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羅俊明副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 感染科 目前是手足口病的流行季節(jié)，?？崎T診人滿為患。發(fā)熱是手足口病最常見的表現(xiàn)之一，也是家長(zhǎng)急于就醫(yī)的主要原因。下面幾個(gè)是就診時(shí)家長(zhǎng)問得最多的問題：1 體溫多少才是發(fā)熱？孩子發(fā)熱不同于成人，經(jīng)常是一發(fā)熱就是高熱，但是一般沒有四肢乏力、肌肉酸痛等癥狀?？春⒆颖憩F(xiàn)、摸小孩皮膚判斷有無發(fā)熱？不準(zhǔn)確。測(cè)肛溫最準(zhǔn)，37.4℃~38℃為低熱，38℃~39℃為中熱，39℃以上為高熱。腋溫比肛溫低0.5-0.8℃。經(jīng)常有家長(zhǎng)問，腋溫要不要加0.5℃？看你根據(jù)哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來判斷，如果參照肛溫標(biāo)準(zhǔn)就要加。2 手足口病為什么會(huì)發(fā)燒？人體腦部有個(gè)體溫調(diào)節(jié)中樞，負(fù)責(zé)體溫定位，平常設(shè)為37℃左右。手足口病產(chǎn)生的致熱原引起體溫定位點(diǎn)上移，導(dǎo)致設(shè)定的“正常體溫”實(shí)際上高于正常。為了便于合理選用退熱方法，我們先來了解一下發(fā)熱的3個(gè)階段：1）體溫上升期：此期人體為了達(dá)到高于正常的設(shè)定體溫，會(huì)不自主出現(xiàn)肌肉顫抖以增加產(chǎn)熱，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)；四肢皮膚血管收縮以減少熱量喪失，表現(xiàn)為手腳涼、臉蒼白；2）高熱持續(xù)期：皮膚血管擴(kuò)張，血量增加，使得皮膚溫度上升，增加皮膚水分蒸發(fā)，表現(xiàn)為患兒自覺酷熱，皮膚發(fā)紅、干燥；3）體溫下降期：人體設(shè)法增加散熱，皮膚血管進(jìn)一步擴(kuò)張，表現(xiàn)為皮膚潮紅、四肢灼熱、全身出汗。3 都發(fā)燒了還能耽擱嗎？研究表明適度發(fā)燒可提升免疫系統(tǒng)的效能，有利于人體控制炎癥；41℃以下的發(fā)燒并不會(huì)對(duì)腦部或其他器官造成直接傷害。不少發(fā)燒燒壞了腦子的傳說，真正的原因是顱內(nèi)嚴(yán)重病變。因而手足口病引起的發(fā)燒，如果不是高熱，特別是孩子沒有明顯不舒服的時(shí)候，并不主張?zhí)e極的退燒。適當(dāng)容忍中低熱，不僅孩子家長(zhǎng)少折騰，還有利于醫(yī)生觀察病情。達(dá)到高熱標(biāo)準(zhǔn)才建議用退熱藥。4 各種退燒法，我該怎么選？退熱的方法很多，主要分兩類：物理退燒法(包括冰枕、溫水拭浴及酒精擦澡等)與藥物退燒法(包括口服、肛塞、注射退燒藥)。先來說說酒精擦澡，因?yàn)榫凭焖贀]發(fā)散熱會(huì)引起表層血管迅速收縮，且孩子接觸酒精有過敏和中毒的風(fēng)險(xiǎn)，所以不推薦手足口病患兒使用。使用其他物理退燒法，要搞清孩子的發(fā)熱處于哪個(gè)階段。如上所述，體溫上升期的問題在于手足口病炎癥調(diào)高了體溫定位點(diǎn)，人體設(shè)法增加產(chǎn)熱來達(dá)到這個(gè)溫度。這個(gè)時(shí)候不能物理降溫，否則適得其反，會(huì)加重寒戰(zhàn)等不適，增加無謂的肌肉能量消耗；如果孩子有明顯的畏寒怕冷，應(yīng)當(dāng)添加衣服保暖，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)體溫，腋溫38.5℃以上時(shí)可喂退燒藥，以回調(diào)體溫定位點(diǎn)。高熱持續(xù)期可以給孩子多喂點(diǎn)水；進(jìn)入體溫下降期，給孩子適當(dāng)減少衣服，采用溫水擦拭或直接洗澡等物理降溫。 5 手足口病用什么退燒藥比較好？當(dāng)前兒科常用的退熱藥為對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。有不同的廠家和劑型?？诜苿?、肛門塞劑的退燒效果沒有明顯差異，如果孩子沒有一吃就吐、拒絕吃藥的情況，盡量口服。對(duì)乙酰氨基酚的兒童用量為每次每公斤體重口服10-15毫克，每4-6小時(shí)使用1次；布洛芬的用量為每次每公斤體重口服5-10毫克，每6-8小時(shí)使用1次。根據(jù)孩子的年齡和體重，按照藥盒上面相應(yīng)的劑量喂藥也是可以的。阿司匹林、安乃近、復(fù)方氨基比林、尼美舒利等退燒藥，由于副作用較大，兒科已經(jīng)不用了。6 退燒無效怎么辦？手足口病患兒喂退熱藥后不退燒，或退了又燒的情況并不少見，不等于退熱藥無效，而是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。