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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學科 嗯，這個呢，實際上涉及到的是大家老師經常問我的一個問題，就是我胎停了，然后怎么辦？胎停了首先要查絨膜染色體有沒有問題，絨膜染色體如果有問題，那這個情況下實際上是找到了胎停的原因，反而只要年齡不太大，38歲以下，沒有做三代試管的指征，所以你就繼續(xù)移植剩下的胚胎就可以了，大概率上你和你老公染色體有問沒有問題的話，嗯，胚胎有問題的可能性是小的，就繼續(xù)移植，如果說你都已經兩次胎停了，并且這個染色體都正常，然后還是挺有必要查查這個胎兒，呃，就是生殖免疫檢查的。 我后面就前面跟大家講的說讀在職博士嘛，就要導師是報實話，報老師，后面大家可能會在鮑老師的門診上看到我。 你現在那個，因為檢查個生殖免疫全套也就兩三千塊錢，你查了這個染色體正常的話，想去查一下免疫也是可以的，但是大部分人免疫查出來都多少有點問題，有點小問題，不用太緊張就知道一下也沒壞處，你現在查了正常，查了正常也有必要去查一下。 經濟條件允許的話，嗯，如果你只是一次開庭的話，常規(guī)實際上是可以不查的，你想去查一下也是可以的。 嗯，大家說我那個。2021年09月08日733
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李長東主任醫(yī)師 北京婦產醫(yī)院 計劃生育科 一旦發(fā)現胚胎停止發(fā)言之后，又沒有自行排出，就需要及時進行清宮手術，以免對孕婦造成更大的傷害。因為胎停育后胚胎組織壞死機化，一方面容易造成宮內感染導致母親凝血功能障礙，引起大出血，另一方面機化的胚胎組織與子宮壁粘連，會導致清除困難。炎癥和損傷影響子宮內膜，甚至會造成宮腔的粘連，影響下次的懷孕。有的人擔心清宮手術影響內膜，遲遲不愿清宮，殊不知反而會對后續(xù)生育造成更大的影響。如果發(fā)現胎停育胚胎大小與停經周數相差不大，我們可以等待1周，看能否自然排出，如果發(fā)現時差別較大，說明已經胎停有一段時間了并沒有自然排出，必須盡快清宮。2021年08月21日1277
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 復發(fā)性流產的病因，大致分為胚胎因素、母體因素、環(huán)境因素及其他一些尚不明確的原因。而母體因素，常涉及解剖結構異常、內分泌因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)等問題。 胚胎、胎盤的生長發(fā)育精子和卵子在受精的第7天，滋養(yǎng)細胞增殖分化為細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞，為著床做準備。此時異常的胚胎會被自然淘汰掉，而母體的致病因素，也會阻礙正常的胚胎著床。受精的第8-10天，合體滋養(yǎng)細胞侵蝕繼續(xù)推進，開始分泌HCG，并維持黃體壽命和功能，促進雌、孕激素的持續(xù)分泌，保證胎盤的內分泌功能和物質交換，為胎兒、胎盤的發(fā)育進程提供保障。與此同時，子宮內膜毛細血管破裂，母體的毛細血管與合體滋養(yǎng)細胞腔隙吻合，將來形成絨毛間隙，此時標志著子宮胎盤循環(huán)的開始。 為了適應子宮--胎盤循環(huán)血量增加的需要，滋養(yǎng)層細胞沿子宮螺旋動脈逆行浸潤和子宮螺旋動脈重塑，一般從妊娠6-8周開始，到妊娠20周血管重塑基本完成。血管的重塑、改建，保證了母胎界面的血液供應。因此，孕早期，免疫功能異常、血栓前狀態(tài)等致病因素的影響，導致滋養(yǎng)層細胞浸潤能力下降、子宮血管的改建和螺旋動脈發(fā)育受阻，影響胚胎生長發(fā)育和胎盤功能。