腎盂和輸尿管腫瘤是比較少見的腫瘤，約占尿路上皮癌的5-10%，就是說和膀胱癌比起來，其發(fā)病時(shí)僅僅是它的1/10,因此比較少見但是我們中心由于富集了很多腫瘤病人，這個(gè)病例比較多2018年我們手術(shù)治療了100例腎盂輸尿管癌，膀胱癌1000例，也是接近10%左右，因此大家很少見的腎盂輸尿管癌，有什么特診么？怎么診治么？預(yù)后在呢么樣么？ 術(shù)后要怎么治療么？1、臨床表現(xiàn)腎盂輸尿管由于位置比較隱秘，比較難發(fā)現(xiàn)，因此癥狀也不明顯很多病人是沒有癥狀，等到有癥狀了，其實(shí)也就比較晚了1、1主要臨床表現(xiàn)還是血尿，特別是肉眼血尿，因此對于血尿一定要重視首先看膀胱有沒有問題，第二看腎輸尿管，膀胱癌最容易血尿，腎盂輸尿管癌也有很多血尿腎癌，侵犯腎盂也會血尿但是也要注意結(jié)石和前列腺增生也會血尿，但是血尿一定要排除惡性的東西，不能忽視1.2腹痛，腹脹，主要是由于腎積水或輸尿管積水，導(dǎo)致脹痛不適這種說明已經(jīng)是有梗阻了，預(yù)后要差一點(diǎn)了，可能會比較嚴(yán)重了再說一下，B超檢查的積水，找不到原因，一定要做CT，因?yàn)橛蟹e水多數(shù)有問題，需要找到原因。我們診斷過很多病例，積水找不到原因，最后是輸尿管癌。1.3鏡下血尿有些檢查發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，以為是炎癥或者結(jié)石，忽視了，可能是早期腫瘤，因此要重視2、檢查項(xiàng)目2.1B超檢查，敏感性不高，除非出現(xiàn)積水，不然很難看到腫瘤，不是很好2.1CT、MRI 是首選，因?yàn)榭梢钥吹骄唧w的病灶，但是對于輸尿管，腫物比較小的時(shí)候，也是很難看出來腎盂相對好看2.3PET-CT 主要看腫物性質(zhì)，良惡性，有沒有轉(zhuǎn)移，因此有一定價(jià)值3、特殊檢查3、1輸尿管鏡檢查，可以獲取病理結(jié)果，明確診斷，但是由于有些輸尿管腫瘤官腔狹窄，取活檢比較危險(xiǎn)，輸尿管容易破裂此外輸尿管鏡會增加膀胱癌的發(fā)生率這個(gè)檢查不是必須，但是有很好的診斷價(jià)值3.2膀胱鏡可以看膀胱有沒有問題，或者輸尿管下端的腫瘤，看有沒有長到膀胱因?yàn)檩斈蚬馨┯袝r(shí)會合并膀胱癌，而且術(shù)后也會有發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)3.3 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)尿中的癌細(xì)胞，加做FISF可以增加診斷的特異性。4、診斷4.1 病理學(xué)檢查，可以通過輸尿管鏡檢查活檢明確4.2 鳥脫落細(xì)胞學(xué)就檢查，特別是FISH可以增加敏感性和特異性4.2目前如果明確腎盂或輸尿管占位病變，多數(shù)可以診斷，但是也有些少數(shù)是炎癥的情況。因此診斷上，影像學(xué)是基礎(chǔ)，必要時(shí)病理，但是不是必須的。5.治療5.1 腎盂輸尿管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是腎、輸尿管、膀胱壁內(nèi)段的切除，這是最廣泛的治療，好處是整塊切除，比如輸尿管癌，如果是多發(fā)的，那就可以一起切除，減少再復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不好的地方是，切了邊腎，有時(shí)患者腎功能不全，術(shù)后又要化療，那就比較麻煩5.2 局部切除比如輸尿管下端腫瘤，行輸尿管下段切除，輸尿管膀胱再植術(shù)，可以保留腎，輸尿管，但是切除了病灶目前研究療效和全切差不多，但是保全了腎及輸尿管，生活質(zhì)量好一點(diǎn)，可以耐受后續(xù)的化療。但是也有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以及上段復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此要采取適合指證5.3 腔內(nèi)治療比如只有一個(gè)腎，輸尿管內(nèi)有腫瘤，比較局限，早期，可以通過輸尿管鏡檢查，激光治療，或者冷凍治療，達(dá)到切除腫瘤，不用開刀的效果。但這種不是常規(guī)開展，需要特備的東西，特別的人群，特備的醫(yī)生才能開展。6、淋巴結(jié)清掃一般來說腎盂輸尿管癌比較出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)需要行淋巴結(jié)清掃，我們中心常規(guī)開展淋巴結(jié)清掃，希望達(dá)到比較好的療效。