各種退燒藥的效果都只能維持幾個(gè)小時(shí)。持續(xù)高熱不退，可交替使用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬兩種退燒藥，最多4小時(shí)1次，不可同喂兩藥，療程一般不超過3 天。對(duì)于６個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒，需謹(jǐn)慎使用退熱藥，因其肝臟解毒功能不完善，易發(fā)生毒副作用，以物理降溫如松解包被、溫水擦身等處理為主。手足口病有輕有重，高熱不退或發(fā)熱超過3天都是重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，此時(shí)應(yīng)住院或留觀，接受?？浦委?。2016年05月15日
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王洪宇副主任醫(yī)師 綿陽(yáng)市人民醫(yī)院 兒科 病癥： 以發(fā)熱、口腔潰瘍和皰疹為特征。初始癥狀為低熱、食欲減退、不適并常伴咽痛。發(fā)熱1－2天后出現(xiàn)口腔潰瘍，開始為紅色小皰疹，然后常變?yōu)闈?。口腔皰疹常見于舌、牙齦和口腔頰粘膜。1－2天后可見皮膚斑丘疹，有些為皰疹,皮疹不癢，常見于手掌和足底，也可見于臀部。 注意事項(xiàng)： 1、發(fā)現(xiàn)孩子有手足口病，一要到醫(yī)院診治，并按醫(yī)生的囑咐服藥，并臥床休息。 2、對(duì)于患病寶貝，一定要從發(fā)病開始隔離7－10天，以免傳染其他孩子。 3、雖然手足口癥類似水痘，一般能很快痊愈，但也不可掉以輕心，要細(xì)心呵護(hù)，注意預(yù)防隔離，以防擴(kuò)散流行。 本文系王洪宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月27日3574
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袁紹輝副主任醫(yī)師 東莞市東部中心醫(yī)院 皮膚科 從業(yè)這么些年，診治了許多許多“手足口病”患兒，可當(dāng)兒子“手足口病”時(shí)，那種矛盾的心情不是當(dāng)?shù)恼娴牟荒荏w會(huì)。家人反復(fù)的問我要不要去看兒科醫(yī)生。我?guī)缀跗ü梢幌刖涂梢圆碌絻嚎漆t(yī)生會(huì)開什么藥，無非就是利巴韋林、退燒藥、還有中成藥，當(dāng)然了，還有可能抗生素。 我反復(fù)的評(píng)估了孩子的病情屬于輕癥，經(jīng)驗(yàn)告訴我，輕癥手足口病是有自限性的，換句話就是說即便你不治療，孩子通過自身的免疫力，也可以痊愈?？墒俏业呐袛鄬?duì)嗎？真的那么有自信嗎？然后我又反復(fù)的回顧診療指南里面的內(nèi)容，確信自己的判斷是正確的，暫不需要去看兒科醫(yī)生。 接下來我要給孩子治療了，擺在我面前第一個(gè)最重要的問題就是，我該不該給孩子用利巴韋林。大家百度一下也就知道利巴韋林是一個(gè)廣譜的抗病毒藥。雖然診療指南里邊沒有注明可以使用利巴韋林治療手足口病，但是很多的同行甚至專家，在公開和不公開的場(chǎng)合都認(rèn)為，早期使用利巴韋林有助于治療手足口病。利巴韋林雖然對(duì)人類的致癌性未確定，但是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可誘發(fā)腫瘤，而且利巴韋林還有生殖毒性、溶血性貧血、白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，我是不該給他使用?？墒牵唤o他使用又怕病情進(jìn)一步進(jìn)展，這大概就是眾多臨床醫(yī)生的擔(dān)憂，也就可以解釋利巴韋林成為兒科的常規(guī)用藥。 我不是沒有給患者開過利巴韋林，但是隨著我觀念的更新，我越來越少使用這個(gè)藥?？上驳氖牵F(xiàn)在越來越多的兒科專家呼吁利巴韋林應(yīng)該嚴(yán)格按照適應(yīng)癥使用。 那么利巴韋林是個(gè)什么東西呢？我想我應(yīng)該科普一下。利巴韋林俗稱叫“病毒唑”，利巴韋林為合成的核苷類抗病毒藥。體外細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)表明，利巴韋林對(duì)呼吸道合胞病毒（RSV）具有選擇性的抑制作用。利巴韋林是一種前體藥物 ，當(dāng)微生物遺傳載體類似于嘌呤RNA的核苷酸時(shí)，它會(huì)干擾病毒復(fù)制所需的RNA的代謝。它究竟如何影響病毒的復(fù)制，尚不清楚。 利巴韋林在我國(guó)廣泛地用于病毒性感染，但是這樣廣泛地利用利巴韋林真的對(duì)嗎？世衛(wèi)的《兒童基本藥物清單》中，利巴韋林應(yīng)用于兒童，只可治療病毒性出血熱（for the treatment of viral haemorrhagic fever only）。