失眠的朋友，你有沒有過這樣的經(jīng)歷：昨晚失眠了，感覺自己只睡了四五個小時，于是今天會想盡辦法多躺兩個小時，比如早上明明已經(jīng)醒了，但不起床，期待能睡個回籠覺；或者延長午休時間，希望通過午睡把昨晚失去的睡眠補回來。結(jié)果呢？晚上躺在床上，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，又陷入了失眠的魔咒。這究竟是為什么呢？為什么總是失眠？別急，讓我先簡單明了地告訴您答案：就是因為今天白天多躺了兩小時，導(dǎo)致了您今晚失眠。很多人以為今天多躺兩小時是對昨晚失眠的補償。實際上，或許白天補覺是會對你產(chǎn)生短期的安撫作用，讓你暫時感覺稍微好一點，但長遠來說，賴床、補覺、多躺一會兒這些行為會導(dǎo)致失眠癥狀持續(xù)。其中的科學(xué)道理在于“睡眠驅(qū)動力”。睡眠驅(qū)動力是促進入睡的重要力量，睡眠驅(qū)動力越強，入睡就越快，睡得就越香甜。那怎樣才能增強睡眠驅(qū)動力呢？什么行為會削弱睡眠驅(qū)動力呢？答案是：你保持清醒的每一分鐘都在積累睡眠驅(qū)動力，你保持清醒的時間越長、保持清醒的程度越高，你的睡眠驅(qū)動力就越強。而賴床、補覺、晚上過早上床、白天沒事老躺著、體力活動少……這些行為會消耗或削弱睡眠驅(qū)動力。通常一個成年人積累夠16-18個小時睡眠驅(qū)動力，就能獲得一整晚香甜的睡眠。失眠的朋友，不要太關(guān)注自己睡了幾個小時，而要關(guān)注睡眠驅(qū)動力。如果擔(dān)心自己睡不好，問問自己：我為今晚的睡眠積累了足夠的睡眠驅(qū)動力嗎？明白了這個道理之后，自然就知道怎么做了：昨晚失眠了，今天也應(yīng)該像平時一樣照常起床，像平時一樣工作、學(xué)習(xí)、娛樂、社交，這樣你就能積累足夠的睡眠驅(qū)動力，今晚就會有一整晚香甜的睡眠。新的一年到了，祝您每天都能安心，好眠。主要參考資料：1.帕里斯.失眠的認知行為治療逐次訪談指南[M].1.北京:人民衛(wèi)生出版社,20122.WuJ.HelloSleep:TheScienceandArtofOvercomingInsomniaWithoutMedications[M].1.St.Martin'sEssentials,2023.

在藥物世界里，艾司唑侖與勞拉西泮如同兩位性格迥異的“治療大師”，它們在治療焦慮、失眠等方面各顯神通。那么，它們究竟有何不同？又有哪些相似之處呢？第一，從藥物成分來看，艾司唑侖與勞拉西泮分別以其獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，成為苯二氮卓類藥物家族中的兩位成員。盡管同屬一族，但它們在化學(xué)上的差異，導(dǎo)致了治療效果和副作用的不同。第二，在應(yīng)用領(lǐng)域上，艾司唑侖更適合治療失眠，其起效時間快，維持時間短，能迅速引導(dǎo)患者進入夢鄉(xiāng)。而勞拉西泮則在抗焦慮方面更具優(yōu)勢，尤其適用于廣泛性焦慮癥、驚恐障礙等。第三，副作用方面，艾司唑侖的副作用相對較輕，如嗜睡、頭昏等，且不易成癮。而勞拉西泮則可能引發(fā)更為嚴重的副作用，如呼吸抑制、注意力下降等，長期使用還可能產(chǎn)生依賴性。然而，它們也有相似之處。首先，兩者都屬于苯二氮卓類藥物，具有中樞神經(jīng)抑制作用。其次，在用藥禁忌上，兩者都對某些特定疾病的患者禁用，如嚴重肝腎功能損害等。綜上所述，艾司唑侖與勞拉西泮各有千秋，選擇哪種藥物，還需根據(jù)患者的具體情況和需求來決定。

女性患者，61歲，中等體型，訴近半月來出血頭暈，整日感覺頭腦不清醒，睡眠差，入睡困難，多夢早醒，心悸心慌，伴有輕度焦慮，心煩坐立不安，控制不住想發(fā)脾氣，后背部肌肉酸痛，無口干口苦，飲食、二便正常，血壓偏高，診室血壓150/100mmhg，有脅下有脹痛感，舌淡苔白，脈弦細。服診輕度胸脅苦滿。服用上方一周后復(fù)診，訴頭暈已基本緩解，心情已能夠平靜下來，心悸心慌發(fā)作明顯減少，血壓已正常，診室血壓130/80mmhg，飲食二便正常，睡眠已較容易入睡，睡眠質(zhì)量稍差，容易醒，醒后已能繼續(xù)入睡。囑上方繼續(xù)服用2周。按：柴胡加龍骨牡蠣湯出自傷寒論，是治療失眠焦慮的一張常用方，使用目標為病人體質(zhì)偏胖壯，通常有便秘傾向，有明顯的失眠、焦慮、心悸癥狀，自覺心下跳動感，兩脅下苦滿。這個病人體型中等，大便正常，所以去掉了大黃。主訴有頭暈，所以合上了半夏白術(shù)天麻湯。

