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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，也是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一。隨著生活條件的改善和健康體檢的普及，越來(lái)越多的腎癌患者得到及時(shí)確診，早期局限性腎癌可以行根治性手術(shù)去除腫瘤。但是，仍有不少患者在確診腎癌時(shí)，發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，這種情況下，還能不能做手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤？既往由于腎癌轉(zhuǎn)移后相關(guān)治療藥物效果較差，減瘤手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤一度是腎癌轉(zhuǎn)移的主要治療措施之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，目前出現(xiàn)了不少對(duì)腎細(xì)胞癌有效的藥物，比如靶向藥物及免疫治療藥物等，這些藥物較既往腎細(xì)胞癌治療藥物可以顯著改善患者生存。腎癌轉(zhuǎn)移能不能手術(shù)切除原發(fā)腫瘤需要根據(jù)腫瘤惡性程度、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移器官、患者身體狀況及醫(yī)療條件等因素綜合評(píng)估來(lái)確定。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)選擇合適的患者。值得注意的是，腎癌轉(zhuǎn)移做手術(shù)切除腎臟原發(fā)腫瘤與局限性腎癌切除患腎腫瘤效果有顯著不同，局限性腎癌切除患腎腫瘤有可能治愈腫瘤，而腎癌轉(zhuǎn)移切除患腎腫瘤無(wú)法治愈腫瘤，僅能降低腫瘤負(fù)荷，屬于減瘤手術(shù)，手術(shù)前后通常需要輔助靶向藥物、免疫治療等方法進(jìn)一步抑制腫瘤進(jìn)展。2023年12月24日
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葉劍青副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 許多腎腫瘤患者手術(shù)后恢復(fù)良好，但對(duì)于后期隨訪、復(fù)查流程不太了解，現(xiàn)總結(jié)如下：術(shù)后2周（按手術(shù)當(dāng)天起算）：門診掛號(hào)傷口拆線；查詢病理結(jié)果、病案室復(fù)??；上海當(dāng)?shù)蒯t(yī)?？砷T診辦理大病術(shù)后1個(gè)月：門診掛號(hào)復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)腹部b超腎臟CT平掃3個(gè)月后：驗(yàn)血尿部分腫瘤指標(biāo)；腹部b超；腎臟增強(qiáng)CT；胸部CT平掃3個(gè)月后：驗(yàn)血尿；b超；腎臟CT平掃3個(gè)月后：驗(yàn)血尿；腎CT增強(qiáng)；胸部CT平掃；兩年內(nèi)每3月查；兩年后每6個(gè)月至1年復(fù)查一次；具體根據(jù)每個(gè)人病理類型恢復(fù)情況隨訪結(jié)果調(diào)整。如有問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。2023年12月14日199
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秦彩朋副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 該腎占位病例，腫瘤的位置在經(jīng)腹和經(jīng)腰兩種入路上均有盲區(qū)部位，因患者近期有闌尾手術(shù)病史，因此最終選擇經(jīng)腹膜后入路；經(jīng)腹膜后入路，選擇自腹膜邊緣打開腎脂肪囊，縱剖脂肪囊，背側(cè)游離至腎下極，腹側(cè)至腎中極后充分游離腎上極，離斷腎上極極支動(dòng)脈，以腎門為軸旋轉(zhuǎn)腎臟，頭端靠近術(shù)者，尾端遠(yuǎn)離術(shù)者（背側(cè)仍有部分盲區(qū)）；阻斷動(dòng)脈，自腹側(cè)切除腫瘤（自近術(shù)者側(cè)向遠(yuǎn)離術(shù)者側(cè)），縫合創(chuàng)面，腎門部腫瘤，自近腎門側(cè)進(jìn)針，遠(yuǎn)離腎門側(cè)出針，雙層縫合（內(nèi)層應(yīng)用2-05/8弧度倒刺線，外層用1-01/2弧度倒2023年12月09日49
