腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤絕大多數(shù)均為尿路上皮癌，統(tǒng)稱為上尿路尿路上皮癌，約占尿路上皮腫瘤（腎盂，輸尿管，膀胱，尿道）腫瘤的5-10%，但是臨床上高級別浸潤性腫瘤（惡性程度高）占的比例高。 對于低危上尿路尿路上皮癌，可以采取保留腎臟的手術，包括腔內(nèi)治療，輸尿管節(jié)段切除術，保留患者腎臟，降低因腎功能不全導致患者病死的幾率。 對于高危上尿路尿路上皮癌，臨床上最佳治療方案是新輔助化療后行腎盂癌根治術，手術要求同步行規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，標準的輸尿管遠端袖套狀切除。為什么這么說呢？ 對于高危上尿路尿路上皮癌，術后非常容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移，輸尿管殘端腫瘤復發(fā)，膀胱內(nèi)腫瘤復發(fā)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移均為致命性疾病，患者遠期生存率低。輸尿管殘端腫瘤復發(fā)早期無任何癥狀，一旦出現(xiàn)血尿，往往腫瘤侵犯臨近臟器甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，危及患者生命。上尿路尿路上皮癌和膀胱癌類似，約50-60%的患者對化療敏感，但是要求患者具有較好的腎功能（腎小球濾過率大于50ml/min），腎盂癌根治術后的患者術后只有一側(cè)腎臟，腎小球濾過率往往不達標。術前新輔助化療則突破了這一限制，絕大多數(shù)患者術前腎小球濾過率能夠滿足這一要求，術前化療可以有效降低腫瘤分期，消除微小轉(zhuǎn)移灶，利于手術根除腫瘤。 我們先來談談規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，對于高危上尿路尿路上皮癌，根據(jù)解剖位置的不同，右側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腔靜脈旁，腔靜脈后方，腔靜脈腹主動脈之間，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動脈甚至腹主動脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。左側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腹主動脈旁，腹主動脈表面，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動脈甚至腹主動脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。下段輸尿管腫瘤需要行規(guī)范化盆腔淋巴結(jié)清掃，需要徹底清除淋巴結(jié)，而不是淋巴結(jié)活檢。國內(nèi)外真正行規(guī)范化清掃的中心少之又少。我們采用腹腔鏡微創(chuàng)的方式，仔細解剖上述部位的淋巴結(jié)，顯著提高腫瘤治愈率。 我們再來談談輸尿管末端的處理，輸尿管末端一定要切干凈，輸尿管殘端腫瘤復發(fā)臨床上絕非個例。這個標準化袖套狀切除，就顯得格外重要，把輸尿管遠端切干凈，膀胱縫好，無論是開放手術還是腹腔鏡手術，均存在一定的技術難度。我們經(jīng)過一系列技術改良和創(chuàng)新，確保每一位患者的輸尿管末端都切干凈，杜絕術后腫瘤在輸尿管殘端復發(fā)。 此外，高危上尿路尿路上皮癌術后也會出現(xiàn)膀胱復發(fā)，術后20-30%平均22月時間會出現(xiàn)膀胱腫瘤，這就要求患者提高警惕，膀胱灌注化療外加定期膀胱鏡檢查，尿液膜式液基脫落細胞學檢查。本文系李鵬超醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

