CBT-I并不是一種單一的治療方法，而是一系列有效方法的組合（圖1）。目前，CBT-I主要包含5個(gè)模塊，包括刺激控制、睡眠限制、認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練、睡眠衛(wèi)生教育。其中，刺激控制和睡眠限制為CBT-I的核心方案；放松訓(xùn)練作為增效方案；認(rèn)知療法為預(yù)防復(fù)發(fā)和根治失眠的重要方案；睡眠衛(wèi)生教育作為一個(gè)衛(wèi)生習(xí)慣長(zhǎng)期保持。隨著研究的不斷深入，未來可能有更多的方法加入到CBT-I中，例如冥想、瑜伽、太極拳、光療、運(yùn)動(dòng)療法等等。圖1?CBT-I的框架（1）刺激控制正常情況下，床和睡眠之間存著一種條件反射關(guān)系，即上床會(huì)產(chǎn)生困意（即使還沒到睡覺時(shí)間）。當(dāng)夜晚睡眠不佳時(shí)，部分人會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，焦慮又會(huì)加重失眠，形成惡性循環(huán)。長(zhǎng)期在床上清醒和焦慮，會(huì)導(dǎo)致床和清醒、焦慮形成一種病理性的條件反射，稱為“條件性覺醒”，表現(xiàn)為在床以外的地方已經(jīng)很困了，但看到床或者一上床之后就會(huì)逐漸清醒甚至焦慮。刺激控制是從行為上打斷“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)，一旦在床上保持太長(zhǎng)時(shí)間清醒或焦慮，就應(yīng)該離開床，目的是重新建立床和睡眠的正確關(guān)系。刺激控制作為單一療法已被廣泛驗(yàn)證，有著可靠的臨床效果，具體方法如下：只在有困意的時(shí)候再上床；20分鐘無法入睡時(shí)，應(yīng)該起床離開臥室，進(jìn)行一些放松活動(dòng)，等到再次有困意的時(shí)候，再返回臥室睡覺；；20分鐘內(nèi)仍然無法入睡時(shí)，重復(fù)上條策略，如果有必要，整晚都可重復(fù)該過程；無論前一天晚上的睡眠時(shí)間多少，第二天早晨都在同一時(shí)間起床；避免白天午睡或打盹。刺激控制雖然有著很好的效果，但有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)，就是執(zhí)行困難，在夜深人靜的寒夜里反復(fù)穿衣起床需要強(qiáng)大的個(gè)人意志力，導(dǎo)致很多患者無法堅(jiān)持執(zhí)行造成挫敗感。此外，刺激控制早期實(shí)際睡眠可能減少很多，因此狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者需慎用。所以在臨床上，尤其是在CBT-I早期，更推薦使用下面介紹的睡眠限制作為主要方法。（2）睡眠限制慢性失眠的人往往有一種錯(cuò)誤的想法，認(rèn)為增加在床時(shí)間可以增加入睡機(jī)會(huì)和睡眠時(shí)間，以致于每天早早上床等待困意，醒來之后又遲遲不愿起床期望多睡一會(huì)，白天或中午也會(huì)躺在床上補(bǔ)覺。然而，過多的在床時(shí)間和補(bǔ)覺行為會(huì)進(jìn)一步降低睡眠需求，導(dǎo)致睡眠碎片化，表現(xiàn)為入睡困難，淺眠易醒，睡眠質(zhì)量和體驗(yàn)低下，我們認(rèn)為能夠改善失眠的方法反而變成了加重失眠的原因。睡眠限制主要通過限制在床時(shí)間，剝奪部分睡眠時(shí)間來增加睡眠需求（所以早期白天癥狀會(huì)加重），把碎片化睡眠壓縮成連續(xù)睡眠，實(shí)現(xiàn)加快入睡、減少覺醒、提升睡眠質(zhì)量和體驗(yàn)(圖2)。雖然在指南中睡眠限制的推薦等級(jí)弱于刺激控制，但由于其操作簡(jiǎn)單，更具有人性化，接受度和依從性都好于刺激控制，實(shí)際應(yīng)用中，治療師更傾向于采用睡眠限制作為主要方法，在睡眠限制效果不佳時(shí)再引入刺激控制。由于睡眠限制早期也會(huì)加重癥狀，對(duì)于狂躁癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者仍需謹(jǐn)慎使用。圖2睡眠限制的作用原理應(yīng)用睡眠限制時(shí)，需要記錄睡眠日記（圖3），根據(jù)睡眠日記計(jì)算一周的睡眠效率，睡眠效率=（實(shí)際睡眠時(shí)間/在床總時(shí)間）X100%，然后根據(jù)睡眠效率調(diào)整下周的在床時(shí)間，目標(biāo)睡眠效率為85%~90%，但在床時(shí)間最低不應(yīng)低于4.5小時(shí)，老年人不低于5小時(shí)，老年人的目標(biāo)睡眠效率可以降低為80~85%。