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熊暉主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 我查體發(fā)現(xiàn)腎上腺有一個(gè)腫瘤，是不是馬上就要做手術(shù)，今天呢，就和大家詳細(xì)的聊一聊腎上腺以及腎上腺疾病。 腎上腺呢是人體的一個(gè)內(nèi)分泌器官，它是位于呢腎臟的上內(nèi)側(cè)，左右各有一個(gè)是是成對(duì)出現(xiàn)的，大家可以看這張片子，腎上腺呢實(shí)際上是位于腎臟的上內(nèi)側(cè)的深部，在平常呢很難被觸及和發(fā)現(xiàn)，一般發(fā)現(xiàn)腎上腺有問題都是通過B超或者是胸部CT偶然發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)然也有一些患者是因?yàn)橛幸幌盗械陌Y狀來就診，發(fā)現(xiàn)腎上腺有腫瘤。 再給大家介紹一下腎上腺的主要功能，大家可以看看我手上一個(gè)簡單的這個(gè)模型，腎上腺呢大概就是這么大，是一個(gè)淡黃色的器官，它大概呢，長是在6cm左右，寬呢是在3cm左右，這個(gè)厚度呢是不到一個(gè)厘米，這是一個(gè)薄片形的三角形結(jié)構(gòu)，這上腺呢是分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩個(gè)部分，皮質(zhì)和髓質(zhì)都分泌不同的激素來維持人體的血壓、水電解質(zhì)的平衡，顯微鏡底下呢，又可以分為三個(gè)部分，分別叫球狀帶、素狀帶和網(wǎng)狀帶，腎上腺皮質(zhì)的球狀帶分泌的是鹽皮質(zhì)激素，腎上腺的素狀帶分泌的是糖皮質(zhì)激素，網(wǎng)狀帶分泌的是性激素。腎上腺的。 核心部分我們叫髓質(zhì)，它主要分泌的呢，就是我們平常所說的腎上腺素，就是說如果我們?cè)谑艿襟@嚇，受到刺激的情況下，這隨02月08日30
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黃真副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 泌尿外科 近日，一位老年，73歲，女性患者因右腎上腺腺瘤來我院就診。CT示：經(jīng)完善檢查，診斷為：原發(fā)性醛固酮增多癥。患者既往合并多種內(nèi)科疾?。?、高血壓3級(jí)，2、2型糖尿病，3、冠心病，4、支氣管哮喘，5、低鉀血癥，6、低蛋白血癥。因?yàn)楹喜⒍喾N內(nèi)科病，所以患者非常慎重和擔(dān)心，疑慮重重。經(jīng)過與患者及家屬詳細(xì)分析病情，溝通手術(shù)及圍手術(shù)期的護(hù)理與治療，最終打消了患者的顧慮。于近日行腹腔鏡下腎上腺腺瘤切除術(shù)。在心內(nèi)科，呼吸科，手麻科的通力配合下，手術(shù)很順利成功，用時(shí)40分鐘?；颊吣壳耙讶鲈?。2024年12月27日97
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李碧君主任醫(yī)師 湛江市第二中醫(yī)院 泌尿外科 男性，62歲，診斷“原發(fā)性醛固酮增多癥、雙側(cè)腎上腺腺瘤（左側(cè)優(yōu)勢(shì)）、糖尿病、高血壓、皮質(zhì)腺癌待排”，從內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)來經(jīng)過兩周術(shù)前準(zhǔn)備今日在全麻下行經(jīng)腹腔鏡下左腎上腺切除術(shù)。術(shù)中從皮膚到腸系膜后腹膜的毛細(xì)血管都是脆性極大，非常易滲血，完成切除左腎上腺手術(shù)并充分檢查止血徹底后順利結(jié)束手術(shù)，回科繼續(xù)觀察病情。臺(tái)上合作的農(nóng)毅大夫、李宜桓大夫及麻醉醫(yī)護(hù)的幫助非常大。2024年11月28日41
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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門診”。腎上腺皮質(zhì)癌(ACC)是一種罕見但非常危險(xiǎn)的腎上腺癌癥。每百萬人中就有1人患有ACC，最常見于10歲之前或50至60歲之間。大多數(shù)腎上腺皮質(zhì)癌不是由遺傳問題引起的，但ACC可能發(fā)生在患有兩種非常罕見的遺傳綜合征的家族中：Li-Fraumeni和Beckwith-Wiedemann綜合征。這些腫瘤通常會(huì)迅速生長并擴(kuò)散到身體的其他部位，但是，如果及早發(fā)現(xiàn)，ACC是可以治愈的。兒童往往有更好的預(yù)后，因?yàn)樗ǔ０l(fā)現(xiàn)得早，但是由于成人很少有癥狀，所以通常直到癌癥長大和/或擴(kuò)散到身體的其他部位（即轉(zhuǎn)移）時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。在三分之二的病例中，腫瘤在診斷時(shí)已經(jīng)擴(kuò)散到周圍器官或發(fā)生轉(zhuǎn)移，使患者處于第3期或第4期。