(即高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙)與VTE總體或VTE亞型無關(guān)。IPDMA匯總了9項前瞻性研究的數(shù)據(jù)，這些研究測量了基線心血管疾病危險因素和隨后經(jīng)過驗證的VTE事件。這些研究包括244,865名參與者，每項研究在平均4.7~19.7年隨訪期間發(fā)生了4,910起VTE事件。在未校正的模型中，除當前吸煙外，所有心血管危險因素均與VTE明顯正相關(guān)。然而，對年齡、性別和BMI進行校正后，VTE與高血壓(風險比:0.98;95%CI:0.89~1.07)、高脂血癥(HR=0.97;95%CI:0.88~1.08)、糖尿病(HR:1.01;95%CI:0.89~1.15)、既往吸煙(HR:0.99;95%CI:0.93~1.06)等不相關(guān)?，F(xiàn)在吸煙(風險比:1.19;95%CI:1.08~1.32)與總體VTE呈正相關(guān)，但主要觀察到有誘因的VTE，可能是由包括癌癥在內(nèi)的合并癥介導的。然而，與VTE的經(jīng)典危險因素(吸煙風險增加1.3倍vs.癌癥風險增加4~7倍)相比，觀察到的與吸煙相關(guān)的VTE風險(如果有的話)可以忽略不計。值得注意的是，BMI可能低估老年人的整體身體脂肪含量，因為去脂體質(zhì)量隨著年齡的增長而下降。使用腰圍或腰臀比可以獲得較好的體脂估計準確性。然而，目前尚無大型研究評估腰圍或腰臀比在靜脈和動脈血栓形成之間的混雜效應。動脈和靜脈疾病治療靜脈和動脈血栓形成之間的重疊也增加了動脈心血管藥物(特別是阿司匹林和他汀類藥物)對VTE的潛在有益或有害的可能性。阿司匹林和抗凝劑：阿司匹林是預防和治療動脈疾病的基石藥物。雖然與安慰劑相比，阿司匹林可有效預防全髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的VTE，或最初6個月抗凝劑治療后的VTE復發(fā)，但在VTE的二級預防方面，阿司匹林的效果低于全劑量或小劑量抗凝劑。盡管如此，既往有卒中或心肌梗死病史且正在接受抗血小板藥治療的患者可能會發(fā)生VTE。在抗血小板藥物的基礎上加用抗凝劑將導致出血風險顯著增加。最近的研究和指南越來越多地建議，在需要抗凝劑(用于VTE或心房顫動)的情況下，盡早停用抗血小板藥物，即使是近期置入藥物洗脫支架的患者(這是高風險的情況)。在穩(wěn)定型冠心病合并心房顫動患者中，日本最近的一項隨機對照試驗表明，單獨使用利伐沙班進行抗凝與利伐沙班+阿司匹林聯(lián)合抗凝同樣安全有效。雖然本試驗尚未在其他人群中得到驗證，但將這些數(shù)據(jù)擴展到穩(wěn)定型冠心病合并VTE患者似乎是合理的：在VTE急性期或VTE長期治療中，抗凝劑單藥治療將降低VTE復發(fā)和心肌梗死的風險。然而，對于VTE的長時間抗凝治療(即超過前6個月的治療)仍需進一步研究，因為目前尚不清楚小劑量直接口服抗凝藥(即阿哌沙班2.5mgBID，利伐沙班10mgOD)是否足以預防腎功能正常患者的動脈事件復發(fā)。對于同時需要抗血小板藥物(如既往冠心病、冠狀動脈支架)的心房顫動患者，也存在同樣的觀點。相反，對于發(fā)生心肌梗死且有抗凝治療適應證的患者，通常建議避免置入藥物洗脫支架，以縮短雙聯(lián)抗血小板治療的持續(xù)時間并降低出血風險。此外，在冠心病和卒中患者中，持續(xù)抗凝治療是全身性溶栓治療的禁忌證。他汀類藥物和VTE：隊列研究、病例對照研究和一項隨機對照試驗提示，使用他汀類藥物與VTE風險降低相關(guān)，而與貝特類藥物無關(guān)聯(lián)或呈負相關(guān)。由于他汀類和貝特類藥物均對血脂有效，因此這些降脂藥物如何改善VTE風險尚不清楚。兩項薈萃分析評估了他汀類藥物對VTE風險的潛在影響。第一項薈萃分析包括8項病例對照研究、3項隊列研究和JUPITER試驗(約80萬名受試者)。他汀類藥物的使用與VTE風險降低顯著相關(guān)(OR:0.81;95%CI:0.66~0.99)。第二項薈萃分析包括6項病例對照研究、3項隊列研究和JUPITER試驗(約97萬名受試者)?？傮w而言，他汀類藥物的使用與VTE發(fā)生風險的顯著降低相關(guān)(OR:0.68;95%CI:0.54~0.86)、DVT(OR:0.59;95%CI:0.43~0.82)和PE(OR:0.70;95%CI:0.53~0.94)。雖然JUPITER是唯一一項比較他汀類藥物與安慰劑用于VTE一級預防的試驗，但VTE的發(fā)生是多項次要研究結(jié)局之一。因此，應謹慎解讀該試驗。6項觀察性研究利用用藥數(shù)據(jù)比較了他汀類藥物用藥者和非用藥者的VTE復發(fā)率。來自丹麥(N=44,330,N=27,862)、加拿大(N=25,681)、荷蘭(N=2547,N=3093)和米國(N=2798)的隊列顯示他汀類藥物使用者的VTE復發(fā)率降低。這一發(fā)現(xiàn)的例外是一個較小的法國隊列，該隊列對432例首次發(fā)生無誘因VTE的患者進行了前瞻性隨訪，并報告他汀類藥物暴露與復發(fā)性VTE的減少不相關(guān)。2017年，對8項觀察性研究進行的匯總分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物在VTE二級預防中具有保護作用(RRR為27%)。SAVER試點研究（他汀類藥物減少靜脈血栓栓塞患者的靜脈事件：一項初步研究評估了一項RCT的可行性，該RCT評估了仿制瑞舒伐他汀可否降低有癥狀的嚴重VTE患者的復發(fā)性VTE風險）是一項隨機、開放標簽的試點研究(NCT02679664)，該研究成功地證明了在一項比較瑞舒伐他汀和安慰劑治療癥狀性VTE患者的更大規(guī)模隨機對照試驗中招募患者的可行性。國際靜脈血栓形成網(wǎng)絡將在全球范圍內(nèi)招募共計2700例患者，目的是提供一個明確的答案，即瑞舒伐他汀在標準/常規(guī)抗凝治療VTE的基礎上是否有臨床相關(guān)益處。本研究獲得了加拿大衛(wèi)生研究院(CIHR＃PJT166095)的資助?？傊?，在過去的二十年中，人們對動脈和靜脈血栓形成之間的關(guān)系及其臨床意義進行了廣泛的研究。動脈疾病的傳統(tǒng)危險因素似乎與VTE風險增加并不強相關(guān)；然而，VTE患者攜帶這些危險因素，應在發(fā)生VTE時進行檢查、重新評估，并加倍努力管理心血管危險因素。他汀類藥物是治療VTE很有前景的藥物。它們在VTE二級預防中的療效將很快在一項隨機對照試驗中進行評估。

開顱術(shù)后最早何時能夠開始抗凝治療？一、靜脈血栓栓塞事件(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)癥。開顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后的VTE發(fā)生率約為3%，但文獻中有一些差異。如果不及時治療，術(shù)后肺栓塞的死亡率約為30%。鑒于術(shù)后VTE的發(fā)病率和病死率，早期干預是必要的。根據(jù)米國胸科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofChestPhysicians)的建議，對于術(shù)后出血風險低的患者，初始胃腸外抗凝(ACT)或口服抗凝劑(口服直接抗凝劑)是主要治療方法。然而，這些指南是泛化的，包括所有外科手術(shù)，因此沒有解決接受顱內(nèi)手術(shù)的患者面臨的獨特挑戰(zhàn)和較高的出血風險。事實上，神經(jīng)外科領域的抗凝治療提出了一個獨特的挑戰(zhàn)：VTE患者必須接受抗凝治療，以避免其血栓栓塞狀態(tài)導致的致死性結(jié)局，但人們認為VTE患者在術(shù)后即刻發(fā)生災難性顱內(nèi)出血(ICH)的風險較高。關(guān)于VTE患者開顱術(shù)后何時立即開始治療性ACT，目前尚無循證指南，也沒有關(guān)于這一做法安全性的報告。有專家推測，即將發(fā)生可能危及生命的PE的風險超過了理論上發(fā)生毀滅性的術(shù)后ICH的風險，因此在這種情況下，抗凝治療是普遍必要的，因此正式的指南已過時。盡管如此，一些作者提出了VTE高?；颊?例如在心房顫動的情況下)開顱手術(shù)或開顱切除術(shù)后預防性重啟抗凝治療的最佳時間。對于VTE高?；颊撸P(guān)于擇期開顱術(shù)后何時重啟ACT，文獻中提出的最早建議是術(shù)后第7日，但這只有在外科醫(yī)生確定術(shù)中已達到充分止血的情況下。