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張淑昕心理治療師 費縣婦幼保健院 心理科 失眠，這個看似簡單卻復雜的詞匯，實際上涵蓋了多種睡眠困擾。失眠的醫(yī)學定義涵蓋了多個方面，主要關(guān)注的是患者入睡、睡眠維持以及睡眠質(zhì)量等方面的問題。失眠是指患者出現(xiàn)明顯的入睡困難、多夢易醒或早醒，以及睡眠有效時間短于正常生理需求（通常認為少于6小時），且這種情況持續(xù)出現(xiàn)時間過長或過于頻繁。當這些癥狀影響到患者的日常生活和社會功能時，就可以考慮診斷為失眠。具體表現(xiàn)入睡困難：正常人一般能在10-20分鐘內(nèi)入睡，但失眠患者往往需要超過30分鐘甚至更長時間才能入睡。睡眠維持障礙：患者在睡眠過程中頻繁醒來，醒來次數(shù)兩次或以上，或者醒來后難以再次入睡，導致睡眠連續(xù)性中斷。早醒：患者早晨醒來的時間較早，并且醒來后無法再次入睡，這種情況也屬于失眠的一種表現(xiàn)。睡眠質(zhì)量差：即使患者入睡時間和總睡眠時間看似正常，但如果睡眠深度不足，經(jīng)常做夢，醒來后仍感到疲勞、精神不振，也被視為睡眠質(zhì)量差，是失眠的一種表現(xiàn)。通俗地說，失眠可以分為三種情況：躺下半小時以內(nèi)睡不著，睡眠中經(jīng)常醒來，以及一覺醒來感覺很疲憊。這些情況都表明，我們的睡眠質(zhì)量或數(shù)量并未達到生理需求。對于睡眠，往往是由于我們錯誤的理解，導致失眠。常見的錯誤理解有兩種1、晚上睡不好，白天過度補交錯誤認知：很多人認為，如果晚上沒有睡好，白天就應該多睡一會兒來“補交”睡眠。1.破壞睡眠節(jié)律：白天過度睡眠會打亂正常的睡眠-覺醒節(jié)律，使得晚上更加難以入睡。2.影響夜間睡眠質(zhì)量：白天睡得過多，晚上可能會感到不困，導致入睡困難或睡眠質(zhì)量下降。3.增加疲勞感：雖然白天補覺可以暫時緩解疲勞，但長期下來，這種不規(guī)律的睡眠模式會使人感到更加疲勞和精力不濟。正確認知：睡眠與吃飯一樣，是我們的基本生理需求。當肚子餓時，我們會有食欲，當困了，我們會有困意。有食欲，你會選擇多吃一點，讓自己身體更“舒服”嗎？睡眠是一樣的，睡不好，也不去過量的補。我們需要的是調(diào)整睡眠環(huán)境、放松身心，而不是通過白天過多的睡眠來“補償”。否則，這可能會進一步破壞我們的睡眠節(jié)律，使失眠問題更加嚴重。睡眠并不是簡單的“時間累積”。我們的身體有一個自然的睡眠-覺醒節(jié)律，這個節(jié)律受到多種因素的影響，包括光線、溫度、噪音等。當我們在非睡眠時段過多地“補交”，實際上是在干擾這個自然的節(jié)律，使身體更加難以在夜晚入睡。2、怕睡不著，而早早上床，培養(yǎng)睡意錯誤認知：有些人擔心自己晚上會失眠，于是提前上床，試圖通過“培養(yǎng)”睡意來入睡1.增加焦慮情緒：提前上床并專注于入睡，反而會增加對失眠的恐懼和焦慮，這種負面情緒會進一步干擾睡眠。2.降低睡眠質(zhì)量：即使提前上床并成功入睡，由于焦慮情緒的影響，睡眠質(zhì)量也可能不高，導致醒來后仍然感到疲憊。3.形成不良習慣：長期這樣做可能會形成“早早上床-焦慮-失眠”的惡性循環(huán)，使失眠問題更加嚴重。正確認知：睡眠與吃飯一樣，是我們的基本生理需求。如果吃不下，我們不會選擇在餐桌旁久坐以培養(yǎng)食欲，而是會等待合適的時機再進食。同樣地，當感到困倦時，我們應該尋求一個安靜、舒適的環(huán)境去睡覺，而不是在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，試圖“培養(yǎng)”困意。那么，面對失眠，我們應該怎么做呢？首先，要認識到失眠并不是一種需要“忍受”或“克服”的困境，而是一種需要我們?nèi)ダ斫夂驼{(diào)整的生理狀態(tài)。其次，我們可以通過改善睡眠環(huán)境、調(diào)整作息時間、放松身心等方法來改善睡眠質(zhì)量。最后，如果失眠問題持續(xù)嚴重，不妨尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，他們可以提供更具體、更個性化的治療建議。通過糾正這些常見的睡眠錯誤認知，并采取積極的措施來改善睡眠質(zhì)量，我們可以更好地享受睡眠帶來的益處，保持身心健康?？傊卟⒉皇且环N簡單的“睡不著”，它涉及到我們身體的多個方面。面對失眠，我們需要的是科學的理解和正確的應對方法，而不是盲目的“補交”或“培養(yǎng)困意”。通過合理的調(diào)整和治療，我們可以重新找回那個香甜、寧靜的夜晚。2024年08月20日369
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賀亞輝副主任醫(yī)師 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科 標準與規(guī)范|基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診斷和治療中國專家共識引用本文：中國睡眠研究會.基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診斷和治療中國專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2024,104(25):2296-2307.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240318-00608.摘要失眠癥是最常見的睡眠障礙，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風險，而且?guī)沓林氐纳鐣l(wèi)生經(jīng)濟學負擔。然而目前國內(nèi)外均缺乏針對基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。為此，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學專家，以國內(nèi)外最新的研究進展為依據(jù)，制訂本專家共識，針對失眠癥的病理生理學機制、流行病學、診斷思路、篩查評估、防治措施和基層管理進行逐一闡述，共制訂了15條推薦意見，以期為失眠癥的基層醫(yī)療機構(gòu)診療提供全面而規(guī)范的參考和建議。失眠癥是最常見的睡眠障礙［1］，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風險，而且?guī)沓林氐纳鐣l(wèi)生經(jīng)濟學負擔［2,?3］?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，是我國三級醫(yī)療制度的基礎(chǔ)，主要提供常見病、多發(fā)病的預防、治療和康復等基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)對失眠癥的診療手段相對有限，而且國內(nèi)缺乏針對基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。因此，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學領(lǐng)域的專家，以國內(nèi)外的最新研究進展為依據(jù)，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，經(jīng)過反復討論，制訂本專家共識，為基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥診療提供規(guī)范化參考和依據(jù)。第一部分專家共識的制訂方法本共識制訂采用共識會議制訂法。2023年6月至2024年3月，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學領(lǐng)域的專家，成立基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診斷和治療中國專家共識編寫委員會（以下簡稱“編委會”），其中16名成員執(zhí)筆撰寫。系統(tǒng)檢索了PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等從建庫到2023年12月發(fā)表的文獻，檢索詞為“insomnia（disorder）”“disorderofinitiatingand/ormaintainingsleep”“primary/communitycare/healthcare”“primary/communityhealth/medicalcare/services/center（s）”“失眠（癥/障礙）”“睡眠起始/維持困難”“初級/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)”“基層醫(yī)療機構(gòu)”等，涵蓋的文獻類型包括臨床指南、專家共識、綜述、薈萃分析以及原始臨床研究。盡管國外醫(yī)療體系與我國存在差異，但仍可借鑒其初級/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容。編委會成員對納入的文獻進行證據(jù)等級分級，在此基礎(chǔ)上進行推薦強度分級。部分的共識內(nèi)容可能無法在文獻中找到理想證據(jù)，需編委會成員根據(jù)臨床經(jīng)驗進行判斷、推薦為“專家共識”。本共識的證據(jù)等級和推薦強度基于中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》［4］，采用證據(jù)等級和推薦強度的評估、制定與評價（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluations，GRADE）分級系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的強度進行分級［5］。其中，證據(jù)等級分為“高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）”四級，推薦強度分為“強（1）、弱（2）”二級（表1）。第二部分失眠的病理生理學機制失眠機制尚不清楚，主要假說簡述如下：一、三因素假說該假說從易感因素（predisposingfactors）、促發(fā)因素（precipitatingfactors）和維持因素（perpetuatingfactors）三方面因素探討失眠的心理學機制［6］，也稱3P假說。易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可影響個體的失眠易感性；促發(fā)因素包括生活事件及應激等，可誘發(fā)短期失眠；維持因素是失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應對短期失眠的不良行為（如延長在床時間）及對失眠本身的焦慮和恐懼等，進而發(fā)展為慢性失眠。二、過度覺醒假說該假說認為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒呈持續(xù)性，橫跨24h日周期，既包括擔心、緊張、反芻等認知覺醒水平升高，也包括軀體、皮質(zhì)等生理水平升高。失眠患者表現(xiàn)為睡眠期覺醒增多、日間小睡潛伏期延長、24h代謝率增加，以及清醒期更多β波活動［7］、睡眠期的頻繁α波和β波、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過度活躍及炎癥因子釋放增加等［8］。三、情緒應對假說該假說提出，在快速眼動睡眠（rapideyesmovement，REM）期間，健康人的大腦藍斑停止釋放去甲腎上腺素［4］。去甲腎上腺素的減少會阻斷記憶與情緒反應之間的聯(lián)系，使個體在睡眠中達到“情緒喘息”的效果。失眠人群的REM睡眠則出現(xiàn)片段化，引發(fā)睡眠對不良情緒的適應不足，導致持續(xù)性情緒問題。該模型也解釋了失眠作為精神障礙風險因素的原因。四、其他假說還包括認知假說［6］、REM睡眠不穩(wěn)定假說［9］、刺激控制假說等。以上假說并不是相互排斥的，失眠的發(fā)生和發(fā)展可能是多種因素共同作用的結(jié)果，不同的假說衍生出不同的臨床治療方法。