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趙勇主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 中醫(yī)科 （一)實證1.肝郁化火：失眠，入睡困難，惡夢紛紜。常伴有性子急易怒，眼睛紅，口干口苦，口渴喜飲，不想吃飯，小便黃大便干。推薦用藥：龍膽瀉肝丸或者加味逍遙丸2.痰熱內(nèi)擾：失眠，入睡困難，睡而不實，常有飲食不節(jié)的誘因。常伴有頭沉重，頭暈眼花，痰多胸悶，惡食噯氣打嗝，心煩意亂。推薦用藥：黃連溫膽丸或者牛黃清心丸（二）虛證1.陰虛火旺：心煩失眠，入睡困難。常伴有心悸不安，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，健忘夢遺，口干津少。推薦用藥：朱砂安神丸或者天王補心丹2.心脾兩虛:多夢易醒，睡不踏實。心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，精神疲倦，飲食無味，面色淡無光澤。推薦用藥：人參歸脾丸或者柏子養(yǎng)心丸3.心膽氣虛:失眠多夢，容易驚醒。常伴有膽小心悸，遇事善驚，神疲體倦，自汗少氣。推薦用藥：安神定志丸或者酸棗仁丸2024年01月28日
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 一．療效⒈氯硝西泮抗焦慮效應(yīng)強，為什么卻作為二線藥物？答：從急性抗焦慮來講，選擇性5-羥色胺回收抑制劑（如帕羅西?。┎蝗缏认跷縻鷱姡墒?，各種治療指南均把選擇性5-羥色胺回收抑制劑作為一線藥物，而把氯硝西泮這類安定類藥物作為二線藥物，主要是考慮到安定類藥物引起困倦，影響生活質(zhì)量，以及對被夸大的成癮的擔(dān)憂。⒉氯硝西泮對緊張性肌痛有效嗎？答：對焦慮引起的緊張性肌痛，氯硝西泮通過松弛肌肉，可緩解肌痛。一患者服用氯硝西泮治療背痛，效果居然優(yōu)于文拉法辛和加巴噴丁。通過松弛肌肉，氯硝西泮還可治療焦慮引起的頸項僵硬，頭像戴著帽膽一樣被箍著的癥狀。⒊氯硝西泮有可能改善幻覺嗎？答：精神分裂癥的持續(xù)性幻覺,用氯硝西泮治療無效。精神分裂癥只有在嘈雜環(huán)境或焦慮背景下誘發(fā)的幻覺,即警醒度升高時才出現(xiàn)的幻覺,用氯硝西泮降低警醒度,可減少這種幻覺的發(fā)生。⒋氯硝西泮能改善人格解體的思維缺失嗎？答：有改善的案例，但不是常態(tài)。一患者感腦內(nèi)有堵塞感，思維和語言表達阻滯，影響到快速流利的表達，加服氯硝西泮2周，癥狀明顯改善。⒌氯硝西泮會產(chǎn)生耐藥性嗎？答：會。發(fā)生率1%。一患者說，最早吃了氯硝西泮會神經(jīng)放松，現(xiàn)在吃了跟沒吃一樣，這就是發(fā)生耐受了。處理方法是增加氯硝西泮劑量，如果氯硝西泮的劑量已經(jīng)較大（≥4mg/d），則換成非γ-氨基丁酸機制的鎮(zhèn)靜藥來抗焦慮，例如，米氮平、喹硫平、奧氮平。二．用法用量⒈為什么大部分醫(yī)生都不敢用氯硝西泮？答：早期,氯硝西泮只有2mg/片的劑型,說明書上說可以用到6mg/d,醫(yī)生會認為,用2mg一日2次總是安全的。哪知照此劑量給患者服后,患者站不住,像醉酒一樣昏昏沉沉,歪歪倒倒。醫(yī)生被這一場面嚇住了,以后不敢再用。后來有了0.5mg/片的劑型,按照0.5mg一日2次,則病人容易耐受,醫(yī)生就不至于被嚇住了。⒉氯硝西泮頓服的最大劑量是多少？答：氯硝西泮4mg/晚。氯硝西泮的最大治療量6mg/d，可以分成2mg/早，4mg/晚。一般焦慮用氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚；較重的焦慮用1mg/早，1mg/晚；很重的焦慮用到1mg/早，1mg/中，2mg/晚（當(dāng)然需要一個逐漸增量的過程）。難治性躁狂癥才會用到2mg/早，4mg/晚輔助治療。⒊氯硝西泮劑量增減的依據(jù)是什么答：氯硝西泮在治療劑量范圍(~6mg)內(nèi),目前感到煩躁、焦慮、失眠就增量;感到思睡、精力不濟、走路易跌倒就減量。按照這一原則增減,調(diào)藥就順利;無視這一原則增減,調(diào)藥就不順利。⒋氯硝西泮不能長期服用嗎答：說明書上說,氯硝西泮使用不要超過3~6個月,這不符合實際。只要病情需要,用氯硝西泮的療效好,沒有病理性快感(服后更來精神、思維更敏捷),無明顯副作用，沒有超過治療量上限(6mg/d),可以長期服用。問：氯硝西泮能否終生服用答：如果病情（焦慮、失眠）需要的話，氯硝西泮可以終生服用。老來擔(dān)心氯硝西泮增加跌倒風(fēng)險，可換成對跌倒風(fēng)險較小的藥物（例如，奧沙西泮、阿普唑侖）。⒌氯硝西泮不能與丙戊酸鈉聯(lián)用嗎？問：本地醫(yī)生說，氯硝西泮與丙戊酸鈉不適合一起服用，增加氯硝西泮就需減丙戊酸鈉500mg，需要減嗎？答：不需要，本地醫(yī)生可能是考慮這兩種藥物都是增加γ-氨基丁酸能，能相互增強中樞抑制性?？墒?，現(xiàn)在我們正需要這種增強來抗焦慮。⒍每天抽幾支煙，對氯硝西泮藥效會有影響嗎答：抽煙不降低氯硝西泮血藥濃度，抽煙引起的警醒效應(yīng)半小時內(nèi)就消失，所以抽煙對氯硝西泮的抗焦慮、抗失眠效應(yīng)無顯著影響。⒎偶爾喝一次酒，當(dāng)晚氯硝西泮停服嗎？答：喝酒當(dāng)時是增加氯硝西泮的療效和副作用的，不大好估算幾兩白酒相當(dāng)于氯硝西泮1mg。初步約定，飲白酒3兩以上，就停當(dāng)晚的氯硝西泮1mg。三．中樞副作用㈠降低警醒副作用⒈氯硝西泮相同劑量，不同階段為何困意不同？答：上次你的警醒度高（例如焦慮），用氯硝西泮的困意就輕；這次你的警醒度正常，用氯硝西泮的困意就重?；蛘咧奥?lián)合促警醒藥物，困意就輕，現(xiàn)在撤掉警醒的藥物，困意就重。一患者服氯硝西泮2mg一日二次聯(lián)合氨磺必利治療，無副作用。停氨磺必利當(dāng)天，睡得就多，第二天走路有點晃，小便尿到小便池外面很多。這是因為此前氨磺必利的警醒作用抵消了氯硝西泮的抑制作用，氨磺必利一停，氯硝西泮的抑制作用就突出了。⒉焦慮病人服氯硝西泮適應(yīng)，給正常人服用為何就吃不消？問：我焦慮，服氯硝西泮2mg沒事，以前我給我爸服過一次氯硝西泮2mg，他就頭暈；最近我給我媽服氯硝西泮2mg，我媽也頭暈，第二天吊了一天水才好了。這是為什么呢？答：氯硝西泮是降低警醒度的。焦慮患者警醒度高，服用適量的氯硝西泮，使警醒度由高降至正常，故不頭暈；正常人警醒度是正常的，服用氯硝西泮，警醒度由正常降至鎮(zhèn)靜或思睡，故頭暈。⒊可用喝咖啡來抵消氯硝西泮的瞌睡效應(yīng)嗎？答：氯硝西泮降低警醒度，導(dǎo)致瞌睡；再用咖啡、紅牛飲料提高警醒度，改善瞌睡。這樣，你身上就是既用了矛，又用了盾。不如直接氯硝西泮減量。⒋氯硝西泮服后為何要等幾個小時才想睡？答：一般人服氯硝西泮后，1小時犯困。而你服后要等幾個小時才想睡，說明你對氯硝西泮不敏感。往往之前有飲酒史的，或當(dāng)下服用提高警醒藥物（例如阿立哌唑、氟西?。┑?，對氯硝西泮的催眠效應(yīng)才不敏感。⒌氯硝西泮的困倦感多久能耐受？答：快的一周就能耐受。一患者白天服氯硝西泮1mg，第一周稍有困倦感，到第二周幾乎沒有困倦感。當(dāng)然，如果劑量較大，困倦效應(yīng)可能始終不耐受。⒍氯硝西泮損害記憶力嗎？答：損害。對瞬時記憶和短期記憶損害尤重。機制是氯硝西泮降低警醒度，導(dǎo)致注意↓→識記能力↓→瞬時記憶和短期記憶↓。