其他研究建議在術(shù)后10~14日甚至更晚重啟ACT治療。少數(shù)研究報道了開顱術(shù)后VTE患者接受ACT治療的結(jié)局，其中包括最遲在術(shù)后30天，甚至60天開始接受ACT治療的患者，因此很難鑒別術(shù)后即刻開始接受ACT治療的患者與術(shù)后幾周后開始接受ACT治療的患者的風險。鑒于文獻中缺乏安全性和療效數(shù)據(jù)，來自米國明尼蘇達州羅切斯特市梅奧診所的團隊報告了他們在開顱/開顱術(shù)后VTE患者中，在術(shù)后第7日或之前開始抗凝治療的經(jīng)驗。在這個報告中，梅奧診所的團隊報告了他們在開顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后7日或之前應用超早期抗凝治療治療有癥狀的VTE的經(jīng)驗。二、根據(jù)對現(xiàn)有文獻的回顧，目前還沒有研究試圖量化啟動超早期治療性ACT的風險。超早期ACT的定義是基于最近一份提倡在開顱術(shù)后第7~10天開始治療性ACT的出版物。上述梅奧診所團隊發(fā)現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)外科和血管醫(yī)學團隊的共同決策，在術(shù)后短期內(nèi)，只有18例接受開顱手術(shù)的患者發(fā)生了導致超早期抗凝治療啟動的VTE。其中大多數(shù)為PE(38.9%合并DVT,16.7%為孤立性)。ACT治療開始時間多為術(shù)后第5天(1~7d)，其中14例(77.8%)靜脈滴注肝素，3例(16.7%)靜脈滴注依諾肝素，1例(5.6%)靜脈滴注阿哌沙班。在這18例患者中，1例在開始治療性ACT后發(fā)生了顱內(nèi)出血。在開顱/顱骨切除術(shù)后超早期ACT的情況下，ICH的風險為5.6%。該患者需要緊急血腫清除術(shù)，并成功恢復，沒有明顯的神經(jīng)功能缺損。沒有患者在術(shù)后90天內(nèi)因可歸因于治療性ACT的原因再次入院。90d存活率為100%(n=15)。既往資料提示約3%的開顱術(shù)后會發(fā)生VTE，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在無癥狀患者中，VTE的發(fā)生率高達近50%，在有臨床癥狀的VTE中，VTE的發(fā)生率高達9.5%。在一項關(guān)于原發(fā)性腦腫瘤切除術(shù)的研究中，米國國家外科質(zhì)量改進計劃(NationalSurgeryQualityImprovementProgram,NSQIP)發(fā)現(xiàn)，VTE是第二大最常見的主要并發(fā)癥，也是再次入院的第三大最常見原因。術(shù)后ICH比VTE少見，多項研究顯示其發(fā)生率約為1.9%。然而，ICH的潛在并發(fā)癥(包括永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡)是災難性的，因此對于開顱術(shù)后何時開始治療性抗凝治療存在很大猶豫。相比之下，雖然VTE在開顱手術(shù)后廣泛流行，但其中許多是可以簡單監(jiān)測的DVT，很少會發(fā)展為危及生命的PE，因此不需要任何治療性ACT。因此，由于嚴重到需要充分藥物干預的VTE的患病率有限，很少有論文報道開顱術(shù)后的治療性ACT的結(jié)局。此外，許多關(guān)于治療性ACT的研究報告的結(jié)局晚至術(shù)后30日，而不是在開顱術(shù)后即刻。與此相一致的是，上述梅奧診所團隊發(fā)現(xiàn)，盡管ICH風險增加，但很少有接受開顱手術(shù)的患者面臨術(shù)后立即需要ACT治療的困境。此外，在他們的隊列中，很少有患者發(fā)生需要抗凝治療的上肢DVT。上肢DVT遠比下肢DVT少見，極少進展至肺循環(huán)。與許多下肢DVT一樣，這些DVT通常可通過超聲進行連續(xù)隨訪，并在門診接受抗凝治療。在梅奧診所機構(gòu)內(nèi)和現(xiàn)有文獻中，開顱手術(shù)后開始預防性的ACT有相當大的差異。梅奧診所機構(gòu)的一項研究發(fā)現(xiàn)，雖然開顱術(shù)后預防性使用ACT的情況并不一致，但這并未導致VTE發(fā)生率增加。在這些高危病例中，啟動預防性ACT的決定通常由外科醫(yī)生決定，這導致了選擇偏倚和缺乏預防性ACT的常規(guī)給藥。同樣，在梅奧診所報告的該隊列中，18例患者中有7例接受了預防性抗凝治療，對于接受預防性ACT的患者，中位開始時間為術(shù)后第3日。雖然一項針對米國全國神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查報告顯示，許多人對術(shù)后24小時開始ACT預防性治療感到放心，但由于顱內(nèi)手術(shù)后ICH的風險較大，ACT的治療劑量是一個更微妙和復雜的問題。然而，研究也注意到開顱術(shù)后必要時未重啟ACT可能導致死亡。其中一項研究報告了3例開顱術(shù)后患者從DVT進展為PE，當時因擔心ICH而停止了術(shù)后第8天開始的ACT，導致1例死亡。對RIETE登記系統(tǒng)進行的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)第1周期間，VTE的風險高于ICH，并指出在這一人群中，患者發(fā)生致死性PE的可能性高于發(fā)生致死性ICH的可能性。盡管如此，關(guān)于開顱手術(shù)后可開始或恢復治療性ACT的最早時間，目前仍缺乏文獻。根據(jù)目前的文獻，大多數(shù)外科醫(yī)生最早要到術(shù)后10~14d才重新開始ACT治療，盡管一些研究包括了術(shù)后30d甚至60d才開始ACT治療的患者。一個研究小組創(chuàng)建了在有心房顫動的開顱術(shù)后患者背景下重新啟動ACT的算法，發(fā)現(xiàn)如果外科醫(yī)生對他們的術(shù)中止血有信心，則可以在術(shù)后7~10天恢復ACT；否則，根據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評分，應最早在術(shù)后10~12d恢復抗凝治療。有趣的是，在梅奧診所機構(gòu)內(nèi)，根據(jù)會診醫(yī)師的判斷、血管藥物建議和實施的手術(shù)(病理程度、手術(shù)難度、觀察到的止血情況和其他因素)，術(shù)后重新開始ACT的時間有很大差異。此外，大多數(shù)DVT患者未接受抗凝治療。梅奧診所在預防性抗凝治療的情況下，采用連續(xù)超聲監(jiān)測DVT，以評估DVT的穩(wěn)定性和/或消退情況。值得注意的是，某些患者在住院期間置入了IVC濾器，以防止血栓栓塞進入肺循環(huán)。與治療性抗凝決策一樣，上述梅奧診所團隊考慮了每例患者的IVC濾器的療效和風險，并與血管內(nèi)科討論，以確定每例患者的最佳治療方案。在他們的研究中，這18例患者有11位不同的主治醫(yī)師；對于每名主治醫(yī)師，每例患者都是在個案的基礎上進行評估，關(guān)于抗凝治療的決策在很大程度上取決于神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師的評估和偏好。三、多項研究評估了接受開顱手術(shù)的患者接受抗凝治療后發(fā)生ICH的風險，但并不僅限于術(shù)后超早期。一項研究發(fā)現(xiàn)，在接受新型口服抗凝劑(NOACs)治療的21例患者中，無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。然而，與NOACs相比，華法林與顯著較高的ICH發(fā)生率(13.8%)相關(guān)。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在中位POD12時間接受治療性分級肝素或LMWH治療的開顱術(shù)后患者未發(fā)生繼發(fā)性ICH。與華法林相比，NOACs和肝素的相對安全性一致，他們隊列中的大多數(shù)患者接受了治療性肝素或依諾肝素治療(分別為14例(77.8%)和3例(16.7%))。值得注意的是，只有1例患者接受了阿哌沙班的超早期抗凝治療。獨特的是，該患者在有明顯血栓形成傾向病史的情況下發(fā)生了廣泛的上肢DVT。雖然該患者的情況不是他們的標準做法，但神經(jīng)外科和血管醫(yī)學團隊認為，在該患者過渡到華法林之前的早期階段，DOAC是最安全的決定。