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吳蕓芳主治醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 臨床上，很多自然流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者都會接觸到一個醫(yī)學(xué)名詞“胎停育”，那么究竟什么叫“胎停育”？“胎停育”又有什么原因呢？“胎停育”需要做哪些檢查呢？下次懷孕還會不會再發(fā)生胎停？ 胎停育是指胚胎發(fā)育到一個階段發(fā)生死亡而停止繼續(xù)發(fā)育的現(xiàn)象。包括生化妊娠、空囊、有胎芽無胎心，有胎心后停止發(fā)育。是“自然流產(chǎn)”、“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”和“習(xí)慣性流產(chǎn)”一大罪魁禍?zhǔn)住? 1、那么在這里我們再來回顧下什么叫“自然流產(chǎn)”、 “復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”和“習(xí)慣性流產(chǎn)”？ 自然流產(chǎn)：妊娠過程失敗、胚胎死亡和胚胎及附屬物排出，胚胎及附屬物2017年03月16日
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丁虹副主任醫(yī)師 長沙市婦幼保健院 婦女保健中心 2016.09.02——診間小故事： 今天，在婦女健康中心21診間，我正在同一個拒絕用藥后出現(xiàn)胚胎停育的小姑娘交流著，舉例說起《胚胎心管搏動消失后的她選擇了信任醫(yī)生》一文中小芳的故事，說來也巧，這個時候有人在門邊笑著說：“丁醫(yī)生，你是在說我吧?！蔽肄D(zhuǎn)頭就看見了剛進(jìn)門的小芳：“呵呵，小芳你來得正是時候，正在說你的故事呢。還好沒說你的壞話哦?！? 今天接診，費了一些口舌交流的小姑娘是半個月前在我這里檢查保胎的孕媽媽，曾經(jīng)有過一次胎死宮內(nèi)的晚期流產(chǎn)，第一次來就診檢查懷孕情況，因為已經(jīng)吃過飯，先完善了不需要禁食的抽血項目，當(dāng)時查得孕酮有些低，給予了一些黃體酮補充孕激素，并建議她隔天空腹抽血查查孕酮低的原因，再調(diào)整保胎方案，她沒有再去抽血，也不知道她拿藥了沒有。今天她一早來，就要求B超檢查一下，拿著B超結(jié)果一進(jìn)診間，就要求我取消前幾天開的空腹抽血查因項目。我說：“請稍等，讓我看看你的病歷，看看是什么情況?！苯舆^她遞給我的B超報告單，原來胚胎又停育了，再看看她的病歷，才回憶起那天就診時的情況，打開她的就診信息，10多天過去了，安排她隔天抽血的項目，原封不動地在電腦里靜候著...... 作為從醫(yī)三十多年的醫(yī)生，我一般不勉強患者做不愿意做的檢查和治療，因為，只有選擇信任醫(yī)生的患者才會從心底配合醫(yī)生的診斷與治療，心理認(rèn)同是治療起效的基礎(chǔ)，積極配合治療才能獲得可能期望的療效。因此，我將電腦里的檢查項目逐一刪掉了，但是，我還是很耐心地解釋了一遍，這是我做醫(yī)生的基本原則——知情告知到位，尊重患者的選擇。 現(xiàn)在，由于網(wǎng)絡(luò)的便利，很多的知識都能從網(wǎng)絡(luò)中獲得，即所謂的“八仙過海，各顯神通”?？墒?，由于醫(yī)學(xué)知識獲得的途徑各異，對問題的看法也就差別很大。一旦形成了一個固有的看法，是需要時間和經(jīng)驗去重新論證某些理論。就像今天這個小姑娘，因為，她相信優(yōu)勝劣汰的力量，不想刻意去保胎，認(rèn)為那些檢查是可做可不做的，或許還有其他的想法，據(jù)她說她的家人也同意優(yōu)勝劣汰的觀點，要順其自然，擔(dān)心保胎下來的胚胎不好.....這不僅僅是部分患者的心態(tài)，甚至有很多的醫(yī)生也有這樣一種看法，當(dāng)醫(yī)生采取了所能采取的努力都沒能保住胚胎時，醫(yī)生也常常會說：這就是優(yōu)勝劣汰的結(jié)果！ 似乎——優(yōu)勝劣汰確實會讓我們種族的延續(xù)越來越完美，經(jīng)歷了一次又一次的優(yōu)選與淘汰，保留下來的基因一定是能夠自然生存的優(yōu)良基因。如果一切都遵循優(yōu)勝劣汰，那么，我們醫(yī)生應(yīng)該是否要改行去做其他的工作？ 順其自然，靜觀世界，讓地球上的所有物種順其自然，自生自滅，經(jīng)歷一段時間的錘煉，人類生命會有怎樣的變化呢？——是回歸到以前的自然壽命？還是優(yōu)于現(xiàn)今的人類壽命？通過醫(yī)學(xué)的干預(yù)，人類一直是在與自然法則進(jìn)行抗衡，努力挽留延緩著會被淘汰的生命，提高人類的生活質(zhì)量，這種行為是符合社會的道德倫理規(guī)范，這也正是道德倫理與優(yōu)勝劣汰適者生存自然法則矛盾運動中的一對抗衡力，而醫(yī)生則成為了這對矛盾抗衡力量的一個操縱子，其實，其他行業(yè)人士也是一樣，在地球這個大環(huán)境的各個不同領(lǐng)域的不同環(huán)節(jié)操縱影響著許多事態(tài)的發(fā)展...... 正如，通過生殖醫(yī)生的努力，試管嬰兒讓很多不幸的家庭重新得到了幸福，這些經(jīng)歷了無數(shù)代繁衍的不孕患者，能夠借助先進(jìn)的實驗室技術(shù)，繼續(xù)將自己的基因繼續(xù)傳承下去，這——是否違背了優(yōu)勝劣汰適者生存自然法則？