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曹靜副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 婦產(chǎn)科 胚胎停止發(fā)育做人工流產(chǎn)手術(shù)與普通的人工流產(chǎn)是有區(qū)別的，在臨床上遇到這種胚胎停止發(fā)育的女性，我們是收住院做手術(shù)的，手術(shù)前先用米非司酮配伍米索前列醇口服2~3天后，再行清宮術(shù)，清出的宮內(nèi)物及胚胎絨毛組織送病理檢查，如果有再生育要求我們是建議做一個染色體檢查，排除染色體異常導(dǎo)致的胚胎停止發(fā)育！ 而且，這種胚停即稽留流產(chǎn)手術(shù)中可能發(fā)生清宮不全，可能需二次清宮，所以，針對這種情況我們建議B超監(jiān)測下清宮，清宮術(shù)后等待病理結(jié)果決定是否進一步治療！ 清宮術(shù)后，一般情況下患者一個月就月經(jīng)來潮了，但是，也有的患者術(shù)后陰道流血淋漓不凈，持續(xù)10余天不干凈，這個時候建議醫(yī)院復(fù)查，可能存在胚物殘留清宮不全的可能，如果復(fù)查有異常建議及時二次清宮的！ 所以清宮術(shù)后等待正常月經(jīng)復(fù)潮后，月經(jīng)干凈3~7天到醫(yī)院復(fù)查B超、做個婦科檢查看看子宮的恢復(fù)情況，如果一切正常，不一定要6個月后才能懷孕，正常月經(jīng)復(fù)潮3個周期后就可以考慮懷孕了！ 大家需要注意的是，人工流產(chǎn)或清宮術(shù)后，子宮內(nèi)膜恢復(fù)需要一段時間，有的患者可能術(shù)后2個月才會月經(jīng)來潮，所以，如果患者短時間內(nèi)再次懷孕，可能出現(xiàn)蛻膜發(fā)育不良導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生，后期也可能發(fā)生胎盤位置的異常如低置胎盤的可能或孕期出血出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，孕晚期前置胎盤、胎盤粘連等可能，所以，我們臨床上都建議人工流產(chǎn)后6個月以后再考慮懷孕生孩子！ 當(dāng)然，對于胚停的女性如果想再次懷孕男女雙方一定要到醫(yī)院系統(tǒng)檢查，查免疫、染色體、遺傳、TORCH等檢查，做好備孕的準備再懷孕！ 本文系曹靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月07日
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 一、胚胎停育和流產(chǎn)有什么樣的區(qū)別？ 胚胎停育是指胚胎發(fā)育到一定程度，停止繼續(xù)發(fā)育的現(xiàn)象，是自然流產(chǎn)前的一個階段。它其實是超聲醫(yī)生使用的詞匯，描述一個胚胎在超聲檢查下的發(fā)育情況落后于妊娠時間。 根據(jù)美國超聲波影像學(xué)家協(xié)會會議（SRU）精神指出：只有在超聲檢查滿足以下任何一個標準的情況下才能診斷胚胎停育： 1、頭臀長度至少為7毫米，無心跳； 2、平均孕囊直徑至少25毫米，無胚胎； 3、超聲檢查沒有卵黃囊的孕囊，2周后，仍然沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎； 4、超聲檢查有卵黃囊的孕囊至少11天后，沒有發(fā)現(xiàn)有心臟搏動的胚胎。 胚胎停育后如果被排出體外（臨床上可有陰道流血，腹痛等癥狀）稱之為自然流產(chǎn)，如果胚胎死亡沒能及時排除，滯留宮腔則稱之為稽留流產(chǎn)。 B超技術(shù)使得臨床醫(yī)生在流產(chǎn)之前能及時發(fā)現(xiàn)胚胎的死亡。因此，胚胎停育這一名詞被廣泛應(yīng)用。 二、生化妊娠算不算胚胎停育？2017年08月07日12252
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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計劃生育 前面說到，孕媽媽假如之前沒有自然流產(chǎn)或胚胎停育的情況，而且沒啥不舒服的，就沒有必要監(jiān)測血孕酮水平，也沒必要補充孕激素。那么為什么身邊還有那么多人在查在補，難不成都是黑心醫(yī)生在作祟。其實孕激素確實有保胎的作用，但是只是推薦在兩種情況下使用。 第一種情況是先兆流產(chǎn)，所謂先兆流產(chǎn)就是有流產(chǎn)的前兆，而并非以流產(chǎn)為最終結(jié)局的現(xiàn)象，比方說出血，輕微腹痛。如果出現(xiàn)這種情況，說明孕媽媽不太喜歡這個寶寶，而啟動了身體的排斥系統(tǒng)，如果此時不采取外力維持平衡，那么很多的先兆可能就進展為事實了。此時補充孕激素可以加強機體對胚胎的保護作用，從而保住了寶寶。2017年07月22日7166
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宋佳倫副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 門診會碰到這樣的病人，移植35天以后胚胎停育，心情不好，一般來說胚胎早期都有自然淘汰的過程，如果是胚胎原因引起的胎停，這樣的孩子就算能繼續(xù)生長，也會出現(xiàn)發(fā)育異常，大家都想抱個健康的寶寶，所以不好的不要也罷，是否是胚胎原因引起的胎停，可以通過檢測絨毛染色體的方法進行檢查。 發(fā)現(xiàn)胎停了，怎樣選擇流產(chǎn)方式也是糾結(jié)的重點，一般有藥流和清宮(即人流)兩種方式： 藥流相對來說費用低、但流血時間長(感染風(fēng)險偏大)、流血量多(出現(xiàn)貧血)、胚胎丟失的幾率偏大(無法檢測絨毛)，有少部分胚胎無法掉出需要轉(zhuǎn)清宮，還有極少的病人復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)少部分殘留也需要清宮，但是藥流對子宮內(nèi)膜損傷小。 人流相對來說費用高些、但流血時間短、流血量少、不會出現(xiàn)胚胎丟失，也有極少數(shù)復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)少部分殘留也需要再清宮的，絕大部分清宮手術(shù)不會出現(xiàn)什么后遺癥，但清宮畢竟是種手術(shù)操作，因為操作熟練程度不同，過度清宮有可能造成宮腔黏連、術(shù)后內(nèi)膜一直薄，影響下次妊娠。 本文系宋佳倫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月29日19688
