髓母細胞瘤（Medulloblastoma）是兒童期最常見的后顱窩腫瘤。1925年由Bailey和Cushing首次命名。一般認為，髓母細胞瘤的發(fā)生是由于原始髓樣上皮未繼續(xù)分化的結果。這種來源于胚胎殘余細胞的腫瘤，絕大多數(shù)生長在第四腦室頂之上的小腦蚓部，占兒童后顱窩腫瘤的30～40%，占兒童顱內腫瘤的15～20%。髓母細胞瘤是兒童顱內惡性程度最高的腫瘤之一，其高度惡性表現(xiàn)為生長極其迅速，腫瘤細胞有沿腦脊液產生播散性種植轉移的傾向，其發(fā)病的年齡高峰為10歲以前，約60%發(fā)生在8歲以前。雖然髓母細胞瘤惡性程度高，但對放射治療敏感，通過綜合治療（手術、放療、化療）預后有了很大的改觀。而且隨著近年來分子診斷和治療的進展，對髓母細胞瘤的了解逐步深入，其治療也日新月異?！静±怼?5%的兒童髓母細胞瘤位于小腦蚓部，它可向前突入，壓迫或阻塞第四腦室引起梗阻性腦積水。有時腫瘤向后突入枕大池，與室管膜瘤不同，很少經枕大池而伸入椎管內，偶爾通過第四腦室側孔長入橋小腦角池。還有少數(shù)病例，腫瘤位于小腦半球。腫瘤細胞易于脫落，隨腦脊液產生播散侵犯軟腦膜的發(fā)生率非常高。顱內主要發(fā)生于外側裂池和后顱窩溝，腦池。40%的病人發(fā)生椎管內種植轉移，常見于胸腹段，全身轉移少見，骨骼轉移是全身轉移的常見部位。以往認為髓母細胞瘤是幕下原始神經外胚層腫瘤（PNET）的一種，但最近的研究表明髓母細胞瘤與其他PNET腫瘤存在明顯不同，因此最新的WHO分類中取消了PNET分類。髓母細胞瘤屬于WHO分類中的4級腫瘤，腫瘤肉眼為灰紅色，血運較豐富，質地軟而脆。組織學上典型的腫瘤完全由未分化細胞組成，均為小圓細胞。鏡檢示細胞極為豐富，體積小，胞漿少，胞膜不清。細胞核呈圓形或卵圓形，大小不等，染色深，分裂相多。大部分腫瘤細胞無特殊排列，少部分腫瘤細胞不規(guī)則聚集成堆，或排列為菊形團結構，表明腫瘤細胞向神經母細胞分化的特征。組織學上分為4類：（1）經典型；（2）促結締組織增生型/結節(jié)型；（3）大細胞型和（4））廣泛小結節(jié)型。雖然組織學的不同類型和臨床預后之間存在一定的相關性，但近年來發(fā)展出的分子分型與臨床預后的關系更為密切，已經被納入當前WHO分類之中。根據(jù)基因組學研究，髓母細胞瘤可以劃分為4個分子亞型：（1）WNT型，約占10%，主要發(fā)生在大齡兒童中，預后最好。目前在研多項臨床試驗以降低其放化療劑量得到相似結果；（2）SHH型，約占30%，在小于3歲兒童和年輕成人中多見，促結締組織增生型SHH嬰幼兒的預后良好，其他SHH型預后中等；（3）3型，約占25%，預后最差，常有轉移；（4）4型，約占35%，預后中等。2015年海德堡會議確定了一種新的危險度分級：（1） 低危：生存率大于90%，WNT型和伴全11號染色體缺失或全17號染色體增益的無轉移4型腫瘤；（2） 標危：生存率75到90%，無TP53突變或MYCN擴增的無轉移SHH型、無轉移無MYC擴增的3型和不伴11號染色體缺失的4型腫瘤；（3） 高危：生存率50到75%，有轉移的SHH型或4型腫瘤和MYCN擴增的SHH型腫瘤；（4） 極高危：生存率小于50%，有轉移的3型或伴TP53突變的SHH型腫瘤。