不過，焦慮由于過度警醒，也導(dǎo)致注意不集中→識記能力減退↓→瞬時記憶和短期記憶↓。用氯硝西泮治療焦慮，有可能將過度警醒降至正常警醒，導(dǎo)致注意集中→識記能力改善→瞬時記憶和短期記憶正常化；也可能從過度警醒降至中度警醒下降（鎮(zhèn)靜），導(dǎo)致注意↓→識記能力↓→瞬時記憶和短期記憶↓，此時的記憶減退有可能比焦慮的記憶減退還輕一些；如果氯硝西泮用量過大，由過度警醒降至重度警醒下降（思睡），導(dǎo)致注意↓→識記能力減退↓→瞬時記憶和短期記憶↓這時才比焦慮時的記憶減退更重。氯硝西泮引起的記憶損害是可逆的，氯硝西泮停藥后，記憶就回到基礎(chǔ)水平。⒎氯硝西泮會引起腦子轉(zhuǎn)不動嗎？答：會。發(fā)生率低，一患者服氯硝西泮3mg/早，能站起來，但腦子轉(zhuǎn)不動了。這是鎮(zhèn)靜效應(yīng)的延伸，可用以治療焦慮的腦子停不下來。⒏氯硝西泮吃多了會突然暈厥嗎？答：不會。要么是瞌睡，要么是腿軟摔倒。不可能突然因意識喪失而摔倒。⒐氯硝西泮對麻醉藥的效應(yīng)有影響嗎？答：如果是拔牙這種局部麻醉，氯硝西泮沒什么影響，如果是手術(shù)全麻，則氯硝西泮加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制深度，應(yīng)告知麻醉醫(yī)生你服用的氯硝西泮劑量。⒑氯硝西泮會引起不真實感嗎？答：偶爾會。一患者晚上服唑吡坦10mg和氯硝西泮1.5mg,15分鐘后，人都站不起來，由兩人架上床去，次日睡到中午，起床頭悶頭暈，下午去考試。英語很多都記不起來，腦子轉(zhuǎn)不動，有幾分鐘，看東西都是深藍色、深灰色的。這是氯硝西泮引起的不真實感的灰暗感，為什么不是唑吡坦引起的呢？因為唑吡坦半衰期2.5小時，效應(yīng)輻射不到次日下午。⒒氯硝西泮會引起抑郁嗎？答：會。抑郁癥如無焦慮、失眠，不用氯硝西泮；抑郁癥有焦慮、失眠，可在有抗抑郁性能的藥物（包括抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑或不典型精神病藥）保護下用氯硝西泮，不能單獨用氯硝西泮。問：氯硝西泮服用多久會引起抑郁？答：一般是在一周以后。一患者第一天早上服氯硝西泮，到晚上就特別痛苦絕望，想要自殺，被安撫下來。后幾天繼續(xù)服氯硝西泮，均無自殺念頭。這是氯硝西泮引發(fā)的急性抑郁？之后幾天就發(fā)生耐受了？我是持懷疑態(tài)度的。因為氯硝西泮致抑郁，應(yīng)該是進行性加重，不會開始重，后面反而消失，這解釋不通。⒓氯硝西泮可能加重幻覺嗎答：氯硝西泮在過量使用時,降低警醒度,使人處于催眠相狀態(tài),此時會出現(xiàn)幻覺(通常是幻視)。只有個別易感者在服氯硝西泮治療量時就引起幻覺。例如,一位19歲女性,腦電圖廣泛中度異常,服氯硝西泮1mg/晚,半小時后前額部頭痛,頭痛較重時無端看見密密麻麻的小蟲子在動(幻視),持續(xù)1~2個小時,頭痛和幻視都消失了,但還是睡不著。次日能記得幻視的內(nèi)容。這可能是由于患者有腦電圖廣泛中度異常,既對氯硝西泮的催眠效應(yīng)易感,又不易入睡,導(dǎo)致停留在催眠相上,引發(fā)幻覺。㈡反常性興奮效應(yīng)⒈氯硝西泮引起輕松感算副作用嗎？答：氯硝西泮通過解除軀體性焦慮(例如頭緊、頸酸)、精神性焦慮或失眠,引起輕松感,這是正性療效,不算副作用。⒉氯硝西泮使我充滿自信能算副作用嗎？？答：氯硝西泮非但不降低警醒,反而提高警醒,引起提神,增加動力,改善認知,自信心比實際能力強，過于充滿激情。這不是療效，是副作用。病人為追求提神效應(yīng),不受醫(yī)生和藥物說明書節(jié)制,隨意添加氯硝西泮劑量,引起超量服藥,導(dǎo)致罕見的氯硝西泮濫用。在正常人,氯硝西泮通過激動γ-氨基丁酸神經(jīng)元,降低警醒度,引起鎮(zhèn)靜和催眠效應(yīng);如果γ-氨基丁酸神經(jīng)元變性,氯硝西泮激動變性的γ-氨基丁酸神經(jīng)元,反而提高警醒度,引起提神效應(yīng),增加動力,改善認知，自信心比實際能力強，過于充滿激情。這種神經(jīng)元變性可能是自身素質(zhì)引起,也可能是氯硝西泮久用了所致。所以，當(dāng)服氯硝西泮引起充滿自信時,應(yīng)視作是輕度欣快狀態(tài),這是藥物濫用的先兆,需及時減少氯硝西泮用量，用非苯二氮卓類藥物(例如喹硫平、米氮平、曲唑酮、加巴噴丁、普瑞巴林),而不能用其他苯二氮卓類藥物(例如阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮)替代,否則,可能引起與氯硝西泮雷同的提神效應(yīng)。也有首次服氯硝西泮時很高興、很興奮，自覺病快好了，根本沒催眠作用。但后來再用時就有催眠效果了。這種情況下，氯硝西泮可以繼續(xù)使用。⒊氯硝西泮會引起憤怒、攻擊嗎？答：會。正常情況下,皮質(zhì)管理智(知道自我約束),皮質(zhì)下管低級情緒(憤怒、攻擊、發(fā)泄、色情),皮質(zhì)興奮能抑制皮質(zhì)下,即理智能控制低級情緒。當(dāng)氯硝西泮抑制了皮質(zhì),尚未抑制到皮質(zhì)下時,此時皮質(zhì)下不再受皮質(zhì)約束,脫抑制性興奮,引起類醉酒樣興奮,表現(xiàn)憤怒、攻擊、發(fā)泄、色膽包天。這往往是氯硝西泮用量過大所致(例如超過6mg/d),一旦發(fā)生,氯硝西泮應(yīng)減回治療量。例如一位大學(xué)男生,班長,平時為人膽小謹慎,因焦慮而按醫(yī)囑服0.5mg/片的氯硝西泮2片,一日2次,焦慮緩解;第二次來院取藥時,取的是2mg/片的氯硝西泮,病人沒注意,仍服用2片,一日2次,這樣,氯硝西泮就由2mg/d增至8mg/d了,病人一天去路邊買燒烤,與小販爭執(zhí)起來,小販拔出刀子,病人敞開衣服,拍著胸脯大喊:“有本事往這扎!”,小販被鎮(zhèn)住了。事后病人回想起來就害怕,因為平時自己不是那樣的人,那會兒哪來那么大的膽子!醫(yī)生將氯硝西泮劑量減回2mg/d,未再出現(xiàn)過這種情況。㈢成癮顧慮⒈氯硝西泮是毒品嗎？答：有病友說:“在戒毒廣告上看到氯硝西泮是毒品,會有依賴性”。如果是為了控制苯丙胺、可卡因毒品的興奮作用,而加服氯硝西泮,這往往是病人自己服用的,超量的,對軀體有害的,故叫毒品?，F(xiàn)在醫(yī)生用氯硝西泮給病人催眠、抗焦慮,是治療用藥。就像是嗎啡用于追求快感是毒品,用于鎮(zhèn)痛是治療用藥一樣。⒉氯硝西泮會引起濫用嗎？答：會。藥物濫用的特點是：不是醫(yī)囑讓服用的，而是患者自發(fā)性、間歇性、超劑量服藥，對健康有害。一位18歲男性，4天內(nèi)服用氯硝西泮80mg，平均每天服用20mg（遠超治療量上限的6mg/d）。目的是想緩解軀體焦慮，而不是為了自殺。⒊氯硝西泮容易成癮嗎答：成癮要么是有快感、提精神,要么是不需要該藥時,減藥因撤藥反應(yīng)（是指撤藥14天內(nèi)出現(xiàn)治療前沒有的新癥狀,例如惡心、不真實感（看周圍模糊）、肢體蟲爬感（或像被蚊子叮咬一樣，這里癢一下，那里癢一下）、走路時有漂浮感、抑郁、癲癇發(fā)作)而減不下來,而減藥期間原治療的癥狀(焦慮和失眠)復(fù)發(fā),非但不算是撤藥反應(yīng)，而且說明氯硝西泮對該癥狀的治療不可少，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)到原劑量。許多人誤認為,只要藥物減不下來,就是成癮。