失眠認知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBTI）建立在3P假說的基礎(chǔ)上，通過改變失眠者的認知和行為模式來改善失眠癥狀?；谶^度覺醒假說，臨床可采取降低覺醒程度的治療措施，例如通過放松訓練緩解日間的煩躁情緒。情緒應對假說則提供了新的治療思路，通過阻斷去甲腎上腺素受體（如β-受體阻滯劑）或抑制藍斑的活動（如胍法辛），調(diào)控REM睡眠而達到調(diào)節(jié)情緒反應和改善睡眠質(zhì)量的效果。推薦意見1：失眠的病理生理學機制尚不清楚，主要包括三因素、過度覺醒和情緒應對等多種假說；各種假說并不相互排斥，失眠是多種因素共同作用的結(jié)果。（專家共識）第三部分失眠癥的流行病學和高危因素失眠癥的現(xiàn)患率與定義、評估程序、樣本特征等因素有關(guān)。人群數(shù)據(jù)表明，36.3%成年人報告了當前存在至少一種失眠癥狀［10］，將日間功能受損添加到失眠定義時，現(xiàn)患率降至9%~15%［11］，使用《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders5thEd，DSM-5）或《國際睡眠障礙分類第3版文字修訂版》（TheInternationalClassificationofSleepDisorders-ThirdEdition，TextRevision，ICSD-3-TR）的失眠癥診斷標準時，現(xiàn)患率則為6%~10%［12］。女性的失眠現(xiàn)患率約為男性的1.5倍［13］。隨著年齡增長而睡眠能力逐漸下降，老年人的失眠現(xiàn)患率最高［14,?15］。一項美國全國性睡眠調(diào)查發(fā)現(xiàn)失眠人群中，白人為10%、亞洲人為4%，這可能與不同種族文化人群的睡眠態(tài)度和信念差異有關(guān)［16］。失眠的自然病程具有波動性，可能自發(fā)緩解。一項研究對388例失眠患者進行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示54%的患者在某個時間點進入緩解期，但其中約半數(shù)又最終復發(fā)［17］。不同嚴重程度的失眠患者存在不同的病程軌跡，基線的嚴重失眠患者往往表現(xiàn)出更持久的病程。綜上所述，失眠發(fā)生發(fā)展的影響因素眾多，包括性別、年齡、失眠既往史、嚴重程度、家族史、心理脆弱性、生物易感性等。失眠癥會帶來一系列不良后果。短期包括醒來時身體不適、疲勞、易怒、對噪音和光線敏感，以及日間動力下降等［18］。長期失眠是多種精神疾病發(fā)展的風險因素，增加抑郁癥、焦慮癥、物質(zhì)濫用障礙等精神障礙的發(fā)病風險［19,?20］。失眠還常伴隨軀體疾病，因為慢性失眠引發(fā)的過度覺醒導致植物神經(jīng)活動過于活躍從而誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾?。?1］，失眠患者由于睡眠剝奪導致血糖調(diào)節(jié)能力受損，也容易誘發(fā)糖尿病等代謝性疾?。?2］。此外，失眠帶來沉重的社會衛(wèi)生經(jīng)濟學負擔，導致患者及其家庭的生活質(zhì)量下降［23,?24］。推薦意見2：大多數(shù)的失眠流行病學研究采用了自評問卷而非診斷工具或客觀監(jiān)測數(shù)據(jù)，所以失眠的流行病學特征尚需更多高質(zhì)量研究。（專家共識）第四部分失眠癥的基層醫(yī)療機構(gòu)防治情況20世紀80年代我國第一家睡眠呼吸障礙診療中心成立，至今已有3000余家醫(yī)療機構(gòu)具備睡眠監(jiān)測的條件［25］，從業(yè)人數(shù)大幅增長，診治范圍也由單一類型睡眠障礙向綜合類型睡眠障礙轉(zhuǎn)變。多部專著與指南也為睡眠障礙的規(guī)范化診治提供了依據(jù)。然而，我國的睡眠醫(yī)學專業(yè)仍存在發(fā)展不均衡［26］、技術(shù)門檻高、人才培養(yǎng)不系統(tǒng)等問題。2022年的《全國醫(yī)院睡眠醫(yī)學業(yè)務(wù)開展情況調(diào)查》覆蓋了31個省市自治區(qū)的各級綜合與?？漆t(yī)院，調(diào)查顯示僅2%基層醫(yī)療機構(gòu)開展了睡眠業(yè)務(wù)，前三位阻礙因素為專業(yè)人才缺乏（76%）、設(shè)備成本高昂（70%）、缺乏睡眠障礙患者（33%）［27］。需要關(guān)注的是，睡眠醫(yī)學在我國尚未成為獨立的二級學科，沒有獨立學位培養(yǎng)點，缺乏睡眠技師、住院醫(yī)師及專科醫(yī)師規(guī)范化培訓體系和認證機構(gòu)［27］，因此限制了專業(yè)人才培養(yǎng)。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥主要采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥及中醫(yī)藥治療。由于醫(yī)療水平和設(shè)備條件的影響，很多失眠治療方式在基層醫(yī)療機構(gòu)沒有開展［28］，失眠癥的分級診療制度也需要確立和完善。推薦意見3：基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥防治水平受到了睡眠醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀的制約，失眠癥的分級診療制度也需要確定和完善。（1B）第五部分失眠癥在基層的診斷和鑒別診斷一、臨床診斷失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨立的疾病。通常來說，失眠癥狀是短期與壓力、焦慮等因素相關(guān)的失眠問題，通常是短期的、可自行緩解的。失眠癥是持續(xù)數(shù)月的、對個體的社會功能產(chǎn)生較大負面影響的睡眠障礙。（一）失眠癥狀失眠癥狀包括存在入睡困難、睡眠不深、易醒、早醒等，并導致了明顯的日間功能受損。（二）失眠癥根據(jù)ICSD-3-TR，失眠癥可分為慢性失眠癥（chronicinsomniadisorder）、短期失眠癥（short-terminsomniadisorder）和其他失眠癥（otherinsomniadisorder）。診斷標準如下：1.慢性失眠癥（ICD-11編碼：7A00）：標準（1）~（6）都必須滿足：（1）患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時間醒來早；④在適當?shù)臅r間點不肯上床睡覺；⑤沒有父母或照顧者干預難以入睡。（2）患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：①疲勞或萎靡不振；②注意力、專注力或記憶力下降；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒不穩(wěn)或易激惹；⑤日間困倦；⑥行為問題（如活動過度、沖動或攻擊性）；⑦動力、精力或工作主動性下降；⑧易犯錯或易出事故；⑨對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。（3）這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會（如充足的睡眠時間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。（4）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。（5）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個月。（6）這些睡眠紊亂和相關(guān)的日間癥狀不僅僅是由于當前的另一種睡眠障礙、軀體疾病、精神障礙或藥物/物質(zhì)使用所致。2.短期失眠癥（ICD-11編碼：7A01）：短期失眠癥診斷標準為符合慢性失眠癥第（1）~（3）、（6）條標準，主要區(qū)別在于病程<3個月，且沒有頻率的要求。3.其他失眠癥（ICD-11編碼：7A0Z）：指存在失眠癥狀但不符合另外兩類診斷標準的情況。二、鑒別診斷失眠癥可共病某種軀體疾病或精神障礙，需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及沒有達到診斷標準的失眠癥狀。1.精神障礙：如抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙等引起的失眠癥狀。2.軀體疾?。喝鐑?nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等繼發(fā)的失眠癥狀。3.精神活性物質(zhì)或藥物：如抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和平喘藥等藥物及酒精和煙草等物質(zhì)誘發(fā)的失眠癥狀。4.其他睡眠障礙：如睡眠呼吸障礙、不寧腿綜合征、發(fā)作性睡病、異態(tài)睡眠等伴發(fā)的失眠癥狀。5.晝夜節(jié)律相關(guān)睡眠障礙：由于個體的生物鐘與外部環(huán)境的日夜節(jié)律不一致引起，如倒班或飛行時差。6.環(huán)境性睡眠障礙：存在干擾睡眠的環(huán)境因素時，不應診斷為失眠癥。7.睡眠不足綜合征：過度或有意延長工作或娛樂的時間而缺乏充足的時間睡眠，應與失眠癥鑒別。推薦意見4：失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨立的疾病。需要鑒別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及未達診斷標準的失眠癥狀。（專家共識）第六部分失眠癥的基層篩查和評估方法及工具一、失眠癥的基層篩查定期篩查有助于及早發(fā)現(xiàn)睡眠問題，降低失眠癥的患病率，減少社會衛(wèi)生經(jīng)濟學的影響，促進社會的睡眠健康認知［29］。二、失眠癥的評估方法及工具1.病史采集：（1）現(xiàn)病史：①核心癥狀及伴隨癥狀；②睡前狀況：評估傍晚到睡前的行為模式、心理活動及睡眠環(huán)境；③睡眠-覺醒節(jié)律：了解日常作息習慣；④日間功能損害：日間的工作和學習情況，以及思睡和疲勞狀況。（2）其他：既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等。2.體格檢查：全面體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）以評估患者的軀體狀況。3.精神檢查：評估患者的精神狀態(tài)，建議使用抑郁篩查量表（thepatienthealthquestionnaire，PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）等量表輔助評估常見抑郁和焦慮情緒。4.輔助檢查：病史提示潛在疾病影響睡眠時，需進行相關(guān)輔助檢查（如動態(tài)血壓監(jiān)測、磁共振、甲狀腺功能等檢查）以明確診斷，必要時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［30,?31］。5.睡眠檢查：（1）主觀評估工具：①睡眠日記：患者應連續(xù)2周（至少1周）記錄每天的活動和睡眠情況，從而評估睡眠節(jié)律，計算睡眠效率等指標［31］。②量表評估：常用量表包括失眠嚴重程度指數(shù)（insomniaseverityindex，ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI），Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ESS）、清晨型-夜晚型量表（Morningandeveningquestionnaire，MEQ）、睡眠呼吸暫停初篩量表（Snoring，tiredness，observedapnea，highbloodpressure-bodymassindex，age，neckcircumferenceandgenderquestionnaire，STOP-BANG）、不寧腿綜合征問卷（restlesslegssyndromequestionnaire，RLSQ）等。