【臨床表現(xiàn)】髓母細胞瘤約40%在5歲以內發(fā)病，75%在10歲以內發(fā)病。病人從出現(xiàn)癥狀到就診時間短，有半數(shù)不到一個月。臨床表現(xiàn)通常與四腦室梗阻導致的腦積水有關，從而出現(xiàn)顱壓增高表現(xiàn)，常見的臨床癥狀有嘔吐、頭痛、軀干性共濟失調。嘔吐的發(fā)生率最高，可為早期唯一的癥狀，患兒經常因此到消化科就診。引起嘔吐的原因除顱內壓增高外，還可由于腫瘤直接刺激第四腦室底的迷走神經核而產生。軀干性共濟失調，表現(xiàn)為行走蹣跚，嚴重者甚至不能站立和坐穩(wěn)。眼球震顫是眼肌共濟失調的表現(xiàn)。其他表現(xiàn)有面癱，復視，進食嗆咳，錐體束征等。腫瘤轉移可出現(xiàn)在40%的病例中，但多數(shù)沒有癥狀。另外，髓母細胞瘤還可能與某些家族性癌癥綜合征有關，如Gorlin、Turcot和Li-Fraumeni綜合征?！据o助檢查】1. CT檢查 約半數(shù)髓母細胞瘤有典型的CT表現(xiàn)。CT平掃表現(xiàn)為位于小腦蚓部或小腦半球和蚓部的邊界清楚的等、高密度腫瘤，腫瘤密度較均勻，有時可見小斑片低密度壞死灶，腫瘤向前壓迫并突入第四腦室，使第四腦室變形，前移，95%伴有梗阻性腦積水，90%腫瘤周圍有輕到中度的腦水腫帶。CT增強掃描腫瘤呈輕到中度均勻強化，小片狀壞死囊變區(qū)無強化。腫瘤腦膜播散則表現(xiàn)為腦膜增厚及明顯強化，邊緣光滑或結節(jié)樣。 2. MRI檢查 髓母細胞瘤在MRI上變化較大。腫瘤在T1像為低或等信號，增強后為高信號，T2像變異性大，可表現(xiàn)為高信號到等信號，呈長T1和長T2信號（圖39-1）。MRI上有時可顯示囊變。由于髓母細胞瘤包含致密小圓細胞，胞漿成分少，游離水含量少，所以在核磁共振彌散加權成像上表現(xiàn)為彌散受限和表觀彌散系數(shù)下降。腫瘤位于上蚓部時常常使中腦導水管受壓，變窄，向前方移位。腫瘤居第四腦室頂部時，導水管被撐開并向上移位，因此正中矢狀位掃描相當重要。注射Gd-DTPA后呈明顯均一強化。出現(xiàn)沿腦脊液種植轉移時，在腦室壁，腦池，甚至蛛網(wǎng)膜下腔增強掃描呈明顯強化?！捐b別診斷】髓母細胞瘤主要應與第四腦室室管膜瘤及后顱窩中線部位的星形細胞瘤相鑒別。室管膜瘤起源于第四腦室的室管膜上皮，因刺激第四腦室底發(fā)病早期會引起較頻繁的嘔吐，CT平掃時腫瘤呈等高密度或略高密度病灶，半數(shù)以上的室管膜瘤平掃時可見多發(fā)斑點狀或砂粒狀高密度的鈣化灶，周圍無腦水腫帶。散在的點狀鈣化有助于與髓母細胞瘤的鑒別。典型的囊性星形細胞瘤，其邊界清楚，囊液密度CT值接近或略高于腦脊液，囊壁上可見低于腦實質密度的瘤結節(jié)。實質性腫瘤中央壞死者，實質部分和囊壁CT平掃時為等低密度，增強掃描腫瘤實質部分為不規(guī)則，不均一強化。關鍵一點是兩者在MRI彌散加權成像上通常都無彌散受限表現(xiàn)?！局委煛坷^發(fā)性腦積水的治療：由于絕大多數(shù)髓母細胞瘤患兒就診時均存在繼發(fā)性腦積水，因此腦積水經常是神經外科醫(yī)生首先要面對的問題。但是對于腦積水的處理目前仍然有一些爭議。