7、術(shù)后輔助治療由于腎盂輸尿管壁比較薄，因此會出現(xiàn)容易侵犯的情況，分期比較晚因此對于T3以上的腎盂輸尿管癌需要后續(xù)的輔助化療局部加放療，可以增加局部控制療效。8、晚期腎盂輸尿管癌對于淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)沒辦法切除干凈，但是可以通過化療聯(lián)合PD-1免疫治療可以達(dá)到比較好的控制對于局部無手術(shù)指針，又有不適的，可以用放療加強(qiáng)治療9、腎盂輸尿管癌手術(shù)復(fù)查，除了做常規(guī)的腹部和盆腔CT檢查外還需要注意膀胱鏡復(fù)查，因?yàn)槟I盂輸尿管癌術(shù)后膀胱也有17-40%的復(fù)發(fā)率，因此需要注意這個(gè)問題10、甚至腎盂輸尿管癌術(shù)后需要膀胱灌注化療藥物，和膀胱癌一樣，但是灌注一次還是多次，還沒定論。11、腎盂輸尿管癌比較隱秘，診斷不容易，治療有比較復(fù)雜，因此需要重視。才能會的更好的療效。

輸尿管支架管又稱雙J管、雙豬尾管，因兩端卷曲，每端形似豬尾而得名，由于其支架和內(nèi)引流作用，能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時(shí)性梗阻，防止術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄。同時(shí)，集合系統(tǒng)不與外界直接相通，可避免腎造瘺所引起的出血、感染；因無外引流管的限制和不適感，患者可早期下床活動(dòng)，有利術(shù)后康復(fù)為什么需要放置雙J管？～解除梗阻保護(hù)與恢復(fù)腎功能，防止腎盂積水；起內(nèi)支撐和內(nèi)引流的雙重作用，使輸尿管通暢性得到可靠保證。什么病人需要輸尿管內(nèi)支架管（雙J管）1、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎積水、腎移植、腎及輸尿管良性腫瘤等上下尿路手術(shù)；尤其是上尿路結(jié)石軟鏡手術(shù)前預(yù)置支架管；2、復(fù)雜性腎結(jié)石和較大腎結(jié)石的體外震波碎石治療前放置雙J管；3、輸尿管狹窄、巨輸尿管癥等治療過程或術(shù)后。4、任何原因引起的輸尿管梗阻，均可放置輸尿管內(nèi)支架管作為支架引流，如醫(yī)源性輸尿管損傷、妊娠引起急性輸尿管梗阻、晚期腫瘤壓迫輸尿管引起的梗阻等。放置輸尿管支架管（雙J管）需要特別的注意事項(xiàng)？（一）預(yù)防尿液反流由于雙J管有雙向引流作用，膀胱尿液可反流至腎盂。尿流方向取決于腎盂、膀胱間的壓力。在排尿狀態(tài)下，由于逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，膀胱內(nèi)尿液除大部分通過尿道排出體外，另有少量尿液通過雙J管反流至腎盂，可能出現(xiàn)置管腰部脹痛。當(dāng)膀胱過度充盈，體位改變或同時(shí)存在誘發(fā)腹壓升高的疾患，如便秘咳嗽，膀胱壓力超過腎盂壓力時(shí)，尿液反流將不可避免的發(fā)生，影響腎功能和傷口愈合。（二）預(yù)防尿路感染輸尿管內(nèi)支架管使膀胱輸尿管內(nèi)尿液反流發(fā)生率顯著增高，容易導(dǎo)致腎臟的逆行感染，所以，需要以下措施預(yù)防其發(fā)生。典型的放置輸尿管支架（雙J管）術(shù)后并發(fā)癥有哪些？～病人發(fā)生最多的不適情況......1、肉眼血尿置入輸尿管內(nèi)支架管后因刺激輸尿管及膀胱粘膜充血、水腫，導(dǎo)致肉眼血尿，輕度肉眼血尿，病人在多飲水后可消失，但突然出現(xiàn)鮮紅血尿且逐漸加重時(shí)，應(yīng)立即檢查及就診，明確有無輸尿管內(nèi)支架管移位、滑脫和術(shù)后出血等。2、尿路刺激征主要與輸尿管內(nèi)支架管刺激膀胱三角區(qū)有關(guān)，少數(shù)情況下為異物排斥反應(yīng)所致。對于輕度尿道刺激癥狀，囑病人不要緊張，可通過自行調(diào)整體位來緩解癥狀，鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000ml以上，達(dá)到“內(nèi)沖洗”的目的，每天清洗會陰，保持會陰清潔干燥。但是如果病人同時(shí)伴有高熱，血、尿常規(guī)檢查無異常，抗生素治療無效，應(yīng)考慮異物排斥反應(yīng)，考慮在不影響療效的情況下及早拔管。3、輸尿管內(nèi)支架管移位、滑脫輸尿管內(nèi)支架管移位、滑脫是臨床應(yīng)用輸尿管內(nèi)支架管比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，要加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣教，術(shù)后盡量不做劇烈的四肢及腰部伸展動(dòng)作，不做突然的下蹲動(dòng)作及重體力勞動(dòng)，以防輸尿管內(nèi)支架管向上移動(dòng)或向下滑脫，一旦出現(xiàn)，立即到?？