那為什么抗高血壓藥因高血壓而減不下來、抗糖尿病藥因糖尿病而減不下來,就不算成癮呢?所以,因失眠、焦慮而服氯硝西泮維持治療,減藥就復(fù)發(fā),這是藥物治療。因撤藥反應(yīng)而減不下來,才叫藥物成癮。藥物治療與藥物成癮不能混為一談。普通報告的成癮率高達40%～100%，是因為定義不準(zhǔn)確之故。因撤藥反應(yīng)而成癮的，氯硝西泮減得越慢，越有鎮(zhèn)靜性藥物（如喹硫平）或丙戊酸鈉加持，撤藥反應(yīng)就越小，熬過2周，撤藥反應(yīng)將自行消退。問：服氯硝西泮戒不掉怎么辦？答：服氯硝西泮是治療需要，又不是快感需要，即使長期服用，又怕什么？就像是胰島素依賴型糖尿病患者，需終生打胰島素一樣，是治療需要，談什么戒不掉的問題。問：氯硝西泮一般服用多久難戒斷？答：只要病情（焦慮、失眠）需要，終生服用都是正當(dāng)?shù)?。絕大多數(shù)情況下，是因為氯硝西泮正控制著焦慮、失眠，醫(yī)生主觀恐懼氯硝西泮依賴，強行讓患者停藥，一停藥當(dāng)然冒出焦慮、失眠，患者當(dāng)然不肯停藥，于是就“難戒斷”了。如果抗高血壓藥正控制著高血壓，醫(yī)生主觀恐懼抗高血壓藥依賴，強行讓患者停藥，一停藥當(dāng)然冒出高血壓，患者當(dāng)然不肯停藥，于是抗高血壓藥就“難戒斷”了。問：我看網(wǎng)絡(luò)上有的服用氯硝西泮一個月就說難戒斷，很是焦慮啊！答：如果服用1個月戒斷，導(dǎo)致焦慮、失眠復(fù)發(fā)，使不得不重新服用氯硝西泮，那不叫戒斷反應(yīng)，而叫病情復(fù)發(fā)，對于病情復(fù)發(fā)，重服原來有效的藥物治療是正當(dāng)?shù)?，不叫藥物成癮。⒋氯硝西泮停用多久就可以有撤藥反應(yīng)？答：一般是停48小時內(nèi)出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。一患者平時服氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚，僅漏服一天，就出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，表現(xiàn)：（1）惡心嘔吐，（2）雙手和雙腳都是汗水；（3）精神興奮：面部有奇怪的表情，比如控制不住的笑；（3）神經(jīng)興奮：發(fā)出奇怪的聲音?；謴?fù)氯硝西泮用量即緩解。⒌氯硝西泮的撤藥反應(yīng)會長期持續(xù)下去嗎？答：病友間相傳：“有的人服氯硝西泮,撤藥反應(yīng)可長期存在,一直好不了”。任何藥物的撤藥反應(yīng)都是一過性的,從來沒有持續(xù)不散的撤藥反應(yīng)。氯硝西泮的撤藥反應(yīng)通常在14天內(nèi)消失,最長1個月內(nèi)消失,不可能持續(xù)更長時間。如果持續(xù)更長時間,則不是撤藥反應(yīng),而是舊病(如失眠和焦慮)復(fù)發(fā)。四．外周副作用㈠肌肉松弛副反應(yīng)⒈氯硝西泮會損害駕駛能力嗎？答：會。一位25歲男性，服氯硝西泮2mg/晚，騎電動車上自家的小斜坡，因動力不足而車往后退，當(dāng)時他能判斷出應(yīng)該增加動力或剎車，但肢體就是反應(yīng)不過來，結(jié)果摔倒在地。問：服用氯硝西泮能學(xué)駕駛嗎？答：如果是學(xué)教練車，速度不快，有教練把關(guān)，問題不大，但決不能一人開車上路，其危害等同于酒駕。問：我服氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，服用2周后，也不影響開車答：氯硝西泮損害駕駛，就像是酒駕駛一樣，自己往往不察覺有駕駛損害，只有在緊急情況下，需要快速反應(yīng)時，這種損害才顯露出來。問：氯硝西泮不是改善操作性焦慮嗎？答：是。氯硝西泮是改善操作性焦慮的焦慮部分，繼而改善因焦慮而引起的操作笨拙。另一方面，氯硝西泮又通過松弛肌肉的作用，直接損害操作。針對特定的患者，服用特定的氯硝西泮劑量，看它是抗焦慮為主，還是損害操作功能為主?？菇箲]為主，則改善操作；損害操作為主，則惡化操作。對于駕駛機動車輛、在手腳架上作業(yè)的建筑工人來說，我們更多地是要考慮：氯硝西泮會惡化操作功能。問：我想開汽車，氯硝西泮能不能換成其他藥物？答：為此目的，氯硝西泮可換成普瑞巴林試試，普瑞巴林的駕駛損害比氯硝西泮小，但抗焦慮強度也不如氯硝西泮，且價格較貴。⒉氯硝西泮會引起跌跤嗎？答：會。氯硝西泮通過肌肉松弛作用，導(dǎo)致肢體間相互協(xié)調(diào)、維持平衡的能力變差，輕則鍛煉時腿發(fā)軟，中則走路不穩(wěn)，東倒西歪，重則容易跌跤。常見于用量較大時，醉酒不也會出現(xiàn)這些問題嗎？一患者服用氯硝西泮4mg/晚，感到腳步不穩(wěn)，減至2mg/晚后，腳步穩(wěn)了。也有敏感的年輕女性，僅服氯硝西泮1mg/晚，就全身無力而摔倒在地的。鑒于此，對60歲以上的老人，不到迫不得已，不用氯硝西泮。因為老人的肌肉萎縮，氯硝西泮的肌肉松弛更易引起老人跌跤→股骨頸骨折→長期臥床→誘發(fā)墜積性肺炎→死亡。氯硝西泮常與碳酸鋰聯(lián)用，如果走路不穩(wěn)在氯硝西泮減量后不改善，應(yīng)考慮是碳酸鋰蓄積性中毒，那時要暫停碳酸鋰。如果走路不穩(wěn)在氯硝西泮減量后明顯改善，則碳酸鋰維持。⒊氯硝西泮會引起口齒不清嗎？答：會。在氯硝西泮較大劑量（例如，≥4mg/d）時才會發(fā)生，酷似醉酒時說話的大舌頭。機制是氯硝西泮松弛舌肌，導(dǎo)致舌肌不能收放自如。如果氯硝西泮聯(lián)合碳酸鋰治療，出現(xiàn)走路不穩(wěn)、口齒不清，在判斷為碳酸鋰蓄積性中毒以前，一定要考慮氯硝西泮也有這種潛力。⒋氯硝西泮會引起呼吸困難嗎？答：會。一患者服氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚，出現(xiàn)幾次呼吸困難，就是覺得吸氣吸不到底，有幾次吸不上氣來，尤其是在晚上。機制是氯硝西泮引起肋間肌松弛，導(dǎo)致吸氣時擴胸?zé)o力。⒌氯硝西泮會引起靜坐不能嗎？答：會。氯硝西泮引起肌肉松弛，如果大部分肌纖維松弛，少部分肌纖維不松弛，患者就會感到不適。通過收縮整塊肌肉來緩解這種不適，表現(xiàn)靜坐不能。一患者服氯硝西泮1mg/晚，1小時后犯困，關(guān)燈睡覺，約20分鐘沒睡著，開始翻來覆去，說腿和胳膊從皮肉到骨頭到血液都難受，哭著說媽媽救救我，說：“就算把四肢砍了，那種難受也能從鼻子里冒出來”?、堵认跷縻鸫蚝魢Ｒo嗎？答：氯硝西泮引起咽部肌肉松弛，導(dǎo)致懸雍垂下垂，不完全性阻塞咽部通氣道，氣流通過咽部的阻力增加，出現(xiàn)打呼嚕聲，這與飲酒后睡覺打呼嚕是一個道理。對健康無大礙，如嫌打呼嚕吵人，可使之側(cè)臥，側(cè)臥使懸雍垂因重力影響倒向一側(cè)，氣流通過咽部的阻力減少，打呼嚕緩解。真正有礙的是阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征，由于懸雍垂肥大等原因，在睡眠期間咽部通氣道由不完全阻塞到完全堵塞，患者入睡后呼嚕聲越打越響，直到呼吸暫停，然后翻一個身，懸雍垂因重力影響倒向一側(cè)，通氣道再次開通，呼吸暫停緩解，過一會兒由開始新一輪的呼嚕聲越打越響，直到呼吸暫停。這種患者，如果再用氯硝西泮，會惡化睡眠呼吸暫停，故禁用，可改為米氮平、喹硫平、奧氮平等無肌肉松弛但有鎮(zhèn)靜性能的藥物。⒎氯硝西泮會引起睡眠時流口水嗎？答：會。