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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 胎停育是超聲診斷名詞，臨床診斷為稽留流產(chǎn)。大部分的胎停育都在8-10周左右才能確診，也有在孕6周多看到胎芽胎心之后又停育的，如果沒有腹痛出血，可能會到12周左右做NT超聲時才發(fā)現(xiàn)。胎停育后的孕周是超聲測出來的孕周來算，不按停經(jīng)孕周算了。一、超聲診斷胎停育標(biāo)準(zhǔn)包括4種情況：1、胎芽≥7mm，未見胎心搏動。2、胎囊平均直徑≥25mm，未見胎芽。3、宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胎芽和胎心搏動。4、宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11天后仍然未見胎心搏動。二、如果不幸胚胎停育，需要進(jìn)行治療。目前，胎停育的主要治療方法有3種，期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。這3種方法各有利弊。1、手術(shù)治療一般是采用負(fù)壓吸宮術(shù)?；袅鳟a(chǎn)手術(shù)治療的成功率達(dá)99%，效果確切，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要是出血和感染。2、藥物治療一般是服用米非司酮和米索前列醇，通過藥物作用讓妊娠物自己排出，成功率72-93%。藥物治療需要多次來醫(yī)院檢查復(fù)診，用藥過程中會出現(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐等不適，也有藥物過敏可能。3、期待治療就是等待妊娠物自然排出，可以觀察1-2周，每周做一次超聲，如果超過14天還沒有自然流產(chǎn)，建議不再等待了，建議選擇其它方式。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血比月經(jīng)量多、嚴(yán)重腹痛、可疑感染時需要及時就診。期待治療成功率近80%，另外有10%發(fā)生不全流產(chǎn)，需要做急診清宮。另有約10%不愿意等待而最終選擇了手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，期待治療發(fā)生盆腔感染機(jī)會較低。在期待治療期間可以使用中藥，比如五加生化膠囊，益母草，生化湯等促進(jìn)妊娠物排出。這三種治療方式各有其優(yōu)缺點。手術(shù)治療是治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術(shù)后即可知組織物是否已經(jīng)清除，療效達(dá)99%。但是手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。藥物治療為非侵入治療，但出血時間長，需要反復(fù)就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)的報道。期待治療的成功率接近80%，合并癥風(fēng)險較小，但是存在計劃外手術(shù)治療及大出血等風(fēng)險。三、因為50-60%的胎停育是胚胎自身問題造成的，所以建議將流出的妊娠物送個染色體和基因拷貝數(shù)變異的監(jiān)測，為下一次懷孕做參考。四、稽留流產(chǎn)治療后注意休息、保暖、外陰的清潔干燥。當(dāng)月不建議同房。大約2周恢復(fù)排卵。來過1次月經(jīng)后可以同房，但要避孕。來過3次月經(jīng)后，可以開始進(jìn)行孕前檢查，口服小劑量葉酸。來過6次月經(jīng)后開始不避孕試孕。五、如果是第一次胎停育，一般是偶發(fā)因素造成，不屬于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，不用做特殊檢查。如果已經(jīng)發(fā)生2次以上稽留流產(chǎn)，考慮的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，建議進(jìn)行復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)原因的檢查。2020年05月09日
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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 目前，早期妊娠稽留流產(chǎn)的主要治療方式有3種，期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。早期妊娠稽留流產(chǎn)患者的停經(jīng)時間常常與胚胎大小不一致，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，推測停止發(fā)育的大致妊娠周數(shù)，臨床上以超聲診斷的妊娠周數(shù)作為推算妊娠時間及診治的判斷依據(jù)。 2.1 期待治療（expectant management） 早期妊娠稽留流產(chǎn)，一旦確診可以采取期待治療，患者可以等待妊娠物自然排出。期待時間為7～14d，每周進(jìn)行超聲檢查1次。