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葉定偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 剛開始享受退休生活的王女士近來不明原因的覺得腰背部酸痛，一起跳舞的老張告訴她：“人啊上了年紀，各種毛病都來了，對門金大爺去年腰背痛查出來胰腺癌，沒多久就走掉了，現(xiàn)在單位的體檢做的項目不太全，還不如去醫(yī)院好好做做詳細做做檢查?！蓖跖侩S機去當?shù)厝嗣襻t(yī)院做了全體體檢，不查不知道，一查嚇一跳，腹部B超發(fā)現(xiàn)了左腎有個5.3cm內(nèi)生型腫瘤，在體檢醫(yī)生的建議下，做了增強CT高度懷疑是腎癌，泌尿外科醫(yī)生說腫瘤長的太且深（如圖），保腎容易切不干凈，而且很可能保不住，最好全切除。王女士全家都慌了，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院四處托人打聽，結(jié)果大同小異。多次就醫(yī)咨詢之后，加重了王女士全家對切除腎臟后，萬一將來另外一側(cè)腎臟再有什么問題就麻煩了的擔憂（這也是所有腎腫瘤手術(shù)病人的共同關(guān)注）。同時，他們了解到保腎手術(shù)可做到切除腫瘤且保留部分腎臟，術(shù)后患者有更好生活質(zhì)量和腎功能備份。這就更加堅定了他們尋找保腎手術(shù)方案的決心，在不甘心的驅(qū)使下，王女士來到復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院求助于泌尿外科首席專家葉定偉教授，咨詢是否可做那種完整切除腫瘤又保留腎臟的手術(shù)，預(yù)知后事如何，這里先賣個關(guān)子。 先回顧下腎臟腫瘤的保腎外科治療歷史, 1884年，Wells醫(yī)生首次將部分腎切除術(shù)用于腎周纖維脂瘤的手術(shù)，至今已經(jīng)有136年歷史，總結(jié)了豐富的經(jīng)驗和教訓，隨著解剖和縫合技術(shù)的改進，大大減少了術(shù)后出血、尿瘺發(fā)生率。從90年代末開始，大量的研究結(jié)果表明，保腎的腫瘤切除手術(shù)與全切術(shù)后的總的復發(fā)率和死亡率基本沒有差異，但術(shù)后發(fā)生腎功能不全及腎切除后其他的相關(guān)并發(fā)癥概率顯著降低。保腎手術(shù)的大前提是強調(diào)完整切除這個第一要務(wù)，在此基礎(chǔ)上選擇更合適的手術(shù)方式去保留腎臟，達不到上述要求寧可選擇根治性全切除。千禧年以后，隨著高科技的飛速發(fā)展腹腔鏡、3D影像技術(shù)、達芬奇（Da Vinci）機器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，使得超精細解成為現(xiàn)實，尤其是達芬奇機器人將保腎手術(shù)治療帶入超精準外科時代。時至今日保腎手術(shù)可以通過開放手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、達芬奇機器人手術(shù)等多種方式達成。開放手術(shù)切口大，術(shù)后恢復慢，部分患者會有較長時間的切口周圍疼痛影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后恢復快，慢性疼痛相對較少，但受制于器械不能彎曲，操作繁雜，適合腫瘤位置好大小適中的腫瘤。復雜的中央型或者是腎門鄰近大血管位置的腫瘤往往是泌尿外科醫(yī)生最頭疼的問題，開放手術(shù)和傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢全無。達芬奇（Da Vinci）機器人手術(shù)系統(tǒng)是當今世界上最先進的微創(chuàng)外科技術(shù)平臺，整合了美國航天航空局和眾多科研機構(gòu)的先進技術(shù)，代表了微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的最高水平。它有非常多的優(yōu)點：高清晰的3D成像系統(tǒng)放大10倍以上，超越了人眼的局限，極微小的血管也可以看得十分清楚，為主刀醫(yī)生提供微觀且清晰的手術(shù)視野。主刀醫(yī)生操作的手術(shù)器械可以近乎完美的模擬人手腕操作，同時濾除人手的自然顫動，超越了人手的極限，機械臂將人手的動作按比例的縮小，其靈活度和精確度特別適合人手不能觸及的狹小空間進行超精細的手術(shù)操作。復旦大學腫瘤醫(yī)院裝備的第4代達芬奇手術(shù)系統(tǒng)Xi，體積更小，機械臂自由度更高，有著更清晰的裸眼3D技術(shù)，手術(shù)視野可多角度切換，視野和操作全無死角，令腫瘤無處遁形。