铺幚?，拔出輸尿管內(nèi)支架管或者重置。4、輸尿管內(nèi)支架管內(nèi)外尿鹽沉積、結(jié)石形成輸尿管內(nèi)支架管長期留置或較易形成結(jié)石患者輸尿管內(nèi)支架管可能形成尿鹽沉積或小結(jié)石形成，將會導(dǎo)致去除內(nèi)支架管困難，必要時(shí)可先行體外沖擊波碎石治療后拔除輸尿管內(nèi)支架管，必要時(shí)麻醉下輸尿管鏡碎石后拔除輸尿管內(nèi)支架管。5、漏尿輸尿管內(nèi)支架管移位或脫出尿道口或男性尿道括約肌外后，可能導(dǎo)致漏尿、尿失禁等情況，需拔出或者重置輸尿管內(nèi)支架管。專業(yè)醫(yī)生在放置輸尿管支架（雙J管）后會告知患者這些注意點(diǎn)：1、植入輸尿管內(nèi)支架管前向患者及患者家屬說明留置輸尿管內(nèi)支架管的目的、方法及必要性，介紹輸尿管內(nèi)支架管的安全性及優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，消除其恐懼心理，爭取其良好配合。2、告訴患者置管初期可能出現(xiàn)血尿、下腹不適、尿頻、尿痛等反應(yīng)，原因是由于異物刺激，輸尿管黏膜充血、水腫及潰瘍引起，約1周后會有所緩解，如后期仍有尿路刺激癥狀或血尿，腰痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)作尿液化驗(yàn)檢查，減少運(yùn)動(dòng)量。3、囑病人盡量不做或四肢及腰部伸展動(dòng)作、不做突然下蹲的動(dòng)作，避免重體力勞動(dòng)。教育小兒不要打鬧及劇烈跑動(dòng)，防止輸尿管內(nèi)支架管滑脫或移位。4、多飲水（大于2000ml）、勤排尿，勿使膀胱過度充盈而引起尿液反流。5、指導(dǎo)病人對尿色尿量變化的觀察。6、結(jié)石術(shù)后病人囑其多飲水，稀釋尿液。保持大便通暢。不酗酒不喝濃茶。7、按時(shí)拔管：輸尿管內(nèi)支架管放置時(shí)間一般為2-4周，特殊情況病人可適當(dāng)延長或縮短時(shí)間，最好不超過12周。不可忘記來院取出輸尿管支架。8、按時(shí)復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。文中內(nèi)容部分參考：《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》

1.注意盡量平地上活動(dòng)，減少步行上下樓梯。避免跑步、打球、健身、廣場舞、體力勞動(dòng)等一系列牽涉到腰部的活動(dòng)。2.留置支架期間，出現(xiàn)腰部酸脹不適，小腹酸脹不適，尿頻，尿急，尿痛，排尿時(shí)腰連帶小腹酸痛不適，以及肉丸血尿，均為留置支架期間常見反應(yīng)，一般一周到兩周癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)，但只有體內(nèi)有支架，就會有這些癥狀。關(guān)于血尿，一般洗肉水樣的血尿無需擔(dān)心，多飲水，多休息，口服血尿安，尿通卡克乃其等即可好轉(zhuǎn)，如果顏色鮮紅如鮮血伴大量血塊，請立即到就近的醫(yī)院急診科處理。3.留置支架期間如果沒有飲水禁忌，建議每日飲水量2500-3000ml，保持尿色透明或淡黃，大量尿液沖洗支架和泌尿系統(tǒng)還可預(yù)防感染，避免支架表面或官腔內(nèi)形成結(jié)石。4.留置支架期間，因?yàn)橹Ъ苁强招牡墓茏樱I盂和膀胱是相通的，如果膀胱內(nèi)憋尿較多，會反流至腎臟，如果膀胱內(nèi)尿液有炎癥會進(jìn)一步導(dǎo)致腎盂腎炎，后果嚴(yán)重，因此在多飲水的基礎(chǔ)上，要做到勤排尿，有輕至中度的憋尿感時(shí)，就應(yīng)該盡快排尿。5.留置支架期間，一般出院后兩周后門診復(fù)查不憋尿的泌尿系B超，觀察支架位置及積水改善情況，同時(shí)查腎功能，尿常規(guī)，如果有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，腰痛，需同時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)等檢查。以后每月均需復(fù)查一次以上檢查。6.留置輸尿管支架期間，一般建議每6個(gè)月更換一次輸尿管支架，腎造瘺管為每3個(gè)月更換，如果患側(cè)腰腹部疼痛突然加重，伴發(fā)燒，惡心，嘔吐，可能是輸尿管支架感染，應(yīng)立即到我院門診就診，必須時(shí)更換輸尿管支架。7.輸尿管支架并非永久有效，如果原發(fā)腫瘤病情進(jìn)展，對輸尿管壓迫加重，支架可能會不管用，這時(shí)需要進(jìn)一步到醫(yī)院就診放置腎造瘺管。8.如果有其他問題，請與我聯(lián)系。您的守護(hù)神—王凱歌醫(yī)生

