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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，另外一朋友問到了，說睡眠不好怎么辦？晚上5粒啊，100mg的喹硫平，兩粒碳酸鋰，嗯，哇，那你這個劑量吃的蠻大的，武力100mg，那就是500mg了，我不知道你指的睡眠不好是指入睡困難呢，還是容易醒，因為我們知道睡眠不好啊，其實包括三個維度，第一個呢就是入睡困難，第二個就是一醒和早醒，我們稱之為維持困難，那還有一個就是多夢，一多夢和夢魘啊，如果要第4個就是日間功能下降，疲勞困倦，如果你是吃了500mg的喹6瓶，入睡還是睡不著，我建議你啊，減量而不是加量，因為我們以前講過，喹柳瓶當它在400mg以上，它優(yōu)先作用于多巴胺，但是在100五甚至200mg以下，它優(yōu)先拮抗的是主胺受體，而拮抗主胺受體才發(fā)揮它鎮(zhèn)定催眠的效能。所以很多朋友說。 在我的門診上說我吃了四百五百都睡不著，主任你給我減藥，我能睡著嗎？我說咱們今天晚上看一看，你睡前加一片兒勞拉，也許他就好了，過了幾天他來了，他說誒，頭一天不管用，他說這幾天好多了，誒這個我就覺得挺奇怪，為啥簡藥反倒睡著呢？我說這有它的藥理作用，因為小劑量200mg以下優(yōu)先拮抗這個主胺受體，而拮抗主胺受體是喹流平發(fā)揮鎮(zhèn)定催眠作用的一個機制，而在5粒以上，尤2024年10月03日
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付東升主任醫(yī)師 遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科 在此分享一個家傳用藥經(jīng)驗：治療失眠、抑郁、更年期綜合征、神經(jīng)癥，竹茹劑量可用至60～90g，甚至可以用到120g，經(jīng)多年臨床觀察效果很好，而且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。治療神經(jīng)癥，痰火和心肝陰虛火旺、心脾兩虛是常見病機，常用方劑有歸脾湯、溫膽湯、交泰丸、黃連阿膠湯、天王補心丹等。比較常用的清心火、痰火的藥有生地黃、黃連，效果較明顯，但是如果劑量較大多有副作用，生地黃易致腹瀉，黃連苦寒容易傷胃氣。但是竹茹就有明顯不同，可以加大劑量到60～90g，甚至可以用到120g，效果很明顯，幾乎沒有不良反應(yīng)。病案劉某某，男，19歲，遼寧沈陽人，2024年9月6日初診。患者主訴為失眠4年，加重5天?；颊咂剿丶痹暌着箟耗芰^弱，常因外部環(huán)境變化導致多年的頑固性失眠，近期因?qū)W習壓力導致失眠加重?？淘\：入睡困難，易醒，醒后不易入睡，夢多，大便不成形，舌苔白膩，左寸脈弦細。處方：溫膽湯、菖蒲郁金湯加減。竹茹120g，清半夏9g，化橘紅15g，茯苓30g，石菖蒲20g，郁金30g，遠志15g，生牡蠣30g，珍珠母50g，丹參30g，首烏藤50g，百合30g，五味子10g，浮小麥120g，合歡皮30g，合歡花15g。7劑，水煎服，日二次。2024年9月13日二診：入睡明顯改善，仍易醒，醒后入睡較快，夢不多，大便不成形，舌苔白膩，左寸脈緩。主要癥狀已明顯改善，大便不成形舌苔白膩提示患者仍有脾虛濕盛證候，原方茯苓加至50g，以增強健脾祛濕之力。7劑，水煎服，日二次。付東升按：本病患者為多年頑固性失眠，因?qū)W習壓力導致失眠加重，因此一般的養(yǎng)心安神方案是難以奏效的，故本方以竹茹120g為君藥，以增強清膽化痰之力。溫膽湯原方以半夏為君，但因半夏有毒性，藥典對其劑量限制為9g以內(nèi)，這個劑量對失眠的治療效果大打折扣，故以大劑量竹茹代替半夏成為君藥，以治療頑固性的失眠，從患者二診的反饋來看，效果非常明顯，僅僅一周失眠就得到了明顯改善。竹茹，為禾本科植物青稈竹、大頭典竹或淡竹的莖稈的干燥中間層?！侗静菔觥罚撼笩┎幻摺！端幤坊x》：專清熱痰，為寧神開郁佳品?！@悸怔忡，心煩躁亂，睡臥不寧，此皆膽胃熱痰之癥，悉能奏效。《金匱要略》：橘皮竹茹湯中，橘皮二升，竹茹二升，大棗三十個，生姜半斤，甘草五兩，人參一兩。東漢一升為200ml，竹茹剪短壓實后，一升竹茹約30g，二升就差不多是60g。再看另一種來自竹子的藥——竹瀝?！秱浼鼻Ы鹨健分杏卸鄠€使用大劑量竹瀝的方劑，如竹瀝湯：竹瀝五升，甘草一兩，秦艽一兩，葛根一兩，黃芩一兩，麻黃一兩，防已一兩，細辛一兩，桂心一兩，干姜一兩，防風一兩半，升麻一兩半，茯苓二兩，附子二枚，杏仁五十枚。主治兩腳痹弱，或轉(zhuǎn)筋皮肉不仁，腹脹起如腫，按之不陷，心中惡，不欲食或患冷。該疾病目前看是一種病毒腦炎的后遺癥?！秱浼鼻Ы鹨健窞樘拼鷮O思邈所著，但書中方劑主要來自漢代、兩晉、南北朝，度量衡與張仲景時期差不多。五升竹瀝就是1000ml。竹瀝來自青竹茹烘烤之后流出的液體，有清心開竅的功能，擅長治療神經(jīng)系統(tǒng)急癥，但是有明顯缺點，就是傷脾胃陽氣。從成分上來看，竹瀝與竹茹都是來自竹體的內(nèi)部，竹茹是自然干燥的竹子，竹瀝來自新鮮竹子。新鮮竹子與干燥竹子在重量上的比例大約是2:1，干燥后損失的重量主要是水分。干燥后的竹茹含有與竹瀝類似的成分，但是寒性大減，不再傷脾胃，還可以治療膽胃之火，還保有一定的開竅作用。按比例計算，1000ml竹瀝可以用來搶救顱腦疾病，干燥的竹茹按2:1劑量上限可以到500g。竹茹用60～90g，安全性是有保證的，實際上我經(jīng)常用到120g也沒有發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且效果非常好。我曾經(jīng)用過天竺黃，但是目前天然的天竺黃很少，而且價格昂貴，一般都是人工天竺黃，還不如使用天然的大劑量竹茹。使用大劑量竹茹與大劑量生地黃的效果據(jù)我觀察是差不多的，但竹茹加量幾乎無不良反應(yīng)，生地黃就很容易造成腹瀉，出現(xiàn)膩苔。本案例的患者素有脾虛濕盛，苔白膩，大便不成形，就不適合使用生地黃，故選擇大劑量竹茹就成為非常適合的方案。竹茹的煎煮問題：竹茹體積大，蓬松，建議患者自己煎煮時用剪刀剪成小段，否則容器放不下，但是竹茹比較容易煎煮，不需要久煎。2024年09月19日897
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 服完唑吡坦為何要立即閉目等待入睡？答：唑吡坦達峰時間為30分鐘，但主觀感受催眠效應(yīng)卻要早得多，如強行頂住這一催眠效應(yīng)，后面可能就不再瞌睡。一位17歲女性，每天凌晨3～4點入睡，故服用思諾思10mg/晚，第一晚服用后5分鐘開始頭暈，躺床后又強制坐起來，思緒不清，語言混亂，出現(xiàn)斷片，20分鐘后恢復(fù)清醒，不再困倦，一直拖到凌晨5點才睡著；第二晚服用后6分鐘開始頭暈，約10～15鐘后才清醒過來，后來5點半才入睡。這位患者如果服用唑吡坦就入睡，借著頭暈的藥勁就睡過去了，正因為她沒有順勢而睡，導致迷糊一陣又清醒過來，多少也算休息了一會，導致由服藥前的3～4點入睡延遲到5點～5點半入睡。2024年09月07日735
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 勞拉西泮(Lorazepam)是由美國Wyeth公司合成的苯二氮?類精神藥，在日本由日本W(wǎng)yeth公司開發(fā)。國內(nèi)1998年從泰國進口勞拉西泮，是一種有效的抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、骨骼肌松弛藥物?？诜?～6小時達峰值，肌肉注射1～1.5小時血藥濃度達峰值，半衰期為10～20小時。失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量感到不滿意，并且影響日間功能或引起軀體不適的一種主觀體驗。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（成人入睡潛伏期超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、總睡眠時間減少（通常少于6.5h）和睡眠質(zhì)量下降，癥狀每周至少出現(xiàn)3次，并且必須伴有日間功能障礙或日間的痛苦體驗【中國成人失眠診斷與治療指南（2023版）】。勞拉西泮片作為苯二氮?