經(jīng)過葉定偉教授門診耐心的解釋病情和圖解了手術(shù)方式，王女士全家懸著的心終于定了下來，2020年10月初，葉定偉教授親自為王女士實施了第四代達芬奇Xi機器人輔助腎部分切除手術(shù)，葉教授的絕技精準的“小片刀法”與達芬奇超精細的機械臂操作近乎完美的結(jié)合，腫瘤切除非常完整，保住了王女士至少3/5以上是正常腎組織，熱缺血時間短，術(shù)中出血微量，術(shù)后3天即可下地活動，術(shù)后5天拔管出院。王女士全家對治療效果非常滿意，對葉定偉教授團隊表達了由衷的感謝。機器人手術(shù)系統(tǒng)將手術(shù)的精準度提升到了一個全新的高度和維度，使得泌尿外科醫(yī)生能夠超越傳統(tǒng)技術(shù)的限制，將微創(chuàng)保腎手術(shù)應(yīng)用于更為復雜中央型或腎門型腫瘤，將保腎手術(shù)帶入了一個嶄新的時代。2020年12月06日
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曲華偉主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 患者女性，26歲，查體發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤（直徑6cm，分期：T1bN0M0）手術(shù)方式：經(jīng)腹-腹腔鏡左腎部分切除術(shù)。手術(shù)難點：腫瘤位于左腎上極，腫瘤較大，底部緊鄰集合系統(tǒng)?？p合角度困難，將腎臟完全游離后，上下旋轉(zhuǎn)后，再進行縫合。因腫瘤較大，手術(shù)創(chuàng)面大，雙層縫合后，松開動脈阻斷夾，創(chuàng)面有滲血，再次加固縫合，確切止血。手術(shù)總結(jié)：患者為年輕女性，雖然腫瘤體積較大，但通過仔細閱片，仍然具備腎部分切出的可能性。術(shù)中順利切除腫瘤，再縫合時遇到一些困難，但最終確切縫合。 該手術(shù)采用四孔法，四孔分布呈菱形，頂端與右邊的通道交替進行縫合，可以有效降低縫合難度。第四孔還可以協(xié)助固定腎臟，保持縫合的理想角度。當手術(shù)縫合創(chuàng)面較大時，第一層（集合系統(tǒng)）務(wù)必確切縫合，防止術(shù)后出血進入腎盂，造成血尿。術(shù)畢，將腎周筋膜縫合，固定腎臟。術(shù)后反饋：腫瘤完整切除，腎動脈阻斷時間35分鐘。術(shù)后4天拔除引流管，術(shù)后7天出院。2020年12月06日2103
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侯騰主任醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 泌尿外科 完全內(nèi)生型腎腫瘤是腎腫瘤保腎手術(shù)中的較難類型，尤其是比較小的腫瘤。主要困難在于腫瘤“埋藏”于腎臟實質(zhì)內(nèi)，外觀上看不出腫瘤位置，給切除帶來很大困難。目前行之有效的解決方案是借助術(shù)中超聲來標記腫瘤位置，然后實施切除。 此例是一右腎背側(cè)完全內(nèi)生型腫瘤，1cm左右，借助術(shù)中B超定位實現(xiàn)完整切除，手術(shù)時常50min，術(shù)中出血10ml。 圖1: 術(shù)前CT所示右腎腫瘤“隱藏”于背側(cè)實質(zhì)內(nèi) 圖2: 術(shù)中超聲下所示腎腫瘤 圖3: 完整切除腎腫瘤 術(shù)后剖視標本（黃色圈所示） 除了行腹腔鏡切除，對于完全內(nèi)生型腎腫瘤，還可根據(jù)不同患者的個體情況，采取術(shù)中射頻消融、微波等治療手段。2020年09月27日3196
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 應(yīng)該了解的基本知識1.保腎手術(shù)的意義是什么？人體有兩個腎，腎是排尿、排毒的重要器官。切了一個腎，讓“友軍”從此孤軍奮戰(zhàn)嗎2.保腎手術(shù)后的腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移率？3-5%左右。95%左右的保腎手術(shù)，在長期的跟蹤隨訪中，并沒有見到腎腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。3.要盡量選擇保腎嗎？有條件、有機會、有能力的情況下4.為什么外科醫(yī)生和病人還要來溝通手術(shù)方案？手術(shù)的風險和收益需要權(quán)衡 。選擇手術(shù)方式的主要參考依據(jù)在于：1.無瘤原則：腫瘤能否切除徹底要優(yōu)先考慮。如果選擇了保腎手術(shù)、但腫瘤殘留的風險極大，就違反了外科手術(shù)基本原則。2.生活質(zhì)量原則：切腎但可能造成患者術(shù)后腎功能重度不全，需要長期的透析，生活質(zhì)量直線下降。那就要權(quán)衡這個方案是否適合。3.醫(yī)院的硬件條件：有沒有機器人設(shè)備\DSA設(shè)備\ECT：硬件越好可選擇余地越大。