具體方法如下：睡眠效率低于85%，減少15~20min在床時(shí)間；睡眠效率在85%~90%，在床時(shí)間不變；睡眠效率高于90%，增加15~20min在床時(shí)間；圖3簡(jiǎn)化版的睡眠日記（3）認(rèn)知治療失眠的人往往有很多錯(cuò)誤的想法和信念，包括對(duì)睡眠不合理的期待、對(duì)失眠后果的過度擔(dān)心、將生活的不順過度歸因于失眠等等，以下是一些常見的認(rèn)知錯(cuò)誤：睡眠是可以靠意識(shí)掌控的，我現(xiàn)在要睡覺就必須睡著；每天必須要睡夠8個(gè)小時(shí)，才能保持健康；必須要睡好，才能精神好，才能表現(xiàn)好，才能生活好；晚上睡不好，白天要補(bǔ)一下，要不然身體扛不?。凰缓萌藭?huì)瘋，會(huì)猝死的；所有的問題都是睡不好造成的，睡好了就什么都好了；根據(jù)認(rèn)知行為療法的理論模型，這些錯(cuò)誤的想法和信念會(huì)觸發(fā)不良的情緒，進(jìn)一步導(dǎo)致不良行為和加重癥狀（圖4）。例如，當(dāng)患者夜晚難以入睡時(shí)，會(huì)想到第二天會(huì)有很多軀體癥狀，同時(shí)還要處理很多工作和人際關(guān)系，一旦處理不好就會(huì)影響到個(gè)人發(fā)展和家庭社會(huì)價(jià)值等等，這些想法會(huì)觸發(fā)焦慮情緒進(jìn)一步加重失眠，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。認(rèn)知療法是通過一系列認(rèn)知重建技術(shù)，幫助患者重新建立對(duì)睡眠的正確認(rèn)識(shí)，讓患者保持合理的睡眠期待、降低對(duì)失眠的預(yù)期焦慮、客觀對(duì)待失眠對(duì)生活的影響，以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)失眠，從認(rèn)知方面打破“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)。圖4認(rèn)知療法的貝克模型大部分人很難在短時(shí)間內(nèi)做出思想上的改變，因此認(rèn)知治療需要一定的時(shí)間，通常做法是在執(zhí)行睡眠限制的6~8周時(shí)間里，逐漸改變認(rèn)知。由于每個(gè)人所遇到的認(rèn)知問題并不相同，需要具體問題具體分析，加上個(gè)人的認(rèn)知能力和接受能力也不同，因此認(rèn)知治療往往需要治療師進(jìn)行個(gè)體化治療，不像行為治療那樣標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一。此外，認(rèn)知治療還是提高CBT-I治療成功率和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。很多自學(xué)CBT-I、使用APP自助CBT-I和門診執(zhí)行簡(jiǎn)化CBT-I的患者，沒有接受系統(tǒng)的認(rèn)知治療，往往以為睡眠限制就是CBT-I的全部，無法理解CBT-I是如何治療失眠，也無法理解為什么CBT-I對(duì)自己有效或者無效。在這種情況下，對(duì)于效果不佳的患者則很容易中斷治療；對(duì)于好轉(zhuǎn)的患者，在睡眠限制解除后，一旦遇到短期失眠，又會(huì)陷入“失眠—焦慮—失眠”的惡性循環(huán)從而復(fù)發(fā)。（4）放松訓(xùn)練放松訓(xùn)練是CBT-I二線療法，作為增效方案可以提高CBT-I的整體效果。放松訓(xùn)練是通過一系列的放松程序，以達(dá)到調(diào)節(jié)身心的作用，包括呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松、意向放松、正念放松等。此外，冥想、瑜伽和太極等方法也被視為潛在的有效方法，正在被進(jìn)一步研究。放松訓(xùn)練的效果主要是減輕焦慮和降低大腦覺醒，間接改善睡眠，對(duì)睡眠并沒有直接作用。放松訓(xùn)練雖然可以改善大部分人的癥狀，但需要患者抱著開放的心態(tài)每天花時(shí)間練習(xí)，起效也相對(duì)較慢。對(duì)于追求完美或急切想改善睡眠的患者，往往會(huì)把放松訓(xùn)練看得很重要，以至于在訓(xùn)練時(shí)用力過猛，要求自己每個(gè)動(dòng)作都要標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)刻保持集中、不能分心等等，反而形成了一種壓力，從而很快就對(duì)放松訓(xùn)練喪失了動(dòng)力。對(duì)于此類患者，早期最好在治療師引導(dǎo)下來進(jìn)行訓(xùn)練。（5）睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育主要提供一種良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，該方法適合所有人，但對(duì)于失眠患者單獨(dú)使用是無效的，就像飯前便后洗手可以減少胃腸道感染但本身不能治療感染一樣。