觀察超過14d妊娠物未排出，需要選擇其他治療方式。 早期妊娠稽留流產(chǎn)的期待治療成功率近80%。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血大于“月經(jīng)”峰值量、嚴(yán)重腹痛及疑似感染時需及時就診。有研究顯示，接受期待治療的婦女僅有大約10%發(fā)生不全流產(chǎn)，需要手術(shù)治療；另有約10％婦女不愿意等待而最終選擇了手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，選擇期待治療的患者發(fā)生盆腔感染機(jī)會較低。 2.1.1 期待治療的禁忌證 （1）子宮手術(shù)史、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等。 （2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者。 （3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。 2.1.2 期待治療期間注意事項 （1）提供期待治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要具備藥物治療、手術(shù)治療及不全流產(chǎn)監(jiān)測等醫(yī)療資質(zhì)和醫(yī)療條件，以備轉(zhuǎn)換治療方式及臨床觀察。 （2）向患者說明不同治療方式的特點和利弊，介紹期待治療的注意事項，并安排復(fù)診時間、緊急聯(lián)系方式及就診地點。 （3）患者見到妊娠物排出后，建議及時返回醫(yī)院就診，鑒別是否排出完整；如果醫(yī)生鑒別困難，需行病理檢查。無法存留妊娠物者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險。 （4）貧血（Hb＜100g/L）患者，謹(jǐn)慎選擇期待治療。 （5）第一次復(fù)診時間不能超過14d。通過觀察陰道流血、腹痛、是否有組織物排出等臨床癥狀及超聲檢查，判斷組織物是否已經(jīng)完全排出。妊娠囊已排除者3周后需檢測尿hCG，如果結(jié)果仍顯示陽性需盡快就診；陰性，可待恢復(fù)月經(jīng)后復(fù)診；判斷已經(jīng)完全流產(chǎn)后，大于40d未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血過多，需復(fù)診。 （6）在期待治療期間，如果沒有出現(xiàn)陰道流血或腹痛，需再行超聲檢查。如果確定妊娠囊未排出，醫(yī)患雙方充分溝通，權(quán)衡利弊后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療或藥物治療。 （7）期待治療期間出現(xiàn)陰道流血多于平日月經(jīng)量（比如：需要0.5～1h換一次衛(wèi)生巾），需盡快就診，轉(zhuǎn)為手術(shù)處理。 （8）期待治療期間出現(xiàn)感染征象，體溫持續(xù)24h超過38.5℃，或者有劇烈下腹疼痛者，需盡快就診。 2.2 藥物治療（medical abortion） 藥物治療是使用藥物模擬自然流產(chǎn)過程，可以避免手術(shù)創(chuàng)傷。藥物治療所需時間從數(shù)小時至數(shù)天，需要多次到醫(yī)院復(fù)診?；颊呖赡艹霈F(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐等不適，并有藥物過敏甚至嚴(yán)重過敏報道。在藥物治療前，需告知藥物治療的有效性、治療經(jīng)過和可能發(fā)生的副反應(yīng)，介紹觀察時間、流血時間及留院觀察時間等。需簽署知情同意，排除米非司酮、前列腺素類藥物等過敏史，需在院服用米索前列醇類藥物并留院觀察3～6h（妊娠9周以上建議全程在醫(yī)院進(jìn)行），同時告知需急診、隨診情況及復(fù)診時間。 2.2.1 首選藥物治療的情況 （1）手術(shù)治療操作困難：①子宮畸形（殘角子宮除外）；②嚴(yán)重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困難；③子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不良/宮頸堅韌、宮頸手術(shù)史等。 （2）不愿選擇手術(shù)流產(chǎn)者。 2.2.2 藥物流產(chǎn)禁忌證 （1）對前列腺素類藥物過敏，有使用禁忌者：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴(yán)重胃腸功能素亂。 （2）對米非司酮過敏，有使用米非司酮禁忌者：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建議用藥終止后停止哺乳3d。 （3）心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；高血壓［收縮壓＞140mmHg或（和）舒張壓＞90mmHg］，低血壓［收縮壓＜90mmHg或（和）舒張壓＜60mmHg］。 （4）血液病、遺傳性卟啉病。 （5）貧血（血紅蛋白＜80g/L）。 （6）已知或疑似異位妊娠，帶器妊娠者。（7）居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或交通不便，不能及時就診及隨訪者。 