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崔心剛主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 切除復(fù)雜的腎臟腫瘤，并保留腎臟！新華醫(yī)院泌尿外科幾乎天天在為復(fù)雜腎腫瘤的患者進(jìn)行著一場(chǎng)場(chǎng)極限保腎手術(shù)。盡最大可能保留患腎功能！新華醫(yī)院腎腫瘤亞專業(yè)在崔心剛主任帶領(lǐng)下，主攻腎腫瘤個(gè)性化微創(chuàng)手術(shù)，尤其擅長(zhǎng)復(fù)雜腎腫瘤保腎手術(shù)、巨大腎腫瘤根治性切除術(shù)、腎癌伴腔靜脈癌栓根治性切除術(shù)、晚期腎癌減瘤性腎切除術(shù)等。年腎腫瘤手術(shù)300余臺(tái)，腎癌保腎手術(shù)比例接近80%。由于腎腫瘤早期往往沒(méi)有特異性的表現(xiàn)，新華醫(yī)院泌尿外科崔心剛教授提醒大眾，要重視體檢。對(duì)于腎腫瘤，要做到早期發(fā)現(xiàn)和早期處理，盡早行微創(chuàng)保腎手術(shù)，避免發(fā)展成巨大腎腫瘤、晚期腎腫瘤及腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的形成。61歲的鄭先生剛從工作崗位退休的他正計(jì)劃一場(chǎng)旅行放松身心，卻在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎竇內(nèi)一枚2.3cm的腫瘤。原以為腫瘤較小，不難對(duì)付。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)，鄭先生卻被告知，該腫瘤位于腎臟最中心的位置，相當(dāng)于蘋果核的位置，要切除腫瘤保留腎臟幾乎不太可能。想保腎的可能性微乎其微。崔心剛教授看了影像資料后，也眉頭緊鎖，這個(gè)保腎確實(shí)很難，需要切除部分正常腎實(shí)質(zhì)，從腎臟中心的位置把腫瘤剜除，再完整縫合。不過(guò)，崔心剛有信心放手一搏。經(jīng)過(guò)完善的術(shù)前評(píng)估和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，崔心剛教授團(tuán)隊(duì)為患者制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，利用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為患者行保腎手術(shù)。手術(shù)中崔心剛教授利用術(shù)中超聲迅速找到了內(nèi)生的腎竇內(nèi)腫瘤，采用原創(chuàng)的“開天窗、鈍游離、明探底、細(xì)縫合、早開放”，快速完整地切除了腫瘤，嚴(yán)密縫合創(chuàng)面各層，以保障腫瘤包膜完整、術(shù)后不發(fā)生漏尿及最大限度的保留患腎功能，術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間不足20分鐘。鄭先生術(shù)后恢復(fù)順利，腎功能保留完好。56歲的焦先生平時(shí)體健，一點(diǎn)也沒(méi)想到自己會(huì)與腎腫瘤沾邊。同樣是在體檢中發(fā)現(xiàn)右腎長(zhǎng)了4.3cm的腫瘤。更加意外的是，該腫瘤位于腎門部，與腎臟的動(dòng)脈、靜脈及腎盂緊密相連，行保腎手術(shù)難度極大，術(shù)中極有可能損傷腎臟動(dòng)靜脈引發(fā)大出血，并且腫瘤難以完整切除。崔心剛教授指出，可通過(guò)IQQA三維重建可視化明確腎臟腫瘤與腎門部動(dòng)脈、靜脈及腎盂輸尿管的解剖關(guān)系，為手術(shù)的成功提供保障。在充分完善術(shù)前評(píng)估后，崔心剛教授對(duì)如此高難度的腎門部腫瘤行保腎手術(shù)已胸有成竹。利用原創(chuàng)的“保血管，貼包膜，補(bǔ)腎盂，花邊縫，減張力”腎門部腫瘤的保腎策略順利完成極限保腎。陳阿姨在無(wú)意中檢查發(fā)現(xiàn)左腎一枚4.6cm的腫瘤。由于腫瘤較大，位于腎門部，術(shù)中容易造成腎臟動(dòng)脈、靜脈和輸尿管的損傷。并且，該腫瘤形態(tài)不規(guī)則，進(jìn)一步增加了保腎手術(shù)的難度。崔心剛教授利用腎門部腫瘤的保腎策略，在完善IQQA三維重建后，順利完成保腎手術(shù)，在保留腎功能的同時(shí)無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。崔心剛教授介紹道：“在腎腫瘤保腎手術(shù)中，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)大大提高了復(fù)雜腎腫瘤保腎手術(shù)的上限，較傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢(shì)明顯。熱缺血時(shí)間短、腫瘤切除精準(zhǔn)、并發(fā)癥少，最大限度保留患側(cè)腎功能，尤其適用于腫瘤位于腎門部或完全內(nèi)生型等高難度腎腫瘤的保腎手術(shù)”。14歲的顧同學(xué)剛上初三，正處在課業(yè)繁重、學(xué)習(xí)壓力大的時(shí)候，因?yàn)楦忻翱人孕蟹尾緾T檢查發(fā)現(xiàn)左腎長(zhǎng)了大腫瘤。父母得知這一消息后焦急萬(wàn)分、四處求醫(yī)。