半年前的一次體檢，70歲的張大爺右側(cè)腎臟發(fā)現(xiàn)輕度積水，當(dāng)時(shí)醫(yī)生就建議他到大醫(yī)院看一下。但他認(rèn)為不痛不癢，小便又很正常，就沒把這當(dāng)回事。最近，張大爺老是感到腰部酸脹不適，在家躺了幾天情況依然沒有改善。到社區(qū)醫(yī)院查了個(gè)B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟已經(jīng)是重度積水。于是，他趕緊來到常州一院泌尿外科就診，經(jīng)朋友介紹看了我專家門診。憑多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我立即建議他做一個(gè)全面的檢查，果不其然CT檢查找到腎臟積水的罪魁惡首——輸尿管中長了一個(gè)2.5cm的實(shí)性占位。結(jié)合病史和影像特征，考慮惡性腫瘤的可能性較大，于是立即即安排他住院接受治療。紅色處為輸尿管腫瘤什么是輸尿管癌呢？人體的尿液由腎臟產(chǎn)生，經(jīng)輸尿管輸送到膀胱，再從尿道排出體外。輸尿管位置較深，位于腰部肌肉前方和腹腔后方，管徑較細(xì)，僅筷子粗細(xì)。輸尿管癌的發(fā)病較隱蔽，癥狀與泌尿系統(tǒng)結(jié)石相似，主要表現(xiàn)為血尿，還可能有膀胱刺激、腫瘤相關(guān)癥狀等。也有約10%的患者沒有癥狀，常在B超下發(fā)現(xiàn)腎臟積水。輸尿管癌來源于輸尿管的尿路上皮，由于癌細(xì)胞容易穿透和轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后較差。幸運(yùn)的是，進(jìn)一步檢查，張大爺?shù)哪[瘤未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，身體情況良好，可以立即開展手術(shù)輸尿管癌的手術(shù)應(yīng)該怎么做？傳統(tǒng)的輸尿管癌手術(shù):需要切除同側(cè)腎臟、輸尿管全長和輸尿管開口處的部分膀胱，俗稱‘半尿路切除術(shù)’，也就是要把一半的尿路系統(tǒng)切掉。腎盂癌和輸尿管癌一樣，手術(shù)切除的范圍也是如此。因此“半尿路手術(shù)”是輸尿管癌和腎盂癌的主要手術(shù)方式。由于手術(shù)范圍廣，手術(shù)需要在腰部和下腹部開兩個(gè)15～20cm左右的切口，創(chuàng)傷非常大，術(shù)后患者數(shù)月都無法直腰走路。普通腹腔鏡手術(shù): 手術(shù)的范圍和前面的傳統(tǒng)方法一樣，但是切除腎臟和上段輸尿管采用腹腔鏡手術(shù)，中下段輸尿管及部分膀胱采用開放手術(shù)，這樣可以省去上面的一個(gè)切口，減少了損傷。但是下腹部仍然有一個(gè)15-20cm的傷口。全腹腔鏡下輸尿管癌根治術(shù):完全在腹腔鏡下完成所有手術(shù)操作，術(shù)中不僅需要分離切除腎臟、周圍脂肪、輸尿管全長和部分膀胱壁，還得完成膀胱切口的重新縫合。這樣就無需在腹部做切口，不切斷肌肉，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，早期即可下床活動(dòng)。對于年長的張大爺而言，這無疑是最佳的選擇。但是手術(shù)難度較大，對醫(yī)生的技術(shù)要求很高，目前國內(nèi)也只有北京上海少數(shù)幾個(gè)大型醫(yī)院可以開展這樣的手術(shù)。在科室領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我們團(tuán)隊(duì)就手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行數(shù)次完善。住院第三天，張大爺被推上手術(shù)臺，經(jīng)過4個(gè)多小時(shí)的努力，手術(shù)順利結(jié)束。手術(shù)非常成功，只在肚子上留下了3個(gè)幾毫米大小的傷疤，標(biāo)本通過臍旁的4cm小切口取出，完全不用切斷肌肉。由于創(chuàng)傷小，術(shù)后48小時(shí)，大爺就可以下床活動(dòng)了，一周后康復(fù)出院。