2.2.3 需要謹(jǐn)慎和臨床判斷的情況 長期使用糖皮質(zhì)激素治療者，患出血性疾病者，血紅蛋白為 80～90g/L者需住院治療，既往有心臟病或有心血管疾病高危因素，曾經(jīng)或者近期進(jìn)行過子宮相關(guān)手術(shù)者。 2.2.4 藥物種類 2.2.4.1 前列腺素類似物 主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素類似物治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的成功率達(dá) 72%～93%。 使用方法：米索前列醇陰道用藥600μg，或舌下含服400μg；卡前列甲酯栓可以陰道后穹隆放置1mg。如果未見妊娠物排出，可以間隔3h（口服）或6h（陰道用藥）重復(fù)用藥1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400 μg，陰道內(nèi)用藥方法是放置米索前列醇 400μg或者卡前列甲酯栓1mg。 注意事項：（1）為了防止出現(xiàn)過敏性休克及多量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議用藥時留院觀察3～6h。 （2）離院后陰道流血時間長或量多（連續(xù)2h，≥2片衛(wèi)生巾/h）；持續(xù)發(fā)熱＞24h；出現(xiàn)全身不適＞24h等情況，需要盡快返院復(fù)診。妊娠超過63d的藥物治療應(yīng)全程在醫(yī)院進(jìn)行，以便出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理。 （3）藥物治療不必常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。 （4）如果藥物治療后24h仍然無陰道流血，需要提供進(jìn)一步個體化治療，可改用手術(shù)治療。 （5）治療過程中下腹劇烈疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，嘔吐明顯可以服用止吐劑。 （6）哺乳期間僅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，對母乳及新生兒沒有影響。 （7）帶器妊娠時，如果是有尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，藥物治療前可牽拉尾絲取出宮內(nèi)節(jié)育器。取環(huán)困難者，無尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器或需宮腔操作取器的帶器妊娠者，建議手術(shù)治療，行清宮術(shù)同時行取環(huán)術(shù)。 2.2.4.2 米非司酮（mifepristone） 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可以增加子宮肌層和子宮頸對前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產(chǎn)有較高的成功率?；袅鳟a(chǎn)患者的胚胎已經(jīng)停止發(fā)育，米非司酮競爭性結(jié)合孕激素受體的作用是否可以增加流產(chǎn)的成功率結(jié)論不一。有研究表明，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合用藥與單獨(dú)使用米索前列醇相比較，沒有增加排空率，也沒有減少并發(fā)癥，在治療稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)時沒有明顯優(yōu)勢，所以不推薦米非司酮用于治療稽留流產(chǎn)，建議單獨(dú)使用前列腺素類似物進(jìn)行藥物治療。但是最新研究成果卻得出相反結(jié)論，2018年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論文顯示，米非司酮聯(lián)合米索前列醇，較單獨(dú)使用米索前列醇更高效。 2.2.4.3 藥物使用方法 見表1。 2.2.4.4 隨訪 藥物治療的隨訪是觀察流產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵。 隨訪期間需要向患者提供24h聯(lián)系方式，如電話、信息、網(wǎng)絡(luò)等。藥物治療的復(fù)診時間及觀察內(nèi)容：（1）未見妊娠囊排出者：用藥后1周復(fù)診，檢查項目包括：超聲檢查和血清β-HCG水平等。如果超聲檢查仍可見妊娠囊，建議轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（2）妊娠囊已經(jīng)排出者：3～4周后自測尿妊娠試驗。如果呈陽性，需復(fù)診，排除不全流產(chǎn) 。（3）妊娠囊完全排出，但40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血量大于月經(jīng)量時，需及時就診。（4）觀察見妊娠物排出后，鑒別是否可見絨毛或妊娠囊；如果鑒別困難，需行病理檢查。對于無法存留妊娠物的患者，需告知不排除異位妊娠風(fēng)險。