其實不然，生殖醫(yī)生改變的是胚胎的生存環(huán)境，目前的技術(shù)還沒有能力改變基因的自由排列組合，異?；蚝腿旧w所組裝的生命個體，在發(fā)育過程中仍然會遵守優(yōu)勝劣汰適者生存的自然法則，這就是很多自然流產(chǎn)（胚胎停育）發(fā)生的原因。 我們只看到了問題一方面，種子的優(yōu)勝劣汰，卻忽視了孕育生命的土壤及環(huán)境因素，這就是人類的主觀能動性所能把握的部分，如果放棄了人類主觀能動性的力量，醫(yī)生也就沒有存在的必要了。作為醫(yī)生，我常常會回顧性分析每一例失敗的病例，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也給我們提供了很多的便利。每一例患者保胎失敗，我都會思考一下，是種子還是土壤的原因，是陽光還是雨露的關(guān)系，是準(zhǔn)備還是時機的不足......按照目前現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我們醫(yī)生所做的一切是否已經(jīng)盡力了？現(xiàn)在，稽留流產(chǎn)的患者越來越多，通過各項檢查，經(jīng)過胚胎染色體基因的檢測，撥開重重迷霧，回報的結(jié)果讓我更有信心去面對她們。 說到這，我們回到今天上午的21診間，小芳今天是來拿胚胎檢查結(jié)果的，上次胚胎停育清宮術(shù)后的絨毛組織送去做了染色體基因診斷，結(jié)果報告：未見可知的染色體基因異?？截悺＞褪钦f——這次被淘汰的是一個基本正常的胚胎，排除了種子本身的異常，淘汰正常胚胎原因只能是母體因素。讀過小芳在《胚胎心管搏動消失后的她選擇了信任醫(yī)生》一文中的感悟，結(jié)合染色體最終的檢查結(jié)果，我們更能感覺到那種遺憾，她因為缺乏孕前與孕期知識，經(jīng)歷了懷疑抵觸、將信將疑、放棄治療、遭受挫折、理性感悟，重新信任的過程。也不要太多的懊悔，弄清了胚胎停育原因，經(jīng)過一段時間調(diào)理亞健康狀態(tài)，相信在不遠(yuǎn)的時間里，小芳一定會有好孕來...... 今天，這位小姑娘因為堅信優(yōu)勝劣汰的原則，放棄了可能采取的措施，出現(xiàn)了胚胎停育，也許確實是染色體及基因問題導(dǎo)致優(yōu)勝劣汰，因此我還是建議她進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。她還需要考慮一下......我耐心地解釋了一番，需要進(jìn)行各項檢查的必要性：告訴她經(jīng)過高通量技術(shù)進(jìn)行胚胎染色體及基因檢測，會讓我們確切地知道是否是因為種子自身問題導(dǎo)致淘汰；通過母體抽血檢查可以了解是否是因為機體的亞健康狀態(tài)導(dǎo)致胚胎干枯停止發(fā)育。這些檢查都能揭示影響胚胎生命存亡的重要信息，便于下次醫(yī)生能更好地為孕媽媽們孕育生命保駕護(hù)航...... 醫(yī)患之間的溝通，需要有更多的力量來參與，而科學(xué)的發(fā)展也給了醫(yī)患之間進(jìn)行良好溝通的巨大推助力......本文系丁虹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月11日15987
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王文娟主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮是孕育生命的溫床，子宮動脈及其分支為這個溫床提供源料。向子宮輸送營養(yǎng)，為胚胎發(fā)育提供保障。 ①什么是子宮動脈血流檢查 子宮動脈血流檢查是指用超聲檢查來測量子宮動脈血流的動力學(xué)參數(shù)，包括：搏動指數(shù)（PI）阻力指數(shù)（RI），收縮期峰值流速/舒張期流速(S/D)。血流參數(shù)隨月經(jīng)周期變化呈規(guī)律性變化，一般而言，黃體期，子宮動脈血流量增加，從而利于胚胎著床。 ②如何檢查子宮動脈血流 二維陰道超聲下子宮橫切面扇形掃查，在子宮近宮底處探及約3-4mm無回聲信號，加CDFI顯示子宮動脈血流信號，在將頻譜（PW）取樣容積放置在子宮動脈血流處取樣。獲取3-5個連續(xù)穩(wěn)定，形態(tài)均勻一致的血流圖。測量計算出子宮動脈收縮期流速、舒張期流速、血管阻力指數(shù)。 ③檢查子宮動脈血流的意義 子宮動脈血流可以反應(yīng)子宮的血流灌注情況，如果子宮動脈血流異常，可能會導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，反復(fù)種植失敗等。在高血壓、子宮血管畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢早衰等疾病中，子宮動脈血流也會呈一定的病理性改變。子宮動脈血流檢查也可以用來預(yù)測妊娠結(jié)局。推測妊娠并發(fā)癥等。 子宮動脈血流是評價子宮內(nèi)膜容受性的超聲指標(biāo)中很重要的一項生理學(xué)參數(shù)。子宮動脈血流與子宮內(nèi)膜厚度呈負(fù)相關(guān)性。PI和RI值越低卵巢和子宮灌注情況越好，胚胎著床率越高。在IVF-ET中，取卵日PI低者的妊娠率較高。 另外，子宮動脈血流檢測對子癇前期的發(fā)病也有較高的預(yù)測價值。