據(jù)悉，這也是常州地區(qū)開展的首例全腹腔鏡下輸尿管癌根治術(shù)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)的trocar位置術(shù)后切口，很小，不斷肌肉 切除的完整標(biāo)本泌尿系統(tǒng)腫瘤早期可能沒有癥狀 ，市民需要注意以下3點(diǎn) ：1.市民如出現(xiàn)無誘因的血尿或尿中有血塊，或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟積水，或有反復(fù)的腰疼腰酸、尿路感染等情況，需及時(shí)到醫(yī)院就診。2.有些泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)病較為“隱蔽”，建議市民定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。3.轉(zhuǎn)變“不痛不癢不是病”的錯(cuò)誤理念，一旦出現(xiàn)體檢異常或有身體不適，千萬不要拖延，及時(shí)就醫(yī)。

我們常說的免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑藥物可能會產(chǎn)生一些副作用，雖然總體發(fā)生率比化療大大降低，但有一些較獨(dú)特的副反應(yīng)需要關(guān)注。PD-1抑制劑藥物比如帕博利珠單抗Pembrolizumab（K藥，可瑞達(dá)）、納武單抗Nivolumab（O藥，歐狄沃）與PD-L1抑制劑藥物Atezolizumab（T藥）、Durvalumab（I藥）及目前已經(jīng)上市的國產(chǎn)藥物，包括特瑞普利單抗（拓益），卡瑞利珠單抗（艾瑞卡）與信迪利單抗（達(dá)伯舒）等，都是通過激活自身免疫系統(tǒng)抗腫瘤發(fā)揮作用。這可能會在給藥時(shí)或給藥后(數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周后)引起副作用，一些副作用通常不經(jīng)任何治療就能好轉(zhuǎn)。然而，仍有一些副作用會變得嚴(yán)重或危及生命，并可導(dǎo)致死亡。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用就及時(shí)告訴我（可通過好大夫咨詢或門診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點(diǎn)非常重要，以便可以得到必要的治療。與PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的可能的風(fēng)險(xiǎn)目前在臨床治療與臨床試驗(yàn)中觀察到的許多PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的副作用是輕度至中度的，總體發(fā)生率在10-15%，其中嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生率約為1-3%。然而，仍舊一些副作用可能會非常嚴(yán)重并危及生命，甚至可能導(dǎo)致死亡。有些副作用不需要治療，而其他副作用通常在得到治療后好轉(zhuǎn)。一些患者可能需要延緩使用PD-1/PD-L1抑制劑，以待副作用好轉(zhuǎn)。下面列出的最重要的可能副作用可能會因PD-1/PD-L1抑制劑對免疫系統(tǒng)的作用而發(fā)生。無論是單藥治療或與化療聯(lián)合治療，這些副作用都已在前期的藥物臨床研究中觀察到。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用不要慌張，因?yàn)榇蠖鄶?shù)副作用是暫時(shí)的且容易控制的，請及時(shí)告訴我（可通過好大夫咨詢或門診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點(diǎn)非常重要，以便可以得到必要的治療。副作用早期治療是非常重要的，有助其快速恢復(fù)。非常常見的副作用(>10%)：·發(fā)熱·腹瀉·疲勞·皮疹/皮膚干燥發(fā)癢·肝臟問題：在您的肝臟細(xì)胞中可能發(fā)現(xiàn)一些被稱為酶的物質(zhì)的血液水平增加。酶的變化不太可能讓你感覺不佳。但是，如果這些酶的血液水平變得非常高，您的主診醫(yī)生可能需要您停止使用藥物。極為罕見的情況下，患者可能發(fā)展為肝臟炎癥，稱為肝炎。肝炎可能致命。這一副作用的體征和癥狀包括皮膚或鞏膜黃染、深色尿、嚴(yán)重的惡心和嘔吐、右上側(cè)腹部疼痛、皮膚發(fā)癢、沒有饑餓感、出血或比正常情況更易出現(xiàn)青腫。常見的副作用(>1％至≤10％)：·肺部炎癥(非感染性肺炎)：癥狀可能包括但不限于新出現(xiàn)或加重的咳嗽、可能伴有發(fā)熱的呼吸短促、胸悶、呼吸困難。非感染性肺炎可能是致命的。