下圖顯示了癌癥每個(gè)階段中5年內(nèi)存活的患者百分比（即5年生存率）和腫瘤復(fù)發(fā)的患者百分比（即復(fù)發(fā)率）。第1階段描述：＜5cm，位于腎上腺5年生存率：65%復(fù)發(fā)率：40%第2階段描述：＞5cm，位于腎上腺5年生存率：65%復(fù)發(fā)率：60%第3階段描述：擴(kuò)散至附近器官（即局部侵襲）5年生存率：40%復(fù)發(fā)率：80%第4階段描述：擴(kuò)散至遠(yuǎn)處部位（即轉(zhuǎn)移性疾?。?年生存率：10%復(fù)發(fā)率：＞90%治療復(fù)發(fā)的方案包括再次嘗試手術(shù)切除（即再次手術(shù)）、放射治療和/或化療。復(fù)發(fā)后，5年生存率接近0%。體征和癥狀不幸的是，大多數(shù)成年患者沒有任何ACC的體征或癥狀，因此很難在早期發(fā)現(xiàn)和診斷。由于癌癥快速生長，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)背部或側(cè)面疼痛。此外，一些ACC可能會(huì)產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇、性激素或罕見的醛固酮。ACC最常見的激素過量分泌是皮質(zhì)醇，它會(huì)導(dǎo)致庫欣綜合征的體征和癥狀。（參見庫欣綜合征＞體征和癥狀）通常，ACC可能被診斷為腎上腺偶發(fā)瘤（即在因其他原因而進(jìn)行的成像檢查中發(fā)現(xiàn)）治療ACC唯一已知的治療方法是徹底手術(shù)切除，而最佳時(shí)機(jī)是在第一次手術(shù)時(shí)。在某些情況下，可以使用微創(chuàng)技術(shù)切除ACC，但大多數(shù)情況下需要開放手術(shù)才能徹底切除腫瘤和健康組織的安全邊緣。是否使用腹腔鏡手術(shù)取決于多種因素，應(yīng)與您的外科醫(yī)生討論。（參見腎上腺手術(shù)）手術(shù)后，大多數(shù)患者將接受放射療法或化療等額外治療。ACC最常見的化療包括米托坦、阿霉素、順鉑和/或依托泊苷的組合。一些研究表明反應(yīng)率為48%。2024年10月31日647
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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門診”。腎上腺偶發(fā)瘤是在針對(duì)與腎上腺疾病無關(guān)的問題進(jìn)行的成像檢查中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。在癌癥診斷或隨訪中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤很可能是腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，不算作腎上腺偶發(fā)瘤。隨著成像技術(shù)的改進(jìn)和越來越普遍的使用，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤越來越多?；寄I上腺偶發(fā)瘤的幾率會(huì)隨著年齡的增長而增加。50歲時(shí)，患腎上腺偶發(fā)瘤的風(fēng)險(xiǎn)為3%，到70歲時(shí)，這一風(fēng)險(xiǎn)上升到7%。雖然大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤不會(huì)引起健康問題，但必須對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)橐恍〔糠帜I上腺偶發(fā)瘤可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重疾病。腎上腺偶發(fā)瘤分為以下三類：功能性腫瘤——這些腫瘤會(huì)產(chǎn)生過多的腎上腺通常會(huì)產(chǎn)生的激素，包括產(chǎn)生醛固酮的腺瘤（原發(fā)性醛固酮增多癥）、產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腫瘤（庫欣綜合征）、產(chǎn)生腎上腺素的腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤）或產(chǎn)生性激素的腫瘤（產(chǎn)生性激素的腫瘤）。惡性腫瘤——這些腫瘤包括腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移性疾病。良性、非功能性腫瘤——這些腫瘤包括腺瘤、骨髓脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、腎上腺囊腫和血腫。一般來說，應(yīng)切除功能性、惡性和/或較大的腫瘤。體征和癥狀根據(jù)定義，腎上腺偶發(fā)瘤是無癥狀的。然而，一旦發(fā)現(xiàn)腎上腺偶發(fā)瘤，進(jìn)一步的詢問和檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀。腎上腺偶發(fā)瘤的診斷在確定腎上腺偶發(fā)瘤的治療方法時(shí)，必須問兩個(gè)問題：1）它是否具有功能性；2）它是否是癌癥（即惡性）。它有功能嗎？