類藥物的代表，因其獨特的藥理機制而被廣泛應(yīng)用于短期失眠的干預(yù)。然而，任何藥物的應(yīng)用均需權(quán)衡利弊，勞拉西泮片亦不例外，其潛在的副作用不容忽視。（1）潛在的副作用勞拉西泮可出現(xiàn)疲勞、共濟失調(diào)、肌力減弱、惡心、胃不適、頭痛、頭暈、乏力、定向障礙、抑郁、食欲改變、睡眠障礙、激動、眼功能障礙及便秘等。偶見不安、精神紊亂、視物模糊等。大劑量用藥可出現(xiàn)無尿、皮疹、粒細胞減少。靜脈注射可引起靜脈炎、靜脈血栓形成。認知功能受損：部分患者長期攝入勞拉西泮可能干擾腦部神經(jīng)遞質(zhì)的正常平衡，進而影響大腦的活動速率，導致意識模糊、記憶力減退、注意力分散等認知功能障礙。這些癥狀可能干擾患者的日常生活，如工作、學習及社交活動。情緒穩(wěn)定性波動：藥物干預(yù)可能引發(fā)情緒反應(yīng)的變化，包括焦慮、抑郁情緒的加重或易激惹狀態(tài)的出現(xiàn)。這些情緒變化需密切監(jiān)測，以防對患者造成進一步的心理負擔。呼吸系統(tǒng)影響：勞拉西泮片可能導致呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸淺快或短促，進而影響睡眠質(zhì)量及整體健康狀態(tài)。肌肉張力下降：長期使用或過量使用勞拉西泮片可能引起肌肉松弛，嚴重者甚至可能出現(xiàn)肌無力或肌肉萎縮現(xiàn)象，影響患者的身體機能。成癮風險：作為苯二氮?類藥物，勞拉西泮片具有一定的成癮性，長期連續(xù)使用可促使身體產(chǎn)生對藥物的強烈依賴?？赡苊媾R停藥困難及復(fù)發(fā)風險，一旦停藥，患者可能遭遇包括恐慌發(fā)作、睡眠障礙、焦慮加劇、震顫、抽搐及肌肉緊張在內(nèi)的戒斷反應(yīng)，這些反應(yīng)不僅帶來身心上的極大不適，還可能嚴重干擾日常生活秩序。與其他易成癮的藥物合用時，成癮的危險性增加。因此，建議長期用藥者應(yīng)在醫(yī)生指導下逐步減少藥物劑量，以減輕或避免戒斷癥狀的出現(xiàn)。（2）禁忌對本藥過敏者、青光眼患者、重癥肌無力患者、分娩前或分娩時禁用。警惕過敏反應(yīng)：服用勞拉西泮后，若出現(xiàn)呼吸困難、喉部或面部腫脹、皮膚紅斑、蕁麻疹等過敏癥狀，應(yīng)立即停藥并尋求醫(yī)療幫助。關(guān)注消化系統(tǒng)健康：長期用藥者需留意可能出現(xiàn)的胃痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)不適，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時停藥并咨詢醫(yī)生意見。識別精神異常信號：若在治療過程中出現(xiàn)幻覺、妄想、精神狀態(tài)混亂或情緒大幅波動等精神異常癥狀，應(yīng)立即停藥并緊急就醫(yī)。（3）藥物相互作用勞拉西泮可增強洛沙平、氯氮平的鎮(zhèn)靜作用，出現(xiàn)流涎和共濟失調(diào)較多。在服用勞拉西泮片期間，應(yīng)告知醫(yī)生所有正在使用的藥物，特別是鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及酒精等可能產(chǎn)生相互作用的物質(zhì)。勞拉西泮與鎮(zhèn)痛藥合用，可使血藥濃度升高和過度嗜睡。勞拉西泮與避孕藥合用可降低其療效。勞拉西泮與乙胺嘧啶合用可能導致肝臟毒性。（4）注意事項粒細胞減少者、肝腎功能不全者、有藥物濫用和藥物依賴病史者慎用。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。有報道稱嚴重的抑郁患者使用時，可能使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施。低蛋白血癥患者，可導致嗜睡、難醒。嚴重慢性阻塞性肺部病變患者，可加重呼吸衰竭。嚴重的急性酒精中毒，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。嚴格遵醫(yī)囑用藥：患者需嚴格按照醫(yī)生的處方劑量及用藥時間服藥，避免自行調(diào)整劑量或停藥。定期復(fù)診評估：患者應(yīng)定期復(fù)診，以便醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，并監(jiān)測藥物副作用的發(fā)生情況。（5）特殊人群用藥孕婦及哺乳期婦女禁用。12歲以下兒童應(yīng)用勞拉西泮的安全性和有效性還未確立；兒童用藥須在醫(yī)生指導和成人監(jiān)護下進行。老年人群勞拉西泮藥物治療時，需更加注意藥物相互作用和發(fā)生不良反應(yīng)的可能。增加老年人認知障礙、譫妄、跌倒、骨折和車禍的風險，使用時需謹慎。用藥應(yīng)從最低有效劑量開始，盡可能短期應(yīng)用或采用間歇療法，治療過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。若發(fā)生呼吸抑制、共濟失調(diào)、意識模糊、幻覺時，需立即停藥并妥善處理。慢性失眠患者長期用藥時，在維持療效的前提下推薦間歇療法。老年患者慎用，用藥前請咨詢醫(yī)生。（6）給藥方式鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前口服1次，稱為連續(xù)治療。若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥則稱為間歇治療。推薦間歇給藥治療的頻率為每周3~5次，“按需”服用。根據(jù)睡眠需求“按需”服藥的標準如下：預(yù)期入睡困難時，建議就寢前5~10min服用；感覺要睡不著；根據(jù)夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時，立即服用；躺了半小時還是睡不著；夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間>5h，可以服用短半衰期藥物；?還要很久才天亮，根據(jù)次日日間活動的需求于睡前服用。（7）療程建議盡可能短期使用，一般不超過4周。超過4周需重新評估，必要時變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況采用間歇治療。變更藥物指征：推薦的治療劑量無效；產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴重；與治療其他疾病的藥物有相互作用；成癮的高危人群。無效/耐受、副反應(yīng)/相互作用/成癮。（8）終止治療當患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟舭Y等）或生活事件相關(guān)，當病因去除后，應(yīng)考慮停用勞拉西泮。長期接受失眠藥物連續(xù)治療的患者應(yīng)當避免突然終止藥物治療，否則導致失眠反彈和嚴重的精神癥狀。常用的包括逐步減少用藥量（每2周減少1/4）和變更連續(xù)治療為間歇治療。（9）藥物治療無效時的處理方案當規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，應(yīng)將認知行為干預(yù)和物理治療（TES和TMS）作為添加或替代治療手段。勞拉西泮被列為第二類精神藥品管控，門診一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；住院患者處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。勞拉西泮會引起副作用，例如嗜睡和頭暈。它還可以與其他藥物相互作用，應(yīng)謹慎用于有藥物濫用史的個體。如果出現(xiàn)任何副作用，請務(wù)必立即就醫(yī)。?2024年09月05日1097