（2）客觀評估工具：多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）需要睡眠實驗室和專業(yè)技術(shù)人員，在基層醫(yī)院不易開展，基層可以使用家用睡眠監(jiān)測設(shè)備［32,?33］、活動記錄儀（actigraphy）、非侵入式遠程監(jiān)控、額貼腦電和手環(huán)等創(chuàng)新設(shè)備［34］。推薦意見5：失眠癥的基層定期篩查非常必要，睡眠日志、量表及活動記錄儀在失眠篩查和評估中具有實際操作的便捷性和準確性。（1B）三、中醫(yī)的評估方法及工具中醫(yī)的失眠評估包括病史采集和望、聞、問、切，用于證候的鑒別診斷和確立診斷。目前，已經(jīng)發(fā)展了較多的中醫(yī)評估量表：失眠癥系列狀態(tài)量表［35-38］、老年失眠中醫(yī)PRO量表［39］、失眠癥中醫(yī)生存質(zhì)量量表［40］、中醫(yī)失眠量表［41］、主觀性失眠評定問卷［42,?43］、成人不寐中醫(yī)證候流行病學調(diào)查問卷［44］、失眠癥中醫(yī)辨證診斷和治療前瞻性評定表［45］。這些量表除了評估夜間睡眠，均涵蓋了日間精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、臟腑功能表現(xiàn)，以癥狀程度和頻率評分，反映整體證候表現(xiàn)。推薦意見6：中醫(yī)失眠評估量表用于證候的診斷，對失眠的中醫(yī)分型治療具有臨床意義。（2B）第七部分防治措施一、目標針對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件，以及服務(wù)人群的特點，利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，制定合理的中西醫(yī)結(jié)合防治方案。實現(xiàn)以下目標：（1）增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量；（2）改善失眠相關(guān)日間損害；（3）降低失眠慢性化的概率；（4）減少失眠引發(fā)軀體疾病或與精神障礙的風險。二、防治措施包括良好生活習慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)治療等。在基層醫(yī)療機構(gòu)，良好生活習慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。（一）良好生活習慣［46,?47］1.科學膳食：《中國居民膳食指南（2022）》建議［48］，注意飲食的搭配和營養(yǎng)的攝入，增加膳食纖維和水分的攝入量，避免過量攝入高糖、高脂、高鹽的食物，適當控制總能量攝入，以維持身體的健康。失眠者還應該避免午后攝入咖啡、茶、奶茶、酒精飲品等刺激性食物，以及睡前過度進食等。（1B）2.充足日照：光照是維持生物節(jié)律的最重要授時因子［49-51］，失眠患者應減少夜間人工光源，特別是電子產(chǎn)品的使用；增加日間自然光照，上午的光照比下午更能促進睡眠［52］。（1B）3.合理運動：運動可以改善睡眠質(zhì)量［53］，并有助于建立穩(wěn)定的休息-運動規(guī)律［54］，推薦瑜伽、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。（2C）4.心理調(diào)適：可以自我進行以下心理調(diào)適：（1）放松訓練：降低緊張與過度警覺，提高睡眠質(zhì)量［3］，包括漸進式肌肉放松訓練、腹式呼吸、冥想等［55］。（2）音樂療法：輕柔舒緩的音樂可以降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕焦慮情緒從而改善睡眠［56］。（3）調(diào)整認知：不災難化和過分關(guān)注失眠，不因偶爾失眠而產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)失眠的耐受性［57］。（2A）推薦意見7：科學膳食（1B），充足日照（1B）、合理運動（2C）、心理調(diào)適（2A）等良好生活習慣，可以保持健康的身心狀況，促進健康睡眠。（二）心理治療失眠的心理治療以CBTI為代表，CBTI是針對行為和認知因素導致失眠癥的多成分非藥物治療，包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制治療、刺激控制治療、認知治療、放松訓練等5個部分，被國內(nèi)外指南推薦為失眠癥的一線治療［58-66］。傳統(tǒng)的面對面模式CBTI效果良好，但是對治療師要求較高，且受時間和空間限制，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，失眠數(shù)字療法（digitaltherapiesforinsomnia，DTI）應運而生，可以通過應用程序、微信、網(wǎng)絡(luò)、電話等形式開展［65，67］，大幅度降低了治療成本，不受時間和空間限制，且與傳統(tǒng)模式CBTI的效果相當［68］?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可通過“階梯式保健”模式，在社區(qū)環(huán)境中以自助式CBTI作為失眠的階梯式保健的首選［69］。并根據(jù)失眠的嚴重程度將患者分配到不同級別的保健機構(gòu)中，增加患者的治療機會，節(jié)省有限的專家資源［70］。推薦意見8：階梯式保健和DTI等創(chuàng)新模式有助于CBTI在基層醫(yī)療機構(gòu)實施。（1A）（三）物理治療物理治療具有使用方便，不易成癮、不良反應小等優(yōu)點。失眠的常用物理治療包括光照療法、重復經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激、生物反饋療法等；此外，迷走神經(jīng)刺激術(shù)、虛擬現(xiàn)實（VR）、聽覺刺激等新興技術(shù)也日益得到關(guān)注。1.光照治療：光線是調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的重要因素。光照療法可改善失眠患者的日間思睡，減少睡眠片段化［71］，光照治療對于各種睡眠紊亂普遍有效，適用人群廣泛（2A）。推薦晨間光照，單位2500~10000lux，每天光照時間30~45min。2.重復經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）：低頻rTMS（≤1Hz）通過降低失眠患者的皮質(zhì)異常興奮性、誘導慢波睡眠、增加睡眠深度，同時影響松果體褪黑素的合成和分泌，以維持正常睡眠覺醒周期和改善睡眠質(zhì)量。rTMS對失眠的療效確切，并且可以緩解焦慮和抑郁癥狀［72］，療效持續(xù)時間與療程有關(guān)（2B）。3.經(jīng)顱電刺激（transcranialelectricalstimulation，TES）：TES通過向頭皮施加低強度電流來調(diào)節(jié)大腦活動，包括經(jīng)顱交流電刺激（tACS）和經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）。tACS對慢性失眠患者有顯著改善作用［73］（2B），tDCS在失眠患者中應用較少，暫不推薦。4.生物反饋療法：生物反饋旨在減少條件喚醒，尤其是軀體、認知或皮質(zhì)的過度喚醒，可以減少失眠者的入睡時間和覺醒次數(shù)［74］，可以作為CBTI的替代療法或輔助治療［75］（2B）。5.其他：迷走神經(jīng)刺激、VR、聽覺刺激等治療方法尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，暫不推薦。推薦意見9：光照療法對于各種睡眠紊亂普遍有效（2A），rTMS可以緩解失眠相關(guān)的焦慮和抑郁癥狀（2B），tACS對慢性失眠患者有改善作用（2B），生物反饋療法可減少失眠者的入睡時間和覺醒次數(shù)（2B）。（四）藥物治療藥物治療主要是指鎮(zhèn)靜催眠藥物，治療中需要明確失眠癥的病因以針對性治療，還應避免或減少相關(guān)的負面效應?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)需要遵循以下原則：1.治療時機：無法開展CBTI或不愿意接受CBTI，以及CBTI療效不滿意時，可以與患者共同決策，選擇藥物治療［3，30］；對于失眠癥狀嚴重且緊急的患者，則宜盡早應用。2.個體化：考慮患者的癥狀學特點，如入睡困難、睡眠維持困難或早醒，關(guān)注共病的軀體疾病、精神障礙、睡眠障礙、藥物和（或）成癮性物質(zhì)使用史、藥物相互作用，以及患者的自我選擇和藥物可獲取性等［3，66］。3.按需和間歇給藥：以最低劑量開始治療，逐步向上滴定以達到治療效果?［30］。“按需”的具體決策標準：預期入睡困難時，上床前5~10min服用；上床30min后仍不能入睡時，立即服用；比通常起床時間提前≥5h醒來，且無法再次入睡時，可以服用短半衰期的藥物；根據(jù)次日的日間活動需求（如重要事務(wù)），睡前服用。“間歇”是指非連續(xù)性每晚用藥，具體頻次尚無定論，推薦頻率為3~5晚/周［3，66］。4.藥物選擇：催眠作用的藥物種類繁多。苯二氮?類受體激動劑（benzodiazepinereceptoragonists，BZRA）的臨床應用最為廣泛，包括非苯二氮?類藥物（如唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎來普隆）、苯二氮?類藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖）、γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體的部分正向別構(gòu)調(diào)節(jié)劑（地達西尼）等。雙重食欲素受體拮抗劑［dualorexinreceptorantagonists（DORA），如萊博雷生、達利雷生、蘇沃雷生］是新型鎮(zhèn)靜催眠藥。可以參考以下順序選擇藥物［3，30，66，76-79］：（1）首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動劑（2A），或者DORA（2A）；（2）其他的BZRA或褪黑素受體激動劑（2A）；（3）具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（2B），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者；（4）聯(lián)合BZRA和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（2B）；（5）具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥（2C）不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）非處方藥抗組胺藥物、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥（2D）。5.療程：療程根據(jù)失眠障礙病程、嚴重程度及對藥物的治療反應決定，一般不超過4周；如果連續(xù)治療超過4周時需重新全面評估。藥物療效與安全性欠佳者，建議更換治療藥物，睡眠明顯改善者，建議適時采取降低劑量或間歇給藥［3］。6.終止治療：患者的失眠改善并感覺可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥［76］，CBTI有助于此過程。大劑量、多藥聯(lián)用或長期連續(xù)藥物治療的患者應避免突然停藥，以避免失眠反跳、癲癇發(fā)作和其他的嚴重精神癥狀［66，79］。7.特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無力患者慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療（2D）［3］。推薦意見10：鎮(zhèn)靜催眠藥物治療應遵循個體化、按需、間歇和最低有效劑量給藥的原則，建議首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動劑或者DORA（2A），盡可能在CBTI基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（2A）。