需要排除的三種功能性腫瘤是產(chǎn)生醛固酮的腺瘤、產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。為此，患者應(yīng)進(jìn)行激素檢測(cè)，包括血漿醛固酮和腎素水平（原發(fā)性醛固酮增多癥）、低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（庫欣綜合征）以及血漿或尿液中甲氧基腎上腺素水平（嗜鉻細(xì)胞瘤）。是癌癥嗎？需要排除的兩種癌癥是腎上腺轉(zhuǎn)移性疾病和腎上腺皮質(zhì)癌。患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的指示進(jìn)行適合其年齡的健康篩查，包括結(jié)腸鏡檢查、胸部X光檢查、皮膚檢查和乳房X光檢查（如果適用），以查看是否是腎上腺轉(zhuǎn)移性疾病。如果高度懷疑轉(zhuǎn)移性疾病，則可能會(huì)安排進(jìn)行一種稱為PET掃描的特殊核醫(yī)學(xué)測(cè)試，以尋找身體其他部位的癌癥。（參見腎上腺轉(zhuǎn)移）尺寸：小于4厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：3%大?。?至6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：7%尺寸：大于6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：25%影像學(xué)上的大小和外觀有助于評(píng)估腎上腺偶發(fā)瘤罹患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險(xiǎn)。良性腫瘤通常邊界光滑，亨斯菲爾德單位（即CAT掃描上不同組織密度的測(cè)量值）小于10，和/或在T2加權(quán)MRI上呈中性。如果腫瘤在T2加權(quán)MRI上呈亮色，在CAT掃描上亨斯菲爾德單位大于10，邊界不規(guī)則，或有侵入周圍器官的證據(jù)，則很可能是惡性的。大小是腎上腺偶發(fā)瘤罹患癌癥的最佳指征。腫瘤越大，罹患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。在極少數(shù)情況下，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢以查看其是否為轉(zhuǎn)移性疾病。但是，在排除嗜鉻細(xì)胞瘤之前，不得進(jìn)行活檢。對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行活檢可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的“嗜鉻細(xì)胞瘤危機(jī)”。（參見嗜鉻細(xì)胞瘤＞體征和癥狀）治療功能性腎上腺偶發(fā)瘤應(yīng)切除。對(duì)于無功能性腫瘤的患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和影像學(xué)特征判斷是否應(yīng)切除腎上腺皮質(zhì)癌。影像學(xué)檢查顯示疑似癌癥的腫瘤應(yīng)切除。根據(jù)腫瘤大小切除腎上腺偶發(fā)瘤的指導(dǎo)原則如下：尺寸：小于4厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：3%建議：觀察大?。?至6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：7%建議：如果患者足夠健康，可進(jìn)行腎上腺切除術(shù)尺寸：大于6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：25%建議：腎上腺切除術(shù)一般而言，如果患者的健康狀況足以承受手術(shù)，則應(yīng)切除6厘米以上的腫瘤，如果患者的健康狀況足以承受手術(shù)，則應(yīng)切除4厘米以上的腫瘤。由于CAT掃描和MRI往往會(huì)低估腎上腺腫瘤的大小，因此一些醫(yī)生建議觀察小于3厘米的腫瘤，如果患者的健康狀況足夠好，則切除3至5厘米之間的腫瘤，并切除所有大于5厘米的腫瘤。大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤可使用微創(chuàng)技術(shù)（例如腹腔鏡）切除。對(duì)于正在觀察的小型無功能性腫瘤，患者應(yīng)連續(xù)5年每年進(jìn)行一次激素檢測(cè)，并在幾年內(nèi)每6個(gè)月至1年進(jìn)行一次影像學(xué)檢查。研究表明，25%的腎上腺偶發(fā)瘤會(huì)長大，而高達(dá)20%的腫瘤會(huì)隨著時(shí)間的推移而恢復(fù)功能。在恢復(fù)功能的腫瘤中，大多數(shù)會(huì)發(fā)展為庫欣綜合征。2024年10月31日149