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安建雄主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 疼痛與睡眠醫(yī)學中心、超快速抗抑郁中心 近日發(fā)現(xiàn)新莆田系搞圍點打援，雇傭網(wǎng)絡(luò)水軍在惡意投訴安建雄博士的同時，圍獵導流可憐的病人。建議需要幫助的患者移步來好大夫在線等互聯(lián)網(wǎng)平臺直接聯(lián)系我，我執(zhí)業(yè)地點：北京市航天中心醫(yī)院疼痛科；濰坊市山東第二醫(yī)科大學疼痛與睡眠醫(yī)學中心、超快速抗抑郁中心；廣州市南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦研所、疼痛與睡眠醫(yī)學中心；以及東莞、金昌、濟南、青島等安建雄博士工作室。珍惜生命，謹防受騙！2024年09月01日527
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 曲唑酮催眠效應(yīng)會發(fā)生耐受嗎？問：我昨晚睡前第一次吃曲唑酮，催眠效果確實好，但是醒來一直昏昏沉沉，這個副作用會慢慢減輕嗎？答：會，一周后減輕，但催眠效果也可能減弱。問：那曲唑酮的催眠效應(yīng)會發(fā)生耐受嗎？答：會。問：那每天服用的催眠效應(yīng)會越來越低？答：是，當然總有一個底線，不可能完全無效問：既然曲唑酮有耐受性，我又是為了防止失眠服用，那么我可不可以平時不服用，第二天有事直接一次性服用100mg睡前答：不行，因為這樣間斷性服用，藥物會很敏感，導致你昏昏沉沉，你不容易把握好劑量。問：曲唑酮的耐受性是可逆的嗎？答：可逆。問：是不是有耐受性的藥物都是治療的正作用和副作用都會隨著時間減弱？答：不都是。例如，如果瞌睡效應(yīng)耐受，那抗焦慮、抗失眠，這一路都是中樞抑制效應(yīng)，都會平行耐受，而口干、便秘這一路效應(yīng)則是抗膽堿機制，不一定會發(fā)生耐受。問：可不可以平時吃50mg，第二天有急事吃到100mg？答：可以問：您估計曲唑酮的耐受性在停藥后多長時間就逆轉(zhuǎn)了？答：一個月問：曲唑酮和喹硫平的催眠藥效受不受進食尤其高脂肪進食的影響？答：不受。2024年08月23日900
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張淑昕心理治療師 費縣婦幼保健院 心理科 失眠，這個看似簡單卻復(fù)雜的詞匯，實際上涵蓋了多種睡眠困擾。失眠的醫(yī)學定義涵蓋了多個方面，主要關(guān)注的是患者入睡、睡眠維持以及睡眠質(zhì)量等方面的問題。失眠是指患者出現(xiàn)明顯的入睡困難、多夢易醒或早醒，以及睡眠有效時間短于正常生理需求（通常認為少于6小時），且這種情況持續(xù)出現(xiàn)時間過長或過于頻繁。當這些癥狀影響到患者的日常生活和社會功能時，就可以考慮診斷為失眠。具體表現(xiàn)入睡困難：正常人一般能在10-20分鐘內(nèi)入睡，但失眠患者往往需要超過30分鐘甚至更長時間才能入睡。睡眠維持障礙：患者在睡眠過程中頻繁醒來，醒來次數(shù)兩次或以上，或者醒來后難以再次入睡，導致睡眠連續(xù)性中斷。早醒：患者早晨醒來的時間較早，并且醒來后無法再次入睡，這種情況也屬于失眠的一種表現(xiàn)。睡眠質(zhì)量差：即使患者入睡時間和總睡眠時間看似正常，但如果睡眠深度不足，經(jīng)常做夢，醒來后仍感到疲勞、精神不振，也被視為睡眠質(zhì)量差，是失眠的一種表現(xiàn)。通俗地說，失眠可以分為三種情況：躺下半小時以內(nèi)睡不著，睡眠中經(jīng)常醒來，以及一覺醒來感覺很疲憊。這些情況都表明，我們的睡眠質(zhì)量或數(shù)量并未達到生理需求。對于睡眠，往往是由于我們錯誤的理解，導致失眠。常見的錯誤理解有兩種1、晚上睡不好，白天過度補交錯誤認知：很多人認為，如果晚上沒有睡好，白天就應(yīng)該多睡一會兒來“補交”睡眠。1.破壞睡眠節(jié)律：白天過度睡眠會打亂正常的睡眠-覺醒節(jié)律，使得晚上更加難以入睡。2.影響夜間睡眠質(zhì)量：白天睡得過多，晚上可能會感到不困，導致入睡困難或睡眠質(zhì)量下降。3.增加疲勞感：雖然白天補覺可以暫時緩解疲勞，但長期下來，這種不規(guī)律的睡眠模式會使人感到更加疲勞和精力不濟。正確認知：睡眠與吃飯一樣，是我們的基本生理需求。當肚子餓時，我們會有食欲，當困了，我們會有困意。有食欲，你會選擇多吃一點，讓自己身體更“舒服”嗎？睡眠是一樣的，睡不好，也不去過量的補。我們需要的是調(diào)整睡眠環(huán)境、放松身心，而不是通過白天過多的睡眠來“補償”。否則，這可能會進一步破壞我們的睡眠節(jié)律，使失眠問題更加嚴重。睡眠并不是簡單的“時間累積”。我們的身體有一個自然的睡眠-覺醒節(jié)律，這個節(jié)律受到多種因素的影響，包括光線、溫度、噪音等。當我們在非睡眠時段過多地“補交”，實際上是在干擾這個自然的節(jié)律，使身體更加難以在夜晚入睡。2、怕睡不著，而早早上床，培養(yǎng)睡意錯誤認知：有些人擔心自己晚上會失眠，于是提前上床，試圖通過“培養(yǎng)”睡意來入睡1.增加焦慮情緒：提前上床并專注于入睡，反而會增加對失眠的恐懼和焦慮，這種負面情緒會進一步干擾睡眠。2.降低睡眠質(zhì)量：即使提前上床并成功入睡，由于焦慮情緒的影響，睡眠質(zhì)量也可能不高，導致醒來后仍然感到疲憊。3.形成不良習慣：長期這樣做可能會形成“早早上床-焦慮-失眠”的惡性循環(huán)，使失眠問題更加嚴重。正確認知：睡眠與吃飯一樣，是我們的基本生理需求。如果吃不下，我們不會選擇在餐桌旁久坐以培養(yǎng)食欲，而是會等待合適的時機再進食。同樣地，當感到困倦時，我們應(yīng)該尋求一個安靜、舒適的環(huán)境去睡覺，而不是在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，試圖“培養(yǎng)”困意。那么，面對失眠，我們應(yīng)該怎么做呢？首先，要認識到失眠并不是一種需要“忍受”或“克服”的困境，而是一種需要我們?nèi)ダ斫夂驼{(diào)整的生理狀態(tài)。其次，我們可以通過改善睡眠環(huán)境、調(diào)整作息時間、放松身心等方法來改善睡眠質(zhì)量。最后，如果失眠問題持續(xù)嚴重，不妨尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，他們可以提供更具體、更個性化的治療建議。通過糾正這些常見的睡眠錯誤認知，并采取積極的措施來改善睡眠質(zhì)量，我們可以更好地享受睡眠帶來的益處，保持身心健康。總之，失眠并不是一種簡單的“睡不著”，它涉及到我們身體的多個方面。面對失眠，我們需要的是科學的理解和正確的應(yīng)對方法，而不是盲目的“補交”或“培養(yǎng)困意”。通過合理的調(diào)整和治療，我們可以重新找回那個香甜、寧靜的夜晚。2024年08月20日374
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賀亞輝副主任醫(yī)師 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科 標準與規(guī)范|基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診斷和治療中國專家共識引用本文：中國睡眠研究會.基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診斷和治療中國專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2024,104(25):2296-2307.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240318-00608.摘要失眠癥是最常見的睡眠障礙，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風險，而且?guī)沓林氐纳鐣l(wèi)生經(jīng)濟學負擔。然而目前國內(nèi)外均缺乏針對基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。為此，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學專家，以國內(nèi)外最新的研究進展為依據(jù)，制訂本專家共識，針對失眠癥的病理生理學機制、流行病學、診斷思路、篩查評估、防治措施和基層管理進行逐一闡述，共制訂了15條推薦意見，以期為失眠癥的基層醫(yī)療機構(gòu)診療提供全面而規(guī)范的參考和建議。