1.術后注意休息，三個月內(nèi)避免重體力勞動，保持樂觀情緒。 2.每日飲水約1500~2000ml，使尿量增加，起到自我沖洗膀胱的目的。 3.加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高碳水化合物易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、綠色蔬菜、水果等。禁食煙酒、油炸、燒烤食物，保持大便通暢。 4.出院后每3個月來院做一次膀胱鏡，連續(xù)2年。如發(fā)現(xiàn)血尿及時來院復診。 5.術后定期（每周四下午泌尿外科門診）行膀胱內(nèi)藥物灌注化療。來院灌注前4小時禁飲水，灌注前排空膀胱內(nèi)尿液。灌注藥物后1~2小時后排尿。 6.膀胱灌注后可能會出現(xiàn)尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，極少數(shù)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、血常規(guī)異常等全身癥狀。停藥及對癥治療后可以緩解。灌注化療期間排泄后請沖洗馬桶兩次。 7.灌注開始時為每周一次，8次后改為每月一次，總時間不少于2年。

上尿路腫瘤包括指輸尿管腫瘤及腎盂腫瘤，以惡性腫瘤常見，病理主要為尿路上皮癌。由于腎盂輸尿管周邊淋巴組織豐富，且術前準確分期較為困難，目前對于上尿路腫瘤的標準治療為腎輸尿管切除及袖狀膀胱切除，同時行腹膜后淋巴結(jié)清掃。然而由于現(xiàn)在發(fā)病年齡趨于年輕化，各種慢性病發(fā)病率升高，而平均壽命卻不斷的延長，切除腎臟后導致的腎功能不全、心腦血管疾病也逐漸增加，嚴重威脅患者生命，因此人們對于保留腎臟的需求越來越高。 對于上尿路腫瘤，保留腎臟治療方式包括經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡下切除及輸尿管部分切除。然而并不是所有的患者都適合行保留腎臟治療。目前大量研究證實，對于低級別非浸潤性尿路上皮癌，保留腎臟治療是安全的，可以行經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡治療，中下段輸尿管癌也可以行輸尿管部分切除，相比于經(jīng)典的腎輸尿管切除可以獲得同等的控瘤效果及生存。而對于浸潤性腎盂輸尿管癌及高級別（grade3）的腎盂輸尿管癌選擇保腎治療需要慎重，研究顯示保留腎臟治療患者腫瘤特異生存及總生存都相比經(jīng)典治療縮短，控瘤效果不如標準治療方式。但是也有學者研究發(fā)現(xiàn)對于中下段浸潤性輸尿管癌行輸尿管部分切除及周邊淋巴結(jié)清掃，術后行輔助放化療可以獲得與標準腎輸尿管切除患者同等的治療效果?？偠灾夏蚵窅盒阅[瘤標準治療仍是以腎輸尿管切除加膀胱袖狀切除同時行局部淋巴清掃。但對于淺表非浸潤的腎盂輸尿管癌我們可選擇保留腎臟治療。而對于高危及浸潤性腎盂輸尿管癌保留腎臟治療應慎重，當腫瘤位于中下段時，可考慮行保留腎臟治療，但術后需輔助放化療，以減少復發(fā)風險。 本文系賀秋明醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

膀胱腫瘤與腎盂輸尿管尿路上皮癌患者全身化療的目的旨在減少患者遠期復發(fā)率，控制并患者目前病情，改善遠期預后?，F(xiàn)將全身化療相關注意事項告知您和患者本人！1.患者接受的化療我們的化療方案為21天一個療程，每個療程的第一、第二和第八天接受治療（靜脈用藥），其余時間在家休息。2.化療常見副作用：1）、惡性、嘔吐2）、乏力3）、便秘4）、脫發(fā)5）、發(fā)熱6）皮疹等等，出現(xiàn)上述情況我們會對癥進行處理?；熤谐Ｒ姷难憾拘?）、白細胞下降2）、血小板下降3）、肝功能不全4）、腎功能不全。白細胞下降會導致機體免疫力下降容易引起感染，血小板下降會引起全身凝血功能障礙導致全身性出血點，部分病人化療后會出現(xiàn)肝功能不全及腎功能不全，一旦出現(xiàn)以上情況，化療需要暫停進行對癥處理，待各項指標恢復正常后再進行化療。每次化療結(jié)束后三天，也就是每個療程的第五天和第十一天需要化驗血常規(guī)、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）及腎功能（肌酐）進行化療的副作用評估，若指標全部正常才能接受下一步化療。3．化療期間飲食需禁忌油膩、辛辣、刺激性食物，多飲食富含高蛋白飲食，比如魚、蝦、蛋等。需進食一些花生衣（炒菜、燒湯、泡茶均可）幫助提升血小板以及鱔魚骨頭湯提升白細胞。4．需預防性服用生白細胞藥物（利可君）及升血小板藥物（升血小板膠囊）5.化療期間注意多休息，勞逸結(jié)合本文系金迪醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

