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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 胎停育是早期妊娠常見的并發(fā)癥之一，在試管嬰兒的成功妊娠中大概占10%。臨床門診中經(jīng)常有病人咨詢我：“汪醫(yī)生我這次試管懷孕胎停了，下次還會(huì)胎停嗎？”其實(shí)在孕早期造成胚胎停育的原因有很多種，而且情況也比較復(fù)雜，各個(gè)因素之間也是相互影響的，最終導(dǎo)致胚胎的異常并停育。今天我們就給大家介紹一下相關(guān)的科普內(nèi)容。胎停育的因素1 染色體異常 2 免疫因素3 感染因素 4 內(nèi)分泌異常5 子宮異常 6細(xì)胞增殖和凋亡7 環(huán)境和心理因素 除上述因素之外還有很多因素都有可能造成孕婦出現(xiàn)胎停育的情況發(fā)生。最常見的就是全身性的疾病，例如有心腦血管的疾病；紅斑狼瘡；血液疾病等，這些都會(huì)影響胚胎的正常發(fā)育。另外還有男性精子的數(shù)量與存活的質(zhì)量都會(huì)對(duì)停育產(chǎn)生不同的影響。孕婦年紀(jì)在35歲以上也會(huì)影響胚胎的正常發(fā)育。應(yīng)對(duì)策略 如果經(jīng)過醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)孕婦具有停育的征兆，就需要及時(shí)的采取合理的方法進(jìn)行有效的預(yù)防與治療。再者應(yīng)積極配合醫(yī)生查找病因，例如主動(dòng)告知醫(yī)生夫妻雙方身體檢查狀況，家屬中有無遺傳病史、生活環(huán)境和自身情緒等情況，方便醫(yī)生快速查找是男方因素還是女方因素或是男女雙方因素所致，對(duì)于能明確診斷的胎停育患者要針對(duì)病因?qū)ΠY下藥，這樣可以提高胎兒的存活率也可以減少患者的痛苦。胎停育后多久才能再次懷孕 一般來說，出現(xiàn)過胎停育的女性，從優(yōu)生的角度考慮，至少要在流產(chǎn)之后的三個(gè)月以上時(shí)間再次懷孕。因?yàn)榕缘穆殉补δ芑謴?fù)至少需要兩三個(gè)月，并且建議讓媽媽們好好休息讓子宮放個(gè)長假期，為下次試管備孕做好充分準(zhǔn)備?？破招≌n堂20192019 對(duì)于出現(xiàn)過胚胎停育的女性，不要害怕再次懷孕，要到醫(yī)院做詳細(xì)檢查，查明原因，針對(duì)病因治療。國際最新研究表明，第一次移植出現(xiàn)胎停育的女性，進(jìn)行第二次移植順利分娩活胎的概率要高于第一次移植未懷孕的女性，所以大家盡量保持心理健康，解除精神壓力。感謝陪伴未來好孕2019年10月26日
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平利峰主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 生殖醫(yī)學(xué)空間 8月17日 以下文章來源于蔡珠華大夫 ，作者蔡珠華 蔡珠華大夫 蔡珠華大夫 婦產(chǎn)科疾病科普 胎停，很多人會(huì)認(rèn)為是優(yōu)勝劣汰，但隨著這幾年胎停的增多和更多檢查的完善，其實(shí)發(fā)現(xiàn)胎停并不都是優(yōu)勝劣汰，除了遺傳因素，免疫凝血因素 內(nèi)分泌因素、解剖因素和感染因素都是原因之一。但免疫紊亂引起胎停的比例近幾年越來越高。免疫紊亂到底是何方神仙？聽說免疫紊亂的患者保胎時(shí)要用到很多藥，有必要嗎？有副作用嗎？下面來看看最通俗易懂的科普。 首先大家來了解一下免疫力是什么？免疫力就是讓大家盡量少生病和不生病的能力，小孩子免疫力差，容易感冒發(fā)燒。那免疫力是不是越強(qiáng)越好，那也不是的，免疫力太強(qiáng)，會(huì)把自己人當(dāng)敵人打，說的通俗一點(diǎn)，就是免疫紊亂。成年人免疫力紊亂，容易引起橋本甲狀腺炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。 免疫正常是怎么回事？ 把人體比喻成一個(gè)國家，免疫狀態(tài)正常，就像一個(gè)國家處于和平狀態(tài)，但她常規(guī)布局邊防部隊(duì)以抵御外來侵略者但也會(huì)熱情接待朋友的來訪。正常的人體也是這樣，有NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞抵抗細(xì)菌病毒的入侵，也會(huì)去認(rèn)識(shí)鄰國的好朋友來訪并熱情接待。 正常情況下，懷孕時(shí)候受精卵被體內(nèi)認(rèn)為是友好朋友。我們體內(nèi)的邊防部隊(duì)NK細(xì)胞在體內(nèi)的比例也迅速降低（懷孕前NK細(xì)胞18%，懷孕后降到12%以下），表達(dá)自己的友好，我不會(huì)攻打你。所以這位鄰國來的好朋友安安穩(wěn)穩(wěn)生根發(fā)芽了，快快樂樂的長大。 免疫紊亂是什么？ 但對(duì)于經(jīng)常處于戰(zhàn)備狀態(tài)的國家，免疫紊亂的個(gè)體就像這個(gè)國家，邊防部隊(duì)強(qiáng)大，又處于戰(zhàn)備狀態(tài)（NK細(xì)胞比例高，毒性強(qiáng)）。 所以一有外來者來訪，就認(rèn)為是敵人，馬上拿起武器去攻擊。不管來的是所謂敵人還是客人，一律不友好。如果你強(qiáng)行闖入，那就擊斃。 所以很多免疫紊亂的媽媽們?nèi)菀锥啻翁ネ！?為什么會(huì)發(fā)生免疫紊亂？ 以前生孩子像下蛋，而現(xiàn)在生個(gè)孩子怎么這么麻煩，為什么現(xiàn)在有那么多的免疫紊亂。 其實(shí)想想也不難理解，20年前或更早，我們剛上班的時(shí)候很少胎停，那個(gè)時(shí)候，我們吃的東西沒那么豐富，腸道負(fù)擔(dān)也不重，吃吃飽就差不多了。而近幾年，生活水平提高了，生活便利了，我們足不出戶就能享受各種精美食品，但各種外觀精美，味道很好的食物滿足了我們味蕾的爽快的同時(shí)，這些食物背后有多少的添加劑，有多少的包裝盒上流下來的塑化劑，有多少的轉(zhuǎn)基因食品。各種燒烤，各種火鍋，各種奶茶、各種蛋糕，應(yīng)有盡有?？纱蠹宜俗彀偷耐瑫r(shí)，我們的腸胃忍受能力還是有限的,萬一腸功能屏障受到破壞的話，這個(gè)更專業(yè)的名詞叫“腸漏”。很多抗原物質(zhì)會(huì)被吸收入血，這樣我們的免疫系統(tǒng)經(jīng)常要處于戰(zhàn)備狀態(tài)。表現(xiàn)免疫紊亂，最直接的先在外周血NK（邊防部隊(duì)）細(xì)胞數(shù)量的改變。我們因此對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的腸道功能做了一個(gè)調(diào)查：有重度腸道功能紊亂的占35%。當(dāng)然除了飲食原因，還有我們的生活習(xí)慣，宅男宅女并不少，比如很少曬太陽，缺乏維生素D，還有生活習(xí)慣的改變等等。 當(dāng)然環(huán)境因素只是其中影響因素之一，其他比如遺傳易感性等等多方面原因一起引起免疫紊亂。 免疫紊亂怎么辦？ 如果有腸道功能紊亂的患者，首先要在飲食方面注意起來，不要讓我們的邊防部隊(duì)老是處于戰(zhàn)備狀態(tài)，讓邊防部隊(duì)平靜下來。