地塞米松注射可以緩解癥狀和減輕嘔吐。對于輕度腦積水，腫瘤切除手術可以打通腦脊液循環(huán)通路者，可以考慮暫時不需要處理腦積水，直接進行腫瘤切除手術。對于術前腦積水明顯者，可以放置腦室外引流（外引流管或omaya囊），但是要當心上疝可能，并且需要管理腦脊液引流。腫瘤切除后外引流多可以順利拔除。由于僅有10～40%的患兒術后需要永久性腦脊液分流，因此目前不提倡術前常規(guī)腦室腹腔分流，僅適用于低齡兒童、腫瘤廣泛、腦室巨大或腫瘤轉移情況下，但也有腦組織上疝、腫瘤出血或腫瘤種植可能。內鏡下三腦室造瘺（ETV）對于后顱窩腫瘤繼發(fā)腦積水患兒在有的中心已經成為常規(guī)，但對設備和技術有一定要求，且腫瘤切除術中出血和雜質有阻塞造瘺口可能。髓母細胞瘤的治療主要是手術切除及術后放療并輔以化療。手術的目的是在保證安全的前提下盡可能切除腫瘤。切除手術采用枕下正中切口，鋸開后顱窩骨質，可切除C1后弓，切開硬腦膜后，見小腦蚓部增寬膨隆或可在枕大池中見到腫瘤，沿正中線電凝后切開蚓部或經膜帆入路可見腫瘤，將其與周圍組織分開，腫瘤供血多來自兩側小腦后下動脈，在緊靠腫瘤處電凝切斷供血動脈。腫瘤質地較軟者可用輕柔的吸引器吸除腫瘤，也可用超聲吸引器吸除腫瘤。操作時止血要徹底，使用雙極電凝止血，切除腫瘤時要及時沖冷鹽水降溫，同時要注意避免損傷腦干。關顱時硬腦膜縫合需嚴密，骨瓣可用可吸收顱骨鎖或連接片復位。手術的原則是被腫瘤梗阻的腦脊液循環(huán)通路要重新恢復。如手術時導水管未打通，術后仍存在顱高壓表現(xiàn)，多需要加作腦室腹腔分流。殘存腫瘤超過1.5cm2術后可能容易出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或進展，但總體生存率似乎影響不大。髓母細胞瘤屬高度惡性、生長迅速、邊界不十分清楚的腦腫瘤，術后易復發(fā)。但髓母細胞瘤細胞分裂指數(shù)較高故對放療呈高度敏感，病人術后接受放療可延長病人生存期。術后放療的效果是顯而易見的。目前統(tǒng)計，其5年生存率可達70%～80%。美國兒童腫瘤髓母細胞瘤治療協(xié)作委員會（MPCPOG）推薦全腦、脊髓及后顱凹3部分放療。頭部放療應包括篩板后達頸髓，脊髓放療下界達骶2水平。在術后輔助治療方案選擇上，依患兒年齡，手術切除情況以及有無轉移分為高危和低危兩組，對低危組（年齡>3歲，腫瘤全切除，無轉移）放療劑量為全腦30Gy，脊髓30Gy，后顱窩50Gy。近年的資料表明，放療后加聯(lián)合化療能顯著減少術后復發(fā)和轉移，提高生存率。對高危組（年齡<3歲，殘余腫瘤直經>1.5cm或有轉移播散者）術后應進行放療。對高危組患兒腫瘤全切除，無轉移者，多數(shù)學者主張術后采用化療，待3歲后接受正規(guī)的放療。隨著對髓母細胞瘤分子分層的日臻成熟，化療方案在不斷變化更新中，目前有多項臨床研究正在進行，以期對不同的分子分型采用更為合適有效的方案和靶向治療。雖然放療是一種十分有效的辦法，但其近期和晚期并發(fā)癥較為嚴重。近期并發(fā)癥為外周血白細胞和血小板降低。晚期并發(fā)癥為身材矮小，生長發(fā)育遲滯，并有不同程度的內分泌功能低下，記憶力明顯降低，學習困難等。