由于腫瘤大于7cm，幾乎占據(jù)半個(gè)腎臟，保腎手術(shù)發(fā)生大出血、腎臟動(dòng)脈靜脈及腎盂輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)極大，各大醫(yī)院均告知無(wú)法保腎。崔心剛教授在接診該患者后，考慮患者年紀(jì)尚小、保腎對(duì)其意義重大。在充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備后順利完成了機(jī)器人輔助的極限保腎手術(shù)，最大可能的保留了患者的腎功能。郭先生體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟一枚腫瘤，雖然腫瘤不大，直徑約3cm，卻位于腎門部后唇“最隱秘的角落”，術(shù)中難以暴露。該腫瘤不但緊鄰腎臟的動(dòng)脈、靜脈、腎盂等重要結(jié)構(gòu)，且是完全內(nèi)生型腫瘤。另外，該腫瘤還是囊性腎腫瘤，進(jìn)一步增加了手術(shù)的難度。崔心剛教授在處理該類復(fù)雜性腎腫瘤具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，利用原創(chuàng)的?“大切緣，少提拉，慎剪切，清視野，細(xì)縫合”囊性腎腫瘤保腎技巧順利完整的切除了腫瘤，保留腎臟。2023年11月01日266
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孔文副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 女性，38歲，突發(fā)左側(cè)腹痛，檢查發(fā)現(xiàn)左腎巨大腫瘤增強(qiáng)CT顯示：左腎巨大錯(cuò)構(gòu)瘤，最大徑21cm，伴瘤內(nèi)多發(fā)假性動(dòng)脈瘤，瘤內(nèi)血管瘤破裂出血雖然左腎巨大腫瘤占據(jù)了半個(gè)肚子的空間，但該腫瘤從影像學(xué)判斷幾乎肯定是良性腫瘤，這個(gè)年輕的患者還有沒(méi)有可能保腎？患者就診時(shí)錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)已經(jīng)有出血，因此導(dǎo)致明顯疼痛，我們首先通過(guò)DSA對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行了超選擇性栓塞，控制住急性出血，隨后給予三個(gè)月依維莫司新輔助治療，腫瘤內(nèi)部血管明顯萎縮，最終我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了開放的左腎部分切除術(shù)，完整切除了面盆大小的腫瘤并成功保住了患者的左腎。2023年10月04日550
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孔文副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 女性，38歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位MRI顯示左腎中上部外側(cè)緣占位，考慮透明細(xì)胞癌可能大，最大徑約8cm，R.E.N.A.L評(píng)分9X，病變突入腎竇，毗鄰集合系統(tǒng)及脈管系統(tǒng)年輕的病人對(duì)保腎有強(qiáng)烈的意愿，對(duì)于這樣一例cT2a期的腫瘤，是否能夠保腎呢？從磁共振T2WI成像上，我們可以看到腫瘤完整的假包膜，盡管腫瘤毗鄰集合系統(tǒng)及脈管系統(tǒng)，但假包膜的存在使得保腎具備技術(shù)上的可行性，該例患者我們也成功進(jìn)行了腹腔鏡下左腎部分切除。病理報(bào)告：透明細(xì)胞癌II級(jí)（855cm），切緣陰性。2023年10月04日320
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孔文副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 ?男性，61歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位?CT和MRI顯示左腎腫瘤位于腎門部位，最大徑約6cm，深入腎竇并與腎靜脈緊鄰?患者既往腦梗導(dǎo)致偏癱?對(duì)于cT1b期的腫瘤，又位于腎門重要血管旁，是否還有保腎的希望？?通過(guò)分析腫瘤影像學(xué)特征，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤具備完整包膜，對(duì)于血管只是緊鄰而并非侵犯，這就為保腎手術(shù)創(chuàng)造了條件?最終我們成功進(jìn)行了腹腔鏡下左腎部分切除，患者術(shù)后4天順利出院2023年10月04日319