上述梅奧診所團隊所報告的樣本量小，且缺乏匹配的對照隊列，因此無法就治療性抗凝開始使用哪種抗凝劑安全得出任何明確結(jié)論。鑒于這一局限性，他們的大多數(shù)患者開始時均接受基于體重的肝素靜脈給藥。在梅奧診所機構(gòu)，神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師最常推薦使用肝素，因為在發(fā)生不良事件(如顱內(nèi)出血加重)時，肝素最容易被魚精蛋白逆轉(zhuǎn)。此外，他們隊列中唯一發(fā)生不良事件的患者是在顱內(nèi)血腫發(fā)生時使用依諾肝素(1mg/kg,BID)。雖然超出了該研究的范圍，但在超早期抗凝治療中啟動哪種抗凝劑最安全這一問題值得在有匹配對照的更大規(guī)模隊列中進一步評估。一項研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后30天內(nèi)開始ACT治療，平均開始時間為術(shù)后14天，顱內(nèi)和腹膜后出血并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%。同樣，上述梅奧診所團隊報告了超早期ACT治療后的ICH風險為5.6%，但獨特的是，這是在較早且可能更不穩(wěn)定的時間范圍內(nèi)。此外，即使持續(xù)接受長期抗凝治療，也沒有患者在術(shù)后90天內(nèi)因ACT相關(guān)原因再次入院，也沒有患者因出血死亡。這表明，開顱術(shù)后超早期啟動ACT是安全的，但這并不能降低顱內(nèi)出血的固有風險，顱內(nèi)出血可能需要緊急血腫清除，并導致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡。上述梅奧診所報告的這個研究存在著局限性，包括其單中心、回顧性研究。單中心回顧性研究有多個缺陷，包括選擇偏倚、不同機構(gòu)間資源和實踐的差異導致的外部效度有限、效應量較小以及審核時未設盲。同樣，該研究的另一個局限性是由于缺乏關(guān)于術(shù)后抗凝治療的標準指南，因此決策具有固有的主觀性。這類決策將基于醫(yī)師過去的抗凝實踐經(jīng)驗，以及基于患者健康的ICH與致死性VTE的感知風險。這在不同醫(yī)生和不同機構(gòu)之間有很大差異?；颊呷巳旱漠愘|(zhì)性，特別是合并癥和病理類型的異質(zhì)性，是該研究的另一個顯著局限性。這些可能在決定ACT治療的結(jié)局和進展方面發(fā)揮重要作用。與此密切相關(guān)的另一個局限性是缺乏匹配對照，他們無法對他們的隊列進行比較。因此，他們無法考慮可能影響術(shù)后VTE患者的出血風險和ACT治療結(jié)局的混雜變量，這些混雜變量包括但不限于年齡、既往出血史、卒中等。他們也無法將這些情況下每例患者接受的治療類型和劑量標準化。未來應在其他機構(gòu)或更大的數(shù)據(jù)庫中對超早期治療性ACT的患病率和安全性進行進一步研究，以獲得更普遍的結(jié)果。根據(jù)上述梅奧診所發(fā)表的報告，在顱內(nèi)手術(shù)后VTE的情況下，超早期ACT(術(shù)后第7日或之前)對大多數(shù)患者可能是安全的，但這確實有出血的固有風險，必須與VTE相關(guān)并發(fā)癥的風險進行權(quán)衡。這些結(jié)果值得在更大的隊列中進一步驗證。專家建議與血管內(nèi)科的同事合作，除了密切監(jiān)測患者的任何ICH的放射學或臨床體征之外，確定超早期ACT的益處是否大于此類罕見病例的風險。四、關(guān)于顱內(nèi)出血（ICH）后重啟抗凝治療的時間問題。在一項觀察性研究中，來自米國威爾康奈爾醫(yī)學院（WeillCornellMedicine）、貝勒醫(yī)學院（BaylorCollegeofMedicine）、耶魯大學醫(yī)學院（YaleUniversitySchoolofMedicine）和約翰霍普金斯大學醫(yī)學院（JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine）的研究者指出：ICH發(fā)病前最常見的抗凝治療適應證為心房顫動(34.7%~77.8%)，其次為人工心臟瓣膜(2.6%~27.8%)、靜脈血栓栓塞(7.9%~20.8%)和既往缺血性卒中(3.7%~71.8%)。ICH后重新開始抗凝治療的中位時間為第10~39天，ICH后重新開始抗凝治療與較低的血栓栓塞并發(fā)癥風險和相似的ICH復發(fā)風險相關(guān)。米國威爾康奈爾醫(yī)學院（WeillCornellMedicine）另外，米國和加拿大有關(guān)單位在發(fā)表的一篇文章中指出，關(guān)于創(chuàng)傷性ICH后重新開始口服抗凝藥似乎獲得了廣泛的臨床共識，但在時間上仍存在臨床均勢，但大多數(shù)接受調(diào)查的臨床醫(yī)師和專家表示，他們更傾向于在傷后1個月內(nèi)重新開始口服抗凝藥。已證實存在出血和血栓形成的競爭風險，這提示臨床醫(yī)師可以在目前共識提供的時間窗內(nèi)確定最佳時間。這一時間也可能因個別病例的表現(xiàn)和危險因素而異。

?1.適當運動避免久坐、久站，如需要長期臥床，要注意多活動下肢，可以多做勾腳、踩剎車、踮腳尖的動作。??2.合理飲食多喝水，低鹽、低糖、低脂飲食，多吃富含纖維素的食物；保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響肢靜脈回流。??3.健康生活保持心情愉悅、控制體重、戒煙、不要穿過緊的鞋襪、不要長期口服避孕藥。??4.保護靜脈有基礎疾病的患者，一定要科學做好護理工作。長期靜脈輸液者應盡量可能保護血管，避免在同一部位反復穿刺。必要時還可以使用合適的彈力襪預防下肢深靜脈血栓。??5.預防用藥血液處于高凝狀態(tài)的患者，在醫(yī)生的指導下可預防性應用抗凝藥物。??6.穩(wěn)住血壓高血壓患者是血栓發(fā)生的高危人群，血壓控制得越早，就能越早地保護血管。??7.緩解壓力加班、熬夜，壓力巨增，會使動脈應急性堵塞，甚至會導致閉塞，引發(fā)心梗。

踝泵鍛煉是指通過踝關(guān)節(jié)屈伸或者環(huán)繞運動，起到像泵一樣的作用，促進下肢血液循環(huán)和淋巴回流，可以有效預防下肢深靜脈血栓形成。踝泵運動是下肢手術(shù)尤其髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期康復的重要內(nèi)容，在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及各種髖膝截骨矯形術(shù)后第一天就可以開始進行。具體方法如下：平臥位或坐位，下肢伸展，肌肉放松，緩慢勾起腳尖，腳尖朝向自己，最大限度保持5到10秒，然后腳尖緩慢下壓至最大限度，保持5到10秒再放松，這樣為一個動作循環(huán)，一組可以進行10-20個循環(huán)。也可以把踝關(guān)節(jié)的伸屈動作變成做360°環(huán)繞，爆出最大幅度動作，再反向環(huán)繞。

1.在人體血液凝固過程中，凝血因子的激活是重要的一環(huán)，參與血小板的聚集和纖維蛋白的形成。下肢深靜脈血栓、左心房顫動導致的心房掛壁血栓，都與凝血因子異常激活有關(guān)。2.動脈中的血栓主要與血小板聚集有關(guān)，所以利伐沙班與抗血小板的阿司匹林、氯吡格雷等藥物的作用機制不同，不能互相替代。3.利伐沙班可以高選擇性抑制凝血因子Xa，中斷“凝血瀑布”的內(nèi)源性和外源性途徑，可以預防靜脈血栓的生成。對下肢深靜脈血栓導致的肺栓塞、心房掛壁血栓導致的腦梗塞，都有較好的預防作用。