我們強(qiáng)烈建議患友自行購買“便攜式指脈氧檢測儀”每天定時(shí)居家檢測。如果您有任何這些癥狀，請立即告訴您的主診醫(yī)生，因?yàn)榭赡苄枰o急治療?！さ图谞钕?甲狀腺功能減退癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素小于它應(yīng)該有的水平，這將導(dǎo)致新陳代謝運(yùn)行變得過于緩慢。癥狀可能包括但不限于疲乏、易患感冒、便秘、皮膚干燥、不明原因的體重升高、面部浮腫、肌肉無力、心率慢、頭發(fā)變稀以及記憶障礙。可通過甲狀腺激素進(jìn)行替代治療。·高甲狀腺(甲狀腺功能亢進(jìn)癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素過多。癥狀包括焦慮或神經(jīng)緊張不安、體重下降、排便頻率增加和稀便、暫停呼吸、發(fā)熱感并可能有心悸。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度的不同，治療可以包括僅監(jiān)測癥狀、治療癥狀本身，和/或給予藥物阻斷甲狀腺激素的分泌?！つI臟問題：您可能在血液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐水平增加(肌酐是衡量腎臟功能的蛋白標(biāo)志物)，但沒有任何癥狀或感覺不佳。不常見的情況下，患者可能出現(xiàn)腎炎，即腎臟的炎癥并影響腎臟的正常功能?！ど窠?jīng)系統(tǒng)疾?。喊Y狀可能包括腿部、手臂或面部無力，手或腳麻木或有刺痛感。極為罕見的情況下，存在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的可能性，且比較嚴(yán)重。如果您有吞咽問題，如果您開始很快感到虛弱，如果您有呼吸困難，請立即告訴您的主診醫(yī)生。·輸液相關(guān)反應(yīng)：在藥物的輸液過程中和輸液后可能發(fā)生不良反應(yīng)。這些反應(yīng)可能包括發(fā)熱或寒戰(zhàn)和血壓變化或呼吸困難，這些均可能為嚴(yán)重。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請立即告知主診醫(yī)生，即使癥狀是在輸液完成數(shù)日后發(fā)生?！つc道炎癥(結(jié)腸炎)：可能發(fā)生腹痛和帶血或不帶血的腹瀉?？赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱。您可能需要補(bǔ)液。如果不進(jìn)行治療，則可能導(dǎo)致腸壁撕裂，這可能為嚴(yán)重并且危及生命的情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請及時(shí)告知主診醫(yī)生。常見(>1％至≤10％)/不常見(≤1％)的副作用：·腎上腺問題(腎上腺功能不全)：可能發(fā)生胃疼、嘔吐、肌肉無力及疲乏、抑郁、低血壓、體重下降、腎臟問題以及情緒和性格變化?！ば募⊙祝嚎赡馨l(fā)生心慌、心悸、心前區(qū)疼痛、顏面部浮腫、活動(dòng)后氣促、夜間端坐呼吸等情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請立即告知主診醫(yī)生，這是一種非常罕見但是致命的副作用。不常見副作用(≤1%)：·胰腺的炎癥[胰腺炎]：胰腺炎通常會導(dǎo)致持續(xù)性上腹痛的癥狀(有時(shí)大吃大喝會使癥狀加重)、惡心、嘔吐和全身無力。胰腺炎通?？赏ㄟ^簡單的治療緩解，但它可能是一個(gè)嚴(yán)重的狀況，甚至是致命的。如果出現(xiàn)任何異常癥狀，您應(yīng)該及時(shí)告訴您的主診醫(yī)生。您可能會在血液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪酶和淀粉酶的水平增加(與胰腺有關(guān))，但沒有任何癥狀或感覺不佳。脂肪酶和淀粉酶是衡量您的胰腺功能的酶或蛋白標(biāo)志物。少見的情況下，這些增加可能與胰腺炎有關(guān)?！た赡軐?dǎo)致血糖水平升高的1型糖尿病(稱為“高血糖癥”)：癥狀可能包括體重下降、排尿增加、口渴增加和饑餓增加，1型糖尿病將需要通過注射胰島素進(jìn)行替代治療?！み^敏反應(yīng)：這些可能會造成面部、嘴唇和喉嚨腫脹，呼吸困難，伴有蕁麻疹或蕁麻樣皮疹。如果出現(xiàn)任何這些異常癥狀，您應(yīng)該立即告訴您的主診醫(yī)生。·腦垂體問題(垂體功能減退癥)：垂體功能減退癥是指大腦中垂體分娩激素減少，可能由垂體炎癥(垂體炎)引起。癥狀可能包括各類頭痛、口渴、視力問題或復(fù)視覺、女性乳汁自漏或不規(guī)則月經(jīng)。除了上述重要可能的風(fēng)險(xiǎn)外，治療過程中可能會出現(xiàn)：感覺疲倦、惡心、嘔吐、食欲下降、呼吸短促、咳嗽、發(fā)熱以及肌肉和關(guān)節(jié)痛，不用擔(dān)心，及時(shí)告知我，我們一起調(diào)整處理。值得注意的是，同時(shí)與化療聯(lián)用觀察到出現(xiàn)副作用的可能性更高，嚴(yán)重程度更大，如出現(xiàn)副反應(yīng)請及時(shí)告訴醫(yī)生。免疫治療總體上是一種安全、有效、可控的治療，能做到自我的監(jiān)控管理與及時(shí)就醫(yī)與遵從醫(yī)生囑托就能讓副作用最小化，治療效果最大化。