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王浩飛副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 腎臟，作為人體的重要器官之一，不僅負(fù)責(zé)排泄廢物、維持電解質(zhì)平衡，還在體內(nèi)產(chǎn)生激素并維護(hù)血壓。然而，有時(shí)腎臟會(huì)受到腫瘤的侵襲，威脅著患者的健康。腎部分切除術(shù)，是一種保腎手術(shù)方法，被廣泛應(yīng)用于治療腎腫瘤。本文將探討腎腫瘤的病因、檢查和保腎手術(shù)的選擇、方法及好處，旨在為患者提供科普信息。腎腫瘤的病因和檢查為何會(huì)生腎腫瘤：腎臟腫瘤大多是惡性的，也就是我們俗稱的腎癌。大多發(fā)生在40歲后，男性多于女性，目前發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。腎腫瘤的成因是多種多樣的，但最常見(jiàn)的類型是腎細(xì)胞癌。腎細(xì)胞癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中一些主要的風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、肥胖，以及遺傳因素。吸煙者更容易患上腎細(xì)胞癌，因?yàn)闊煵葜械挠泻瘜W(xué)物質(zhì)可以進(jìn)入血液，對(duì)腎臟產(chǎn)生不利影響。高血壓和肥胖也與腎腫瘤的發(fā)生有關(guān)，可能是因?yàn)樗鼈儠?huì)導(dǎo)致慢性腎臟損傷。此外，一些遺傳因素也可能使個(gè)體更容易患上腎腫瘤，因?yàn)樵谀承┘易逯?，腎癌可能具有遺傳傾向。此外，長(zhǎng)期接觸某些致癌物質(zhì)，如某些化學(xué)物質(zhì)或放射線，也可能增加患上腎腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)如何發(fā)現(xiàn)腎腫瘤：腎腫瘤早期通常無(wú)明顯癥狀，大多通過(guò)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。如果出現(xiàn)腎腫瘤相關(guān)癥狀如血尿、腰部疼痛、腹部腫塊等，則往往提示腫瘤可能已經(jīng)是晚期。所以定期體檢是早期發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的關(guān)鍵。通過(guò)B超、CT或MRI（磁共振）的檢查可以基本明確腫瘤性質(zhì)和分期。保腎手術(shù)的適應(yīng)癥保腎手術(shù)的目的：就是把腫瘤徹底切除的同時(shí)盡可能保留正常的腎組織，在減少對(duì)腎功能的影響的同時(shí)來(lái)達(dá)到治愈腫瘤的目的。保腎手術(shù)的必要性：腎臟上生腫瘤了，大多都是惡性的，需要手術(shù)治療。以往常規(guī)是將整個(gè)腎臟全部切除，醫(yī)學(xué)上稱為腎根治性切除。過(guò)去認(rèn)為手術(shù)切除的范圍越大，治療也就越徹底，預(yù)后也就越好。但是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前認(rèn)為不是所有的腫瘤都是切除范圍越大越好，尤其是腎臟腫瘤。通過(guò)國(guó)內(nèi)外大樣本的臨床觀察，現(xiàn)在認(rèn)為對(duì)于早期腎腫瘤，保留腎臟和腎臟全部切除術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)情況是相似的。雖然說(shuō)正常情況下一個(gè)腎臟也基本能維持人的代謝需要，但是如果能多保留一個(gè)腎臟的話，可以減緩腎功能減退的過(guò)程，減少心血管疾病的發(fā)生，提高人的生活質(zhì)量，同時(shí)也可以防備萬(wàn)一對(duì)側(cè)腎臟出現(xiàn)問(wèn)題而減少腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此保留腎臟不僅不增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以多一份保障。哪些患者適合腎部分切除術(shù)：目前我們對(duì)早期的，腫瘤直徑小于7cm的腎臟腫瘤大多都可以做保留腎臟的手術(shù)，而僅僅將腫瘤切除掉。這對(duì)于對(duì)側(cè)腎臟功能不佳的患者尤為重要。保腎手術(shù)的方法和關(guān)鍵保腎手術(shù)的方法：保腎手術(shù)在醫(yī)學(xué)上稱為腎部分切除術(shù)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是把腎臟上的腫瘤切除掉，然后把切除腫瘤后腎臟上留下的缺口進(jìn)行縫合。這個(gè)手術(shù)對(duì)醫(yī)生的操作技能要求比較高。在做保腎手術(shù)前，我們一般要做一個(gè)腎臟血管的成像，醫(yī)學(xué)上簡(jiǎn)稱CTA，這樣可以了解腫瘤及腎臟的血液供應(yīng)情況，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)中的具體操作具有很大的指導(dǎo)意義。目前腎部分切除術(shù)大多使用微創(chuàng)的手術(shù)方法，包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是在徹底切除腫瘤的同時(shí)盡可能多的保留正常的腎組織，同時(shí)縫合好腫瘤切除后腎臟留下來(lái)的缺口。