腎盂癌、輸尿管癌有哪些早期癥狀？上尿路尿路上皮癌包括腎盂癌和輸尿管癌，高發(fā)年齡為50-70歲，男女發(fā)病比例約為2:1。腎盂癌較輸尿管癌常見，輸尿管癌多發(fā)生于輸尿管下段。血 尿間歇性無痛性全程肉眼血尿是腎盂癌、輸尿管癌最常見的癥狀，見于75%以上的患者。出血在輸尿管內(nèi)凝固可形成條狀血塊。需要指出的是，肉眼血尿與鏡下血尿?qū)υ\斷腎盂癌、輸尿管癌的意義是一樣的，中老年人群尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)隱血陽性，應進一步檢查，排除泌尿系腫瘤的可能性。疼 痛腫瘤或血凝塊引起輸尿管梗阻，導致梗阻部位以上輸尿管、腎盂擴張積水，患者可出現(xiàn)腰部脹痛或鈍痛血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛。 腫瘤擴散至腹膜后部位、盆腔部位或轉(zhuǎn)移至骨盆、腰椎等部位，可出現(xiàn)相應部位疼痛、放射性疼痛或腹膜刺激癥狀。腫 塊 腎盂、輸尿管位置深在，發(fā)生腫瘤時體征常不明顯。腎盂癌、輸尿管癌本身能捫及腫塊是罕見的。大部分患者被捫及的腫塊往往是積水腫大的腎臟。其他癥狀上尿路尿路上皮癌局部擴散可出現(xiàn)同側(cè)精索靜脈曲張。伴發(fā)感染或膀胱癌者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，膀胱刺激癥狀。晚期常出現(xiàn)消瘦、貧血、體重下降、下肢水腫等癥狀。腎盂癌、輸尿管癌的診斷無痛性全程肉眼血尿應警惕尿路腫瘤。約15%的上尿路尿路上皮癌患者無明顯自覺癥狀，由影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)。下列檢查有助于進一步明確診斷。尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，對無肉眼血尿者尤為重要。疑似腎盂癌、輸尿管癌而單次尿常規(guī)陰性者應復查，反復尿常規(guī)檢查幾乎所有患者均有鏡下血尿。尿液中找癌細胞 留取新鮮尿標本或逆行插管收集患側(cè)腎盂尿液或沖洗液行尿細胞學檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細胞。尿液中找到癌細胞的可能性多較小，一旦找到癌細胞則必須進行嚴格泌尿系統(tǒng)檢查。尿腫瘤標志物熒光原位雜交技術（Fluorescence in situ Hybridization，F(xiàn)ISH）、膀胱腫瘤抗原（BTA）用于尿路上皮癌的檢查顯示出較高的特異性和敏感性，目前已開始應用于臨床。FISH、BTA檢測難以區(qū)分腫瘤發(fā)生部位，但其陽性應想到上尿路尿路上皮癌的可能。超聲檢查可以區(qū)別結(jié)石與軟組織病變，腫瘤多為低回聲。B超對輸尿管腫瘤診斷價值有限，主要可發(fā)現(xiàn)病變以上輸尿管及腎盂擴張積水。CT檢查有助于腫瘤與透光結(jié)石、腎盂尿路上皮癌與腎細胞癌的鑒別?？蓪δ[瘤進行診斷和分期與腎癌CT表現(xiàn)不同，腎盂癌常表現(xiàn)為腎盂內(nèi)實性腫塊、腎外形多無變化、注射對比劑強化不明顯、增大的腎盂腫瘤可使對應的腎實質(zhì)增強延緩。輸尿管癌在CT上可表現(xiàn)帶蒂的腔內(nèi)腫塊、偏心型管壁增厚或巨大浸潤性腫塊。CTU可對上尿路進行三維成像，其幾乎等效甚或優(yōu)于靜脈尿路造影，現(xiàn)已在臨床上廣泛應用。MR檢查可鑒別腎盂或腎實質(zhì)腫瘤，亦可用于對輸尿管尿路上皮癌的診斷。MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍組織、器官、淋巴結(jié)，對腫瘤分期有重要意義。膀胱鏡檢查可能觀察到患側(cè)輸尿管口噴血、瘤體自輸尿管口突入膀胱及同期伴發(fā)的膀胱腫瘤。同時可進行逆行插管并進一步行逆行腎盂造影或獲取腎盂尿液行細胞學檢查。插管時有輸尿管腔內(nèi)梗阻、輸尿管出血增加、導管越過梗阻部位尿色反而變清，提示輸尿管腫瘤可能。輸尿管鏡檢查高度懷疑上尿路腫瘤而影像學檢查無法明確時，輸尿管鏡檢查可直接觀察到腫瘤并可進行活檢。受腫瘤位置、角度的影響，常規(guī)輸尿管硬鏡常無法進入腫瘤部位，而無法診斷腫瘤。輸尿管軟鏡具有可彎曲的鏡體，可進入腎盂后通過彎轉(zhuǎn)鏡頭觀察各腎盞，近年來漸在全國各大醫(yī)療中心開展，在腎盂、輸尿管腫瘤診斷方面具有一定優(yōu)勢。本文系付德來醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