達芬奇機器人設(shè)備因其高清晰度、高辨識度和靈活的自由操作手臂、精準的縫合有助于實現(xiàn)最大程度的保腎，變不可能為可能。 保腎術(shù)后如出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，DSA介入治療有助于免開刀處理。4.泌尿外科的綜合實力：業(yè)界認可、百姓推崇的一流科室？所在地區(qū)、所在醫(yī)院的重點發(fā)展科室？5.主刀醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗：·傳統(tǒng)開放手術(shù)領(lǐng)域：老專家更擅長·微創(chuàng)腹腔鏡和機器人手術(shù)：中青年醫(yī)師較為擅長6.腎腫瘤的位置： 腫瘤位于腎臟的上下、左右、前后關(guān)系以及是否靠近腎動脈、腎靜脈、輸尿管。腫瘤位置越深，切腎概率越大。7.腎腫瘤的大?。后w積越大，越傾向于切腎！8.病人的年齡：年齡越大 傾向于選擇時間越短的手術(shù)方式（保腎的手術(shù)時間長于切腎）9.病人目前的身體條件：耐受麻醉和手術(shù)時間的能力越差，切腎優(yōu)于保腎10.病人目前的腎功能：·腎功能重度不全（長期血透，腎已經(jīng)失去了排尿排毒能力），“徒有其名”的腎臟傾向于全切?！つI功能輕中度不全，傾向于保腎。11.病人對側(cè)腎臟的功能：人體有兩個腎臟，平常說的腎功能是指血腎肌酐水平 ，是兩個腎臟的疊加功能（有可能功能差的腎臟在“濫竽充數(shù)” ）， ECT分腎功能檢測（核醫(yī)學科）有助于評判兩個腎的各自功能。對側(cè)功能越差，越傾向保腎。12.病人的身體條件：高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸血癥都可能導致腎功能下降，現(xiàn)在沒影響，不代表以后不會有，此類病人盡量選擇保腎。13.病人的經(jīng)濟條件：機器人手術(shù)額外增加4萬（為了盡量安全和保腎，但值得不值得，無法一概而論---只要經(jīng)濟允許，保腎手術(shù)首選機器人）14.病人及其家屬的風險承受力：選擇保腎手術(shù)的病人，術(shù)中、術(shù)后（住院或出院期間）發(fā)生出血、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥風險更大。（對于大部分病人來說，只要熬過去了，保腎手術(shù)的總體獲益應(yīng)該是更大的）15.其它：待更新2020年07月17日3073
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葉定偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 中國癌癥中心發(fā)布的2015年的數(shù)據(jù)顯示腎癌新發(fā)病例66,8000, 死亡病例23, 4000。隨著我國經(jīng)濟的高速騰飛，人民群眾的生活水平越來越高，飲食及生活方式的西化，吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病等腎臟腫瘤高危因素日漸凸顯，腎臟腫瘤的發(fā)病率也在逐年上升。 隨著體檢的日益普及，以及B超、CT等簡便易得的影像學手段的進步，腎臟腫瘤得以早發(fā)現(xiàn)早治療，目前小腎腫瘤的檢出率已經(jīng)超過 70％，但現(xiàn)有影像學手段也有缺點就是 良惡鑒別缺乏特異。已經(jīng)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團隊總結(jié)近5000例的腎腫瘤數(shù)據(jù)表明，腎癌的平均發(fā)病年齡在54歲左右，男女比例在2:1，惡性占92%，主要的腎癌類型是透明細胞型。 那么體檢發(fā)現(xiàn)腎臟小腫塊怎么辦，不要怕?？煽康臄?shù)據(jù)顯示，即便是惡性的腎腫瘤2020年07月01日4272
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滕立臣主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 大體積腎血管平滑肌脂肪瘤（10厘米及10厘米以上），女性發(fā)病率是男性的兩倍，約0.22%，有兩種類型，一種是單純散發(fā)性，另一種作為多發(fā)性結(jié)節(jié)硬化癥的表現(xiàn)之一。容易出現(xiàn)自發(fā)性破裂或外力誘發(fā)破裂，一旦破裂可能出現(xiàn)疼痛，感染，甚至休克。一旦破裂，保腎的可能性也降低，并且增加了手術(shù)難度，因此適時治療很重要。傳統(tǒng)的手術(shù)多采用開放手術(shù)，切口及創(chuàng)傷較大，恢復較慢，采用經(jīng)腹腹腔鏡治療，具有精細解剖，減少出血，除了做幾個小“洞”外，采用較小的切口即可取出標本完成手術(shù)，近日我們又完成了一例用腹腔鏡保腎手術(shù)切除多個腫瘤的病例，最大的約16厘米。哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科滕立臣2020年06月09日1572