由于我們?cè)谇谐[瘤的同時(shí)要控制腎臟的血流，會(huì)把腎動(dòng)脈夾閉，以減少手術(shù)過(guò)程中的出血和保持手術(shù)野的清楚，這樣可以保證腫瘤切除的完整性、保留更多的正常腎組織和便于縫合。因此在腫瘤切除的過(guò)程中和切除腫瘤后縫合腎臟缺口期間，腎臟會(huì)缺血一段時(shí)間，腎臟缺血會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生損害，一般認(rèn)為缺血30分鐘以內(nèi)，不太會(huì)對(duì)腎臟的功能產(chǎn)生大的影響，而且缺血時(shí)間越短對(duì)腎功能的影響越小。所以減少腎臟缺血時(shí)間對(duì)保留下來(lái)的腎臟功能的保護(hù)也十分重要。目前的腹腔鏡手術(shù)，為手術(shù)醫(yī)生提供了更清晰的視野，特別是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，允許外科醫(yī)生可以進(jìn)行更加精細(xì)的操作，通過(guò)機(jī)械手臂的精準(zhǔn)性和靈活性來(lái)提高手術(shù)的成功率和縮短腎臟缺血的時(shí)間手。保腎手術(shù)的關(guān)鍵：保腎手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)主要有三個(gè)方面，包括腫瘤切除的精準(zhǔn)，腎臟缺口縫合的嚴(yán)密和減少腎臟的缺血時(shí)間。做保腎手術(shù)的最基本的前提就是要把腫瘤切除干凈，不能殘留，不然就達(dá)不到手術(shù)目的。所以在切除腫瘤的時(shí)候一定要講求切除的完整性，一般來(lái)說(shuō)腫瘤大多都有一個(gè)包膜，在切除腫瘤的時(shí)候我們沿著腫瘤包膜小心的分離，同時(shí)切除少量包膜外黏附的正常組織，這樣既可以保證腫瘤切除的完整，又能保留更多的正常腎臟組織。在切除腫瘤后，腎臟表面會(huì)留下一個(gè)缺口，腫瘤越大，缺口也越大。我們要用線把這個(gè)缺口一針一線縫起來(lái)，一般我們分兩層縫合，縫合要求仔細(xì)嚴(yán)密，不然的話術(shù)后容易出血和漏尿，增加手術(shù)的并發(fā)癥?？p合對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，要縫和的又快又好需要有長(zhǎng)期大量的臨床操作積累。但是機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)縮短了這一過(guò)程，因?yàn)闄C(jī)器人的機(jī)械手臂更靈活，更容易操作，可以調(diào)整不同的角度，更便于腫瘤的切除和縫合，縮短手術(shù)時(shí)間。如果我們能做到快速精準(zhǔn)的切除腫瘤和縫合腎臟表面缺口，這樣就能縮短腎臟缺血的時(shí)間，這樣有利于術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)，減少術(shù)后出血漏尿等并發(fā)癥和減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。?保腎手術(shù)的好處保留腎臟的手術(shù)，顧名思義是將腎臟保留下來(lái)了，這樣最大的好處就是手術(shù)把腫瘤切除的同時(shí)，還保留下兩個(gè)腎臟。對(duì)于對(duì)側(cè)腎臟功能正常的患者，多一個(gè)腎臟就多一份保障，對(duì)于對(duì)側(cè)腎臟功能已經(jīng)下降或腎臟缺失的患者，保留腎臟的手術(shù)則更為重要。因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)和其他疾病的出現(xiàn)如高血壓、糖尿病等，腎臟功能會(huì)逐漸減退，這樣會(huì)增加心血管疾病、腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得生活質(zhì)量下降。我們通過(guò)保腎手術(shù)，可以減緩這一過(guò)程的發(fā)生，降低心血管疾病及腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。有人會(huì)質(zhì)疑保留腎臟的手術(shù)會(huì)不會(huì)不能將腫瘤切除干凈，同時(shí)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這一點(diǎn)大家不用擔(dān)心，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和觀察，對(duì)于早期的腎腫瘤患者，切除腎臟的手術(shù)和保留腎臟的手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況是相同的，而且隨著現(xiàn)在操作技能的提高，手術(shù)材料的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人的臨床應(yīng)用，使得保腎手術(shù)更安全更普遍。2023年10月01日224