失眠癥是最常見的睡眠障礙［1］，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風險，而且?guī)沓林氐纳鐣l(wèi)生經(jīng)濟學負擔［2,?3］?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，是我國三級醫(yī)療制度的基礎(chǔ)，主要提供常見病、多發(fā)病的預(yù)防、治療和康復(fù)等基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)對失眠癥的診療手段相對有限，而且國內(nèi)缺乏針對基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。因此，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學領(lǐng)域的專家，以國內(nèi)外的最新研究進展為依據(jù)，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，經(jīng)過反復(fù)討論，制訂本專家共識，為基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥診療提供規(guī)范化參考和依據(jù)。第一部分專家共識的制訂方法本共識制訂采用共識會議制訂法。2023年6月至2024年3月，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學領(lǐng)域的專家，成立基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診斷和治療中國專家共識編寫委員會（以下簡稱“編委會”），其中16名成員執(zhí)筆撰寫。系統(tǒng)檢索了PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等從建庫到2023年12月發(fā)表的文獻，檢索詞為“insomnia（disorder）”“disorderofinitiatingand/ormaintainingsleep”“primary/communitycare/healthcare”“primary/communityhealth/medicalcare/services/center（s）”“失眠（癥/障礙）”“睡眠起始/維持困難”“初級/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)”“基層醫(yī)療機構(gòu)”等，涵蓋的文獻類型包括臨床指南、專家共識、綜述、薈萃分析以及原始臨床研究。盡管國外醫(yī)療體系與我國存在差異，但仍可借鑒其初級/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容。編委會成員對納入的文獻進行證據(jù)等級分級，在此基礎(chǔ)上進行推薦強度分級。部分的共識內(nèi)容可能無法在文獻中找到理想證據(jù)，需編委會成員根據(jù)臨床經(jīng)驗進行判斷、推薦為“專家共識”。本共識的證據(jù)等級和推薦強度基于中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》［4］，采用證據(jù)等級和推薦強度的評估、制定與評價（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluations，GRADE）分級系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的強度進行分級［5］。其中，證據(jù)等級分為“高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）”四級，推薦強度分為“強（1）、弱（2）”二級（表1）。第二部分失眠的病理生理學機制失眠機制尚不清楚，主要假說簡述如下：一、三因素假說該假說從易感因素（predisposingfactors）、促發(fā)因素（precipitatingfactors）和維持因素（perpetuatingfactors）三方面因素探討失眠的心理學機制［6］，也稱3P假說。易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可影響個體的失眠易感性；促發(fā)因素包括生活事件及應(yīng)激等，可誘發(fā)短期失眠；維持因素是失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對短期失眠的不良行為（如延長在床時間）及對失眠本身的焦慮和恐懼等，進而發(fā)展為慢性失眠。二、過度覺醒假說該假說認為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒呈持續(xù)性，橫跨24h日周期，既包括擔心、緊張、反芻等認知覺醒水平升高，也包括軀體、皮質(zhì)等生理水平升高。失眠患者表現(xiàn)為睡眠期覺醒增多、日間小睡潛伏期延長、24h代謝率增加，以及清醒期更多β波活動［7］、睡眠期的頻繁α波和β波、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過度活躍及炎癥因子釋放增加等［8］。三、情緒應(yīng)對假說該假說提出，在快速眼動睡眠（rapideyesmovement，REM）期間，健康人的大腦藍斑停止釋放去甲腎上腺素［4］。去甲腎上腺素的減少會阻斷記憶與情緒反應(yīng)之間的聯(lián)系，使個體在睡眠中達到“情緒喘息”的效果。失眠人群的REM睡眠則出現(xiàn)片段化，引發(fā)睡眠對不良情緒的適應(yīng)不足，導致持續(xù)性情緒問題。該模型也解釋了失眠作為精神障礙風險因素的原因。四、其他假說還包括認知假說［6］、REM睡眠不穩(wěn)定假說［9］、刺激控制假說等。以上假說并不是相互排斥的，失眠的發(fā)生和發(fā)展可能是多種因素共同作用的結(jié)果，不同的假說衍生出不同的臨床治療方法。失眠認知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBTI）建立在3P假說的基礎(chǔ)上，通過改變失眠者的認知和行為模式來改善失眠癥狀?；谶^度覺醒假說，臨床可采取降低覺醒程度的治療措施，例如通過放松訓練緩解日間的煩躁情緒。情緒應(yīng)對假說則提供了新的治療思路，通過阻斷去甲腎上腺素受體（如β-受體阻滯劑）或抑制藍斑的活動（如胍法辛），調(diào)控REM睡眠而達到調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)和改善睡眠質(zhì)量的效果。推薦意見1：失眠的病理生理學機制尚不清楚，主要包括三因素、過度覺醒和情緒應(yīng)對等多種假說；各種假說并不相互排斥，失眠是多種因素共同作用的結(jié)果。（專家共識）第三部分失眠癥的流行病學和高危因素失眠癥的現(xiàn)患率與定義、評估程序、樣本特征等因素有關(guān)。人群數(shù)據(jù)表明，36.3%成年人報告了當前存在至少一種失眠癥狀［10］，將日間功能受損添加到失眠定義時，現(xiàn)患率降至9%~15%［11］，使用《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders5thEd，DSM-5）或《國際睡眠障礙分類第3版文字修訂版》（TheInternationalClassificationofSleepDisorders-ThirdEdition，TextRevision，ICSD-3-TR）的失眠癥診斷標準時，現(xiàn)患率則為6%~10%［12］。女性的失眠現(xiàn)患率約為男性的1.5倍［13］。隨著年齡增長而睡眠能力逐漸下降，老年人的失眠現(xiàn)患率最高［14,?15］。一項美國全國性睡眠調(diào)查發(fā)現(xiàn)失眠人群中，白人為10%、亞洲人為4%，這可能與不同種族文化人群的睡眠態(tài)度和信念差異有關(guān)［16］。失眠的自然病程具有波動性，可能自發(fā)緩解。