摘要靜脈血栓栓塞癥（VTE）是住院患者非預期死亡的重要原因，已構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的潛在風險。質(zhì)量評價與管理是VTE防治中的重要環(huán)節(jié)，是推動VTE防治形成長效機制的關(guān)鍵，也是促進臨床醫(yī)務人員規(guī)范合理地進行動態(tài)評估與落實防治措施的重要途徑。目前，我國尚缺乏系統(tǒng)評價VTE防治質(zhì)量的指標。基于此，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織專家委員會，在回顧國內(nèi)外已發(fā)布指南、政策和標準的基礎上，經(jīng)過德爾菲專家咨詢和多學科專家研討，以“重要性、特異性、代表性、敏感性、可獲得性”為標準，制定了評估質(zhì)量、預防質(zhì)量、結(jié)局質(zhì)量三大類核心指標，明確了各項質(zhì)量指標的名稱、定義、計算公式、意義、數(shù)據(jù)來源、評價方法、相關(guān)解釋和推薦意見，以期強化臨床醫(yī)務人員對VTE風險、出血風險動態(tài)評估以及規(guī)范化預防和治療的關(guān)注與執(zhí)行，縮小臨床實踐與循證指南間的差距。第一部分?概述靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），其中急性PTE是肺栓塞最常見的臨床類型，一旦發(fā)生有致死可能［1］。近20年的循證醫(yī)學證據(jù)表明，通過實施規(guī)范合理的預防措施，可以有效降低醫(yī)院相關(guān)性VTE事件的發(fā)生［2-4］。一、我國VTE防治現(xiàn)狀醫(yī)院相關(guān)性VTE是住院患者非預期死亡的重要原因，已構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的潛在風險，成為臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴峻問題［5］。?對2007至2016年我國90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)［6］，10年來我國VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人；同時，DissolVE-2研究表明，我國的外科住院患者VTE中、高風險比例分別為32.7%和53.4%，內(nèi)科患者VTE高風險比例為36.6%，而采取了合理預防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%［7］；這一結(jié)果遠低于2008年ENDORSE研究在全球多中心調(diào)研報告的39.5%~58.5%的VTE預防率［8］。我國近10年來逐漸增加的VTE疾病負擔與嚴重不足的預防現(xiàn)狀愈發(fā)凸顯了VTE防控的必要性。?近年來，為進一步規(guī)范VTE的防治和管理，我國進行了積極的探索。2018年10月13日，由國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局批準的“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目”正式啟動。截至2022年6月，全國共有1500余家醫(yī)院參照項目要求開展醫(yī)院VTE防治體系建設。初步調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，通過項目評審認證的中心，其VTE風險評估率、預防措施實施率顯著提高，醫(yī)院相關(guān)性VTE的發(fā)生率，尤其是致死性肺栓塞的發(fā)生率呈下降趨勢，全國VTE防治取得了顯著成效。盡管如此，我國的VTE防治形勢依然嚴峻：臨床醫(yī)務人員對VTE的風險認識不足，不同級別的醫(yī)院VTE規(guī)范化防治水平存在較大差距，VTE防治的質(zhì)量評價與控制存在困難。二、本指南制定的目的質(zhì)量評價與控制是推動VTE防治形成長效機制的關(guān)鍵，也是促進臨床醫(yī)務人員規(guī)范合理地進行動態(tài)評估與落實防治措施的重要途徑。目前，我國尚缺乏系統(tǒng)評價VTE防治質(zhì)量的指標?；诖?，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織專家委員會，結(jié)合項目近4年的具體實踐制定了本指南，以期為科學、系統(tǒng)地評價VTE防治效果提供依據(jù)。作為VTE防治質(zhì)量評價與管理指南，其重要意義是強化臨床醫(yī)務人員對VTE風險、出血風險動態(tài)評估以及規(guī)范化預防和治療的關(guān)注與執(zhí)行，縮小臨床實踐與循證指南間的差距。三、本指南的編寫方法近10年來，國際、國內(nèi)各類學術(shù)機構(gòu)相繼出臺了多部VTE防治指南或管理建議［1，5，9-20］。最近兩年，歐美的主要學術(shù)組織在前期基礎上又對VTE防治相關(guān)指南進行了更新［21-25］。美國、英國、澳大利亞和新西蘭等國的管理機構(gòu)多年來將VTE防治作為醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵要素，并制定了相關(guān)質(zhì)量改進指南和質(zhì)量標準［26-32］。在我國，國家衛(wèi)生健康委員會和中國醫(yī)院協(xié)會也相繼發(fā)布了VTE防治相關(guān)的質(zhì)量安全改進政策和團體標準［33-37］。?本指南在回顧上述國內(nèi)外已發(fā)布指南、政策和標準的基礎上，系統(tǒng)地檢索和評估了相關(guān)文獻，并在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http：//www.guidelines-registry.org）進行注冊，注冊號為：IPGRP-2022CN069。本指南具體的編寫方法如下：（一）國內(nèi)外文獻評閱（1）以中文關(guān)鍵詞“靜脈血栓栓塞癥/肺血栓栓塞癥/深靜脈血栓形成，質(zhì)量/質(zhì)量評價/質(zhì)量管理，指標”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫；（2）以英文關(guān)鍵詞“VTE/PTE/DVT，Quality/Qualityofcare/Qualitymanagement，Measure/Evaluation/Assessment，Indicators/Index”計算機檢索美國國立醫(yī)學圖書館數(shù)據(jù)庫（Medline）、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、考克蘭圖書館（Cochranelibrary）、澳大利亞循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（JBI）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）官網(wǎng)、國際血管聯(lián)盟（IUA）官網(wǎng)等英文數(shù)據(jù)庫/平臺；（3）檢索國內(nèi)外相關(guān)政策法規(guī)、評審標準、相關(guān)書籍，以及英國、美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭等十余個質(zhì)量相關(guān)網(wǎng)站。對檢索到的文獻內(nèi)容進行系統(tǒng)查詢和評閱，獲取反映VTE防治質(zhì)量的評價指標；遵循“飽和”原則，以繼續(xù)評閱文獻不再能增加新的評價指標為終止點。（二）理論分析和篩選由全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室組織成立編寫專家組，以“重要性、特異性、代表性、敏感性、可獲得性”為標準，對質(zhì)量評價指標進行深入的理論分析和篩選，重點圍繞以下五項原則進行本指南的撰寫：（1）鎖定三類核心指標：評估質(zhì)量、預防質(zhì)量、結(jié)局質(zhì)量；（2）細化評估和預防質(zhì)量指標的三個關(guān)鍵時間節(jié)點；（3）重點關(guān)注七類人群的預防質(zhì)量；（4）關(guān)注所有確診VTE病例；（5）明確各項質(zhì)量指標的名稱、定義、計算公式、意義、數(shù)據(jù)來源、評價方法、相關(guān)解釋和推薦意見。（三）德爾菲專家咨詢基于國內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)的評價與分級，初步形成針對VTE防治質(zhì)量評價與管理的推薦意見。經(jīng)過一輪德爾菲法專家咨詢和一輪專題討論，重點關(guān)注推薦意見的方向、強度和證據(jù)質(zhì)量分級，最終形成本指南的推薦意見。