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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門診”。腎上腺腫瘤是否需要手術(shù)治療主要取決于腫瘤的性質(zhì)、大小以及是否引起癥狀。以下是一些需要手術(shù)治療的情況：腫瘤大小和增長速度：如果腎上腺腫瘤大于3厘米或生長迅速，通常建議進(jìn)行手術(shù)治療。功能性腫瘤：功能性腎上腺腫瘤，如醛固酮瘤和皮質(zhì)醇瘤，即使腫瘤小，如果引起高血壓或其他相關(guān)癥狀，也通常需要手術(shù)。無功能腫瘤但引起壓迫：對(duì)于無功能的小型腫瘤，如果它對(duì)周圍組織或器官造成壓迫，可能需要手術(shù)以減輕壓迫癥狀。惡性腫瘤：對(duì)于惡性腫瘤，如腎上腺皮質(zhì)癌或髓樣癌，手術(shù)是主要的治療方式，可能還需要輔以化療或放療。特殊情況：如果患者有肺癌、乳腺癌、肝癌、腎癌等病史，發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)警惕腫瘤轉(zhuǎn)移到腎上腺的可能，此時(shí)可能需要通過穿刺或手術(shù)明確診斷?？偨Y(jié)來說，對(duì)于腎上腺腫瘤，建議定期進(jìn)行體檢和影像學(xué)檢查（如超聲、CT等），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的變化。如果確診為惡性腫瘤或具有手術(shù)指征的良性腫瘤，應(yīng)盡早接受專業(yè)醫(yī)生的治療建議。2024年10月27日108
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李康安主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 一、前言腎上腺腫瘤包括原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤兩大類。原發(fā)性腎上腺腫瘤大多發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)細(xì)胞。同時(shí)腎上腺也是各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位之一。根據(jù)有無內(nèi)分泌功能又可分為非功能性腎上腺腫瘤和功能性腎上腺腫瘤。對(duì)于原發(fā)性腎上腺腫瘤的治療，目前臨床上多采用手術(shù)切除的方法，包括開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)切除。開放性手術(shù)是一種傳統(tǒng)的治療方法，可以達(dá)到治愈的目的，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等問題，而且對(duì)年老體弱或合并有其他嚴(yán)重疾病的患者也不適宜。經(jīng)腹腔鏡腎上腺手術(shù)相對(duì)于開放性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，甚至被認(rèn)為是目前腎上腺腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于腎上腺解剖位置較復(fù)雜，而腹腔鏡下術(shù)野狹小，對(duì)于較大的腫瘤有一定的局限性。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的外科切除仍然有一定的爭議。另外，對(duì)于不能耐受手術(shù)或不愿意接受手術(shù)的患者，如采用傳統(tǒng)的放化療，往往臨床受益有限。近年來，各種消融手段逐漸應(yīng)用于腎上腺腫瘤的治療。局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)某一臟器中特定的一個(gè)或多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)用物理或化學(xué)方法直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷（irreversibleinjury）或凝固性壞死（coagulationnecrosis）或凋亡（apoptosis）的一種精準(zhǔn)微創(chuàng)治療技術(shù)。影像引導(dǎo)下的腎上腺腫瘤的消融具有創(chuàng)傷小、安全性高及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在腎上腺腫瘤的局部治療中日趨增多。為了融合國內(nèi)外先進(jìn)的"精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)"概念和適應(yīng)腫瘤消融技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，為了推動(dòng)我國臨床腫瘤微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和提高腎上腺腫瘤多學(xué)科綜合治療的水平，為了加強(qiáng)國內(nèi)各醫(yī)院腎上腺腫瘤微創(chuàng)診療專業(yè)之間的交流和更好地規(guī)范消融治療腎上腺腫瘤技術(shù)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)和中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤消融治療專家委員會(huì)于2018年12月15日在蘇州組織了包括泌尿外科、內(nèi)分泌科、介入科、超聲科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、麻醉科等國內(nèi)多學(xué)科有關(guān)知名專家制定了《影像引導(dǎo)下腎上腺腫瘤消融治療專家共識(shí)（2019版）》，其目的是能更好地為臨床實(shí)踐和規(guī)范腎上腺腫瘤的消融治療提供參考。