一項研究對388例失眠患者進行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示54%的患者在某個時間點進入緩解期，但其中約半數(shù)又最終復(fù)發(fā)［17］。不同嚴重程度的失眠患者存在不同的病程軌跡，基線的嚴重失眠患者往往表現(xiàn)出更持久的病程。綜上所述，失眠發(fā)生發(fā)展的影響因素眾多，包括性別、年齡、失眠既往史、嚴重程度、家族史、心理脆弱性、生物易感性等。失眠癥會帶來一系列不良后果。短期包括醒來時身體不適、疲勞、易怒、對噪音和光線敏感，以及日間動力下降等［18］。長期失眠是多種精神疾病發(fā)展的風險因素，增加抑郁癥、焦慮癥、物質(zhì)濫用障礙等精神障礙的發(fā)病風險［19,?20］。失眠還常伴隨軀體疾病，因為慢性失眠引發(fā)的過度覺醒導致植物神經(jīng)活動過于活躍從而誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾?。?1］，失眠患者由于睡眠剝奪導致血糖調(diào)節(jié)能力受損，也容易誘發(fā)糖尿病等代謝性疾?。?2］。此外，失眠帶來沉重的社會衛(wèi)生經(jīng)濟學負擔，導致患者及其家庭的生活質(zhì)量下降［23,?24］。推薦意見2：大多數(shù)的失眠流行病學研究采用了自評問卷而非診斷工具或客觀監(jiān)測數(shù)據(jù)，所以失眠的流行病學特征尚需更多高質(zhì)量研究。（專家共識）第四部分失眠癥的基層醫(yī)療機構(gòu)防治情況20世紀80年代我國第一家睡眠呼吸障礙診療中心成立，至今已有3000余家醫(yī)療機構(gòu)具備睡眠監(jiān)測的條件［25］，從業(yè)人數(shù)大幅增長，診治范圍也由單一類型睡眠障礙向綜合類型睡眠障礙轉(zhuǎn)變。多部專著與指南也為睡眠障礙的規(guī)范化診治提供了依據(jù)。然而，我國的睡眠醫(yī)學專業(yè)仍存在發(fā)展不均衡［26］、技術(shù)門檻高、人才培養(yǎng)不系統(tǒng)等問題。2022年的《全國醫(yī)院睡眠醫(yī)學業(yè)務(wù)開展情況調(diào)查》覆蓋了31個省市自治區(qū)的各級綜合與?？漆t(yī)院，調(diào)查顯示僅2%基層醫(yī)療機構(gòu)開展了睡眠業(yè)務(wù)，前三位阻礙因素為專業(yè)人才缺乏（76%）、設(shè)備成本高昂（70%）、缺乏睡眠障礙患者（33%）［27］。需要關(guān)注的是，睡眠醫(yī)學在我國尚未成為獨立的二級學科，沒有獨立學位培養(yǎng)點，缺乏睡眠技師、住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓體系和認證機構(gòu)［27］，因此限制了專業(yè)人才培養(yǎng)。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥主要采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥及中醫(yī)藥治療。由于醫(yī)療水平和設(shè)備條件的影響，很多失眠治療方式在基層醫(yī)療機構(gòu)沒有開展［28］，失眠癥的分級診療制度也需要確立和完善。推薦意見3：基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥防治水平受到了睡眠醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀的制約，失眠癥的分級診療制度也需要確定和完善。（1B）第五部分失眠癥在基層的診斷和鑒別診斷一、臨床診斷失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨立的疾病。通常來說，失眠癥狀是短期與壓力、焦慮等因素相關(guān)的失眠問題，通常是短期的、可自行緩解的。失眠癥是持續(xù)數(shù)月的、對個體的社會功能產(chǎn)生較大負面影響的睡眠障礙。（一）失眠癥狀失眠癥狀包括存在入睡困難、睡眠不深、易醒、早醒等，并導致了明顯的日間功能受損。（二）失眠癥根據(jù)ICSD-3-TR，失眠癥可分為慢性失眠癥（chronicinsomniadisorder）、短期失眠癥（short-terminsomniadisorder）和其他失眠癥（otherinsomniadisorder）。診斷標準如下：1.慢性失眠癥（ICD-11編碼：7A00）：標準（1）~（6）都必須滿足：（1）患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時間醒來早；④在適當?shù)臅r間點不肯上床睡覺；⑤沒有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。（2）患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：①疲勞或萎靡不振；②注意力、專注力或記憶力下降；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒不穩(wěn)或易激惹；⑤日間困倦；⑥行為問題（如活動過度、沖動或攻擊性）；⑦動力、精力或工作主動性下降；⑧易犯錯或易出事故；⑨對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。（3）這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會（如充足的睡眠時間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。（4）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。（5）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個月。（6）這些睡眠紊亂和相關(guān)的日間癥狀不僅僅是由于當前的另一種睡眠障礙、軀體疾病、精神障礙或藥物/物質(zhì)使用所致。2.短期失眠癥（ICD-11編碼：7A01）：短期失眠癥診斷標準為符合慢性失眠癥第（1）~（3）、（6）條標準，主要區(qū)別在于病程<3個月，且沒有頻率的要求。3.其他失眠癥（ICD-11編碼：7A0Z）：指存在失眠癥狀但不符合另外兩類診斷標準的情況。二、鑒別診斷失眠癥可共病某種軀體疾病或精神障礙，需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及沒有達到診斷標準的失眠癥狀。1.精神障礙：如抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙等引起的失眠癥狀。2.軀體疾?。喝鐑?nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等繼發(fā)的失眠癥狀。3.精神活性物質(zhì)或藥物：如抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和平喘藥等藥物及酒精和煙草等物質(zhì)誘發(fā)的失眠癥狀。4.其他睡眠障礙：如睡眠呼吸障礙、不寧腿綜合征、發(fā)作性睡病、異態(tài)睡眠等伴發(fā)的失眠癥狀。5.晝夜節(jié)律相關(guān)睡眠障礙：由于個體的生物鐘與外部環(huán)境的日夜節(jié)律不一致引起，如倒班或飛行時差。6.環(huán)境性睡眠障礙：存在干擾睡眠的環(huán)境因素時，不應(yīng)診斷為失眠癥。7.睡眠不足綜合征：過度或有意延長工作或娛樂的時間而缺乏充足的時間睡眠，應(yīng)與失眠癥鑒別。推薦意見4：失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨立的疾病。需要鑒別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及未達診斷標準的失眠癥狀。（專家共識）第六部分失眠癥的基層篩查和評估方法及工具一、失眠癥的基層篩查定期篩查有助于及早發(fā)現(xiàn)睡眠問題，降低失眠癥的患病率，減少社會衛(wèi)生經(jīng)濟學的影響，促進社會的睡眠健康認知［29］。