（四）多學科專家討論由全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室牽頭組織全國多學科、多領域?qū)＜页闪＜椅瘑T會，其中涵蓋了血管外科、呼吸科、骨科、婦產(chǎn)科、胸外科、心內(nèi)科、血液科等臨床專業(yè)，以及醫(yī)療管理、護理管理、信息管理、循證醫(yī)學等專業(yè)的50余名專家，于2021年9月至2022年6月通過三次多學科專家研討會對本指南進行仔細討論和反復修訂。第二部分?醫(yī)院內(nèi)VTE防治質(zhì)量評價與管理要點一、醫(yī)院內(nèi)VTE防治的重點人群本指南適用于年齡≥13歲的住院患者［38］，特別是入住VTE高風險科室的患者（如骨科、重癥醫(yī)學科、神經(jīng)科、婦科、產(chǎn)科、腫瘤科）以及其他手術(shù)科室的患者。不適用于年齡<13歲的患兒、住院時間≤24h的患者以及正在接受抗凝治療的患者：如已確診VTE、房顫、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、正在接受連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、體外膜肺氧合（ECMO）、血液透析以及機械瓣膜植入狀態(tài)等人群。推薦意見1基于已掌握的循證醫(yī)學證據(jù)［3，9-13，15-16，18，20-25］，以下七類人群多為VTE高風險，應重點關(guān)注評估和預防的質(zhì)量。?（1）重癥患者：包括但不限于入住外科重癥監(jiān)護病房（SICU）、內(nèi)科ICU（MICU）、冠脈監(jiān)護病房（CCU）、急診ICU（EICU）、腎臟ICU（KICU）等所有重癥科室的患者。?（2）骨科手術(shù)患者：包括但不限于髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者、創(chuàng)傷外科手術(shù)患者、脊柱外科手術(shù)患者、骨折手術(shù)患者等。?（3）腫瘤手術(shù)患者：因惡性腫瘤行外科手術(shù)的患者，包括但不限于因惡性腫瘤入住普外科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等的手術(shù)患者。?（4）因急性內(nèi)科疾病而住院的患者：≥40歲合并充血性心力衰竭、急性呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中、風濕性疾病、合并感染（如膿毒血癥、腹腔感染等）的患者。?（5）易栓癥患者：包括但不限于入住呼吸科、心內(nèi)科、血液科（如明確的遺傳性易栓癥、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤）、消化科（如炎癥性腸病）、腎內(nèi)科（如腎病綜合征）、風濕科（如原發(fā)性或繼發(fā)性抗磷脂綜合征）等遺傳性或獲得性的易栓癥患者。?（6）婦科和產(chǎn)科患者：婦科患者，及妊娠和產(chǎn)褥期患者等。?（7）住院時間較長或年齡較大患者：入住眼科、耳鼻喉科、口腔科等住院時間≥14d，或年齡≥70?歲的患者等。二、醫(yī)院內(nèi)VTE防治的關(guān)鍵動態(tài)時點患者住院期間的VTE風險和出血風險是不斷變化的。手術(shù)、麻醉等有創(chuàng)操作會增加VTE風險和出血風險，而急性病情緩解也可能會使VTE風險或出血風險降低，因此，整個住院期間需要對患者進行動態(tài)評估和預防。推薦意見2建議重點關(guān)注患者住院期間三個關(guān)鍵動態(tài)時點的評估和預防質(zhì)量。?（1）入院后24h內(nèi)。?（2）病情或治療變化時：如進行手術(shù)或介入操作（術(shù)前24h內(nèi)、術(shù)中、術(shù)后24h內(nèi)）、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)科后24h內(nèi)）、護理級別發(fā)生變化、報/停病危（病重）等特殊情況。（3）出院前24h內(nèi)。三、醫(yī)院內(nèi)VTE防治質(zhì)量評價核心指標醫(yī)院內(nèi)VTE防治的質(zhì)量評價與管理，重點關(guān)注三大類核心指標：評估質(zhì)量指標，預防質(zhì)量指標，結(jié)局質(zhì)量指標。（一）評估質(zhì)量指標評估質(zhì)量指標，主要包括VTE風險評估率、VTE中高風險比例；出血風險評估率、出血高風險比例。?1.VTE風險評估率?（1）定義：住院期間接受VTE風險評估的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：VTE風險評估率=住院期間接受VTE風險評估的出院患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：準確識別VTE風險并進行合理預防可有效降低住院患者VTE發(fā)生率和相關(guān)病死率。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集住院期間于關(guān)鍵動態(tài)時點完成《VTE風險評估量表》、接受VTE風險評估的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。推薦意見3建議對住院患者選擇合適的評估量表進行VTE風險評估。?（1）手術(shù)患者建議采用2005年版的Caprini評分量表，按照不同Caprini評估分值，將VTE風險分為：低危（0~2分）、中危（3~4分）、高危（≥5分）［39］。?（2）非手術(shù)患者建議采用Padua評分量表，按照不同Padua評估分值，將VTE風險分為：低危（0~3分）、高危（≥4分）［40］。?（3）腫瘤患者主要采用Caprini和Khorana評估量表，Caprini評估量表傾向適用于需外科手術(shù)治療的腫瘤患者，Khorana評估量表傾向適用于進行放化療的內(nèi)科和門診腫瘤患者［41］。有條件的情況下，可以同時給患者采用兩種量表評分，以危險分層高者為指導后續(xù)處置措施依據(jù)。?（4）關(guān)于妊娠期和產(chǎn)褥期患者的VTE風險評估，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組于2021年4月發(fā)布的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》［42］中，參考了近幾年國際各類權(quán)威婦產(chǎn)科學術(shù)機構(gòu)更新的相關(guān)指南，制定了“妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的風險因素及其相應的預防措施”，建議以此為指導，規(guī)范臨床實踐對產(chǎn)科VTE的防治［43］。?（5）其他?？频淖≡夯颊撸ㄈ鐑嚎?、精神科等），目前暫無成熟適用的專科評估量表，可以考慮采用Caprini和Padua評估量表。隨著國際、國內(nèi)相關(guān)指南的更新進展，再適時選擇相應的?？圃u估量表。?2.VTE中高風險比例?（1）定義：關(guān)鍵動態(tài)時點接受VTE風險評估的出院患者中，任何一次VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的出院患者例數(shù)之和與同期進行了VTE風險評估的出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：VTE中高風險比例=住院期間VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的出院患者例數(shù)/同期進行了VTE風險評估的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：關(guān)注“VTE中高風險比例”對于判斷VTE評估的內(nèi)涵質(zhì)量具有重要意義。DissolVE-2研究［7］調(diào)研了我國60家大型醫(yī)院的12000多例住院患者，結(jié)果表明，接受調(diào)查的外科患者VTE中、高風險比例分別為32.7%和53.4%，內(nèi)科患者VTE高風險比例為36.6%。ENDORSE研究共調(diào)查了32個國家358家醫(yī)院的68000多例患者，外科和內(nèi)科患者中有VTE風險的比例分別為64.4%和41.5%［8］。