這個(gè)時(shí)候再備孕，那和平年代自然更加容易接受外來的友好客人（受精卵，有一半物質(zhì)來自丈夫，也就是有一半外來物）。此外補(bǔ)充鈣補(bǔ)充的物質(zhì)，比如維生素D，抗維生素E等等。 如果經(jīng)過調(diào)理后，還是處于免疫紊亂，那可能是因?yàn)槟阌懈嗟倪z傳易感性，我們這時(shí)候只能在懷孕后用免疫抑制和抗凝血的藥物。免疫抑制藥物相當(dāng)于用強(qiáng)力去鎮(zhèn)壓邊防部隊(duì)。這時(shí)候免疫抑制藥物也有各種藥物，比如腫瘤壞死因子抑制劑的定點(diǎn)強(qiáng)力打擊，潑尼松的普遍鎮(zhèn)壓，但力度并不強(qiáng)，還有環(huán)孢素的等，各有有各的特點(diǎn)。 使用免疫抑制藥要注意什么？ 免疫抑制藥一般是萬不得以才用的，如果胚胎能自然種植，我們盡量少干預(yù)。免疫抑制的藥物是一把雙刃劍，它普遍把部隊(duì)鎮(zhèn)壓下來后，如果體內(nèi)存在的其他的細(xì)菌和病毒（也就是內(nèi)部搗亂分子），這些細(xì)菌病毒就容易無法無天，比如本來就有乙肝大三陽，免疫系統(tǒng)被鎮(zhèn)壓了后容易大三陽進(jìn)入活動(dòng)期，還有比如潛伏結(jié)核，本來已經(jīng)與免疫系統(tǒng)進(jìn)入和解狀態(tài)，你不打擾我，我也不搗亂。但一旦用了免疫抑制劑，結(jié)核有可能就出來興風(fēng)作浪?？赡芤鸾Y(jié)核復(fù)燃。所以用藥前最好能排除乙肝大三陽和潛伏結(jié)核。 看了上面的科普，大家感覺看明白了。但免疫紊亂科普起來很簡單，實(shí)踐中并不那么好判斷。輕度的免疫紊亂平常不生病，也看不出來異常，但一旦懷孕，她就可能影響生殖免疫。免疫原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)保胎更需要有強(qiáng)大理論知識(shí)武裝的醫(yī)生去實(shí)踐。也更需要多學(xué)科的相互配合2019年10月18日2598
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蘆雪峰主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 很多不孕朋友移植后興高采烈到醫(yī)院檢查結(jié)果卻被告知胚胎停育了，這樣的大反轉(zhuǎn)對(duì)于病人打擊非常大。有些朋友還為此產(chǎn)生了心理陰影，無法鼓起再次懷孕和移植的勇氣。什么是胚胎停育？根據(jù)美國超聲波影像學(xué)家協(xié)會(huì)會(huì)議（SRU）專家認(rèn)定：在超聲檢查滿足以下任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的情況下才能診斷胚胎停育：1.頭臀長度至少為7毫米，無心跳；2.平均孕囊直徑至少25毫米，無胚胎；3.超聲檢查沒有卵黃囊的孕囊，2周后，仍然沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動(dòng)的胚胎；4. 超聲檢查有卵黃囊的孕囊至少11天后，沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動(dòng)的胚胎。胚胎停止發(fā)育（胚胎停育）是得益于B超技術(shù)發(fā)展使得臨床醫(yī)生在流產(chǎn)之前能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胚胎的死亡。胚胎停育后如果被排出體外（臨床上可有陰道流血、腹痛等癥狀）稱之為自然流產(chǎn)，如果胚胎死亡沒能及時(shí)排除，滯留宮腔則稱之為稽留流產(chǎn)，這時(shí)需要藥流或清宮使得死亡胚胎及時(shí)排除。胚胎停育的原因？胚胎停育的原因非常復(fù)雜，主要有以下7類：1.染色體異常：染色體異常大概占胚胎停育的50%左右。胚胎本身發(fā)育異常導(dǎo)致的停育，實(shí)則是遵循了 “優(yōu)勝劣汰，自然選擇”法則。染色體異常包括數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，最常見的就是三倍體（21-，13-及18-三體），染色體缺失以及平衡易位等。2.內(nèi)分泌異常：甲亢或甲狀腺功能不足、糖尿病等內(nèi)分泌異常都會(huì)導(dǎo)致胚胎停育的幾率加大。 懷孕后母親體的雌激素、孕激素不足，無法滿足胚胎發(fā)育的需要，就可能造成胚胎停育。其中最常見的是黃體功能不全。3.免疫因素：包括母親患有自身免疫疾病及生殖免疫異常，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，抗心磷脂綜合征，皮肌炎、多發(fā)性肌炎等，可能導(dǎo)致胚胎停育。4.子宮異常：所有影響胚胎發(fā)育場所-子宮的各種異常，如內(nèi)膜太薄；子宮結(jié)構(gòu)畸形（如單角子宮、子宮縱隔）；子宮肌瘤；子宮腺肌癥等等。5.感染：妊娠早期嚴(yán)重的TORCH感染可能引起胚胎停育。6.環(huán)境及藥物因素：噪音、高溫、輻射、重金屬及致畸藥物接觸等。7.原因不明。胚胎停育如何預(yù)防？如何能不讓胚胎停育再次發(fā)生，我們?cè)撊绾晤A(yù)防呢？1.染色體異常：胚胎染色體異常的發(fā)生率與母親年齡有關(guān)，建議35歲之前懷孕生育。如果超過35歲生育，再次懷孕染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)還是較年輕人高，但是也不是一定又會(huì)發(fā)生，所以單單只是因?yàn)槟挲g，那還是要勇敢的嘗試懷孕，因?yàn)槿旧w異常的概率越等越高。對(duì)于染色體異常的夫婦，理論上均有分娩正常核型及攜帶者嬰兒的機(jī)會(huì)，要根據(jù)自身染色體異常的特征看是否需要進(jìn)行植入前診斷（PGD）檢查了。2.內(nèi)分泌異常：治療原發(fā)病，如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，糖尿病，如果確診為黃體功能不足，可以應(yīng)用黃體酮制劑，或絨毛膜促性腺激素。如果為自身免疫異常所致，則針對(duì)不同疾病采用不同治療措施。3.免疫異常：治療原發(fā)病。可服用強(qiáng)的松和羥氯喹治療將免疫異常指標(biāo)控制在一定界值。根據(jù)血凝情況口服阿司匹林或打肝素治療。4.子宮異常者：針對(duì)不同原因給予藥物或手術(shù)治療。5.感染：備孕及孕媽們遠(yuǎn)離寵物（如果實(shí)在要養(yǎng)，寵物應(yīng)當(dāng)做弓形蟲的檢查）、避免食用未熟或污染的食物。針對(duì)不同的致病微生物，選擇安全的A類B類藥物治療。6.環(huán)境及藥物因素：避免接觸有害、有輻射的環(huán)境，用藥慎重。出現(xiàn)胎停一次不用為此耿耿于懷，害怕再懷孕，要積極檢查及治療。如果沒有明確的病因建議流產(chǎn)后３個(gè)月再嘗試備孕或移植。研究表明大約僅有３０％的胚胎停育的患者會(huì)再次出現(xiàn)流產(chǎn)，所以還是要積極面對(duì)。2019年07月30日1970