由此可見，孕早期黃體支持、抗凝及免疫治療，尤為重要。 胚胎·染色體異常胚胎因素是保胎失敗的另一重要因素，據統(tǒng)計約50%-60%流產與胚胎的染色體異常相關。染色體數目異常、片斷易位、缺失、重復等多數以流產而告終。夫婦任意一方染色體遺傳因素，可直接造成受精卵“變質”，形成了染色體異常的胚胎，而發(fā)生流產。為了獲得健康的胚胎 ，許多家庭選擇輔助生殖技術（PGS），但是受年齡、遺傳、環(huán)境、內分泌及免疫功能異常等多種致病因素的影響，造成精子、卵子的質量下降，繼而胚胎質量也會隨著降低，或者根本無法獲得正常的胚胎；而這些致病因素也可以造成胚胎DNA在復制過程中發(fā)生偶然差錯，改變遺傳信息，形成基因突變而流產。 綜上，保胎后，胎停的原因，清晰地浮出了水面：一 母體因素 解剖結構異常、內分泌因素、血栓前狀態(tài)及免疫功能異常等致病因素，導致滋養(yǎng)細胞增殖分化受限、子宮螺旋動脈重塑受阻、無法促進絨毛更好地“開枝散葉”而胎停；黃體功能不全、母胎界面的血供和免疫失衡等等，阻礙血液和營養(yǎng)物質對胚胎的供應，而導致胎停；多次胎停，對子宮造成不可逆轉的損傷；年齡的增長，社會、心理壓力的增大，女性的生殖能力也隨之下降；因個體差異不同，對藥物敏感性差、耐藥的保胎女士，必將會影響治療效果。可見，眾多原因皆可導致胎停。 二 胚胎因素 遺傳及年齡因素的影響，造成胚胎的染色體核型異常，出現“優(yōu)勝劣汰”而胎停；染色體核型正常的胚胎，受外部環(huán)境、內部生物功能等因素的影響，可導致胚胎發(fā)生基因突變，而導致胎停。 治療方面針對母體致病因素，選擇合適治療時機和方案，為備孕打好基礎，至關重要；保胎治療中，治療時間節(jié)點的調整以及治療“不足”等因素，造成母體致病因素未得到有效控制，阻礙胚胎生長發(fā)育，導致胎停。 建議失敗乃成功之母，我們應從失敗中積累經驗，總結教訓。 胎停后流產物行染色體核型、ＣＭA、CNV-seq技術等相關檢測，產生陰性結果，可以考慮行全外顯子基因檢測技術，對胚胎以及父母家系進行基因檢測，明確胚胎是否真正“健康”，進行遺傳診斷，為下一次的保胎提供強有力的證據。 當我們重拾信心，再次備孕保胎時，針對病因，調整治療方案，在合適時間節(jié)點及時更換、增減保胎藥物劑量及應用方式，助力保胎成功。 相信我們每個保胎醫(yī)生，都會用其所具備的專業(yè)知識，幫助更多的家庭，解決生育難題。唯有醫(yī)患共同努力，方能保胎成功，圓母親夢！ 參考文獻： 1.謝幸，孔北華．婦產科學[M]．9版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2018． 2.張建平．早產的基礎與臨床[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014． 3.Berg M，Maarle M，Wely M V，et al. Genetics of early miscarriage[J]. BBA - Molecular Basis of Disease, 2012, 1822(12):1951-1959.2021年05月31日4442
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郭燕華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 生殖醫(yī)學科 自然流產（spontaneous abortion，SA）是婦產科最常見的妊娠并發(fā)癥之一。育齡期女性發(fā)生1次自然流產的風險為10%左右。復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）的發(fā)生率為1%～5%。