保持好良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不僅可以降低失眠患者復(fù)發(fā)的可能，也可以減少正常人發(fā)生失眠的概率，其內(nèi)容包括下列幾條，具體內(nèi)容會(huì)在單獨(dú)文章內(nèi)介紹。只需睡到第2天恢復(fù)精力即可；規(guī)律鍛煉，規(guī)律進(jìn)餐，且不要空腹上床；確保臥室很舒適、夜間的溫度適宜，且不受光線和聲音的干擾；夜間避免過度飲用飲料，避免飲酒、吸煙，減少咖啡因的攝入；別把問題帶上床，不要試圖入睡；把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它；每天同一時(shí)間起床，一周7天都是如此；避免白天打盹?？偨Y(jié)CBT-I作為認(rèn)知行為治療的一個(gè)重要分支目前還在快速地發(fā)展，不論是對(duì)醫(yī)生還是患者，都是易學(xué)難精，并不是聊聊天，改改睡眠習(xí)慣，看一下書或文章就能學(xué)會(huì)那么簡(jiǎn)單。失眠也不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，很多失眠的背后往往隱藏著心理問題，也需要在CBT-I期間引導(dǎo)出來一并解決，才能保證良好的長(zhǎng)期效果。對(duì)于自學(xué)或者使用APP的患者，如果效果不佳或復(fù)發(fā)也不用著急，可以尋求治療師的幫助進(jìn)行“面對(duì)面”治療。作為CBT-I治療師或治療失眠的醫(yī)生，需要對(duì)心理學(xué)和CBT-I有足夠的理解，最好能親自實(shí)踐一段時(shí)間，針對(duì)不同的患者靈活采用單一成分治療或組合治療，而不是機(jī)械地執(zhí)行睡眠限制。

?????中國(guó)是茶文化大國(guó)，喜愛喝茶的茶友眾多，顧醫(yī)師門診上很多愛好喝茶的茶友因?yàn)榕率?，不敢喝茶，那失眠的患者到底可以喝茶嗎？一、喝茶、睡眠兩不誤???其實(shí)喝茶之所以會(huì)影響睡眠，是因?yàn)椴枞~中所含的咖啡堿和茶多酚，它們能夠?qū)е律窠?jīng)中樞產(chǎn)生興奮作用的物質(zhì)，所以會(huì)失眠。但是如果可以很好的減少咖啡堿和茶多酚的含量，失眠喝茶也未嘗不可哦。今天顧醫(yī)師給大家支招，如何能夠做到喝茶、睡眠兩不誤。二、喝?對(duì)?茶?????很多患者按照表格上的方法，取得不錯(cuò)的效果。當(dāng)然，如果你嚴(yán)重失眠，還是盡量避免喝茶。三、喝好茶?????其實(shí)說到茶葉，很多患者來咨詢顧醫(yī)師什么茶該喝，什么茶不該喝，其實(shí)喝對(duì)茶不僅有益健康，更能增加生活質(zhì)量。顧醫(yī)師羅列了各種茶葉的特點(diǎn)以供大家參考，希望大家能找到屬于自己的那款茶葉。顧超醫(yī)師門診時(shí)間：???1.周一上午龍華醫(yī)院徐匯院區(qū)特需門診：???上海市徐匯區(qū)宛平南路725號(hào)，11號(hào)樓5樓2.周二上午龍華醫(yī)院航頭院區(qū)專家門診：上海市浦東新區(qū)航都路99號(hào)，門診2樓A區(qū)6號(hào)診室3.周三上午龍華醫(yī)院徐匯院區(qū)專家門診?：上海市徐匯區(qū)宛平南路725號(hào)，5號(hào)樓4樓4.隔周三下午龍華醫(yī)院和精神衛(wèi)生中心健忘和情緒管理聯(lián)合門診：上海市徐匯區(qū)宛平南路725號(hào)，11號(hào)樓2樓多學(xué)科診療中心

問：阿普唑侖在一定時(shí)間內(nèi)吃到一定數(shù)量，有天花板效應(yīng)嗎？答：有，因?yàn)槠浣Y(jié)合的苯二氮卓類受體可以飽和，正因?yàn)橛?，所以，單純服阿普唑侖，即使服?00片、200片，也不會(huì)因?yàn)楹粑种贫劳觥５c酒精同服，則能打破這一天花板效應(yīng)。

問：一位阿普唑侖濫用病人，給他一盒阿普唑侖，是在一天內(nèi)分多次服完，還是一次或者兩次吃完，這兩種哪種欣快感大?答：不能這樣說，這跟酒精引起的快感一樣，它只在那個(gè)特殊的濃度范圍引起，不到那個(gè)濃度就不引起，過了那個(gè)濃度就睡著了。即使是同一人，開始引起快感需要的濃度低，天天喝酒，后來需要較高的濃度才能引起快感。所以，即使因快感而服用阿普唑侖的病人，它的需要量也是逐步增加的，如果開始他服兩片就引起快感，你讓他48片，分一日兩次服完，他不睡一個(gè)昏天黑地？有可能他逐漸增至24片才有快感，你讓他一次服12片，他當(dāng)然不過癮，沒有達(dá)到充分的快感，你讓他一次服48片，則持續(xù)很短的快感就入睡了，依然沒有達(dá)到充分享受快感的目的。所以不同人、不同階段，是根據(jù)他自己的需要而確定劑量，不是你能預(yù)先設(shè)定的。