應(yīng)該是側(cè)臥時發(fā)生，因為氯硝西泮抑制了吞咽反射，口水不能及時吞咽，導(dǎo)致睡眠時流口水。其發(fā)生率比氯氮平低得多。⒏氯硝西泮引起的睡眠期張嘴呼吸是呼吸抑制嗎？答：病人服了氯硝西泮,睡眠時張嘴呼吸,家屬認為這是呼吸抑制,不敢給病人再用。其實,張嘴呼吸只是氯硝西泮引起的下頜肌肉松弛,不意味著呼吸抑制,氯硝西泮依舊可以繼續(xù)使用。只有睡眠性呼吸暫停(先是鼾聲如雷,遞次加重,然后停止呼吸一會,翻個身又能呼吸,過一會又鼾聲如雷,如此重復(fù)),才不能服氯硝西泮。㈡生殖副作用⒈氯硝西泮會引起月經(jīng)推遲嗎？答：不會。氯硝西泮不影響月經(jīng)，但氯硝西泮停用后的焦慮、失眠，可能影響到月經(jīng)的節(jié)律。⒉為了懷孕怎樣戒斷氯硝西泮？答：有病友說:“知道吃氯硝西泮不能懷孕。但氯硝西泮減一點量,睡眠就又不正常了。”戒斷氯硝西泮不能靠意志,而要靠其他有催眠性能的藥物來替代,且不能用其他苯二氮類藥物(例如阿普唑侖、勞拉西泮)替代,因為后者也致畸。通常用喹硫平、奧氮平、米氮平替代,因為后三者有催眠性能,催眠強度足以替代氯硝西泮,且都是C類妊娠藥物,用于改善懷孕的失眠是利大于弊。⑴喹硫平:是替代氯硝西泮的最常用藥物。每周以喹硫平25mg替代氯硝西泮0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相對于喹硫平的最大推薦劑600mg/d,100mg/晚還是較低的劑量,相對于米氮平和奧氮平的重度肥胖效應(yīng)來說,喹硫平只有中度肥胖效應(yīng)。從病種上來說,喹硫平可用于焦慮癥、重性抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥。當(dāng)然要說缺點,就是喹硫平的抗組胺能,次日有些昏沉,這一點,奧氮平和米氮平也有。⑵奧氮平:是替代氯硝西泮的次常用藥物。每周以奧氮平2.5mg替代氯硝西0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相對于奧氮平的最大推薦劑量20mg/d,10mg/晚只是1/2。奧氮平可用于重性抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥,用于焦慮癥則有些小題大做,因為肥胖的代價太高了。⑶米氮平:是替代氯硝西泮的第三常用藥物,每周以米氮平5mg替代氯硝西泮0.5mg,即使是氯硝西泮2mg/晚,4周即可替代完,相對于米氮平的最大推薦劑量45mg/d,20mg/晚尚不到其1/2。米氮平適用于焦慮癥和重性抑郁癥,但不適用于雙相障礙和精神分裂癥。其他替代方案的適用面就很窄。⑴氯丙嗪:氯丙嗪有催眠性能,其催眠強度足以替代氯硝西泮,且是C類妊娠藥物,用于改善懷孕的失眠是利大于弊的,但僅限用于精神分裂癥、躁狂,且惡化抑郁,不適用于焦慮。⑵氯氮平:氯氮平有催眠性能,其催眠強度足以替代氯硝西泮,且是B類妊娠藥物,對胎兒畸形方面是安全的,但由于粒細胞缺乏等副作用的風(fēng)險,不到難治性精神分裂癥不用。⑶唑吡坦和右佐匹克隆:唑吡坦和右佐匹克隆都有催眠性能,且是C類妊娠藥物,用于改善孕期的失眠是利大于弊。但唑吡坦的催眠持續(xù)作用時間較短(半衰期2.5小時),對早醒效果差,右佐匹克隆的治療量就是最大量,3mg/晚,缺乏上升空間,只能用于氯硝西泮1mg/晚以內(nèi)的戒斷,且無十分把握。⑷有中度催眠性能的藥物:曲唑酮、奧卡西平、加巴噴丁、普瑞巴林,都有催眠性能,且都是C類妊娠藥物,用于改善孕期的失眠是利大于弊。但催眠強度較弱,未必能替代的了氯硝西泮,不到山窮水盡時不試。⒊懷上孕再找醫(yī)生停掉氯硝西泮可以嗎？答：不可以。胎兒是在懷孕頭3個月器官發(fā)育成型，氯硝西泮是D類妊娠藥物（對胎兒有致畸的陽性證據(jù)，但孕期使用弊大于利），對胎兒是頭三個月內(nèi)影響最大，而且孕期越早，氯硝西泮影響就越大，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)懷孕時，至少已有40天了，那時該有的影響已經(jīng)有了。問：我社交焦慮服喹硫平400mg/d效果不好，就死心塌地的服氯硝西泮懷孕了。答：你的意思是帶氯硝西泮懷孕？則有增加胎兒兔唇畸形的風(fēng)險，但為了治療焦慮，還是利大于弊。㈢其他⒈氯硝西泮會引起眼澀、流淚嗎？答：會。一患者服氯硝西泮1mg/晚，眼酸澀，乘電動車會不斷流淚。氯硝西泮減至0.5mg/晚，2天后緩解。機制可能是氯硝西泮引起疲倦，眼睛傾向閉上，強撐著不閉，眼表淚膜減少，眼球得不到淚液的濕潤，就會酸澀，一迎風(fēng)刺激，淚腺就啟動保護性反射，淚液分泌過多，表現(xiàn)流淚。⒉氯硝西泮會增加體重嗎？答：沒有具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)。但我認為會。理由是吃不下、睡不著會減輕體重。氯硝西泮有增加吃美食的作用，引起多睡，運動減少，所以會增加體重，這是一個長期過程，有些潛移默化，不像喹硫平那么突出。五．比較⒈氯氮平12.5mg和氯硝西泮1mg哪個鎮(zhèn)靜作用更強？答：如果這兩種藥都是頭一次服用,可能是氯氮平12.5mg/晚更強。如果氯氮平長期服用200mg/d,在此基礎(chǔ)上再加12.5mg,則不如再加氯硝西泮1mg的鎮(zhèn)靜作用強,因為病人對氯氮平的鎮(zhèn)靜效應(yīng)已有所耐受。同樣,如果病人長期服用氯硝西泮2mg/d,再加上氯硝西泮1mg,則不如新加氯氮平12.5mg/晚的鎮(zhèn)靜作用強,因為病人對氯硝西泮的鎮(zhèn)靜效應(yīng)已有所耐受。⒉阿戈美拉汀與氯硝西泮有什么不同？答：阿戈美拉汀和氯硝西泮都有催眠作用，但阿戈美拉汀是激動褪黑激素受體，治療晚睡-晚起的效果較好，而氯硝西泮是單純催眠，不能改善晚起；阿戈美拉汀還能增加去甲腎上腺素能，抗抑郁，而氯硝西泮是致抑郁的；使用阿戈美拉汀的療前、療后3,6,12,24周需復(fù)查肝功能，這給它的廣泛使用帶來了限制；氯硝西泮就沒有這個限制。氯硝西泮的抗焦慮效應(yīng)比阿戈美拉汀要強。⒊勞拉西泮和氯硝西泮哪個效果更好？答：勞拉西泮鎮(zhèn)靜效果中等、持續(xù)作用短（半衰期15小時）,副作用小;氯硝西泮效果強、持續(xù)作用時間長（半衰期48小時）,副作用大（尤其是駕駛操作損害和走路不穩(wěn)方面）。⒋奧沙西泮和氯硝西泮哪個效果更好？答：奧沙西泮鎮(zhèn)靜作用中度，持續(xù)時間短（半衰期8小時），副作用??；氯硝西泮鎮(zhèn)靜作用強，持續(xù)作用時間長（半衰期48小時），副作用大（尤其是駕駛操作損害和走路不穩(wěn)方面）。2024年01月27日1687