2020年自然流產診治中國專家共識建議將連續(xù)發(fā)生自然流產2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失定義RSA，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠。復發(fā)性流產的復發(fā)風險隨著流產次數的增加而上升。曾有3次以上連續(xù)自然流產史的患者再次妊娠后胚胎丟失率為40%～80%。如果不及時干預，不僅會給患者及其家庭帶來嚴重的經濟負擔，而且還將對患者的身心健康造成極大的影響。 復發(fā)性流產發(fā)病原因既可能是單一因素，也可能是多因素導致流產。復發(fā)性流產的病因主要包括遺傳因素（夫妻染色體異常2%-5%），生殖道解剖結構異常（7%），內分泌紊亂（8%-12%），生殖道感染（4%），免疫及血栓性疾病等因素（50%-60%），其他還有男性因素、疾病因素、環(huán)境因素、精神因素、藥物因素、不良生活習慣、營養(yǎng)狀況及不明原因反復流產。因此建議復發(fā)性流產患者進行全面而系統(tǒng)的病因篩查，根據病因予以治療。而反復流產病因檢查費用較高，在已知的病因當中，母體免疫學因素（包括自身免疫和同種免疫）、易栓因素（包括遺傳性和獲得性易栓癥）、女性生殖道解剖結構異常以及內分泌異常成為最重要的4種病因。建議做到重點檢查、準確診斷、精準用藥、有效保胎，進而大幅度提高優(yōu)生率。 針對免疫因素，常用的免疫指標包括：ANA譜，包括可提取核抗原抗體（extractable nuclear antigens，ENA）（如SSA、SSB、URNP、抗核小體抗體等）、抗雙鏈DNA抗體（anti-double strand DNA antibody，anti-dsDNA）等、標準aPLs（包括LA、aCL IgG/IgM亞型、抗β2-GP1抗體IgG/IgM亞型）、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，anti-CCP）、抗中性粒細胞抗體（anti-neutrophil cell antibody，ANCA）、TPOAb、TGAb、ESR、補體C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。 針對血栓前狀態(tài)，建議對RSA患者進行易栓癥篩查：常用指標包括凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原、D-二聚體、血小板聚集率、血清hcy、aPLs、血栓彈力圖（TEG）、凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）、血栓調節(jié)蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能檢測，必要時可進行遺傳性易栓癥基因篩查。 針對內分泌因素，生殖可行激素檢測［包括月經周期第2、3天的卵泡刺激素（FSH）、LH、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、PRL和黃體高峰期的P水平］、甲狀腺功能［包括三碘甲腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、TGAb、TPOAb］以及空腹血糖篩查，必要時進行葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗。 針對生殖道解剖結構因素，建議對有RSA病史的婦女進行生殖道超聲檢查，對懷疑有異常者需通過宮腔鏡、腹腔鏡檢查進一步明確診斷。必要時可進行MRI等影像學檢查，妊娠期應加強子宮頸形態(tài)學監(jiān)測，以便及時發(fā)現子宮頸機能不全。 