推薦意見11：鎮(zhèn)靜催眠藥物使用一般不超過4周，失眠改善并感覺可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥；連續(xù)治療超過4周時，需重新全面評估。（專家共識）（五）中醫(yī)藥治療中醫(yī)稱失眠癥為“不寐病”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，進行證治分類［80,?81］，采用中醫(yī)藥治療，以及針刺、穴位按摩、艾灸治療、耳穴療法、功法治療、中醫(yī)心理療法等非藥物療法。1.失眠癥的辨證論治：（1）實證：①肝氣郁結(jié)證：治法：疏肝解郁，行氣止痛。推薦方藥：柴胡疏肝散或逍遙散加減；推薦中成藥：舒肝解郁膠囊［82］、舒眠膠囊［83］；②肝郁化火證：治法：疏肝解郁，清熱化火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減；③胃氣失和證：治法：行氣導滯，和胃降逆。推薦方藥：保和丸或半夏秫米湯加減；④痰熱內(nèi)擾證：治法：化痰清熱，和中安神。推薦方藥：黃連溫膽湯加減；⑤瘀血內(nèi)阻證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。推薦方藥：血府逐瘀湯加減；⑥心火熾盛證：治法：清心瀉火，養(yǎng)血安神。推薦方藥：導赤湯合交泰丸或朱砂安神丸加減。（2）虛證：①心脾兩虛證：治法：益氣健脾，養(yǎng)心安神。推薦方藥：歸脾湯加減。推薦中成藥：棗仁安神膠囊［84,?85］；②心膽氣虛證：治法：益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神。推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減；③心腎不交證：治法：滋陰降火，交通心腎。推薦方藥：六味地黃丸合交泰丸或天王補心丹加減；推薦中成藥：烏靈膠囊［86,?87］、百樂眠膠囊［88］。2.中藥單味藥治療：（1）藥目：酸棗仁［89,?90］、遠志［91］、五味子［92］、茯神［93］、纈草［94］、落花生枝葉［95］、柏子仁［96］等。（2）服用方法：單味藥可泡水作代茶飲。3.失眠癥的非藥物手段治療：（1）采用相應穴位可進行傳統(tǒng)針刺、電針、溫針、穴位按摩、艾灸治療［97-100］。主要穴位：百會、神門、三陰交、印堂、內(nèi)關(guān)、神庭、安眠、太溪［101］。操作要領(lǐng)參考《針灸技術(shù)操作規(guī)范》。（2）耳穴治療：取穴：神門、心、肝、皮質(zhì)下、交感［80］。每日自行按壓3~5次，每次每穴1~2min。每晚睡前按1次，約5min，雙耳交替。按壓以耳廓微紅、微熱為度，不宜過度重按，切記揉搓。每周換耳穴貼2次，每次雙耳各2貼，持續(xù)4周。（3）功法治療：①八段錦：操作要領(lǐng)參考國家體育總局推廣的《健身氣功·八段錦》［102］；②太極拳：操作要領(lǐng)參考“六式太極拳”［103］。建議治療時間：每周3~4次，每次半小時，至少持續(xù)12周；③中醫(yī)心理療法：結(jié)合當代人的心理特征，重視精神調(diào)攝，倡導天人相應，五志有節(jié)，起居有常。推薦意見12：中醫(yī)治療在辨證論治的基礎(chǔ)上，對失眠癥進行分類診治，應用中藥（2C）、中成藥（2C）、針灸配合電針、溫針、艾灸（2A）、中醫(yī)心理療法（2D）等非藥物療法，具有一定的應用場景。推薦意見13：單味藥代茶飲（2C）、穴位按摩（2D）、耳穴療法（2C），八段錦（2D）、太極拳（2C）等功法鍛煉的方法簡便，便于患者居家保健。推薦意見14：中醫(yī)治療可以單獨應用，也可應用于鎮(zhèn)靜催眠藥物的減量、停藥過程。（專家共識）第八部分失眠癥的基層管理建立基層失眠癥體系管理，需要患者及其家庭成員/照料者、基層醫(yī)療機構(gòu)人員、?？漆t(yī)師的共同參與?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)具有特定的社區(qū)基礎(chǔ)，在開展失眠防治、分級診療和建立健康網(wǎng)絡(luò)方面具有重要作用（圖1）。圖1?基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診療流程圖一、立足篩查，數(shù)據(jù)建檔（一）失眠癥篩查模式ISI可作為基層人群定期篩查量表，并在篩查基礎(chǔ)上應用睡眠日記、PSQI、ESS、MEQ、STOP-BANG、RLSQ等量表，以及家用睡眠監(jiān)測設(shè)備、活動記錄儀、非侵入式遠程監(jiān)控、額貼腦電、手環(huán)等設(shè)備進行篩查和評估［104］。（二）建立電子健康檔案基層醫(yī)療機構(gòu)通過建立電子健康檔案，充分運用互聯(lián)網(wǎng)等信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，開展失眠癥的定期評估和健康管理。通過信息化的個案管理平臺，提高疾病的防治效率，降低復發(fā)風險，有效促進醫(yī)療服務(wù)的可及性。二、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診（一）分級診療分級診療可以優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、構(gòu)建多層次化體系，通過?？坪腿?、二三級醫(yī)院（二級甲、乙等醫(yī)院，三級甲、乙等醫(yī)院）等上級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同合作，給患者提供全疾病周期的醫(yī)療服務(wù)，使患者在失眠癥的早期獲得及時的干預，減少就醫(yī)的不便和盲目性，以及減少鎮(zhèn)靜催眠類藥物的濫用，有助于醫(yī)師進行有針對性地隨訪和制定個體化的診療方案，有利于全面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與提高醫(yī)療服務(wù)效率［105］。（二）各級醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診治范圍1.基層醫(yī)療機構(gòu)：具備失眠癥的識別能力，具有開展失眠癥的診療、預防、康復能力。2.上級醫(yī)療機構(gòu)：具有開展失眠癥、藥物依賴性失眠、異相睡眠障礙、不寧腿綜合征、失眠癥共病精神障礙和軀體疾病等疑難、急危重癥的診斷、治療能力。（三）上轉(zhuǎn)指征當基層醫(yī)療機構(gòu)在處理失眠癥患者時遇到以下情況，應考慮及時將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)進行進一步的診斷和治療。（1）失眠癥經(jīng)規(guī)范化治療4周以上，未得到緩解或患者對治療效果不滿意。（2）需要上級醫(yī)療機構(gòu)進行PSG、核磁共振等檢查，以明確診斷和協(xié)助治療。（3）基層不具備rTMS、tACS、生物反饋療法等物理治療設(shè)備，需上級醫(yī)療機構(gòu)配合進行。（4）合并不穩(wěn)定的軀體疾病、精神障礙、其他睡眠障礙。（四）下轉(zhuǎn)指征失眠癥經(jīng)上級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范治療后，癥狀緩解的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)進一步鞏固治療、康復、隨訪。三、規(guī)范治療、定期隨訪（一）規(guī)范治療治療方式包括良好生活習慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)藥治療等。在基層醫(yī)療機構(gòu)，良好生活習慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。其中，CBTI可以提高基層失眠癥的臨床療效［106］，在減少復發(fā)率、降低發(fā)病率上有一定作用［107］，值得在基層診療中進一步推廣。（二）定期隨訪基層醫(yī)療機構(gòu)可以通過面對面訪談、電話、手機App、微信隨訪等形式做好失眠患者定期隨訪。定期隨訪有利于提高患者的睡眠認知水平，定期更新健康檔案，動態(tài)觀察睡眠情況，及時就患者出現(xiàn)的睡眠問題進行治療、干預和轉(zhuǎn)診，降低失眠癥進一步嚴重、惡化的風險。推薦意見15：基層醫(yī)療機構(gòu)在失眠癥管理中承擔重要任務(wù)，立足于篩查，建立電子健康檔案，并根據(jù)診療范圍與上級醫(yī)療機構(gòu)開展規(guī)范化分級診療，并定期隨訪。（專家共識）總之，本共識的制訂充分吸納了國內(nèi)外失眠癥診斷與治療領(lǐng)域的最新研究成果，經(jīng)過數(shù)十位專家的深入討論和反復推敲，經(jīng)過多輪修訂后形成最終文本。盡管失眠癥的診斷和治療在基層醫(yī)療機構(gòu)中已有一定的實踐基礎(chǔ)，但仍面臨著諸多挑戰(zhàn)和需要進一步探索的問題，如患者接受度、醫(yī)療資源配置，以及長期治療效果的評估等。本共識僅代表參與撰寫的專家組的集體意見，不具有法律上的強制執(zhí)行力。隨著未來失眠癥診斷和治療技術(shù)的不斷進步，以及相關(guān)臨床研究的深入，本共識將根據(jù)新的科學證據(jù)進行適時更新和完善，以期為基層醫(yī)療機構(gòu)提供更加精準和有效的指導。2024年07月18日240
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 引用本文：中國睡眠研究會.基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診斷和治療中國專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2024,104(25):2296-2307.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240318-00608.通信作者：張斌,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院精神心理科（睡眠醫(yī)學中心），廣州510515,Email：zhang73bin@hotmail.com.摘要失眠癥是最常見的睡眠障礙，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風險，而且?guī)沓林氐纳鐣l(wèi)生經(jīng)濟學負擔。然而目前國內(nèi)外均缺乏針對基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。為此，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學專家，以國內(nèi)外最新的研究進展為依據(jù)，制訂本專家共識，針對失眠癥的病理生理學機制、流行病學、診斷思路、篩查評估、防治措施和基層管理進行逐一闡述，共制訂了15條推薦意見，以期為失眠癥的基層醫(yī)療機構(gòu)診療提供全面而規(guī)范的參考和建議。失眠癥是最常見的睡眠障礙［1］，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風險，而且?guī)沓林氐纳鐣l(wèi)生經(jīng)濟學負擔［2,?3］。基層醫(yī)療機構(gòu)指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，是我國三級醫(yī)療制度的基礎(chǔ)，主要提供常見病、多發(fā)病的預防、治療和康復等基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)對失眠癥的診療手段相對有限，而且國內(nèi)缺乏針對基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診療規(guī)范。因此，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學領(lǐng)域的專家，以國內(nèi)外的最新研究進展為依據(jù)，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，經(jīng)過反復討論，制訂本專家共識，為基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥診療提供規(guī)范化參考和依據(jù)。