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周少虎主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿男科 患者提問：疾病:胎停育病情描述:今年3月10日做輸卵管復(fù)通術(shù)。4月18曰末次月經(jīng)。6月28日少量出血，B超檢查宮內(nèi)孕囊，未見卵黃囊，即做無痛人流術(shù)。7月6日做精液檢查和肝功能檢查，結(jié)果為精子存活率30.13，密度40.73，A級0.81，B級2.44；肝功能的ALT48.02，Y-GT62，TC6.92，TG2.92希望提供的幫助:胎停育原因和治療方案用藥情況:服用說明:益母草顆粒，2包／日，共3曰廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿男科周少虎回復(fù)： 您好！出現(xiàn)胎停育情況，除了注重完善女方生殖內(nèi)分泌、生殖免疫方面檢查之外，目前重視男方精子質(zhì)量的因素，特別是對于大齡二胎夫婦。 目前男方弱精子癥。建議就診，進一步檢查精子DNA完整率，中西醫(yī)結(jié)合有效治療改善精子質(zhì)量以后再考慮備孕。本文系周少虎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月10日12788
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原鵬波副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 產(chǎn)科 減胎術(shù)是針對雙胎及多胎妊娠患者減少胎兒數(shù)目的一項手術(shù)。隨著超聲的應(yīng)用，目前多胎妊娠絕大多數(shù)可在早孕期診斷，尤其是經(jīng)輔助生育技術(shù)助孕的患者，大部分高序列多胎妊娠（三胎及以上）孕婦在早孕期已接受咨詢并進行多胎妊娠減胎術(shù)（專指5～12周，經(jīng)陰道胎囊抽吸法或經(jīng)腹氯化鉀胎心內(nèi)注射法）。本文專門針對孕中期（13周以上）要求減少胎兒數(shù)目、尤其是一些在孕中期才出現(xiàn)的胎兒異常的孕婦，在胎兒醫(yī)學(xué)中心就診前可閱讀以下內(nèi)容，了解有關(guān)中孕期減胎手術(shù)的利弊風(fēng)險。 一、中孕期選擇性減胎的適應(yīng)證： 1、中孕期選擇性減胎術(shù)主要應(yīng)用于復(fù)雜性雙胎并發(fā)癥的治療，包括雙胎之一嚴重畸形、Ⅱ型及Ⅲ型選擇性胎兒生長受限（sIUGR）、嚴重的雙胎輸血綜合征（TTTS）、雙胎反向動脈灌注（TRAP）、單羊膜囊雙胎（MCMA）臍帶纏繞等情況。除雙胎之一畸形可發(fā)生于雙絨毛膜雙胎以外，其它幾種情況均僅出現(xiàn)于單絨毛膜雙胎。此處再次提醒患者，早孕期（8-12周）判斷絨毛膜性至關(guān)重要，決定了中孕期出現(xiàn)各種并發(fā)癥之后的治療方式選擇。詳見我的置頂文章。雙胎孕婦必看——雙胎的卵性及膜性 2、如果無上述并發(fā)癥，僅由于母體身體因素或者患者意愿要求減少胎兒數(shù)目時，患者需充分知曉減胎手術(shù)的利弊風(fēng)險，了解可選擇的替代治療方案，慎重決定是否行減胎術(shù)。這其中包括高齡孕婦、具有剖宮產(chǎn)史的孕婦、有心臟或肝腎疾患的孕婦，以及已有健康孩子、不愿意撫養(yǎng)多個孩子的家庭。畢竟每種手術(shù)都是一把雙刃劍，獲益的同時也需要承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，患者及家屬應(yīng)充分考慮后再做決定。 3、對于三胎患者，減胎術(shù)的作用尚存在爭議。有專家認為三胎妊娠無需實施減胎手術(shù),可以通過加強孕期保健,防治早產(chǎn)等措施改善妊娠結(jié)局。也有文獻認為減胎術(shù)所帶來的獲益主要是妊娠成功率由75%左右提高到85%左右、分娩孕周由平均33周延長到36-37周，但帶來的風(fēng)險是減胎術(shù)后早期的流產(chǎn)率，與減胎數(shù)目有關(guān)。3-1（即保留雙胎）的患者減胎術(shù)后早期的流產(chǎn)率較低，但早產(chǎn)率較高，3-2（保留單胎）則術(shù)后早期流產(chǎn)率較高，但一旦度過2周左右的危險期，早產(chǎn)的概率會降低?？傊饔欣?，還需要根據(jù)三胎的絨毛膜性質(zhì)、胎兒位置、操作難易度等綜合決定。 二、中孕期選擇性減胎的手術(shù)方式： 1、雙絨毛膜雙胎（DCDA） 無論在早孕還是中孕期，均可以通過注射氯化鉀的方式進行減胎，已經(jīng)由大樣本研究證實安全有效。中孕期由于胎動多，胎兒位置易變，穿刺胎兒心臟或胸腔有時比較困難，穿刺次數(shù)的增加也會給患者帶來不適，因此如果傳統(tǒng)的胎兒心內(nèi)或胸腔內(nèi)注射氯化鉀實施困難，也可選擇胎兒頭顱內(nèi)注射氯化鉀的方法進行減胎。 2、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA） 由于兩胎兒之間存在交通血管，故不適用于氯化鉀注射減胎術(shù)，只能采取其它方法進行減胎，如胎兒鏡下臍帶結(jié)扎術(shù)、或通過利用各種高能方法閉塞臍帶的技術(shù)，包括雙極電凝、激光凝固、射頻消融，以及最近報道的利用微波消融及高強度聚焦超聲（HIFU）技術(shù)進行減胎。這幾種減胎手術(shù)原理基本相同，都是通過機械或能量手段阻斷異常胎兒的臍血流而又不影響正常胎兒血供，從而達到減胎目的。從手術(shù)效果方面比較，上述幾種減胎方法整體的妊娠結(jié)局差別不大，手術(shù)方式的選擇更多決定于術(shù)者的經(jīng)驗及習(xí)慣。 3、單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA） 由于多合并臍帶纏繞打結(jié)，MCMA發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡的風(fēng)險較高。如果MCMA雙胎之一畸形，可進行選擇性減胎術(shù)，若僅存在臍帶纏繞而無胎兒畸形，是否行減胎術(shù)需向患者及家屬充分溝通后共同決定。如果對MCMA行選擇性減胎術(shù)，需要行胎兒鏡下臍帶結(jié)扎+剪斷+纏繞松解術(shù)。手術(shù)效果確切，但難度較大。截至2014年，在MCMA中進行胎兒宮內(nèi)治療的手術(shù)例數(shù)在全球僅百余例，總體的新生兒存活率為75%左右。 