以前服的催眠藥效果正好，停了一段時間，再服為什么就覺得吃不消？?問：我以前也同時服用氯硝西泮1mg和喹硫平12.5mg治療晚上失眠,后來突然停藥了，沒喝過那么多了。昨晚服用氯硝西泮1mg和喹硫平12.5mg，我的那個天，太厲害了，一上午都有瞌睡，一直睡到中午。答：催眠藥服用時間長了，催眠效應(yīng)會發(fā)生“耐受”（就是對催眠效應(yīng)不那么敏感了），停藥后一段時間，催眠效應(yīng)就會“去耐受”（對催眠效應(yīng)又重新變得敏感），突然再用原量就會吃不消。所以一段時間不用催眠藥，再用時，需要從起始量用起（例如，氯硝西泮0.5mg/晚），就是這個道理。

以苯二氮卓類藥物為例，不考慮活性代謝產(chǎn)物、半衰期等因素，只從對GABA-苯二氮卓受體激動作用強度比較，幾個藥物的作用強度差別決定藥物的使用。以其中的地達西尼和安定比較，同樣作用在a1亞基，地達西尼只有安定作用強度的60%，也就是說對輕中度失眠更適合。在選擇失眠治療藥物時對亞基作用強度是重要參考指標之一。

如果用非苯二氮卓藥物的作用來解釋治療失眠的原因是可以的，只是這種解釋是有局限性，對慢性、輕度失眠通過作用腦干上部單胺神經(jīng)元改善是有理論依據(jù)的，甚至包括組胺藥物、膽堿能藥物都可以，然而這些對急性重度失眠的作用太慢，因為它們的作用屬于調(diào)節(jié)性作用。對急性重度失眠需要更快的一條睡眠、覺醒環(huán)路，這個通路基于快速反應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)：谷氨酸和GABA，這個環(huán)路不同于傳統(tǒng)腦干網(wǎng)狀激活和抑制理論，通過光遺傳確定了臂旁核、視前區(qū)、面神經(jīng)旁核中兩種遞質(zhì)對睡眠、覺醒的作用，屬于快速反應(yīng)通路。所以不要刻板的排斥苯二氮卓藥物，合理使用快速治療是必須的。

艾司唑倫、氯硝西泮等苯二氮卓藥物和雷美替胺（rozerem，褪黑素激動劑）、食欲素拮抗劑蘇沃雷生（Belsomra）、萊博雷生（Dayvigo）和最新的達利雷生（Quviviq）等非苯二氮卓藥物的睡眠效果差異體現(xiàn)在對睡眠的獎勵效果和對失眠痛苦的記憶消除，而正是這個差異使失眠的人對苯二氮卓類藥物的效果更認可。例如，人們服用這些藥物后睡眠質(zhì)量改善程度類似，但對苯二氮卓類藥物的感覺會更好，?因為與新型睡眠藥相比，苯二氮卓類藥物可以通過對記憶的消除來改變?nèi)藗儗κ叩耐纯嗷貞洠瑫r這類藥物的獎勵效應(yīng)會在進一步使用中使患者感到滿足。而這些正是非苯二氮卓類藥物所不具備的，也就是說雖然具有同樣的睡眠效果，但使用非苯二氮卓類藥物的輕松、愉快體驗并不明顯。

（中華麻醉學(xué)雜志齊魯晚報報道）失眠是指入睡或/和睡眠維持困難以及早醒等導(dǎo)致個體對睡眠時長和質(zhì)量不滿足，并引起日間疲勞、情緒改變以及軀體不適等功能損傷的一種主觀體驗。中國科學(xué)院院士高福在擔(dān)任國家疾控中心主任時曾指出，我國有4億人患有睡眠障礙，失眠不僅降低人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，也是高血壓、腦卒中、糖尿病、認知障礙、抑郁癥等多系統(tǒng)疾病的高危因素。失眠給個人、家庭和社會帶來的危害已成為全球人類共識。關(guān)于失眠治療，目前流行的口服藥物、物理療法和認知行為療法中，除后者被國際失眠專家一致推薦外，其余方法并未取得共識。失眠治療效果不理想的主要原因是失眠發(fā)病機制不清，為此，我國麻醉創(chuàng)新診療學(xué)科帶頭人安建雄教授經(jīng)過二十余年的臨床實踐和實驗研究，提出“慢性失眠全神經(jīng)損傷新學(xué)說”，近日發(fā)表在我國權(quán)威期刊《中華麻醉學(xué)雜志》，第一作者為山東第二醫(yī)科大學(xué)麻醉創(chuàng)新研究院研究學(xué)者、中國科學(xué)院大學(xué)存濟醫(yī)學(xué)院博士研究生鄭鑫同學(xué)，通訊作者為中國科學(xué)院大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、山東第二醫(yī)科大學(xué)麻醉創(chuàng)新診療研究院創(chuàng)始院長、附屬醫(yī)院疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)中心主任安建雄教授。慢性失眠的主要療法是口服藥物，優(yōu)點是簡便易行，但最終多數(shù)失眠病人會因口服安眠藥而發(fā)生耐藥、依賴和成癮，表現(xiàn)為口服藥量越來越大，最終吃藥也睡不著，不吃更痛苦的難堪局面。機制不清楚是失眠難治的的主要原因。為此，以往有作者先后提出過度覺醒、認知覺醒和3P模型等失眠假說，遺憾的是這些學(xué)說都難以完全解釋復(fù)雜的失眠臨床現(xiàn)象，用這些理論指導(dǎo)的臨床實踐也差強人意。