二、腎上腺腫瘤消融的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1．良性腫瘤：（1）影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查明確為原發(fā)性無功能性腎上腺良性腫瘤，有外科手術(shù)指征但不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可以考慮消融治療。（2）對(duì)于不適合外科切除、術(shù)后復(fù)發(fā)或拒絕外科手術(shù)的原發(fā)性功能性腎上腺腫瘤（醛固酮瘤、具有皮質(zhì)醇分泌功能的腎上腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤）患者，在內(nèi)分泌科醫(yī)師的指導(dǎo)下及麻醉科醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可以進(jìn)行消融治療。但消融是以改善臨床癥狀為治療的主要目的，腫瘤的完全消融為次要目的。2．惡性腫瘤：（1）治愈性消融（curativeablation）：治愈性消融是指通過消融治療，使局部腫瘤組織完全滅活，有可能達(dá)到治愈效果。①原發(fā)性惡性腎上腺腫瘤：患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；拒絕行手術(shù)切除；手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或其他局部治療復(fù)發(fā)者（如適形放療后）。腫瘤最大徑≤5cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移或其他部位的轉(zhuǎn)移可被控制。②腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，如果原發(fā)腫瘤能夠得到有效控制，可進(jìn)行腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤5cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移或其他部位的轉(zhuǎn)移可被控制。（2）姑息性消融（palliativeablation）：治療的目的在于最大限度減輕腫瘤負(fù)荷、緩解腫瘤引起的癥狀和改善患者生活質(zhì)量。（二）禁忌證1．合并活動(dòng)性感染且沒有有效控制者，穿刺部位皮膚感染、破潰。2．有高血壓危象風(fēng)險(xiǎn)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病患者，且不能有效控制者。3．血小板<50×109/L和凝血功能障礙且不能糾正者。4．肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者，高熱（>38.5℃）者。5．有廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期<3個(gè)月者。6．美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）評(píng)分≥3分。7．植入心臟起搏器的患者不建議使用射頻消融（雙極射頻消融除外），對(duì)酒精過敏者禁用乙醇化學(xué)消融。四、術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格掌握局部消融治療的適應(yīng)證，消融治療之前應(yīng)對(duì)患者的一般狀況全面了解，綜合評(píng)價(jià)患者的全身情況。通過認(rèn)真復(fù)習(xí)病史、體格檢查及近期的影像資料來評(píng)估患者的消融適應(yīng)證。適應(yīng)證的選擇建議多學(xué)科（泌尿外科、內(nèi)分泌科、介入科、超聲科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、麻醉科等）共同討論做出決定。1．治療方案的選擇：局部消融治療之前需要對(duì)患者的一般狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合患者近期影像學(xué)檢查（CT、MR、超聲等檢查結(jié)果），根據(jù)病灶的大小、位置及數(shù)目等因素，制定合理的治療方案。2．引導(dǎo)方式的選擇：（1）CT引導(dǎo)：CT分辨率高，能清晰地顯示腎上腺病變及毗鄰的結(jié)構(gòu)或器官以及消融針本身，決定了CT在腎上腺消融引導(dǎo)中具有較大的優(yōu)勢(shì)，可作為首選的影像引導(dǎo)技術(shù)[1,46,48,54,55,56]。