正常妊娠時胎盤血流在超聲下表現(xiàn)為低阻抗和高血流。子癇患者子宮動脈分支重鑄數(shù)量減少。孕中期子宮動脈血流檢測呈高阻力低舒張期血流特征。RI、PI、S/D均會升高。 ④哪些人群可以進(jìn)行子宮動脈血流檢查？ 有生育要求的育齡期女性、有胚胎停育復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性，以及有不良孕育史的患者都可以進(jìn)行子宮動脈血流檢查，以便防患于未然。 ⑤子宮動脈檢查異常該怎么辦？ 子宮動脈血流檢查異常，應(yīng)及時在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行抗凝、擴容及降壓等治療，保證生命之源的足夠供給。2016年09月07日53873
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田一梅主任醫(yī)師 巨鹿縣婦幼保健院 遺傳咨詢優(yōu)生優(yōu)育科 目前，隨著環(huán)境污染、工作及生活壓力的增大等多種因素，孕育過程中，出現(xiàn)胚胎停育的患者越來越多。如何預(yù)防胚胎停育成為大家非常關(guān)心的問題 （一）出現(xiàn)1次不明原因的胚胎停育后，把胚胎處理結(jié)束，就應(yīng)該在下次月經(jīng)來潮第三天進(jìn)行如下相關(guān)檢查：性激素六項、甲功三項、不孕抗體、梅毒、艾滋、乙肝、丙肝、弓形蟲、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹、染色體等項目的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行相應(yīng)的處理。 （二）男性精液檢查。如果有弱精現(xiàn)象，孕前一定要積極調(diào)理2個月后再懷孕。 （三）月經(jīng)干凈3天進(jìn)行B超及宮腔鏡檢查。 （四）夫妻雙方在生育前一段時間內(nèi)以及懷孕期間，應(yīng)該戒煙戒酒，這樣才能避免煙酒對腹內(nèi)胎兒造成影響。 （五）感染病毒。對于風(fēng)疹，孕婦應(yīng)該提前注射風(fēng)疹疫苗。懷孕前三個月，避免在公共場所逗留太長時間，并適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強體質(zhì)和自身滿意能力。保持營養(yǎng)均衡。 （六）心理放松：準(zhǔn)備懷孕的女性，無論是自己還是周圍的朋友發(fā)生過胎停育，均不能為此過度擔(dān)憂。緊張、壓力會導(dǎo)致機體內(nèi)分泌的失衡，對于胚胎、胎兒的健康發(fā)育也是不利的。 （七）適時檢查：一般胚胎6周左右有胎心，胎停育現(xiàn)象在6-8周就有可能出現(xiàn)，所以建議孕婦7周左右最適宜去做B超，以便及早檢查胎兒和胎盤的發(fā)育情況。如果出現(xiàn)了胎心，大致可以放心，但是也不排除部分先天性染色體性疾病患兒發(fā)生孕中期停育情況。 （八）再懷孕時間：已經(jīng)出現(xiàn)過胎停育的女性，從優(yōu)生的角度考慮備孕時間，人的卵巢功能恢復(fù)一般要兩三個月，子宮內(nèi)膜的恢復(fù)一般要半年左右。 （九）預(yù)防性保胎，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕給予孕酮及HCG來保胎至12周胎盤形成。 本文系田一梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月24日26390
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高慶和副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 胚停止發(fā)育是指妊娠早期胚胎因某種原因?qū)е掳l(fā)育停止，習(xí)慣上我們簡稱胎停，胎停對夫妻雙方來講是最心痛的事情，作為男性，應(yīng)該檢查什么呢？胚胎的形成是由男方的精子和女方的卵子一起形成受精卵發(fā)育來而的，任何一方的因素都可以導(dǎo)致胎停。男性導(dǎo)致胚胎停育的原因主要包括生殖免疫問題、染色體的問題、精子畸形等。一般會建議男方到男科就診，尋找男方的致病因素。1.遺傳因素檢查常染色體和Y染體色，這是導(dǎo)致胎停的重要原因，有報道22%～61%的流產(chǎn)胚胎有染色體異常。常見的常染色體異常包括21三體綜合征、克氏綜合征、染色體平衡易位、Y染色體的微缺失，這些情況影響精子的發(fā)生，多伴有生育能力低下。2.精子DNA損傷精子DNA完整性對于精卵相互作用、受精、早期受精卵裂十分重要，胎停與精子DNA損傷明顯升高有關(guān)。但是目前尚無特異性治療，需要尋找有可能引起精子DNA損傷的病因，如生殖道炎癥、睪丸部高溫、精索靜脈曲張、吸煙、環(huán)境因素、藥物與放療、化療等。3.精子形態(tài)雖然第五版精液正常形態(tài)精子大于4%就算正常，但是仍有爭議，精液質(zhì)量差與胚胎發(fā)育不良的關(guān)系已被證實。精子形態(tài)異常與精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換異常、染色質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、精核蛋白缺陷、DNA斷裂有關(guān)。