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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 我們在臨床工作當中經常發(fā)現有高血壓患者同時伴有腎動脈的狹窄。那么，這種腎動脈狹窄是不是高血壓的原因？還是高血壓的后果，還是二者之間沒有特別的關系？我們如何來進行判斷呢？主要的方法就是使用卡托普利腎核素動態(tài)顯像。 這種方法主要是利用狹窄的腎動脈這一側的腎臟攝取放射性同位素減少。利用卡托普利可以選擇性的擴張腎出球小動脈，使注入的放射性同位素快速的從本側腎臟排出。從而使腎核素掃描的時候，有病的這一側腎臟對核素的攝取減少和攝取的高峰時間推遲。利用這種原理來判定的。 那么這項檢查，如何進行呢？ 第一步，進行基礎的腎核素顯像檢查。也就是患者躺在機器下面，通過靜脈注射藥物之后進行顯像檢查，拍片檢查。第二步?？诜ㄍ衅绽?5毫克到50毫克，也就是一片到兩片。在服藥之前和服藥后20分鐘、40分鐘、60分鐘測定三次血壓。 第三步。在服藥60分鐘再進行一次腎臟核素顯像檢查，仍然注射藥物，拍片檢查。 那么，如何進行結果判斷？什么樣的情況才算是有問題的呢？ 第一個。打進去的藥清除的速度減慢。到20分鐘的時候清除率降低10%以上。一般來講，我們用的這種藥，在20分鐘的時候應該清除百分之50或60%以上（兩種不同的藥，分別是50%和60%），如果比這個標準低10%就算是陽性指標之一。 第二個，兩側腎臟進行對比。如果一側的腎臟與另外側的腎臟相對比，他們在最高峰的時候兩側的攝取量相比，這個比值小于0.8。一般來講，小的這一側腎臟動脈是有問題的。 第三個標準。在使用卡托普利以后，達到攝取最大值的時間延長了兩分鐘以上。比如說某一個人的右腎，在使用卡托普利之前，他攝取的達峰時間是五分鐘，在使用卡托普利以后他攝取的峰值時間延長到八分鐘，延長了三分鐘。這種情況他的右腎攝取的能力降低了，是有問題的。 一般來講，上面的三個標準里面如果有兩個標準或三個標準是陽性的，我們就判斷為整體結果陽性。表明腎動脈狹窄是造成腎臟攝取功能減退的原因，這一側的腎動脈狹窄是造成高血壓的原因。該患者存在腎血管性高血壓或腎血管性高血壓的成分。 那么這種檢查到底有什么樣的臨床意義呢？能給患者帶來什么樣的益處呢？ 第一個。這種檢查可以診斷腎血管性高血壓。診斷的價值，敏感性可以達到93%，特異性可以達到95%。也就是說凡是腎動脈高血的患者做這種檢查93%的人會出現陽性結果。而沒有腎血管性高血壓的患者做檢查的時候95%的患者不會出現陽性結果。所以它的診斷和排除的價值還是比較高的。 第二，可以監(jiān)測相關治療的效果。如果某一位患者有腎動脈狹窄，也有高血壓?？ㄍ衅绽I核素檢查是陽性的表示，這位患者如果接受腎動脈狹窄的血管重建手術，之后他的血壓可以得到控制，或減少藥物。而如果這位患者卡托普利腎核素顯像檢查如果是陰性的，表明這位患者即使做了腎動脈狹窄的血管重建手術，對高血壓方面可能沒有療效。2020年07月02日
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復。持久而嚴重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導致腎功能的損害。 2、當出現以下情況應及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現或體檢發(fā)現有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現應立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現突發(fā)迅速進展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術、外科手術為主。藥物治療用于術前、術后的血壓控制及不適合手術治療的患者。介入手術為目前主要治療方法，主要包括經皮腔內腎動脈成形術（PTRA）、經皮血管內支架植入術。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達標的關鍵 降壓藥物主要用于手術前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術和術后治療血壓控制不理想的患者。治療目標在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標為140/90mmHg，而出現腎功能損害的患者，血壓控制的目標為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護:優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護的藥物 優(yōu)先應用長效機制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯合用藥:大約有70％的患者需要聯合用藥才能達到降壓目標 個體化:應由醫(yī)生根據患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術治療 A.