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楊君主任醫(yī)師 重慶市婦幼保健院 婦科 早期流產(chǎn)發(fā)生率約為15%-20%，意味著每5-6次妊娠會(huì)有一次早期流產(chǎn)。滿懷期待地迎接新生命的準(zhǔn)媽媽難免心情悲傷，這究竟是怎么回事呢？我們應(yīng)該怎么做呢？ 胚胎停育是指妊娠早期胚胎因某種原因致發(fā)育停止。受精卵就像一顆種子，在最初發(fā)育階段，如果受到影響，很可能停止健康生長。 為什么會(huì)發(fā)生胚胎停育呢？絕大多數(shù)情況下胚胎停育是一種優(yōu)勝劣汰的過程，70%以上的胚胎是因?yàn)榕咛ケ旧碣|(zhì)量不好，所以準(zhǔn)媽媽們不要太難過，一定要處理好這次不正常的妊娠，為下一次懷孕做好充分準(zhǔn)備。其他引起胚胎停育的原因有：1.生殖內(nèi)分泌異常，如黃體功能不足、甲狀腺功能異常等；2.子宮問題，如先天或后天子宮異常，包括子宮縱隔、子宮肌瘤、宮腔粘連等；3.感染，如母體發(fā)生風(fēng)疹、巨細(xì)胞、弓形蟲等病原體急性感染期；4.染色體異常，約20%-50%早期流產(chǎn)是由于胚胎染色體異常；5.精子異常；6.母親高齡；7.葉酸水平低。 一旦確診胚胎停育，要積極配合醫(yī)生盡快終止妊娠。因?yàn)榕咛ネＳ髸?huì)釋放出一些物質(zhì)，導(dǎo)致母體凝血功能異常。對(duì)于胚胎未能自然排出的準(zhǔn)媽媽，如果不及時(shí)將妊娠組織從宮腔內(nèi)清除，可能造成大出血等嚴(yán)重后果。長期未排出的胚胎，一旦機(jī)化，想要清除干凈，對(duì)子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷也會(huì)非常大，可能直接影響到未來再次懷孕。 下次備孕注意事項(xiàng)：保持良好心態(tài)，堅(jiān)持鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，勤洗手、勤通風(fēng)，不去人多擁擠地方；補(bǔ)充葉酸；不吃生魚生肉，避免寄生蟲感染等。沒有特殊情況者，避孕3個(gè)月后可以再次嘗試妊娠。如果連續(xù)2次以上的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，需要接受進(jìn)一步醫(yī)學(xué)檢查。2019年06月25日2010
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 胎停育有什么癥狀?受精卵就像一顆種子，要經(jīng)歷一系列復(fù)雜而奇妙的過程才會(huì)最終成長為一個(gè)健康的寶寶，如果在最初的階段，受精卵就沒有發(fā)好芽，那么它很可能就會(huì)停止健康生長，我們把這種發(fā)生在孕早期的胚胎發(fā)育異?，F(xiàn)象稱為“胎停育”。那么，胎停育有什么癥狀您了解嗎? 胎停有什么癥狀表現(xiàn)?如何早期察覺? 胎停育不同于孕中期和孕晚期的流產(chǎn)，它是在胎兒尚未形成的時(shí)候就停止了發(fā)育。 胎停有什么癥狀介紹如下： ◆胎停癥狀之一、發(fā)生胚胎停育，孕婦的一切妊娠反應(yīng)都會(huì)逐步消失：例如，體溫下降、早孕試紙測不出陽性，也有10%左右的女性存在早孕反應(yīng)仍然繼續(xù)的現(xiàn)象，如體溫仍然偏高以及早孕試紙為強(qiáng)陽卻依然胎停。同時(shí)，如果發(fā)生胎停育首先是不再有惡心、嘔吐現(xiàn)象等，隨后乳房發(fā)脹的感覺也會(huì)隨之減弱。 ◆胎停癥狀之二、陰道會(huì)有出血現(xiàn)象，常為暗紅色血性白帶。 ◆胎停癥狀之三、最后還可能出現(xiàn)下腹疼痛，排出胚胎：如果死胎長期滯留母體不排除會(huì)引起母體溶血障礙，在分娩時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)大出血甚至可能危及生命。 上述胎停癥狀因人而異，有的甚至一點(diǎn)跡象都沒有，就直接出現(xiàn)腹痛，然后流產(chǎn)，因此，孕媽媽們一定要挺高警惕，如身體有不適癥狀請(qǐng)盡早就醫(yī)，以確保胎兒安全。 了解了胎停有什么癥狀，那發(fā)生了胎停該怎么辦? 發(fā)生了胎停該怎么辦?醫(yī)生提醒您：胎停育女性不可盲目懷孕、盲目保胎。研究顯示，胎停育一半以上的原因是胚胎自身問題，比如染色體異常，這樣的胚胎本來就應(yīng)該被淘汰，患者不要過于緊張，流產(chǎn)后就應(yīng)注意積極治療疾病，保證下一次順利懷孕。 第一步：全面檢查，查明病因 引發(fā)胎停育可能是爸爸的精子質(zhì)量不好，也可能是媽媽的卵子質(zhì)量不好或子宮環(huán)境不好，因此男女雙方都得做全面系統(tǒng)的檢查，才能查明胎停育病因。 ◇“胎停育”檢查--男性檢查項(xiàng)目：1、精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查;2、男性前列腺檢查，因?yàn)榍傲邢傺啄軌驅(qū)е戮撼霈F(xiàn)異常。 ◇“胎停育”檢查--女性檢查項(xiàng)目：1、女性的性激素六項(xiàng)化驗(yàn);2、女性優(yōu)生優(yōu)育（病毒）四項(xiàng);3、免疫抗體檢查;4、ABO溶血、Rh血型抗原系統(tǒng)檢查。 第二步：對(duì)癥實(shí)施，科學(xué)治療 一、子宮異常胎停育的治療：子宮內(nèi)環(huán)境和子宮整體環(huán)境都有可能對(duì)胚胎有影響，病因不同治療方法也不相同，根據(jù)病癥采取合理的藥物治療。 二、改善體質(zhì)治療胎停育：體質(zhì)在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常左右著疾病的發(fā)生，中醫(yī)可調(diào)理好氣血，有一個(gè)健康的身體此時(shí)再接受輔助生育，療效比較好。 三、心理療法改善胎停育：胎停育患者在治療過程中常常表現(xiàn)得容易緊張、焦慮，甚至抑郁，這些負(fù)面情緒治療很不利，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行心理交流和輔導(dǎo)。 同時(shí)，孕媽媽們?nèi)粘Ｉ钪羞€應(yīng)做到： 如果是第一次胎停育，不要過于緊張、焦慮。研究顯示，胎停育一半以上的原因是胚胎自身問題，比如染色體異常，這樣的胚胎本來就應(yīng)該被淘汰，患者不要過于緊張。 如果連續(xù)2次以上胎停育，萬不可掉以輕心。導(dǎo)致胎停育的原因有很多，一般情況下，如果連續(xù)2次以上胎停育，找不到病因的話，以后再懷孕靠盲目保胎是保不住的，而且多次胎停育對(duì)孕婦的生理和心里損害都是非常大的。有過胎停育史的女性，應(yīng)通過檢查確定病因后，進(jìn)行針對(duì)性的治療，才能確保再次的順利妊娠。2019年06月21日2023