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汪秀琴主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 中醫(yī)科 近日，我院中醫(yī)科主任中醫(yī)師汪秀琴牽頭的一項多中心前瞻性研究結(jié)果見刊，研究表明中醫(yī)藥治療失眠療效確切，部分病例能實現(xiàn)安眠藥撤藥。失眠是突出的現(xiàn)代社會健康問題，嚴重影響人們的身心健康。中國睡眠研究協(xié)會的數(shù)據(jù)表明：我國成年人失眠發(fā)生率高達38.2%，青少年失眠發(fā)生率為26%。失眠不僅影響白天的生活、工作和學(xué)習(xí)，還會產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，甚至是老年癡呆、高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病的獨立危險因素。臨床治療失眠最常用的是安眠藥，安眠藥存在副作用與依賴性，長期服用安眠藥會出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等問題。在江蘇省中醫(yī)藥局“中醫(yī)藥科技發(fā)展專項”的支持下，我院中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科和心理科等科室中西醫(yī)協(xié)同，聯(lián)合中大醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、蘇州大學(xué)共同實施，222名失眠患者分別采用中醫(yī)藥與西藥進行治療，療程為1個月，治療結(jié)束3個月、6個月進行隨訪。研究結(jié)果顯示：中醫(yī)組、西醫(yī)組患者治療后匹茨堡睡眠量表評分均有顯著改善（p<0.01），中醫(yī)組在睡眠質(zhì)量、催眠藥物及總分下降方面優(yōu)于西醫(yī)組（p<0.01）。篩選中醫(yī)組基線服用鎮(zhèn)靜催眠藥的患者，與西醫(yī)組比較，3個月隨訪時中醫(yī)組39例患者中25例患者撤藥，西醫(yī)組80例患者中17例患者撤藥（p<0.001）；6個月隨訪時中醫(yī)組39例患者中23例患者撤藥，西醫(yī)組79例患者中18例患者撤藥（p<0.001），中醫(yī)組撤藥率明顯高于西醫(yī)組。研究結(jié)果詳見：楊思雨,冷秀梅,劉晉等.酸棗仁湯合黃連溫膽湯治療成人慢性失眠癥及輔助苯二氮卓類藥物撤藥的作用:一項多中心、前瞻性隊列研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2023,39(12):1224-1231.2024年01月26日131
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岳劍寧主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 疼痛科 失眠是為各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時間不足或質(zhì)量差等，是一種常見病。睡眠不足容易損害人的注意力、警覺性、專注性、推理能力以及解決問題的能力，這些可能會導(dǎo)致我們的學(xué)習(xí)和工作效率變低?！ ∈吲c抑郁癥有著密不可分的關(guān)聯(lián)。據(jù)調(diào)查顯示，那些患有失眠的人發(fā)展成為抑郁癥的機率比那些沒有失眠的人高達五倍之多。實際上，失眠往往是抑郁癥的先兆之一。怎樣才算是失眠？ 一般認為有以下表現(xiàn)就是失眠，入睡時間超過30分鐘；每晚覺醒次數(shù)≥3或凌晨早醒；睡眠淺、多夢；睡眠時間通常少于6小時伴有第二天頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。失眠在疼痛科的常用治療方法藥物療法，物理療法，認知療法，包括行為療法等都很常用，沒有一種方法可以單獨完美解決失眠問題，常常需要聯(lián)合應(yīng)用，疼痛的的獨特方法聯(lián)合上述療法，可以大大增加治愈成功率。疼痛科三氧大自血療法：失眠癥的發(fā)生與慢性腦供血不足、交感神經(jīng)緊張導(dǎo)致的下丘腦－腦垂體－腎上腺軸神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)密切相關(guān)?！ ∪醮笞匝煼ㄊ菍⒁欢舛鹊娜鯕怏w與自體血混勻，再回輸?shù)襟w內(nèi)的一種治療方法。研究顯示，三氧與紅細胞和血漿相互作用，改善紅細胞的柔順度和伸展性，提高紅細胞變形和攜氧能力，降低血漿黏度，改善微循環(huán)?！ ⊥瑫r，由于三氧具有一定氧化修飾作用，與血漿成分結(jié)合，形成微小免疫復(fù)合物，可調(diào)節(jié)免疫功能，由此反饋性調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－腎上腺軸功能，從根本上改善睡眠狀態(tài)。 此外，相較于于阿普唑侖等催眠藥物治療，不良反應(yīng)少，無次日頭昏和宿醉表現(xiàn)，無依賴性。通過一定療程的治療，達到失眠的臨床改善與治愈?！ 〈睡煼ǚ譃閱未涡┝亢透邉┝績煞N不同模式，各有利弊，需要經(jīng)過醫(yī)生評估合理應(yīng)用。疼痛科超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是一種疼痛科常用的微創(chuàng)治療方法。將局麻藥注射在含有星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)以達到頸交感干、頸交感神經(jīng)節(jié)可逆性阻滯?！ ⌒菭钌窠?jīng)節(jié)相當(dāng)于人體植物神經(jīng)的開關(guān)，主管睡眠，緊張，心率，胃腸蠕動等功能，失眠往往是這一功能受損。通過反復(fù)多次的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，可以達到植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的重建，從根本上解決失眠問題； 目前星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是臨床應(yīng)用廣泛的“綠色”治療方法；總體有效率可達95.83%，經(jīng)治療后患者的睡眠情況均有不同程度的改善，患者滿意度高。日常生活中怎么預(yù)防失眠？適當(dāng)運動：如果運動量太少的話，會導(dǎo)致脾虛，氣血不足，最終導(dǎo)致失眠。所以平時一定要加強體育鍛煉，增強體質(zhì)！ 為了保障良好的睡眠質(zhì)量，每天應(yīng)該適當(dāng)進行有氧運動，比如快步行走等運動方式。鍛煉要注意恰當(dāng)，時間大概是40分鐘，稍微出汗就行，可以測測自己的心率，最好不超過每分鐘110~120次，不要過度疲勞。合理膳食：如果暴飲暴食，會傷胃。胃不舒服，睡覺就不會安穩(wěn)。所以晚餐不能吃太多也不能吃太少，更應(yīng)該吃一些清淡容易消化的食物?！ ∮涀。叭f萬不能喝咖啡、濃茶什么會讓人興奮的飲料。雖然生活中有少數(shù)人在晚上大量食用咖啡、巧克力、可樂、茶等食品或飲料之后，主觀上并沒有睡眠不良的感覺，但有研究表明，這樣的人深度睡眠會受到不易察覺的影響。為提高睡眠質(zhì)量，睡前可以喝半杯熱牛奶，舒緩神經(jīng)，促使人們?nèi)胨?。調(diào)節(jié)心態(tài)和情緒：避免過度緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒的發(fā)生，保持心情舒暢，以放松的心態(tài)對待生活。睡前可以聽一些舒緩的音樂，設(shè)置時間自動關(guān)停，幫助你慢慢入睡。養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣：在固定時間睡覺、起床，部分老年人白天臥床時間或午休時間過長（原則上建議午休不超過0.5個小時，如果實在無法承受可延長至1個小時），若白天睡眠時間過長可造成夜間失眠。晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動，養(yǎng)成定時就寢的習(xí)慣。注意睡眠環(huán)境的安寧：床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。2024年01月26日241
