曲唑酮是一種臨床常用的5-HT受體拮抗/再攝取抑制劑（SARI），又稱5-HT平衡抗抑郁藥（SMA）。1966年由意大利安吉里尼實驗室最先研發(fā)出的一種抗抑郁藥物，其抗抑郁作用已獲得多個國家的認(rèn)可?？挂钟?、焦慮。雖然它的適應(yīng)癥是治療抑郁癥，但臨床醫(yī)生很少用它治療抑郁，而經(jīng)常將它用于鎮(zhèn)靜催眠，由于它的代謝周期和人的睡眠時間相似，也不存在安眠藥的依賴性，所以是一種相對理想的催眠藥物，常用于伴有失眠的抑郁焦慮患者的輔助治療，也有的醫(yī)生將它用于失眠癥的治療。對心臟的安全性一般，嚴(yán)重的心臟病患者不適用。治療初期可見惡心、水腫、口干，比較罕見的副作用是男性的長時間異常勃起（發(fā)生率1/8000），如持續(xù)近1小時需去急診室找醫(yī)生處理，局部注射去氧腎上腺素?！舅幚碜饔谩勘舅幙勺钄?－HT2受體，抑制5－HT和NE的再吸收。曲唑酮能作用于突觸后的5-HT2A和5-HT2C受體，并輕度抑制突觸前5-羥色胺再攝取。該藥的作用可能為劑量依賴性：在低劑量時，作為5-羥色胺受體拮抗劑，而在高劑量時作為5-羥色胺受體激動劑。曲唑酮可作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)受體，具有阻斷5-HT2A/2C受體、腎上腺素α1受體和組胺受體1（H1）的作用，也可劑量依賴性地抑制5-HT轉(zhuǎn)運體，阻斷5-HT的再攝取。?【適應(yīng)證】治療各種抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥。本藥尤適用于老年性抑郁癥，頑固性抑郁癥患者經(jīng)其他抗抑郁藥治療無效時，可試用本藥。鎮(zhèn)靜強度：抗抑郁藥的鎮(zhèn)靜效應(yīng)由強到弱依次為米氮平＞阿米替林＞阿戈美拉?。厩蛲痉趁?。與苯二氮?類藥物相比，曲唑酮無成癮性。對于發(fā)生苯二氮?類藥物（BZD）依賴和戒斷反應(yīng)的焦慮與失眠患者（持續(xù)服用6個月以上患者）：睡前服用的BZD減半，每晚睡前加用曲唑酮，起始劑量25～50mg，根據(jù)患者睡眠情況調(diào)整藥物劑量為50～200mg/d?；颊哌_(dá)睡眠滿意狀態(tài)后，穩(wěn)定5天再將苯二氮?類藥物減半，每5天調(diào)整一次藥物劑量直至停用苯二氮?類藥物。曲唑酮對性功能障礙也有一定的療效（3/B）。在抗抑郁治療中，許多研究發(fā)現(xiàn)曲唑酮對性功能影響較小。應(yīng)用小劑量的曲唑酮（25～100mg）可以有效改善性欲下降，聯(lián)用安非他酮或多巴胺能藥物可以增強曲唑酮對性欲下降的療效。曲唑酮與SSRIs類藥物聯(lián)用時，除了可以增強SSRIs類藥物的抗抑郁療效，同時還可以預(yù)防或治療SSRIs類藥物的一些不良反應(yīng)，包括性功能障礙。曲唑酮還可以治療由美沙酮引起的勃起功能障礙（3/B）。對于使用西地那非療效欠佳且未發(fā)現(xiàn)任何原因引起的性功能障礙患者，可以使用曲唑酮治療。但值得注意的是，應(yīng)用曲唑酮時可能會出現(xiàn)陰莖異常勃起?！居梅ㄓ昧俊砍跏紕┝浚阂蝗?0-100mg，分次服用。然后每三至四天劑量可增加50mg/日。常用劑量150～300mg/日，分2次服用。最大劑量：不超過一日400mg，分2次服用。需慎用＞400mg/日的劑量，尤其是對老年患者和有心血管毒性風(fēng)險的其他患者。曲唑酮是一種非常有趣的藥物:主要原因在于，曲唑酮是一種劑量依賴性的精神藥物，不同劑量下，曲唑酮的藥理學(xué)效應(yīng)判若兩“藥”。大劑量抗抑郁（150-600mg/d）；小劑量改善睡眠（25-100mg/d）。曲唑酮「不同劑量」，判若兩藥。如果白天給予較小劑量、睡前給予較大劑量(例如，早上100mg、睡前200mg)，患者可更好地耐受其鎮(zhèn)靜作用。小劑量曲唑酮可作用于5-HT2A受體和H1受體，還可調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇對下丘腦-垂體-腎上腺軸（thehypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）的抑制，這可能是曲唑酮治療失眠障礙有效性的原因之一（1/B）?？挂钟羲?例如，安非他酮或氟西汀)引起失眠的患者，睡前服用曲唑酮速釋制劑50～100mg可能有益。臨床常見的不良反應(yīng)有困倦、疲乏，偶見皮膚過敏，視力模糊、便秘、口干、頭痛、惡心等，多數(shù)在服藥后很快出現(xiàn)，隨著用藥時間會逐漸減輕或消失。由于拮抗α1受體，少數(shù)患者可出現(xiàn)體位性低血壓。通常50mg劑量約降低血壓10～15mmHg。對于血壓正常者基本不受影響，合并使用降壓藥患者需適當(dāng)減小降壓藥用量，但對低血壓患者需慎用。對伴有心血管病的抑郁患者總體較為安全，長期使用偶見竇性心動過緩?！居梅ㄓ昧俊砍跏紕┝浚阂蝗?0-100mg，分次服用。然后每三至四天劑量可增加50mg/日。常用劑量150～300mg/日，分2次服用。最大劑量：不超過一日400mg，分2次服用。需慎用＞400mg/日的劑量，尤其是對老年患者和有心血管毒性風(fēng)險的其他患者。曲唑酮是一種非常有趣的藥物:主要原因在于，曲唑酮是一種劑量依賴性的精神藥物，不同劑量下，曲唑酮的藥理學(xué)效應(yīng)判若兩“藥”。大劑量抗抑郁（150-600mg/d）；小劑量改善睡眠（25-100mg/d）。如果白天給予較小劑量、睡前給予較大劑量(例如，早上100mg、睡前200mg)，患者可更好地耐受其鎮(zhèn)靜作用。小劑量曲唑酮可作用于5-HT2A受體和H1受體，還可調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇對下丘腦-垂體-腎上腺軸（thehypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）的抑制，這可能是曲唑酮治療失眠障礙有效性的原因之一（1/B）?？挂钟羲?例如，安非他酮或氟西汀)引起失眠的患者，睡前服用曲唑酮速釋制劑50~100mg可能有益。臨床常見的不良反應(yīng)有困倦、疲乏，偶見皮膚過敏，視力模糊、便秘、口干、頭痛、惡心等，多數(shù)在服藥后很快出現(xiàn)，隨著用藥時間會逐漸減輕或消失。由于拮抗α1受體，少數(shù)患者可出現(xiàn)體位性低血壓。通常50mg劑量約降低血壓10～15mmHg。對于血壓正常者基本不受影響，合并使用降壓藥患者需適當(dāng)減小降壓藥用量，但對低血壓患者需慎用。對伴有心血管病的抑郁患者總體較為安全，長期使用偶見竇性心動過緩。失眠是24小時的疾病，不僅有夜間睡眠紊亂，還有日間功能受損。失眠有五種形式：入睡困難、睡眠維持障礙、睡眠時間不足、睡眠質(zhì)量下降、日間殘留效應(yīng)。失眠的診斷主要依賴患者、家人主訴、睡眠日記、睡眠問卷有助于診斷，多導(dǎo)睡眠圖（PSG）不是必備的;失眠是重大的公共健康和社會問題，應(yīng)積極正確診斷和有效治療?！静涣挤磻?yīng)】常見嗜睡、疲乏、頭暈、頭疼、失眠、緊張、震顫、視物模糊、口干、便秘、過度鎮(zhèn)靜及激動等。少見直立性低血壓、心動過速、惡心、嘔吐。偶見高血壓、腹痛、共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞計數(shù)降低、中性粒細(xì)胞計數(shù)降低。極少出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛、多夢。臨床研究可能與本藥相關(guān)的不良反應(yīng)有：靜坐不能、過敏反應(yīng)、貧血、胃脹氣、排尿異常、性功能障礙和月經(jīng)異常，但極少見?！窘伞繉Ρ舅庍^敏者、嚴(yán)重肝功能不全者、嚴(yán)重心臟病或心律失常者、意識障礙者禁用本藥?！咀⒁馐马棥堪d癇患者、輕至中度肝功能不全者、腎功能不全者應(yīng)慎用本藥。應(yīng)在餐后服用，禁食條件空腹服藥，頭暈或頭昏有可能會增加。使用本藥期間應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用電休克治療。治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛或其他感染癥狀的患者，應(yīng)檢查白細(xì)胞計數(shù)及分類，若白細(xì)胞計數(shù)低于正常值應(yīng)停藥觀察。服藥期間應(yīng)避免從事危險性工作，如駕車和操縱機器。【藥物相互作用】氟西汀可降低本藥的清除，引起本藥中毒（鎮(zhèn)靜、口干、尿潴留）和5－羥色胺綜合征。本藥與氯丙嗪、三氟拉嗪、氟奮乃靜、奮乃靜、哌泊噻嗪、硫利達(dá)嗪合用有協(xié)調(diào)降壓作用，可引起低血壓。本藥可使苯妥英的血藥濃度升高。本藥可加強巴比妥類或其他中樞抑制藥的作用。本藥可抑制卡馬西平的代謝，使卡馬西平中毒的風(fēng)險增高（中毒表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、復(fù)視、窒息及癲癇）。與氟哌利多合用，出現(xiàn)心臟不良反應(yīng)（QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心臟停搏）的危險增加。帕羅西汀與本藥合用可引起5－羥色胺綜合征。本藥與單胺氧化酶抑制藥有相互作用，不宜合用。參考文獻(xiàn)：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實用臨床精神病學(xué).張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學(xué)出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聰，趙雯迪，鐘朝暉.氟西汀治療早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受體占有率減?？咕癫∷?？2021-03-29來源：醫(yī)脈通7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2020：062-076.8.江開達(dá)教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機制|e信使9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議|指南共識醫(yī)脈通精神科2024-02-0220:01發(fā)表于北京10.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道11.基礎(chǔ)：精神科受體效應(yīng)/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,黃繼忠,于欣.Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用（第3版）[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011.13.曲唑酮臨床應(yīng)用中國專家共識海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會2022,102(7):468-47814.PetersB.Considerationsbeforetakingtrazodoneforinsomnia.March5,2022.Verywellhealth.com/trazodone-for-insomnia-3015244.15.KhouzamHR.Areviewoftrazodoneuseinpsychiatricandmedicalconditions[J].PostgradMed,2017,129(1):140-148.

