這位來自天津的小茹（化名），已經(jīng)在備孕保胎這條漫長的道路上堅(jiān)持了十余年了。在遇見木棉花調(diào)經(jīng)助孕·復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專科的李荔醫(yī)生之前，她已經(jīng)經(jīng)歷了自懷流產(chǎn)9次和第三代試管失敗1次。在李荔醫(yī)生的幫助下，她終于找到病因的根源所在，擺脫了胎停的“魔咒”，生下自己的小天使。下面，我們就一起來看看李荔醫(yī)生是如何通過蛛絲馬跡幫助她找出病因，并精細(xì)化診療解決終獲好孕的吧~助孕保胎歷程自懷流產(chǎn)9次三代試管移植失敗第1次胎停2007年基本情況：自然受孕，可見卵黃囊，可見胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流產(chǎn)方式：人流；檢查、治療：無。第2次胎停2008年基本情況：自然受孕，可見卵黃囊，未見胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：無。2009年2月輸卵管造影提示：右側(cè)輸卵管堵塞，左側(cè)輸卵管通暢。2009年4月宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：右側(cè)輸卵管迂曲（術(shù)中延展輸卵管）、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶電灼。第3次胎停2010年基本情況：自然受孕（小卵泡），可見卵黃囊，可見胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：2010年主動(dòng)免疫治療一完整療程，孕后雌孕激素保胎，未查流產(chǎn)物染色體。第4次胎停2011年基本情況：自然受孕（小卵泡），可見卵黃囊，可見胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：2011年主動(dòng)免疫治療一完整療程，孕后雌孕激素保胎，未查流產(chǎn)物染色體。2011年宮腔鏡檢查：自訴病理無異常，未查免疫組化CD138、CD38。第5次胎停2012年基本情況：自然受孕（打破卵針），可見卵黃囊，可見胎心胎芽；胎停孕周：孕10周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：孕前使用阿司匹林，孕后增加低分子肝素、孕激素，流產(chǎn)物染色體檢查結(jié)果正常。第6次胎停2014年基本情況：自然受孕，可見卵黃囊，可見胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：孕前使用阿司匹林，孕后增加低分子肝素、孕激素。未查流產(chǎn)物染色體。第7次胎停2016年基本情況：自然受孕（小卵泡），可見卵黃囊，可見胎心胎芽；胎停孕周：孕8周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：孕前阿司匹林及低分子肝素，孕后低分子肝素增加到2～4支/天，孕激素。流產(chǎn)物染色體顯示：18-三體。第8次胎停2017年基本情況：自然受孕（HMG+HCG促排卵），可見卵黃囊，可見胎心胎芽；胎停孕周：孕7周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：孕前阿司匹林及低分子肝素，孕后低分子肝素增加到2支/天，孕激素。流產(chǎn)物染色體顯示：15-三體。第9次胎停2018年基本情況：自然受孕（小卵泡），可見卵黃囊，可見胎心胎芽；胎停孕周：孕7周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：孕前阿司匹林及低分子肝素，孕后低分子肝素增加到2支/天，環(huán)孢素、蛋白、潑尼松，孕激素。未查流產(chǎn)物染色體。至此，小茹已經(jīng)在備孕保胎之路上嘗試了10年之久，卻看不到一點(diǎn)希望，看著年齡一天天變大，小茹在醫(yī)生的建議下走上了試管之路。2019年行三代試管，配成18枚胚胎，養(yǎng)成囊胚6枚，PGS后兩枚染色體正常。2019年10月行宮腔鏡檢查：病理為增殖期子宮內(nèi)膜，免疫組化CD38陽性，CD138陰性。