因此，若七類重點人群的VTE中高風險比例與此數(shù)值差別過大，則可初步判定VTE評估的內(nèi)涵質(zhì)量欠佳。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，采集住院期間于關(guān)鍵動態(tài)時點完成《VTE風險評估量表》、接受VTE風險評估且任何一次評估結(jié)果為中、高風險的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?3.出血風險評估率?（1）定義：關(guān)鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內(nèi)接受了出血風險評估的比例。?（2）計算公式：出血風險評估率=接受出血風險評估的出院患者總例數(shù)/VTE風險評估為中、高風險的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：醫(yī)護早期識別出血高風險患者，結(jié)合VTE風險評估，可指導選用合理預防措施，協(xié)同降低住院患者VTE發(fā)生的同時避免出血事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集關(guān)鍵動態(tài)時點VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內(nèi)完成了《出血風險評估量表》、接受出血風險評估的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見4建議對VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的患者，同步完善出血風險評估。按照手術(shù)患者和非手術(shù)患者的出血危險因素分別進行，如：一般狀況、年齡、體重、肝腎功能、凝血功能等；原發(fā)疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動性出血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手術(shù)等［2，11，15-16，44］。?4.出血高風險比例?（1）定義：在住院期間任何一次出血風險評估結(jié)果為高風險的出院患者例數(shù)之和與同期進行了出血風險評估的出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：出血高風險比例=住院期間出血風險評估結(jié)果為高風險的出院患者例數(shù)/同期進行了出血風險評估的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：關(guān)注“出血高風險比例”對于判斷藥物預防和機械預防的合理實施情況具有重要意義。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集住院期間完成《出血風險評估量表》、接受出血風險評估，且任何一次出血評估結(jié)果為高風險的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。（二）預防質(zhì)量指標預防質(zhì)量指標，主要包括藥物預防實施率、機械預防實施率、聯(lián)合預防實施率。?1.藥物預防實施率?（1）定義：在關(guān)鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，在相應動態(tài)時點內(nèi)實施藥物預防的比例。?（2）計算公式：藥物預防實施率=開立藥物預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE中、高風險且低出血風險的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：為低出血風險的VTE中、高風險患者實施藥物預防，可以有效降低VTE事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取藥物預防相關(guān)醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程及出院帶藥醫(yī)囑。通過醫(yī)囑劑量來甄別預防用抗凝藥，并排除治療劑量和封管劑量的抗凝藥物使用。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集關(guān)鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結(jié)果為中、高風險，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內(nèi)開立了藥物預防相關(guān)醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見5（1）在準確評估VTE風險和出血風險的基礎上，推薦進行VTE足量、足療程預防，并做到動態(tài)評估，及時調(diào)整預防策略。?（2）對具有VTE中、高風險且出血風險低的患者，推薦首選藥物預防［9］，或藥物預防聯(lián)合機械預防。?（3）根據(jù)患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉、直接口服抗凝藥等。需針對患者具體情況確定藥物劑量、預防開始時間和持續(xù)時間［8，44-45］。?（4）多數(shù)VTE高風險的手術(shù)患者，建議藥物和（或）機械預防至術(shù)后7~14d；對于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者，建議預防至術(shù)后28~35d。多數(shù)VTE高風險的非手術(shù)患者，建議藥物和（或）機械預防7~14d［1］。?2.機械預防實施率?（1）定義：在關(guān)鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內(nèi)實施機械預防的比例。?（2）計算公式：機械預防實施率=開立機械預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：①無論是否存在出血風險，無機械預防禁忌證的VTE中、高風險患者均應實施機械預防，可以有效降低VTE事件的發(fā)生。②“術(shù)中機械預防”的實施，對于預防手術(shù)麻醉過程中VTE的發(fā)生具有重要意義。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取機械預防相關(guān)醫(yī)囑，需重點關(guān)注機械預防的使用時長、療程；②機械預防中逐級加壓襪的使用，多為描述醫(yī)囑，應重點監(jiān)控是否依從執(zhí)行。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集關(guān)鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內(nèi)開立了機械預防相關(guān)醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見6（1）對具有VTE中、高風險伴高出血風險的患者，推薦使用機械預防措施，包括間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵、逐級加壓襪等。建議實施預防措施前，完成機械預防禁忌證評估。?（2）機械預防應當持續(xù)應用，直到患者可以正?；顒踊虺鲈?。?（3）術(shù)中是否會發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時長、術(shù)中是否輸血、使用止血藥物等密切相關(guān)，而抗凝藥物在術(shù)中應用會增加出血風險，因此術(shù)中應選擇機械預防［46］。在不影響手術(shù)區(qū)域的情況下，首選間歇充氣加壓裝置［47］，也可以考慮使用足底靜脈泵，其應用價值還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。不同的手術(shù)類型和術(shù)中體位可能會影響到機械預防的實施，應該根據(jù)具體情況調(diào)整。