二、失眠癥的評估方法及工具1.病史采集：（1）現(xiàn)病史：①核心癥狀及伴隨癥狀；②睡前狀況：評估傍晚到睡前的行為模式、心理活動及睡眠環(huán)境；③睡眠-覺醒節(jié)律：了解日常作息習慣；④日間功能損害：日間的工作和學習情況，以及思睡和疲勞狀況。（2）其他：既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等。2.體格檢查：全面體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）以評估患者的軀體狀況。3.精神檢查：評估患者的精神狀態(tài)，建議使用抑郁篩查量表（thepatienthealthquestionnaire，PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）等量表輔助評估常見抑郁和焦慮情緒。4.輔助檢查：病史提示潛在疾病影響睡眠時，需進行相關(guān)輔助檢查（如動態(tài)血壓監(jiān)測、磁共振、甲狀腺功能等檢查）以明確診斷，必要時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［30,?31］。5.睡眠檢查：（1）主觀評估工具：①睡眠日記：患者應(yīng)連續(xù)2周（至少1周）記錄每天的活動和睡眠情況，從而評估睡眠節(jié)律，計算睡眠效率等指標［31］。②量表評估：常用量表包括失眠嚴重程度指數(shù)（insomniaseverityindex，ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI），Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ESS）、清晨型-夜晚型量表（Morningandeveningquestionnaire，MEQ）、睡眠呼吸暫停初篩量表（Snoring，tiredness，observedapnea，highbloodpressure-bodymassindex，age，neckcircumferenceandgenderquestionnaire，STOP-BANG）、不寧腿綜合征問卷（restlesslegssyndromequestionnaire，RLSQ）等。（2）客觀評估工具：多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）需要睡眠實驗室和專業(yè)技術(shù)人員，在基層醫(yī)院不易開展，基層可以使用家用睡眠監(jiān)測設(shè)備［32,?33］、活動記錄儀（actigraphy）、非侵入式遠程監(jiān)控、額貼腦電和手環(huán)等創(chuàng)新設(shè)備［34］。推薦意見5：失眠癥的基層定期篩查非常必要，睡眠日志、量表及活動記錄儀在失眠篩查和評估中具有實際操作的便捷性和準確性。（1B）三、中醫(yī)的評估方法及工具中醫(yī)的失眠評估包括病史采集和望、聞、問、切，用于證候的鑒別診斷和確立診斷。目前，已經(jīng)發(fā)展了較多的中醫(yī)評估量表：失眠癥系列狀態(tài)量表［35-38］、老年失眠中醫(yī)PRO量表［39］、失眠癥中醫(yī)生存質(zhì)量量表［40］、中醫(yī)失眠量表［41］、主觀性失眠評定問卷［42,?43］、成人不寐中醫(yī)證候流行病學調(diào)查問卷［44］、失眠癥中醫(yī)辨證診斷和治療前瞻性評定表［45］。這些量表除了評估夜間睡眠，均涵蓋了日間精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、臟腑功能表現(xiàn)，以癥狀程度和頻率評分，反映整體證候表現(xiàn)。推薦意見6：中醫(yī)失眠評估量表用于證候的診斷，對失眠的中醫(yī)分型治療具有臨床意義。（2B）第七部分防治措施一、目標針對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件，以及服務(wù)人群的特點，利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，制定合理的中西醫(yī)結(jié)合防治方案。實現(xiàn)以下目標：（1）增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量；（2）改善失眠相關(guān)日間損害；（3）降低失眠慢性化的概率；（4）減少失眠引發(fā)軀體疾病或與精神障礙的風險。二、防治措施包括良好生活習慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)治療等。在基層醫(yī)療機構(gòu)，良好生活習慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。（一）良好生活習慣［46,?47］1.科學膳食：《中國居民膳食指南（2022）》建議［48］，注意飲食的搭配和營養(yǎng)的攝入，增加膳食纖維和水分的攝入量，避免過量攝入高糖、高脂、高鹽的食物，適當控制總能量攝入，以維持身體的健康。失眠者還應(yīng)該避免午后攝入咖啡、茶、奶茶、酒精飲品等刺激性食物，以及睡前過度進食等。（1B）2.充足日照：光照是維持生物節(jié)律的最重要授時因子［49-51］，失眠患者應(yīng)減少夜間人工光源，特別是電子產(chǎn)品的使用；增加日間自然光照，上午的光照比下午更能促進睡眠［52］。（1B）3.合理運動：運動可以改善睡眠質(zhì)量［53］，并有助于建立穩(wěn)定的休息-運動規(guī)律［54］，推薦瑜伽、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。（2C）4.心理調(diào)適：可以自我進行以下心理調(diào)適：（1）放松訓練：降低緊張與過度警覺，提高睡眠質(zhì)量［3］，包括漸進式肌肉放松訓練、腹式呼吸、冥想等［55］。（2）音樂療法：輕柔舒緩的音樂可以降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕焦慮情緒從而改善睡眠［56］。（3）調(diào)整認知：不災(zāi)難化和過分關(guān)注失眠，不因偶爾失眠而產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)失眠的耐受性［57］。（2A）推薦意見7：科學膳食（1B），充足日照（1B）、合理運動（2C）、心理調(diào)適（2A）等良好生活習慣，可以保持健康的身心狀況，促進健康睡眠。（二）心理治療失眠的心理治療以CBTI為代表，CBTI是針對行為和認知因素導致失眠癥的多成分非藥物治療，包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制治療、刺激控制治療、認知治療、放松訓練等5個部分，被國內(nèi)外指南推薦為失眠癥的一線治療［58-66］。傳統(tǒng)的面對面模式CBTI效果良好，但是對治療師要求較高，且受時間和空間限制，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，失眠數(shù)字療法（digitaltherapiesforinsomnia，DTI）應(yīng)運而生，可以通過應(yīng)用程序、微信、網(wǎng)絡(luò)、電話等形式開展［65，67］，大幅度降低了治療成本，不受時間和空間限制，且與傳統(tǒng)模式CBTI的效果相當［68］。基層醫(yī)療機構(gòu)可通過“階梯式保健”模式，在社區(qū)環(huán)境中以自助式CBTI作為失眠的階梯式保健的首選［69］。并根據(jù)失眠的嚴重程度將患者分配到不同級別的保健機構(gòu)中，增加患者的治療機會，節(jié)省有限的專家資源［70］。推薦意見8：階梯式保健和DTI等創(chuàng)新模式有助于CBTI在基層醫(yī)療機構(gòu)實施。（1A）（三）物理治療物理治療具有使用方便，不易成癮、不良反應(yīng)小等優(yōu)點。失眠的常用物理治療包括光照療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激、生物反饋療法等；此外，迷走神經(jīng)刺激術(shù)、虛擬現(xiàn)實（VR）、聽覺刺激等新興技術(shù)也日益得到關(guān)注。