4.感染因素沙眼衣原體(CT)和解脲支原體(UU)感染是引起胎停的重要病原體，附著于精子表面的UU能分泌神經(jīng)氨脂酶類物質(zhì)，隨精子進(jìn)入卵母細(xì)胞時，胚胎就會死亡而流產(chǎn)；感染可以引起子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)，感染破壞血睪屏障，可發(fā)生免疫反應(yīng)，感染同樣也會導(dǎo)致流產(chǎn)和胚停。5.其他如年齡，男性隨著年齡的增長，精子質(zhì)量下降、受孕率降低、流產(chǎn)率增加、子代常染色體區(qū)域顯性遺傳疾病及胎兒死亡率增加；抗精子抗體，正常男性由于血睪屏障的保護(hù)作用，是不會產(chǎn)生抗精子抗體的，抗精子抗體的產(chǎn)生可影響胚胎的發(fā)育；環(huán)境因素，如高溫、電離輻射、放化療、等均能增加精子DNA的突變率。因此，胎停后，男性也需要積極的檢查，對預(yù)防再次胎停有重要意義。本文系高慶和醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月24日25064
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 經(jīng)過數(shù)年診療復(fù)發(fā)胎停的患者，我有成功的喜悅，也有失敗的創(chuàng)傷，其實更多的是喜悅，因為我給予的治療，無數(shù)的患者喜獲寶貝，在微信群里被病友們譽為“送子觀音”，我誠惶誠恐。驚喜恐慌之余，我覺得該寫點臨床經(jīng)驗了，這些經(jīng)驗在教科書上不一定能獲得，且不一定完全正確，也許寫出來后，可以讓其他醫(yī)生和患者去印證，或者讓我的學(xué)生去研究論證。經(jīng)驗一，對于初次就診的復(fù)發(fā)性胎停、流產(chǎn)和死胎患者，要全面化驗檢查，盡可能找到原因。應(yīng)該檢查哪些項目？可通過加入《中國風(fēng)濕病公眾論壇》微信平臺（微信號：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的鍵盤輸入狀態(tài)下，輸入“3”或“胎?！保l(fā)送，即可自動獲得所需要的檢查項目，還有奔波幾年下來的胎停患者總結(jié)的檢查項目，非常詳細(xì)，可以對照化驗。強調(diào)的是，甲狀腺功能、同型半胱氨酸、易栓組合（含狼瘡抗凝物）、淋巴細(xì)胞亞群、抗核抗體、抗SSA和SSB抗體、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白I抗體、TORCH-IgM，D-二聚體，血小板聚集率、封閉抗體、夫妻雙方染色體和HLA（人類白細(xì)胞抗原）等檢查是非常重要的。經(jīng)驗二，如果出現(xiàn)NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞）比例增高或活性異常、封閉抗體陰性或夫妻雙方HLA相同位點超過3個以上，而其他檢查均正常，可行主動免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，則用第三方健康男性）的淋巴細(xì)胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次為一個療程，治療前避孕，注射一個療程后，復(fù)查封閉抗體水平，并在醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，孕后可再鞏固一個療程。對于已經(jīng)懷孕，封閉抗體為陰性，為防止胎停，也可以做主動免疫，每兩周注射一次，如果復(fù)查轉(zhuǎn)陽性，則可每個月注射一次，鞏固幾次即可。注射后如果出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和灼痛感，屬于正常反應(yīng)，不要抓瘙，可用75%的酒精或輕輕按摩緩解。經(jīng)驗三，胎停患者的用藥是很有講究的，不同情況使用不同的藥物。（1）有缺鐵性貧血，月經(jīng)量多，化驗血清鐵低者：可用速力菲或多糖鐵復(fù)合物；（2）甲狀腺功能檢查TSH明顯增高，而T3和T4正?；蚪档驼?，可使用優(yōu)甲樂，（3）甲狀腺自身抗體如抗TPO(甲狀腺過氧化物酶抗體）增高，不一定處理或用硒酵母片；（4）對D-二聚體和血小板聚集率增高者，可用小劑量阿司匹林，（5）有妊娠反應(yīng)、皮下瘀斑和貧血者可加愛樂維（復(fù)方制劑，每片含12種維生素、7種礦物質(zhì)和微量元素，包括維生素A1.2mg、鈣 0.125g、維生素B1 1.6mg、鎂 0.1g、維生素B2 1.8mg、磷 0.125g、維生素B6 2.6mg、銅1mg、維生素B12 4.0ug，維生素D3 12.5ug，維生素E 15mg，葉酸0.8mg，鋅7.5mg，鐵60mg)，（6）對于抗核抗體、抗磷脂抗體陽性或其他免疫異常者，可使用小劑量激素、羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。（7）對于蛋白S或蛋白C水平明顯低下者，應(yīng)使用低分子肝素，每次每公斤體重100U，注射1次為預(yù)防量，2次以上為治療劑量。