4、雙胎反向動脈灌注序列征（TRAP，即無心畸形） 并非所有的TRAP需要行減胎術(shù)治療。如果無心畸胎的生長較快，甚至快于供血胎兒的生長，則可導(dǎo)致供血胎兒心臟負擔(dān)過重，發(fā)生心衰甚至胎死宮內(nèi)；如出現(xiàn)供血胎兒的心臟擴大、三尖瓣反流、水腫等表現(xiàn)，則提示供血兒心衰風(fēng)險較高，應(yīng)給予干預(yù)。此類患者的減胎手術(shù)常常較困難，由于無心胎塊水腫明顯，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，手術(shù)時間相對較長，術(shù)后發(fā)生胎膜早破的比例較高，手術(shù)成功率下降。近幾年提出的微波消融技術(shù)由于其能量不受組織中的液體成分多少而影響，可能更適用于對水腫嚴重的無心胎塊進行減胎，目前已有病例報道，尚需要更多研究。 三、減胎手術(shù)時機及胎兒方位選擇 一般情況下是在超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異常后才需要考慮減胎手術(shù)，這種情況下我們無法選擇胎兒大小和位置，只可能減有確定異常的那個胎兒。但如果未發(fā)現(xiàn)明確胎兒異常，如因母體因素需要做減胎時，我們需要考慮減胎手術(shù)的時機以及胎兒方位的選擇。孕周較早時，存活胎兒可能在后期出現(xiàn)較早孕周無法觀察到的畸形。但如孕周較大、胎兒體重較大時，死亡胎兒產(chǎn)生壞死物質(zhì)較多，對于存活胎兒及母體均有潛在的影響。在我們的臨床經(jīng)驗中，如果死胎位于宮腔下方，較死胎位于宮腔上方者的臨床預(yù)后差，其分娩孕周更小（30.5周 vs 36.1周）、活產(chǎn)率明顯降低（62.5% vs 91.4%），可能與死胎位于下方時更容易導(dǎo)致胎膜早破有關(guān)。因此，在選擇性減胎術(shù)中，如果異常胎兒位于宮腔下方，尤其要告知患者術(shù)后早期胎膜早破、早產(chǎn)的風(fēng)險較高，需慎重決定。 本文僅供胎兒醫(yī)學(xué)患者參考，未經(jīng)本人書面允許謝絕轉(zhuǎn)載！本文系原鵬波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年11月20日29427
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 經(jīng)過數(shù)年診療復(fù)發(fā)胎停的患者，我有成功的喜悅，也有失敗的創(chuàng)傷，其實更多的是喜悅，因為我給予的治療，無數(shù)的患者喜獲寶貝，在微信群里被病友們譽為“送子觀音”，我誠惶誠恐。驚喜恐慌之余，我覺得該寫點臨床經(jīng)驗了，這些經(jīng)驗在教科書上不一定能獲得，且不一定完全正確，也許寫出來后，可以讓其他醫(yī)生和患者去印證，或者讓我的學(xué)生去研究論證。經(jīng)驗一，對于初次就診的復(fù)發(fā)性胎停、流產(chǎn)和死胎患者，要全面化驗檢查，盡可能找到原因。應(yīng)該檢查哪些項目？可通過加入《中國風(fēng)濕病公眾論壇》微信平臺（微信號：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的鍵盤輸入狀態(tài)下，輸入“3”或“胎?！?，發(fā)送，即可自動獲得所需要的檢查項目，還有奔波幾年下來的胎停患者總結(jié)的檢查項目，非常詳細，可以對照化驗。強調(diào)的是，甲狀腺功能、同型半胱氨酸、易栓組合（含狼瘡抗凝物）、淋巴細胞亞群、抗核抗體、抗SSA和SSB抗體、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白I抗體、TORCH-IgM，D-二聚體，血小板聚集率、封閉抗體、夫妻雙方染色體和HLA（人類白細胞抗原）等檢查是非常重要的。經(jīng)驗二，如果出現(xiàn)NK細胞（自然殺傷細胞）比例增高或活性異常、封閉抗體陰性或夫妻雙方HLA相同位點超過3個以上，而其他檢查均正常，可行主動免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，則用第三方健康男性）的淋巴細胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次為一個療程，治療前避孕，注射一個療程后，復(fù)查封閉抗體水平，并在醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，孕后可再鞏固一個療程。對于已經(jīng)懷孕，封閉抗體為陰性，為防止胎停，也可以做主動免疫，每兩周注射一次，如果復(fù)查轉(zhuǎn)陽性，則可每個月注射一次，鞏固幾次即可。注射后如果出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和灼痛感，屬于正常反應(yīng)，不要抓瘙，可用75%的酒精或輕輕按摩緩解。經(jīng)驗三，胎?；颊叩挠盟幨呛苡兄v究的，不同情況使用不同的藥物。（1）有缺鐵性貧血，月經(jīng)量多，化驗血清鐵低者：可用速力菲或多糖鐵復(fù)合物；（2）甲狀腺功能檢查TSH明顯增高，而T3和T4正?；蚪档驼?，可使用優(yōu)甲樂，（3）甲狀腺自身抗體如抗TPO(甲狀腺過氧化物酶抗體）增高，不一定處理或用硒酵母片；（4）對D-二聚體和血小板聚集率增高者，可用小劑量阿司匹林，（5）有妊娠反應(yīng)、皮下瘀斑和貧血者可加愛樂維（復(fù)方制劑，每片含12種維生素、7種礦物質(zhì)和微量元素，包括維生素A1.2mg、鈣 0.125g、維生素B1 1.6mg、鎂 0.1g、維生素B2 1.8mg、磷 0.125g、維生素B6 2.6mg、銅1mg、維生素B12 4.0ug，維生素D3 12.5ug，維生素E 15mg，葉酸0.8mg，鋅7.5mg，鐵60mg)，（6）對于抗核抗體、抗磷脂抗體陽性或其他免疫異常者，可使用小劑量激素、羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。（7）對于蛋白S或蛋白C水平明顯低下者，應(yīng)使用低分子肝素，每次每公斤體重100U，注射1次為預(yù)防量，2次以上為治療劑量。在使用過程中，密切觀察涮牙出血情況、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉長肝素的注射間隔，出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶增高為主的肝損害者，用易善復(fù)保肝，出現(xiàn)以瘀膽指標增高為主的肝損害者，則使用思美泰。法安明便宜，且誘發(fā)血小板減少的機率比較低，一般首選。