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 作者：王凌來源：微信公眾號(hào)：王凌為您胚胎 是由 爸爸精子 及 媽媽卵子結(jié)合而成帶著父母雙方的遺傳物質(zhì)由于胚胎帶著一半父親的遺傳物質(zhì)這對(duì)于母親來說 相當(dāng)于 半同種異體 移植物但和 單純的器官移植 不同的是妊娠是一種生理現(xiàn)象母胎界面會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜而又精細(xì)的調(diào)節(jié)其中包括產(chǎn)生各種關(guān)鍵的免疫調(diào)控分子如：封閉抗體等當(dāng)母體懷孕時(shí)，她的身體初步接受來自父方的HLA分子（如：胚胎、胎盤）等的作用。在正常妊娠過程中，母方接觸父方抗原后能產(chǎn)生一種保護(hù)性的抗體，即所謂的“封閉抗體”，它能與胎盤細(xì)胞表面抗原結(jié)合，從而阻斷母方的免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎發(fā)動(dòng)免疫攻擊，從而發(fā)揮保護(hù)胎兒、維持妊娠的作用。而在反復(fù)妊娠丟失（如反復(fù)自然流產(chǎn)、胎停、反復(fù)生化妊娠等）患者中，封閉抗體往往是缺乏的這表明含有父親遺傳物質(zhì)的胚胎將不能被母體識(shí)別歸為自身物質(zhì)而當(dāng)作外來的敵人從而發(fā)動(dòng)免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎進(jìn)行免疫攻擊導(dǎo)致反復(fù)的妊娠失敗注意：對(duì)于這種因?yàn)榉忾]抗體缺乏導(dǎo)致反復(fù)妊娠失敗的患者，我們需要誘發(fā)母體產(chǎn)生封閉抗體。曾經(jīng)，我們采用過白細(xì)胞免疫療法：抽取丈夫或健康第三者（患者自己選擇的健康男性或女性）的靜脈血50毫升，經(jīng)過抗凝處理后將白細(xì)胞制成懸液，注射給患者。當(dāng)治療一個(gè)階段后發(fā)現(xiàn)患者封閉抗體轉(zhuǎn)為陽性時(shí)，可安排受孕，并于妊娠過程的不同時(shí)間加強(qiáng)免疫，直至孕20周。但這種治療方法存在很多亟待解決的臨床問題，而且也缺乏統(tǒng)一的質(zhì)控與治療規(guī)范。所以目前我們通過中藥復(fù)方治療以及環(huán)孢霉素保胎治療。 Q&AQ1:封閉抗體缺乏是因?yàn)榕絾栴}？還是因?yàn)槟蟹絾栴}呢？A1：既不是女方問題，也不是男方問題。而是男女雙方彼此的免疫識(shí)別因素導(dǎo)致的胚胎與母體間的免疫耐受失衡。不能簡單歸因?yàn)槟囊环降膯栴}。Q2：封閉抗體缺乏治療女方還是男方，還是雙方均需要治療？A2：治療女方即可，旨在提高女方對(duì)胚胎中的父方抗原產(chǎn)生免疫耐受。 Q3：做檢查時(shí)男方，女方均抽血，為什么報(bào)告只有一份呢？A3：封閉抗體檢查報(bào)告需要把雙方血放在一起做淋巴細(xì)胞反應(yīng)。這份血報(bào)告結(jié)果并不是單獨(dú)反應(yīng)女方血液情況，也不是反應(yīng)男方血液情況。而是反應(yīng)雙方血液中淋巴細(xì)胞的相互間的一種反應(yīng)。因此報(bào)告只有一份。2019年02月10日2444
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蔡潔武主任醫(yī)師 揭陽市人民醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕科 經(jīng)過數(shù)年診療復(fù)發(fā)胎停的患者，我有成功的喜悅，也有失敗的創(chuàng)傷，其實(shí)更多的是喜悅，因?yàn)槲医o予的治療，無數(shù)的患者喜獲寶貝，在微信群里被病友們譽(yù)為“送子觀音”，我誠惶誠恐。驚喜恐慌之余，我覺得該寫點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)了，這些經(jīng)驗(yàn)在教科書上不一定能獲得，且不一定完全正確，也許寫出來后，可以讓其他醫(yī)生和患者去印證，或者讓我的學(xué)生去研究論證。經(jīng)驗(yàn)一，對(duì)于初次就診的復(fù)發(fā)性胎停、流產(chǎn)和死胎患者，要全面化驗(yàn)檢查，盡可能找到原因。應(yīng)該檢查哪些項(xiàng)目？可通過加入《中國風(fēng)濕病公眾論壇》微信平臺(tái)（微信號(hào)：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的鍵盤輸入狀態(tài)下，輸入“3”或“胎?！?，發(fā)送，即可自動(dòng)獲得所需要的檢查項(xiàng)目，還有奔波幾年下來的胎停患者總結(jié)的檢查項(xiàng)目，非常詳細(xì)，可以對(duì)照化驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)的是，甲狀腺功能、同型半胱氨酸、易栓組合（含狼瘡抗凝物）、淋巴細(xì)胞亞群、抗核抗體、抗SSA和SSB抗體、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白I抗體、TORCH-IgM，D-二聚體，血小板聚集率、封閉抗體、夫妻雙方染色體和HLA（人類白細(xì)胞抗原）等檢查是非常重要的。經(jīng)驗(yàn)二，如果出現(xiàn)NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞）比例增高或活性異常、封閉抗體陰性或夫妻雙方HLA相同位點(diǎn)超過3個(gè)以上，而其他檢查均正常，可行主動(dòng)免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，則用第三方健康男性）的淋巴細(xì)胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次為一個(gè)療程，治療前避孕，注射一個(gè)療程后，復(fù)查封閉抗體水平，并在醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，孕后可再鞏固一個(gè)療程。對(duì)于已經(jīng)懷孕，封閉抗體為陰性，為防止胎停，也可以做主動(dòng)免疫，每兩周注射一次，如果復(fù)查轉(zhuǎn)陽性，則可每個(gè)月注射一次，鞏固幾次即可。注射后如果出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和灼痛感，屬于正常反應(yīng)，不要抓瘙，可用75%的酒精或輕輕按摩緩解。經(jīng)驗(yàn)三，胎停患者的用藥是很有講究的，不同情況使用不同的藥物。（1）有缺鐵性貧血，月經(jīng)量多，化驗(yàn)血清鐵低者：可用速力菲或多糖鐵復(fù)合物；（2）甲狀腺功能檢查TSH明顯增高，而T3和T4正常或降低者，可使用優(yōu)甲樂，（3）甲狀腺自身抗體如抗TPO(甲狀腺過氧化物酶抗體）增高，不一定處理或用硒酵母片；（4）對(duì)D-二聚體和血小板聚集率增高者，可用小劑量阿司匹林，（5）有妊娠反應(yīng)、皮下瘀斑和貧血者可加愛樂維（復(fù)方制劑，每片含12種維生素、7種礦物質(zhì)和微量元素，包括維生素A1.2mg、鈣0.125g、維生素B1 1.6mg、鎂0.1g、維生素B2 1.8mg、磷0.125g、維生素B6 2.6mg、銅1mg、維生素B12 4.0ug，維生素D3 12.5ug，維生素E 15mg，葉酸0.8mg，鋅7.5mg，鐵60mg)，（6）對(duì)于抗核抗體、抗磷脂抗體陽性或其他免疫異常者，可使用小劑量激素、羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。