（2）超聲引導(dǎo)：當(dāng)超聲能夠清楚顯示腎上腺病灶及周圍結(jié)構(gòu)時(shí)可作為首選引導(dǎo)方式之一，但腎上腺位置較深，受肋骨、肺底氣體影響，腎上腺在超聲下有時(shí)顯示不清；另外，對(duì)于腎上腺的臨近臟器如腸道等亦顯示不清，熱消融后汽化的產(chǎn)生影響消融邊界的觀察，冷凍后冰球所產(chǎn)生的聲影亦會(huì)影響到消融邊界的判斷[1,46,47,48,54,55,56,57]。（3）MRI引導(dǎo)：腎上腺及腎上腺毗鄰結(jié)構(gòu)均可顯示清楚，且MRI可實(shí)時(shí)引導(dǎo)并可監(jiān)測(cè)消融溫度，消融范圍比CT顯示清楚，其安全性和消融療效的精確評(píng)價(jià)較其他引導(dǎo)方式有較大優(yōu)勢(shì)[58]，但MRI引導(dǎo)消融時(shí)間長，各種器械均需要磁兼容，成本高，不易普及。3．治療前與患者的溝通：向患者及家屬詳細(xì)交代病情，介紹局部消融治療的原理以及治療的目的，告知局部消融治療可能會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是發(fā)生高血壓危象及其伴發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，征得患者及家屬的理解和同意并簽署知情同意書。4．患者準(zhǔn)備：（1）患者消融術(shù)前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)行穿刺活檢明確病理診斷。但需要注意的是：穿刺活檢本身可能誘發(fā)高血壓危象（特別是嗜鉻細(xì)胞瘤），另外細(xì)針活檢有時(shí)很難鑒別腫瘤的性質(zhì)，存在一定的局限性。（2）患者術(shù)前需進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標(biāo)志物，血型檢查和感染篩查以及心電圖、肺功能等檢查。對(duì)于一些功能性的腎上腺腫瘤，術(shù)前應(yīng)檢測(cè)血、尿兒茶酚胺或腎上腺皮質(zhì)激素水平以及其他相關(guān)內(nèi)分泌檢查。（3）對(duì)于功能性腫瘤患者，根據(jù)內(nèi)分泌功能的不同，由內(nèi)分泌科及麻醉科會(huì)診給予相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。（4）術(shù)前禁食8h以上，禁飲4~6h。四、消融操作步驟、方法、注意事項(xiàng)及治療計(jì)劃（一）CT引導(dǎo)下操作步驟和方法1．術(shù)前治療計(jì)劃：術(shù)前治療計(jì)劃是保證消融是否成功完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要包括：（1）確定腫瘤病變區(qū)域（grosstumorregion，GTR）：指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系，初步確定GTR。（2）選擇合適體位及穿刺點(diǎn)的體表定位。（3）穿刺入徑：指從穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶的穿刺通道，包括進(jìn)針路線、角度及深度。（4）初步制定消融參數(shù)。2．體位選擇：絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤可以選擇俯臥位經(jīng)背部入路進(jìn)行消融，患側(cè)側(cè)臥位經(jīng)背部入路也是常用的進(jìn)針體位之一。患側(cè)側(cè)臥位降低了同側(cè)肺組織的充氣，從而穿刺經(jīng)過肺的風(fēng)險(xiǎn)減少，入徑縮短，有利于減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[1,46,47,48,54,55,56,57,58]。仰臥位經(jīng)過肝臟穿刺右側(cè)腎上腺也是一個(gè)可以選擇的進(jìn)針路線[40]。另外，腎上腺腫瘤的大小不同、雙側(cè)腎上腺毗鄰器官或結(jié)構(gòu)的不同，均有可能影響到體位和進(jìn)針路線的選擇。右側(cè)腎上腺可能毗鄰的器官或結(jié)構(gòu)包括：下腔靜脈、右腎動(dòng)靜脈、胰頭、十二指腸、膽總管、右膈動(dòng)脈、肝臟、腰動(dòng)脈、右側(cè)膈肌、右肺、胃等；左側(cè)腎上腺可能毗鄰器官或結(jié)構(gòu)：腹主動(dòng)脈、胰腺體部或尾部、小腸、脾動(dòng)脈、左腎動(dòng)靜脈、左膈動(dòng)脈、脾臟、腰動(dòng)脈、左側(cè)膈肌、左肺、胃等。應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、毗鄰的器官或結(jié)構(gòu)，并考慮到消融可能對(duì)臨近器官或結(jié)構(gòu)造成的損傷，選擇最佳或者最合理的體位及進(jìn)針路線。3．麻醉方式的選擇：根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性（如有無內(nèi)分泌功能），采用不同的麻醉方式。建議采用全身麻醉比較安全。4．穿刺要點(diǎn)：穿刺進(jìn)針層面盡量與術(shù)前計(jì)劃的層面一致，選擇合理的穿刺入徑。