（8）孕后檢查CD56+細胞（NK細胞）、CD19+細胞（B細胞）比值明顯增高（超過12%）者，且絨毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，應(yīng)每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d連續(xù)3次，第二周連續(xù)2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白時，應(yīng)多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗體陽性易出現(xiàn)新生兒狼瘡、胎死宮內(nèi)、胎兒水腫及胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯，對于有過類似患兒的孕婦再次妊娠，則發(fā)生率增高10倍,故需行如下防范：持續(xù)用羥氯喹，同時在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d靜脈輸入,口服甲強龍在孕期14周用32mg/d，第16周減至16mg/d，第24周減至8mg/d并維持。對于懷孕中胎兒出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌炎、慢性心衰和或嚴重水腫改變，則用地塞米松4mg/d+血漿置換直到分娩。經(jīng)驗四，無胎心和胎芽的反復(fù)孕早期胎停者，應(yīng)加強孕后1-2周的治療。（1）用HCG 每日2000單位注射一次，直到HCG值增高10萬以上；（2）黃體酮每日20-40mg注射1次，或用達芙通口服，用到孕12周后減量；（3）子宮內(nèi)膜比較薄（低于8毫米），且雌激素水平低下，應(yīng)使用補佳樂（戊酸雌二醇片）、人胎盤素或塞芬馬通（塞陰道，消炎殺菌,最好晚上用），孕8周后逐步減少劑量。經(jīng)驗五，要妥善處理孕后陰道出血，因陰道出血很易引起孕婦們的恐慌，怕再次流產(chǎn)。（1）如果伴隨腹痛，要做婦科超聲，排除宮外孕；（2）如果無宮外孕，僅僅輕度流血，則可多休息，不要摔跤，洗澡水溫不要過高，用腎上腺色棕片（腎上腺素的氧化衍生物，無擬腎上腺素作用，但能增強毛細血管對損傷的抵抗力，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，降低毛細血管通透性，增強受損毛細血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落,從而縮短止血時間，但不影響凝血過程）， 2粒，每日3次；（3）因低分子肝素過量引起的，可降低使用間隔，必要時，緩慢靜脈注射魚精蛋白（帶正電荷，與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加壓素（可使血漿中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子，使出血時間縮短或正常化）。經(jīng)驗六，臨床指標和表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。（1）越是孕晚期出現(xiàn)的胎?；蛱ニ缹m內(nèi)，越需要考慮抗磷脂綜合征和凝血功能異常；（2）越是孕早期出現(xiàn)的胎停，越考慮免疫異?；蜃訉m內(nèi)環(huán)境問題或染色體和基因問題；（3）越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大；（4）最常見的凝血指標和免疫學(xué)指標異常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也會對胎兒有影響。（5）有注射低分子肝素的指證患者，使用時間越早，懷孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上開始注射低分子肝素應(yīng)該是最早的了，各項指標明顯異常者，甚至需要孕前提前1-2個月開始注射。（6）免疫亢進的患者，在使用中小劑量激素?zé)o效的情況下，可加用環(huán)孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者誘發(fā)高血壓、牙齦增生、腎損害、高尿酸和高血脂可能性較大，需要檢測血藥濃度，而硫唑嘌呤誘發(fā)再生障礙性貧血可能性大，用之前需要檢測TPMT基因多態(tài)性，看看是否代謝正常，防止再障發(fā)生，他克莫司誘發(fā)糖尿病和感染的可能性較大，酌情選擇使用。（7）胎停次數(shù)越多，越應(yīng)好好檢查，偶爾一次小月份的胎停也許是概率事件，但大月份的胎停和流產(chǎn)一定得重視，多數(shù)是有大問題的。2015年06月01日33985
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 尊敬的劉湘源主任和北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科全體大夫：您好！最近九個月以來，每次我遇到問題要在微信上咨詢劉主任的時候，開場白一般是這樣的：“劉主任：您好！我是您的病人某某，未分化結(jié)締組織病，抗磷脂綜合征，甲減，目前孕X周，用藥……，我最近…，請問接下來我該采取什么措施？”現(xiàn)在回頭看這些對話，我發(fā)現(xiàn)，幾乎每周至少有一個問題要問，到后期狀況迭出的時候，一周就有好幾個問題，而每個問題，幾乎都在24小時之內(nèi)得到了劉主任的答復(fù)。剛剛發(fā)現(xiàn)這個情況的時候，曾經(jīng)很受震撼，對老公感慨說：“一個人要對自己的工作抱有多大的熱情，才能做到如此敬業(yè)？”每逢有人問我“北醫(yī)三院怎么樣”，“北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科怎么樣”，“劉湘源水平怎么樣”之類的問題，我都會由衷地說：“我個人認為這個醫(yī)院非常不錯，劉湘源更是難得一見的好大夫，別的不說，就沖劉大夫?qū)ぷ鞯臒崆楹途礃I(yè)精神，這個醫(yī)院就值得信任！ ”。下面，我打算從兩個方面談?wù)勥@段時間我和北醫(yī)三院之間發(fā)生的故事，既是因為答應(yīng)過劉主任，要把就醫(yī)經(jīng)歷寫一寫供更多病友參考，也是對我自己過去這段經(jīng)歷的回顧和總結(jié)。 