第10次胎停2019年基本情況：人工周期移植一枚三代囊胚，未見卵黃囊，未見胎心胎芽；胎停孕周：孕6周；流產(chǎn)方式：清宮；檢查、治療：孕后雌孕激素保胎，流產(chǎn)物染色體檢查結(jié)果正常。初遇李荔醫(yī)生自懷流產(chǎn)9次三代試管移植失敗1次被寄予厚望的三代試管助孕技術(shù)也沒能成功，這讓小茹感到茫然無措，但她仍然不想放棄，希望抓住最后的機(jī)會(huì)再“搏一搏”。在朋友的介紹下，小茹于2020年9月底來到了調(diào)經(jīng)助孕·復(fù)發(fā)性流產(chǎn)?？疲豪罾筢t(yī)生的診室。小茹一邊向李荔醫(yī)生講述自己這些年來胎停的經(jīng)歷，一邊忍不住紅了眼眶。李醫(yī)生溫柔地安慰她：咱們一起努力，只要找到病因的根源所在，再一一去解決，穩(wěn)扎穩(wěn)打就會(huì)有希望，不要著急。隨后，李荔醫(yī)生詳細(xì)梳理、分析了小茹的情況，并有針對性地補(bǔ)充檢查：基本情況：39歲，體重49kg，BMI：19.14kg/m2。月經(jīng)史：周期28天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中等偏少，2008年至2009年有嚴(yán)重的痛經(jīng)，之后痛經(jīng)消失。家族史：母親患有高血壓、糖尿病。輔助檢查所見主要異常：AMH低（2019年為1.17ng/mL）泌乳素多次升高（66～73ng/mL）血小板計(jì)數(shù)偏高（285～319×109/L）總膽固醇高（5.69～6.6mmol/L）甘油三酯高（4.2mmol/L）胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病胰島素釋放試驗(yàn)：9.15-20.5-39.9-36.9-15.2糖耐量試驗(yàn)：5.5-12.06-15.52-8.98-6.89血小板聚集率AA高（100%）血栓彈力圖MA高（73.7mm）NK細(xì)胞百分比低（4%）李荔醫(yī)生詳細(xì)分析病因：李荔醫(yī)生精細(xì)化保胎孕前調(diào)治后再次試管移植孕后精細(xì)化保胎診治在與小茹詳細(xì)解釋病因及注意事項(xiàng)后，小茹決定繼續(xù)試管助孕，李荔醫(yī)生為她制訂了精細(xì)化助孕用藥方案。李荔醫(yī)生保胎用藥方案：（以下用藥為孕前預(yù)處理至保胎結(jié)束不同階段用藥匯總，非同一時(shí)間段用藥）

01.小蜜蜜基本情況小蜜蜜（李荔主任團(tuán)隊(duì)對患者的昵稱）00003，坐標(biāo)天津南開區(qū)，39歲，體重49kg，BMI19.14kg/m2。月經(jīng)史：周期28天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中等偏少，2008年至2009年有嚴(yán)重的痛經(jīng)，之后痛經(jīng)消失。助孕保胎史：既往史：2009年2月輸卵管造影提示：右側(cè)輸卵管堵塞，左側(cè)輸卵管通暢。2009年4月宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：右側(cè)輸卵管迂曲（術(shù)中延展輸卵管）、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶電灼。2010年、2011年主動(dòng)免疫治療一完整療程。2011年宮腔鏡檢查：自訴病理無異常，未查免疫組化CD138、CD38。2019年行三代試管，配成18枚胚胎，養(yǎng)成囊胚6枚，PGS后兩枚染色體正常2019年10月行宮腔鏡檢查：病理為增殖期子宮內(nèi)膜，免疫組化CD38陽性，CD138陰性。家族史：母親患高血壓、糖尿病。02.初次就診，詳細(xì)分析病情（2020年9月29日）輔助檢查所見異常1、AMH低（2019年為1.17ng/ml）2、泌乳素多次升高（66～73ng/ml）3、血小板計(jì)數(shù)偏高（285～31910^9/L）4、總膽固醇高（5.69～6.6mmol/L）5、甘油三酯高（4.2mmol/L）6、胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病胰島素釋放試驗(yàn)9.15-20.5-39.9-36.9-15.2糖耐量試驗(yàn)5.5-12.06-15.52-8.98-6.897、血小板聚集率AA高（100%）8、血栓彈力圖MA高（73.7mm）9、NK細(xì)胞百分比低（4%）病因分析從患者的孕育史特點(diǎn)可以見到她反復(fù)胎停育發(fā)生在孕7～10周，正值胎盤發(fā)育期，并且經(jīng)過黃體支持、主動(dòng)免疫、抗凝、免疫治療后仍以失敗而告終，且有胚胎染色體正常的情況，可見前期病因分析并沒有找到根源所在。