原發(fā)性巨大輸尿管息肉臨床上少見，巨大息肉經(jīng)輸尿管膀胱開口突入膀胱腔內(nèi)者更是罕見，臨床上極易誤診。近期門診收治一患者，男性，20歲，出現(xiàn)肉眼血尿伴尿頻尿痛半月。門診檢查超聲，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)巨大占位。收入院后行CTU檢查示：右側(cè)輸尿管下段增粗伴內(nèi)部新生物，并進入膀胱腔內(nèi)，考慮來源于尿路上皮的腫瘤。我們首先進行了膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)近右側(cè)輸尿管口巨大腫物，呈乳頭狀及花瓣樣，淡紅色，表面光滑，約150px大小，一直延伸至右側(cè)輸尿管下段，輸尿管下段擴張明顯，其內(nèi)被腫物充滿，輸尿管鏡進鏡約125px后無法繼續(xù)上行。在切除突出膀胱內(nèi)腫瘤時，腫瘤在沖洗液壓力下縮回輸尿管內(nèi)。病理結(jié)果為腺性膀胱炎，伴部分區(qū)上皮增生及輕度異型增生，考慮具有低度惡性潛能。接著我們又在腹腔鏡下手術探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管下段擴張明顯，切開擴張輸尿管后發(fā)現(xiàn)其內(nèi)充滿腫物，呈乳頭狀，約125px大小，帶蒂，完整切除腫瘤，縫合輸尿管，留置雙J管。病理結(jié)果為呈息肉樣改變伴局灶腺性輸尿管炎改變，小灶區(qū)上皮重度異型增生。術后3個月隨診，癥狀完全消失，CTU提示右輸尿管通暢。原發(fā)性輸尿管腫瘤發(fā)病率較低，不到泌尿系腫瘤的1%。良性腫瘤更為少見，約占其中的20%。輸尿管息肉是輸尿管良性上皮性腫瘤的一種，占輸尿管良性腫瘤的25%。多發(fā)于青壯年男性。病因尚不明確，可能與感染、梗阻、慢性刺激、激素失衡及發(fā)育不良有關。原發(fā)性輸尿管息肉的臨床表現(xiàn)呈多樣性，常造成輸尿管梗阻，尿路不暢，腎內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)腰痛。合并感染時可有鏡下或肉眼血尿，腎積水時可出現(xiàn)腰部包塊?；颊叨嘁陨鲜霭Y狀就診，而以膀胱腫物就診者少見。本例原考慮為膀胱腫瘤，行尿道膀胱鏡檢才發(fā)現(xiàn)腫瘤來源于輸尿管。膀胱鏡和輸尿管鏡檢查是術前最重要的方法，可直視下觀察息肉大小、部位、病變范圍，數(shù)目，并可活檢確診病變性質(zhì)。小的息肉可采用輸尿管鏡下局部切除或電灼, 但對較大的息肉或其底較寬的息肉，輸尿管鏡直視下切除仍有一定困難，術后有輸尿管狹窄、瘺尿的可能，可以行腹腔鏡手術切除輸尿管息肉。這個患者本來在其他醫(yī)院被懷疑是輸尿管癌準備行腎輸尿管切除術的，多虧來到我院及時進行了正確的診斷和正確的治療，才保住了極其寶貴的腎臟輸尿管！在這個病例中我們分別采用電切鏡、腹腔鏡、輸尿管鏡、激光等聯(lián)合治療這個復雜性輸尿管良性腫瘤的病例，達到了既微創(chuàng)治療輸尿管腫瘤，又保留了腎輸尿管，巧用微創(chuàng)技術治復雜性輸尿管良性腫瘤這個年輕小伙保住了腎臟，使這個年輕的患者有好的生活質(zhì)量和健全的器官。目前，我們在腔鏡泌尿外科技術（膀胱鏡，輸尿管鏡，腹腔鏡）方面積累了豐富的經(jīng)驗，通過微創(chuàng)技術來診斷和治療泌尿外科疾病，減輕了患者的痛苦，提高了疾病診斷準確性，最大限度提高療效。目前凡杰醫(yī)生等已經(jīng)進行了腎癌、膀胱癌、腎盂癌、輸尿管癌等各種手術2500多例，多數(shù)使用腹腔鏡等微創(chuàng)技術，給患者帶來了各種好處。本文系凡杰醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

腎盂癌和輸尿管癌是均為上尿路尿路上皮癌，細胞與膀胱癌一樣。不少腎盂癌和輸尿管癌患者術后會繼發(fā)膀胱癌，男性患者繼發(fā)膀胱癌的風險比女性高，此外，輸尿管癌患者、輸尿管膀胱入口沒有一起切除的患者、高分期的腎盂癌和輸尿管癌患者，都是繼發(fā)膀胱癌的高風險人群。那么怎樣降低膀胱癌的發(fā)生呢1.規(guī)范化的腎盂癌和輸尿管癌根治術，包括術中的無瘤操作、早期夾閉遠端輸尿管等都是減少膀胱癌發(fā)生重要措施2.腎盂癌和輸尿管癌根治術后行膀胱灌注化療3. 腎盂癌和輸尿管癌根治術后定期行膀胱鏡，B超、尿脫落細胞學等，及早發(fā)現(xiàn)膀胱癌，早期診斷和治療。本文系劉卓煒醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