一、就醫(yī)過程 2013年，我32歲，第一次懷孕，進入孕晚期后，每次產(chǎn)檢都會出現(xiàn)各種各樣的問題，先是B超發(fā)現(xiàn)胎兒臍血流消失，復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)臍血反流，SD比值遠遠高出正常范圍；血常規(guī)檢查中開始出現(xiàn)血小板減少，下降的速度幾乎是一周兩萬；隨后尿常規(guī)出現(xiàn)尿蛋白，從1個加號迅速發(fā)展為3個加號；當(dāng)時建檔的醫(yī)院，大夫似乎對這些狀況束手無策，只是不停地讓我復(fù)查、復(fù)查再復(fù)查，沒有采取任何應(yīng)對措施。在胎動突然減少四天后，B超顯示胎兒心胸比例擴大，胸腔內(nèi)出現(xiàn)積液，B超大夫判斷是宮內(nèi)窘迫，而且已經(jīng)持續(xù)了不短的一段時間了。終于，在我懷孕到第35周的時候，胎兒停止了心跳。就這樣，在沒有任何感覺的情況下，我莫名其妙地失去了自己的第一個孩子。 出事以后，很多人安慰我說這只是個意外，但我不信。我認為凡事都有它的原因，這世上哪來那么多的“意外”和“偶然”？！從那時起，我開始毫無頭緒地摸索。先是在書店買了幾本關(guān)于妊娠并發(fā)癥的醫(yī)學(xué)院教科書，遇到不懂的名詞，就上網(wǎng)去查定義，看了定義還是不懂的就上知網(wǎng)搜相關(guān)的學(xué)術(shù)論文，那個時候，我每天除了上班就是在看書看論文，也許就是通過這樣密集地知識積累，我頭腦中慢慢形成了一些基本概念。總結(jié)說來，妊娠期出現(xiàn)原因不明的胎停育，我認為首先應(yīng)考慮五方面問題：一是子宮環(huán)境，也就是女性身體的硬件配置問題，二是婦科內(nèi)分泌，也就是母體的軟環(huán)境，三是免疫問題，四是基因問題，五是甲狀腺問題。這五個方面一旦清楚，也就清楚了查找原因的方向，逐項檢查，逐項排除，就有可能找到問題的根源。 方向明確后，我開始了漫長的檢查過程。由于第一次懷孕建檔醫(yī)院的上級醫(yī)院是北醫(yī)三院，我引產(chǎn)后的胎盤病理分析也是在三院做的，所以我首先想到了三院。婦科、風(fēng)濕免疫科和內(nèi)分泌科是我必看的三個科。在風(fēng)濕免疫科，我第一次掛到的是姚中強大夫的門診號。我說我上半年胎停育引產(chǎn)了，想做些檢查，姚大夫馬上點頭說“明白了”，然后就開了一堆化驗單。我當(dāng)時覺得自己還沒說明白他就已經(jīng)明白了，看來這個門是找對了。化驗結(jié)果顯示，ANA和抗SSA抗體兩項異常，我清楚地記得看結(jié)果的那天，姚大夫給我開了賽能（羥氯喹），并且明白地告訴我：“這個藥，非常安全，懷孕都可以吃，你需要一直吃?！蔽覇枺业昧耸裁床?，他說“未分化結(jié)締組織病”，這個名字對我來說很陌生，但我還是牢牢地記住了。 隨后，我又去了北京協(xié)和醫(yī)院的免疫內(nèi)科復(fù)查，同樣是一堆化驗單，結(jié)果仍然是ANA和抗SSA抗體異常，看結(jié)果的那天，協(xié)和醫(yī)院免疫內(nèi)科的趙巖大夫說的話和姚大夫幾乎一模一樣。他告訴我，隨時可以再懷孕，但懷孕后要用一些藥物。一年后，我再次懷孕了。趙巖大夫給的方案是：懷孕第8周靜脈注射丙種球蛋白三天，第16周再次靜脈注射丙球三天，22周以后每周做一次胎兒心動圖，觀察胎兒是否存在心房傳導(dǎo)阻滯問題，同時除了羥氯喹，每天吃阿司匹林100毫克。由于無法在協(xié)和醫(yī)院安排我打這個針，趙巖大夫推薦我去海淀醫(yī)院免疫科張舸大夫那里去打。但張舸大夫得知我在引產(chǎn)后曾得過蕁麻疹，擔(dān)心我會對丙球過敏，建議我保守一點，將服用阿司匹林和打肝素作為抗凝治療的起點。但我對肝素完全陌生，張舸大夫向我熱心地推薦北醫(yī)三院的劉湘源大夫。我突然發(fā)現(xiàn)，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，暮然回首，竟然又回到了三院。當(dāng)時我想，也許三院是我的福地。 后來的事實證明，我的第二個孩子注定要在三院出生。在建檔無比困難、各方面都無優(yōu)勢的情況下，我在三院的產(chǎn)科卻非常順利地建檔了。那天，為我產(chǎn)檢的大夫是王永清，她聽了我情況，給我建檔提出的唯一條件就是，讓劉湘源大夫先對我的病情進行評估。 就這樣，我開始找劉大夫就診。第一次就診那天好像是國慶節(jié)前調(diào)休，很多人不知道三院那天正常上班，找劉大夫看門診的人很少。我憑著自己一年來到處求醫(yī)問藥積累的一點經(jīng)驗，簡明扼要地把自己的情況介紹了一遍，劉大夫邊聽邊記，還問了很多問題，最后在我的病例本上寫下一句極為關(guān)鍵的判斷：“可以繼續(xù)妊娠”，并讓我?guī)Ыo王永清大夫。同時，他給我開的檢查單子里，多了一個易栓組合，這是我以前沒有做過的檢查。檢查的結(jié)果是我蛋白S活性不到正常值下限的一半，只有40。劉大夫說，你得打肝素了。接下來的整個孕期，我全部按照劉大夫的要求用藥，基本過程如下：孕5周：加阿司匹林，每天75毫克，羥氯喹每天0.4克不變。孕8周：加法安明，一天一支。孕20周：血小板降至88，法安明改為一天兩支。孕23周：狼瘡抗凝物升高，王永清大夫建議加強的松，每天5毫克，一周后血小板有小幅回升，我及時將這一情況匯報給劉大夫。孕27周：血小板又開始下降，劉湘源大夫建議強的松加量，每天10毫克。孕28周：因出現(xiàn)鼻腔出血的情況，跟劉大夫商量過之后，將法安明改為兩天三針。孕30-32周：血小板一路下降到五萬，劉大夫說低于五萬就住院打免疫球蛋白，這段時間，狼瘡抗凝物仍然在緩慢升高，蛋白S一度進入正常范圍。孕33周：血小板降到四萬五，產(chǎn)科建議不要過早使用免疫球蛋白，所以一直沒有打。孕34周：血小板降到三萬九，劉大夫讓在免疫科住院打免疫球蛋白提升血小板，但因為床位問題當(dāng)天沒有住上，產(chǎn)科說血小板仍然在她們能夠接受的范圍里，讓我再堅持一周。孕35周：三天產(chǎn)檢一次，同時三天查一次血小板，血小板回升至四萬二、四萬三和四萬八。孕36周2天：產(chǎn)科收住院，計劃堅持到足月37周，打丙球蛋白提升血小板，然后剖宮產(chǎn)，但當(dāng)天B超顯示胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，比孕周小整整三周，胎兒僅2175克。孕36周4天：夜間胎心監(jiān)護不好，胎動非常少，大夫讓我進了產(chǎn)房，值班大夫和我的產(chǎn)檢大夫商量之后，決定當(dāng)晚給我輸血小板后終止妊娠，但我當(dāng)時面臨很多出血的風(fēng)險，一是一直在行抗凝治療，多種抗凝藥停藥的時間都不夠，二是血小板依然停留在四萬多。但也許如王永清大夫說的那樣，我雖然血小板少但凝血功能是正常的，當(dāng)天的剖宮產(chǎn)比較順利，我的出血量并不大。在大夫的努力下，我那僅僅2140克重的幼小女兒出生了。 