腫瘤的轉移癥狀為本病的一個重要特點，髓母細胞瘤的瘤細胞可以脫落，并且可通過腦脊液循環(huán)沿蛛網(wǎng)膜下腔產生播散性種植。常見的部位是脊髓尤其是馬尾部，少數(shù)也可轉移至大腦的各個部件:更有極少數(shù)可通過血行轉移到身體的其他部位(遠隔轉移)。轉移雖可發(fā)生在手術前，但多數(shù)則發(fā)生在手術以后。Park統(tǒng)計144例髓母細胞瘤，其中14. 6%發(fā)生幕上轉移，脊髓轉移有12.5%，中樞神經系統(tǒng)以外轉移占9%。Berry統(tǒng)計神經系統(tǒng)轉移占46%，中樞神經系統(tǒng)外轉移占35%。Cuneo報告本病發(fā)生脊髓轉移者占18.1%， 皆發(fā)生在手術之后(有的出現(xiàn)在用放療以后)。發(fā)生轉移癥狀的時間可以從術后8個月到術后6年，但多數(shù)出現(xiàn)在術后1年之內。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

腫瘤主要破壞小腦蚓部，表現(xiàn)為身體平衡障礙，走路及站立不穩(wěn)。腫瘤位于下蚓部時多向后傾倒，這是因為腫瘤破壞了蚓部結構，使小腦蚓部與脊髓和前庭之間的聯(lián)系受到損害，故身體難以保持平衡。因腫瘤侵犯下蚓部者更常見，所以多數(shù)患兒表現(xiàn)向后傾倒。腫瘤發(fā)生在小腦蚓部者，或偏向一側發(fā)展者，也會造成不同程度的小腦半球受損癥狀，表現(xiàn)有肢體共濟運動障礙。腫瘤原發(fā)于小腦半球者可出現(xiàn)持物不穩(wěn)，指鼻試驗和膝脛試驗陽性。也有些患者尚有構音不良(小腦性語言)。肌張力和腱反射多數(shù)底下。眼球震顫也是小腦體征，是眼肌共濟失調的表現(xiàn)。眼球震顫多為水平性，據(jù)統(tǒng)計陽性者為68. 3%，Cuneo等統(tǒng)計63.6%。亦常有上肢拿物不準，并有眼球震顫，肌張力降低及腱反射減弱等共濟失調體征(56%) 。累及腦干者可有后組顱神經癥狀及長傳導束征。有的有復視(34%) 、視力減退(27%) 、外展神經麻痹(47%)、面癱等，亦可有強迫頭位及頸部抵抗。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