針對遺傳因素的檢查，建議對RSA夫婦進行外周血及其流產物染色體核型分析。 針對感染因素，如果有生殖道感染的臨床表現，可針對性進行有關感染項目的篩查。如：白帶常規(guī)、細菌性陰道病、衣（支）原體、淋菌， TORCH，子宮內膜炎免疫組化CD38、CD138檢查，結核菌素試驗（TST）或結核感染T細胞斑點試驗（T SPOT.TB）。 針對復發(fā)性流產患者其他相關因素方面，建議復發(fā)性流產夫婦記錄有無不良生活方式和有無不良的環(huán)境因素暴露，同時進行心理因素評估。 以上是復發(fā)性流產的可能病因及可以進行的篩查，希望可以幫助到您！2020年12月21日1703
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黃先亮副主任醫(yī)師 上海木棉花中西醫(yī)結合門診部 生殖免疫內分泌綜合科 生育是一種自然的生理現象，原則上來說不用任何干預，人類社會自然會生育繁衍。但是隨著生育年齡的推后，外界環(huán)境、生活習慣因素的影響，以及人類自身心理精神狀態(tài)的改變，生育變成了一種社會性問題，不孕不育、反復流產成為困擾很多家庭的難題。因此生殖中心遍地開花，保胎門診也層出不窮。自媒體的發(fā)展推動了信息的傳播，各種生育相關的宣傳和信息令沒有醫(yī)學背景的人無從選擇！下面我就目前生殖領域最火的“保胎”（也可稱為生殖免疫）給大家談一下個人的一些看法：1.首先，再次強調一下生育是一種自然現象，對于大多數人是沒有必要保胎；2.保胎主要針對的是反復流產、胎停、生化相關病史及反復胚胎移植失敗的人群；3.高齡女性流產率增加、生育率下降，可以適當保胎；尤其是大于45歲以上的女性，因為文獻報道即使做供卵胚胎移植成功率也明顯降低；4.保胎的前提是保的好的胚胎，不好的胚胎也很難保的下來，流產組織深度檢測會發(fā)現很多染色體數量正常的絨毛組織還會存在其他遺傳方面的問題，當不知道胚胎是否正常的時候，如果有反復流產等不良妊娠病史可以適當保胎；5.保胎用藥絕大多數是作用在母胎身上，改善母胎界面的免疫環(huán)境利于胚胎自己發(fā)育；6.胚胎發(fā)育異常，大多數是胚胎本身的原因，而胚胎本身的異常大多數與精子和卵子本身質量有關，所有“保胎”建議從調理精子和卵子開始；7.目前調理精子和卵子，除了明確的相關疾病外，大多數調理機制是通過飲食調節(jié)、適當鍛煉配合適度的抗氧化、調節(jié)代謝和復合維生素類藥物，沒有特效藥；8.生育問題的女性，大多數沒有其他基礎疾病，也就是說除了生育問題，其他方面屬于健康狀態(tài)，不建議長期、大量用免疫藥物；9.葉酸、復合維生素類藥物正常人群也可以適當補充，建議由生育需求的夫妻備孕前開始補充；10.孕期用藥的原則是，能不用藥就不用要、能少用藥就少用藥，改用要的時候一定要用，也就是說利大于弊的時候才用，但是如何判斷什么時候要少用，什么時候不需要用是一個難點；11.脫離用藥劑量談用藥安全性都是耍流氓，任何藥物用到足夠大的劑量都有其危害性；12.有明確風濕免疫和其他基礎疾病的患者，保胎需要同時參照風濕科或其他科室醫(yī)生意見；13.保胎用藥聯(lián)合應用安全性的問題，可以參照子宮移植后女性試管受孕后保胎用藥，目前全球有14例移植她人子宮后試管受孕女性，中國2015年也報道成功一例，所有患者在子宮移植后至分娩期間，需要用大量抗排異免疫藥物，目前文獻報道的用藥量在5-8種之多，采用用的是器官移植抗排異用量，目前已分娩兒童隨訪基本正常，暫無發(fā)現明顯異常；而目前臨床保胎免疫用藥較器官移植用藥要少的多；14.第一例試管嬰兒的誕生是1978年，因此輔助生殖技術的臨床應用也就40多年的歷史，而且在發(fā)展過程中有不斷的出現促排方案、用藥、移植方案，因此助孕的遠期安全性還需要進一步觀察研究，而免疫保胎更是近10幾年才火起來的亞專業(yè)，遠期的安全性也應納入研究的范疇15.