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陰雷副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤MDT研討會(huì)第8期2023年9月5日（周二）下午2點(diǎn)半，在長(zhǎng)征醫(yī)院門診4樓遠(yuǎn)程會(huì)議中心舉辦了泌尿系統(tǒng)復(fù)雜腫瘤多學(xué)科會(huì)診（MDT）第8次研討會(huì)，會(huì)議由泌尿外科任善成主任在線主持，與會(huì)者包括：泌尿外科任吉忠教授、陰雷副教授、神經(jīng)內(nèi)科李雁鵬副教授、影像科周秀秀主治醫(yī)師，泌尿外科王安邦主治醫(yī)師等，腫瘤科柳珂副教授、病理科張晶副教授在線參加討論，此次多學(xué)科會(huì)診共討論2例泌尿外科復(fù)雜腫瘤病例。病例1腎癌伴急性腦梗死患者男性，71歲，主訴：發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤2月余?；颊呓?月前因“右上肢麻木乏力1天”入院，伴口齒不清，2023-6-22查頭顱MRI提示：橋腦偏左側(cè)急性腔梗灶，雙側(cè)額頂葉皮層下、基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心區(qū)及側(cè)腦室周圍缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增強(qiáng)CT提示：左腎占位，考慮透明細(xì)胞癌。診斷急性腦梗死，予以抗凝、降脂、活血等對(duì)癥治療，恢復(fù)可。既往高血壓病史，現(xiàn)規(guī)律服用纈沙坦、氨氯地平治療。此次會(huì)診的目的：下一步治療方案？手術(shù)治療時(shí)機(jī)？是否需要新輔助治療？影像科周秀秀主治醫(yī)師：該患者的頭顱CT和MRI均提示腦干急性梗塞，血管造影提示粥樣硬化表現(xiàn)，可觀察到寬基底、大小約0.5cm的基底動(dòng)脈瘤，可考慮行DSA檢查以明確其分級(jí)。腹部增強(qiáng)CT影像檢查提示左腎透明細(xì)胞癌可能大，目前腦梗及腎臟腫瘤診斷明確，建議患者腦梗發(fā)生3月后，再次復(fù)查頭顱CT、腹部CT，評(píng)估身體康復(fù)及病情進(jìn)展情況。神經(jīng)內(nèi)科李雁鵬教授：結(jié)合患者病史，臨床表現(xiàn)及影像檢查，提示發(fā)生急性腔隙性腦梗死，目前處于急性期恢復(fù)狀態(tài)。急性腔梗主要治療方式為抗凝，早期進(jìn)行“雙抗”，2周后可改為“單抗”，現(xiàn)患者自行停用阿司匹林已有兩周，一般狀態(tài)尚可，無(wú)明顯后遺癥表現(xiàn)，血壓、血脂控制滿意。目前距患者發(fā)生腦梗后約2月左右，此時(shí)進(jìn)行腎臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，存在再次腦梗的可能性，建議等待腦梗發(fā)病滿3月后，至慢性期時(shí)再考慮手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)較急性期明顯降低?，F(xiàn)階段建議患者繼續(xù)服用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)注意控制血壓、血脂，手術(shù)前復(fù)查頭顱磁共振及腦血管CTA以便再次評(píng)估。腫瘤科柳珂副教授：患者影像學(xué)提示左腎細(xì)胞癌，影像學(xué)特征提示腫瘤惡性程度較高、生長(zhǎng)速度較快，建議等待腦梗急性期渡過(guò)后，盡快手術(shù)治療，目前暫不考慮新輔助藥物治療方案。泌尿外科任吉忠教授：根據(jù)患者CT影像顯示，腫瘤位于左腎中部，大小約4cm，可觀察到病灶中央存在壞死區(qū)域，說(shuō)明腫瘤生長(zhǎng)速度較快，惡性程度較高，建議待腦梗病情穩(wěn)定后，盡快進(jìn)行手術(shù)治療。為進(jìn)一步保證患者安全，減少術(shù)中、術(shù)后出血及腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)先完成雙側(cè)腎功能GFR檢查，明確雙側(cè)腎臟功能情況。如對(duì)側(cè)腎臟功能正常，可優(yōu)先考慮左腎根治性切除術(shù)方案，有助于保證腫瘤控制效果，同時(shí)減少圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后可以早期恢復(fù)抗凝治療，定期進(jìn)行手術(shù)局部及腦血管情況復(fù)查。泌尿外科陰雷副教授：患者診斷為左腎癌伴腦梗死，基底動(dòng)脈瘤可能。自腦梗發(fā)病至今，患者一般狀態(tài)及影像學(xué)復(fù)查提示腦?；謴?fù)順利。