（7）對(duì)于蛋白S或蛋白C水平明顯低下者，應(yīng)使用低分子肝素，每次每公斤體重100U，注射1次為預(yù)防量，2次以上為治療劑量。在使用過程中，密切觀察涮牙出血情況、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉長肝素的注射間隔，出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶增高為主的肝損害者，用易善復(fù)保肝，出現(xiàn)以瘀膽指標(biāo)增高為主的肝損害者，則使用思美泰。法安明便宜，且誘發(fā)血小板減少的機(jī)率比較低，一般首選。（8）孕后檢查CD56+細(xì)胞（NK細(xì)胞）、CD19+細(xì)胞（B細(xì)胞）比值明顯增高（超過12%）者，且絨毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，應(yīng)每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d連續(xù)3次，第二周連續(xù)2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白時(shí)，應(yīng)多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗體陽性易出現(xiàn)新生兒狼瘡、胎死宮內(nèi)、胎兒水腫及胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯，對(duì)于有過類似患兒的孕婦再次妊娠，則發(fā)生率增高10倍,故需行如下防范：持續(xù)用羥氯喹，同時(shí)在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d靜脈輸入,口服甲強(qiáng)龍?jiān)谠衅?4周用32mg/d，第16周減至16mg/d，第24周減至8mg/d并維持。對(duì)于懷孕中胎兒出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌炎、慢性心衰和或嚴(yán)重水腫改變，則用地塞米松4mg/d+血漿置換直到分娩。經(jīng)驗(yàn)四，無胎心和胎芽的反復(fù)孕早期胎停者，應(yīng)加強(qiáng)孕后1-2周的治療。（1）用HCG每日2000單位注射一次，直到HCG值增高10萬以上；（2）黃體酮每日20-40mg注射1次，或用達(dá)芙通口服，用到孕12周后減量；（3）子宮內(nèi)膜比較?。ǖ陀?毫米），且雌激素水平低下，應(yīng)使用補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片）、人胎盤素或塞芬馬通（塞陰道，消炎殺菌,最好晚上用），孕8周后逐步減少劑量。經(jīng)驗(yàn)五，要妥善處理孕后陰道出血，因陰道出血很易引起孕婦們的恐慌，怕再次流產(chǎn)。（1）如果伴隨腹痛，要做婦科超聲，排除宮外孕；（2）如果無宮外孕，僅僅輕度流血，則可多休息，不要摔跤，洗澡水溫不要過高，用腎上腺色棕片（腎上腺素的氧化衍生物，無擬腎上腺素作用，但能增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)受損毛細(xì)血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落,從而縮短止血時(shí)間，但不影響凝血過程），2粒，每日3次；（3）因低分子肝素過量引起的，可降低使用間隔，必要時(shí)，緩慢靜脈注射魚精蛋白（帶正電荷，與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加壓素（可使血漿中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子，使出血時(shí)間縮短或正?；＝?jīng)驗(yàn)六，臨床指標(biāo)和表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。（1）越是孕晚期出現(xiàn)的胎停或胎死宮內(nèi)，越需要考慮抗磷脂綜合征和凝血功能異常；（2）越是孕早期出現(xiàn)的胎停，越考慮免疫異常或子宮內(nèi)環(huán)境問題或染色體和基因問題；（3）越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大；（4）最常見的凝血指標(biāo)和免疫學(xué)指標(biāo)異常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也會(huì)對(duì)胎兒有影響。（5）有注射低分子肝素的指證患者，使用時(shí)間越早，懷孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上開始注射低分子肝素應(yīng)該是最早的了，各項(xiàng)指標(biāo)明顯異常者，甚至需要孕前提前1-2個(gè)月開始注射。（6）免疫亢進(jìn)的患者，在使用中小劑量激素?zé)o效的情況下，可加用環(huán)孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者誘發(fā)高血壓、牙齦增生、腎損害、高尿酸和高血脂可能性較大，需要檢測血藥濃度，而硫唑嘌呤誘發(fā)再生障礙性貧血可能性大，用之前需要檢測TPMT基因多態(tài)性，看看是否代謝正常，防止再障發(fā)生，他克莫司誘發(fā)糖尿病和感染的可能性較大，酌情選擇使用。（7）胎停次數(shù)越多，越應(yīng)好好檢查，偶爾一次小月份的胎停也許是概率事件，但大月份的胎停和流產(chǎn)一定得重視，多數(shù)是有大問題的。2018年08月31日10437