我個人認為能不用要就能保胎成功的醫(yī)生才是最厲害的醫(yī)生，但是現實中對于反復流產胎停等不良妊娠病史的患者，醫(yī)生只能采用相關藥物進行干預，但是用藥一定不是越多越好，最合適才是最好；16.保胎成果了目前國內外文獻保胎在百分之七八十左右，和我們臨床統(tǒng)計相當，因此不論如何保胎總有百分之二十左右的患者最終以會流產；17.沒有神醫(yī)，只有用心的醫(yī)生；18.不建議醫(yī)生過度追捧保胎，更應該關注生育相關的婦科內分泌、代謝及免疫相疾病本身先寫到此，后續(xù)再補充2020年06月05日6102
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陳鳳副主任醫(yī)師 淮南市婦幼保健院 婦科 所謂的“胎停”是“胚胎停育”的縮寫，這更多的是民間說法，在教科書這種專業(yè)書籍中，是沒有這個名詞的，與之對應的英文單詞應該是：Embryo Demise。 “胎停”更多的是影像學的診斷：有胚囊沒胚芽，有胚芽沒胎心，有胎心又沒有了。因為往往是處于早孕期，又沒有什么臨床癥狀，既不是先兆流產，也不是稽留流產，更不是難免流產。這是個臨床的客觀存在，但是又無法分類到現有的流產的診斷中，于是就出現了這個教科書上不存在的“胎?！?。 “胎?！弊罱K是要流產的，是屬于自然流產。 為什么感覺周圍的人懷孕 出現“胎?！钡那闆r越來越多？ 在自然界，人類處于食物鏈的頂端，所以環(huán)境中的污染和有毒有害物質會在人類身上不斷的累積，年齡越大，身體內累積的有毒有害物質會越多，對生殖細胞（精子和卵子）的影響也會越大。 另外，年齡越大，生殖細胞自身老化出問題的概率越高，在整個人群中，流產率為15%左右，隨著年齡的上升，流產率逐漸增加。在35歲時，流產率為25%，40歲的流產率為35%左右，45歲時流產率已經達到50-60%。 其實，在宮內時期，女性胎兒所有的卵子就已經完成了第一次減數分裂，因而在出生時就帶有她一生中全部的卵細胞。她的生日就是她所有卵子的“生產日期”，像食品一樣，卵子也是有保質期，“出廠”20年和“出廠”35年的卵子質量是不一樣的，“出廠”45年的卵子基本是過了保質期了。 所以，年齡越大，“胎停”的概率越高?，F在大家懷孕生孩子的年齡普遍的推遲，所以出現“胎?！钡那闆r就會比較多一些。 “胎停”的主要原因是什么？ “胎?！笔亲⒍ㄒl(fā)生流產的，只不過是現在的技術先進，可以更早期的發(fā)現那些注定要流產的胚胎而已。所以，“胎?！钡脑蚝妥匀涣鳟a的原因沒有什么兩樣，主要包括以下的因素：染色體異常，免疫因素，內分泌因素，解剖因素，感染因素，環(huán)境因素等。 “胎?！卑l(fā)生的時間越早，胚胎染色體異常的概率就會越高。 診斷為“胎?！?， 還能試試保胎嗎？ 好不容易才懷孕，被診斷為“胎?！?，但是我真的不想放棄，能讓我再保1-2周試試看嗎？ 正常情況下，通過經陰道超聲檢查，在停經大約5周會看到孕囊，大約5周半會看到直徑在3-5mm的卵黃囊，大約6周在卵黃囊附近會出現胚胎和心管搏動。 如果在這些時間點沒有看到應該出現的孕囊，卵黃囊，胚胎和心管搏動，就有可能是“胎停”，但是也不能輕易就給出“胎?！钡脑\斷，以下是確認“胎?！焙蛻岩伞疤ネ！钡臉藴?。 確認胚胎停育的征象 ● CRL（頂臀徑）長度≥7mm，沒有心跳 ● 孕囊平均直徑≥25mm，沒有胚胎 ● 有孕囊沒有卵黃囊，≥2周以后復查沒有出現有心跳的胚胎 ● 有孕囊有卵黃囊，≥11天以后復查沒有出現有心跳的胚胎 ● 懷疑但是不能確認胚胎停育的征象 ● CRL（頂臀徑）長度7 mm） ● 與胚胎大小相比比較小的孕囊（孕囊平均直徑和CRL的差距2020年05月21日3326
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