綜合判斷左腎腫瘤惡性程度較高，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，目前雖未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移病灶，但腫瘤發(fā)展對(duì)患者后續(xù)存在較大威脅，無(wú)論采用藥物治療或保守觀察均非理想方案。結(jié)合以上各位專家意見(jiàn)，建議患者目前繼續(xù)維持抗凝對(duì)癥治療，待腦梗發(fā)生滿3個(gè)月后，再次邀請(qǐng)麻醉科及神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估患者腦?；謴?fù)情況，排除手術(shù)禁忌后，考慮行左腎根治性切除術(shù)，近期注意控制血壓、血脂，可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。病例2上皮樣血管平滑肌脂肪瘤切除后復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移患者女性，34歲，因左腎腫瘤行左腎切除術(shù)，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)伴肺部轉(zhuǎn)移?；颊哂?022年6月，因左腎血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左腎切除術(shù)，2023年7月患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹膜后占位，2023-07-21外院超聲造影:1.左腎切除術(shù)后；2.左側(cè)腹膜后低回聲團(tuán)塊,呈“不均勻性增強(qiáng)”(MT可能性大），2023-07-21外院肺部CT：雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤。2023-07-24在外院行超聲引導(dǎo)下左側(cè)腹腔腫物粗針穿刺活檢術(shù)，病理回報(bào)：腹膜后淋巴結(jié)送檢標(biāo)本鏡下見(jiàn)上皮樣血管平滑肌脂肪瘤伴壞死，請(qǐng)結(jié)合臨床。免疫組化結(jié)果:HMB45、MelanA陽(yáng)性，Desmin少量陽(yáng)性，CK-pan、CD10、Ihibin-a陰性。目前診斷：1.左側(cè)腹膜后上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；2.左腎切除術(shù)后。此次會(huì)診的目的：下一步治療方案？手術(shù)？化療？靶向治療？影像科周秀秀主治醫(yī)師：患者腹部CT影像顯示：左側(cè)腹膜后血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤體積較大，直徑達(dá)10cm以上，病灶中央可見(jiàn)壞死灶，同時(shí)肺部CT顯示雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮為轉(zhuǎn)移瘤，提示該腫瘤進(jìn)展較快，結(jié)合病理報(bào)告，考慮屬于特殊類型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科張晶副教授：根據(jù)該患者首次術(shù)后病理及二次穿刺病理報(bào)告，提示腹腔內(nèi)腫瘤性質(zhì)為上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）。腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮樣細(xì)胞為主，2016年WHO分類將EAML嚴(yán)格界定為上皮樣成分大于80%，同時(shí)具有經(jīng)典的血管平滑肌脂肪瘤的3種成分。由于EAML屬于交界惡性腫瘤，對(duì)于其惡性程度的預(yù)測(cè)和判斷顯得尤為重要。目前針對(duì)這種腫瘤的推薦治療方案以手術(shù)切除為主，可以根據(jù)影像學(xué)評(píng)估，明確腫瘤的大小和位置，決定手術(shù)切除的范圍和方案；關(guān)于術(shù)后輔助治療，由于報(bào)道的病例數(shù)較少，目前仍無(wú)定論。對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腎臟EAML，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，有報(bào)道部分病例使用mTOR抑制劑可以取得一定療效。腫瘤科柳珂副教授：患者腎臟EAML腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移可能，目前建議的治療方案是手術(shù)切除病灶以達(dá)到減瘤目的，同時(shí)可以降低腫瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者造成的生命威脅。該疾病屬于結(jié)節(jié)性硬化病的一種，藥物治療方案推薦包括依維莫司在內(nèi)的mTOR抑制劑。