在使用過程中，密切觀察涮牙出血情況、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉長肝素的注射間隔，出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶增高為主的肝損害者，用易善復(fù)保肝，出現(xiàn)以瘀膽指標(biāo)增高為主的肝損害者，則使用思美泰。法安明便宜，且誘發(fā)血小板減少的機率比較低，一般首選。（8）孕后檢查CD56+細(xì)胞（NK細(xì)胞）、CD19+細(xì)胞（B細(xì)胞）比值明顯增高（超過12%）者，且絨毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，應(yīng)每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d連續(xù)3次，第二周連續(xù)2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白時，應(yīng)多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗體陽性易出現(xiàn)新生兒狼瘡、胎死宮內(nèi)、胎兒水腫及胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯，對于有過類似患兒的孕婦再次妊娠，則發(fā)生率增高10倍,故需行如下防范：持續(xù)用羥氯喹，同時在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d靜脈輸入,口服甲強龍在孕期14周用32mg/d，第16周減至16mg/d，第24周減至8mg/d并維持。對于懷孕中胎兒出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌炎、慢性心衰和或嚴(yán)重水腫改變，則用地塞米松4mg/d+血漿置換直到分娩。經(jīng)驗四，無胎心和胎芽的反復(fù)孕早期胎停者，應(yīng)加強孕后1-2周的治療。（1）用HCG 每日2000單位注射一次，直到HCG值增高10萬以上；（2）黃體酮每日20-40mg注射1次，或用達(dá)芙通口服，用到孕12周后減量；（3）子宮內(nèi)膜比較薄（低于8毫米），且雌激素水平低下，應(yīng)使用補佳樂（戊酸雌二醇片）、人胎盤素或塞芬馬通（塞陰道，消炎殺菌,最好晚上用），孕8周后逐步減少劑量。經(jīng)驗五，要妥善處理孕后陰道出血，因陰道出血很易引起孕婦們的恐慌，怕再次流產(chǎn)。（1）如果伴隨腹痛，要做婦科超聲，排除宮外孕；（2）如果無宮外孕，僅僅輕度流血，則可多休息，不要摔跤，洗澡水溫不要過高，用腎上腺色棕片（腎上腺素的氧化衍生物，無擬腎上腺素作用，但能增強毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，降低毛細(xì)血管通透性，增強受損毛細(xì)血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落,從而縮短止血時間，但不影響凝血過程）， 2粒，每日3次；（3）因低分子肝素過量引起的，可降低使用間隔，必要時，緩慢靜脈注射魚精蛋白（帶正電荷，與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加壓素（可使血漿中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子，使出血時間縮短或正?；?。經(jīng)驗六，臨床指標(biāo)和表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。（1）越是孕晚期出現(xiàn)的胎?；蛱ニ缹m內(nèi)，越需要考慮抗磷脂綜合征和凝血功能異常；（2）越是孕早期出現(xiàn)的胎停，越考慮免疫異?；蜃訉m內(nèi)環(huán)境問題或染色體和基因問題；（3）越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大；（4）最常見的凝血指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)異常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也會對胎兒有影響。（5）有注射低分子肝素的指證患者，使用時間越早，懷孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上開始注射低分子肝素應(yīng)該是最早的了，各項指標(biāo)明顯異常者，甚至需要孕前提前1-2個月開始注射。（6）免疫亢進(jìn)的患者，在使用中小劑量激素?zé)o效的情況下，可加用環(huán)孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者誘發(fā)高血壓、牙齦增生、腎損害、高尿酸和高血脂可能性較大，需要檢測血藥濃度，而硫唑嘌呤誘發(fā)再生障礙性貧血可能性大，用之前需要檢測TPMT基因多態(tài)性，看看是否代謝正常，防止再障發(fā)生，他克莫司誘發(fā)糖尿病和感染的可能性較大，酌情選擇使用。（7）胎停次數(shù)越多，越應(yīng)好好檢查，偶爾一次小月份的胎停也許是概率事件，但大月份的胎停和流產(chǎn)一定得重視，多數(shù)是有大問題的。2015年06月01日33985