FDA（美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局）允許利巴韋林霧化劑“用于RSV（呼吸道合胞病毒）引起的重度下呼吸道感染”。我國(guó)CFDA（中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局）該網(wǎng)站在2006年利巴韋林顆粒說明書的修訂通知上稱，利巴韋林的適應(yīng)癥為“呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染”。可見利巴韋林適應(yīng)癥還是很窄的。 而實(shí)際上在某些兒科門診，利巴韋林卻變成了一種廣譜抗病毒的基礎(chǔ)藥物，有些醫(yī)生給兒童甚至嬰幼兒開利巴韋林，用于普通流感、手足口病、輪狀病毒性腸炎、咽峽炎等疾病的治療。 可能各位爸爸媽媽都有感覺，抱著寶寶去醫(yī)院看病，如果是感冒發(fā)熱，醫(yī)生往往都會(huì)開利巴韋林。如果你在網(wǎng)上搜索一下，有大量相關(guān)的內(nèi)容提問，大多都是關(guān)于醫(yī)生給寶寶開利巴韋林相關(guān)內(nèi)容。 只有嚴(yán)格幾項(xiàng)適應(yīng)癥的藥物，在中國(guó)竟成了最普遍的兒科用藥，這會(huì)造成什么后果？ 先來讓我們了解一下利巴韋林有什么副作用？ 一、生殖毒性 暴露于利巴韋林的所有動(dòng)物均已證實(shí)利巴韋林有明顯的致畸和/或殺胚胎的毒性作用（在低于人體用量的1/20時(shí)即可出現(xiàn)）。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的畸形有顱、腭、眼、四肢、頜、骨骼及胃腸道畸形，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨劑量的增加而增加，胎兒和子代的存活率降低。 二、精子異常 小鼠實(shí)驗(yàn)中，利巴韋林劑量為15-150mg/kg/天，連續(xù)給藥3個(gè)月或6個(gè)月，發(fā)生了精子異常。 三、溶血性貧血 利巴韋林最主要的毒性是溶血性貧血，在口服治療后最初1~2周內(nèi)出現(xiàn)血紅蛋白下降、紅細(xì)胞下降、白細(xì)胞下降，其中約10%的病人可伴隨心肺方面的副作用。 四、致癌性 大鼠經(jīng)摻食給予利巴韋林劑量為16-200mg/kg長(zhǎng)期研究結(jié)果提示，利巴韋林可能誘發(fā)良性乳房、胰管、垂體和腎上腺瘤。小鼠和大鼠的18-24個(gè)月的初步致癌試驗(yàn)并非最終結(jié)果，但這試驗(yàn)證實(shí)，給予利巴韋林劑量分別為20-75和10—40 mg/kg，小鼠和大鼠分別出現(xiàn)的血管損傷和視黃醛還原酶變性與利巴韋林長(zhǎng)期給藥有關(guān)。 利巴韋林在藥物妊娠期分級(jí)中屬于“X”級(jí)，也就是對(duì)孕婦禁用，大概也可以從另一個(gè)側(cè)面反映這個(gè)藥物并不安全。如果你有醫(yī)學(xué)背景，你可以梳理一下，很多的抗病毒藥物，比如說更昔洛韋，也有潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榭共《舅幎嗌偈峭ㄟ^干擾病毒的核酸代謝而起作用，而實(shí)際上病毒的核酸和人類的核酸不可能完全沒有類似的地方。我也知道更昔洛韋用于水痘、帶狀皰疹、單純皰疹等這些病毒感染的療效要遠(yuǎn)優(yōu)于阿昔洛韋，但是在這些病人中我絕少使用更昔洛韋，并不是僅僅因?yàn)檎f明書上均注明這個(gè)藥適應(yīng)癥為預(yù)防及治療免疫功能缺陷病人的巨細(xì)胞病毒感染，而更多的是一種社會(huì)責(zé)任感，這就像我寫這篇文章的初衷。 那么利巴韋林能用于手足口病嗎？ 衛(wèi)生部《手足口病診療指南2013年版》并沒有說可以用利巴韋林治療手足口病。《診療指南》中介紹：如果是癥狀較輕的手足口病，只需“注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理?！庇邪l(fā)熱的話可以對(duì)癥治療，并沒有推薦抗病毒的藥物；而對(duì)重癥的手足口病患兒做出了指導(dǎo)性的說明。 經(jīng)過激烈的思想斗爭(zhēng)，我還是決定放棄給他使用利巴韋林。我不是一個(gè)中醫(yī)迷信者，但我承認(rèn)我是一個(gè)中醫(yī)愛好者，我家寶寶感冒發(fā)燒，我絕少使用西藥。在反復(fù)思考他的證型的基礎(chǔ)上，我給他開具了一個(gè)處方（就是照片上處方），令我欣慰的是，服藥之后體溫從38度5開始慢慢下降，一夜沒有繼續(xù)發(fā)熱，第二天恢復(fù)健康，很高興與我下小區(qū)玩耍，精神狀態(tài)也與從前沒有不同。 我寫這篇文章的初衷，并不是想大家效仿我的做法。