由于腫瘤易阻塞第四腦室產生腦積水及顱內壓增高，出現(xiàn)頭痛(占79%)、嘔吐(占82%)、視乳頭水腫 (占75%) 等 癥狀和體征。在幼兒可至頭顱增大，扣之有破罐聲。晚期可出現(xiàn)強直性發(fā)作及枕大孔疝。嘔吐的發(fā)生率最高，早起可為唯一的癥狀。引起嘔吐的原因除顱內壓增高外，還可由于腫瘤直接刺激第四腦室底的迷走神經核而產生。患兒的嘔吐多發(fā)生在晨起時，同時常伴有過度換氣。吐后患兒往往感覺癥狀明顯減輕，一 般仍可進食和上學。由此，常常在幾周或幾月內未能引起家長的重視，以至延誤治療。頭痛多位.枕部和額部?；純撼Ｒ蝾^痛而在夜間睡眠中驚醒，頭痛主要由于顱內壓增高引起。像嘔吐一樣，常常伴有過度換氣。過度換氣和嘔吐可使頭痛減輕，原因在于過度換氣可引起顱內血容量減少，使顱內壓降低。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

近來的研究認為髓母細胞瘤由原始神經元細胞演化而成，此類細胞有向神經元及神經膠質細胞等多種細胞分化的潛能，屬原始神經外胚葉腫瘤(PNETs)是一種神經母細胞瘤，其位于后顱窩者又專稱為髓母細胞瘤。后顱窩中線處的髓母細胞瘤來源于后髓帆中向外顆粒層分化的室管膜增殖中心的原始細胞，這些細胞可能在出生后數(shù)年仍然存在而偏于一側生長的髓母細胞瘤則發(fā)生于小腦皮質的胚胎顆粒層這層細胞位于軟膜下小腦分子層表層此層細胞在正常情況下于出生后1年內消失，這可能是髓母細胞瘤多見于兒童的原因之一。有人認為在大齡兒童及成人腫瘤主要來源于前者，而小齡兒童髓母細胞瘤則來源于后者。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

髓母細胞瘤是顱內惡性程度最高的膠質瘤。其高度惡性表現(xiàn)在三個方面:①生長極其迅速;②手術不易全部切除;③腫瘤細胞有沿腦脊液產生播散性種植的傾向。主要發(fā)生于14歲以下的兒童，少數(shù)見于20歲以上者。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

復發(fā)兒童髓母細胞瘤治療：1、手術能手術的患者盡量爭取先手術切除腫瘤。如腫瘤廣泛，不能手術，建議活檢獲取病理明確診斷后行挽救化療，腫瘤縮小、轉移病灶消失后再作手術評估。治療后3～5年復發(fā)患者需要手術或活檢明確診斷排除第二腫瘤。2、放療既往無放療的患者，如經挽救化療后獲得緩解，可參考上述高危患者的放療策略進行放療。既往已放療的患者，須根據(jù)已接受的放療劑量、范圍、間隔時間，仔細評估有無再次放療可能。3、挽救化療(1)伊立替康(CPT-11)+替莫唑胺(TMZ)+長春新堿(VCR)方案.王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

髓母細胞瘤分子亞型與預后關系？1. Wnt 型的預后最好，5年總體生存率＞95%，β-連環(huán)蛋白被證實可以作為良好預后的標志物。2. SHH 型預后介于Wnt型與3型之間，5年OS 為60%~80%，其中嬰兒的預后較兒童要好，可能與該年齡段主要為可促纖維增生/結節(jié)型有關。3. 3型 MB 是迄今為止最具侵犯性和惡性程度最高的亞型，5年OS20%~30%， 患者預后差并極易轉移。4. 4 型與其他亞型相比處于“中等”預后，5年OS75-90%，伴有17q等臂染色 體和MYCN 基因擴增的腫瘤易發(fā)生轉移，預后很差。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

髓母細胞瘤的生存率如何？不同的中心，髓母預后存在一定差別。在歐洲，兒童 MB 在 2000~2007 年間的 1、3 和 5 年存活率分別為 81%、63%和 56%。嬰兒髓母5年存活率僅為33%，1~4歲兒童髓母5年存活率為 47%，5~14 歲兒童髓母5年存活率為 67%。 王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

髓母細胞瘤手術與預后關系如何？1.手術切除程度盡管目前的研究已進入分子層面，手術切除程度依然是影響MB預后的重要因素。2. 傳統(tǒng)認為，手術全切除及近全切(手術殘余＜1.5cm3)可以降低腫瘤術后復發(fā)及轉移的風險，相對部分切除患者(手術殘余>1.5cm3)其預后更佳，術后腫瘤殘留已成為評判MB危險分度的一項重要依據(jù)。3. 然而MB大多生長在小腦蚓部，如果術中過度追求全切，可能會損傷腫瘤下方所覆蓋的腦干、顱神經等重要顱腦結構，產生不良的術后反應。且手術本身也會增加MB的侵襲性，術后MB增殖速度是術前的3倍。4. 盡管有研究顯示，術后將細胞毒性神經干細胞植入手術腔內可以抑制腫瘤增殖，降低術后復發(fā)，提高中位生存期，但該方案尚未得到廣泛驗證。5. 最新文獻表明，是否全切雖然可能影響轉移或復發(fā)時間的長短，但對總生存率并沒有顯著影響。同時考慮到放療和大劑量化療對局部腫瘤的良好控制，以及部分與良好預后或低風險相關的遺傳學變異，對患者進行腫瘤全切除的必要性已經成為一個值得商榷的問題。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層