科室：精神心理科徐一峰醫(yī)典專家團(tuán)上海市精神衛(wèi)生中心主任醫(yī)師中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會會長，上海市醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，精神醫(yī)學(xué)?？品謺u主任委員陳劍華醫(yī)典專家團(tuán)上海市精神衛(wèi)生中心副主任醫(yī)師上海市精神衛(wèi)生中心精神科醫(yī)務(wù)部副主任，中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會青年會概述操作目的操作后須知主要目的：行為和認(rèn)知治療結(jié)合，改變個體歪曲認(rèn)知和非適應(yīng)性行為排查疾?。阂钟簟V泛性焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙、進(jìn)食障礙和強迫癥等適用人群：認(rèn)知不恰當(dāng)導(dǎo)致心理問題或行為問題的人群禁忌人群：沒有針對的特殊人群認(rèn)知行為治療簡單來說就是將行為治療和認(rèn)知治療結(jié)合，通過認(rèn)知和行為的一些理論及技術(shù)方法來改變個體歪曲的認(rèn)知和非適應(yīng)性的行為。具體說來，行為治療是以學(xué)習(xí)理論和實驗證據(jù)確立的有關(guān)原則和方法，改變非適應(yīng)性行為的心理療法。而認(rèn)知治療，是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，改變個體歪曲認(rèn)知的心理療法。認(rèn)知行為療法主要用來做什么？許多心理問題都可以用認(rèn)知行為治療方法來處理，包括抑郁、廣泛性焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙、進(jìn)食障礙和強迫癥等。此外，該方法還可以治療一些跟軀體有關(guān)的問題，如失眠、吸煙等。認(rèn)知行為療法有哪幾種類型？應(yīng)如何選擇?認(rèn)知行為療法并沒有明確的分類，其治療方法是靈活的。但是一般情況下有多種形式，包括：理性情緒療法、辯證行為療法、問題解決療法等，要根據(jù)具體的問題進(jìn)行選擇，沒有統(tǒng)一的模板。做認(rèn)知行為療法時主要會用到哪個醫(yī)療器械？應(yīng)如何選擇？一般不需要特殊器械，如果需要做心理測試，可能會用到紙質(zhì)量表、計算機等設(shè)備。認(rèn)知行為療法通常需要多少費用？醫(yī)保是否可報銷？該治療各地收費標(biāo)準(zhǔn)不一。認(rèn)知行為療法的發(fā)展歷程是怎么樣的？上世界60年代，Beck博士在研究精神分析療法的過程中，發(fā)現(xiàn)了該療法有效。后來，經(jīng)過臨床試驗研究，這種療法才得到了循證的支持。如今，在西方發(fā)達(dá)國家，認(rèn)知行為治療已經(jīng)取代精神分析療法，成為主流的治療方式。在我國，雖然該療法也越來越被大家所重視，尤其是得了到臨床精神科的認(rèn)可。相信未來，會有越來越多的人從該療法獲益?；颊咦畛柕膯栴}問認(rèn)知行為療法與其他心理治療方法有什么區(qū)別？答目前精神科醫(yī)院和其他私人機構(gòu)中有許多不同的心理治療流派和方法，比如精神分析、冥想、正念治療等，認(rèn)知行為治療和其他心理治療的區(qū)別在于理論基礎(chǔ)上的差異。也就是說，治療師在治療中做什么，為什么這么做。在認(rèn)知行為治療中，治療師的注意力集中于個體生活中的經(jīng)歷及其對個體現(xiàn)在的影響。我們知道，人們生活中會發(fā)生很多糟糕的事，但重點其實并不在于你生活中發(fā)生了什么，而是你從這些事中學(xué)會了什么，以及這些學(xué)到的東西對你當(dāng)下的生活有什么影響。這就是認(rèn)知行為治療的理論基礎(chǔ)。其他的治療方法，往往關(guān)注于發(fā)掘許多年前在你生活中發(fā)生的事，然后讓你重新體驗、重新塑造，嘗試以現(xiàn)在的自己來掌控過去的情境，而認(rèn)知行為療法更關(guān)注此時此刻?；颊咧榕浜习ㄉ罘绞?，行為配合很重要，也是個循序漸進(jìn)的植物神經(jīng)修復(fù)過程。

㈠療效⒈普瑞巴林的催眠效應(yīng)會發(fā)生耐受嗎？答：會。一患者開始服用普瑞巴林，睡眠明顯改善，但過段時間就開始早醒了。提示催眠效應(yīng)會發(fā)生耐受。⒉普瑞巴林會改善不真實感嗎？答：會，但是是或然的，不是必然的。一患者服用普瑞巴林300mg/d，感覺大腦上的那層膜沒那么禁錮了。提示能改善不真實感的隔層感。同時感覺反應(yīng)遲鈍，好多事情不能立即回憶出來，提示中樞抑制可能是改善不真實感的隔層感的一條途徑。⒊普瑞巴林會改善腹瀉嗎？答：會。普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制腸蠕動，引起便秘，可抵消腹瀉。一患者服普瑞巴林375mg/d后，腹瀉改善很多。但如果用于腸易激綜合征，則代價有些大，因為用到普瑞巴林375mg/d時，會很困倦，除非是用于焦慮、失眠較突出的患者。㈡中樞副作用⒈服普瑞巴林次日會困倦嗎？答：會。普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、去甲腎上腺素）釋放，引起催眠效應(yīng)。普瑞巴林半衰期6小時，晚上服用，次日困倦不應(yīng)很重。⒉普瑞巴林會加重抑郁嗎？答：會。一患者服用普瑞巴林300mg/d，情緒更抑郁了。機制是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制單胺（去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺）釋放，引起抑郁。⒊普瑞巴林會引起怕冷嗎？答：會。一患者將普瑞巴林300mg/d減至225mg/d，就不再怕冷。因為寒冷刺激去甲腎上腺素釋放，激動β3受體、促進(jìn)脂肪分解,產(chǎn)熱增加，就不怕冷。普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流→去甲腎上腺素釋放↓→激動β3受體↓→脂肪分解↓→產(chǎn)熱↓→怕冷。⒋普瑞巴林會引起頭暈嗎？答：會，發(fā)生率6%。機制是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、去甲腎上腺素）釋放，引起思睡，思睡引起頭暈。㈢外周副作用⒈普瑞巴林會引起視物模糊嗎？答：會。一患者服普瑞巴林，述眼睛不聚光，看不清楚。機制可能是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、去甲腎上腺素）釋放，引起思睡，思睡引起中樞性視物模糊。⒉普瑞巴林會引起口干嗎？答：會。機制是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，抑制唾液腺分泌，引起口干，發(fā)生率＞10%。⒊普瑞巴林會引起惡心嗎？答：普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，顱壓增高刺激嘔吐中樞，引起惡心。惡心率＞10%。⒋普瑞巴林會引起胃部不適嗎？答：會。一患者服用普瑞巴林后，感覺心臟有些堵，有時有點痛，停藥后，這些副作用消失?；颊叱０盐覆空f成心口，故估計指的是胃部發(fā)堵、發(fā)脹的意思。機制可能是普瑞巴林阻斷鈣離子內(nèi)流，引起胃蠕動減少所致。⒌普瑞巴林空腹服與飯后服有什么影響？答：空腹服用普瑞巴林，達(dá)峰濃度快（1小時）；餐后服用，達(dá)峰濃度慢（3小時）?？崭狗闷杖鸢土?，對胃刺激大些（惡心、胃不舒服）；餐后服用，對胃刺激小些。⒍普瑞巴林增加食欲嗎？答：增加。一患者述。服用普瑞巴林300mg/d，食欲比不吃該藥強很多。普瑞巴林服用1年，1/4的患者增加體重。⒎普瑞巴林會引起過敏嗎？答：會，但罕見。一患者服用普瑞巴林150mg/早，150mg/晚，手指上長了許多紅水泡，停藥后4天，水泡慢慢消退。