輸尿管腫瘤，就是長在輸尿管的腫瘤，腫瘤性質(zhì)基本上市尿路上皮癌，也有部分是炎性息肉由于輸尿管使鏈接腎盂和膀胱的管道，因此輸尿管腫瘤上面可以在腎盂位置，下面可以在輸尿管膀胱入口的位置由于輸尿管管腔小，一旦長了腫瘤，容易形成堵塞，導(dǎo)致輸尿管和腎盂積水，嚴(yán)重的腎積水對于輸尿管腫瘤的手術(shù)有何注意事項(xiàng)么?目前輸尿管腫瘤的主要手術(shù)方式有：1、后腹腔切腎和輸尿管，再在下方近膀胱處切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段；2、經(jīng)腹腔途徑完成腎和輸尿管及膀胱壁內(nèi)段切除；3、手術(shù)方式可以選擇開放和或者微創(chuàng)4、單純切除腎臟的手術(shù)其實(shí)比較簡單，難點(diǎn)在于輸尿管末端的切除。5、由于輸尿管膀胱壁內(nèi)端的切除空間比較小，周圍血管比較多，因此有時(shí)出血比切腎要多，特別是女性，有子宮和卵巢，更容易出血。對于輸尿管末端的切除目前主要有以下幾個(gè)方面：1、開放切除：就是打開膀胱，切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段，然后縫合膀胱，這是最經(jīng)典的方法，主要是要注意不要切到對側(cè)輸尿管口2、輸尿管膀胱壁內(nèi)段上可吸收夾子，這樣不用切開和縫合，好處是簡單，不好的地方是沒有真正切除了末端，有時(shí)末端會復(fù)發(fā)3、也有術(shù)中先采取電切鏡切開輸尿管末端，在切腎和輸尿管的時(shí)候只要牽拉就可以，不用再去切除輸尿管末端，但是不好的地方是經(jīng)尿道把輸尿管口切開后，水容易滲出到盆腔，如果這些水腫有腫瘤細(xì)胞，那就更容易出現(xiàn)種植4、無論采取哪種方式，只要達(dá)到這樣的目的就好了：把輸尿管末端完整切除，不要讓帶腫瘤細(xì)胞的尿液滲到周圍組織。如何達(dá)到這些要求么？1、在切腎過程中在腫瘤的下方先上個(gè)夾子，避免尿液流到膀胱或輸尿管下方；2、膀胱內(nèi)關(guān)注高濃度化療藥物，先把膀胱的可疑癌細(xì)胞浸泡殺死，這樣可以在打開膀胱的時(shí)候避免腫瘤細(xì)胞播散和種植。3、術(shù)中不要把輸尿管弄的光光的，因?yàn)檩斈蚬鼙容^薄，部分輸尿管腫瘤很容易侵犯和突出輸尿管外膜，因此要把他周圍的組織一起切除。此外對于輸尿管腫瘤經(jīng)常合并上尿路積水，甚至嚴(yán)重的腎積水，導(dǎo)致腎臟體積很大或者輸尿管體積很大，那么如何處理這些積水么？1、按照無瘤原則，完整的切除腎臟和輸尿管，但是難度比較大，最近我做了一個(gè)嚴(yán)重腎積水的病人，腎臟超過25cm，體積很淡，積水很多，增加了手術(shù)難度。2、把積水去掉，只剩下皮囊，好處是手術(shù)好做很多了，不好的地方是增加了再放水過程中腫瘤細(xì)胞隨著水播散的可能，因此有一定的風(fēng)險(xiǎn)。還有對于輸尿管腫瘤需不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃么？1、傳統(tǒng)意見是可以不用，因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后很差，即使清掃了，也是預(yù)后不好2、新的意見是進(jìn)行清掃，盡管是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后不好，但是如果行淋巴結(jié)清掃，把微轉(zhuǎn)移或者單發(fā)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切除，療效會很很多。對于局部無法切除干凈的患者有何建議么？1、可以行局部放療或者術(shù)后輔助化療，特別是放療，可以加強(qiáng)局部控制2、化療可以對微小的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行殺滅3、此外晚期的輸尿管腫瘤可以行免疫治療 如PD-1抗體治療，具有一定療效其實(shí)輸尿管腫瘤沒有想象中的那么簡單，真正處理起來還是很復(fù)雜， 很多細(xì)節(jié)，因此需要特別注意。