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王偉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 大約10余年前，腎腫瘤的標準手術(shù)還是腎癌根治術(shù)。首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科王偉筆者在比利時的老師 Van Popple教授在歐洲泌尿外科雜志發(fā)表了一系列文章證實腎部分切除（保腎手術(shù)）與傳統(tǒng)的切腎手術(shù)相比，生存相當。通俗講就是既保住了命，又保住了腎。Popple教授說，如果我們既能為患者切除腫瘤，又能保住腎臟。即使再難，也要為患者搏一下。腎臟腫瘤保腎手術(shù)，通俗講就像爛蘋果，圍繞爛的蘋果，僅僅切掉壞掉的部分即可。但臨床的問題是許多腫瘤并非位于特別好切的位置，特別是位于腎臟內(nèi)部，外邊看不出爛點的病例。怎么辦呢？我們傳統(tǒng)的做法是利用CT，MR的測量指標，從長寬高幾個維度進行測量。但在現(xiàn)實手術(shù)中很有難度，因為做這樣的手術(shù)，需要完全游離腎臟。打個比方，上面提到的蘋果就是腎臟，經(jīng)過游離之后，蘋果可能會沿不同的軸線出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)。原來的定位就失靈了。當術(shù)中超聲出現(xiàn)了以后，局面得到了進一步的改進。我們可以在術(shù)中將消毒后的專用探頭直接放到游離后的腎臟表面，好比我們用掃雷器掃雷，尋找腫瘤外科醫(yī)生在術(shù)中看的的腫瘤，可以看到位置及腫瘤的大小。細心的讀者還可以看到我們美麗的超聲大夫的倩影。現(xiàn)在，我們有了更先進的CT全息影像黑科技助力內(nèi)生性腎腫瘤精準切除術(shù)中變成了這個樣子，術(shù)前主刀醫(yī)師就可以通過手機小程序用3D的形式查看腫瘤的大小，位置，周邊毗鄰術(shù)中，通過實際的術(shù)中影像和術(shù)前的3D模擬進行貼合，術(shù)前模擬與術(shù)中影像精準的貼合，助力保腎手術(shù)?？萍嫉陌l(fā)展，讓艱難的手術(shù)變得更加精準，保腎手術(shù)，我們在路上。2020年05月27日1526
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 繼上次給各位患友展示的微波消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除手術(shù)案例。今天再和大家繼續(xù)探討一下微波消融輔助腎部切對比傳統(tǒng)腎部切手術(shù)優(yōu)勢在哪里，以及什么樣的患者可以選擇此種技術(shù)。1、微波消融技術(shù)原理：微波消融是將一根針穿刺到腫瘤中心區(qū)域，由它釋放的微波磁場可以使周圍的分子高速旋轉(zhuǎn)運動并摩擦升溫，從而使組織凝固、脫水壞死，達到治療的目的。在消融的區(qū)域能通過高溫方法消滅腫瘤細胞以及小血管。從而在切除過程中減少創(chuàng)面出血。2、微波消融技術(shù)優(yōu)勢：本人嘗試用此種方法手術(shù)后總結(jié)出如下幾點優(yōu)勢：（1）無需阻斷腎門血管（腎動靜脈），即采用零缺血的方式。這樣無需尋找腎門血管，減少了手術(shù)時間。（2）不用考慮熱缺血時間了，不阻斷腎動脈也不存在對正常腎組織的熱缺血再灌注損傷，最大限度的保護了腎功能。（3）手術(shù)創(chuàng)面可以不用縫合，免去了縫線對腎組織損傷，腎功能的丟失，也節(jié)省了手術(shù)縫線的費用。3、哪些患者可以采用此方法手術(shù)：（1）腫瘤呈外向膨脹性生長，位置表淺，沒有深達集合系統(tǒng)。因為腫瘤長到集合系統(tǒng)里面，微波針容易將集合系統(tǒng)損傷造成手術(shù)創(chuàng)面漏尿和滲血。（2）腫瘤較小（一般小于4cm），同時和正常腎組織接觸面較小。如果腫瘤太大或者接觸面很大，微波針消融地方就會多很多，切除腫瘤過程中容易引起創(chuàng)面出血，影響視野。（3）腫瘤包膜完整。如果腫瘤呈分葉狀生長，采用微波針消融容易切破腫瘤引起腫瘤殘留。4、微波消融針費用：微波針的費用無法進醫(yī)保，屬于自費項目。費用大約在1.3萬元左右。2020年05月17日2367
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腎腫瘤相關(guān)科普號
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