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 目前，很多復(fù)發(fā)胎?；颊呔鶃盹L(fēng)濕免疫科檢查有關(guān)項目，希望能找到胎停的原因，那么應(yīng)該檢查哪些項目？1.抗磷脂綜合征及血栓形成項目：抗磷脂抗體（包括IgM、IgA和IgG型抗心磷脂抗體及抗β2糖蛋白I抗體和狼瘡抗凝物），易栓組合（含狼瘡抗凝物和蛋白S和蛋白C等）、抗凝血酶III，凝血III（含D-二聚體和纖維蛋白原等）、血小板聚集率?？沽字贵w是對自身甘油磷脂成分所產(chǎn)生的一組特異性自身抗體。生理狀態(tài)下帶負(fù)電荷的磷脂并不暴露于細(xì)胞膜外表,而在病理狀態(tài)下,帶負(fù)電荷的磷脂分布到細(xì)胞外表面，結(jié)合到血管內(nèi)皮細(xì)胞膜磷脂上可改變細(xì)胞膜穩(wěn)定性;結(jié)合到血小板上可增加血小板的粘附和聚集能力,從而促使血栓形成,隨著胎盤血管血栓形成加重，引起胎盤梗死，導(dǎo)致流產(chǎn)。2.甲狀腺功能項目：很多女性有甲減或甲亢，也會因為甲狀腺功能異常導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。3.血型及血型抗體檢查：夫妻雙方的血型不合，尤其O型血母親易發(fā)生復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（因O型母體對AB抗原均可產(chǎn)生IgG抗體，并可通過胎盤屏障）。異常增高的血型抗體作用于滋養(yǎng)層細(xì)胞或通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒- 胎盤單位多器官組織細(xì)胞的損傷，而流產(chǎn)。4.HLA基因檢查：夫妻間的HLA相似性大(共同抗原相似性大)可能是反復(fù)自然流產(chǎn)的原因之一。正常情況下，父方的HLA抗原可刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的HLA抗體,保護(hù)胎兒免受母體免疫系統(tǒng)的攻擊，如果夫妻間的HLA相容性過高，母體對胚胎的父系抗原免疫識別功能不全，則不能有效地刺激母體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，胎兒暴露于母體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視之下，使母體產(chǎn)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎的發(fā)生。反復(fù)自然流產(chǎn)夫婦共有HLA –DR、HLA-A和HLA-B的頻率顯著高于正常生育夫婦。5. 封閉抗體：封閉抗體的缺乏也是反復(fù)自然流產(chǎn)的重要原因之一。胎兒胎盤單位不被母體排斥,依賴母體產(chǎn)生封閉抗體及其他免疫抑制物質(zhì),從而阻止有害的母體反應(yīng)。封閉抗體主要是針對胚胎HLA-Ⅱ類抗原和淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原而產(chǎn)生的,可通過與胎兒胎盤滋養(yǎng)葉抗原結(jié)合或母體淋巴細(xì)胞結(jié)合而防止胚胎父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識別和殺傷,阻止胚胎滋養(yǎng)層遭受免疫攻擊,有助于維持妊娠。目前檢測出的封閉抗體包括: (1)抗溫B細(xì)胞抗體(抗HLA - DR抗體) ; (2)抗淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原抗體; (3)抗FC (即抗體FC段)受體抗體; (4)微淋巴毒抗體; (5)抗冷B細(xì)胞抗體(非HLA冷B細(xì)胞抗體) ; (6)抗父親的補體依賴性抗體等。不同的封閉抗體作用的部位不同,抗HLA - DR抗體及抗淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原抗體均能與母胎界面局部的滋養(yǎng)層細(xì)胞有關(guān)抗原結(jié)合,封閉胎兒抗原,阻斷母體免疫細(xì)胞的攻擊;抗FC受體抗體能阻止某些對胎兒有害的IgG類抗體通過胎盤屏障,對胎兒起保護(hù)作用。此外,母體還產(chǎn)生抗封閉抗體獨特型抗體,它不僅能在母胎免疫界面局部,而且還可以在體循環(huán)與有害的免疫活性細(xì)胞(如殺傷性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等)及有關(guān)因子如IL - 2等發(fā)生作用,阻斷有害的免疫應(yīng)答, 與封閉抗體形成重要的免疫保護(hù)網(wǎng)絡(luò)。6.抗生殖免疫抗體包括抗精子抗體 、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體和抗透明帶抗體：抗精子抗體不僅能干擾精子的代謝和獲能,而且還影響受精、受精卵著床和胚胎發(fā)育,最后導(dǎo)致流產(chǎn)。正常情況下,精漿中存在的免疫抑制物可抑制女性對其配偶精子抗原的免疫應(yīng)答,而使女方形成免疫耐受,即不發(fā)生對精子的免疫反應(yīng)和產(chǎn)生抗體。