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李華主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 大家好，我是東部戰(zhàn)區(qū)總院神經(jīng)內(nèi)科李華。 今天跟大家交流失眠的心理治療。 失眠癥心理治療第一部分就是關(guān)于睡眠衛(wèi)生教育。 這就是我們生活方面怎么來？ 有助于我們改善睡眠。第一點就是睡前四到四到六個小時之內(nèi)避免接觸興奮性的物質(zhì)，包括咖啡、濃茶或者抽煙。 睡前不要飲酒。 特別是不能利用飲酒來改善睡眠，其實有的時候適得其反。 第三點呢，每日閨女安排十足的體育鍛煉，但是在睡前三檔時要盡量避免劇烈運動。 第四點呢，睡前不宜暴飲暴食或者進食不易消化的食物。 第五點呢，睡前一個小時盡量不要做。 興奮性的腦力勞動，或者說觀看容易引起興奮的一些收集好的影視節(jié)目。 第六點呢，就是臥室環(huán)境一定要安靜舒適，光線及溫度適宜。 最后一點呢，就是保持規(guī)律的作息時間。 睡眠的心理治療，第二部分就是認知治療，也就是改變我們對睡眠的一些想法。 第一個呢，要保持合理的睡眠情況，不要過多的去就說把所有的問題的規(guī)規(guī)矩失眠。 第二點呢，就是保持自然入學(xué)，不要去數(shù)星星，數(shù)月亮，數(shù)數(shù)字等這種方式來強迫自己來更更快的入學(xué)。 第三點呢，就是不要過分的關(guān)注睡眠，不要把失眠看得很嚴2024年01月18日528
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賀亞輝副主任醫(yī)師 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科 失眠治療醫(yī)案醫(yī)案一：患者王某，男，26歲，2022年3月10日初診。主訴：入睡困難，伴心煩、自汗1個月?，F(xiàn)病史：1個月來，患者每夜均不能安然入睡，每晚睡眠時間不足3--4小時左右，伴有心煩、自汗、大便干結(jié)等癥，曾服用過各種鎮(zhèn)靜安眠中西成藥，及人參、鹿茸等補品，病情益篤；近3日，患者病情加重?，F(xiàn)在癥：神疲乏力，口唇干燥，心煩易怒，頭暈健忘，腰膝酸軟，汗出沾衣，大便干結(jié)，2～3日一行。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。診斷：失眠（肝血不足，虛熱擾神型）。治法：清熱除煩，養(yǎng)心安神。處方：酸棗仁湯加味。藥物:酸棗仁30g，茯苓10g，知母10g，川芎6g，炙甘草6g，黃連6g，梔子10g，淡豆豉10g。5劑?水煎服，日1劑，分溫2服。針灸處方：主穴：太沖、行間，心俞，脾俞。輔穴：曲池、陽陵泉、神門、厲兌、太溪。配穴：便秘加支溝，心煩加內(nèi)關(guān)，中沖刺血，耳鳴加翳風(fēng)、中渚。針刺用瀉法，加電針。每日一次，共5次。3月16日二診：患者經(jīng)以上治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，囑繼服中藥5劑，繼續(xù)針灸治療5次，諸癥皆消。半年后隨訪，未訴復(fù)發(fā)。醫(yī)案二：劉某，女，55歲，2022年7月11日初診主訴：失眠2個月，加重一周?，F(xiàn)病史：2022年4月28日行甲旁腺瘤切除術(shù)后，一直感覺周身不適，全身酸痛，游走而痛無定處，伴烘熱汗出，難以入睡，心慌心悸，飲食一般，二便尚可。已絕經(jīng)6年。脈細數(shù)，舌邊偏紅，苔薄白。診斷：失眠：肝腎陰虛（絕經(jīng)期）治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神?處方：酸棗仁湯合丹梔逍遙散加減酸棗仁30g，茯苓10g，知母10g，川芎6g，炙甘草6g，黃連5g,梔子10g，淡豆豉10g,丹參15g,白芍15g,柴胡6g,當(dāng)歸10g,白術(shù)10g,合歡花10g。5劑。?水煎服，日1劑，分溫2服針灸處方：主穴：太溪、大陵、四神聰，心俞。輔穴：神門、內(nèi)關(guān)、志室、腎俞、三陰交。配穴：耳鳴加翳風(fēng)、聽宮，頭暈加風(fēng)池,心煩加中沖刺血。針用平補平瀉法。加電針。每日一次。10次為一個療程?；颊咧委熞粋€療程后病情好轉(zhuǎn)，二、三診以酸棗仁湯合丹梔四逆繼續(xù)配合針灸治療而愈。隨訪半年無復(fù)發(fā)。體會：酸棗仁湯合丹梔四逆散配合針灸治療對更年期之失眠心悸有肯定的治療效果。肝屬木、心屬火，五行中木生火，是母子關(guān)系。又肝藏血，心主血主神明，治療中要考慮既有火不能泄，宜清，宜養(yǎng)血，寧心安神，需針?biāo)幉⒂枚招?。討論：《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“不得臥”“目不暝”的病名，并提出了“胃不和則臥不安”的觀點?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》中進一步闡述失眠的病機：“血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行?！庇纱丝芍?，心肝血虛是失眠的重要病機。此案患者，失眠既久，形神困頓，在內(nèi)則血虛不足以養(yǎng)神，在外則虛熱擾及泥丸，一派陰虧火生之象。治此宜養(yǎng)肝血以安內(nèi)，清虛熱以攘外。方選酸棗仁湯以清熱除煩，養(yǎng)心安神；梔子豉湯以清透郁熱，疏解氣機；再輔以一味黃連，“入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血”（《本草分經(jīng)》黃連條下語）。全方養(yǎng)血與清熱同施，為補散偶制之方《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！笔卟∥恢饕谛?，并涉及五臟六腑，所以醫(yī)圣張仲景在調(diào)理失眠時就給我們指出了方向，從“心”入手，同時兼顧其他臟器。漢代名醫(yī)張仲景在《金匱要略》中記載用酸棗仁湯治療失眠：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之?！彼釛椚蕼絼┙M成：酸棗仁30、茯苓10g、知母10g、川芎10g、甘草5g。功效：養(yǎng)血安神，清熱除煩。主治：肝血不足，虛煩不眠證。失眠心悸，虛煩不安，頭目眩暈，夜間盜汗，咽干口燥，舌紅，脈弦細。方解：酸棗仁入心，可以滋養(yǎng)陰血，是通過養(yǎng)血來安神的主藥，茯苓入脾，兩者搭配共養(yǎng)心脾；知母可以清虛火；血虛易生虛熱，用知母清之。川芎是血中之氣藥，是行氣的，養(yǎng)血而不滯，行氣引經(jīng)之藥，甘草調(diào)和諸藥。?對應(yīng)穴位用心俞和脾俞。