1.光照治療：光線是調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的重要因素。光照療法可改善失眠患者的日間思睡，減少睡眠片段化［71］，光照治療對于各種睡眠紊亂普遍有效，適用人群廣泛（2A）。推薦晨間光照，單位2500~10000lux，每天光照時間30~45min。2.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）：低頻rTMS（≤1Hz）通過降低失眠患者的皮質(zhì)異常興奮性、誘導慢波睡眠、增加睡眠深度，同時影響松果體褪黑素的合成和分泌，以維持正常睡眠覺醒周期和改善睡眠質(zhì)量。rTMS對失眠的療效確切，并且可以緩解焦慮和抑郁癥狀［72］，療效持續(xù)時間與療程有關(guān)（2B）。3.經(jīng)顱電刺激（transcranialelectricalstimulation，TES）：TES通過向頭皮施加低強度電流來調(diào)節(jié)大腦活動，包括經(jīng)顱交流電刺激（tACS）和經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）。tACS對慢性失眠患者有顯著改善作用［73］（2B），tDCS在失眠患者中應(yīng)用較少，暫不推薦。4.生物反饋療法：生物反饋旨在減少條件喚醒，尤其是軀體、認知或皮質(zhì)的過度喚醒，可以減少失眠者的入睡時間和覺醒次數(shù)［74］，可以作為CBTI的替代療法或輔助治療［75］（2B）。5.其他：迷走神經(jīng)刺激、VR、聽覺刺激等治療方法尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，暫不推薦。推薦意見9：光照療法對于各種睡眠紊亂普遍有效（2A），rTMS可以緩解失眠相關(guān)的焦慮和抑郁癥狀（2B），tACS對慢性失眠患者有改善作用（2B），生物反饋療法可減少失眠者的入睡時間和覺醒次數(shù)（2B）。（四）藥物治療藥物治療主要是指鎮(zhèn)靜催眠藥物，治療中需要明確失眠癥的病因以針對性治療，還應(yīng)避免或減少相關(guān)的負面效應(yīng)。基層醫(yī)療機構(gòu)需要遵循以下原則：1.治療時機：無法開展CBTI或不愿意接受CBTI，以及CBTI療效不滿意時，可以與患者共同決策，選擇藥物治療［3，30］；對于失眠癥狀嚴重且緊急的患者，則宜盡早應(yīng)用。2.個體化：考慮患者的癥狀學特點，如入睡困難、睡眠維持困難或早醒，關(guān)注共病的軀體疾病、精神障礙、睡眠障礙、藥物和（或）成癮性物質(zhì)使用史、藥物相互作用，以及患者的自我選擇和藥物可獲取性等［3，66］。3.按需和間歇給藥：以最低劑量開始治療，逐步向上滴定以達到治療效果?［30］。“按需”的具體決策標準：預(yù)期入睡困難時，上床前5~10min服用；上床30min后仍不能入睡時，立即服用；比通常起床時間提前≥5h醒來，且無法再次入睡時，可以服用短半衰期的藥物；根據(jù)次日的日間活動需求（如重要事務(wù)），睡前服用?！伴g歇”是指非連續(xù)性每晚用藥，具體頻次尚無定論，推薦頻率為3~5晚/周［3，66］。4.藥物選擇：催眠作用的藥物種類繁多。苯二氮?類受體激動劑（benzodiazepinereceptoragonists，BZRA）的臨床應(yīng)用最為廣泛，包括非苯二氮?類藥物（如唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎來普?。⒈蕉?類藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖）、γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體的部分正向別構(gòu)調(diào)節(jié)劑（地達西尼）等。雙重食欲素受體拮抗劑［dualorexinreceptorantagonists（DORA），如萊博雷生、達利雷生、蘇沃雷生］是新型鎮(zhèn)靜催眠藥。可以參考以下順序選擇藥物［3，30，66，76-79］：（1）首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動劑（2A），或者DORA（2A）；（2）其他的BZRA或褪黑素受體激動劑（2A）；（3）具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（2B），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者；（4）聯(lián)合BZRA和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（2B）；（5）具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥（2C）不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）非處方藥抗組胺藥物、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥（2D）。5.療程：療程根據(jù)失眠障礙病程、嚴重程度及對藥物的治療反應(yīng)決定，一般不超過4周；如果連續(xù)治療超過4周時需重新全面評估。藥物療效與安全性欠佳者，建議更換治療藥物，睡眠明顯改善者，建議適時采取降低劑量或間歇給藥［3］。6.終止治療：患者的失眠改善并感覺可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥［76］，CBTI有助于此過程。大劑量、多藥聯(lián)用或長期連續(xù)藥物治療的患者應(yīng)避免突然停藥，以避免失眠反跳、癲癇發(fā)作和其他的嚴重精神癥狀［66，79］。7.特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無力患者慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療（2D）［3］。推薦意見10：鎮(zhèn)靜催眠藥物治療應(yīng)遵循個體化、按需、間歇和最低有效劑量給藥的原則，建議首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動劑或者DORA（2A），盡可能在CBTI基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（2A）。推薦意見11：鎮(zhèn)靜催眠藥物使用一般不超過4周，失眠改善并感覺可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥；連續(xù)治療超過4周時，需重新全面評估。（專家共識）（五）中醫(yī)藥治療中醫(yī)稱失眠癥為“不寐病”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，進行證治分類［80,?81］，采用中醫(yī)藥治療，以及針刺、穴位按摩、艾灸治療、耳穴療法、功法治療、中醫(yī)心理療法等非藥物療法。1.失眠癥的辨證論治：（1）實證：①肝氣郁結(jié)證：治法：疏肝解郁，行氣止痛。推薦方藥：柴胡疏肝散或逍遙散加減；推薦中成藥：舒肝解郁膠囊［82］、舒眠膠囊［83］；②肝郁化火證：治法：疏肝解郁，清熱化火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減；③胃氣失和證：治法：行氣導滯，和胃降逆。推薦方藥：保和丸或半夏秫米湯加減；④痰熱內(nèi)擾證：治法：化痰清熱，和中安神。推薦方藥：黃連溫膽湯加減；⑤瘀血內(nèi)阻證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。推薦方藥：血府逐瘀湯加減；⑥心火熾盛證：治法：清心瀉火，養(yǎng)血安神。推薦方藥：導赤湯合交泰丸或朱砂安神丸加減。（2）虛證：①心脾兩虛證：治法：益氣健脾，養(yǎng)心安神。推薦方藥：歸脾湯加減。