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 免疫性因素包括抗磷脂綜合征、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、干燥綜合征、HLA相容性過大、封閉抗體缺乏等，由以上原因?qū)е碌呐咛ネＳ?，我們統(tǒng)稱為免疫性胎停，包括自身免疫型和同種免疫型。當(dāng)免疫性胎?；颊咴俅稳焉铮覀兺ǔＰ枰褂妹庖咭种苿┻M(jìn)行治療保胎。然而，對(duì)于合并乙型肝炎的孕婦來講，保胎過程中能否繼續(xù)使用免疫抑制劑呢？應(yīng)用原則又是怎樣的呢？ 免疫性因素包括抗磷脂綜合征、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、干燥綜合征、HLA相容性過大、封閉抗體缺乏等，由以上原因?qū)е碌呐咛ネＳ?，我們統(tǒng)稱為免疫性胎停，包括自身免疫型和同種免疫型。當(dāng)免疫性胎?；颊咴俅稳焉铮覀兺ǔＰ枰褂妹庖咭种苿┻M(jìn)行治療保胎。然而，對(duì)于合并乙型肝炎的孕婦來講，保胎過程中能否繼續(xù)使用免疫抑制劑呢？應(yīng)用原則又是怎樣的呢？今天就讓我們一起來聊一聊。應(yīng)用免疫抑制劑的保胎原則孕早期HBV（乙型肝炎病毒）感染患者在接受免疫抑制治療過程中，大約有20％～50％的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動(dòng)，重者會(huì)出現(xiàn)急性肝功能衰竭甚至死亡。預(yù)防性抗病毒治療可以明顯降低乙型肝炎再活動(dòng)。免疫性胎?；颊咝栝L期（>30天）接受免疫抑制劑治療時(shí)，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，并評(píng)估其接受免疫抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)程度。在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，于開始應(yīng)用免疫抑制劑前一周，抗病毒治療。建議孕早期選用強(qiáng)效低耐藥的TDF（替諾福韋酯）治療，每周檢測一次肝功及HBVDNA，如果在抗病毒治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能的異常增高，則加強(qiáng)保肝治療，并請(qǐng)感染科會(huì)診協(xié)助治療。妊娠中晚期妊娠中晚期如果HBVDNA載量>2×106IU/ml，在與患者充分溝通、患者知情同意的基礎(chǔ)上，可于妊娠第24周—28周開始給予TDF（替諾福韋酯）或LdT（替比夫定）。產(chǎn)后繼續(xù)加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測，必要時(shí)感染科就診。乙肝患者的母嬰阻斷對(duì)HBsAg陽性母親所生的新生兒，應(yīng)在出生24ｈ內(nèi)盡早（最好在出生12ｈ內(nèi)）注射HBIG（乙肝免疫球蛋白），劑量應(yīng)≥100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μｇ重組酵母乙型肝炎疫苗，在１個(gè)月和６個(gè)月時(shí)分別接種第２和第３針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷成功率。新生兒在出生12ｈ內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。國外指南推薦，產(chǎn)后服用TDF或LdT的產(chǎn)婦仍可母乳喂養(yǎng)。與妊娠相關(guān)的其他情況對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用IFNα治療，建議終止妊娠。如應(yīng)用口服NAs藥物：若應(yīng)用的是妊娠Ｂ級(jí)藥物（LdT或TDF）或LAM（拉米夫定），在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，可在治療的同時(shí)繼續(xù)妊娠；若應(yīng)用的是ETV和ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。 男性抗病毒治療患者的生育問題：應(yīng)用IFNα治療的男性患者，應(yīng)在停藥后６個(gè)月方可考慮生育；應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對(duì)精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。乙型肝炎患者的孕前防治HBV感染可發(fā)展為肝功能衰竭 、肝硬化和肝細(xì)胞癌，需引起足夠重視，有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)證，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用ＩＦＮ(干擾素)或ＮＡｓ（核苷酸類藥物）治療，以期在孕前６個(gè)月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施。推薦接受抗病毒治療的人群需滿足以下條件：HBV DNA水平HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20000 IU/ml（相當(dāng)于 105拷貝/ｍｌ）；HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000 IU/ml (相當(dāng)于10４拷貝/ｍｌ）。ALT水平一般要求ALT持續(xù)升高≥２× ULN(參考值上限)； 如用干擾素治療， 一般情況下ALT應(yīng) ≤１０× ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜２×ULN。2018年05月20日4327
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郭華娟主任醫(yī)師 開封市婦幼保健院 生殖中心 抗心磷脂抗體、抗貝塔、狼瘡抗凝物，再加上一組抗磷脂抗體譜。以上檢查有問題都稱之為抗磷脂綜合征。導(dǎo)致的胎停的占大多數(shù)，很多孕友都關(guān)心肝素打多久，打幾支，要怎樣監(jiān)測？ 各位經(jīng)歷過胎停流產(chǎn)的女士們，估計(jì)都不會(huì)對(duì)心磷脂抗體這個(gè)名詞陌生，你們一定要很重視這個(gè)名字，因?yàn)檫@可能就是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的元兇。抗心磷脂抗體究竟是什么？是如何導(dǎo)致胎停流產(chǎn)？我今天專門講解一下。 什么是抗心磷脂抗體？ 首先，抗心磷脂抗體是一種針對(duì)“心磷脂”的抗體，心磷脂是什么呢？在我們的身體里，存在著很多很多個(gè)細(xì)胞。每一個(gè)細(xì)胞都有一層膜，細(xì)胞膜，這層細(xì)胞膜是維護(hù)細(xì)胞正常形態(tài)和功能的，這層細(xì)胞膜的最主要組成就是磷脂。磷脂有有很多種：卵磷脂、心磷脂……心磷脂是其中一種。 抗心磷脂抗體就是專門針對(duì)這種心磷脂的。那我們可以想象，一個(gè)細(xì)胞就像一個(gè)房子，里面各種細(xì)胞器有條不紊的開展工作，維持生命的運(yùn)行，墻壁是她們遮風(fēng)擋雨的依靠，如果有那么幾塊磚，被撬掉了，會(huì)怎么樣？ 那這個(gè)細(xì)胞的完整性就會(huì)崩潰，細(xì)胞就無法繼續(xù)生存下去，死掉啦！抗心磷脂抗體就是這么一個(gè)東西，專門敲人家墻壁。對(duì)于這種專門敲人家墻的人，很是可惡?！? 抗心磷脂抗體如何導(dǎo)致胎停？ 那我們說了，心磷脂廣泛存在于各種細(xì)胞的細(xì)胞膜，主要分布在血管壁的細(xì)胞，還有血小板，抗心磷脂抗體可以與血管壁細(xì)胞的心磷脂結(jié)合起到破壞血管的作用。