⒈右佐匹克隆1.5mg/晚睡14小時怎么辦？答：右佐匹克隆的半衰期是6小時，最高治療量是3mg/晚，你只用1.5mg/晚，就睡到14小時，說明你對該藥很敏感，減成1/4片（3mg/片），再思睡就再減成1/8片，直到睡得正好為止。超過最高治療量怕不安全，低于治療量有什么好怕的？只能越減越安全。⒉右佐匹克隆會引起抑郁嗎？答：理論上講，在抑郁癥患者中是有這種可能的。但右佐匹克隆半衰期短（6小時），對白天無明顯影響，抑郁癥患者只要服用抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑或有抗抑郁性能的不典型抗抑郁藥，因失眠再服用右佐匹克隆，對抑郁應(yīng)無明顯影響。如果抑郁癥單服右佐匹克隆治療，是否惡化抑郁，就是一個未知數(shù)了。⒊右佐匹克隆會損害記憶嗎？答：會。晚睡前服用右佐匹克隆，在入睡前有一催眠相，可能會影響此間的識記功能；次晨剛起來時，催眠效應(yīng)如未散盡，也可能影響識記功能，但對次日白天的記憶應(yīng)無影響。⒋停右佐匹克隆就睡不好，是發(fā)生依賴了嗎？答：不是。右佐匹克隆3mg就是治療失眠的，服用睡眠就好，不服用就睡眠不好，這是標(biāo)準(zhǔn)的治療用藥，又不是為了追求快感或緩解撤藥癥狀（特指撤藥不久出現(xiàn)的療前不曾有的新癥狀，如惡心、不真實感、肢體蟲爬感、走路時有漂浮感、抑郁）而不得不用藥，談何依賴（成癮）？⒌右佐匹克隆與佐匹克隆有什么不同?答：佐匹克隆和右佐匹克隆都是催眠藥，都用于治療入睡困難，減少夜間覺醒或早醒。不良反應(yīng)都是口苦、乏力。佐匹克隆是7.5mg/片，由左旋佐匹克隆3.75mg和右旋佐匹克隆3.75mg組成，其中右旋佐匹克隆激動苯二氮卓受體是左旋佐匹克隆的50倍，提示其催眠效應(yīng)是左旋佐匹克隆的50倍。左旋佐匹克隆的半數(shù)致死量是右旋佐匹克隆的1/5，提示其毒性是右旋佐匹克隆的5倍。因此，佐匹克隆的催眠效應(yīng)主要由右旋佐匹克隆完成，不良反應(yīng)主要由左旋佐匹克隆完成。而右佐匹克隆就是右旋佐匹克隆，等于是取走了佐匹克隆的療效，扔下了不良反應(yīng)，故右佐匹克隆為佐匹克隆的更新產(chǎn)品，是3mg/片。右佐匹克隆比佐匹克隆達(dá)峰時間短（1小時∶1.5～2小時），起效快；清除半衰期稍長（6小時∶5小時），從服藥到催眠作用結(jié)束的時間相當(dāng)【（1+6）小時∶（2+5）小時】，戒斷癥狀輕。

一．療效⒈勞拉西泮的抗焦慮效果如何？答：有抗焦慮效果，但力度和持續(xù)時間均不如氯硝西泮。⒉勞拉西泮可用于境遇性焦慮嗎？答：可以。一患者在教室里害怕、心慌、坐不住，總想回家，每次臨時加服勞拉西泮0.5mg，效果好，能堅持上學(xué)。⒊勞拉西泮抗失眠可用到多大劑量？答：最大量可用到2mg/晚，一天最大量不超過4mg。例如，白天焦慮，晚上失眠，最大量可用至勞拉西泮1mg/早，1mg/中，2mg/晚。⒋勞拉西泮增減劑量的指證是什么？答：在服勞拉西泮期間，仍焦慮、失眠，勞拉西泮又沒有達(dá)最高治療量（4mg/d）,則是勞拉西泮增量的指證；焦慮、失眠已控制住，白天有精神，則是勞拉西泮維持的指證；焦慮、失眠已控制住，白天瞌睡、困倦，則是勞拉西泮減量的指證。假如焦慮、失眠已控制住，白天有精神，患者就是覺得服勞拉西泮是個心理負(fù)擔(dān)，一心想停藥，也可以試試，但成功率低。假設(shè)目前服勞拉西泮1.5mg/晚，可減掉0.5mg；如果睡眠不受影響，半個月后再減0.5mg，睡眠還是不受影響，再過半個月后減完.如果出現(xiàn)失眠，就恢復(fù)到前一次劑量，不要勉強堅持。二．副作用1.勞拉西泮與右佐匹克隆的次日無力副作用哪個輕一些？答：右佐匹克隆輕些。因為右佐匹克隆的半衰期比勞拉西泮短（5小時∶15小時）。⒉服勞拉西泮會忘事嗎？答：服較大劑量才會。一位15歲女性，一天服用了勞拉西泮3mg，事后對那天的事記不得了。這是勞拉西泮引起的順行性遺忘。⒊勞拉西泮會引起抑郁嗎？答：會。一位12歲女孩服勞拉西泮1mg/早，1mg/中，1mg/晚，第二天下午一直哭，說了很多以前的事情，晚上說如果她死了怎么辦，她怕死。說自己一直這樣頹廢，一點用也沒有，給父母帶來負(fù)擔(dān)！第三天減至勞拉西泮1mg/早，第四天情緒正?；?。⒋勞拉西泮會引起欣快感嗎？答：會。例如，一位女性服用勞拉西泮1mg/晚,藥物起效后反而更精神,心情愉悅,眼睛微閉,像吸毒,走路不穩(wěn),非要吃上一堆東西,吃飽后秒睡,整個過程持續(xù)2小時。這是勞拉西泮引起的欣快感,應(yīng)停用,改用喹硫平12.5mg/晚。又如，一位36歲男性,因創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙服勞拉西泮1mg/下午，用了10多天,每次服完一會兒，心里變開心,肌肉變松弛,注意力提高,行為能力增強,工作效力提高。病人察覺不對勁,自行將之減為0.5mg/下午。⒌停勞拉西泮會引起牙關(guān)緊咬嗎？答：會。勞拉西泮激動苯二氮卓類受體→γ-氨基丁酸A受體興奮→肌肉松弛；長期激動導(dǎo)致苯二氮卓類受體適應(yīng)性低敏→γ-氨基丁酸A受體興奮減退→肌肉松弛效應(yīng)減退；一旦勞拉西泮停用，苯二氮卓類受體因低敏而功能不足→γ-氨基丁酸A受體興奮低于正?！∪饩o張，表現(xiàn)牙關(guān)緊咬；停藥后，苯二氮卓類受體由低敏適應(yīng)性逐漸正?；@一過程在14天內(nèi)完成，牙關(guān)緊咬也在此間緩解。⒍停勞拉西泮有輕微的戒斷反應(yīng)，算不算依賴？答：依賴（成癮）是指因戒斷反應(yīng)（而不是因為要獲得療效），患者不得不繼續(xù)服藥。如果勞拉西泮停了，戒斷反應(yīng)也抗過去了，則不能算依賴。⒎勞拉西泮會引起胸悶嗎？答：理論上講，勞拉西泮能松弛肋間肌的肌張力，引起肋間肌無力，吸氣時擴(kuò)胸困難，導(dǎo)致胸悶，但程度比氯硝西泮為輕。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，感到有些胸悶，改服勞拉西泮1mg/早，就放松了。⒏懷孕期可以服用勞拉西泮嗎？答：勞拉西泮是D類妊娠藥物，即有胎兒致畸的陽性證據(jù)，但孕期服用依然利大于弊。雖如此說，我們建議，孕婦應(yīng)避免服用。

一．療效⒈境遇性焦慮服用阿普唑侖有效嗎？答：有效。問：考試時出現(xiàn)心慌，焦慮，吃一粒普萘洛爾可以嗎？答：并非不可以，但效果差。不如臨時服阿普唑侖0.4mg，一天不得超過2次。問：晚上睡不好臨時加服阿普唑侖0.4mg可以嗎？答：可以。問：可以時服時不服？答：可以。⒉阿普唑侖可治療睡著后手腳一驚一驚的癥狀嗎？答：可以。睡著后手、腳會一動一動的，身體動不動就一驚，一激靈，這不是癲癇，而是間歇性肢體運動障礙。經(jīng)常是抗抑郁藥和抗精神病藥引的良性副作用，只要抽動不引起驚醒，就不處理；引起驚醒，就用阿普唑侖0.4mg/晚治療。⒊阿普唑侖大概吃多長時間，有沒有期限？答：取決于治療需要，只要抗失眠、抗焦慮的治療需要，就可以長期服用。一旦失眠、焦慮加重，就傾向增量。一旦失眠、焦慮緩解，困倦加重，就傾向減量。問：阿普唑侖0.8mg/d算不算量大？答：不大，臨床上可以用到0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚。問：阿普唑侖0.4mg/早，0.4mg/中，0.8mg/晚還是壓不住焦慮怎么辦？答：換成氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，必要時氯硝西泮后面還可增量。問：吃多長時間會成癮？答：服用時間長，則成癮可能性增加，但沒有具體界限。⒋阿普唑侖和氯硝西泮能在一天內(nèi)同時服用嗎？答：不是絕對不可以，但它們是同類藥物，效應(yīng)雷同，為什么要同時服用呢？除非能說出令人信服的理由。二．中樞副作用⒈阿普唑侖次日的宿醉效應(yīng)重嗎？答：在安定類藥物中，阿普唑侖的宿醉效應(yīng)中等，比氯硝西泮和艾司唑侖輕。但也有個別敏感的。一位女生服阿普唑侖0.4mg/晚，次日上午精神恍惚(同學(xué)描述:神情淡漠，呆滯，呼之不應(yīng)，翻書動作笨拙)，半小時后趴在桌上睡著約兩個半小時，事后憶述，這三個小時內(nèi)感覺像是做夢，夢境生動。⒉阿普唑侖會引起頭痛和幻覺嗎？答：會。一位19歲女性,服阿普唑侖0.4mg一日3次,先引起頭痛,程度不重，后出現(xiàn)幻覺,內(nèi)容是看見密密麻麻的小蟲子在動；,幻覺也只出現(xiàn)過1~2次。頭痛緩解后,幻覺隨之緩解,事后能回憶。該患者有腦電圖廣泛中度異常,可能是在此基礎(chǔ)上,患者比一般人更易感催眠性幻覺。⒊服阿普唑侖怎么更來精神了？問：我吃了阿普唑侖,非但不困,反而抑制我的白天困,這是什么道理?答:這不是好現(xiàn)象。阿普唑侖激動γ-氨基丁酸能傳導(dǎo),抑制中樞,引起鎮(zhèn)靜、催眠,這是正常反應(yīng)。如果服阿普唑侖后,反而更來精神,說明阿普唑侖激動的γ-氨基丁酸神經(jīng)元已經(jīng)變性。當(dāng)然,這種變性可能是可逆的,你停用阿普唑侖1年半載后,再用阿普唑侖,可能又能催眠了。凡能使人提精神、引起快感的藥物,作為犒賞反應(yīng),人們就傾向自發(fā)長期服用,過一段時間提精神和快感效應(yīng)下降,人們就傾向自我增量→過一段時間效應(yīng)再下降→再增量,如此惡性循環(huán),導(dǎo)致藥物超量使用,這叫藥物濫用。