繼發(fā)性輸尿管腫瘤的病因(1)泌尿道其它部位腫瘤的種植和蔓延：腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱同是移行上皮，腎實質(zhì)腫瘤、腎盂腫瘤、膀胱腫瘤、尤其伴有輸尿管逆流的病例，由于尿液在泌尿道中流動，腫瘤細胞可隨尿流而種植于輸尿管粘膜上。鄰近腎盂或者膀胱的輸尿管腫瘤，也可以來自腎盂、膀胱腫瘤的直接蔓延。膀胱腫瘤時，如作逆行輸尿管插管檢查，可能導致膀胱腫瘤細胞向輸尿管壁內(nèi)種植。尿路上皮腫瘤有多中心灶發(fā)生的特點，因此輸尿管上皮型腫瘤與腎盂腫瘤同時存在時不能僅考慮種植的可能性，更要注意多中心灶的問題。(2)身體其它部位的原發(fā)性腫瘤的輸尿管轉(zhuǎn)移，包括：直腸癌、子宮頸癌、結(jié)腸癌、何杰金氏病等惡性腫瘤。通過血液循環(huán)或淋巴引流轉(zhuǎn)發(fā)轉(zhuǎn)移到輸尿管內(nèi)。

原發(fā)性輸尿管腫瘤的病因：輸尿管上皮在胚胎來源上或組織形態(tài)上與膀胱、腎盂的粘膜完全相同，同屬移行上皮。因此，它們的發(fā)病原因和病理解剖亦大致相似。（1）吸煙吸煙者發(fā)生上尿路腫瘤的風險是不吸煙者的3倍，而且發(fā)生輸尿管癌風險較腎盂癌更高，腫瘤的發(fā)生與吸煙總量相關，McLaughlin等報道長期吸煙者（≥45年）患輸尿管癌的危險性可增加7. 2倍,即使戒煙10 年,其發(fā)生率仍較從不吸煙者高2倍。70 %男性和40 %女性的上尿路腫瘤與吸煙有關。（2）飲用咖啡長期大量飲用咖啡者的輸尿管癌發(fā)病率較高，Ross等報道每天飲用咖啡超過7杯的人發(fā)生上尿路腫瘤的相對危險度是1.8，然而飲用咖啡往往和吸煙并存，控制吸煙的因素，飲用咖啡的相對危險度降至1.3。（3）止痛劑止痛劑濫用與上尿路腫瘤發(fā)生相關，Stephans 和 Nagle報道22%的腎盂癌和11%的輸尿管癌患者有濫用止痛劑史，發(fā)生上尿路腫瘤的潛伏期為24-26年。不少止痛劑可能與腫瘤發(fā)生相關，其中研究較多的是非那西汀，如果濫用非那西汀達10年以上，可使體內(nèi)的累積量高達5-15kg，便可誘發(fā)上尿路腫瘤。非那西汀誘發(fā)腫瘤的原因可能因其化學結(jié)構(gòu)與致癌劑苯胺相似有關。（4）)職業(yè)性因素類同于膀胱腫瘤的化學致癌物質(zhì)，如從事化學、石油化工、染料、橡膠、皮革、塑料和特殊化學氣體等的工作人員上尿路腫瘤發(fā)病率較高。從事這些工作的人員可能遭致某些化學致癌物質(zhì)的影響，例如：苯胺(Aniline)、聯(lián)苯胺(Benzidine)、2-萘胺(2-Naththylamine)、1-萘胺(1-Napthylamine)、及4-氨基雙聯(lián)苯(4-Aminobiphenyl)等，進入人體后通過肝臟代謝，經(jīng)腎排泄，抵達泌尿道后，再由β-葡萄糖醛酸酶分解成2-氨基-萘酸后起致癌作用。（5）局部慢性感染、刺激和結(jié)石上尿路慢性細菌感染合并結(jié)石和梗阻的患者有發(fā)生輸尿管鱗癌的風險，少部分患者可發(fā)生腺癌。另外，腎積水可能是發(fā)生腎盂腺癌的一個獨立危險因素。輸尿管血吸蟲感染，可能誘發(fā)輸尿管鱗癌。（6）環(huán)磷酰胺化療藥物環(huán)磷酰胺可誘發(fā)膀胱癌，同樣也可以誘發(fā)輸尿管癌，同膀胱惡性腫瘤一樣，因使用環(huán)磷酰胺引起的輸尿管癌惡性程度高，侵襲性強。（7）含馬兜鈴酸中藥 近年來,對含馬兜鈴酸(aristolochic acid , AA) 成分的中草藥所致的腎損害—馬兜鈴酸腎病( aristolochic acid nephropathy , AAN) 國內(nèi)外已有不少研究報道。目前研究顯示,AA 不僅有明顯的腎臟毒性,而且有顯著的致癌作用,特別是容易引起尿路上皮惡性腫瘤, 國內(nèi)外動物實驗和臨床病理資料已證實AA 引起慢性腎毒性的主要機制是進行性腎間質(zhì)纖維化。2000 年Nortier 等在39 例AAN 進入終末期腎衰的患者行預防性腎輸尿管切除術,切除標本中發(fā)現(xiàn)18 例患者有尿路上皮細胞癌,其中1 例為膀胱乳頭狀癌,17 例為腎盂輸尿管上皮癌,其余患者中19 例有程度不等的不典型增生,只有2 例患者未見異常;并發(fā)現(xiàn)患者服用草藥的積聚量低的腫瘤發(fā)病率低,積聚量高的腫瘤發(fā)病率高,同時在所有39 例患者的組織中均檢出AA與DNA 的加合物。