推薦中成藥：棗仁安神膠囊［84,?85］；②心膽氣虛證：治法：益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神。推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減；③心腎不交證：治法：滋陰降火，交通心腎。推薦方藥：六味地黃丸合交泰丸或天王補心丹加減；推薦中成藥：烏靈膠囊［86,?87］、百樂眠膠囊［88］。2.中藥單味藥治療：（1）藥目：酸棗仁［89,?90］、遠志［91］、五味子［92］、茯神［93］、纈草［94］、落花生枝葉［95］、柏子仁［96］等。（2）服用方法：單味藥可泡水作代茶飲。3.失眠癥的非藥物手段治療：（1）采用相應(yīng)穴位可進行傳統(tǒng)針刺、電針、溫針、穴位按摩、艾灸治療［97-100］。主要穴位：百會、神門、三陰交、印堂、內(nèi)關(guān)、神庭、安眠、太溪［101］。操作要領(lǐng)參考《針灸技術(shù)操作規(guī)范》。（2）耳穴治療：取穴：神門、心、肝、皮質(zhì)下、交感［80］。每日自行按壓3~5次，每次每穴1~2min。每晚睡前按1次，約5min，雙耳交替。按壓以耳廓微紅、微熱為度，不宜過度重按，切記揉搓。每周換耳穴貼2次，每次雙耳各2貼，持續(xù)4周。（3）功法治療：①八段錦：操作要領(lǐng)參考國家體育總局推廣的《健身氣功·八段錦》［102］；②太極拳：操作要領(lǐng)參考“六式太極拳”［103］。建議治療時間：每周3~4次，每次半小時，至少持續(xù)12周；③中醫(yī)心理療法：結(jié)合當代人的心理特征，重視精神調(diào)攝，倡導天人相應(yīng)，五志有節(jié)，起居有常。推薦意見12：中醫(yī)治療在辨證論治的基礎(chǔ)上，對失眠癥進行分類診治，應(yīng)用中藥（2C）、中成藥（2C）、針灸配合電針、溫針、艾灸（2A）、中醫(yī)心理療法（2D）等非藥物療法，具有一定的應(yīng)用場景。推薦意見13：單味藥代茶飲（2C）、穴位按摩（2D）、耳穴療法（2C），八段錦（2D）、太極拳（2C）等功法鍛煉的方法簡便，便于患者居家保健。推薦意見14：中醫(yī)治療可以單獨應(yīng)用，也可應(yīng)用于鎮(zhèn)靜催眠藥物的減量、停藥過程。（專家共識）第八部分失眠癥的基層管理建立基層失眠癥體系管理，需要患者及其家庭成員/照料者、基層醫(yī)療機構(gòu)人員、專科醫(yī)師的共同參與?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)具有特定的社區(qū)基礎(chǔ)，在開展失眠防治、分級診療和建立健康網(wǎng)絡(luò)方面具有重要作用（圖1）。圖1?基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診療流程圖一、立足篩查，數(shù)據(jù)建檔（一）失眠癥篩查模式ISI可作為基層人群定期篩查量表，并在篩查基礎(chǔ)上應(yīng)用睡眠日記、PSQI、ESS、MEQ、STOP-BANG、RLSQ等量表，以及家用睡眠監(jiān)測設(shè)備、活動記錄儀、非侵入式遠程監(jiān)控、額貼腦電、手環(huán)等設(shè)備進行篩查和評估［104］。（二）建立電子健康檔案基層醫(yī)療機構(gòu)通過建立電子健康檔案，充分運用互聯(lián)網(wǎng)等信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，開展失眠癥的定期評估和健康管理。通過信息化的個案管理平臺，提高疾病的防治效率，降低復(fù)發(fā)風險，有效促進醫(yī)療服務(wù)的可及性。二、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診（一）分級診療分級診療可以優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、構(gòu)建多層次化體系，通過?？坪腿?、二三級醫(yī)院（二級甲、乙等醫(yī)院，三級甲、乙等醫(yī)院）等上級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同合作，給患者提供全疾病周期的醫(yī)療服務(wù)，使患者在失眠癥的早期獲得及時的干預(yù)，減少就醫(yī)的不便和盲目性，以及減少鎮(zhèn)靜催眠類藥物的濫用，有助于醫(yī)師進行有針對性地隨訪和制定個體化的診療方案，有利于全面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與提高醫(yī)療服務(wù)效率［105］。（二）各級醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診治范圍1.基層醫(yī)療機構(gòu)：具備失眠癥的識別能力，具有開展失眠癥的診療、預(yù)防、康復(fù)能力。2.上級醫(yī)療機構(gòu)：具有開展失眠癥、藥物依賴性失眠、異相睡眠障礙、不寧腿綜合征、失眠癥共病精神障礙和軀體疾病等疑難、急危重癥的診斷、治療能力。（三）上轉(zhuǎn)指征當基層醫(yī)療機構(gòu)在處理失眠癥患者時遇到以下情況，應(yīng)考慮及時將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)進行進一步的診斷和治療。（1）失眠癥經(jīng)規(guī)范化治療4周以上，未得到緩解或患者對治療效果不滿意。（2）需要上級醫(yī)療機構(gòu)進行PSG、核磁共振等檢查，以明確診斷和協(xié)助治療。（3）基層不具備rTMS、tACS、生物反饋療法等物理治療設(shè)備，需上級醫(yī)療機構(gòu)配合進行。（4）合并不穩(wěn)定的軀體疾病、精神障礙、其他睡眠障礙。（四）下轉(zhuǎn)指征失眠癥經(jīng)上級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范治療后，癥狀緩解的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)進一步鞏固治療、康復(fù)、隨訪。三、規(guī)范治療、定期隨訪（一）規(guī)范治療治療方式包括良好生活習慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)藥治療等。在基層醫(yī)療機構(gòu)，良好生活習慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。其中，CBTI可以提高基層失眠癥的臨床療效［106］，在減少復(fù)發(fā)率、降低發(fā)病率上有一定作用［107］，值得在基層診療中進一步推廣。（二）定期隨訪基層醫(yī)療機構(gòu)可以通過面對面訪談、電話、手機App、微信隨訪等形式做好失眠患者定期隨訪。定期隨訪有利于提高患者的睡眠認知水平，定期更新健康檔案，動態(tài)觀察睡眠情況，及時就患者出現(xiàn)的睡眠問題進行治療、干預(yù)和轉(zhuǎn)診，降低失眠癥進一步嚴重、惡化的風險。推薦意見15：基層醫(yī)療機構(gòu)在失眠癥管理中承擔重要任務(wù)，立足于篩查，建立電子健康檔案，并根據(jù)診療范圍與上級醫(yī)療機構(gòu)開展規(guī)范化分級診療，并定期隨訪。（專家共識）總之，本共識的制訂充分吸納了國內(nèi)外失眠癥診斷與治療領(lǐng)域的最新研究成果，經(jīng)過數(shù)十位專家的深入討論和反復(fù)推敲，經(jīng)過多輪修訂后形成最終文本。盡管失眠癥的診斷和治療在基層醫(yī)療機構(gòu)中已有一定的實踐基礎(chǔ)，但仍面臨著諸多挑戰(zhàn)和需要進一步探索的問題，如患者接受度、醫(yī)療資源配置，以及長期治療效果的評估等。本共識僅代表參與撰寫的專家組的集體意見，不具有法律上的強制執(zhí)行力。隨著未來失眠癥診斷和治療技術(shù)的不斷進步，以及相關(guān)臨床研究的深入，本共識將根據(jù)新的科學證據(jù)進行適時更新和完善，以期為基層醫(yī)療機構(gòu)提供更加精準和有效的指導。2024年07月18日244
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