所以,服阿普唑侖后更來精神,應(yīng)停用阿普唑侖,用非苯二氮卓類藥物(例如喹硫平、米氮平或曲唑酮)取代。⒋什么是阿普唑侖成癮？答：為了抗焦慮、抗失眠,在醫(yī)生指導(dǎo)下服用阿普唑侖,劑量不超過推薦劑量(≤1.6mg/d),即使長期服用(5~10年),也不叫成癮。如果服用阿普唑侖,不催眠,反提神;不鎮(zhèn)靜,反興奮;不遲鈍,反敏捷。為了這些“好處”而繼續(xù)服用阿普唑侖；或者一減停阿普唑侖，就出現(xiàn)療前沒有的新癥狀，即撤藥反應(yīng)，常表現(xiàn)為惡心、不真實感（看周圍模糊）、肢體蟲爬感（或像被蚊子叮咬一樣，這里癢一下，那里癢一下）、走路時有漂浮感、抑郁、癲癇發(fā)作，因撤藥反應(yīng)而不得不繼續(xù)服阿普唑侖，叫成癮。例如，一位20歲女性,因入睡延遲而服用阿普唑侖0.8mg/晚,自覺像吸了毒,變得很清醒、很精神,就想干點事情,或者不停地吃東西,此間做的事情,次日不能回憶。家長觀察,當(dāng)時情緒高,心情愉悅,眼神迷離,言語動作有些夸張,吃東西比較機械?；颊邽榇硕鲃右蠓⑵者騺觯@就是成癮，此時應(yīng)立即停用阿普唑侖,改服米氮平、喹硫平或曲唑酮治療。如果是因撤藥反應(yīng)而不得不服阿普唑侖引起的成癮，此時先恢復(fù)阿普唑侖原量，緩解撤藥反應(yīng)，然后再以較慢的速度減藥，必要時用喹硫平、丙戊酸鈉對癥處理。⒌為了避免阿普唑侖藥效耐受，我可以晚上阿普唑侖和氯硝西泮交替吃嗎？答：阿普唑侖出現(xiàn)了藥效耐受，再換成氯硝西泮。不要交替服用，否則副作用忽重忽輕，不穩(wěn)定。⒍睡前服阿普唑侖會引起次日傍晚焦慮嗎？答：可以。一患者服用阿普唑侖1.2～1.6mg/晚（劑量偏大，我們平時不超過0.8mg/晚），每天傍晚后腦發(fā)脹，像是血管“突突”在跳，手抖，端不穩(wěn)水杯，胸悶，甚至胸痛，如不服藥，半小時緩解。如提前服用阿普唑侖，則很快昏昏入睡，醒后緩解。這是兩次阿普唑侖服用之間超過一個半衰期（15小時）的時間，導(dǎo)致藥物有一個空檔期，在這個空檔期焦慮復(fù)燃?？蓪⑼砩系陌⑵者騺稣{(diào)0.4mg到中午服用，就能改善?？墒?，間歇性焦慮應(yīng)該是持續(xù)到下次服藥前，而該患者即使不服藥，過了半小時，焦慮就緩解，這一點不好解釋。三．外周副作用⒈服阿普唑侖完全不能開車嗎？答：是，如開車，形同酒駕后果，但比氯硝西泮損害駕駛的能力要輕一些。問：阿普唑侖減量服用能開車嗎？答：如果飲酒一杯算酒駕，那飲酒半杯算不算？1/4杯呢？我們認(rèn)為，影響還在，只是遞次在減輕。我想問你：飲酒1/4杯能不能開車？⒉阿普唑侖會引起視力模糊嗎？答：會，但少見。⒊阿普唑侖對心臟有影響嗎？問：一位女性晚8點半服阿普唑侖0.8mg，服后就睡，睡著一動也不動，怎么叫也沒反應(yīng)，怎么翻她也不動，像打了麻醉劑一樣。到早上5點多才會翻動，6點半起床。這劑量對心臟沒影響吧？答：沒影響。阿普唑侖減至0.4mg/晚。⒋阿普唑侖可以引起尿等待嗎？答：可以，但少見。比氯丙咪嗪、氯丙嗪、苯海索引起的尿等待為輕。四．比較⒈奧沙西泮可以代替阿普唑侖嗎？答：可以，但奧沙西泮的抗焦慮效應(yīng)不及阿普唑侖。⒉勞拉西泮與阿普唑侖哪個睡眠效果強？答：阿普唑侖強。一患者述：阿普唑侖0.4mg/早，0.8mg/晚換成勞拉西泮0.5mg/早，1mg/晚，晚上睡眠沒服阿普唑侖時深了，肌肉沒服阿普唑侖時那么放松了。⒊為什么不用喹硫平取代阿普唑侖抗焦慮、抗失眠呢？答：喹硫平通過抗組胺H1受體，引起鎮(zhèn)靜（抗焦慮）或催眠，無肌肉松弛效應(yīng)，次日昏昏沉沉，喹硫平還增加去甲腎上腺素能，增加警醒性，導(dǎo)致多夢，甚至白天也引起易激惹；而阿普唑侖通過增加γ-氨基丁酸能傳導(dǎo)，引起鎮(zhèn)靜（抗焦慮）或催眠，且通過肌肉松弛效應(yīng)而強化抗焦慮或催眠，有一種全身放松的舒適感（正因為這種舒適感，加重了成癮的風(fēng)險），次日昏昏沉沉的效應(yīng)輕，阿普唑侖抑制做夢睡眠，導(dǎo)致夢少，只要劑量不大，不易引起易激惹。所以，對神經(jīng)癥的焦慮和失眠，選擇阿普唑侖排在選擇喹硫平前面?？墒?，喹硫平增加去甲腎上腺素能，抗抑郁，而阿普唑侖通過增加γ-氨基丁酸能傳導(dǎo)，致抑郁。所以，對抑郁癥的焦慮和失眠，選擇喹硫平就排在阿普唑侖前面。⒋阿普唑侖與哌羅匹隆的催眠作用有什么不同？想睡而睡不著，服用阿普唑侖有效；而睡眠位相延遲（晚睡晚起）病人是到入睡時間強撐著不睡，刻板地做一些無意義的事情，例如刷短視頻、玩游戲，真正躺下是能睡著的，但病人因意志減退，不能停下這種刻板行為，用哌羅匹隆能中止刻板行為，轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。

最近河南省人民醫(yī)院麻醉治療與睡眠門診比較繁忙，不知不覺中我們診室已經(jīng)開診將近1年了，從最初每日3人次到目前30人次，隨著社會效應(yīng)的擴(kuò)大，我們也不斷的學(xué)習(xí)新的治療方法和技能，頰針就是其中的一種有效的治療方法，今天帶來幾個病例一起感受這一新方法的神奇之處！小李，26歲，前一段家庭原因壓力大，入睡困難、早醒多夢，曾鼻噴右美托咪定每日睡眠時間4小時左右，匹茲堡睡眠評分15分，HAMA焦慮評分23分，HAMA抑郁評分10分，查體：雙側(cè)枕下肌群壓痛明顯、雙側(cè)肩部、肩胛部壓痛，上腹部痞滿。選?。弘p側(cè)頸上穴、頸穴、頭穴、背穴、三焦。第一次扎完針當(dāng)天入睡很快，睡眠維持差些，中間醒來2次，還有做夢；第二次扎完，入睡很快，十一點睡著，五點多醒來，還是困意十足。頰針療法是王永洲教授創(chuàng)立的一種無痛針灸新療法，全息理論、大三焦理論、心身理論為其三大理論，具有取穴標(biāo)準(zhǔn)、靶點明確、操作簡單等特點。運用全息理論，以面頰部精確全息定位取穴改善失眠患者四肢及軀干不適；大三焦理論調(diào)理三焦氣機使五臟協(xié)調(diào)，陰陽相交而寐；心身理論強調(diào)形神統(tǒng)一，對三焦穴采用一體化治療，對軀體及精神同步干預(yù)，使失眠患者情志暢達(dá)，安然入睡。1.全息理論王教授在一次診療過程中偶然發(fā)現(xiàn)針刺頰車穴可改善腰腿痛癥狀，從而開啟了多年的頰針研究和探索之路。王教授以張穎清在1973年提出的生物全息理論為基礎(chǔ)，在面頰部發(fā)現(xiàn)人體的全息隱秩序。生物全息理論指的是，每一相對獨立的特殊部分，都是按生命整體比例縮小，每個生物體的每一具有生命功能又相對獨立的局部，包括了整體的信息。這樣的局部即為全息胚，面頰部就是頰針療法中的全息胚，它反映著全身對應(yīng)部位的生理、病理信息，通過針刺面頰部特定穴位對全身相應(yīng)部位起到治療作用。脈診與舌診體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中的全息思想?！鹅`樞·五色》中載“黃帝曰：庭者，首面也。闕上者，咽喉也。闕中者，肺也……”描述了面頰局部對應(yīng)五臟六腑肢節(jié)，是關(guān)于面部全息現(xiàn)象的完整記載。應(yīng)用頰針的全息理論可治療肢體筋骨疼痛，且療效明顯，早在2000年，王教授對630例軀體疼痛患者進(jìn)行頰針治療，即時止痛有效率為72.5%，應(yīng)用頰針治療各類疼痛總有效率達(dá)86.9%。經(jīng)過二十年大量的臨床實踐反復(fù)驗證，頰針的精確全息定位取穴有全身治療作用。這一理論在中風(fēng)后失眠伴有肢體功能異常的治療和研究中有重要的指導(dǎo)意義。2.大三焦理論頰針療法的“大三焦理論”來源于《難經(jīng)》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始?！保ㄈ浑y）“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！保y）在中醫(yī)學(xué)理論中，三焦為上焦、中焦、下焦的統(tǒng)稱，為運行水液、排泄?jié)嵋旱耐ǖ溃嘀魍ㄐ性獨?。元氣在中醫(yī)學(xué)中是人體維持生命活動的原動力，通過三焦布散至全身五臟六腑，以激發(fā)和推動各臟腑功能正常運行，故三焦對全身氣機的升降出入和氣化的進(jìn)行有重要推動作用。正如《中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》所載：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也。”三焦通暢，則表里內(nèi)外上下通達(dá)，各項生命代謝活動正常進(jìn)行，反之則會氣機壅滯、氣血不通而百病從生。頰針療法運用大三焦理論調(diào)暢全身氣機，調(diào)理臟腑。