（5）當(dāng)復(fù)診時出現(xiàn)下述情況時，需要進(jìn)一步干預(yù)：①陰道大量出血時，需急診行手術(shù)治療；②宮腔內(nèi)組織物持續(xù)存在，或轉(zhuǎn)經(jīng)后宮腔內(nèi)仍有殘留物；③出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)；④藥物治療觀察時間較長，存在感染風(fēng)險。 2.3 手術(shù)治療 手術(shù)方式包括負(fù)壓吸引術(shù)（妊娠10周內(nèi)）和鉗刮術(shù)（妊娠10～12周）。 2.3.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證 （1）有藥物流產(chǎn)禁忌證。（2）要求盡快結(jié)束妊娠者。 2.3.2 手術(shù)治療的禁忌證 （1）急性或亞急性生殖道感染未治療者。（2）生命體征異?；蛘呷砩眢w狀況不良不能耐受手術(shù)者。（3）術(shù)前兩次體溫（間隔4h）超過37.5℃暫緩手術(shù)。 2.3.3 手術(shù)治療方法 稽留流產(chǎn)手術(shù)治療的成功率達(dá)99%，需要在有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)院由有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生操作。帶器妊娠者術(shù)中同時取出宮內(nèi)節(jié)育器。手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要是出血和感染（＜5%）。 術(shù)前根據(jù)宮頸條件可行宮頸預(yù)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。宮頸準(zhǔn)備方式有：藥物方法和物理方法。藥物方法主要是使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。米索前列醇400～600μg，術(shù)前3～4h放入陰道內(nèi)；卡前列甲酯栓1mg，術(shù)前1～2h放入陰道內(nèi)。用藥期間可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉、陰道流血、嘔吐等；需排除相關(guān)藥物過敏史，簽署書面知情同意，同時留院觀察，警惕出現(xiàn)過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。 常用的物理方法有兩類：一類是親水性宮頸擴(kuò)張棒（包括海藻棒、人造聚乙烯乙醇聚合物、中藥懷牛膝和干臍帶等），使用安全有效，一直是重要的宮頸準(zhǔn)備方法。如：海藻宮頸擴(kuò)張棒已在很多國家廣泛使用。另一類是通過機(jī)械性擴(kuò)張宮頸：如導(dǎo)尿管、金屬擴(kuò)張器等，對子宮下段及宮頸組織產(chǎn)生機(jī)械性作用，誘發(fā)生化改變，間接促進(jìn)宮頸成熟。 傳統(tǒng)上，手術(shù)治療術(shù)前?？诜萍に仡愃幬?～5d，以期提高子宮肌層對縮宮素的敏感性，但目前缺乏相關(guān)的證據(jù)。對于反復(fù)流產(chǎn)或可疑凝血功能異常者，使用大劑量雌激素會增加血栓風(fēng)險，需要謹(jǐn)慎使用。對存在凝血功能異常者，應(yīng)予糾正，并盡早手術(shù)。 術(shù)中鎮(zhèn)痛包括鎮(zhèn)痛藥物、宮旁阻滯麻醉、全身麻醉。鎮(zhèn)痛藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDS），如布洛芬400～800mg；抗焦慮藥/鎮(zhèn)靜劑（如地西泮5～10mg）。宮旁阻滯麻醉是在宮頸旁注射利多卡因，通常使用0.5%～1.0％利多卡因10～20mL。全身麻醉需要由專業(yè)麻醉醫(yī)生實施，并對受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。推薦應(yīng)用丙泊酚等靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉。 手術(shù)方式推薦采用負(fù)壓吸宮術(shù)，避免用刮匙反復(fù)搔刮宮腔?；袅鳟a(chǎn)患者常使用孕激素等激素類藥物保胎治療，胚胎組織與子宮壁粘連緊密，致使手術(shù)困難。有條件的醫(yī)院可在超聲監(jiān)視下手術(shù)，或者在宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)監(jiān)視下行負(fù)壓吸宮術(shù)。術(shù)后需檢查是否可見絨毛或妊娠囊等組織物，肉眼無法分辨時需組織物送病理檢查；同時可根據(jù)患者意愿和臨床需要決定是否送胚胎絨毛染色體檢查。如果檢查組織物未見妊娠囊，立即復(fù)查超聲及檢測血β-hCG，術(shù)后24～48h復(fù)查β-hCG，如果下降超過50%，不需要連續(xù)檢查；否則，需要進(jìn)一步排除異位妊娠。 ACOG指南建議，手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，推薦術(shù)前1h內(nèi)服用多西環(huán)素200mg為一線預(yù)防感染用藥。研究發(fā)現(xiàn)，可降低術(shù)后41％的感染率。 2.3.4 術(shù)后隨訪 （1）術(shù)后流血超過2周需要就診。 （2）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛、陰道大量流血等情況，需要盡快復(fù)診。 （3）如果沒有生育要求，可以術(shù)中同時放置宮內(nèi)節(jié)育器等長效可逆避孕裝置。 （4）術(shù)后40d后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)時出血量大于月經(jīng)量或者明顯減少時及時就診。 2.4 3種治療方式比較 稽留流產(chǎn)的期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，各有其優(yōu)缺點。手術(shù)治療是治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術(shù)后即可知組織物是否已經(jīng)清除，療效達(dá)99%。但是手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥；藥物治療為非侵入治療，但出血時間長，需要反復(fù)就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)的報道；期待治療的成功率接近80%，合并癥風(fēng)險較小，但是存在計劃外手術(shù)治療及大出血等風(fēng)險，鑒于我國目前實際情況，不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹(jǐn)慎選擇。見表2。 早期妊娠稽留流產(chǎn)無論采取何種治療方式，都需要重視隨訪?；袅鳟a(chǎn)治療后大約2周恢復(fù)排卵，需要提供避孕咨詢服務(wù)，幫助選擇最合適的避孕方法。如果存在缺鐵性貧血，需要提供鐵劑。如果已經(jīng)發(fā)生2次以上稽留流產(chǎn)，建議再孕前進(jìn)一步評估。 ——中華醫(yī)學(xué)會2020《早期妊娠稽留流產(chǎn)處理指南》2020年05月04日5630
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 胚胎停育超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、頭臀長度至少為7毫米，無心跳； 2、平均孕囊直徑至少25毫米，無胚胎； 3、超聲檢查沒有卵黃囊的孕囊，2周后，仍然沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎； 4、超聲檢查有卵黃囊的孕囊至少11天后，沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎； 超聲檢查滿足以上任何一個標(biāo)準(zhǔn)的情況下，即可診斷胚胎停育。 此外，超聲檢查懷疑流產(chǎn)，但不能明確診斷的聲像圖如下： 1、頭臀長度小于7毫米，無心跳； 2、平均孕囊直徑16-24毫米，無胚胎； 3、超聲檢查孕囊里沒有卵黃囊7-13天后，未發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎； 4、超聲檢查有卵黃囊的孕囊7-10天后，沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎； 5、末次月經(jīng)后至少6周沒有發(fā)現(xiàn)胚胎； 6、羊膜囊與卵黃囊相鄰，未見胚胎； 7、卵黃囊超過7毫米； 8、孕囊與胚胎大小相比（平均孕囊直徑和頭臀長之間的差異小于5mm）。 胚胎停育時間長的不良影響： 1.造成孕婦凝血功能障礙。 2.妊娠物與子宮壁機(jī)化包裹，緊密粘連，不易清宮。 MSD:孕囊平均直徑＝（長徑+橫徑+前后徑）÷3 說明： 1、建議在陰道B超下測量。 2、測量孕囊的內(nèi)徑。 2006年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）指出：當(dāng)孕囊平均直徑小于20mm,或胚芽長度小于6mm,很難判斷胚胎活性。需定期隨訪至少一周。 近幾年研究表明： 當(dāng)MSD為16mm時，判斷胚胎活力假陽性率為4.4% 當(dāng)MSD為20mm時，判斷胚胎活力假陽性率為0.5% 當(dāng)MSD為21mm時，判斷胚胎活力假陽性率為0% 胚胎停育如何處理？ 第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》提出：子宮＜12孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌內(nèi)注射縮宮素，手術(shù)應(yīng)特別小心，避免子宮穿孔，一次不能刮凈，于5-7日后再次刮宮。子宮＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。 如何預(yù)防胚胎停育？ 針對不同的病因采取不同的治療方法。 ① 染色體異常：胚胎染色體異常的發(fā)生率與母親年齡有關(guān)，建議35歲之前懷孕生育。如果超過35歲欲生育，孕前應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，確定是否可以懷孕。對于染色體異常的夫婦，理論上均有分娩正常核型及攜帶者嬰兒的機(jī)會；有部分夫婦染色體都正常，但胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)染色體異常，建議備孕夫婦調(diào)節(jié)心理及身體，遠(yuǎn)離不良環(huán)境。 ② 內(nèi)分泌及免疫異常：治療原發(fā)病，如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；如果確診為黃體功能不足，可以應(yīng)用黃體酮制劑，或絨毛膜促性腺激素。如果為自身免疫異常所致，尤其是對于有血栓史和死胎史的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，目前主張應(yīng)用低分子肝素，腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松、地塞米松），大劑量丙種球蛋白。 ③ 子宮異常者，針對不同原因給予藥物或手術(shù)治療。 ④ 生殖道感染：針對不同的致病微生物，選擇A類或B類藥物治療。 來源：即時超聲2020年04月25日1737
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董方莉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 生殖醫(yī)學(xué)中心 胚胎停育在最近幾年算是比較常見的現(xiàn)象了，孕爸孕媽千萬不要自責(zé)傷心，懷孕這件事情本來就充滿了太多未知的可能性。換一種角度思考，大自然的優(yōu)勝劣汰也許是為了讓你擁有更健康的寶寶呢，所以，孕爸孕媽一定要擁有一個好的心態(tài)，認(rèn)真面對，理性接受醫(yī)學(xué)治療和處理。 對于胚胎停育的處理，主要是依靠超聲引導(dǎo)下電吸人流術(shù)，對于個別孕囊較小或孕囊過大者，可先給予藥物流產(chǎn)后再行清宮手術(shù)。 需要強(qiáng)調(diào)的是，無論是哪種方式的終止妊娠，如果可以見到典型的絨毛結(jié)構(gòu)，都需要送檢胚胎組織染色體芯片檢查。同時，醫(yī)生會結(jié)合臨床安排一些相關(guān)指標(biāo)的化驗，比如夫婦雙方的染色體、雙方TORCH、支原體、衣原體、女方甲狀腺功能等，它可以幫助明確胚胎停育的原因，對指導(dǎo)下一步治療有和預(yù)防再次發(fā)生有莫大的幫助。 我們要重視和理性看待“胚胎停育”，在醫(yī)生指導(dǎo)下接受專業(yè)處理和治療，大多數(shù)媽媽還是能夠正常妊娠最終孕育健康寶寶的。面對胚胎停育，你不是一個人在戰(zhàn)斗！鄭大一附院生殖中心每一位醫(yī)務(wù)人員都和您并肩站在一起，相信一定會攻克難關(guān)，讓您擁有一個健康的寶寶！2020年04月01日1988
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萬麗琴主任醫(yī)師 三亞市婦幼保健院 產(chǎn)科 如果胎停發(fā)生2次或以上，按照美國的診斷標(biāo)準(zhǔn)屬復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，應(yīng)該做病因全面篩查，包括夫妻雙方染色體，女方性激素，甲狀腺功能，胰島素抵抗，糖耐量試驗，女方自身免疫，同種免疫，宮腔鏡檢查，內(nèi)膜免疫組化，男方性器官彩超，精液常規(guī)，精子碎片率，等等，根據(jù)就診醫(yī)院的條件及醫(yī)生的專業(yè)水平來選擇。看看究竟是什么問題導(dǎo)致的胎停，然后針對這個問題進(jìn)行精準(zhǔn)的治療，一段時間后再評估是否適合懷孕及決定懷孕方式，孕后全面精準(zhǔn)保胎，這樣才能爭取下一次妊娠結(jié)局良好，終結(jié)胎停厄運(yùn)。2020年03月30日1379
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張媛媛副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計劃生育科 胎停育怎么治療，損傷最??？胎停育的期待治療（什么都不做的等待自然流產(chǎn)）、藥物治療（吃藥促進(jìn)妊娠物排出）和手術(shù)治療（負(fù)壓吸宮術(shù)），各有其優(yōu)缺點。手術(shù)治療是治療早期妊娠胎停育的傳統(tǒng)方法，操作快捷，術(shù)后即可知組織物是否已經(jīng)清除，療效達(dá)99%。但是手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，可以發(fā)生各種近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。藥物治療為非侵入治療，但出血時間長，需要反復(fù)就診，有失敗及宮腔殘留可能，有出現(xiàn)嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)的報道。期待治療的成功率接近80%，合并癥風(fēng)險較小，但是存在計劃外手術(shù)治療及大出血等風(fēng)險，鑒于目前實際情況，很多醫(yī)院都不把期待治療作為一線推薦方式，需要與醫(yī)生充分溝通，了解注意事項并謹(jǐn)慎選擇。早期妊娠胎停育無論采取何種治療方式，都需要重視隨訪，也就是都要去醫(yī)院復(fù)查。胎停育治療后大約2周恢復(fù)排卵，需要提前想好高效避孕措施，最好提前在醫(yī)生的幫助下選擇最合適的避孕方法。如果存在缺鐵性貧血，需要多食富含鐵的食物并口服鐵劑糾正貧血。如果已經(jīng)發(fā)生2次以上稽留流產(chǎn)，建議再孕前進(jìn)一步評估。2020年03月22日1808