安建雄團隊借鑒以上經(jīng)典學(xué)說，并基于大量臨床實踐證據(jù)和實驗室研究，提出了慢性失眠的全神經(jīng)損傷學(xué)說。安建雄慢性失眠全神經(jīng)損傷新學(xué)說核心內(nèi)容是，失眠是睡眠節(jié)律的紊亂，反復(fù)、長期的睡眠節(jié)律紊亂可以造成包括大腦、脊髓的神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)廣泛損傷；長期服用傳統(tǒng)的安眠藥、抗抑郁藥和抗精神病藥則可加重上述損傷；然而，使用病人自控睡眠為主線的多模式睡眠，可通過反復(fù)、長期誘導(dǎo)仿生自然睡眠，恢復(fù)正常睡眠節(jié)律而修復(fù)損傷的神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)；此過程中逐漸減少甚至停用安眠藥也有助于損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)的修復(fù)，自然睡眠節(jié)律和結(jié)構(gòu)的全方位恢復(fù)，才是慢性失眠痊愈的標準。慢性失眠的全神經(jīng)損傷學(xué)說可更全面地解釋慢性失眠現(xiàn)象。首先，臨床利用核磁共振成像成影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，失眠患者包括額葉、頂葉、島葉、海馬、丘腦、杏仁核、扣帶回、松果體等在內(nèi)的腦區(qū)結(jié)構(gòu)形態(tài)和功能均存在病理改變，并且病程越長，上述部分腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能變化越顯著。其次，基礎(chǔ)研究中通過對不同動物長期進行睡眠剝奪后發(fā)現(xiàn)，動物前額葉皮層、海馬、下丘腦、藍斑核、杏仁核和頸、胸、腰段脊髓等結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細胞出現(xiàn)不同程度損傷，右美托咪定（簡稱右美）、三氧以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS）等化學(xué)和物理神經(jīng)調(diào)控手段均可修復(fù)上述神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的損傷，并改善由慢性睡眠剝奪導(dǎo)致的睡眠結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，而臨床上常用的安眠藥物會破壞中樞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能。經(jīng)顱磁刺激、電針、三氧療法及右美等多種神經(jīng)調(diào)控手段可顯著改善失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)，提高其的睡眠效率，遠期效果優(yōu)于傳統(tǒng)安眠藥物。簡言之，傳統(tǒng)的安眠類藥物由于靶向選擇性不足且并非針對慢性失眠的病理改變，簡單的對癥治療是當(dāng)前慢性失眠療效不如人意的主要根源。安建雄團隊的研究顯示，神經(jīng)調(diào)控可能通過修復(fù)全神經(jīng)損傷而達到良好的遠期療效?；诼允叩娜窠?jīng)損傷學(xué)說，安建雄教授建立了一套以“病人自控睡眠”為主線的全新“多模式睡眠”治療方案。“多模式睡眠”屬于多學(xué)科、個性化創(chuàng)新失眠診療體系，主要通過睡眠滴定進行慢性失眠快速診斷和鑒別診斷，然后用病人自控睡眠、直腸三氧灌注、經(jīng)顱磁、毫米波和右美等物理和化學(xué)性神經(jīng)調(diào)控手段，配合睡眠認知行為療法，在反復(fù)、長期糾正紊亂睡眠節(jié)律的基礎(chǔ)上，逐漸減少和停用安眠藥，最終恢復(fù)自然睡眠并修復(fù)損傷的大腦和脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)，從而達到慢性失眠的痊愈。據(jù)不完全統(tǒng)計，安建雄團隊聯(lián)合十余個安建雄博士工作室和多模式睡眠示范基地，以及經(jīng)過麻醉創(chuàng)新診療學(xué)科帶頭人培訓(xùn)班，以及進修醫(yī)師等來自全國各地的兩百余位醫(yī)師，在失眠全神經(jīng)損傷新理論的指導(dǎo)下，為近兩萬余名頑固性和藥物依賴型失眠患者實施多模式睡眠診療，總體滿意率接近80%。