機械預防可以在麻醉開始前應用，直至手術(shù)后患者可以下地正?；顒樱?8］。?（4）對于因手術(shù)或其他原因持續(xù)臥床的患者，在臥床期間，如果使用間歇充氣加壓裝置進行機械預防，應注意適應證，并建議每天使用時間≥18h［16］。?（5）以下患者不推薦機械預防［46］：①充血性心力衰竭、肺水腫；②下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；③新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；④下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；⑤嚴重的下肢水腫慎用，應查明病因后權(quán)衡利弊應用。?3.聯(lián)合預防實施率?（1）定義：關(guān)鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結(jié)果為高風險的，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，分別在相應動態(tài)時點內(nèi)實施聯(lián)合預防的比例。?（2）計算公式：聯(lián)合預防實施率=開立聯(lián)合預防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE高風險且低出血風險的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：為低出血風險、且無機械預防禁忌證的VTE高風險患者實施聯(lián)合預防，比單獨使用藥物預防或機械預防，更有效地降低VTE事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取機械預防相關(guān)醫(yī)囑，需重點關(guān)注機械預防的使用時長、療程；②通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取藥物預防相關(guān)醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程；通過醫(yī)囑劑量甄別預防用抗凝藥，并排除治療劑量和封管劑量的抗凝藥物使用；③基礎預防及機械預防中逐級加壓襪的使用，多為描述醫(yī)囑，應重點監(jiān)控是否依從執(zhí)行。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集關(guān)鍵動態(tài)時點的VTE風險評估結(jié)果為高風險，且相應動態(tài)時點出血風險評估為低風險的出院患者，并采集這部分患者中，在相應動態(tài)時點內(nèi)開立了聯(lián)合預防相關(guān)醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見7（1）對低出血風險、且無機械預防禁忌證的VTE高風險患者，建議機械預防聯(lián)合藥物預防。?（2）無論選用間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵，還是選用逐級加壓襪，機械預防聯(lián)合藥物預防較單純藥物預防都有著更低的發(fā)病率［2，12-13］。（三）結(jié)局質(zhì)量指標結(jié)局質(zhì)量指標，主要包括醫(yī)院相關(guān)性VTE的檢出率、規(guī)范治療率、出血事件發(fā)生率和死亡率。?醫(yī)院相關(guān)性VTE是指既往無VTE病史或者曾有VTE病史，已經(jīng)治愈且已經(jīng)停用抗凝治療，在本次住院期間或出院后明確診斷出新發(fā)PTE和DVT的病例，其中包括住院期間新發(fā)生、出院后90d內(nèi)新發(fā)或此次發(fā)生VTE之前90d內(nèi)有住院病史的患者［26］。歐美研究證據(jù)表明，通過恰當預防措施的實施，可以將醫(yī)院相關(guān)性VTE事件的發(fā)生率降低30%~65%，但并不能完全消除醫(yī)院相關(guān)性VTE［2-4，26，49-51］。?1.醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率?（1）定義：本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者總例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率=首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：考量住院患者醫(yī)院相關(guān)性VTE的發(fā)生概率，對促進風險評估和預防措施的正確實施具有重要意義，是評價VTE預防效果和能力的重要結(jié)局指標。?（4）數(shù)據(jù)來源：電子病歷首頁診斷編碼、具體病歷、人工核查。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的電子病歷首頁出院診斷包含VTE的病例中，由專業(yè)人員逐例重點篩查，判斷其是否為醫(yī)院相關(guān)性VTE，通過公式計算得出醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率。?推薦意見8醫(yī)院相關(guān)性VTE事件的判斷方法：建議對所有出院診斷包含VTE的病例，均由專業(yè)人員逐例重點篩查。在本次住院期間或出院后明確診斷出新發(fā)的PTE和DVT的病例，其中包括本次住院期間新發(fā)的病例、出院后90d內(nèi)新發(fā)的病例。如果本次因新發(fā)VTE住院，應該追溯本次住院之前90d內(nèi)是否有住院病史，是否存在增加VTE風險的因素［5］。?推薦意見9（1）以下三類確診病例，在排除既往VTE病史后，多為本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關(guān)性VTE，建議重點關(guān)注：出院診斷包含VTE的外科手術(shù)患者，出院診斷包含VTE的婦科和產(chǎn)科患者，出院診斷包含VTE的惡性腫瘤患者。?（2）以下三類確診病例有可能是從急診或門診收入，或者從其他科室轉(zhuǎn)入，根據(jù)情況較易鑒別，前者多為社區(qū)獲得，后者多為本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關(guān)性VTE事件，建議仔細甄別：①重癥醫(yī)學科的VTE確診病例（收住外科ICU應除外醫(yī)院相關(guān)性VTE）；②血管外科或放射介入科等收住的DVT確診病例，呼吸科、心內(nèi)科的VTE確診病例（從其他科室轉(zhuǎn)入的病例應除外醫(yī)院相關(guān)性VTE）；③血液科（遺傳性易栓癥、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤容易合并）、消化科（炎癥性腸病容易合并）、腎內(nèi)科（腎病綜合征容易合并）、風濕科（原發(fā)性或繼發(fā)性抗磷脂綜合征容易合并）的VTE確診病例（在住院期間容易并發(fā)VTE，應高度警惕）。?推薦意見10（1）對于本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關(guān)性VTE事件，建議納入質(zhì)量管理的重點。?（2）對于既往發(fā)生的醫(yī)院相關(guān)性VTE事件，建議作為強化治療、隨訪和預防復發(fā)的重點，同時也應區(qū)分其來源與歸屬問題。如為本院住院病史相關(guān)（本次住院之前90d內(nèi)）的病例，應強化本院的質(zhì)量管理與反饋；如為外院住院病史相關(guān)（本次住院之前90d內(nèi)）的病例，應盡可能與外院進行質(zhì)量反饋。?2.醫(yī)院相關(guān)性VTE規(guī)范治療率?（1）定義：本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的病例按照指南要求分別實施了規(guī)范的抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術(shù)治療的出院患者總例數(shù)與同期首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者總例數(shù)的比值。?