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張媛媛副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計劃生育科 胎停育是指胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。如果懷孕小于3月（自月經(jīng)第一天開始算），你可以等待，等自己流產(chǎn)；專業(yè)叫期待治療。期待時間為7～14天，最好每周進(jìn)行超聲檢查1次，可以上班，但最好別出差。等待自己流產(chǎn)超過14d，如果妊娠物未排出，需要選擇其他治療方式，比如藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)。 早期妊娠胎停育的期待治療成功率近80%。期待治療期間，如果出現(xiàn)陰道流血大于平時月經(jīng)最多量、嚴(yán)重腹痛、發(fā)熱、陰道有異味時需及時就診。接受期待治療的女性有大約10%發(fā)生不全流產(chǎn)，需要手術(shù)治療；另有約10％女性不愿意等待而選擇了手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，選擇期待治療的患者發(fā)生盆腔感染機(jī)會較低。 雖然胎停育是可以期待的，但不是所有人都應(yīng)該期待。有些情況是不適合期待治療，比如存在以下情況：（1）子宮手術(shù)史、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等。（2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者。（3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。2020年03月22日2404
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孔欣主任醫(yī)師 武警廣東總隊醫(yī)院 生殖中心 “我害怕清宮手術(shù)，聽說容易傷子宮，而且聽說清宮不全還要再次清宮，醫(yī)生，我可以不做清宮手術(shù)，等待胚胎自己排出來嗎？”患友們說的“胚胎自己排出來”，說的是能不能自然流產(chǎn)？醫(yī)生不能簡單回答行或者不行！在這個世界上，如果因為胚胎的原因，或者小部分母親的原因，發(fā)生了胚胎停育，懷孕的母親身體內(nèi)會分泌一些東西，比如前列腺素，催產(chǎn)素等。這些東西會促進(jìn)子宮收縮，排出胚胎以及子宮的內(nèi)膜，這個過程是讓已經(jīng)停止發(fā)育的孩子不再在子宮里繼續(xù)呆著，這個過程醫(yī)生們稱之為“自然流產(chǎn)”，壞掉的東西是不需要的，要處理、要拋棄，自然流產(chǎn)彰顯了大自然最簡單、最樸素的道理。我們能夠想象到的是：神靈賦予人類女性受孕和分娩的天賦，也會給一種相反的能力——自然流產(chǎn)的能力。因為大自然萬物競相、優(yōu)勝略汰，在人類，這個優(yōu)勝略汰的過程就是選擇好的種子發(fā)芽開葉，刪除那些不能發(fā)芽開葉的壞的種子，要不然，我們?nèi)祟惒豢赡苓M(jìn)化到今天這樣！在這個過程中，還得要讓母親繼續(xù)生活在這個世界上，否則怎么繼續(xù)繁衍，這是大自然簡單而樸素的生存法則，因此，在這個世界上自然流產(chǎn)的比例有15-20%。那您說，那我就等著自然流產(chǎn)吧。且慢！我們先看一下這個過程：發(fā)生自然流產(chǎn)，先會有陰道出血，開始的時候可能是一點點，然后逐漸增加，在這個過程里，伴有腹痛，這種腹痛可以是隱痛、也可以是絞痛或是墜痛，甚至不可忍受。有的人隨著劇烈的腹痛會有血塊排出，出血的量甚至比月經(jīng)量多一些，這個腹痛其實是子宮收縮，這樣的子宮收縮才能把死亡的胚胎強(qiáng)力的擠壓出子宮腔，一旦胚胎排出后，腹痛會馬上減輕、出血會迅速逐漸的減少，大概一周左右，流血停止，這是一個自然流產(chǎn)順利正常的過程。事實上，不會每一次的自然流產(chǎn)過程都這樣，有正常就有不正常對嗎？如果發(fā)生了不正常的流產(chǎn)，您也會有劇烈的腹痛和大量的出血，但問題是胚胎沒有排出來，或者是胚胎部分排出，這樣的情況很常見，多數(shù)的原因是胚胎與子宮粘連不容易排出，或者是胚胎被卡在子宮頸口，出不來也回不去，再伴有子宮收縮不好，那出血多的時候，患者可能休克甚至昏闕——就如同我寫的上一篇文章“胚胎停育，我們要做的第一件事情是什么？”里那個故事的女主人一樣，差點把命丟掉了?？傊l(fā)生胚胎停育后出血量接近月經(jīng)量或者與月經(jīng)量一樣，而且這種出血一直在持續(xù)，應(yīng)該立刻去醫(yī)院清宮止血。因此，想等待自然流產(chǎn)的患者們，應(yīng)該慎重選擇?！辈灰竿t(yī)生說您可以或者不可以“自然流產(chǎn)”！?。∫驗檫@個問題只有老天爺才知道，才能回答，就像婦產(chǎn)科醫(yī)生永遠(yuǎn)無法回答某一個產(chǎn)婦什么時候能夠順利分娩？寶寶什么時間能生出來是一樣的道理。自然流產(chǎn)的選擇確實需要醫(yī)患雙方深度的溝通，對那些反復(fù)發(fā)生胚胎停育的患者來說，我們做醫(yī)生的更加傾向于清宮手術(shù)，因為醫(yī)生需要留取胚胎組織，送檢染色體培養(yǎng)，查找胚胎停育的原因，而清宮手術(shù)是獲得無菌標(biāo)本的唯一方法。我是孔欣大夫，一名一直在臨床一線服務(wù)病人的大夫，歡迎關(guān)注我的助孕科普文章，了解更多還可以微信搜索關(guān)注我的個人公眾號“孔欣大夫筆記”。2020年01月05日3777