（8）遺傳在幾種家族性腫瘤報道有上尿路腫瘤。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC）是一種常染色體顯性遺傳疾病，占所有大腸癌的5～ 15%。HNPCC 又稱Lynch 綜合征或家族性癌綜合征，通常可以分為LynchⅠ綜合征和LynchII 綜合征兩大類。LynchⅠ綜合癥又稱遺傳部位特異性結(jié)直腸癌（hereditary site -specific colorectal cancer，HSSCC），在這類家系中大腸癌是唯一的惡性腫瘤，往往發(fā)病比較早，70%病變位于近端結(jié)腸，常見同步或異步的大腸癌。LynchII 綜合征又稱癌癥家族綜合征（cancer family syndrome，CFS），除了具有LynchⅠ綜合征的所有特征之外，還表現(xiàn)為腸外惡性腫瘤的高發(fā)生率，常見的有子宮內(nèi)膜、卵巢、胃、小腸、胰腺、膽道的腺癌，輸尿管、腎盂的移形細胞癌和血液系統(tǒng)的惡性疾病。

關鍵詞：轉(zhuǎn)移 輸尿管 尿路上皮癌 診療 經(jīng)驗原發(fā)性輸尿管癌臨床上較少見,占上尿路腫瘤的1%，男性發(fā)病率大約是女性的3倍[1]。腫瘤多數(shù)為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)生率為2～4%，左右側(cè)發(fā)病率相等。傳統(tǒng)的治療標準是根治性腎、輸尿管全長和輸尿管開口處膀胱袖狀切除，其5年生存率為84%，而PⅣ期輸尿管癌5年生存率＜5%。對晚期輸尿管癌患者采用化療或放療可緩解病情，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。在過去10年中，MVAC方案［甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）、長春新堿（Vincristie, VCR）、多柔比星（Adriamycin，ADM）、順鉑（Cisplatin, CDDP）］，是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的標準治療方案，其完全緩解率（completeremission CR）為18%，但毒副作用較大。我們對1例PⅣ期原發(fā)性輸尿管癌并發(fā)高位腸梗阻和急性腎后性腎功能不全的患者，經(jīng)最佳支持治療，腸梗阻基礎療法，急性腎后性腎功能不全的綜合治療，在腎功能恢復正常，腸梗阻病情緩解，體能狀態(tài)評分（Performance status, PS）下降至2分時，采用吉西他濱/奈達鉑治療，近期療效為CR，延長了生存時間，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)結(jié)合文獻復習報告如下。1 臨床資料患者,男性，54歲。于2009年2月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上腹部和腰部鈍性疼痛，僅有鏡下血尿。外院B超、膀胱鏡檢查及CT診斷：右側(cè)輸尿管下段與膀胱入口處占位病變，并行右側(cè)輸尿管下段膀胱部分切除、輸尿管膀胱吻合術。術后病理回報：尿路上皮癌Ⅲ級伴乳頭狀癌侵及肌層。術后定期行卡介苗膀胱灌注。2009年8月始出現(xiàn)惡心、嘔吐，立位X線平片可見多數(shù)腸液平面。B超、CT示：右側(cè)輸尿管下段占位病變伴右腎盂積水，腹膜后及左側(cè)結(jié)腸旁溝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，在外院接受非手術治療。2009年10月因惡心、嘔吐無明顯緩解，復查MRI示：右側(cè)輸尿管下段與膀胱入口處占位病變，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及左側(cè)結(jié)腸旁溝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，膀胱左側(cè)及膀胱與直腸之間可見多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)多家名院多次進行多學科會診，結(jié)論為右側(cè)轉(zhuǎn)移性輸尿管癌、腹腔盆腔廣泛轉(zhuǎn)移并發(fā)惡性高位不完全性腸梗阻，無手術指征，建議采用最佳支持治療和對癥治療，行左側(cè)輸尿管雙J型導管置入術，右側(cè)輸尿管雙J型導管置管失敗。