消融針盡量在消融層面內(nèi)顯示，保證消融范圍能夠徹底覆蓋病灶，并獲得一定的消融安全邊緣。5．消融策略：根據(jù)病灶大小、位置及與鄰近臟器的關(guān)系，設(shè)定消融時(shí)間、功率，對(duì)于較大腫瘤可采取多點(diǎn)疊加消融。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時(shí)間、循環(huán)等）根據(jù)不同的設(shè)備進(jìn)行不同選擇。消融過程中注意觀察患者的生命體征及臨床反應(yīng)，尤其是患者血壓、心率等的變化情況，術(shù)前約5min監(jiān)測(cè)一次血壓，當(dāng)消融開始后應(yīng)縮短至1min一次或者直接動(dòng)脈連續(xù)測(cè)壓。若消融時(shí)患者出現(xiàn)不可控的血壓驟升或高血壓危象，應(yīng)暫停消融，并對(duì)癥處理。對(duì)于功能性的腫瘤，可采取間斷消融的方式，消融短時(shí)間（1~2min）后應(yīng)中斷消融，觀察5~10min，注意患者血壓、心率等的變化情況，如無異常改變?cè)倮^續(xù)行消融治療。消融操作完畢，觀察消融區(qū)域是否完整覆蓋整個(gè)瘤體；必要時(shí)行增強(qiáng)掃描，以判斷是否消融完全。若有腫瘤殘留需要及時(shí)補(bǔ)充消融，對(duì)于功能性腫瘤，應(yīng)根據(jù)患者的情況（血壓、心率等）決定是否終止消融。消融完畢后拔出消融針時(shí)，行針道消融，觀察針道有無滲血，必要時(shí)行壓迫或針道消融止血。6．術(shù)后掃描：觀察有無腹腔出血、氣胸等并發(fā)癥的出現(xiàn)，并觀察消融范圍是否覆蓋了整個(gè)腫瘤組織。7．術(shù)后觀察：回病房后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予降壓、止血、止痛等對(duì)癥處理。（二）超聲引導(dǎo)下操作步驟和方法1．術(shù)前超聲檢查：術(shù)前對(duì)腎上腺腫瘤進(jìn)行二維常規(guī)超聲、彩色多普勒血流顯像（CDFI），有條件加行超聲造影（CEUS）檢查，明確病灶的位置、大小、形態(tài)、血供情況及其與周圍組織的解剖關(guān)系。根據(jù)腫瘤上述特征及利用超聲立體多角度、多切面并且實(shí)時(shí)靈活的特點(diǎn)，制定治療計(jì)劃和消融模式、程序。超聲引導(dǎo)下合適的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑應(yīng)遵循便捷、安全、短距離的選擇原則。設(shè)計(jì)的進(jìn)針入徑需避開危險(xiǎn)臟器和大血管。根據(jù)腫瘤位置、大小、形態(tài)及與毗鄰臟器的關(guān)系等因素確定單針單點(diǎn)、單針多點(diǎn)、雙針或多針多點(diǎn)等消融模式。2．麻醉方式的選擇：根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性（如有無內(nèi)分泌功能），采用不同的麻醉方式。3．消融策略：對(duì)于鄰近重要臟器和大血管的病灶，可于消融前在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，在腎上腺外包膜（或腫瘤周圍）與相鄰的臟器（如腸管等）、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)間注射一定量的生理鹽水（或滅菌注射用水）使組織間隙分離，形成安全的隔離區(qū)域，以保護(hù)重要的相鄰臟器、結(jié)構(gòu)免受（或少受）消融導(dǎo)致的損傷。沿著術(shù)前制定的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針入徑在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下布針，布針時(shí)需實(shí)時(shí)顯示整個(gè)針道，特別是針尖的位置，每次布針完畢后可用超聲切面交叉立體定位。超聲引導(dǎo)下穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免不必要的反復(fù)穿刺布針，損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；若進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將消融針退回，而是應(yīng)該在原位消融針道后，再退針重新定位，避免種植；一般情況下，超聲引導(dǎo)下消融應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位的腫瘤。4．消融監(jiān)測(cè)：消融過程中注意觀察患者的生命體征及臨床反應(yīng)，尤其是患者血壓、心率等的變化情況，術(shù)前約5min監(jiān)測(cè)一次血壓，當(dāng)消融開始后應(yīng)縮短至1min一次或者直接動(dòng)脈連續(xù)測(cè)壓。若消融時(shí)患者出現(xiàn)不可控的血壓驟升或高血壓危象，應(yīng)暫停消融，并對(duì)癥處理。