心俞和脾俞是心與脾的背俞穴，是心脾之氣輸注于人體背部的特殊穴位，采用摩法使穴區(qū)局部發(fā)熱，并熱力滲透，以收補益之功，當(dāng)然溫灸這兩個穴位也可以。輔以中沖刺血以清虛熱，中沖為心包經(jīng)的井穴，有清心除煩的作用。點揉合谷行氣并調(diào)和諸藥，點揉內(nèi)關(guān)以引經(jīng)并安神助眠。十二經(jīng)脈是人體氣血運行的主要通道，存在于另外時空。氣血循著十二經(jīng)脈循環(huán)往復(fù)流動，稱為“十二經(jīng)脈流注”，每個時辰（兩小時）運行一條經(jīng)脈，流注的順序依次為：肺經(jīng)（3～5點）、大腸經(jīng)（5～7點）、胃經(jīng)（7～9點）、脾經(jīng)（9～11點）、心經(jīng)（11～13點）、小腸經(jīng)、（13～15點）、膀胱經(jīng)（15～17點）、腎經(jīng)（17～19點）、心包經(jīng)（19～21點）、三焦經(jīng)（21～23點）、膽經(jīng)（23～1點）、肝經(jīng)（1～3點）?！笆?jīng)脈流注”這種另外時空的氣血運行，可以帶動我們這層物質(zhì)空間的臟腑，產(chǎn)生各種生理活動，臟腑指的是肝、心、脾、肺、腎等五臟，以及膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦等六腑。人體任何一個臟腑功能失調(diào)都會引起失眠，中醫(yī)認為，心主神明，失眠與心是有重要關(guān)連的，比如：心火過旺，擾亂心神，人會失眠；腎虛，腎水不濟心火，人也會失眠；氣血過旺和太虛，或者經(jīng)絡(luò)的失調(diào)，都可導(dǎo)致失眠。有些人，特別是老人凌晨1～3點醒來就無法入睡了，這是為什么？《血證論》中說：「肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐」。中醫(yī)認為這段時間經(jīng)絡(luò)循行到肝，老人肝陰不足，不能養(yǎng)魂，陽無法入陰，導(dǎo)致早醒。中醫(yī)中藥治療失眠有肯定的效果，推薦大家試一試。2024年01月15日1532
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 文獻分享28：多巴胺通路介導(dǎo)睡眠剝奪后的情緒狀態(tài)轉(zhuǎn)換【研究背景】睡眠對于生物的生存至關(guān)重要，充足的睡眠不僅有助于恢復(fù)體力，促進生長發(fā)育，還可以提高免疫力和改善記憶。睡眠不足或睡眠缺乏不僅干擾了以上過程，還與一些疾病和精神情緒異常有關(guān)。已有的研究發(fā)現(xiàn)多巴胺系統(tǒng)的變化與睡眠調(diào)節(jié)有關(guān)，體內(nèi)多巴胺神經(jīng)元的動態(tài)活動和多巴胺的釋放可以影響睡眠-覺醒狀態(tài)，同時作為“快樂因子”，多巴胺在情緒情感狀態(tài)轉(zhuǎn)換中也發(fā)揮了重要作用。睡眠剝奪后的動物往往表現(xiàn)出一定程度的情感狀態(tài)轉(zhuǎn)換，但背后的環(huán)路機制尚不清楚，多巴胺是否在其中發(fā)揮了作用也有待明確。為了找到這一問題的答案，Wu等研究人員利用混合自動睡眠剝奪平臺建立了睡眠剝奪小鼠模型，并結(jié)合光/化學(xué)遺傳學(xué)和光纖記錄等方法解析了睡眠剝奪后小鼠躁動、攻擊性高、社交增多等行為背后的多巴胺依賴性環(huán)路機制，相應(yīng)的研究結(jié)果于2024年發(fā)表在Neuron期刊上，題為《Dopaminepathwaysmediatingaffectivestatetransitionsaftersleeploss》?！緮M解決的關(guān)鍵科學(xué)問題】睡眠剝奪后情感狀態(tài)轉(zhuǎn)換背后的DA依賴性環(huán)路機制是什么？【正文內(nèi)容】一、急性睡眠剝奪會引起行為狀態(tài)的轉(zhuǎn)變以往的睡眠剝奪相關(guān)研究中大多使用花盆法或旋轉(zhuǎn)桿法使動物保持警惕，無法入睡。但花盆法會導(dǎo)致動物在困倦時落入水中，沾濕毛發(fā)，而旋轉(zhuǎn)桿法會強迫動物保持運動狀態(tài)躲避桿的擊打，這兩種方法都存在一定的弊端。研究者將花盆法和旋轉(zhuǎn)桿法結(jié)合，制作了混合式自動睡眠剝奪箱，小鼠在放入箱體后為了躲避箱底的旋轉(zhuǎn)桿會攀爬并停留在高處的平臺上，老鼠可以在平臺上自由飲水和攝食，但平臺直徑只有3cm，小鼠必須保持一定水平的清醒狀態(tài)才可以安全停留在平臺上，不至于跌落。研究者利用這種混合式自動睡眠剝奪箱建立了睡眠剝奪（Sleepdeprivation,SD）小鼠模型，腦電和心電監(jiān)護顯示SD小鼠的清醒時間明顯增多，睡眠時間明顯減少，確證了SD模型的成功建立（圖1A）。圖1.SD小鼠表現(xiàn)出多種行為變化為了明確SD小鼠的行為變化，研究者進行了一系列行為測試。曠場實驗顯示SD小鼠的運動速度和運動距離明顯增加，存在運動過多的狀態(tài)（圖1B-1D）；原住民-入侵者測試顯示SD小鼠對入侵者的社交和攻擊行為都明顯增加，且表現(xiàn)出攻擊行為的小鼠占比也高于睡眠正常的小鼠（圖1E-1H）；性行為測試中，SD小鼠與雌鼠的交配行為明顯增加，且表現(xiàn)出交配行為的小鼠占比也高于睡眠正常的小鼠（圖1I-1L）。這些行為測試的結(jié)果顯示SD小鼠出現(xiàn)了明顯的行為狀態(tài)變化。為了明確急性睡眠剝奪對抑郁狀態(tài)下情感狀態(tài)轉(zhuǎn)換的影響，研究者使用習(xí)得性無助行為（learnedhelplessness,LH）測試了SD小鼠對應(yīng)激誘導(dǎo)的厭惡學(xué)習(xí)和快感缺乏的反應(yīng)。在LH行為中，小鼠在經(jīng)歷了兩天共720次無法逃脫的電擊后形成了無助狀態(tài)，并在隨后的可逃脫的電擊中顯示出極高的逃脫失敗率（圖1M-1N）。研究者緊接著對學(xué)習(xí)了LH行為的小鼠進行急性睡眠剝奪，并在睡眠剝奪后再次測試小鼠在電擊后的逃脫情況，結(jié)果顯示SD后小鼠的逃脫率明顯增加，并可維持超過24h（圖1N）。隨后的蔗糖偏好測試也顯示LH小鼠蔗糖偏好降低，但經(jīng)歷SD后其蔗糖偏好可以恢復(fù)至基線水平（圖1O），提示急性睡眠剝奪可以促進小鼠抑郁狀態(tài)的恢復(fù)。二，?SD后的狀態(tài)轉(zhuǎn)換與VTA-DA神經(jīng)元活動有關(guān)由于先前已有的研究發(fā)現(xiàn)中腦腹側(cè)被蓋區(qū)(Ventraltegmentalarea,VTA)多巴胺(Dopamine,DA)能神經(jīng)元的活動與情感狀態(tài)變化有關(guān)，研究者也進一步使用光纖記錄的方式記錄了SD小鼠VTADA神經(jīng)元的活動變化，結(jié)果顯示SD小鼠DA能神經(jīng)元的鈣瞬變的峰值高于對照小鼠（圖2A-2C），提示DA能神經(jīng)元的活動可能與SD小鼠的行為變化有關(guān)。為了進一步明確DA神經(jīng)元的活動與SD小鼠行為之間的對應(yīng)關(guān)系，研究者通過化學(xué)遺傳學(xué)方法特異性抑制了VTADA能神經(jīng)元（圖2D-2E），發(fā)現(xiàn)SD小鼠的多種行為變化恢復(fù)至睡眠剝奪前水平（圖2F-2I），包括曠場中的運動過度，攻擊行為增加，LH后的逃脫失敗及蔗糖偏好降低，但性行為增加沒有恢復(fù)（圖2H）。