當(dāng)外傷、感染、理化等因素造成女性生殖道的生理屏障破壞時,大量精子會通過淋巴進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致免疫反應(yīng)并產(chǎn)生抗精子抗體。正常育齡婦女血清及宮頸粘液不含抗精子抗體，反復(fù)自然流產(chǎn)婦女血清陽性率為36. 4%。育齡婦女子宮內(nèi)膜在卵巢激素的調(diào)節(jié)下,產(chǎn)生周期性剝脫,剝脫的子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)血流出體外,一般不誘導(dǎo)機體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。由于子宮內(nèi)膜損傷、炎癥等使內(nèi)膜組織作為自身抗原刺激機體產(chǎn)生的抗子宮內(nèi)膜抗體，可與子宮內(nèi)膜中的靶抗原結(jié)合，激活補體反應(yīng),破壞子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu),使子宮內(nèi)膜發(fā)育不良及對孕卵的接受性降低,不利于孕卵著床,導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)?？孤殉部贵w是一種靶抗原在卵巢顆粒細(xì)胞、卵母細(xì)胞、黃體細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的自身抗體。在感染、創(chuàng)傷、反復(fù)穿刺取卵或促排卵藥物的作用下,造成大量卵巢抗原釋放,刺激機體產(chǎn)生抗卵巢抗體,引起自身免疫性卵巢炎,顆粒細(xì)胞、黃體細(xì)胞的損傷造成雌、孕激素合成分泌不足,子宮內(nèi)膜分泌期改變不充分,影響卵泡發(fā)育、成熟、加快卵巢閉鎖、生長卵泡減少、卵子過早退化,不能支持胚胎發(fā)育引起流產(chǎn)?？菇q毛膜促性腺激素抗體的主要作用是促進(jìn)卵巢黃體進(jìn)一步發(fā)育形成妊娠黃體及分泌足夠的雌孕激素,對維持早期妊娠、阻止母體對胎兒的排斥反應(yīng)起著關(guān)鍵作用。絨毛組織中的絨毛膜促性腺激素可作為抗原刺激母體產(chǎn)生抗絨毛膜促性腺激素抗體,抗絨毛膜促性腺激素抗體可以阻斷絨毛膜促性腺激素的作用,導(dǎo)致妊娠不能維持,使得受精卵不能著床,引起臨床上習(xí)慣性流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育。抗透明帶抗體可引起母- 胎免疫識別過度,增加母體對胎兒- 胎盤的免疫損傷作用,加速了對胚胎的免疫排斥反應(yīng)。抗透明帶抗體與透明帶的結(jié)合,可干擾卵泡和卵細(xì)胞間的信息交流,掩蓋透明帶上的特異性精子受體,使卵子失去與同種精子結(jié)合的能力。加之抗透明帶抗體對含透明帶的孕卵產(chǎn)生損傷作用,孕卵即使著床也因前期的損傷而不能正常發(fā)育，這種情形僅可能發(fā)生在孕早期。因此, 抗透明帶抗體引起的反復(fù)自然流產(chǎn)常為原發(fā)性流產(chǎn)。7.T、B淋巴細(xì)胞亞群及自然殺傷細(xì)胞（NK）細(xì)胞、免疫球蛋白和補體、白細(xì)胞介素2、干擾素γ和腫瘤壞死因子：Th1 /Th2型細(xì)胞因子的失衡與反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān)。CD4 +輔助性T細(xì)胞根據(jù)其分泌的細(xì)胞因子不同可分為具有兩種功能不同的亞群，即Th1 (T輔助細(xì)胞1)和Th2 ( T輔助細(xì)胞2)細(xì)胞。Th1細(xì)胞以分泌白細(xì)胞介素2、干擾素γ和腫瘤壞死因子為主; Th2細(xì)胞以產(chǎn)生白細(xì)胞介素4、5、6 和10為主。Th1型細(xì)胞因子主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫和局部炎癥反應(yīng), 參與免疫應(yīng)答,與免疫損傷有關(guān)。Th2型細(xì)胞因子主要促進(jìn)B細(xì)胞增殖和抗體生成、介導(dǎo)體液免疫,參與介導(dǎo)免疫耐受形成。妊娠是以Th2型細(xì)胞因子為主的生理現(xiàn)象，反復(fù)自然流產(chǎn)婦女蛻膜免疫細(xì)胞產(chǎn)生過量胚胎毒性細(xì)胞因子, Th1 /Th2 平衡偏向Th1,而 Th2受抑制。主要由Th1細(xì)胞分泌的IFN - γ可抑制滋養(yǎng)層的生長,如與TNF - α協(xié)同作用可抑制胚胎的發(fā)育。INF - γ還能誘導(dǎo)吞噬細(xì)胞到胎盤部位,損傷胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞, 影響胎盤功能而導(dǎo)致流產(chǎn)。TNF - α參與滋養(yǎng)層細(xì)胞的凋亡,并可損傷胎盤中的血管,使血管平滑肌收縮,造成胎兒的供血系統(tǒng)發(fā)生栓塞,造成胚胎、胎兒的死亡、流產(chǎn)。TNF -α與IL - 2共同作用可使NK樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化成具有細(xì)胞毒性的淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞，對胎盤組織產(chǎn)生損害。