2009年11月始間歇出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、頻繁嘔吐，腹脹、停止排氣和排便而收入我院。全身消耗、脫水貌、體重減少約20kg，面色蒼白、脈搏微弱、眼眶深陷。腹部可見腸型，腹脹，輕度壓痛，可觸及多個形態(tài)、大小不一的腫塊，上下移動受限，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，腸鳴音亢進。血尿素氮11mmol/L，血肌酐235 umol/L，血鉀2.6 mmol/L。立位X線平片全腹可見多個腸液平面，以右側(cè)上腹部為多數(shù)。臨床診斷：右側(cè)轉(zhuǎn)移性輸尿管癌rPⅣ期T4N3M0，尿路上皮癌G3，腹膜后淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔盆腔廣泛轉(zhuǎn)移并發(fā)惡性完全性腸梗阻，右側(cè)輸尿管梗阻并輸尿管腎盂積水，左側(cè)輸尿管不全梗阻雙J型導管置入術后，急性腎后性腎功能不全。治療前后體能狀態(tài)評分（Performance status, PS）采用美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastrn Cooperative Oncoloy Group, ECOG）PS（5分法）。本患者入院時PS為4分，經(jīng)最佳支持治療、腸梗阻基礎療法及急性腎后性腎功能不全的綜合治療, 腸梗阻癥狀緩解，PS下降至2 分。2009年11月30日血尿素氮 4.3mmol/L，血肌酐168 umol/L，血鉀3.7 mmol/L，基本符合化療指征。第1周期先采用吉西他濱（Gemcitabine，Gem：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號：020105～050406）單藥1000mg/m2，d1、d8， q21d。12月4日、12月9日復查腎功均正常?？紤]僅為吉西他濱單藥敏感。因患者耐受較好，PS 為2分，自第2周期～第6周期化療方案調(diào)整為Gem/奈達鉑方案。Gem 1000mg/m2，d1、d8；奈達鉑（Nedaplatin，NDP：江蘇先聲藥業(yè)有限公司，批號：H20030884）80mg/m2，d1，q21d。治療前后檢查血常規(guī)、肝腎功能。Gem/奈達鉑方案治療1周期后，復查腎功正常。第2～5周期治療后，復查腎功均在正常范圍內(nèi)。每治療2個周期之后，檢查B超、CT或MRI。療效評價按2000年1.0版實體瘤（可測量病灶）RECIST（Response EvaluationCriteria ln solid Tumour, RECIST）標準，完全緩解（complete remission CR）：全部腫瘤病灶消失≥4周；部分緩解（partialremission PR）：腫瘤病灶縮小30%以上≥4周；疾病穩(wěn)定（stable disease SD）：介于PR和PD之間；疾病進展（progressive disease PD）：腫瘤病灶增大20%或出現(xiàn)新腫瘤病灶。毒性反應按美國國家腫瘤研究所(NationalCancer Institute，NCI)常見毒性分級標準（CTC 3.0版）評價，分為0～4級。治療2周期后，患者PS為0～1分，腸梗阻癥狀完全緩解，右側(cè)輸尿管下段與膀胱入口處占位病變消失。右側(cè)輸尿管順利置入雙J型導管。右側(cè)輸尿管定期更換雙J型導管。消化道反應為2級以下輕度毒性，血液毒性為2～3級白細胞和中性粒細胞減少，給予粒細胞集落刺激因子在48～72h可恢復正常。治療6周期后，療效評價為CR，腎功能正常。定期隨訪，維持治療，無進展生存期（Progression free survival，PFS）為26個月，至今存活并恢復工作能力。2 討論近年來原發(fā)性輸尿管癌發(fā)病率有增加的趨勢[2]，約90%為尿路上皮癌，9%為鱗癌，腺癌僅占1%，約73%發(fā)生于輸尿管下1/3段，其擴散途徑：（1）經(jīng)淋巴擴散為77%，常見的受累淋巴結(jié)為主動脈旁淋巴結(jié)、下腔靜脈旁淋巴結(jié)；（2）經(jīng)淋巴管或粘膜上皮自上而下順尿流方向擴散至膀胱，可同時或異時發(fā)生膀胱癌；（3）血行播散轉(zhuǎn)移；（4）向腫瘤周圍組織直接浸潤擴散。