相關(guān)原創(chuàng)成果也陸續(xù)發(fā)表在國際權(quán)威期刊，為國際睡眠醫(yī)學(xué)增添了中國元素。據(jù)悉，病人自控創(chuàng)新療法控制失眠和焦慮的想法誕生于上世紀九十年代，當(dāng)時安建雄博士在我國著名麻醉學(xué)家劉進教授和中國科學(xué)院韓濟生院士指導(dǎo)下，在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外心血管病醫(yī)院從事心臟外科圍術(shù)期心肌缺血、心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)痛及麻醉學(xué)原理治療頑固性心絞痛研究時，安建雄發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷心臟外科手術(shù)的病人，在手術(shù)前有嚴重焦慮，這種焦慮會干擾病人預(yù)后，并意識到手術(shù)前后良好睡眠可能是是促進預(yù)后的重要措施。于是開始探討病人自控睡眠的可能性，但由于當(dāng)時設(shè)備和藥物的局限性，加之安建雄赴美國匹茲堡大學(xué)長期學(xué)習(xí)和工作，研究工作停頓下來。安建雄回國后不忘初心，帶領(lǐng)團隊重啟失眠臨床和實驗室研究，不僅在慢性失眠機制和治療方面取得創(chuàng)新成果，而且意外發(fā)現(xiàn)仿生睡眠滴定可以快速鑒別不寧腿綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征等容易被長期誤診的失眠相關(guān)疾病，為慢性失眠的鑒別診斷提供了新的途徑。安建雄簡介：醫(yī)學(xué)博士，中國科學(xué)院大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，我國麻醉創(chuàng)新診療學(xué)科帶頭人。美國匹茲堡大學(xué)麻醉學(xué)系客座副教授。國務(wù)院政府特殊津貼專家，民盟中央衛(wèi)健委副主任。現(xiàn)任山東第二醫(yī)科大學(xué)特聘教授，麻醉創(chuàng)新診療研究院創(chuàng)始院長，附屬醫(yī)院疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)中心主任，快速抗抑郁中心主任。中國睡眠研究會麻醉與疼痛專委會創(chuàng)始主任委員，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會睡眠學(xué)組發(fā)起人和副組長，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會創(chuàng)新診療學(xué)組副組長，北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會睡眠專委會副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會睡眠工作組創(chuàng)始組長，中國醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師分會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)控專委會常務(wù)委員兼電休克與神經(jīng)刺激學(xué)組組長，中國醫(yī)促會區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)分會副主任委員，中國民族醫(yī)藥學(xué)會疼痛分會候任主任委員。主要從事麻醉學(xué)原理治療頑固性疼痛和失眠的創(chuàng)新研究，創(chuàng)建三叉神經(jīng)痛等三種新型疼痛模型；在睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，發(fā)表慢性失眠全神經(jīng)損傷新學(xué)說，創(chuàng)建“兩快一滴定”體系治療世界公認難題“抑郁伴失眠”，在國際上率先提出并踐行病人自控睡眠為主線的多模式睡眠治療頑固性失眠；疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域創(chuàng)建“兩彈一調(diào)控”創(chuàng)新診療體系治療三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、慢性盆腔痛、股骨頭壞死等疑難病。在醫(yī)科大學(xué)率先建立第一個麻醉創(chuàng)新診療研究院、第一個三氧醫(yī)學(xué)研究室、第一個快速抗抑郁中心和第一個新冠感染后綜合征多學(xué)科門診。