輸尿管腫瘤，就是長在輸尿管的腫瘤。因?yàn)檩斈蚬?，腎盂和膀胱的組織成分相似，因此輸尿管腫瘤多數(shù)也是尿路上皮癌，而且經(jīng)常發(fā)生輸尿管腫瘤合并膀胱癌，或者輸尿管癌術(shù)后發(fā)生膀胱的病例，當(dāng)然也有發(fā)生膀胱癌后出現(xiàn)輸尿管腫瘤的情況。與膀胱腫瘤不同，輸尿管腫瘤的診斷和治療相對復(fù)發(fā)。 膀胱因?yàn)榭臻g大，可以通過B超，CT或者膀胱鏡檢查，很容易診斷。而且膀胱腫瘤比較容易出現(xiàn)癥狀，如血尿，排尿不適等情況，因此比較容易就診而發(fā)現(xiàn)疾病。而輸尿管么，因?yàn)檩斈蚬鼙容^小，在沒有病變的情況下，管腔就像牙簽大小，在這種情況下，很難發(fā)現(xiàn)病灶，從而出現(xiàn)診斷困難。即使早期發(fā)生腫瘤，癥狀也不典型，沒有血尿，沒有積水，沒有腰痛等不適，因此會出現(xiàn)延誤治療。那么有沒有辦法可以比較好的明確診斷了，可以左輸尿管鏡檢查，但是這個(gè)檢查相對創(chuàng)傷大，復(fù)雜，更重要的是由于輸尿管鏡檢查需要不斷的沖水，導(dǎo)致輸尿管內(nèi)壓力大，從而出現(xiàn)尿外滲，甚至腫瘤種植的可能，因此我們一般不是很建議行輸尿管鏡檢查。那么有沒有無創(chuàng)又有效的方法么？可以做尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，在尿里面找癌細(xì)胞，這是在排除膀胱癌之后的一種方法，但是由于尿液是來源于兩側(cè)輸尿管的，因此也不能明確是具體哪個(gè)部位，即使尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性，也不一定是100%為輸尿管腫瘤，因此還要結(jié)合CT影像學(xué)檢查，才能綜合判斷。即使有尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，再加影像學(xué)檢查，有時(shí)還是會出現(xiàn)誤診的可能，因?yàn)橐恍┭装Y也是有可能出現(xiàn)這些表現(xiàn)的。因此對于出現(xiàn)肉眼血尿，但膀胱沒有問題的人群，需要警惕輸尿管腎盂腫瘤的可能，在排除結(jié)石及炎癥之外。

昨日完成一例左側(cè)輸尿管下端腫瘤切除+輸尿管膀胱再吻合術(shù)，成功切除患側(cè)輸尿管腫瘤，保留患側(cè)腎臟?；颊咝g(shù)前強(qiáng)烈要求保留患側(cè)腎臟，通過檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟功能良好，腫瘤以上未見其他腫瘤，決定行此術(shù)式解決輸尿管腫瘤問題。手術(shù)非常順利，出血僅50ml，患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第一天就可以下床活動(dòng)。輸尿管癌就是輸尿管上得了腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)的方法就是把一側(cè)的腎，輸尿管及輸尿管膀胱部分予以全部切除，簡稱半尿路切除。然后部分特殊情況下可以只切除輸尿管腫瘤而不切除整個(gè)輸尿管和腎臟。1、輸尿管下端的腫瘤：只需要切除下端輸尿管，再把輸尿管和膀胱接起來，術(shù)后做手術(shù)哪一側(cè)腎功能不受影響，對整個(gè)生活也影響不大；2、輸尿管中上段局限性的輸尿管腫瘤，尤其是輸尿管腫瘤惡性程度較低，而且分期比較早的情況（CT可以初步評估）3、部分腎盂腫瘤，又是獨(dú)腎等情況的，可以行經(jīng)皮腎穿刺行腫瘤切除術(shù)；但是對于這類手術(shù)也有注意事項(xiàng)：1、術(shù)前或術(shù)中確定沒有多發(fā)腫瘤，防治腫瘤殘余；2、術(shù)中注意尿液外滲，因?yàn)檩斈蚬苣[瘤很容易和尿液混合存在，術(shù)中污染術(shù)區(qū)，導(dǎo)致腫瘤種植；3、對于下端輸尿管腫瘤切除過程中，最好同時(shí)行同側(cè)的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。4、輸尿管距離腫瘤切除范圍要足夠；5、當(dāng)然還有其他的注意事項(xiàng)，如患者的保腎意愿以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平。6、能否做保留腎的輸尿管腫瘤切除，還需要根據(jù)具體情況才能定。本文系郭勝杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。