中風(fēng)后營衛(wèi)氣血運行紊亂，擾亂心神而致不寐，長期不寐引起陰精虧虛，氣血耗傷，筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)受阻，不利于肢體功能恢復(fù)，形成惡性循環(huán)。從大三焦理論出發(fā)，頰針通過調(diào)暢三焦氣機來通暢營衛(wèi)氣血運行、調(diào)節(jié)臟腑功能，對失眠的治療起重要指導(dǎo)作用。3.心身理論“心身合一”是中國哲學(xué)和中醫(yī)學(xué)貫穿始終的理念，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”說明情志過度會內(nèi)傷五臟，引發(fā)疾病?，F(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)認(rèn)為軀體疾病可引起心理不適，心理社會因素也可致軀體癥狀，兩者相互影響，互為病因。頰針療法的心身理論認(rèn)為氣機紊亂是七情致病的關(guān)鍵，調(diào)理氣機升降出入的同時，對軀體及情志進(jìn)行干預(yù)，貫徹心身同治是現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)堅持的優(yōu)勢和原則。通過腹診具體定位病變之上中下焦亦是頰針療法一大特色。失眠的發(fā)生發(fā)展與焦慮抑郁等情緒狀態(tài)相關(guān)，嚴(yán)重者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，加重失眠。頰針療法對三焦穴采用一體化治療，通過腹診針刺相應(yīng)上中下焦，使三焦氣機通暢，可調(diào)節(jié)軀體不適及不良心理狀態(tài)。大三焦理論層面，心肺歸上焦、脾胃歸中焦、肝腎歸下焦。上焦心肺，心為五臟六腑之大主，心藏神；肺主一身之氣，衛(wèi)氣亦為肺所主。衛(wèi)氣白晝行于脈外，在體表運行，則寤；黑夜在體內(nèi)循行，與營氣陰陽相貫，則寐。肺為嬌臟，易受損傷，衛(wèi)氣運行失常，夜應(yīng)入陰而不入，留于陽分而不眠。中焦脾胃，脾為陰臟，胃為陽腑，脾氣主升而胃氣主降，為一身氣機升降運動之中樞，氣血生化之源泉。《張聿青醫(yī)案》所言：“胃為中樞，升降陰陽，于此交通，心火俯宅坎中，腎水上注離內(nèi)，此坎離之既濟(jì)也。水火不濟(jì)，不能成寐，人盡知之。不知水火不濟(jì)，非水火不欲濟(jì)也，有阻我水火相交之道者，中樞是也?！币虼似⑽干迪嘁?，則陰陽氣機升降正常，人可安寐；反之則寐不安。下焦肝腎肝主疏泄，若肝氣疏泄正常，則氣血調(diào)達(dá)，陰陽相濟(jì)，神志內(nèi)守，寐寤有度。肝藏血，血舍魂，肝有所藏，則魂有所居。肝火亢盛，怒氣上沖犯腦而發(fā)中風(fēng)，肝氣疏泄太過，氣血陰陽乖離，發(fā)而不寐；大怒傷及肝血，肝血虛，魂無以歸肝，神魂不安，煩躁不眠；腎藏精，《馮氏錦囊秘錄》云：“壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短?！闭f明腎精隨著年齡的增長而逐漸衰弱，睡眠時間及質(zhì)量也逐漸下降。大三焦理論將三焦整合，通過針刺調(diào)理三焦氣機，讓三焦通行周身元氣、補養(yǎng)心血、調(diào)補肺氣、斡旋脾胃氣機、養(yǎng)肝瀉火、補腎益精，合三為一，全身氣機的升降出入和暢，五臟協(xié)調(diào)，從而使失眠癥狀得以改善。有臨床研究表明，頰針治療可加速腦組織細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，且可調(diào)節(jié)氣血，改善氣血運行?；诶碚摲治黾芭R床經(jīng)驗，可選取頭穴、上焦穴、中焦穴、下焦穴、頸穴、上頸穴、背穴。其余穴位可根據(jù)腹診結(jié)果予以加減。頭為諸陽之會，失眠亦與精神情志相關(guān)，根據(jù)“同位對應(yīng)法”原則，當(dāng)取與之對應(yīng)的頭穴。腦為元神之府，《血證論》指出：“寐者，神返舍，息歸根之謂也?！贬槾填^穴使神可安，息可歸，則眠可寧。另外，頭穴的功能與神經(jīng)心理學(xué)、腦科學(xué)發(fā)展息息相關(guān)，是治療精神、心身疾病的重要取穴。失眠患者常伴焦慮、抑郁等不良情緒，心主神明，故選取對應(yīng)頭面心肺的上焦穴?！毒霸廊珪げ幻隆吩性疲骸疤祷饠_亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！闭f明失眠與中焦脾胃關(guān)系密切。脾胃為中土之樞，為氣機升降運轉(zhuǎn)的中樞。木氣左升，金氣右降，左升右降回旋一周，形成一氣周流。選取中焦穴，使中焦脾胃健運，升降回旋得常，氣機得以調(diào)暢，則痰郁不聚，思慮得解，脾健神清，安然入眠。下焦肝腎在失眠的發(fā)病過程中有重要地位。選取對應(yīng)肝腎的下焦穴，通調(diào)氣機陰陽，使魂入于肝、陰水滋于腎，陰陽調(diào)和則眠自寧。三焦穴針刺方法選取“左升右降”法，與氣機升降運轉(zhuǎn)相對應(yīng)，有助于氣機調(diào)理，取得更好的療效。頸穴在全息層面上對應(yīng)第七頸椎，與頭部相近，針刺頸穴可加強頭穴作用，失眠日久，患者常伴頭暈、頭痛、日間功能障礙，從而影響康復(fù)治療效果。選取頸穴不僅可加強頭穴功能與療效，同時改善頭頸部血流，緩解臨床癥狀。背穴對應(yīng)第三胸椎，運用前后對應(yīng)取穴法，心神不寧之失眠當(dāng)選背穴。同時針刺頸穴、背穴對失眠患者軀干肌功能有所改善，可提高康復(fù)訓(xùn)練療效，增強患者康復(fù)信心，改善患者情緒，對失眠的改善亦有裨益。運用頰針上下對應(yīng)法選穴，失眠此類頭部疾病可也選取骶穴。當(dāng)然以上內(nèi)容都是借鑒參考文獻(xiàn)，總之失眠頰針治療要從整體來把握選取穴位，查體的重要性不言而喻。在今后的臨床工作中繼續(xù)累積病例，增加治療經(jīng)驗?？破詹皇悄康模瑤椭攀?；吃藥不是王道，治愈才是；疾病確是魔鬼，健康和家庭幸福要遠(yuǎn)離！河南省人民醫(yī)院麻醉治療與睡眠門診愿意為你提供幫助、遠(yuǎn)離疾病、為你的健康保駕護(hù)航！線下地址：河南省人民醫(yī)院門診東區(qū)四樓麻醉治療與睡眠門診。

（一)實證1.肝郁化火：失眠，入睡困難，惡夢紛紜。常伴有性子急易怒，眼睛紅，口干口苦，口渴喜飲，不想吃飯，小便黃大便干。推薦用藥：龍膽瀉肝丸或者加味逍遙丸2.痰熱內(nèi)擾：失眠，入睡困難，睡而不實，常有飲食不節(jié)的誘因。常伴有頭沉重，頭暈眼花，痰多胸悶，惡食噯氣打嗝，心煩意亂。推薦用藥：黃連溫膽丸或者牛黃清心丸（二）虛證1.陰虛火旺：心煩失眠，入睡困難。常伴有心悸不安，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，健忘夢遺，口干津少。推薦用藥：朱砂安神丸或者天王補心丹2.心脾兩虛:多夢易醒，睡不踏實。心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，精神疲倦，飲食無味，面色淡無光澤。推薦用藥：人參歸脾丸或者柏子養(yǎng)心丸3.心膽氣虛:失眠多夢，容易驚醒。常伴有膽小心悸，遇事善驚，神疲體倦，自汗少氣。推薦用藥：安神定志丸或者酸棗仁丸

一．療效⒈氯硝西泮抗焦慮效應(yīng)強，為什么卻作為二線藥物？答：從急性抗焦慮來講，選擇性5-羥色胺回收抑制劑（如帕羅西?。┎蝗缏认跷縻鷱姡墒?，各種治療指南均把選擇性5-羥色胺回收抑制劑作為一線藥物，而把氯硝西泮這類安定類藥物作為二線藥物，主要是考慮到安定類藥物引起困倦，影響生活質(zhì)量，以及對被夸大的成癮的擔(dān)憂。⒉氯硝西泮對緊張性肌痛有效嗎？答：對焦慮引起的緊張性肌痛，氯硝西泮通過松弛肌肉，可緩解肌痛。一患者服用氯硝西泮治療背痛，效果居然優(yōu)于文拉法辛和加巴噴丁。通過松弛肌肉，氯硝西泮還可治療焦慮引起的頸項僵硬，頭像戴著帽膽一樣被箍著的癥狀。⒊氯硝西泮有可能改善幻覺嗎？答：精神分裂癥的持續(xù)性幻覺,用氯硝西泮治療無效。精神分裂癥只有在嘈雜環(huán)境或焦慮背景下誘發(fā)的幻覺,即警醒度升高時才出現(xiàn)的幻覺,用氯硝西泮降低警醒度,可減少這種幻覺的發(fā)生。⒋氯硝西泮能改善人格解體的思維缺失嗎？答：有改善的案例，但不是常態(tài)。一患者感腦內(nèi)有堵塞感，思維和語言表達(dá)阻滯，影響到快速流利的表達(dá)，加服氯硝西泮2周，癥狀明顯改善。⒌氯硝西泮會產(chǎn)生耐藥性嗎？答：會。發(fā)生率1%。一患者說，最早吃了氯硝西泮會神經(jīng)放松，現(xiàn)在吃了跟沒吃一樣，這就是發(fā)生耐受了。