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于嵐副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 想必大家通過之前的科普文章已對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有了一個充分的認(rèn)識和了解，今天呢我們來聊一下復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的免疫因素，免疫因素所導(dǎo)致的流產(chǎn)占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的50%～60%，不同因素導(dǎo)致流產(chǎn)的免疫病理變化也不盡相同，免疫性流產(chǎn)分為自身免疫型和同種免疫型兩種，其中抗磷脂綜合征（APS）與自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)，我們會很好奇抗磷脂綜合征到底是什么呢？怎么那么喜歡我們的準(zhǔn)媽媽們，抗磷脂綜合癥到底該怎么治療呢？帶著這些患者的疑問我們來一一解答。還是用通俗易懂的話來給大家解釋吧！1、抗磷脂綜合征的定義：抗磷脂綜合征（Antiphospholipid syndrome，APS）是一種非炎癥性自身免疫性疾病，以體內(nèi)產(chǎn)生大量抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，APL），包括ACA、LA、及抗b2GP1抗體為主要特征，其中抗心磷脂抗體最常見，抗β2糖蛋白與不良妊娠結(jié)局比如羊水偏少、妊娠高血壓疾病等的關(guān)系最密切。兩種以上抗體陽性，妊娠結(jié)局比單個抗體陽性差。臨床表現(xiàn)包括動靜脈血栓形成、病理妊娠、血小板計數(shù)減少等，可見APS是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最為重要的病因之一。2、APS與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系我們來把胎心比喻成種子發(fā)的“芽”，而胎盤比喻成“根”，子宮動靜脈比喻成向芽輸送營養(yǎng)的“管道”，懷孕需要足夠充分的營養(yǎng)輸送管道，否則種子也容易枯萎，水管要夠通暢，否則營養(yǎng)不夠，芽也不會長大。那么抗磷脂綜合征會影響哪個環(huán)節(jié)呢？人體內(nèi)的血管就像縱橫交錯的供水系統(tǒng)，各級水管各司其職，讓水運(yùn)送到千家萬戶。水管的內(nèi)壁都是非常光滑的，只有這樣能保證水流的很通暢。同樣，身體內(nèi)血管內(nèi)膜上的內(nèi)皮細(xì)胞很光滑，內(nèi)皮細(xì)胞膜的表面覆蓋有磷脂和糖蛋白，本來磷脂和蛋白光滑面朝內(nèi)（血管壁），粗糙面朝外。這樣能保證血管壁的光滑，暢通無阻。而免疫系統(tǒng)的紊亂，讓磷脂和蛋白翻了身，粗糙面朝內(nèi)（血管壁）了，管內(nèi)壁變粗糙，這一改變產(chǎn)生了抗磷脂抗體?？沽字贵w結(jié)合在磷脂表面，讓血管壁越來越粗糙，這時候，各路神仙都會來湊熱鬧，包括血小板、凝血因子等，那么血栓就形成了，就讓管壁越來越小，管腔越來越狹窄，嚴(yán)重的時候整個小血管都堵塞了，這時候供給胚胎營養(yǎng)的管道堵塞，當(dāng)然就容易發(fā)生胚胎停育?？沽字贵w除了形成血凝塊把血管堵了，抗磷脂抗體還會結(jié)合到絨毛表面的磷脂上，也會引起樹根伸長過程中受阻，這時候臨床上就表現(xiàn)出HCG血值上升緩慢或停滯的情況。3、怎么治療抗心磷脂綜合征呢？這些抗心磷脂綜合征患者懷孕前和懷孕時候需要進(jìn)行干預(yù)治療，最常見的方法是低劑量阿司匹林和低分子肝素治療，其作用主要疏通血管，減少血管內(nèi)的淤泥沉積，讓血管更加通暢。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者備孕開始時就需要阿司匹林口服，如果當(dāng)月備孕失敗，月經(jīng)來潮時停用。發(fā)現(xiàn)懷孕則需要繼續(xù)服用。但對于抗體滴度較高保胎失敗的病歷或前次妊娠有嚴(yán)重的母胎并發(fā)癥（比如妊娠期高血壓?。┑目梢钥紤]在阿司匹林和低分子肝素治療的基礎(chǔ)上，加用兩種不同的額外治療，即低劑量的潑尼松和/或羥氯喹（用之前不要忘了做眼底檢查哦）和靜脈內(nèi)免疫球蛋白治療。反復(fù)妊娠失敗對患者及其伴侶的精神心理上均產(chǎn)生巨大影響。妊娠失敗不僅意味著失去孩子，也代表對孩子的美好期望的破滅，而且這種失落與悲傷隨著失敗次數(shù)的增加而越發(fā)的嚴(yán)重。所以我們對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后再次妊娠患者的焦慮是可以理解的，我們會盡最大努力支持與幫助他們，耐心疏導(dǎo)，給予精神上的鼓勵，一起制定妊娠計劃，改變?nèi)焉锝Y(jié)局！2019年11月06日2262
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