由此我又想到了一件事，去年年末的時(shí)候我接診了一位患兒，手足、口周、軀干長(zhǎng)了很多的紅斑、丘疹和水皰，我多年的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我，這是手足口病，并且我做出了臨床判斷，這是輕癥的手足口病，因?yàn)樗]有發(fā)燒。然后我跟家長(zhǎng)耐心地解釋了這個(gè)病的情況，告訴他這個(gè)病有自限性，并告訴他如何觀察病情，并留下了電話號(hào)碼，如果出現(xiàn)情況讓他及時(shí)聯(lián)系我，然后給他開了中成藥，還有中藥外洗，但是3天后患兒的皮疹并沒有如愿地消退，并且有所增多，但是患兒一直沒有發(fā)燒，我還是耐心給患者家屬解析，患兒家長(zhǎng)很緊張，后來患兒兒科住院治療了，治療期間一直沒有發(fā)燒，檢查EV71型病毒也是陰性（重癥患兒多EV71型引起），后來患者住院3天就出院了，當(dāng)然了，用了利巴韋林。后來戲劇性的一幕是，他到信訪辦投訴我了，原因是我沒給患兒使用利巴韋林，耽誤了他的病情。后來向信訪辦的回復(fù)中，我詳細(xì)的解釋了我整個(gè)診療過程中的想法，并且引用了大量的資料作出針對(duì)性的說明，當(dāng)然了，患兒家屬最后還是接受了我的解析。但是，這件事讓我覺得心很涼，作為一個(gè)有愛和社會(huì)責(zé)任感的醫(yī)生，卻得不到患者的理解，這是誰的責(zé)任呢？ 我希望這篇文章能起到一個(gè)科普的作用，至少能讓大家認(rèn)識(shí)到濫用抗病毒藥物其實(shí)是有危害的，這是我的莫大的安慰。 本文系袁紹輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月04日3111
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錢蔚珍副主任醫(yī)師 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 手足口病的防治手足口病是由病毒感染引起的引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，其中以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。腸道病毒,適合濕熱環(huán)境生存?zhèn)鞑?。其感染部位是包括口腔在?nèi)的整個(gè)消化道，經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)并在腸道增殖。主要發(fā)生在10歲以下,3歲更多,成人也有可能得病。感染后只獲得該型別病毒的免疫力。 其感染源為皰疹液、咽喉分泌物、糞便 污染的手玩具、食具等。 它的潛伏期是3—8日臨床表現(xiàn)及診斷一般病例表現(xiàn)： 發(fā)熱、咳嗽.流涕.流口.惡心、嘔吐等皮疹特點(diǎn)： 四種形態(tài)：斑，丘，皰，潰瘍（口疼）四個(gè)部位：口，手，足，臀四不：不痛，不癢，不結(jié)痂，不結(jié)疤病程為：7-10天重癥病例：可累及神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)昏迷、精神差，嗜睡，易驚煩躁肢體抖動(dòng)或無力，癱瘓等癥狀。、累及循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)面色蒼白，心率快，皮膚花紋、呼吸快等，多發(fā)生于發(fā)病后2～5 天，如不及時(shí)治療可能致命。死亡率極低，僅十萬分之一或幾萬分之一。治療沒有較有效的治療方法，采取以下措施緩解： 1 服用抗病毒的藥物 2 保持局部清潔。 3 給予易消化的流食飯后漱口。 4 局部可以涂金霉素、魚肝油等軟膏。 5 可以口服B族維生素等。 6 若伴有發(fā)熱時(shí)，可以用一些清熱解毒的中藥。 該病一般1～2周可以自愈不會(huì)留下后遺癥，但它也不是終身免疫，即以后還可以感染發(fā)病 預(yù)防經(jīng)糞-口，呼吸道飛沫傳播（1）夏季流行時(shí)，盡可能少到公共場(chǎng)所，（2）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣做到飯前、便后洗手；（3）對(duì)玩具、餐具要定期消毒（4）做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早隔離（5）應(yīng)將患兒與健康兒童隔離，將玩具消毒某市疾控中心進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，孩子的手足口病也有可能是由隱性感染的家長(zhǎng)傳染給孩子的。所以家長(zhǎng)的衛(wèi)生習(xí)慣也非常重要2014年09月05日1143