孩子出生后，我第一時間給劉湘源大夫發(fā)了微信，向他詢問，免疫科的那些藥該怎么繼續(xù)用下去。在劉大夫的指導(dǎo)下，我慢慢停服強的松，現(xiàn)在又回到了孕前只吃羥氯喹的狀態(tài)。 我的預(yù)產(chǎn)期本來是今天，而我的寶寶其實已出生25天了（值得一提的是，雖然是個只有四斤出頭的早產(chǎn)兒，寶寶出生時身體各個器官都發(fā)育成熟了，沒有進溫箱，兒科大夫只是像叮囑普通孩子的父母一樣，讓我們注意給新生兒保暖，從出生到現(xiàn)在醫(yī)院給孩子做的各項檢查都是合格的，連新生兒常見的黃疸都沒有出）。雖然提前了這么多天，但我還是由衷地慶幸，這一次，我選擇了北醫(yī)三院，選擇了劉湘源，選擇了王永清，避免了悲劇再次發(fā)生，圓了自己的母親夢。二、幾點感受這兩次懷孕的經(jīng)歷，可以說是我三十多年的人生經(jīng)歷中少有的坎坷。從不敢相信，到承認自己身體的確存在問題，再到部分解決問題、成功妊娠，我經(jīng)歷了從心理到生理一系列的調(diào)適。有幾點感受，愿意與病友分享。 1.面對現(xiàn)實是解決問題的前提。有一本日本人寫的書叫《圖解結(jié)締組織病》，書中將結(jié)締組織病稱為“不死的癌癥”，當(dāng)我看到這種說法的時候，的確心驚肉跳了好一陣子。尤其是大夫跟我說羥氯喹要一直吃、長期吃的時候，有那么一個瞬間，我確實有點要崩潰的感覺。曾經(jīng)對生活的各種設(shè)想，似乎一下子都失去了吸引力，我無法想象自己的余生將怎么度過。但是，當(dāng)這種悲觀的情緒平淡下來以后，我問自己，崩潰能解決什么問題嗎？如果我不是明天馬上就死去，那么除了過好今天，我還有別的選擇嗎？某一天我在微信朋友圈里看到一篇文章，講一個患有腎病的人，每周需要做兩次透析，可他卻在患病的三十年里堅持隔兩年去一個地方旅游，每到一個地方之前事先聯(lián)系好當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做透析。我突然想起來張愛玲那句話：生活就像一襲華麗的長裙，上面卻爬滿了虱子。沒有誰的生活是完美無缺的，每個人都有每個人的不如意。但大多數(shù)人并沒有因此選擇自殺，而是一如既往地生活著。那么，即使要吃一輩子的藥又怎樣？我們依然可以讓自己活得很有質(zhì)量。 2.不斷學(xué)習(xí)是正視問題的關(guān)鍵。對慢性病的患者來說，我覺得不斷學(xué)習(xí)非常重要。一方面要充分了解自己，另一方面要充分了解疾病，二者缺一不可。所謂“久病成醫(yī)”，對慢性病患者來說，不是溢美之詞，而是自己必須要做好的事，是基本要求。只有通過不間斷地學(xué)習(xí)與自己疾病有關(guān)的知識，了解國內(nèi)外最新的研究成果，我們才能和大夫在同一個平臺上對話，換句話說，我們才能聽懂醫(yī)囑。有時候病人抱怨大夫回答問題不明確，其實如果你有足夠多的背景知識，大夫的話對你來說就不再費解了。 3.理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性和人體的復(fù)雜性是平和心態(tài)的重點。當(dāng)今中國社會，醫(yī)患關(guān)系緊張程度從各種新聞報道里都不難看出。站在患者的角度，我覺得應(yīng)該對大夫多一些理解，醫(yī)學(xué)有它的局限性，而人體本身又是如此的復(fù)雜，如果人有十個身體上的問題，現(xiàn)有技術(shù)手段能完全解決的大概也就一個。這種矛盾只能隨著時間的推移和技術(shù)的進步慢慢去解決。 作為一個育齡的女性，經(jīng)歷生育的挫折是不幸的，但同時我又覺得自己很幸運，因為我用半年的時間就搞明白了事情的前因后果，找到了經(jīng)驗豐富的大夫，避免了反復(fù)妊娠失敗。最后，我想告訴所有的病友，相信大夫，相信自己，我們還有大好的人生，且行且珍惜。 您的患者：唐女士（2057981037@qq.com) 2015-5-27回復(fù) 唐女士：你好！ 收到你的來信很高興，感謝你把自己的就醫(yī)經(jīng)歷詳細描繪出來，并給病友們那么多的建議和感悟! 你的這封來信寫得很好，文筆流暢，中心思想突出，一定是高智商的白領(lǐng)人士，看了很多的醫(yī)學(xué)書籍，已經(jīng)“久病成醫(yī)”了，寫出來的東西可讓病友們得到很多的經(jīng)驗和參考。 首先，得祝賀你，你真是不幸中的萬幸！雖然血小板低，停用抗凝藥時間短，但分娩沒有出現(xiàn)大出血等危及生命的情況，孩子早產(chǎn)也順利度過難關(guān)，真心為你高興！ 救人兩命，勝造十四級浮屠。 真不知道，為何現(xiàn)在有那么多的復(fù)發(fā)性胎停、流產(chǎn)和死胎的患者？與環(huán)境污染有關(guān)還是有其他問題？ 每天的大肚子占門診量的一半以上，不是來查原因的，就是來保胎的。多數(shù)患者能查到原因，包括你提到的五大問題（子宮環(huán)境、婦科內(nèi)分泌、免疫問題、基因和甲狀腺問題），真還有一些就是找不到原因的，化驗啥，檢查啥均正常。這也是醫(yī)學(xué)的局限性，也許還有一些人類沒有發(fā)現(xiàn)的原因，對于這種情況，我們大夫就只能是“死馬當(dāng)做活馬醫(yī)”，與患者充分溝通之后，使用一些可能有效的藥物如低分子肝素等，希望奇跡出現(xiàn)。 經(jīng)過數(shù)年診療復(fù)發(fā)胎停的患者，我有成功的喜悅，也有失敗的創(chuàng)傷，其實更多的是喜悅，因為我給予的治療，無數(shù)的患者喜獲寶貝，在微信群里被病友們譽為“送子觀音”，我誠惶誠恐。驚喜恐慌之余，我覺得該寫點臨床經(jīng)驗了，這些經(jīng)驗在教科書上不一定能獲得，且不一定完全正確，也許寫出來后，可以讓其他醫(yī)生和患者去印證，或者讓我的學(xué)生去研究論證。 經(jīng)驗一，對于初次就診的復(fù)發(fā)性胎停、流產(chǎn)和死胎患者，要全面化驗檢查，盡可能找到原因。應(yīng)該檢查哪些項目？ 可通過加入《中國風(fēng)濕病公眾論壇》微信平臺（微信號：liuxiangyuan2013-10)后，在左下方的鍵盤輸入狀態(tài)下，輸入“3”或“胎?！保l(fā)送，即可自動獲得所需要的檢查項目，還有奔波幾年下來的胎?；颊呖偨Y(jié)的檢查項目，非常詳細，可以對照化驗。強調(diào)的是，甲狀腺功能、同型半胱氨酸、易栓組合（含狼瘡抗凝物）、淋巴細胞亞群、抗核抗體、抗SSA和SSB抗體、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白I抗體、TORCH-IgM，D-二聚體，血小板聚集率、封閉抗體、夫妻雙方染色體和HLA（人類白細胞抗原）等檢查是非常重要的。 