主持國家和部級以上科研項目17項，在國際權(quán)威期刊上發(fā)表SCI收錄英文論文70余篇。鄭鑫簡介：中國科學(xué)院大學(xué)存濟醫(yī)學(xué)院博士研究生，山東第二醫(yī)科大學(xué)麻醉創(chuàng)新診療研究院研究學(xué)者。曾就在成都中醫(yī)藥大學(xué)和內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合和精神醫(yī)學(xué)。近三年來在導(dǎo)師安建雄教授指導(dǎo)下，從事慢性失眠的創(chuàng)新診療研究，發(fā)現(xiàn)1赫茲經(jīng)顱磁刺激是治療慢性失眠的最佳刺激頻率，已發(fā)表文章4篇，其中SCI收率論文一篇。

【定義】不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足?！景Y狀】①輕者：入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐；②重則：徹夜不寐。【范疇】西醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時均屬本病范疇，可參照本病辨證論治?！練v史沿革】①不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》：中稱為“不得臥”“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所致。②直至東漢時期，張仲景豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》：對不寐的臨床證候和治法的論述，補充了陰虛火旺及虛勞病虛熱煩躁的不寐證，首創(chuàng)黃連阿膠湯及酸棗仁湯，一直沿用至今。③宋·許叔微在《普濟本事方》：中論述了肝經(jīng)血虛，魂不守舍，影響心神不安而發(fā)生不寐的病機，在服藥上提出“日午夜臥服”的觀點。④延至明代，張介賓《景岳全書·不寐》：將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型，并歸納總結(jié)了不寐的病因病機及辨證論治方法。⑤李中梓《醫(yī)宗必讀》：指出不寐的病因有氣虛、陰虛、水停、胃不和、痰滯五種，并根據(jù)病因的不同采用不同的治法。⑥戴元禮《證治要訣》：提出“年高人陽衰不寐”之論，說明不寐病因與陽虛有關(guān)。⑦秦景明《癥因脈治》：詳細描述心血虛與心氣虛所致不得臥的辨證論治。【病因病機】不寐每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度及病后、年邁體虛等因素，導(dǎo)致心神不安，神不守舍。1.飲食不節(jié)：①暴飲暴食，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，而不得安寐。②濃茶、咖啡、酒之類的飲料也是造成不寐的因素。2.情志失常①情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動心神，神不安而不寐；②或由五志過極，心火內(nèi)熾，擾動心神而不寐；③或由喜笑無度，心神激動，神魂不安而不寐；④或由暴受驚恐，導(dǎo)致心虛膽怯，神魂不安，夜不能寐。3.勞逸失調(diào)①勞倦太過則傷脾，過逸少動亦致脾虛氣弱，運化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而失眠。②或因思慮過度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；③脾傷則食少，納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。4.病后體虛①久病血虛，年邁血少，心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐。②亦可因年邁體虛，陰陽虧虛而致不寐。③若素體陰虛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢，火盛神動，心腎失交而神志不寧?！静∥弧坎幻虏∥恢饕谛?，與肝、脾、腎關(guān)系密切?！静∫虿C】因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。①血之來源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；②受藏于肝，則肝體柔和；③統(tǒng)攝于脾，則生化不息；④調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽護于外，陰陽協(xié)調(diào)，則神志安寧。