處理方法是增加氯硝西泮劑量，如果氯硝西泮的劑量已經(jīng)較大（≥4mg/d），則換成非γ-氨基丁酸機制的鎮(zhèn)靜藥來抗焦慮，例如，米氮平、喹硫平、奧氮平。二．用法用量⒈為什么大部分醫(yī)生都不敢用氯硝西泮？答：早期,氯硝西泮只有2mg/片的劑型,說明書上說可以用到6mg/d,醫(yī)生會認(rèn)為,用2mg一日2次總是安全的。哪知照此劑量給患者服后,患者站不住,像醉酒一樣昏昏沉沉,歪歪倒倒。醫(yī)生被這一場面嚇住了,以后不敢再用。后來有了0.5mg/片的劑型,按照0.5mg一日2次,則病人容易耐受,醫(yī)生就不至于被嚇住了。⒉氯硝西泮頓服的最大劑量是多少？答：氯硝西泮4mg/晚。氯硝西泮的最大治療量6mg/d，可以分成2mg/早，4mg/晚。一般焦慮用氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚；較重的焦慮用1mg/早，1mg/晚；很重的焦慮用到1mg/早，1mg/中，2mg/晚（當(dāng)然需要一個逐漸增量的過程）。難治性躁狂癥才會用到2mg/早，4mg/晚輔助治療。⒊氯硝西泮劑量增減的依據(jù)是什么答：氯硝西泮在治療劑量范圍(~6mg)內(nèi),目前感到煩躁、焦慮、失眠就增量;感到思睡、精力不濟(jì)、走路易跌倒就減量。按照這一原則增減,調(diào)藥就順利;無視這一原則增減,調(diào)藥就不順利。⒋氯硝西泮不能長期服用嗎答：說明書上說,氯硝西泮使用不要超過3~6個月,這不符合實際。只要病情需要,用氯硝西泮的療效好,沒有病理性快感(服后更來精神、思維更敏捷),無明顯副作用，沒有超過治療量上限(6mg/d),可以長期服用。問：氯硝西泮能否終生服用答：如果病情（焦慮、失眠）需要的話，氯硝西泮可以終生服用。老來擔(dān)心氯硝西泮增加跌倒風(fēng)險，可換成對跌倒風(fēng)險較小的藥物（例如，奧沙西泮、阿普唑侖）。⒌氯硝西泮不能與丙戊酸鈉聯(lián)用嗎？問：本地醫(yī)生說，氯硝西泮與丙戊酸鈉不適合一起服用，增加氯硝西泮就需減丙戊酸鈉500mg，需要減嗎？答：不需要，本地醫(yī)生可能是考慮這兩種藥物都是增加γ-氨基丁酸能，能相互增強中樞抑制性?？墒?，現(xiàn)在我們正需要這種增強來抗焦慮。⒍每天抽幾支煙，對氯硝西泮藥效會有影響嗎答：抽煙不降低氯硝西泮血藥濃度，抽煙引起的警醒效應(yīng)半小時內(nèi)就消失，所以抽煙對氯硝西泮的抗焦慮、抗失眠效應(yīng)無顯著影響。⒎偶爾喝一次酒，當(dāng)晚氯硝西泮停服嗎？答：喝酒當(dāng)時是增加氯硝西泮的療效和副作用的，不大好估算幾兩白酒相當(dāng)于氯硝西泮1mg。初步約定，飲白酒3兩以上，就停當(dāng)晚的氯硝西泮1mg。三．中樞副作用㈠降低警醒副作用⒈氯硝西泮相同劑量，不同階段為何困意不同？答：上次你的警醒度高（例如焦慮），用氯硝西泮的困意就輕；這次你的警醒度正常，用氯硝西泮的困意就重。或者之前聯(lián)合促警醒藥物，困意就輕，現(xiàn)在撤掉警醒的藥物，困意就重。一患者服氯硝西泮2mg一日二次聯(lián)合氨磺必利治療，無副作用。停氨磺必利當(dāng)天，睡得就多，第二天走路有點晃，小便尿到小便池外面很多。這是因為此前氨磺必利的警醒作用抵消了氯硝西泮的抑制作用，氨磺必利一停，氯硝西泮的抑制作用就突出了。⒉焦慮病人服氯硝西泮適應(yīng)，給正常人服用為何就吃不消？問：我焦慮，服氯硝西泮2mg沒事，以前我給我爸服過一次氯硝西泮2mg，他就頭暈；最近我給我媽服氯硝西泮2mg，我媽也頭暈，第二天吊了一天水才好了。這是為什么呢？答：氯硝西泮是降低警醒度的。焦慮患者警醒度高，服用適量的氯硝西泮，使警醒度由高降至正常，故不頭暈；正常人警醒度是正常的，服用氯硝西泮，警醒度由正常降至鎮(zhèn)靜或思睡，故頭暈。⒊可用喝咖啡來抵消氯硝西泮的瞌睡效應(yīng)嗎？答：氯硝西泮降低警醒度，導(dǎo)致瞌睡；再用咖啡、紅牛飲料提高警醒度，改善瞌睡。這樣，你身上就是既用了矛，又用了盾。不如直接氯硝西泮減量。⒋氯硝西泮服后為何要等幾個小時才想睡？答：一般人服氯硝西泮后，1小時犯困。而你服后要等幾個小時才想睡，說明你對氯硝西泮不敏感。往往之前有飲酒史的，或當(dāng)下服用提高警醒藥物（例如阿立哌唑、氟西汀）的，對氯硝西泮的催眠效應(yīng)才不敏感。⒌氯硝西泮的困倦感多久能耐受？答：快的一周就能耐受。一患者白天服氯硝西泮1mg，第一周稍有困倦感，到第二周幾乎沒有困倦感。當(dāng)然，如果劑量較大，困倦效應(yīng)可能始終不耐受。⒍氯硝西泮損害記憶力嗎？答：損害。對瞬時記憶和短期記憶損害尤重。機制是氯硝西泮降低警醒度，導(dǎo)致注意↓→識記能力↓→瞬時記憶和短期記憶↓。不過，焦慮由于過度警醒，也導(dǎo)致注意不集中→識記能力減退↓→瞬時記憶和短期記憶↓。用氯硝西泮治療焦慮，有可能將過度警醒降至正常警醒，導(dǎo)致注意集中→識記能力改善→瞬時記憶和短期記憶正?；?；也可能從過度警醒降至中度警醒下降（鎮(zhèn)靜），導(dǎo)致注意↓→識記能力↓→瞬時記憶和短期記憶↓，此時的記憶減退有可能比焦慮的記憶減退還輕一些；如果氯硝西泮用量過大，由過度警醒降至重度警醒下降（思睡），導(dǎo)致注意↓→識記能力減退↓→瞬時記憶和短期記憶↓這時才比焦慮時的記憶減退更重。氯硝西泮引起的記憶損害是可逆的，氯硝西泮停藥后，記憶就回到基礎(chǔ)水平。⒎氯硝西泮會引起腦子轉(zhuǎn)不動嗎？答：會。發(fā)生率低，一患者服氯硝西泮3mg/早，能站起來，但腦子轉(zhuǎn)不動了。這是鎮(zhèn)靜效應(yīng)的延伸，可用以治療焦慮的腦子停不下來。⒏氯硝西泮吃多了會突然暈厥嗎？答：不會。要么是瞌睡，要么是腿軟摔倒。不可能突然因意識喪失而摔倒。⒐氯硝西泮對麻醉藥的效應(yīng)有影響嗎？答：如果是拔牙這種局部麻醉，氯硝西泮沒什么影響，如果是手術(shù)全麻，則氯硝西泮加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制深度，應(yīng)告知麻醉醫(yī)生你服用的氯硝西泮劑量。⒑氯硝西泮會引起不真實感嗎？答：偶爾會。一患者晚上服唑吡坦10mg和氯硝西泮1.5mg,15分鐘后，人都站不起來，由兩人架上床去，次日睡到中午，起床頭悶頭暈，下午去考試。英語很多都記不起來，腦子轉(zhuǎn)不動，有幾分鐘，看東西都是深藍(lán)色、深灰色的。這是氯硝西泮引起的不真實感的灰暗感，為什么不是唑吡坦引起的呢？因為唑吡坦半衰期2.5小時，效應(yīng)輻射不到次日下午。⒒氯硝西泮會引起抑郁嗎？答：會。抑郁癥如無焦慮、失眠，不用氯硝西泮；抑郁癥有焦慮、失眠，可在有抗抑郁性能的藥物（包括抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑或不典型精神病藥）保護(hù)下用氯硝西泮，不能單獨用氯硝西泮。問：氯硝西泮服用多久會引起抑郁？答：一般是在一周以后。一患者第一天早上服氯硝西泮，到晚上就特別痛苦絕望，想要自殺，被安撫下來。后幾天繼續(xù)服氯硝西泮，均無自殺念頭。這是氯硝西泮引發(fā)的急性抑郁？之后幾天就發(fā)生耐受了？我是持懷疑態(tài)度的。因為氯硝西泮致抑郁，應(yīng)該是進(jìn)行性加重，不會開始重，后面反而消失，這解釋不通。⒓氯硝西泮可能加重幻覺嗎答：氯硝西泮在過量使用時,降低警醒度,使人處于催眠相狀態(tài),此時會出現(xiàn)幻覺(通常是幻視)。只有個別易感者在服氯硝西泮治療量時就引起幻覺。例如,一位19歲女性,腦電圖廣泛中度異常,服氯硝西泮1mg/晚,半小時后前額部頭痛,頭痛較重時無端看見密密麻麻的小蟲子在動(幻視),持續(xù)1~2個小時,頭痛和幻視都消失了,但還是睡不著。次日能記得幻視的內(nèi)容。這可能是由于患者有腦電圖廣泛中度異常,既對氯硝西泮的催眠效應(yīng)易感,又不易入睡,導(dǎo)致停留在催眠相上,引發(fā)幻覺。㈡反常性興奮效應(yīng)⒈氯硝西泮引起輕松感算副作用嗎？答：氯硝西泮通過解除軀體性焦慮(例如頭緊、頸酸)、精神性焦慮或失眠,引起輕松感,這是正性療效,不算副作用。⒉氯硝西泮使我充滿自信能算副作用嗎？？答：氯硝西泮非但不降低警醒,反而提高警醒,引起提神,增加動力,改善認(rèn)知,自信心比實際能力強，過于充滿激情。這不是療效，是副作用。病人為追求提神效應(yīng),不受醫(yī)生和藥物說明書節(jié)制,隨意添加氯硝西泮劑量,引起超量服藥,導(dǎo)致罕見的氯硝西泮濫用。在正常人,氯硝西泮通過激動γ-氨基丁酸神經(jīng)元,降低警醒度,引起鎮(zhèn)靜和催眠效應(yīng);如果γ-氨基丁酸神經(jīng)元變性,氯硝西泮激動變性的γ-氨基丁酸神經(jīng)元,反而提高警醒度,引起提神效應(yīng),增加動力,改善認(rèn)知，自信心比實際能力強，過于充滿激情。