經(jīng)驗二，如果出現(xiàn)NK細胞（自然殺傷細胞）比例增高或活性異常、封閉抗體陰性或夫妻雙方HLA相同位點超過3個以上，而其他檢查均正常，可行主動免疫，即把健康丈夫（如果有肝炎、梅毒和艾滋病等，則用第三方健康男性）的淋巴細胞注射到妻子的皮下，3~4周注射一次，四次為一個療程，治療前避孕，注射一個療程后，復(fù)查封閉抗體水平，并在醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，孕后可再鞏固一個療程。對于已經(jīng)懷孕，封閉抗體為陰性，為防止胎停，也可以做主動免疫，每兩周注射一次，如果復(fù)查轉(zhuǎn)陽性，則可每個月注射一次，鞏固幾次即可。注射后如果出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和灼痛感，屬于正常反應(yīng)，不要抓瘙，可用75%的酒精或輕輕按摩緩解。 經(jīng)驗三，胎?；颊叩挠盟幨呛苡兄v究的，不同情況使用不同的藥物。（1）有缺鐵性貧血，月經(jīng)量多，化驗血清鐵低者：可用速力菲或多糖鐵復(fù)合物；（2）甲狀腺功能檢查TSH明顯增高，而T3和T4正?；蚪档驼?，可使用優(yōu)甲樂，（3）甲狀腺自身抗體如抗TPO(甲狀腺過氧化物酶抗體）增高，不一定處理或用硒酵母片；（4）對D-二聚體和血小板聚集率增高者，可用小劑量阿司匹林，（5）有妊娠反應(yīng)、皮下瘀斑和貧血者可加愛樂維（復(fù)方制劑，每片含12種維生素、7種礦物質(zhì)和微量元素，包括維生素A1.2mg、鈣 0.125g、維生素B1 1.6mg、鎂 0.1g、維生素B2 1.8mg、磷 0.125g、維生素B6 2.6mg、銅1mg、維生素B12 4.0ug，維生素D3 12.5ug，維生素E 15mg，葉酸0.8mg，鋅7.5mg，鐵60mg)，（6）對于抗核抗體、抗磷脂抗體陽性或其他免疫異常者，可使用小劑量激素、羥氯喹、阿司匹林和低分子肝素。（7）對于蛋白S或蛋白C水平明顯低下者，應(yīng)使用低分子肝素，每次每公斤體重100U，注射1次為預(yù)防量，2次以上為治療劑量。在使用過程中，密切觀察涮牙出血情況、肝功能和骨密度，涮牙易出血不止者，需拉長肝素的注射間隔，出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶增高為主的肝損害者，用易善復(fù)保肝，出現(xiàn)以瘀膽指標增高為主的肝損害者，則使用思美泰。法安明便宜，且誘發(fā)血小板減少的機率比較低，一般首選。（8）孕后檢查CD56+細胞（NK細胞）、CD19+細胞（B細胞）比值明顯增高（超過12%）者，且絨毛膜促性腺激素（HCG）翻倍不好（孕后最初4周，應(yīng)每2天翻倍1次），可使用免疫球蛋白，第一周注射20g/d連續(xù)3次，第二周連續(xù)2次，第三周注射1次。注射免疫球蛋白時，應(yīng)多喝水，防止血栓的形成。(2)抗SSA和抗SSB抗體陽性易出現(xiàn)新生兒狼瘡、胎死宮內(nèi)、胎兒水腫及胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯，對于有過類似患兒的孕婦再次妊娠，則發(fā)生率增高10倍,故需行如下防范：持續(xù)用羥氯喹，同時在孕第14周和18周用免疫球蛋白1g/kg.d靜脈輸入,口服甲強龍在孕期14周用32mg/d，第16周減至16mg/d，第24周減至8mg/d并維持。對于懷孕中胎兒出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯合并心肌炎、慢性心衰和或嚴重水腫改變，則用地塞米松4mg/d+血漿置換直到分娩。 經(jīng)驗四，無胎心和胎芽的反復(fù)孕早期胎停者，應(yīng)加強孕后1-2周的治療。（1）用HCG 每日2000單位注射一次，直到HCG值增高10萬以上；（2）黃體酮每日20-40mg注射1次，或用達芙通口服，用到孕12周后減量；（3）子宮內(nèi)膜比較?。ǖ陀?毫米），且雌激素水平低下，應(yīng)使用補佳樂（戊酸雌二醇片）、人胎盤素或塞芬馬通（塞陰道，消炎殺菌,最好晚上用），孕8周后逐步減少劑量。 經(jīng)驗五，要妥善處理孕后陰道出血，因陰道出血很易引起孕婦們的恐慌，怕再次流產(chǎn)。（1）如果伴隨腹痛，要做婦科超聲，排除宮外孕；（2）如果無宮外孕，僅僅輕度流血，則可多休息，不要摔跤，洗澡水溫不要過高，用腎上腺色棕片（腎上腺素的氧化衍生物，無擬腎上腺素作用，但能增強毛細血管對損傷的抵抗力，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，降低毛細血管通透性，增強受損毛細血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落,從而縮短止血時間，但不影響凝血過程）， 2粒，每日3次；（3）因低分子肝素過量引起的，可降低使用間隔，必要時，緩慢靜脈注射魚精蛋白（帶正電荷，與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使肝素失去抗凝血作用）或去氨加壓素（可使血漿中凝血因子VIII活力增加2-4倍，也使Von Willebrand因子抗原含量增加，釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子，使出血時間縮短或正?；? 經(jīng)驗六，臨床指標和表現(xiàn)有一定的規(guī)律性。（1）越是孕晚期出現(xiàn)的胎停或胎死宮內(nèi)，越需要考慮抗磷脂綜合征和凝血功能異常；（2）越是孕早期出現(xiàn)的胎停，越考慮免疫異?；蜃訉m內(nèi)環(huán)境問題或染色體和基因問題；（3）越是孕晚期，需要抗凝藥物的劑量越大；（4）最常見的凝血指標和免疫學(xué)指標異常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高，哪怕是低幅度的增高也會對胎兒有影響。（5）有注射低分子肝素的指證患者，使用時間越早，懷孕成功可能性越大，在夫妻交配的那天晚上開始注射低分子肝素應(yīng)該是最早的了，各項指標明顯異常者，甚至需要孕前提前1-2個月開始注射。（6）免疫亢進的患者，在使用中小劑量激素?zé)o效的情況下，可加用環(huán)孢素、硫唑嘌呤或他克莫司，前者誘發(fā)高血壓、牙齦增生、腎損害、高尿酸和高血脂可能性較大，需要檢測血藥濃度，而硫唑嘌呤誘發(fā)再生障礙性貧血可能性大，用之前需要檢測TPMT基因多態(tài)性，看看是否代謝正常，防止再障發(fā)生，他克莫司誘發(fā)糖尿病和感染的可能性較大，酌情選擇使用。（7）胎停次數(shù)越多，越應(yīng)好好檢查，偶爾一次小月份的胎停也許是概率事件，但大月份的胎停和流產(chǎn)一定得重視，多數(shù)是有大問題的，你就是一位大月份胎停的患者，最后診斷結(jié)締組織病并抗磷脂綜合征。 以上經(jīng)驗供廣大的有志于成功生育的患者分享。最后，祝你和寶貝女兒健康快樂！劉湘源（liu-xiangyuan@263.net) 2015-5-302015年05月31日9528