第一部分專家共識的制訂方法本共識制訂采用共識會議制訂法。2023年6月至2024年3月，中國睡眠研究會組織國內(nèi)睡眠醫(yī)學領(lǐng)域的專家，成立基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診斷和治療中國專家共識編寫委員會（以下簡稱“編委會”），其中16名成員執(zhí)筆撰寫。系統(tǒng)檢索了PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等從建庫到2023年12月發(fā)表的文獻，檢索詞為“insomnia（disorder）”“disorderofinitiatingand/ormaintainingsleep”“primary/communitycare/healthcare”“primary/communityhealth/medicalcare/services/center（s）”“失眠（癥/障礙）”“睡眠起始/維持困難”“初級/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)”“基層醫(yī)療機構(gòu)”等，涵蓋的文獻類型包括臨床指南、專家共識、綜述、薈萃分析以及原始臨床研究。盡管國外醫(yī)療體系與我國存在差異，但仍可借鑒其初級/社區(qū)衛(wèi)生保健/服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容。編委會成員對納入的文獻進行證據(jù)等級分級，在此基礎(chǔ)上進行推薦強度分級。部分的共識內(nèi)容可能無法在文獻中找到理想證據(jù)，需編委會成員根據(jù)臨床經(jīng)驗進行判斷、推薦為“專家共識”。本共識的證據(jù)等級和推薦強度基于中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》［4］，采用證據(jù)等級和推薦強度的評估、制定與評價（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluations，GRADE）分級系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的強度進行分級［5］。其中，證據(jù)等級分為“高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）”四級，推薦強度分為“強（1）、弱（2）”二級（表1）。第二部分失眠的病理生理學機制失眠機制尚不清楚，主要假說簡述如下：一、三因素假說該假說從易感因素（predisposingfactors）、促發(fā)因素（precipitatingfactors）和維持因素（perpetuatingfactors）三方面因素探討失眠的心理學機制［6］，也稱3P假說。易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可影響個體的失眠易感性；促發(fā)因素包括生活事件及應激等，可誘發(fā)短期失眠；維持因素是失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應對短期失眠的不良行為（如延長在床時間）及對失眠本身的焦慮和恐懼等，進而發(fā)展為慢性失眠。二、過度覺醒假說該假說認為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒呈持續(xù)性，橫跨24h日周期，既包括擔心、緊張、反芻等認知覺醒水平升高，也包括軀體、皮質(zhì)等生理水平升高。失眠患者表現(xiàn)為睡眠期覺醒增多、日間小睡潛伏期延長、24h代謝率增加，以及清醒期更多β波活動［7］、睡眠期的頻繁α波和β波、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過度活躍及炎癥因子釋放增加等［8］。三、情緒應對假說該假說提出，在快速眼動睡眠（rapideyesmovement，REM）期間，健康人的大腦藍斑停止釋放去甲腎上腺素［4］。去甲腎上腺素的減少會阻斷記憶與情緒反應之間的聯(lián)系，使個體在睡眠中達到“情緒喘息”的效果。失眠人群的REM睡眠則出現(xiàn)片段化，引發(fā)睡眠對不良情緒的適應不足，導致持續(xù)性情緒問題。該模型也解釋了失眠作為精神障礙風險因素的原因。四、其他假說還包括認知假說［6］、REM睡眠不穩(wěn)定假說［9］、刺激控制假說等。以上假說并不是相互排斥的，失眠的發(fā)生和發(fā)展可能是多種因素共同作用的結(jié)果，不同的假說衍生出不同的臨床治療方法。失眠認知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBTI）建立在3P假說的基礎(chǔ)上，通過改變失眠者的認知和行為模式來改善失眠癥狀?；谶^度覺醒假說，臨床可采取降低覺醒程度的治療措施，例如通過放松訓練緩解日間的煩躁情緒。情緒應對假說則提供了新的治療思路，通過阻斷去甲腎上腺素受體（如β-受體阻滯劑）或抑制藍斑的活動（如胍法辛），調(diào)控REM睡眠而達到調(diào)節(jié)情緒反應和改善睡眠質(zhì)量的效果。推薦意見1：失眠的病理生理學機制尚不清楚，主要包括三因素、過度覺醒和情緒應對等多種假說；各種假說并不相互排斥，失眠是多種因素共同作用的結(jié)果。（專家共識）第三部分失眠癥的流行病學和高危因素失眠癥的現(xiàn)患率與定義、評估程序、樣本特征等因素有關(guān)。人群數(shù)據(jù)表明，36.3%成年人報告了當前存在至少一種失眠癥狀［10］，將日間功能受損添加到失眠定義時，現(xiàn)患率降至9%~15%［11］，使用《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders5thEd，DSM-5）或《國際睡眠障礙分類第3版文字修訂版》（TheInternationalClassificationofSleepDisorders-ThirdEdition，TextRevision，ICSD-3-TR）的失眠癥診斷標準時，現(xiàn)患率則為6%~10%［12］。女性的失眠現(xiàn)患率約為男性的1.5倍［13］。隨著年齡增長而睡眠能力逐漸下降，老年人的失眠現(xiàn)患率最高［14,?15］。一項美國全國性睡眠調(diào)查發(fā)現(xiàn)失眠人群中，白人為10%、亞洲人為4%，這可能與不同種族文化人群的睡眠態(tài)度和信念差異有關(guān)［16］。失眠的自然病程具有波動性，可能自發(fā)緩解。一項研究對388例失眠患者進行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示54%的患者在某個時間點進入緩解期，但其中約半數(shù)又最終復發(fā)［17］。不同嚴重程度的失眠患者存在不同的病程軌跡，基線的嚴重失眠患者往往表現(xiàn)出更持久的病程。綜上所述，失眠發(fā)生發(fā)展的影響因素眾多，包括性別、年齡、失眠既往史、嚴重程度、家族史、心理脆弱性、生物易感性等。失眠癥會帶來一系列不良后果。短期包括醒來時身體不適、疲勞、易怒、對噪音和光線敏感，以及日間動力下降等［18］。長期失眠是多種精神疾病發(fā)展的風險因素，增加抑郁癥、焦慮癥、物質(zhì)濫用障礙等精神障礙的發(fā)病風險［19,?20］。失眠還常伴隨軀體疾病，因為慢性失眠引發(fā)的過度覺醒導致植物神經(jīng)活動過于活躍從而誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾?。?1］，失眠患者由于睡眠剝奪導致血糖調(diào)節(jié)能力受損，也容易誘發(fā)糖尿病等代謝性疾?。?2］。此外，失眠帶來沉重的社會衛(wèi)生經(jīng)濟學負擔，導致患者及其家庭的生活質(zhì)量下降［23,?24］。推薦意見2：大多數(shù)的失眠流行病學研究采用了自評問卷而非診斷工具或客觀監(jiān)測數(shù)據(jù)，所以失眠的流行病學特征尚需更多高質(zhì)量研究。（專家共識）第四部分失眠癥的基層醫(yī)療機構(gòu)防治情況20世紀80年代我國第一家睡眠呼吸障礙診療中心成立，至今已有3000余家醫(yī)療機構(gòu)具備睡眠監(jiān)測的條件［25］，從業(yè)人數(shù)大幅增長，診治范圍也由單一類型睡眠障礙向綜合類型睡眠障礙轉(zhuǎn)變。多部專著與指南也為睡眠障礙的規(guī)范化診治提供了依據(jù)。然而，我國的睡眠醫(yī)學專業(yè)仍存在發(fā)展不均衡［26］、技術(shù)門檻高、人才培養(yǎng)不系統(tǒng)等問題。2022年的《全國醫(yī)院睡眠醫(yī)學業(yè)務(wù)開展情況調(diào)查》覆蓋了31個省市自治區(qū)的各級綜合與專科醫(yī)院，調(diào)查顯示僅2%基層醫(yī)療機構(gòu)開展了睡眠業(yè)務(wù)，前三位阻礙因素為專業(yè)人才缺乏（76%）、設(shè)備成本高昂（70%）、缺乏睡眠障礙患者（33%）［27］。需要關(guān)注的是，睡眠醫(yī)學在我國尚未成為獨立的二級學科，沒有獨立學位培養(yǎng)點，缺乏睡眠技師、住院醫(yī)師及專科醫(yī)師規(guī)范化培訓體系和認證機構(gòu)［27］，因此限制了專業(yè)人才培養(yǎng)。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥主要采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥及中醫(yī)藥治療。由于醫(yī)療水平和設(shè)備條件的影響，很多失眠治療方式在基層醫(yī)療機構(gòu)沒有開展［28］，失眠癥的分級診療制度也需要確立和完善。推薦意見3：基層醫(yī)療機構(gòu)的失眠癥防治水平受到了睡眠醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀的制約，失眠癥的分級診療制度也需要確定和完善。（1B）第五部分失眠癥在基層的診斷和鑒別診斷一、臨床診斷失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨立的疾病。通常來說，失眠癥狀是短期與壓力、焦慮等因素相關(guān)的失眠問題，通常是短期的、可自行緩解的。失眠癥是持續(xù)數(shù)月的、對個體的社會功能產(chǎn)生較大負面影響的睡眠障礙。（一）失眠癥狀失眠癥狀包括存在入睡困難、睡眠不深、易醒、早醒等，并導致了明顯的日間功能受損。（二）失眠癥根據(jù)ICSD-3-TR，失眠癥可分為慢性失眠癥（chronicinsomniadisorder）、短期失眠癥（short-terminsomniadisorder）和其他失眠癥（otherinsomniadisorder）。診斷標準如下：1.慢性失眠癥（ICD-11編碼：7A00）：標準（1）~（6）都必須滿足：（1）患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時間醒來早；④在適當?shù)臅r間點不肯上床睡覺；⑤沒有父母或照顧者干預難以入睡。（2）患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：①疲勞或萎靡不振；②注意力、專注力或記憶力下降；③社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒不穩(wěn)或易激惹；⑤日間困倦；⑥行為問題（如活動過度、沖動或攻擊性）；⑦動力、精力或工作主動性下降；⑧易犯錯或易出事故；⑨對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。（3）這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會（如充足的睡眠時間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。（4）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。