晚期輸尿管癌患者常因腫瘤擴散而導致患側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻，并發(fā)腎盂積水及腎后性腎功能不全。由于腫瘤和腫大融合的淋巴結(jié)壓迫腸管或腫瘤直接浸潤腸管可并發(fā)惡性腸梗阻，其處理極為棘手，預后較膀胱癌差。雖然MVAC方案是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的標準治療方案，但是MVAC方案對所有年齡組別均會引起顯著的毒性，包括粘膜炎、骨髓抑制、感染、惡心及嘔吐等。近年來Gemcitabine在輸尿管癌的治療方面已經(jīng)引起人們越來越多的關注。Gemcitabine為脫氧核苷酸類似物，是新的嘧啶抗代謝藥物，屬細胞周期特異性抗腫瘤藥，殺傷處于S期的細胞，同時也阻斷細胞增殖由G1向S期過渡的進程。Gem與阿糖胞苷抗實體瘤的活性不同，它可與DNA堿基整合從而阻斷DNA復制，并能抑制催化DAN合成所必需的核糖核酸還原酶。對胰腺癌、肺癌、尿路上皮癌、頭頸部癌、卵巢癌、乳腺癌均有效。Yasuda等[3]報道采用Gemcitabine治療晚期輸尿管癌患者PFS可達5個月。Gemcitabine聯(lián)合含鉑藥物已經(jīng)對標準的MVAC方案發(fā)起了挑戰(zhàn)[4]。但目前對于不宜使用以CDDP為基礎化療的晚期尿路上皮癌并無標準方案。Santis等[5]比較了2種含卡鉑（Carboplatin，CBP）聯(lián)合化療方案在不宜使用以CDDP為基礎化療的晚期尿路上皮癌中的有效性和安全性。入組175例患者，腫瘤可測量，腎功能受損［腎小球濾過率（Glomerular filtration rate，GFR）＞30ml/min,但＜60ml/min］和/或PS為2?；颊弑浑S機分為2組，GC組（Gem 1000mg/m2，d1、d8；CBP藥-時曲線下面積（Areaunder curve, AUC 4.5）d1，q21d。M-CAVI組（MTX 30 mg/m2，d1、15、22；CBP AUC 4.5 d1；VCR 3mg/m2 d1、15、22），q28d?？偩徑饴试贕C組和M-CAVI組分別為42%和30%。嚴重急性毒性反應（Severe acute toxicity，SAT）分別為13.6%和23%。PS為2且GFR＜60ml/min的亞組緩解率為26%和20%，SAT分別為26%和25%。由此可見，在不宜使用以CDDP為基礎化療的患者中，這2個含CBP方案均有效，但PS為2且GFR＜60ml/min的患者并不能從含CBP方案中獲益，對于PS為2且GFR低的高危亞組患者需尋求其他有效的治療方法。NDP是CDDP的衍生物，它不僅保留了CDDP的抗腫瘤活性，且抗腫瘤活性優(yōu)于CDDP，對肺癌、頭頸部癌、食管癌、尿路上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌等有效，而腎毒性和消化道毒性低于CDDP[6]。Matsumoto等[7] 對Gem/NDP、Gem/CBP、Gem/CDDP的抗NCI-H460細胞株的增殖作用效果進行比較，給予三種鉑類藥物最大耐受劑量的1/2量，研究結(jié)果顯示Gem/NDP的抑癌效果優(yōu)于Gem/CBP和Gem/CDDP，且不增加血液毒性，認為Gem/NDP增強抗腫瘤效果的機理是通過不同機制協(xié)同抑制DNA合成而增效。李根東等[8]等對11例原發(fā)性輸尿管癌術后的患者給予GC（吉西他濱+卡鉑）方案化療，近期療效顯著，提高了患者的生存期和降低了遠處復發(fā)率。Ecke TD等[9]采用吉西他濱聯(lián)合紫三醇和順鉑治療27例尿路上皮癌患者，中位隨訪時間為32.5個月，其中1年和2年的存活率分別為89%和67%，中位無病進展時間為10個月，ECOG為0和1分的患者的存活時間分別為52和22個月。此種方案可能成為指導遠期療效的適宜的選擇。本例患者是PS為2且GFR低，不宜使用以CDDP為基礎化療的高危晚期輸尿管癌，我們采用Gem/NDP方案治療5個周期后，近期療效評價為CR，提高了患者的生活質(zhì)量。血液毒性為2～3級白細胞和中性粒細胞減少，腎功能正常。PFS為26個月，隨訪至今，病情穩(wěn)定。采用Gem/NDP方案治療PS為2且GFR低的高危晚期或轉(zhuǎn)移性輸尿管癌，安全有效，可延長患者生存期。參考文獻（略）