⑤思慮、勞倦傷及諸臟，精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽不入陰，每致頑固性不寐。【病理變化】不寐的病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。【病理性質(zhì)】不寐的病理性質(zhì)有虛實之分。①肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，心神不安，多屬實證。②心脾兩虛，氣血不足，或由心膽氣虛，或由心腎不交，水火不濟，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證；③但久病可表現(xiàn)為虛實兼夾，或為瘀血所致?！静C轉(zhuǎn)化】不寐失治誤治可發(fā)生病機轉(zhuǎn)化①肝郁化火證病情加重，火熱傷陰耗氣，則由實轉(zhuǎn)虛；②心脾兩虛者，飲食不當(dāng)，更傷脾胃，使氣血愈虛，食積內(nèi)停，而見虛實夾雜；③溫燥太過，易致陰虛火旺；④屬心腎不交者，可進一步發(fā)展為心火獨亢，腎水更虛之證。【診斷與鑒別診斷】（一）診斷1.輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2.常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。3.本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后體虛等病史。實驗室檢查：多導(dǎo)睡眠圖、腦電圖等有助于本病的診斷。（二）鑒別診斷1.一過性失眠：在日常生活中常見，可因一時性情志不舒、生活環(huán)境改變，或因飲用濃茶、咖啡和服用藥物等引起。一般有明顯誘因，且病程不長。一過性失眠不屬病態(tài)，也不需任何治療，可通過身體自然調(diào)節(jié)而復(fù)常。2.生理性少寐：多見于老年人，雖少寐早醒，而無明顯痛苦，屬生理現(xiàn)象。【辨證論治】1.肝火擾心臨床表現(xiàn)：不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤；舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。證機概要：肝郁化火，上擾心神。治法：疏肝瀉熱，鎮(zhèn)心安神。代表方：龍膽瀉肝湯。本方組成：由龍膽草、黃芩、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡、生地黃、梔子、生甘草組成。加減配伍：①若胸悶脅脹，善嘆息者：加香附、郁金、佛手；②若肝膽實火，肝火上炎之重癥出現(xiàn)頭痛欲裂、大便秘結(jié)：可服當(dāng)歸龍薈丸。2.痰熱擾心臨床表現(xiàn)：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴頭重，目眩；舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。治法：清化痰熱，和中安神。代表方：黃連溫膽湯。本方組成：由黃連、竹茹、枳實、半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗組成。加減配伍：①若心悸動驚惕不安：加琥珀、珍珠母、朱砂；②若痰熱盛，痰火上擾心神徹夜不眠，大便秘結(jié)不通者：加大黃或用礞石滾痰丸。3.心脾兩虛臨床表現(xiàn)：不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦＃嫔偃A，四肢倦怠，腹脹便溏；舌淡苔薄，脈細無力。證機概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。治法：補益心脾，養(yǎng)血安神。代表方：歸脾湯。本方組成：由人參、黃芪、白術(shù)、茯神、酸棗仁、龍眼肉、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠志、生姜、大棗組成。加減配伍：①若心血不足較甚者：加熟地黃、白芍、阿膠；②若不寐較重：加柏子仁、五味子、夜交藤、合歡皮；③若夜夢紛紜，時醒時寐：加肉桂、黃連；④如兼脘悶納差，苔滑膩：加二陳湯；⑤兼腹瀉者：減當(dāng)歸加蒼術(shù)、白術(shù)之類。4.