這種神經(jīng)元變性可能是自身素質(zhì)引起,也可能是氯硝西泮久用了所致。所以，當(dāng)服氯硝西泮引起充滿自信時,應(yīng)視作是輕度欣快狀態(tài),這是藥物濫用的先兆,需及時減少氯硝西泮用量，用非苯二氮卓類藥物(例如喹硫平、米氮平、曲唑酮、加巴噴丁、普瑞巴林),而不能用其他苯二氮卓類藥物(例如阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮)替代,否則,可能引起與氯硝西泮雷同的提神效應(yīng)。也有首次服氯硝西泮時很高興、很興奮，自覺病快好了，根本沒催眠作用。但后來再用時就有催眠效果了。這種情況下，氯硝西泮可以繼續(xù)使用。⒊氯硝西泮會引起憤怒、攻擊嗎？答：會。正常情況下,皮質(zhì)管理智(知道自我約束),皮質(zhì)下管低級情緒(憤怒、攻擊、發(fā)泄、色情),皮質(zhì)興奮能抑制皮質(zhì)下,即理智能控制低級情緒。當(dāng)氯硝西泮抑制了皮質(zhì),尚未抑制到皮質(zhì)下時,此時皮質(zhì)下不再受皮質(zhì)約束,脫抑制性興奮,引起類醉酒樣興奮,表現(xiàn)憤怒、攻擊、發(fā)泄、色膽包天。這往往是氯硝西泮用量過大所致(例如超過6mg/d),一旦發(fā)生,氯硝西泮應(yīng)減回治療量。例如一位大學(xué)男生,班長,平時為人膽小謹(jǐn)慎,因焦慮而按醫(yī)囑服0.5mg/片的氯硝西泮2片,一日2次,焦慮緩解;第二次來院取藥時,取的是2mg/片的氯硝西泮,病人沒注意,仍服用2片,一日2次,這樣,氯硝西泮就由2mg/d增至8mg/d了,病人一天去路邊買燒烤,與小販爭執(zhí)起來,小販拔出刀子,病人敞開衣服,拍著胸脯大喊:“有本事往這扎!”,小販被鎮(zhèn)住了。事后病人回想起來就害怕,因為平時自己不是那樣的人,那會兒哪來那么大的膽子!醫(yī)生將氯硝西泮劑量減回2mg/d,未再出現(xiàn)過這種情況。㈢成癮顧慮⒈氯硝西泮是毒品嗎？答：有病友說:“在戒毒廣告上看到氯硝西泮是毒品,會有依賴性”。如果是為了控制苯丙胺、可卡因毒品的興奮作用,而加服氯硝西泮,這往往是病人自己服用的,超量的,對軀體有害的,故叫毒品。現(xiàn)在醫(yī)生用氯硝西泮給病人催眠、抗焦慮,是治療用藥。就像是嗎啡用于追求快感是毒品,用于鎮(zhèn)痛是治療用藥一樣。⒉氯硝西泮會引起濫用嗎？答：會。藥物濫用的特點是：不是醫(yī)囑讓服用的，而是患者自發(fā)性、間歇性、超劑量服藥，對健康有害。一位18歲男性，4天內(nèi)服用氯硝西泮80mg，平均每天服用20mg（遠(yuǎn)超治療量上限的6mg/d）。目的是想緩解軀體焦慮，而不是為了自殺。⒊氯硝西泮容易成癮嗎答：成癮要么是有快感、提精神,要么是不需要該藥時,減藥因撤藥反應(yīng)（是指撤藥14天內(nèi)出現(xiàn)治療前沒有的新癥狀,例如惡心、不真實感（看周圍模糊）、肢體蟲爬感（或像被蚊子叮咬一樣，這里癢一下，那里癢一下）、走路時有漂浮感、抑郁、癲癇發(fā)作)而減不下來,而減藥期間原治療的癥狀(焦慮和失眠)復(fù)發(fā),非但不算是撤藥反應(yīng)，而且說明氯硝西泮對該癥狀的治療不可少，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)到原劑量。許多人誤認(rèn)為,只要藥物減不下來,就是成癮。那為什么抗高血壓藥因高血壓而減不下來、抗糖尿病藥因糖尿病而減不下來,就不算成癮呢?所以,因失眠、焦慮而服氯硝西泮維持治療,減藥就復(fù)發(fā),這是藥物治療。因撤藥反應(yīng)而減不下來,才叫藥物成癮。藥物治療與藥物成癮不能混為一談。普通報告的成癮率高達(dá)40%～100%，是因為定義不準(zhǔn)確之故。因撤藥反應(yīng)而成癮的，氯硝西泮減得越慢，越有鎮(zhèn)靜性藥物（如喹硫平）或丙戊酸鈉加持，撤藥反應(yīng)就越小，熬過2周，撤藥反應(yīng)將自行消退。問：服氯硝西泮戒不掉怎么辦？答：服氯硝西泮是治療需要，又不是快感需要，即使長期服用，又怕什么？就像是胰島素依賴型糖尿病患者，需終生打胰島素一樣，是治療需要，談什么戒不掉的問題。問：氯硝西泮一般服用多久難戒斷？答：只要病情（焦慮、失眠）需要，終生服用都是正當(dāng)?shù)?。絕大多數(shù)情況下，是因為氯硝西泮正控制著焦慮、失眠，醫(yī)生主觀恐懼氯硝西泮依賴，強行讓患者停藥，一停藥當(dāng)然冒出焦慮、失眠，患者當(dāng)然不肯停藥，于是就“難戒斷”了。如果抗高血壓藥正控制著高血壓，醫(yī)生主觀恐懼抗高血壓藥依賴，強行讓患者停藥，一停藥當(dāng)然冒出高血壓，患者當(dāng)然不肯停藥，于是抗高血壓藥就“難戒斷”了。問：我看網(wǎng)絡(luò)上有的服用氯硝西泮一個月就說難戒斷，很是焦慮??！答：如果服用1個月戒斷，導(dǎo)致焦慮、失眠復(fù)發(fā)，使不得不重新服用氯硝西泮，那不叫戒斷反應(yīng)，而叫病情復(fù)發(fā)，對于病情復(fù)發(fā)，重服原來有效的藥物治療是正當(dāng)?shù)?，不叫藥物成癮。⒋氯硝西泮停用多久就可以有撤藥反應(yīng)？答：一般是停48小時內(nèi)出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。一患者平時服氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚，僅漏服一天，就出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，表現(xiàn)：（1）惡心嘔吐，（2）雙手和雙腳都是汗水；（3）精神興奮：面部有奇怪的表情，比如控制不住的笑；（3）神經(jīng)興奮：發(fā)出奇怪的聲音?；謴?fù)氯硝西泮用量即緩解。⒌氯硝西泮的撤藥反應(yīng)會長期持續(xù)下去嗎？答：病友間相傳：“有的人服氯硝西泮,撤藥反應(yīng)可長期存在,一直好不了”。任何藥物的撤藥反應(yīng)都是一過性的,從來沒有持續(xù)不散的撤藥反應(yīng)。氯硝西泮的撤藥反應(yīng)通常在14天內(nèi)消失,最長1個月內(nèi)消失,不可能持續(xù)更長時間。如果持續(xù)更長時間,則不是撤藥反應(yīng),而是舊病(如失眠和焦慮)復(fù)發(fā)。四．外周副作用㈠肌肉松弛副反應(yīng)⒈氯硝西泮會損害駕駛能力嗎？答：會。一位25歲男性，服氯硝西泮2mg/晚，騎電動車上自家的小斜坡，因動力不足而車往后退，當(dāng)時他能判斷出應(yīng)該增加動力或剎車，但肢體就是反應(yīng)不過來，結(jié)果摔倒在地。問：服用氯硝西泮能學(xué)駕駛嗎？答：如果是學(xué)教練車，速度不快，有教練把關(guān)，問題不大，但決不能一人開車上路，其危害等同于酒駕。問：我服氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，服用2周后，也不影響開車答：氯硝西泮損害駕駛，就像是酒駕駛一樣，自己往往不察覺有駕駛損害，只有在緊急情況下，需要快速反應(yīng)時，這種損害才顯露出來。問：氯硝西泮不是改善操作性焦慮嗎？答：是。氯硝西泮是改善操作性焦慮的焦慮部分，繼而改善因焦慮而引起的操作笨拙。另一方面，氯硝西泮又通過松弛肌肉的作用，直接損害操作。針對特定的患者，服用特定的氯硝西泮劑量，看它是抗焦慮為主，還是損害操作功能為主?？菇箲]為主，則改善操作；損害操作為主，則惡化操作。對于駕駛機動車輛、在手腳架上作業(yè)的建筑工人來說，我們更多地是要考慮：氯硝西泮會惡化操作功能。問：我想開汽車，氯硝西泮能不能換成其他藥物？答：為此目的，氯硝西泮可換成普瑞巴林試試，普瑞巴林的駕駛損害比氯硝西泮小，但抗焦慮強度也不如氯硝西泮，且價格較貴。⒉氯硝西泮會引起跌跤嗎？答：會。氯硝西泮通過肌肉松弛作用，導(dǎo)致肢體間相互協(xié)調(diào)、維持平衡的能力變差，輕則鍛煉時腿發(fā)軟，中則走路不穩(wěn)，東倒西歪，重則容易跌跤。常見于用量較大時，醉酒不也會出現(xiàn)這些問題嗎？一患者服用氯硝西泮4mg/晚，感到腳步不穩(wěn)，減至2mg/晚后，腳步穩(wěn)了。也有敏感的年輕女性，僅服氯硝西泮1mg/晚，就全身無力而摔倒在地的。鑒于此，對60歲以上的老人，不到迫不得已，不用氯硝西泮。因為老人的肌肉萎縮，氯硝西泮的肌肉松弛更易引起老人跌跤→股骨頸骨折→長期臥床→誘發(fā)墜積性肺炎→死亡。氯硝西泮常與碳酸鋰聯(lián)用，如果走路不穩(wěn)在氯硝西泮減量后不改善，應(yīng)考慮是碳酸鋰蓄積性中毒，那時要暫停碳酸鋰。如果走路不穩(wěn)在氯硝西泮減量后明顯改善，則碳酸鋰維持。⒊氯硝西泮會引起口齒不清嗎？答：會。