（5）這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個月。（6）這些睡眠紊亂和相關(guān)的日間癥狀不僅僅是由于當前的另一種睡眠障礙、軀體疾病、精神障礙或藥物/物質(zhì)使用所致。2.短期失眠癥（ICD-11編碼：7A01）：短期失眠癥診斷標準為符合慢性失眠癥第（1）~（3）、（6）條標準，主要區(qū)別在于病程<3個月，且沒有頻率的要求。3.其他失眠癥（ICD-11編碼：7A0Z）：指存在失眠癥狀但不符合另外兩類診斷標準的情況。二、鑒別診斷失眠癥可共病某種軀體疾病或精神障礙，需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及沒有達到診斷標準的失眠癥狀。1.精神障礙：如抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙等引起的失眠癥狀。2.軀體疾?。喝鐑?nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等繼發(fā)的失眠癥狀。3.精神活性物質(zhì)或藥物：如抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和平喘藥等藥物及酒精和煙草等物質(zhì)誘發(fā)的失眠癥狀。4.其他睡眠障礙：如睡眠呼吸障礙、不寧腿綜合征、發(fā)作性睡病、異態(tài)睡眠等伴發(fā)的失眠癥狀。5.晝夜節(jié)律相關(guān)睡眠障礙：由于個體的生物鐘與外部環(huán)境的日夜節(jié)律不一致引起，如倒班或飛行時差。6.環(huán)境性睡眠障礙：存在干擾睡眠的環(huán)境因素時，不應診斷為失眠癥。7.睡眠不足綜合征：過度或有意延長工作或娛樂的時間而缺乏充足的時間睡眠，應與失眠癥鑒別。推薦意見4：失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨立的疾病。需要鑒別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及未達診斷標準的失眠癥狀。（專家共識）第六部分失眠癥的基層篩查和評估方法及工具一、失眠癥的基層篩查定期篩查有助于及早發(fā)現(xiàn)睡眠問題，降低失眠癥的患病率，減少社會衛(wèi)生經(jīng)濟學的影響，促進社會的睡眠健康認知［29］。二、失眠癥的評估方法及工具1.病史采集：（1）現(xiàn)病史：①核心癥狀及伴隨癥狀；②睡前狀況：評估傍晚到睡前的行為模式、心理活動及睡眠環(huán)境；③睡眠-覺醒節(jié)律：了解日常作息習慣；④日間功能損害：日間的工作和學習情況，以及思睡和疲勞狀況。（2）其他：既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等。2.體格檢查：全面體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）以評估患者的軀體狀況。3.精神檢查：評估患者的精神狀態(tài)，建議使用抑郁篩查量表（thepatienthealthquestionnaire，PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）等量表輔助評估常見抑郁和焦慮情緒。4.輔助檢查：病史提示潛在疾病影響睡眠時，需進行相關(guān)輔助檢查（如動態(tài)血壓監(jiān)測、磁共振、甲狀腺功能等檢查）以明確診斷，必要時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［30,?31］。5.睡眠檢查：（1）主觀評估工具：①睡眠日記：患者應連續(xù)2周（至少1周）記錄每天的活動和睡眠情況，從而評估睡眠節(jié)律，計算睡眠效率等指標［31］。②量表評估：常用量表包括失眠嚴重程度指數(shù)（insomniaseverityindex，ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI），Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ESS）、清晨型-夜晚型量表（Morningandeveningquestionnaire，MEQ）、睡眠呼吸暫停初篩量表（Snoring，tiredness，observedapnea，highbloodpressure-bodymassindex，age，neckcircumferenceandgenderquestionnaire，STOP-BANG）、不寧腿綜合征問卷（restlesslegssyndromequestionnaire，RLSQ）等。（2）客觀評估工具：多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）需要睡眠實驗室和專業(yè)技術(shù)人員，在基層醫(yī)院不易開展，基層可以使用家用睡眠監(jiān)測設(shè)備［32,?33］、活動記錄儀（actigraphy）、非侵入式遠程監(jiān)控、額貼腦電和手環(huán)等創(chuàng)新設(shè)備［34］。推薦意見5：失眠癥的基層定期篩查非常必要，睡眠日志、量表及活動記錄儀在失眠篩查和評估中具有實際操作的便捷性和準確性。（1B）三、中醫(yī)的評估方法及工具中醫(yī)的失眠評估包括病史采集和望、聞、問、切，用于證候的鑒別診斷和確立診斷。目前，已經(jīng)發(fā)展了較多的中醫(yī)評估量表：失眠癥系列狀態(tài)量表［35-38］、老年失眠中醫(yī)PRO量表［39］、失眠癥中醫(yī)生存質(zhì)量量表［40］、中醫(yī)失眠量表［41］、主觀性失眠評定問卷［42,?43］、成人不寐中醫(yī)證候流行病學調(diào)查問卷［44］、失眠癥中醫(yī)辨證診斷和治療前瞻性評定表［45］。這些量表除了評估夜間睡眠，均涵蓋了日間精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、臟腑功能表現(xiàn)，以癥狀程度和頻率評分，反映整體證候表現(xiàn)。推薦意見6：中醫(yī)失眠評估量表用于證候的診斷，對失眠的中醫(yī)分型治療具有臨床意義。（2B）第七部分防治措施一、目標針對基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件，以及服務(wù)人群的特點，利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，制定合理的中西醫(yī)結(jié)合防治方案。實現(xiàn)以下目標：（1）增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量；（2）改善失眠相關(guān)日間損害；（3）降低失眠慢性化的概率；（4）減少失眠引發(fā)軀體疾病或與精神障礙的風險。二、防治措施包括良好生活習慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)治療等。在基層醫(yī)療機構(gòu)，良好生活習慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。（一）良好生活習慣［46,?47］1.科學膳食：《中國居民膳食指南（2022）》建議［48］，注意飲食的搭配和營養(yǎng)的攝入，增加膳食纖維和水分的攝入量，避免過量攝入高糖、高脂、高鹽的食物，適當控制總能量攝入，以維持身體的健康。失眠者還應該避免午后攝入咖啡、茶、奶茶、酒精飲品等刺激性食物，以及睡前過度進食等。（1B）2.充足日照：光照是維持生物節(jié)律的最重要授時因子［49-51］，失眠患者應減少夜間人工光源，特別是電子產(chǎn)品的使用；增加日間自然光照，上午的光照比下午更能促進睡眠［52］。（1B）3.合理運動：運動可以改善睡眠質(zhì)量［53］，并有助于建立穩(wěn)定的休息-運動規(guī)律［54］，推薦瑜伽、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。（2C）4.心理調(diào)適：可以自我進行以下心理調(diào)適：（1）放松訓練：降低緊張與過度警覺，提高睡眠質(zhì)量［3］，包括漸進式肌肉放松訓練、腹式呼吸、冥想等［55］。（2）音樂療法：輕柔舒緩的音樂可以降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕焦慮情緒從而改善睡眠［56］。（3）調(diào)整認知：不災難化和過分關(guān)注失眠，不因偶爾失眠而產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)失眠的耐受性［57］。（2A）推薦意見7：科學膳食（1B），充足日照（1B）、合理運動（2C）、心理調(diào)適（2A）等良好生活習慣，可以保持健康的身心狀況，促進健康睡眠。（二）心理治療失眠的心理治療以CBTI為代表，CBTI是針對行為和認知因素導致失眠癥的多成分非藥物治療，包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制治療、刺激控制治療、認知治療、放松訓練等5個部分，被國內(nèi)外指南推薦為失眠癥的一線治療［58-66］。傳統(tǒng)的面對面模式CBTI效果良好，但是對治療師要求較高，且受時間和空間限制，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，失眠數(shù)字療法（digitaltherapiesforinsomnia，DTI）應運而生，可以通過應用程序、微信、網(wǎng)絡(luò)、電話等形式開展［65，67］，大幅度降低了治療成本，不受時間和空間限制，且與傳統(tǒng)模式CBTI的效果相當［68］。基層醫(yī)療機構(gòu)可通過“階梯式保健”模式，在社區(qū)環(huán)境中以自助式CBTI作為失眠的階梯式保健的首選［69］。并根據(jù)失眠的嚴重程度將患者分配到不同級別的保健機構(gòu)中，增加患者的治療機會，節(jié)省有限的專家資源［70］。推薦意見8：階梯式保健和DTI等創(chuàng)新模式有助于CBTI在基層醫(yī)療機構(gòu)實施。（1A）（三）物理治療物理治療具有使用方便，不易成癮、不良反應小等優(yōu)點。失眠的常用物理治療包括光照療法、重復經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激、生物反饋療法等；此外，迷走神經(jīng)刺激術(shù)、虛擬現(xiàn)實（VR）、聽覺刺激等新興技術(shù)也日益得到關(guān)注。1.光照治療：光線是調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的重要因素。光照療法可改善失眠患者的日間思睡，減少睡眠片段化［71］，光照治療對于各種睡眠紊亂普遍有效，適用人群廣泛（2A）。推薦晨間光照，單位2500~10000lux，每天光照時間30~45min。2.重復經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）：低頻rTMS（≤1Hz）通過降低失眠患者的皮質(zhì)異常興奮性、誘導慢波睡眠、增加睡眠深度，同時影響松果體褪黑素的合成和分泌，以維持正常睡眠覺醒周期和改善睡眠質(zhì)量。rTMS對失眠的療效確切，并且可以緩解焦慮和抑郁癥狀［72］，療效持續(xù)時間與療程有關(guān)（2B）。3.經(jīng)顱電刺激（transcranialelectricalstimulation，TES）：TES通過向頭皮施加低強度電流來調(diào)節(jié)大腦活動，包括經(jīng)顱交流電刺激（tACS）和經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）。tACS對慢性失眠患者有顯著改善作用［73］（2B），tDCS在失眠患者中應用較少，暫不推薦。4.生物反饋療法：生物反饋旨在減少條件喚醒，尤其是軀體、認知或皮質(zhì)的過度喚醒，可以減少失眠者的入睡時間和覺醒次數(shù)［74］，可以作為CBTI的替代療法或輔助治療［75］（2B）。5.其他：迷走神經(jīng)刺激、VR、聽覺刺激等治療方法尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，暫不推薦。