針對(duì)患者雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，可考慮行穿刺活檢，通過(guò)病理會(huì)診加以明確診斷，必要時(shí)可進(jìn)行基因檢測(cè)，有助于提供更多治療靶點(diǎn)。同時(shí)該病具有遺傳傾向，建議患者的直系親屬同時(shí)接受TSC基因篩查，有利于早期診治。泌尿外科任吉忠教授：患者1年前接受手術(shù)治療切除腎臟腫瘤，術(shù)后病理診斷為罕見(jiàn)的上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，術(shù)后僅1年左右，腫瘤再次復(fù)發(fā)，并生長(zhǎng)至10cm以上，提示該腫瘤惡性度高、進(jìn)展快，且存在加速進(jìn)展的可能。目前除了口服依維莫司治療，可以考慮手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤，同時(shí)對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行穿刺活檢，可以利用切除的腫瘤組織和穿刺組織進(jìn)行基因檢測(cè)，尋找潛在的敏感靶點(diǎn)，同時(shí)注意密切監(jiān)測(cè)隨訪患者全身情況。泌尿外科陰雷副教授：腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤是一種具有惡性潛能的罕見(jiàn)腎臟腫瘤，其發(fā)病率在腎腫瘤中不到1%，約占所有腎血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此類型腫瘤容易局部復(fù)發(fā)，同時(shí)具備高侵襲性，當(dāng)腫瘤體積較大，合并結(jié)節(jié)性硬化癥以及出現(xiàn)局部壞死時(shí)提示預(yù)后較差。該患者同時(shí)具備以上幾項(xiàng)特征，說(shuō)明腫瘤惡性程度高，無(wú)論局部復(fù)發(fā)病灶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶包括腫瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)都對(duì)患者造成嚴(yán)重威脅，患者及家屬應(yīng)慎重考慮再次手術(shù)的必要性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。目前可根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道證據(jù)繼續(xù)服用依維莫司治療，手術(shù)后建議根據(jù)病理及基因檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步篩選敏感靶點(diǎn)及治療方案。2023年09月13日77
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王曉晶副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 病例1男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤1周。術(shù)后病理透明細(xì)胞癌，2級(jí)。病例1總結(jié)：該病例右腎腫瘤完全位于右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，并且腫瘤靠近腎中間腎盂集合系統(tǒng)，腎動(dòng)靜脈等關(guān)鍵解剖位置旁，行保腎手術(shù)難度較大。術(shù)中操作不慎可能出現(xiàn)圍手術(shù)期尿瘺，腎動(dòng)靜脈瘺，出血等并發(fā)癥。該患者術(shù)中完整剝離，術(shù)后3天下床活動(dòng)，術(shù)后5天出院。病例2：男性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊實(shí)性腫塊。術(shù)后病理管狀囊性腎細(xì)胞癌。病例2總結(jié)：腎囊實(shí)性腫瘤做腎部分切除術(shù)難度較高，術(shù)中很容易出現(xiàn)囊壁切破，造成囊液外滲，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散。而完全內(nèi)生型囊實(shí)性腫瘤行腎部切難度更大，術(shù)中既要精確尋找腫瘤位置，又要保證腫瘤不被切破。病例3：男性，60歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊實(shí)性腫塊2周。術(shù)后病理右腎囊腫。病例3總結(jié)：該病例右腎完全內(nèi)生型囊實(shí)性腫塊，而且形態(tài)不規(guī)則，手術(shù)中極易切破囊壁，手術(shù)難度較前兩例還要大。該病例最終完整切除囊實(shí)性腎腫塊，術(shù)中囊壁完整沒(méi)有切破。該患者最終保腎成功，且病理良性腎囊腫。2023年07月30日112
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