血管受到破壞究竟會(huì)發(fā)生什么事？ 大家可以換個(gè)角度思考，最常見的血管受破壞，其實(shí)是外傷，任何一個(gè)正常人，如果手指被刀割傷，并且不做任何處理，會(huì)怎么樣？首先肯定會(huì)流血，然后呢？流著流著，就會(huì)發(fā)現(xiàn)原來血液會(huì)自己凝固，這種情況是我們?nèi)粘Ｉ钪泻艹Ｒ姷?。那如果這個(gè)情況發(fā)生在身體里面又會(huì)怎樣？血管受到破壞必然也會(huì)發(fā)生類似情況，就是下游的血管沒有血液供應(yīng)了，這條血管就閉合掉，這就是血栓形成，后面的血管就會(huì)沒有血液供應(yīng)，然后相關(guān)器官發(fā)生壞死。那我們可以推論，如果受損的血管是腳的，那這個(gè)腳可能就會(huì)殘廢，如果這個(gè)血管是在腦部，那可能就會(huì)發(fā)生腦梗，如果這個(gè)血栓發(fā)生在眼睛，那就失明。我在去年在東莞看門診的時(shí)候，就遇到一位很年輕的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并既往腦梗塞的女性，這位患者就是典型的的抗磷脂抗體綜合癥，她的抗體定量是很高的，那我們說抗心磷脂抗體有這樣的危害，在懷孕的時(shí)候，如果其作用在供應(yīng)胚胎營養(yǎng)的血管，胚胎自然也就死亡了，這個(gè)道理可能大家現(xiàn)在就開始明白了。 抗心磷脂抗體有幾種？ 抗心磷脂抗體有三種，分別是G、M、A（分別對(duì)應(yīng)IgG、IgM、IgA），這三種是有區(qū)別的。 第一種是A型，一般分布于黏膜，這類型主要影響的是粘膜細(xì)胞，包括口腔黏膜，鼻腔、陰道黏膜等等，這種情況對(duì)于生育的影響和危害稍微低一些； 第二種是M型，這種類型是在血液里面的，而且是屬于大力神類型的，一個(gè)抗體可以同時(shí)干掉6-8個(gè)心磷脂分子，具有較強(qiáng)破壞力，不容忽視； 第三種是G型，這種雖然是單人匹馬，但是單兵作戰(zhàn)能力最強(qiáng)，而且?guī)讉€(gè)G型抗體組織起來就可以成為M型抗體。 所以說后面兩種是我們最最看重的，重視對(duì)手是戰(zhàn)勝對(duì)手的第一要?jiǎng)?wù)嘛，這個(gè)是我們一直以來堅(jiān)持的信條。 抗心磷脂抗體的特點(diǎn) 抗心磷脂抗體是一種隱藏得很深的抗體，一般壞人都隱藏得比較好，天黑請(qǐng)閉眼大家可能都玩過吧，最不像壞人的通常就是壞人?？剐牧字贵w也是的，隱藏得非常好，很多時(shí)候，沒懷孕的時(shí)候檢查不出來，懷上孕再查，tmd，竟然來了。 很多醫(yī)院只提供定性檢查，我在這里要提醒各位，定性檢查中陽性，其實(shí)已經(jīng)是達(dá)到40以上的了，就是說，定量分析40以上，定性分析才會(huì)出現(xiàn)陽性，所以，我們一般不會(huì)推薦患者去做定性分析，花錢，沒用，定量分析有具體數(shù)值，便于孕前孕后和整個(gè)孕期的比較分析。深藏功與名，就是抗心磷脂抗體的特點(diǎn)。 抗心磷脂抗體的特點(diǎn)還有第二點(diǎn)，就是極少導(dǎo)致嚴(yán)重的癥狀，像我在上面提到的那種發(fā)生腦梗塞的患者，很罕見，也許，胎停流產(chǎn)就是抗心磷脂抗體最嚴(yán)重的癥狀了。當(dāng)然，懷孕之后的并發(fā)癥，例如子癇前期、胎兒生長受限、血小板減少，也可能跟抗心磷脂抗體有關(guān)。 抗心磷脂抗體的好基友 說起這個(gè)抗心磷脂抗體，還得說說另外一個(gè)抗體。剛才提過了，心磷脂是細(xì)胞膜上的一個(gè)成分，他有一個(gè)好基友，就是貝塔2糖蛋白。這種糖蛋白總在心磷脂旁邊，另外一種抗貝塔2糖蛋白1抗體，也是具有類似于抗心磷脂抗體的破壞力的。在很長一段時(shí)間里面，實(shí)驗(yàn)室檢查中，很多學(xué)者將兩種抗體混為一談，直到上個(gè)世紀(jì)90年代，兩種抗體才完全被分開，但是沒關(guān)系，正所謂唇亡齒寒，好基友死了俺也不想活了，這兩種抗體在破壞力上相似。治療面也相似。 抗磷脂抗體的治療這個(gè)治療方面啊，我們其實(shí)是有指南的，所謂的指南，就是很多很多這方面的醫(yī)生經(jīng)過臨床治療，獲得了很多經(jīng)驗(yàn)，然后總結(jié)在一起，給其他同行參考的一種文件，這種指南在工作中的意義很大。 首先就是用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松、美卓樂之類），這跟很多自身免疫疾病是一樣的了。 其次的用藥就是羥氯喹（紛樂、賽能之類），羥氯喹是一種神藥，為什么這么說呢，在前年的諾貝爾獎(jiǎng)醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎(jiǎng)的獲獎(jiǎng)人中就有一位日本人，大隅良典，這個(gè)人就是專門研究細(xì)胞受損后的行為的，絕大部分細(xì)胞在受損之后就會(huì)發(fā)生一個(gè)程序性死亡的過程，而羥氯喹這種藥物，就可以阻止這種細(xì)胞的程序性死亡，那我們說，抗心磷脂抗體可以敲掉細(xì)胞的墻，細(xì)胞就會(huì)死掉。羥氯喹恰恰阻止這個(gè)過程。 最后一種最常用的藥物就是低分子肝素。作用就是抗凝，我們說，抗磷脂抗體可以破壞細(xì)胞，如果破壞了血管壁的細(xì)胞，血管就會(huì)發(fā)生凝血，然后血管供養(yǎng)的組織就會(huì)死掉，那如果我們最終能夠抑制凝血的發(fā)生，這個(gè)缺血事件就不會(huì)發(fā)生，這就是我們使用低分子肝素的原因了。2018年04月30日14829
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王海云主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 在日常門診中遇到意外妊娠或胎停要求做終止妊娠手術(shù)者，經(jīng)常會(huì)被問及“藥流好還是人流好”、“人流無痛還是有痛”、如何選擇手術(shù)方式，哪個(gè)手術(shù)更好？有些病人會(huì)被網(wǎng)上那些吹得天花亂墜、云里霧里的手術(shù)方式搞得不知所措，如“無創(chuàng)微管手術(shù)”、“……可視手術(shù)”、“保宮手術(shù)”等。本人就這些常見疑問，歸納為10個(gè)問題，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，做一解答。1、藥物流產(chǎn)好還是人流手術(shù)好？藥物流產(chǎn)和負(fù)壓吸宮手術(shù)俗稱“人流”都是終止早孕妊娠是的方法，各有利弊。藥流的禁忌證比人流多，失敗率高、陰道出血多時(shí)間長。而且藥流最后一天用藥是米索前列醇，會(huì)引起子宮收縮產(chǎn)生疼痛、腹瀉、嘔吐等不適。藥物流產(chǎn)的好處是可以避免手術(shù)并發(fā)癥，如宮腔粘連、子宮穿孔等，特別適合可能影響手術(shù)操作的高危人流如生殖器官畸形、子宮肌瘤、子宮軟（哺乳或多次人流者）等。所以究竟選藥流還是人流，因人而異。藥流和人流之比大約2:8。2、人流手術(shù)有哪些方式？