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楊建副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 第一次懷孕3個月查出胚胎停育，醫(yī)生說是過期流產(chǎn)。第二次懷孕2個月胚胎停止發(fā)育，我的情況能不能做試管嬰兒，想要寶寶但是又怕像以前那樣過期流產(chǎn)。婦產(chǎn)科大夫楊建：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，又稱為習(xí)慣性流產(chǎn)，目前認為連續(xù)發(fā)生2次以上者,即可診斷為習(xí)慣性流產(chǎn)。建議到大型醫(yī)院檢查。檢查項目包括：1、非免疫型RSA①染色體異常型：夫婦染色體核型分析、每一例妊娠排出物染色體核性分析。(這條查不到就算了，因為國內(nèi)很多醫(yī)院都沒有開展)。②解剖異常型：包括先天和后天解剖異常。B超檢查，必要時HSG或?qū)m、腹腔鏡檢查，如：宮腔粘連，繆勒氏管不完全融合。宮頸機能檢查：于妊娠12周和20周分別進行超聲檢查，陰道內(nèi)放置水囊200ml，觀察宮頸管形態(tài)學(xué)改變。若宮頸長小于2.6cm，頸管內(nèi)徑≥0.5cm，則可確診宮頸機能不全，并行宮頸環(huán)扎術(shù)。2018指南建議13-14周。超過18周后容易失敗。③生殖道感染型：篩查巨細胞病毒、弓形蟲和單純皰疹病毒（即TORCH）。其它：婦科檢查+白帶常規(guī)＋UU、CT培養(yǎng)。④內(nèi)分泌失調(diào)型：排除黃體功能不全、PCOS、高泌乳素血癥、甲狀腺功能紊亂和糖尿病。需查性激素六項、甲狀腺功能、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、血糖（空腹、餐后1小時）、胰島素功能測定等。其他檢查：淋病，血常規(guī)＋ABO、Rh血型，丈夫的精液常規(guī)，肝腎功。2、免疫型RSA抗心磷脂抗體（ACL）；抗β2GP－l抗體；狼瘡抗凝因子（LAC）， 血小板聚集實驗（PagT）、抗核抗體、D-二聚體、和部分血凝時間(APTT)，封閉抗體，還應(yīng)該查類風(fēng)濕因子、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征SSA抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。3.易栓癥（血栓前狀態(tài)）：這幾年越來越重視，雖然有些機理還不明。（1）先天性血栓前狀態(tài)是由于與凝血和纖溶有關(guān)的基因突變所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏等。（2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。具體檢查包括：(2018指南)①凝血相關(guān)檢查[凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]。②相關(guān)自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]。③同型半胱氨酸（Hcy）。④此外，有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可以進行因子突變(基因突變)、蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態(tài)標志物的檢測。其他：凝血酶原突變、活化蛋白C抵抗及突變凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的評估。希望你早日擺脫煩惱。不建議馬上做試管嬰兒，即使做了試管嬰兒，也可能再次流產(chǎn)，而且沒有指證，醫(yī)生也可能不給你做的。先查明原因才行。另外，我把上面的各種檢查時間上做個分類：從來月經(jīng)第一天算起，月經(jīng)第2-5天上午安靜休息半小時后10-11點空腹性激素（FSH,LH,E2,T,PRL），月經(jīng)第12-14天B超檢查子宮內(nèi)膜雙層厚度（要求周期28天，否則月經(jīng)前14天更準確），月經(jīng)21-23天孕激素（P）（如果不是月經(jīng)28天的周期，則月經(jīng)前1周查）。人流后月經(jīng)量減少明顯的除了B超檢測子宮內(nèi)膜厚度，可以在月經(jīng)干凈后1-7天做宮腔鏡檢查。不考慮月經(jīng)時間早上空腹隨時可以做的檢查：夫妻雙方染色體，TORCH，婦科檢查及白帶常規(guī)，甲狀腺功能、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、（空腹）血糖和胰島素水平，血常規(guī)+ABO、Rh血型，肝腎功能、血脂（包括甘油三酯，總膽固醇，血漿粘度等），抗心磷脂抗體（ACL），抗β2-糖蛋白抗體（抗β2GP－l抗體），狼瘡抗凝因子（LAC）， 血小板聚集實驗（PagT），封閉抗體、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕因子、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征SSA抗體、抗SSB抗體等。另外血栓前狀態(tài)相關(guān)檢查：①凝血相關(guān)檢查[凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]。②相關(guān)自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]。③同型半胱氨酸（Hcy）。④此外，有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可以進行因子突變(基因突變)、蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態(tài)標志物的檢測。其他：凝血酶原突變、活化蛋白C抵抗及突變凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的評估。2012年02月18日17231
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