在氯硝西泮較大劑量（例如，≥4mg/d）時才會發(fā)生，酷似醉酒時說話的大舌頭。機制是氯硝西泮松弛舌肌，導(dǎo)致舌肌不能收放自如。如果氯硝西泮聯(lián)合碳酸鋰治療，出現(xiàn)走路不穩(wěn)、口齒不清，在判斷為碳酸鋰蓄積性中毒以前，一定要考慮氯硝西泮也有這種潛力。⒋氯硝西泮會引起呼吸困難嗎？答：會。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚，出現(xiàn)幾次呼吸困難，就是覺得吸氣吸不到底，有幾次吸不上氣來，尤其是在晚上。機制是氯硝西泮引起肋間肌松弛，導(dǎo)致吸氣時擴(kuò)胸?zé)o力。⒌氯硝西泮會引起靜坐不能嗎？答：會。氯硝西泮引起肌肉松弛，如果大部分肌纖維松弛，少部分肌纖維不松弛，患者就會感到不適。通過收縮整塊肌肉來緩解這種不適，表現(xiàn)靜坐不能。一患者服氯硝西泮1mg/晚，1小時后犯困，關(guān)燈睡覺，約20分鐘沒睡著，開始翻來覆去，說腿和胳膊從皮肉到骨頭到血液都難受，哭著說媽媽救救我，說：“就算把四肢砍了，那種難受也能從鼻子里冒出來”！⒍氯硝西泮引起打呼嚕要緊嗎？答：氯硝西泮引起咽部肌肉松弛，導(dǎo)致懸雍垂下垂，不完全性阻塞咽部通氣道，氣流通過咽部的阻力增加，出現(xiàn)打呼嚕聲，這與飲酒后睡覺打呼嚕是一個道理。對健康無大礙，如嫌打呼嚕吵人，可使之側(cè)臥，側(cè)臥使懸雍垂因重力影響倒向一側(cè)，氣流通過咽部的阻力減少，打呼嚕緩解。真正有礙的是阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征，由于懸雍垂肥大等原因，在睡眠期間咽部通氣道由不完全阻塞到完全堵塞，患者入睡后呼嚕聲越打越響，直到呼吸暫停，然后翻一個身，懸雍垂因重力影響倒向一側(cè)，通氣道再次開通，呼吸暫停緩解，過一會兒由開始新一輪的呼嚕聲越打越響，直到呼吸暫停。這種患者，如果再用氯硝西泮，會惡化睡眠呼吸暫停，故禁用，可改為米氮平、喹硫平、奧氮平等無肌肉松弛但有鎮(zhèn)靜性能的藥物。⒎氯硝西泮會引起睡眠時流口水嗎？答：會。應(yīng)該是側(cè)臥時發(fā)生，因為氯硝西泮抑制了吞咽反射，口水不能及時吞咽，導(dǎo)致睡眠時流口水。其發(fā)生率比氯氮平低得多。⒏氯硝西泮引起的睡眠期張嘴呼吸是呼吸抑制嗎？答：病人服了氯硝西泮,睡眠時張嘴呼吸,家屬認(rèn)為這是呼吸抑制,不敢給病人再用。其實,張嘴呼吸只是氯硝西泮引起的下頜肌肉松弛,不意味著呼吸抑制,氯硝西泮依舊可以繼續(xù)使用。只有睡眠性呼吸暫停(先是鼾聲如雷,遞次加重,然后停止呼吸一會,翻個身又能呼吸,過一會又鼾聲如雷,如此重復(fù)),才不能服氯硝西泮。㈡生殖副作用⒈氯硝西泮會引起月經(jīng)推遲嗎？答：不會。氯硝西泮不影響月經(jīng)，但氯硝西泮停用后的焦慮、失眠，可能影響到月經(jīng)的節(jié)律。⒉為了懷孕怎樣戒斷氯硝西泮？答：有病友說:“知道吃氯硝西泮不能懷孕。但氯硝西泮減一點量,睡眠就又不正常了?！苯鋽嗦认跷縻荒芸恳庵?而要靠其他有催眠性能的藥物來替代,且不能用其他苯二氮類藥物(例如阿普唑侖、勞拉西泮)替代,因為后者也致畸。通常用喹硫平、奧氮平、米氮平替代,因為后三者有催眠性能,催眠強度足以替代氯硝西泮,且都是C類妊娠藥物,用于改善懷孕的失眠是利大于弊。⑴喹硫平:是替代氯硝西泮的最常用藥物。每周以喹硫平25mg替代氯硝西泮0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相對于喹硫平的最大推薦劑600mg/d,100mg/晚還是較低的劑量,相對于米氮平和奧氮平的重度肥胖效應(yīng)來說,喹硫平只有中度肥胖效應(yīng)。從病種上來說,喹硫平可用于焦慮癥、重性抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥。當(dāng)然要說缺點,就是喹硫平的抗組胺能,次日有些昏沉,這一點,奧氮平和米氮平也有。⑵奧氮平:是替代氯硝西泮的次常用藥物。每周以奧氮平2.5mg替代氯硝西0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相對于奧氮平的最大推薦劑量20mg/d,10mg/晚只是1/2。奧氮平可用于重性抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥,用于焦慮癥則有些小題大做,因為肥胖的代價太高了。⑶米氮平:是替代氯硝西泮的第三常用藥物,每周以米氮平5mg替代氯硝西泮0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相對于米氮平的最大推薦劑量45mg/d,20mg/晚尚不到其1/2。米氮平適用于焦慮癥和重性抑郁癥,但不適用于雙相障礙和精神分裂癥。其他替代方案的適用面就很窄。⑴氯丙嗪:氯丙嗪有催眠性能,其催眠強度足以替代氯硝西泮,且是C類妊娠藥物,用于改善懷孕的失眠是利大于弊的,但僅限用于精神分裂癥、躁狂,且惡化抑郁,不適用于焦慮。⑵氯氮平:氯氮平有催眠性能,其催眠強度足以替代氯硝西泮,且是B類妊娠藥物,對胎兒畸形方面是安全的,但由于粒細(xì)胞缺乏等副作用的風(fēng)險,不到難治性精神分裂癥不用。⑶唑吡坦和右佐匹克隆:唑吡坦和右佐匹克隆都有催眠性能,且是C類妊娠藥物,用于改善孕期的失眠是利大于弊。但唑吡坦的催眠持續(xù)作用時間較短(半衰期2.5小時),對早醒效果差,右佐匹克隆的治療量就是最大量,3mg/晚,缺乏上升空間,只能用于氯硝西泮1mg/晚以內(nèi)的戒斷,且無十分把握。⑷有中度催眠性能的藥物:曲唑酮、奧卡西平、加巴噴丁、普瑞巴林,都有催眠性能,且都是C類妊娠藥物,用于改善孕期的失眠是利大于弊。但催眠強度較弱,未必能替代的了氯硝西泮,不到山窮水盡時不試。⒊懷上孕再找醫(yī)生停掉氯硝西泮可以嗎？答：不可以。胎兒是在懷孕頭3個月器官發(fā)育成型，氯硝西泮是D類妊娠藥物（對胎兒有致畸的陽性證據(jù)，但孕期使用弊大于利），對胎兒是頭三個月內(nèi)影響最大，而且孕期越早，氯硝西泮影響就越大，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)懷孕時，至少已有40天了，那時該有的影響已經(jīng)有了。問：我社交焦慮服喹硫平400mg/d效果不好，就死心塌地的服氯硝西泮懷孕了。答：你的意思是帶氯硝西泮懷孕？則有增加胎兒兔唇畸形的風(fēng)險，但為了治療焦慮，還是利大于弊。㈢其他⒈氯硝西泮會引起眼澀、流淚嗎？答：會。一患者服氯硝西泮1mg/晚，眼酸澀，乘電動車會不斷流淚。氯硝西泮減至0.5mg/晚，2天后緩解。機制可能是氯硝西泮引起疲倦，眼睛傾向閉上，強撐著不閉，眼表淚膜減少，眼球得不到淚液的濕潤，就會酸澀，一迎風(fēng)刺激，淚腺就啟動保護(hù)性反射，淚液分泌過多，表現(xiàn)流淚。⒉氯硝西泮會增加體重嗎？答：沒有具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)。但我認(rèn)為會。理由是吃不下、睡不著會減輕體重。氯硝西泮有增加吃美食的作用，引起多睡，運動減少，所以會增加體重，這是一個長期過程，有些潛移默化，不像喹硫平那么突出。五．比較⒈氯氮平12.5mg和氯硝西泮1mg哪個鎮(zhèn)靜作用更強？答：如果這兩種藥都是頭一次服用,可能是氯氮平12.5mg/晚更強。如果氯氮平長期服用200mg/d,在此基礎(chǔ)上再加12.5mg,則不如再加氯硝西泮1mg的鎮(zhèn)靜作用強,因為病人對氯氮平的鎮(zhèn)靜效應(yīng)已有所耐受。同樣,如果病人長期服用氯硝西泮2mg/d,再加上氯硝西泮1mg,則不如新加氯氮平12.5mg/晚的鎮(zhèn)靜作用強,因為病人對氯硝西泮的鎮(zhèn)靜效應(yīng)已有所耐受。⒉阿戈美拉汀與氯硝西泮有什么不同？答：阿戈美拉汀和氯硝西泮都有催眠作用，但阿戈美拉汀是激動褪黑激素受體，治療晚睡-晚起的效果較好，而氯硝西泮是單純催眠，不能改善晚起；阿戈美拉汀還能增加去甲腎上腺素能，抗抑郁，而氯硝西泮是致抑郁的；使用阿戈美拉汀的療前、療后3,6,12,24周需復(fù)查肝功能，這給它的廣泛使用帶來了限制；氯硝西泮就沒有這個限制。氯硝西泮的抗焦慮效應(yīng)比阿戈美拉汀要強。⒊勞拉西泮和氯硝西泮哪個效果更好？答：勞拉西泮鎮(zhèn)靜效果中等、持續(xù)作用短（半衰期15小時）,副作用小;氯硝西泮效果強、持續(xù)作用時間長（半衰期48小時）,副作用大（尤其是駕駛操作損害和走路不穩(wěn)方面）。⒋奧沙西泮和氯硝西泮哪個效果更好？答：奧沙西泮鎮(zhèn)靜作用中度，持續(xù)時間短（半衰期8小時），副作用小；氯硝西泮鎮(zhèn)靜作用強，持續(xù)作用時間長（半衰期48小時），副作用大（尤其是駕駛操作損害和走路不穩(wěn)方面）。