目前終止早孕的手術(shù)方式主要是人工負(fù)壓吸宮術(shù)，在此基礎(chǔ)上又延伸出B超監(jiān)護(hù)下（超導(dǎo)可視人流）手術(shù)、宮腔鏡下（宮腔鏡可視人流）手術(shù)，上述三種手術(shù)方式每種手術(shù)均可再分為有痛和無痛（麻醉）。各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)見下表。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)主要適合人群藥物流產(chǎn)簡單、無手術(shù)創(chuàng)傷。有藥物副作用、出血時(shí)間長、藥流不全可能。孕周小于7周、子宮畸形、宮頸擴(kuò)張困難。人工負(fù)壓吸宮術(shù)普通（有痛）方便、不受麻醉限制?；謴?fù)快。有疼痛、有手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)。孕6-8周，宮頸松弛易擴(kuò)張的經(jīng)產(chǎn)婦。無痛（麻醉）舒適無痛、有麻醉風(fēng)險(xiǎn)和限制孕6-10周，未生育、有手術(shù)高危因素估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長者。宮腔鏡可視可以看到胚囊可視范圍局限、不能避免妊娠殘留。未生育、宮腔形態(tài)正常、術(shù)前沒有陰道出血。超導(dǎo)可視可以檢測胚囊位置、子宮形態(tài)、宮腔內(nèi)外情況。腹壁厚、腸脹氣、子宮后位者不宜看清楚。特別適合有高危因素者，如宮角妊娠、哺乳期妊娠等。3、可視人流是否可以保證“刮干凈”？不能。所謂的“可視”并非像現(xiàn)實(shí)生活中用肉眼觀察物體，而是借助儀器成像后觀察，有一定的局限性。如B超聲像圖對(duì)<2mm的組織物是無法辨認(rèn)。宮腔鏡僅靠機(jī)械膨?qū)m，觀察范圍有限，有時(shí)鏡面受血、粘液等妨礙圖像不清晰。所以不能完全做到“刮宮干凈”。有術(shù)后組織殘留的可能。即使有術(shù)后有殘留也無需害怕?lián)?，大多?jīng)藥物保守治療后會(huì)隨以后的月經(jīng)一起排出?？梢暼肆鞯淖畲笠嫣幨潜苊庾訉m穿孔和因反復(fù)刮宮引起的子宮內(nèi)膜損傷。4、有“微管”手術(shù)嗎？宮腔吸引管外徑2~8mm不等，2~4mm稱微管，主要用于取宮腔內(nèi)膜細(xì)胞或組織物，特別是絕經(jīng)后出血、宮腔積液等。5~8mm主要用于人流手術(shù)。一般妊娠6周（停經(jīng)42天）以上就需要用6mm吸管，管徑過細(xì)是無法吸出妊娠組織物，相反由于不能及時(shí)吸凈組織，會(huì)延長手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血和人流不全，所以“微管”的安慰意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出實(shí)際意義。5、一次性宮腔吸引管好嗎？一次性套裝式宮腔吸引管的材質(zhì)是采用注塑工藝一次成型，其器械外形和種類同傳統(tǒng)金屬器械一樣，手術(shù)過程也一樣，理論上可以避免交叉感染。其實(shí)不論是一次性使用的器械還是重復(fù)使用的器械都需要經(jīng)過嚴(yán)格的消毒、檢驗(yàn)等程序。一包套裝吸引管的費(fèi)用是刮宮手術(shù)費(fèi)的2~3倍。6、麻醉無痛人流比普通有痛人流傷害大嗎？有許多人擔(dān)心無痛手術(shù)中醫(yī)生會(huì)刮宮“過狠”，容易損傷子宮內(nèi)膜。事實(shí)上，從手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率來說，無痛和有痛并無區(qū)別。無痛手術(shù)可以減少病人的恐懼和疼痛反應(yīng)。7、胎停刮宮和正常早孕人流手術(shù)有何區(qū)別？稽留流產(chǎn)（俗稱胎停）因胚胎死亡容易發(fā)生妊娠組織物和子宮壁黏連，增加刮宮手術(shù)難度和術(shù)后組織物殘留。胚胎死亡后滯留時(shí)間過久者，自溶的妊娠組織物可以引起孕婦血管內(nèi)凝血障礙（DIC）發(fā)生大出血和生命危險(xiǎn)。所以對(duì)稽留流產(chǎn)者需要充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)前要預(yù)防性用藥，減少并發(fā)癥。8、已胎停了，能等自然流產(chǎn)嗎？對(duì)大多數(shù)胎?；颊邅碚f，一聽到胎停的消息心情很郁悶，很糾結(jié)，是等自然流產(chǎn)還是手術(shù)，胎停后終止妊娠的方式有：1）完全流產(chǎn)（自然流產(chǎn)）、2）不全流產(chǎn)、3）人工方式（手術(shù)或藥物）。顯而易見，第一種方式最好，可往往并非事隨人愿。胎停時(shí)間等久了會(huì)增加流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥。我的建議：1）對(duì)隨訪方便，家離醫(yī)院較近者，可以等1~2周，如發(fā)生流產(chǎn)，不管陰道出血多少，帶上陰道落出物（妊娠物/血塊）上醫(yī)院，讓醫(yī)生判斷是否完全流產(chǎn)。如是不全流產(chǎn)要急診刮宮。2）出血少但持續(xù)10天以上，B超一直未見胚芽，或胚芽不長，建議擇期刮宮。3）對(duì)手術(shù)有恐懼、不能耐受手術(shù)疼痛者建議擇期無痛刮宮。4）對(duì)隨訪、交通不便等不能及時(shí)就診者，如離醫(yī)院遠(yuǎn)、近期有外出事宜等，建議擇期手術(shù)。5）有妊娠高危因素者，如子宮畸形、肌瘤、凝血功能異常等擇期手術(shù)，必要時(shí)需住院手術(shù)。9、流產(chǎn)手術(shù)過頻會(huì)有什么害處？重復(fù)（尤其是短期內(nèi)）流產(chǎn)刮宮術(shù)危害多，容易發(fā)生人流不全、術(shù)中或術(shù)后出血、子宮或子宮內(nèi)膜損傷。遠(yuǎn)期并發(fā)癥如宮頸和宮腔粘連、子宮內(nèi)膜變薄，輸卵管堵塞，子宮內(nèi)膜異位癥，繼發(fā)不孕等。再次妊娠時(shí)容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒溶血癥等。所以要科學(xué)避孕、遠(yuǎn)離人流。10、術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？1）術(shù)后即刻避孕很重要，即使想急著生育的人，流產(chǎn)術(shù)后要間隔3~6月后再次妊娠。2）術(shù)后惡露7~10天干凈，超過2周要復(fù)查。3）術(shù)后3周自測一下尿妊娠試驗(yàn)，大多轉(zhuǎn)陰性（一條紅線）。4）術(shù)后休息2周，不用天天躺著做“月子”，可以適當(dāng)活動(dòng)。彎腰時(shí)間不宜長，以免日后腰酸不適。最后一點(diǎn)也非常重要：人流手術(shù)要選擇正規(guī)的醫(yī)院，選擇合適的醫(yī)生。本文系王海云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月21日34807
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