推薦意見9：光照療法對于各種睡眠紊亂普遍有效（2A），rTMS可以緩解失眠相關(guān)的焦慮和抑郁癥狀（2B），tACS對慢性失眠患者有改善作用（2B），生物反饋療法可減少失眠者的入睡時間和覺醒次數(shù)（2B）。（四）藥物治療藥物治療主要是指鎮(zhèn)靜催眠藥物，治療中需要明確失眠癥的病因以針對性治療，還應避免或減少相關(guān)的負面效應?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)需要遵循以下原則：1.治療時機：無法開展CBTI或不愿意接受CBTI，以及CBTI療效不滿意時，可以與患者共同決策，選擇藥物治療［3，30］；對于失眠癥狀嚴重且緊急的患者，則宜盡早應用。2.個體化：考慮患者的癥狀學特點，如入睡困難、睡眠維持困難或早醒，關(guān)注共病的軀體疾病、精神障礙、睡眠障礙、藥物和（或）成癮性物質(zhì)使用史、藥物相互作用，以及患者的自我選擇和藥物可獲取性等［3，66］。3.按需和間歇給藥：以最低劑量開始治療，逐步向上滴定以達到治療效果?［30］?！鞍葱琛钡木唧w決策標準：預期入睡困難時，上床前5~10min服用；上床30min后仍不能入睡時，立即服用；比通常起床時間提前≥5h醒來，且無法再次入睡時，可以服用短半衰期的藥物；根據(jù)次日的日間活動需求（如重要事務(wù)），睡前服用?！伴g歇”是指非連續(xù)性每晚用藥，具體頻次尚無定論，推薦頻率為3~5晚/周［3，66］。4.藥物選擇：催眠作用的藥物種類繁多。苯二氮?類受體激動劑（benzodiazepinereceptoragonists，BZRA）的臨床應用最為廣泛，包括非苯二氮?類藥物（如唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆、扎來普隆）、苯二氮?類藥物（如勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖）、γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體的部分正向別構(gòu)調(diào)節(jié)劑（地達西尼）等。雙重食欲素受體拮抗劑［dualorexinreceptorantagonists（DORA），如萊博雷生、達利雷生、蘇沃雷生］是新型鎮(zhèn)靜催眠藥?？梢詤⒖家韵马樞蜻x擇藥物［3，30，66，76-79］：（1）首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動劑（2A），或者DORA（2A）；（2）其他的BZRA或褪黑素受體激動劑（2A）；（3）具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（2B），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者；（4）聯(lián)合BZRA和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（2B）；（5）具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥（2C）不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）非處方藥抗組胺藥物、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥（2D）。5.療程：療程根據(jù)失眠障礙病程、嚴重程度及對藥物的治療反應決定，一般不超過4周；如果連續(xù)治療超過4周時需重新全面評估。藥物療效與安全性欠佳者，建議更換治療藥物，睡眠明顯改善者，建議適時采取降低劑量或間歇給藥［3］。6.終止治療：患者的失眠改善并感覺可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥［76］，CBTI有助于此過程。大劑量、多藥聯(lián)用或長期連續(xù)藥物治療的患者應避免突然停藥，以避免失眠反跳、癲癇發(fā)作和其他的嚴重精神癥狀［66，79］。7.特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無力患者慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療（2D）［3］。推薦意見10：鎮(zhèn)靜催眠藥物治療應遵循個體化、按需、間歇和最低有效劑量給藥的原則，建議首選短、中效的BZRA或褪黑素受體激動劑或者DORA（2A），盡可能在CBTI基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（2A）。推薦意見11：鎮(zhèn)靜催眠藥物使用一般不超過4周，失眠改善并感覺可以控制睡眠后，可考慮逐漸減量、停藥；連續(xù)治療超過4周時，需重新全面評估。（專家共識）（五）中醫(yī)藥治療中醫(yī)稱失眠癥為“不寐病”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，進行證治分類［80,?81］，采用中醫(yī)藥治療，以及針刺、穴位按摩、艾灸治療、耳穴療法、功法治療、中醫(yī)心理療法等非藥物療法。1.失眠癥的辨證論治：（1）實證：①肝氣郁結(jié)證：治法：疏肝解郁，行氣止痛。推薦方藥：柴胡疏肝散或逍遙散加減；推薦中成藥：舒肝解郁膠囊［82］、舒眠膠囊［83］；②肝郁化火證：治法：疏肝解郁，清熱化火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減；③胃氣失和證：治法：行氣導滯，和胃降逆。推薦方藥：保和丸或半夏秫米湯加減；④痰熱內(nèi)擾證：治法：化痰清熱，和中安神。推薦方藥：黃連溫膽湯加減；⑤瘀血內(nèi)阻證：治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。推薦方藥：血府逐瘀湯加減；⑥心火熾盛證：治法：清心瀉火，養(yǎng)血安神。推薦方藥：導赤湯合交泰丸或朱砂安神丸加減。（2）虛證：①心脾兩虛證：治法：益氣健脾，養(yǎng)心安神。推薦方藥：歸脾湯加減。推薦中成藥：棗仁安神膠囊［84,?85］；②心膽氣虛證：治法：益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神。推薦方藥：安神定志丸合酸棗仁湯加減；③心腎不交證：治法：滋陰降火，交通心腎。推薦方藥：六味地黃丸合交泰丸或天王補心丹加減；推薦中成藥：烏靈膠囊［86,?87］、百樂眠膠囊［88］。2.中藥單味藥治療：（1）藥目：酸棗仁［89,?90］、遠志［91］、五味子［92］、茯神［93］、纈草［94］、落花生枝葉［95］、柏子仁［96］等。（2）服用方法：單味藥可泡水作代茶飲。3.失眠癥的非藥物手段治療：（1）采用相應穴位可進行傳統(tǒng)針刺、電針、溫針、穴位按摩、艾灸治療［97-100］。主要穴位：百會、神門、三陰交、印堂、內(nèi)關(guān)、神庭、安眠、太溪［101］。操作要領(lǐng)參考《針灸技術(shù)操作規(guī)范》。（2）耳穴治療：取穴：神門、心、肝、皮質(zhì)下、交感［80］。每日自行按壓3~5次，每次每穴1~2min。每晚睡前按1次，約5min，雙耳交替。按壓以耳廓微紅、微熱為度，不宜過度重按，切記揉搓。每周換耳穴貼2次，每次雙耳各2貼，持續(xù)4周。（3）功法治療：①八段錦：操作要領(lǐng)參考國家體育總局推廣的《健身氣功·八段錦》［102］；②太極拳：操作要領(lǐng)參考“六式太極拳”［103］。建議治療時間：每周3~4次，每次半小時，至少持續(xù)12周；③中醫(yī)心理療法：結(jié)合當代人的心理特征，重視精神調(diào)攝，倡導天人相應，五志有節(jié)，起居有常。推薦意見12：中醫(yī)治療在辨證論治的基礎(chǔ)上，對失眠癥進行分類診治，應用中藥（2C）、中成藥（2C）、針灸配合電針、溫針、艾灸（2A）、中醫(yī)心理療法（2D）等非藥物療法，具有一定的應用場景。推薦意見13：單味藥代茶飲（2C）、穴位按摩（2D）、耳穴療法（2C），八段錦（2D）、太極拳（2C）等功法鍛煉的方法簡便，便于患者居家保健。推薦意見14：中醫(yī)治療可以單獨應用，也可應用于鎮(zhèn)靜催眠藥物的減量、停藥過程。（專家共識）第八部分失眠癥的基層管理建立基層失眠癥體系管理，需要患者及其家庭成員/照料者、基層醫(yī)療機構(gòu)人員、?？漆t(yī)師的共同參與?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)具有特定的社區(qū)基礎(chǔ)，在開展失眠防治、分級診療和建立健康網(wǎng)絡(luò)方面具有重要作用（圖1）。圖1?基層醫(yī)療機構(gòu)失眠癥診療流程圖一、立足篩查，數(shù)據(jù)建檔（一）失眠癥篩查模式ISI可作為基層人群定期篩查量表，并在篩查基礎(chǔ)上應用睡眠日記、PSQI、ESS、MEQ、STOP-BANG、RLSQ等量表，以及家用睡眠監(jiān)測設(shè)備、活動記錄儀、非侵入式遠程監(jiān)控、額貼腦電、手環(huán)等設(shè)備進行篩查和評估［104］。（二）建立電子健康檔案基層醫(yī)療機構(gòu)通過建立電子健康檔案，充分運用互聯(lián)網(wǎng)等信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，開展失眠癥的定期評估和健康管理。通過信息化的個案管理平臺，提高疾病的防治效率，降低復發(fā)風險，有效促進醫(yī)療服務(wù)的可及性。二、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診（一）分級診療分級診療可以優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、構(gòu)建多層次化體系，通過?？坪腿啤⒍夅t(yī)院（二級甲、乙等醫(yī)院，三級甲、乙等醫(yī)院）等上級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同合作，給患者提供全疾病周期的醫(yī)療服務(wù)，使患者在失眠癥的早期獲得及時的干預，減少就醫(yī)的不便和盲目性，以及減少鎮(zhèn)靜催眠類藥物的濫用，有助于醫(yī)師進行有針對性地隨訪和制定個體化的診療方案，有利于全面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與提高醫(yī)療服務(wù)效率［105］。（二）各級醫(yī)療機構(gòu)失眠癥的診治范圍1.基層醫(yī)療機構(gòu)：具備失眠癥的識別能力，具有開展失眠癥的診療、預防、康復能力。2.上級醫(yī)療機構(gòu)：具有開展失眠癥、藥物依賴性失眠、異相睡眠障礙、不寧腿綜合征、失眠癥共病精神障礙和軀體疾病等疑難、急危重癥的診斷、治療能力。（三）上轉(zhuǎn)指征當基層醫(yī)療機構(gòu)在處理失眠癥患者時遇到以下情況，應考慮及時將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)進行進一步的診斷和治療。（1）失眠癥經(jīng)規(guī)范化治療4周以上，未得到緩解或患者對治療效果不滿意。（2）需要上級醫(yī)療機構(gòu)進行PSG、核磁共振等檢查，以明確診斷和協(xié)助治療。（3）基層不具備rTMS、tACS、生物反饋療法等物理治療設(shè)備，需上級醫(yī)療機構(gòu)配合進行。（4）合并不穩(wěn)定的軀體疾病、精神障礙、其他睡眠障礙。（四）下轉(zhuǎn)指征失眠癥經(jīng)上級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范治療后，癥狀緩解的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)進一步鞏固治療、康復、隨訪。三、規(guī)范治療、定期隨訪（一）規(guī)范治療治療方式包括良好生活習慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫(yī)藥治療等。在基層醫(yī)療機構(gòu)，良好生活習慣是防治基礎(chǔ)，心理治療和物理治療是優(yōu)選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的治療方法。其中，CBTI可以提高基層失眠癥的臨床療效［106］，在減少復發(fā)率、降低發(fā)病率上有一定作用［107］，值得在基層診療中進一步推廣。（二）定期隨訪基層醫(yī)療機構(gòu)可以通過面對面訪談、電話、手機App、微信隨訪等形式做好失眠患者定期隨訪。定期隨訪有利于提高患者的睡眠認知水平，定期更新健康檔案，動態(tài)觀察睡眠情況，及時就患者出現(xiàn)的睡眠問題進行治療、干預和轉(zhuǎn)診，降低失眠癥進一步嚴重、惡化的風險。推薦意見15：基層醫(yī)療機構(gòu)在失眠癥管理中承擔重要任務(wù)，立足于篩查，建立電子健康檔案，并根據(jù)診療范圍與上級醫(yī)療機構(gòu)開展規(guī)范化分級診療，并定期隨訪。（專家共識）總之，本共識的制訂充分吸納了國內(nèi)外失眠癥診斷與治療領(lǐng)域的最新研究成果，經(jīng)過數(shù)十位專家的深入討論和反復推敲，經(jīng)過多輪修訂后形成最終文本。盡管失眠癥的診斷和治療在基層醫(yī)療機構(gòu)中已有一定的實踐基礎(chǔ)，但仍面臨著諸多挑戰(zhàn)和需要進一步探索的問題，如患者接受度、醫(yī)療資源配置，以及長期治療效果的評估等。本共識僅代表參與撰寫的專家組的集體意見，不具有法律上的強制執(zhí)行力。隨著未來失眠癥診斷和治療技術(shù)的不斷進步，以及相關(guān)臨床研究的深入，本共識將根據(jù)新的科學證據(jù)進行適時更新和完善，以期為基層醫(yī)療機構(gòu)提供更加精準和有效的指導。2024年07月06日317