（2）計算公式：醫(yī)院相關(guān)性VTE規(guī)范治療率=按照相關(guān)指南進行了規(guī)范治療的出院患者總例數(shù)/首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：結(jié)合相關(guān)指南要求，根據(jù)適應證并排除禁忌證，為醫(yī)院相關(guān)性VTE病例實施規(guī)范合理的抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術(shù)治療，可有效抑制血栓蔓延和復發(fā)，利于血栓自溶和管腔再通，降低VTE的復發(fā)率和病死率。?（4）數(shù)據(jù)來源：醫(yī)囑系統(tǒng)、具體病例、人工核查。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取抗凝藥物治療相關(guān)醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程及出院帶藥醫(yī)囑；通過醫(yī)囑劑量來甄別治療用抗凝藥，并排除預防劑量和封管劑量的抗凝藥物使用。②通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取溶栓藥物治療、介入治療、手術(shù)治療相關(guān)醫(yī)囑，并結(jié)合病歷人工核查相關(guān)治療措施實施的規(guī)范性與合理性。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，采集所有于本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE病例，并通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取其開立了抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術(shù)治療相關(guān)醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標。?推薦意見11（1）建議對住院期間新發(fā)生的醫(yī)院相關(guān)性VTE病例及時請相關(guān)專業(yè)科室進行會診，以確保救治的及時性和有效性。?（2）結(jié)合最新的指南要求，根據(jù)適應證并排除禁忌證，為醫(yī)院相關(guān)性VTE病例實施規(guī)范合理的抗凝、溶栓、介入或手術(shù)治療。?（3）一旦明確為VTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療。?（4）抗凝治療的標準療程為至少3個月，危險因素持續(xù)存在的VTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療［9，15-16］。?3.出血事件發(fā)生率?（1）定義：使用抗凝藥物預防VTE、或使用抗凝/溶栓藥物治療醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者中，在住院期間發(fā)生大出血或臨床相關(guān)非大出血的出院患者比例。?（2）計算公式：出血事件發(fā)生率=住院期間發(fā)生大出血或臨床相關(guān)非大出血的出院患者總例數(shù)/使用抗凝/溶栓藥物預防或治療醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：出血事件的發(fā)生，特別是大出血，是影響患者預后的重要因素，也是評價抗凝預防或抗凝/溶栓治療安全性的重要指標，對于判斷是否為患者實施了“過度預防”或“過度治療”具有重要意義［52］。?（4）數(shù)據(jù)來源：醫(yī)囑系統(tǒng)、具體病例、人工核查。通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取抗凝/溶栓藥物相關(guān)醫(yī)囑，包括抗凝/溶栓藥物名稱、劑量、療程；通過醫(yī)囑劑量來甄別治療用抗凝藥，或預防用抗凝藥，排除封管劑量的抗凝藥物使用。?（5）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，采集所有出院患者中，開立了抗凝藥物預防VTE醫(yī)囑的病例，及開立了抗凝/溶栓藥物治療醫(yī)院相關(guān)性VTE醫(yī)囑的病例，逐份病歷人工核查其住院期間是否發(fā)生活動性出血，判斷活動性出血與藥物預防或藥物治療間是否存在關(guān)系，并評估出血的嚴重程度，通過公式計算得出本指標。?（6）解釋：活動性出血的分類及定義［53］：①大出血是指：a.致死性出血；b.某些重要部位或器官的出血，如顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包等，及因出血引起的骨筋膜室綜合征；c.出血導致血流動力學不穩(wěn)定，和（或）在24~48h內(nèi)引起血紅蛋白水平下降20g/L以上，或需要輸至少2個單位全血或紅細胞；d.手術(shù)部位出血需要再次進行切開，關(guān)節(jié)鏡或血管內(nèi)介入等，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血致活動或傷口恢復推遲，使住院時間延長或傷口加深。②臨床相關(guān)非大出血是指：a.自發(fā)性皮膚出血面積>25?cm2；b.自發(fā)性鼻出血時間>5min；c.持續(xù)24h肉眼血尿；d.便血（廁紙可見出血點）；e.牙齦出血時間>5min；f.因出血住院治療；g.出血需要輸血但少于2個單位；h.觀察者認為影響臨床治療。③小出血是指：其他類型的出血。?推薦意見12（1）若抗凝/溶栓藥物預防或治療的過程中出現(xiàn)活動性出血，建議評估出血嚴重程度，并采取不同處理策略。對于考慮為手術(shù)或介入操作相關(guān)術(shù)后出血，仍按照既定外科干預策略予以處理。?（2）活動性出血評估為小出血，可暫時不停用藥物預防或治療，同時積極進行局部處理。?（3）活動性出血評估為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫停藥物預防或治療，并積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療。?4.醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率?（1）定義：本次住院期間明確為因醫(yī)院相關(guān)性VTE而死亡的患者例數(shù)之和與同期出院患者總例數(shù)之和的比值。?（2）計算公式：醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率=因醫(yī)院相關(guān)性VTE而死亡的患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：考量住院患者醫(yī)院相關(guān)性VTE嚴重程度，對促進風險評估和預防措施的正確實施具有重要意義，是評價VTE預防效果和能力的重要結(jié)局指標。?（3）數(shù)據(jù)來源：電子病歷首頁診斷編碼、具體病歷、人工核查。?（4）評價方法：以“年”或“月”為時間單位，在所有采集范圍內(nèi)的電子病歷首頁信息中，疾病轉(zhuǎn)歸為“死亡”的患者中，篩選電子病歷首頁出院診斷包含VTE的病例，并由專業(yè)人員逐例重點篩查，確定因醫(yī)院相關(guān)性VTE而死亡的患者總例數(shù)，通過公式計算得醫(yī)院相關(guān)性VTE病死率。第三部分?前景與展望?近幾年，經(jīng)過多學科同道的極力推動，加強VTE防治已經(jīng)成為政府部門、醫(yī)院管理者、臨床專家和公眾的共同意志。在多學科、多領域?qū)＜业墓餐ο拢珖嗡ㄈ蜕铎o脈血栓形成防治能力建設項目辦公室已經(jīng)發(fā)布了一系列關(guān)于VTE風險評估、預防控制、診斷治療、教育培訓的指南和工作手冊。國家衛(wèi)生健康委員會對VTE防治從政策層面給予了充分的重視和體現(xiàn)。今后，系統(tǒng)地貫徹落實國家政策和學術(shù)指南，成為VTE防治領域的迫切任務。VTE防治能否真正落地生根，需要每位同道認真付諸篤實行動，做實做細，從而切實推動肺栓塞與DVT的防治與管理。