腎切除術 D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術 E.皮腔內腎動脈成形術 C.動脈血栓內膜剝除術 F.經皮血管內支架植入術（PTRA） 【1】經皮腔內腎動脈成形術（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經皮腔內腎動脈成形術外，加做經皮血管內支架植入術，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經皮血管內支架植入術 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經皮血管內支架植入術。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術治療，預后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進行介入或外科手術治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質缺血和腎單位的不斷減少，最終可導致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2416
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經外科 說到高血壓大家都熟悉，但是腎血管性高血壓并不一定熟悉。當然了，說到腎血管性高血壓，肯定是腎臟血管有關。下面主要從下述問題簡要說明一下：1.什么是腎血管性高血壓呢？腎血管性高血壓是各種原因引起的腎動脈入口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實質缺血產生的繼發(fā)性高血壓。2.腎血管性高血壓臨床多見嗎？腎血管性高血壓約占高血壓患者總數的5%，最常見的基礎疾病為腎動脈纖維肌性發(fā)育不良和動脈粥樣硬化，此外還有一些較少見的疾病，如腎內腫瘤、囊腫、腎動脈瘤、梗塞等，這些疾病均可導致腎組織局部血液灌注減少，引起一系列病理生理變化，最終引起血壓升高。3.什么情況下可能是腎血管性高血壓：（1）30歲以下或 50歲以上發(fā)生的高血壓，特別是年輕且嚴重的高血壓；（2）惡性高血壓，伴有嚴重的眼底改變；（3）高血壓突然發(fā)生或突然升高，無明顯的家族史；（4）進行性或藥物難以控制的高血壓；（5）高血壓患者經ACEI治療后腎功能惡化；（6）有吸煙史，伴冠狀動脈、頸動脈、腦動脈和周圍動脈的粥樣硬化性病變；（7）嚴重高血壓伴有低鉀血癥；（8）反復發(fā)作性肺水腫；（9）上腹部和腰部有連續(xù)性收縮期或舒張期雜音；（10）影像學檢查示雙腎大小不等。4.怎么進一步確診呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技術(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主動脈和腎動脈的詳細信息。磁共振造影劑 (釓 )腎毒性較小，可安全應用于腎功能不全的患者并提供較多的血管信息。MRA和CTA 均能顯示腎臟大小，解剖結構及腎小球濾過率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超聲彩色多普勒血管超聲特異性高，能顯示腎動脈解剖結構、腎內血流動力學狀態(tài)及腎臟大小。相對于血管內成像技術，超聲能更好地顯示生理學方面及其相關信息。5.怎么治療？（1）藥物治療多數患者在腎動脈狹窄之前就存在原發(fā)性高血壓和 (或 )其他部位的動脈粥樣硬化。因此，合理應用抗高血壓藥物、戒煙、降低血脂在腎血管擴張術前后均很重要。 JNC7要求腎功能不全的患者血壓應控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能減輕動脈硬化 腎血管病變的患者以及合并糖尿病、高心血管病變風險的患者均可使用ACEI，以改善腎血管性高血壓患者的預后。腎血管病變患者，應用任何降壓藥物均必須密切關注腎功能的變化，早期出現腎功能下降時應及時行血管成形術。（2）血管內成形術 (PTRA)及支架術 (PTRAS) 僅一側腎臟分泌腎素時，腎血管成形術后，血壓下降率達 90%以上 。（3）手術治療 由于內支架術的引進，腎血管疾病的手術率明顯下降。手術治療遠期血流恢復良好，但初期死亡率高，恢復慢 。腎血管病變僅僅是全身血管病變的一部分。腎血管性高血壓患者必需實行個體化治療。即使嚴重的腎血管疾病患者，病初的數年內，血壓和腎功能可完全正常，隨后可出現進展性高血壓，降壓藥無效。充分認識疾病的發(fā)展過程，合理使用藥物、選擇血管擴張術的適當時機，可降低血壓，從而控制病情，改善預后。本文系胡永珍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月11日3501
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