心腎不交臨床表現(xiàn)：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)；舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要：腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎。治法：滋陰降火，交通心腎。代表方：六味地黃丸合用交泰丸。組成：①六味地黃丸：由熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓組成；②交泰丸：由黃連、肉桂組成。前者滋陰補腎；后者清心降火，引火歸原。加減配伍：①若心陰不足為主者：可用天王補心丹；②若心煩不寐，徹夜不眠者：加朱砂、磁石、龍骨、龍齒。5.心膽氣虛臨床表現(xiàn)：虛煩不寐，膽怯心悸，觸事易驚，終日惕惕，伴氣短自汗，倦怠乏力；舌淡，脈弦細。證機概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。代表方：安神定志丸合用酸棗仁湯。組成：①安神定志丸：由人參、石菖蒲、龍齒、茯苓、茯神、遠志組成；②酸棗仁湯：由酸棗仁、知母、川芎、茯苓、甘草組成。前方益氣、鎮(zhèn)驚、安神；后方養(yǎng)血清熱除煩。加減配伍：①若心肝血虛，驚悸汗出者：重用人參，加白芍、當(dāng)歸、黃芪；②若木不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者：加柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)；③若心悸甚驚惕不安者：加生龍骨、生牡蠣、朱砂。【辨治備要】（一）辨證要點1.辨受病臟腑：由于受累臟腑不同，臨床表現(xiàn)的兼證亦各有差別，不寐主要病位在心，但肝膽脾胃腎等臟腑若出現(xiàn)陰陽氣血失調(diào)，亦可擾動心神而發(fā)不寐。①若兼有急躁易怒多為肝火內(nèi)擾；②若有不思飲食、腹脹、便溏、面色少華多為脾虛不運；③若有腰酸、心煩、心悸、頭暈、健忘多為腎陰虛，心腎不交；④噯腐吞酸多為胃氣不和。2.辨病情輕重久暫：①輕者：僅有少眠或不眠，病程短，舌苔膩、脈弦滑數(shù)多見，以實證為主。②重者：徹夜不眠，病程長，易反復(fù)發(fā)作，舌苔較薄，脈沉細無力，多以虛證為主。3.辨證結(jié)合臨床輔助檢查：詳細詢問病史，患者除失眠外的其他癥狀和陽性體征對疾病的診斷有重要的指導(dǎo)意義。必要時做相關(guān)檢查，排除如腫瘤疼痛、呼吸衰竭、心力衰竭、骨折等引起不寐的器質(zhì)性病變。不寐的確診可采用多導(dǎo)睡眠圖來判斷：①測定其平均睡眠潛伏期時間延長大于30分鐘；②測定實際睡眠時間減少，小于6.5小時/夜；③測定覺醒時間增多，大于30分鐘/夜。（二）治法方藥治則：治療以補虛瀉實，調(diào)整陰陽為原則；治法：安神定志是本證的基本治法。①實證：宜清心瀉火，清火化痰，清肝瀉熱；②虛證：宜補益心脾，滋陰降火，益氣鎮(zhèn)驚。1.辨證基礎(chǔ)上佐以安神之品：加減配伍：不寐臨床主要癥狀為睡眠障礙，其主要病因為心失所養(yǎng)，心神不安，故無論是何證型的不寐均應(yīng)佐以安神定志之品，如茯神、柏子仁、珍珠母、龍齒、夜交藤、遠志、合歡皮等。注意事項：要在辨證的基礎(chǔ)上，實證應(yīng)瀉其有余，或清肝火，或消痰熱，或瀉心火；虛證應(yīng)補其不足，或補益氣血或健脾補肝益腎。2.調(diào)整陰陽氣血：病機：不寐的病機為臟腑陰陽失調(diào)，氣血不和，用藥上注重調(diào)整陰陽，補虛瀉實，使陰陽達到平衡，陰平陽秘，氣血調(diào)和，臟腑功能恢復(fù)正常，陰交于陽，則睡眠改善。3.心理治療：意義：對于情志不調(diào)所致不寐，在治療上應(yīng)給予患者心理指導(dǎo)，使其放松緊張或焦慮情緒，保持心情舒暢以調(diào)達氣機。因此心理指導(dǎo)對不寐的治療起著舉足輕重的作用?！九R證要點】1.注意調(diào)整臟腑氣血陰陽的平衡。①補益心脾，應(yīng)佐以少量醒脾運脾藥，以防礙脾；②交通心腎，用引火歸原的肉桂，其量宜輕；③益氣鎮(zhèn)驚，常需健脾，慎用滋陰之劑；④疏肝瀉火，注意養(yǎng)血柔肝，以體現(xiàn)“體陰用陽”之意。“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實”，使氣血調(diào)和，陰平陽秘，臟腑功能得以恢復(fù)。2.強調(diào)在辨證論治基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜之法。安神方法：有養(yǎng)血安神、清心安神、育陰安神、益氣安神、鎮(zhèn)驚安神、安神定志等不同，可隨證選用。