結(jié)合患者曾經(jīng)有嚴(yán)重痛經(jīng)史（痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的常見但非必存癥狀），腹腔鏡提示存在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（不通過手術(shù)很難發(fā)現(xiàn)，故臨床上常在手術(shù)前通過臨床其他表現(xiàn)診斷隱匿型子宮內(nèi)膜異位癥），宮腔鏡提示CD38陽性（可疑慢性子宮內(nèi)膜炎），泌乳素升高（提示黃體功能不良），NK百分比下降（部分低免疫力的子宮內(nèi)膜異位癥患者常見到），AMH低（高齡且子宮內(nèi)膜異位癥容易損傷卵巢功能），故要考慮到子宮內(nèi)膜異位癥對生育造成的整體危害，尤其是對于配子（卵子）質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、子宮內(nèi)膜蛻膜化進(jìn)程、胎盤形成過程造成的危害?；颊叽嬖诟咧Y以及Ⅱ型糖尿病，要考慮到代謝疾病對于血管內(nèi)皮、子宮內(nèi)環(huán)境及胚胎發(fā)育的損傷。患者同時(shí)存在血小板功能亢進(jìn)，所以抗血小板治療也必不可少。綜合以上分析，這位小蜜蜜胚胎停育是多因素的，但必然有其核心因素，那就是子宮內(nèi)膜蛻膜化缺陷導(dǎo)致的胎盤發(fā)育障礙，沒有孕前對于黃體功能及子宮內(nèi)膜的精細(xì)診治，就沒有孕后良好的胎盤發(fā)育基礎(chǔ)，故要孕前孕后一體化的針對以上病因去一一解決。03.孕前、孕后精細(xì)化診治孕前調(diào)治針對該患者的病因給予飲食營養(yǎng)、生活起居、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)。針對該患者的病因給予相關(guān)治療：葉酸、維生素C、維生素D、維生素E、輔酶Q10、阿司匹林、二甲雙胍、地屈孕酮、抗生素?；颊邲Q定繼續(xù)三代試管，再次取卵。再次三代試管2021年4月3日：取卵22枚，配成18枚，養(yǎng)成囊胚4枚，PGS后無正常胚胎。2021年9月13日：取卵23枚，配成18枚，養(yǎng)成囊胚4枚，PGS后一枚胚胎正常。小蜜蜜PGS正常胚胎率很低，這與其高齡、AMH低、子宮內(nèi)膜異位癥、糖尿病、高脂血癥均有很大關(guān)聯(lián)，但這并不是其10次胎停育的核心原因，因?yàn)槠渥匀皇茉泻蟮恼Ｅ咛ズ腿嚬芘咛ピ诒Ｌデ闆r下依然發(fā)生了胎停育，一定另有原因。第11次受孕保胎2021年12月12日，自然周期移植1枚三代6天囊胚，順利著床，發(fā)育良好。（詳見以下孕期監(jiān)測表原圖）：保胎用藥方案（以下用藥為孕前預(yù)處理至保胎結(jié)束不同階段用藥匯總，非同一時(shí)間段用藥）孕酮（移植前黃體酮軟膠囊100mg，日二次，孕3周改為雪諾酮1支、地屈孕酮20～30mg，孕11～12周停用，通?；颊咧挥玫?～10周，該患者由于黃體功能不足，且常有宮縮，故應(yīng)用時(shí)間久）。阿司匹林（孕前100mg，孕4周停用，孕5周重啟，至孕36周停用）。低分子肝素（孕前隔日一支，孕4周停用，孕7周重啟，至分娩前停用）。粒細(xì)胞集落刺激因子（孕3～5周，共用3支）。腫瘤壞死因子抑制劑（移植前至孕9周，共用5支）。丙種免疫球蛋白（孕6周用20g，共1次）。二甲雙胍（孕前500mg，日三次，孕5周改為胰島素皮下注射至分娩）。溴隱亭（孕前1/4片，孕5周停用）滋腎育胎丸（生殖中心給藥，移植前一袋，日三次，孕8周停用）。屈他維林（移植前2＃，日三次，孕5周停用）。維生素E（孕前100mg，日一次，孕5周停用）。愛樂維（孕前1＃，日一次，孕11周停用）。孕中期開始僅用阿司匹林、低分子肝素、鈣爾奇、維生素D、胰島素。03.成功分娩2022年8月10日，孕37w2d剖宮產(chǎn)一女寶，體重5.2斤，母子平安。