在妊娠過程中，并非是Th1型細(xì)胞因子的含量越低越好,也不是Th2型細(xì)胞因子的含量越高越好,關(guān)鍵在于Th1 /Th2型細(xì)胞因子之間比例和動態(tài)平衡。其平衡如被打破,比例過高或過低可能都與病理妊娠的發(fā)生有關(guān)。至于在妊娠的各個時期,這個合適的比例及各個細(xì)胞因子的正常值范圍,缺乏足夠的臨床資料,到目前為至還沒有一個確切的標(biāo)準(zhǔn)。8.其他項目：（1）抗核抗體譜：包括ANA、ENA和ds-DNA等?？购丝贵w譜與原因不明的反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān),原因不明反復(fù)自然流產(chǎn)患者中，抗核抗體陽性率為51. 5%，提示人體有自身免疫過程發(fā)生,該過程影響胎盤發(fā)育,易引起免疫復(fù)合物在蛻膜血管沉著，是蛻膜血管受損而導(dǎo)致流產(chǎn)。（2）病毒檢測：TORCH-IgM和IgG, 抗乙肝和丙肝病毒抗體，HIV抗體。某些病毒感染可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。（3）同型半胱氨酸；（4）胰島素水平。本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年03月05日23818
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程莉副主任醫(yī)師 婦產(chǎn)科門診患者中，有一特殊群體，她們數(shù)次成功妊娠，數(shù)次被迫流產(chǎn)，為什么?因為子宮內(nèi)的妊囊是空囊，B超下總是見不到一閃一閃亮晶晶的心管搏動，如此接近寶寶卻總是見不到他，接下來該如何尋找原因呢?看了下面的文字，也許你能少走彎路。1.染色體異常：Ⅰ. 胚胎染色體異常（發(fā)生不可避免的流產(chǎn)時，清宮時取胚胎絨毛送檢染色體，需要新鮮絨毛組織。Ⅱ.夫妻染色體異。2. 內(nèi)分泌異常：Ⅰ.多囊卵巢綜合癥（月經(jīng)第三天至第五天抽血進(jìn)行性激素測定，每個月自測基礎(chǔ)體溫和月經(jīng)干凈后行婦科B超）Ⅱ.甲亢或甲減（甲狀腺激素檢查，不受月經(jīng)周期影響）Ⅲ. 高泌乳素血癥（上午9點左右可以不空腹，靜坐15分鐘后抽血測定，不受月經(jīng)周期影響）Ⅳ.糖尿病/胰島素抵抗（空腹血糖和胰島素，口服葡萄糖后再測血糖和胰島素）Ⅴ.黃體功能不全（自測每個月的基礎(chǔ)體溫）Ⅵ. 排卵障礙（月經(jīng)第12天以后B超監(jiān)測卵泡發(fā)育至卵泡排出）3. 生殖系統(tǒng)解剖異常Ⅰ.宮腔粘連（B超、宮腔鏡、子宮輸卵管造影，可以在月經(jīng)干凈后馬上進(jìn)行檢查）Ⅱ.子宮畸形（B超、宮腔鏡、造影等手段檢查）Ⅲ.宮頸機能不全（宮頸擴張試驗、B超、造影等手段檢查）4.感染因素Ⅰ.支原體、衣原體等（取宮頸粘液，非經(jīng)期）Ⅱ.TORCH、HIV、RPR等（隨時可以抽血）5. 血栓因素Ⅰ.先天性血栓前狀態(tài)（凝血因子Ⅴ突變、凝血酶原基因突變、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、高半胱氨酸、凝血酶原Ⅲ活性。）Ⅱ.獲得性血栓前狀態(tài)（抗心磷脂綜合癥：需反復(fù)抽血3-5次左右，每次間隔一個月左右，不需空腹；血小板聚集需空腹）6. 免疫因素Ⅰ.自身免疫型（抗心磷脂綜合癥：需反復(fù)抽血3-5次，每次間隔一個月，與月經(jīng)周期無關(guān)）7.子宮血供因素Ⅰ.孕期：早孕6-7周/中孕12周子宮動脈；孕20周、30周臍動脈超聲檢查。8.男方檢查：精液全套（禁欲3-5天查精液） 除了上述因素以外，還有很多不確定因素，目前醫(yī)學(xué)手段無法查出。經(jīng)過如此多的檢查，我們才能給每位病人尋找到病因，并給予對因治療。2013年02月09日15423
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2010年11月15日45812
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張衛(wèi)援主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山西 生殖科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 40歲，生一胎，人流兩次，4月17日最后一次月經(jīng)，6月10日B超宮內(nèi)早孕，優(yōu)生4項正常，血常規(guī)無貧血，有時肚子痛，7月16日肚子痛，外科診斷闌尾炎，彩超胚胎停孕，子宮后位，孕囊4.4 3.9 孕芽1.3 無胎心管搏動，后人工流產(chǎn)，為什么會有死胎，可否再懷孕，有膽囊炎乳腺增生 1、人流后什么時候恢復(fù)正常 2、可以再懷孕嗎、需注意什么 3、為什么會有死胎 1、人流后什么時候恢復(fù)正常 2、可以再懷孕嗎、需注意什么 3、為什么會有死胎太原市中心醫(yī)院生殖中心張衛(wèi)援：建議雙方檢查染色體和血型 +RH；另外，年齡大于38歲的夫婦，染色體畸形率增。2010年08月26日99957
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