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董志巧主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 兒童康復(fù)科 關(guān)于印發(fā)《手足口病診療指南（2010年版）》的通知衛(wèi)發(fā)明電[2010]38號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好手足口病診療工作，我部手足口病臨床專家組結(jié)合我國(guó)手足口病診療實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國(guó)家、地區(qū)相關(guān)資料，研究制定了《手足口病診療指南（2010年版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，以指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、有效地開展手足口病醫(yī)療救治工作?！妒肿憧诓≡\療指南（2008年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕197號(hào)）同時(shí)廢止。衛(wèi)生部辦公廳二〇一〇年四月二十日手足口病診療指南（2010年版） 手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。（二）重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血?dú)夥治觥：粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學(xué)檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。（六）血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學(xué)檢查（一）胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖。無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。(三) 臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。五、鑒別診斷（一）其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。（四）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。六、重癥病例早期識(shí)別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。八、治療（一）普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。（二）重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。（10）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。3．恢復(fù)期治療。（1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。（2）功能康復(fù)治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。（三）中醫(yī)治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥： 甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕基本方藥： 清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。3.重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。4.危重型病例：心陽(yáng)式微 肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽(yáng)救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等5.恢復(fù)期：氣陰不足 余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡(luò)基本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期應(yīng)盡早開展針灸、按摩等康復(fù)治療。6.外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日2—3次。2012年03月01日10325
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