同時消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢。3.活血化瘀法的應(yīng)用。長期頑固性不寐，臨床多方治療效果不佳，伴有心煩，舌質(zhì)偏暗，有瘀點者，依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點，可從瘀論治，常選用血府逐瘀湯加減?！绢A(yù)防調(diào)護】預(yù)防：不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實際的預(yù)防意義。積極進行心理情志調(diào)整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對待睡眠，反而能較好地入睡。調(diào)護：①失眠患者的護理，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當(dāng)?shù)捏w力活動或體育鍛煉，增強體質(zhì)，持之以恒，促進身心健康。②養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。③睡前避免從事緊張和興奮的活動，養(yǎng)成定時就寢的習(xí)慣。④要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。【小結(jié)】病因病機：不寐多為情志所傷，飲食不節(jié)，勞倦思慮過度，久病，年邁體虛等因素引起的臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病。病位：主要在心，涉及肝、脾、腎；病理性質(zhì)：有虛有實，且虛多實少。a.實證者：多因肝郁化火，痰熱內(nèi)擾證，引起心神不安所致，治當(dāng)清肝瀉火，清熱化痰，佐以寧心安神；b.虛證者：多由心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣虛，引起心神失常所致，治當(dāng)補益心脾，滋陰清熱，交通心腎，益氣鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)心安神。應(yīng)重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生。【名醫(yī)經(jīng)驗】病因病機：路志正從脾胃論治不寐。路氏治療不寐主要從五臟藏神的理論著手，尤重視脾胃對五神的影響。認為從病因病機上看，主要有虛、實和虛實夾雜三種情況：①虛者：為脾虛不運，心肝血虛，神失所養(yǎng)，不寐由生；②實者或因氣滯，或因濕痰阻，影響脾胃氣機，擾動心神而不寐；③虛實夾雜，多為脾胃虛弱、氣血不足與氣滯、食滯、濕濁、痰熱等邪實并存。辨證分型：主要有脾胃虛弱血不養(yǎng)心、脾虛不運痰濕阻滯、脾虛濕阻痰熱擾心、胃腑不和心神不寧等。治法：臨證常以健脾益氣養(yǎng)心、化痰降濁、和胃溫膽寧心等法調(diào)理中州，以達到安神的目的?！竟偶竣佟鹅`樞·邪客》：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者，何氣使然？……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑。黃帝曰：善。治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！雹凇豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發(fā)躁，便不成寐，此宜快脾發(fā)郁，清痰抑火之法也。”③《醫(yī)效秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠。熱病邪熱盛，神不清，故不眠。新瘥后，陰氣未復(fù)，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又為邪入表也?！雹堋夺t(yī)學(xué)心悟·不得臥》：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之；有心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之；有風(fēng)寒邪熱傳心，或暑熱乘心，以致躁擾不安者，清之而神自定；有寒氣在內(nèi)而神不安者，溫之而神自藏；有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也，安神定志丸主之；有濕痰壅遏神不安者，其證嘔惡氣悶，胸膈不利，用二陳湯導(dǎo)去其痰，其臥立安?！?/p>