對(duì)于功能性的腫瘤，可采取間斷消融的方式，消融短時(shí)間（1~2min）后應(yīng)中斷消融，觀察5~10min，注意患者血壓、心率等的變化情況，如無異常改變?cè)倮^續(xù)行消融治療。消融操作完畢，觀察超聲聲像圖上產(chǎn)生的強(qiáng)回聲是否完整覆蓋整個(gè)瘤體；有條件的建議消融后再次行超聲造影檢查評(píng)估消融情況，以判斷是否消融完全。若有腫瘤殘留需要及時(shí)補(bǔ)充消融，對(duì)于功能性腫瘤，應(yīng)根據(jù)患者的情況（血壓、心率等）決定是否終止消融。5．消融術(shù)后管理：消融結(jié)束后，在拔出消融針前，于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行針道消融。觀察針道有無滲血，必要時(shí)行壓迫或消融止血。術(shù)畢，即刻超聲檢查腹、盆腔有無出現(xiàn)積液（或積液有無增多），若有出血，CDFI或CEUS尋找到出血點(diǎn)立刻進(jìn)行消融止血。如無并發(fā)癥發(fā)生，留觀半小時(shí)后送回病房，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予降壓、止血及止痛等對(duì)癥處理。五、隨訪及療效評(píng)估（一）局部療效腎上腺腫瘤消融術(shù)后的療效一般按實(shí)體腫瘤消融術(shù)后的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療結(jié)束后1、3個(gè)月行腎上腺CT/MRI檢查，第3個(gè)月復(fù)查若無殘余腫瘤，于治療后6、9、12個(gè)月分別行CT/MRI復(fù)查，在接下來的3年中可延長至6個(gè)月復(fù)查一次CT/MRI[34,59,60,61]。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤一般要結(jié)合原發(fā)腫瘤進(jìn)行相關(guān)檢查。對(duì)于功能性腎上腺腫瘤要結(jié)合相關(guān)的激素水平監(jiān)測(cè)。1．完全消融（completeresponse，CR）：CT/MRI隨訪，腫瘤消融區(qū)無異常強(qiáng)化灶，或PET-CT隨訪示腫瘤消融區(qū)無異常放射性濃聚。2．不完全消融（incompleteresponse，ICR）：CT/MRI隨訪，腫瘤消融區(qū)可見異常強(qiáng)化灶，或PET-CT隨訪示腫瘤消融區(qū)可見異常放射性濃聚。3．局部腫瘤進(jìn)展（localtumorprogression）：先前判定為腫瘤完全消融區(qū)內(nèi)或其相連部位出現(xiàn)新發(fā)異常強(qiáng)化灶或異常放射性濃聚。（二）臨床療效評(píng)估在判斷局部療效的基礎(chǔ)上，定期隨訪。技術(shù)成功和安全性評(píng)價(jià)至少隨訪6個(gè)月；初步臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪1年；中期臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪3年；長期臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪5年。生存時(shí)間是最重要的臨床療效指標(biāo)，要記錄患者1、2、3、5年的生存情況。對(duì)于姑息消融的患者要觀察患者生存質(zhì)量及臨床癥狀的改善情況等。六、常見并發(fā)癥及處理腎上腺腫瘤消融并發(fā)癥的發(fā)生情況，依據(jù)美國介入放射學(xué)會(huì)（societyofinterventionalradiology，SIR）的標(biāo)準(zhǔn)[62]進(jìn)行評(píng)估分級(jí)：（1）不良反應(yīng)：①疼痛，②消融后綜合征，③無癥狀胸腔積液，④影像學(xué)可見的無癥狀積液，⑤附隨的損傷。（2）輕微并發(fā)癥：①不需治療，無不良后果，②僅需簡單治療，無不良后果，包括不需要住院1d及以上的觀察。（3）嚴(yán)重并發(fā)癥：①需要治療，需要住院或住院時(shí)間延長≤48h，②需要重要的治療措施，需要住院或住院時(shí)間延長>48h，或該并發(fā)癥產(chǎn)生永久后遺癥，③死亡：需要說明與消融之間的關(guān)系。按照發(fā)生時(shí)間分為即刻并發(fā)癥（immediate，消融后<24h）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（periprocedural，消融后24h~30d）及遲發(fā)并發(fā)癥（delayed，消融后>30d）。作者：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)?中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤消融治療專家委員會(huì)來源：中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,99(15):1123-1132.2024年09月23日141
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