這些結(jié)果提示VTADA能神經(jīng)元參與了SD小鼠的情感狀態(tài)轉(zhuǎn)變，但性行為變化可能依賴于其他機制。圖2.VTA-DA神經(jīng)元活動參與了SD小鼠的狀態(tài)轉(zhuǎn)換三，?睡眠剝奪會影響多巴胺的自發(fā)釋放通過化學(xué)遺傳學(xué)方法干預(yù)VTADA神經(jīng)元的活動可以影響SD小鼠的多種不同行為，研究者由此推測SD小鼠的多種行為變化是否由多個不同的DA相關(guān)神經(jīng)環(huán)路介導(dǎo)。為了驗證這一猜測，研究者在伏隔核（Nucleusaccumbens,NAc）,前額葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)(Medialprefrontalcortex,mPFC),下丘腦區(qū)域(hypothalamicarea,HA)以及背側(cè)紋狀體(dorsalstriatum,dStr)多個DA釋放腦區(qū)注射多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)熒光探針，用于檢測DA的釋放變化（圖3A,D,G,J）。NAc,mPFC和HA的DA釋放含量在SD小鼠中增加，并可在VTA和下丘腦區(qū)域的DA神經(jīng)元被抑制后減少（圖3C,F,I,L），提示VTA向NAc和mPFC的DA能投射以及下丘腦區(qū)域的DA能投射與SD小鼠的行為相關(guān)。圖3.睡眠剝奪會影響多巴胺的自發(fā)釋放四，不同的DA投射環(huán)路介導(dǎo)SD相關(guān)的不同行為轉(zhuǎn)變基于SD小鼠不同的DA能相關(guān)環(huán)路均存在DA釋放變化這一結(jié)果，研究者希望進一步解析不同的DA能環(huán)路與不同行為變化之間的對應(yīng)關(guān)系。通過化學(xué)遺傳學(xué)方式特異性抑制不同的DA相關(guān)環(huán)路（圖4A），研究者發(fā)現(xiàn)抑制VTA-NAc環(huán)路可以恢復(fù)急性睡眠剝奪導(dǎo)致的運動速度增加（圖4C），而抑制VTA-mPFC環(huán)路可以恢復(fù)急性睡眠剝奪后的攻擊行為增加（圖4D），也可以恢復(fù)急性睡眠剝奪后的抗抑郁效應(yīng)（圖4F），抑制下丘腦DA環(huán)路則可以恢復(fù)急性睡眠剝奪后的性行為增加（圖4E）。這些結(jié)果提示VTA和下丘腦的DA能神經(jīng)元通過與不同腦區(qū)之間的環(huán)路投射，介導(dǎo)了SD小鼠的不同行為。圖4.不同的DA投射環(huán)路介導(dǎo)SD相關(guān)不同行為轉(zhuǎn)變五，急性睡眠剝奪的抗抑郁作用需要Drd1依賴性的樹突棘可塑性已有的研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮的抗抑郁效應(yīng)與mPFC的樹突棘可塑性有關(guān)，但SD小鼠表現(xiàn)出的抗抑郁效應(yīng)是否也通過相同的機制實現(xiàn)尚不清楚，研究者因此選擇性敲除了小鼠mPFCDrd1并利用Thy1-EGFP的稀疏標(biāo)記效應(yīng)比較了Drd1敲除前后急性睡眠剝奪對樹突棘可塑性的影響（圖5A），結(jié)果顯示急性睡眠剝奪會引起mPFC樹突棘密度增加，但敲除Drd1可以使得這種變化消失（圖5A,B），提示SD小鼠mPFC樹突棘密度增加是Drd1依賴性的。同時，體外雙光子谷氨酸解籠鎖實驗也顯示敲除Drd1后，無法再誘導(dǎo)樹突棘新生（圖5D-5F）。研究者通過光遺傳學(xué)激活的Rac1（PhotoactivatableRac1,PaRac1）人為擦除急性睡眠剝奪后新生的樹突棘（圖5G-5I），發(fā)現(xiàn)可以恢復(fù)LH小鼠在急性睡眠剝奪后產(chǎn)生的抑郁狀態(tài)變化（圖5J,K），進一步證實了SD小鼠所產(chǎn)生的抑郁狀態(tài)切換與mPFCDrd1依賴性的樹突棘可塑性有關(guān)。圖5.急性睡眠剝奪的抗抑郁作用需要Drd1依賴性的樹突棘可塑性【結(jié)論】研究者建立了SD小鼠模型，并通過光化學(xué)遺傳學(xué)技術(shù)揭示了不同的多巴胺能通路調(diào)節(jié)急性睡眠剝奪引起的不同行為變化。2024年01月06日2465
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、右佐匹克?。?5%的劑量以代謝物的形式經(jīng)尿液排泄。2、佐匹克隆：80％由尿排出，16％由糞便排出。3、唑吡坦：經(jīng)肝臟代謝，主要經(jīng)尿液（大約60%）和糞便（大約40%）排泄。它對肝臟酶沒有誘導(dǎo)作用。4、咪達唑侖：經(jīng)肝臟CYP3A4和CYP3A5酶代謝；主要經(jīng)尿液排泄。5、阿普唑侖：主要經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄，排泄較快。6、艾司唑侖：主要經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄，排泄較慢。7、勞拉西泮：主要經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄。8、奧沙西泮：主要經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄。9、氯硝西泮：幾乎全部經(jīng)肝臟代謝；主要經(jīng)腎臟排泄。10、地西泮：主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄；有腸-肝循環(huán)，長期易蓄積。11、丁螺環(huán)酮：大部分經(jīng)肝臟代謝；60%經(jīng)尿液排泄，40%經(jīng)糞便排泄。——《正念生活：心理醫(yī)生教你擺脫焦慮的折磨》2024年01月03日1369
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ?佐匹克隆和右佐匹克隆都是催眠藥，都用于改善入睡困難，減少夜間覺醒或早醒。不良反應(yīng)是口苦、乏力。其中佐匹克隆是7.5mg/片，由左旋佐匹克隆3.75mg和右旋佐匹克隆3.75mg組成，其中右旋佐匹克隆激動苯二氮卓受體是左旋佐匹克隆的50倍，提示其催眠效應(yīng)是左旋佐匹克隆的50倍。左旋佐匹克隆的半數(shù)致死量是右旋佐匹克隆的1/5，提示其毒性是右旋佐匹克隆的5倍。如此，佐匹克隆的催眠效應(yīng)主要由右旋佐匹克隆完成，不良反應(yīng)主要由左旋佐匹克隆完成。而右佐匹克隆就是右旋佐匹克隆，等于是取走了佐匹克隆的療效，扔下了不良反應(yīng)，故右佐匹克隆為佐匹克隆的更新產(chǎn)品，是3mg/片。右佐匹克隆比佐匹克隆達峰時間短（1小時∶1.5～2小時），故起效快；雖然清除半衰期稍長（6小時∶5小時），但從服藥到催眠作用結(jié)束的時間相當(dāng)【（1+6）小時∶（2+5）小時】，戒斷癥狀輕。2023年12月23日1584
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