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周蓉主治醫(yī)師 北醫(yī)六院 睡眠醫(yī)學中心 由于失眠帶來的痛苦，大部分失眠者通常是希望能盡量避免失眠，但往往事與愿違，夜晚躺在床上時，越希望能盡快睡著，腦子卻越清醒。你有沒有發(fā)現(xiàn)，睡眠與其他事情不同，其他事情您如果想獲得一個理想的結(jié)果，需要努力，比如想要獲得好身材，需要努力鍛煉，但你越努力想睡著，就越睡不著。有一個治療失眠的心理學小技巧：不要努力入睡，而要讓自己盡量保持清醒。是的，你沒有聽錯，就是讓自己盡量保持清醒，這種治療叫做矛盾意向療法（paradoxicalintentiontherapy），雖然聽起來聽起來違反直覺，但其實這種方法可以幫助失眠者減輕睡眠相關(guān)的焦慮、減少入睡努力，從而減輕失眠。有些失眠的人沒有意識到，睡眠其實是一種非自主控制的生理過程，努力入睡往往會起反作用。這就好比，你發(fā)現(xiàn)自己血壓高，你心里努力想著“降血壓、降血壓”，血壓不但不會降下來，還可能因為你對高血壓的緊張焦慮而繼續(xù)升高。努力入睡會形成惡性循環(huán):努力入睡而達不到預期的結(jié)果會導致焦慮水平升高、沮喪的情緒等，焦慮和努力入睡的行為會導致身體的生理喚醒增加，這與放松和睡眠的狀態(tài)相反，這會使入睡更加困難。放棄入睡努力可以打破這個惡性循環(huán)。矛盾意向療法的核心是“不要努力入睡，而要讓自己盡量保持清醒”,具體執(zhí)行起來有幾種不同的方法，以下舉例兩種。接受自己失眠這個事實。轉(zhuǎn)變態(tài)度，把每次失眠當成是一個難得的機會而不是災難，只要有機會就享受離開床的樂趣，利用離開床的時間有用或者你喜歡的事情，比如讀一讀你一直想讀的小說，看你一直想看但卻沒時間看的電影等。盡量保持清醒。舒適地躺在床上，關(guān)上燈，但保持眼睛睜開。放棄對入睡的努力。放下對失眠的擔憂。當感到眼皮快要合上的時候，溫柔地告訴自己“再保持幾分鐘”。方法一側(cè)重于接受，不要跟失眠對抗，而是接受、順應。有些人過于在意睡眠，以至于成了睡眠的奴隸，每天都在為睡不好而焦慮，而當你接受了失眠、接受了不完美，你就會發(fā)現(xiàn)，你重新拿回了生活的主動權(quán)。方法二具有更明顯的“矛盾性”，讓失眠者保持自己不希望出現(xiàn)的癥狀，也就是保持清醒，而不是入睡。通過保持清醒，患者完全放棄了嘗試入睡的努力。這時你會發(fā)現(xiàn)，盡管努力保持清醒，但還是睡著了。如果你也正在承受失眠帶來的痛苦，可以試試這個辦法。如果自己解決不了問題，不要忘了可以找專業(yè)醫(yī)生尋求幫助。2024年06月27日1012
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蘇紅梅主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 十二“不”睡眠法讓你獲得嬰兒般的睡眠我們常用“嬰兒般的睡眠”形容一個人睡得好，呱呱墜地的小嬰兒，他們吃了睡，睡了吃，沾枕即眠，令失眠患者羨慕不已。如何找回“嬰兒般的睡眠”？勇敢地和以下行為說“不”！一、不賴床，不補覺人的白天由陽氣主導，精足、氣滿、神旺，像太陽一樣光明四射，激情萬丈；夜晚則由陰氣主導，寧靜、祥和、安逸，像月亮一樣靜謐淡定。陰陽平和，周而復始，方能健康。失眠患者白天神疲乏力、無精打采，有的人甚至請假來補覺。白天躺平了或者打盹、打哈欠，處于低效率的“摸魚”狀態(tài)，而晚上仍然失眠，由此惡性循環(huán)，嚴重影響生活和工作質(zhì)量，導致社會功能下降。中醫(yī)強調(diào)“天人合一”，幾千年來老祖宗一直遵循日出而作，日落而息的習慣。要重新建立睡眠覺醒節(jié)律，需要持之以恒，才能逐漸步入安然入眠的軌道。二、睡前一小時不看手機手機是現(xiàn)代人的“命根子”，早上睜眼第一件事不是上廁所，而是看手機，了解天下大事；睡前最后放下的也是手機，刷朋友圈、刷視頻。電子屏幕的藍光會影響褪黑素的釋放，導致睡眠紊亂，而且手機上的信息也會讓大腦興奮，欲罷不能，難以入睡，刷著手機，一晃就是凌晨了。三、睡前2小時不做劇烈運動很多人喜歡晚上運動，運動是睡眠的良藥。然而，睡前2小時不要做劇烈運動，因為運動后血液流動加快，人會興奮，影響休息。可以做低強度的運動如打坐、散步，在睡前2小時進行。四、睡前2小時不泡腳人的足部是足三陰經(jīng)和三陽經(jīng)的交匯處，泡腳可以疏通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕、平衡陰陽。泡腳時間不宜過長，15到20分鐘，溫度39度左右。泡腳后不要馬上睡覺，等心靜神安后再睡。注意：下肢潰瘍或感染的患者不宜泡腳。五、不借助酒精催眠一些人喜歡睡前小酌，但用酒精催眠則不可取。酒精可能可以幫助入睡，但不會提供優(yōu)質(zhì)睡眠，還會導致多次醒來或宿醉痛苦。經(jīng)常用酒精催眠的人可能會陷入酒精成癮，導致更多的健康和安全問題。六、不要害怕安眠藥物是藥三分毒，但權(quán)衡利弊是關(guān)鍵。我們不回避用藥，也不濫用藥。按需、間斷服藥，不要因擔心藥物副作用而強忍失眠痛苦，在醫(yī)生指導下定期調(diào)整藥物和劑量，盡量減少副作用。七、不睡覺，不上床（沙發(fā)）有些人因為睡眠不好，疲倦乏力，白天躺在床上或沙發(fā)上，這樣也會導致晚上失眠惡化。八、不將工作、生活帶上床工作生活一地雞毛，追求完美的失眠患者，夜晚依然三省吾身，因為壓力導致失眠。晚上盡量不要將工作和生活帶到床上，學會放松，不害怕、不著急，好好休息才能更好地工作和生活。九、不拖延治療失眠要及時就醫(yī)，調(diào)整生活、工作、生理、心理狀態(tài)。非藥物治療如認知行為治療和睡眠衛(wèi)生教育，以及藥物治療都應及時進行，避免失眠慢性化并引發(fā)其他健康問題加重。十、夜班回家不要馬上睡覺上夜班的人睡眠節(jié)律紊亂，容易失眠。夜班回來后不要馬上睡覺，可以先散散步，靜心看看書或聽聽書，2-3小時后有睡意再上床。十一、不一定要8小時睡眠睡眠量因人而異，大多數(shù)人睡7-8小時，但短時睡眠（3-5小時）和長時睡眠（9-10小時甚至更多）都可能適合個別人。只要精神飽滿，氣足神旺，睡眠時間多少無關(guān)緊要。十二、不害怕失眠失眠不可怕，可怕的是對失眠的焦慮。餓了吃，倦了睡，心定了，自然就會入睡。希望以上這些助眠方法對你有幫助，助你恢復嬰兒般的優(yōu)質(zhì)睡眠。作者簡介蘇紅梅嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科主任，主任醫(yī)師；上海中醫(yī)藥大學碩士研究生導師、兼職教授；原嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長；原嘉定區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展辦公室主任。上海市中醫(yī)藥學會神志病分會副主任委員；中醫(yī)全科專委會、腦病、腎病分會等分會委員；“上海市中醫(yī)專家社區(qū)師帶徒項目”導師；嘉定區(qū)名老中醫(yī)工作室導師；上海市中醫(yī)藥文化科普講師團成員。專業(yè)方向：失眠、抑郁、焦慮、驚恐障礙、面癱、眩暈、頭痛、中風、更年期綜合征、帕金森氏病、癲癇、抽動穢語綜合癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及胃及食管返流病、胃及十二指腸病、慢性結(jié)腸炎、消化道腫瘤等疾病。專家門診：周一、周二、周五上午2024年06月22日536
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2024年06月15日346
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周蓉主治醫(yī)師 北醫(yī)六院 睡眠醫(yī)學中心 上次的推送中我們介紹了是哪些因素導致了失眠，了解詳情請點擊鏈接：我為什么會失眠？這次我們介紹一下哪些因素能夠促進睡眠。了解了這些睡眠醫(yī)學知識，并根據(jù)這些理論調(diào)整自己的作息習慣，有助于治療失眠、改善睡眠質(zhì)量?！八叩碾p過程模型(twoprocessmodel)”是目前有關(guān)睡眠的調(diào)節(jié)最受認可的理論。該理論模型認為，睡眠是晝夜節(jié)律系統(tǒng)（circadianrhythm,processC）與睡眠穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)（sleep-wakehomeostasis,processS）相互作用整合進而調(diào)控睡眠需求的結(jié)果。晝夜節(jié)律系統(tǒng)比較好理解，咱們?nèi)梭w內(nèi)有內(nèi)在的晝夜節(jié)律計時系統(tǒng)，俗稱“生物鐘”，這種內(nèi)在的晝夜節(jié)律系統(tǒng)促使人們白天保持清醒，而在夜晚困倦，讓咱們形成了“日出而作，日落而息”的作息習慣。晝夜節(jié)律系統(tǒng)受很多因素影響，最主要的是光照，其他的影響因素還有飲食、活動、社交等。睡眠穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)是指隨清醒時間延長，睡眠壓力逐漸增加成為“睡眠負荷”，而為了減輕“睡眠負荷”，機體會主動進入睡眠狀態(tài)的調(diào)節(jié)過程。因覺醒時間延長引起的睡眠負荷積聚，需通過后續(xù)睡眠時間的延長或睡眠深度的提高得以消除。“睡眠負荷”可能是化學物質(zhì)的積聚，如腺苷、褪黑素，也可能是一種生物學效應。這個理論聽起來雖然有些復雜，但通俗地說其實就是你保持清醒的時間越長，你越容易入睡，而且你保持清醒的時間越長，你越容易獲得深度睡眠。現(xiàn)在我們已經(jīng)了解了睡眠調(diào)節(jié)的科學知識，那如何利用上述理論治療失眠、改善睡眠質(zhì)量呢？首先，根據(jù)晝夜節(jié)律理論，我們應該在每天保持相對固定的作息時間，包括周末、節(jié)假日;睡前兩個小時可以把家里的光線調(diào)暗，睡前不接觸手機、平板電腦等電子屏幕。根據(jù)睡眠穩(wěn)態(tài)理論，失眠的人可以考慮適當?shù)赝七t上床時間、提早起床時間、白天不要補覺，增加保持清醒的時間，以增加“睡眠負荷”，“睡眠負荷”積累到一定程度，你就很容易入睡了，而且還會得到你夢寐以求的“深睡眠”。如果失眠，先別著急吃藥，可以先根據(jù)上述睡眠科學理論調(diào)節(jié)自己的作息方式，很可能問題就迎刃而解了。如果調(diào)整了作息時間，仍然失眠，建議正規(guī)醫(yī)院就診，讓專業(yè)醫(yī)生幫您解決問題。2024年06月12日692
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