有糖尿病腎臟病變（微量白蛋白尿）患者來咨詢：從蛋白尿到尿毒癥又會經(jīng)歷哪些階段？今天，我和大家一起分享關(guān)于糖尿病腎臟病變的小知識：?糖尿病腎臟疾病：是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，糖尿病腎臟病變是慢性腎衰竭（尿毒癥）的重要病因，我國糖尿病患者發(fā)展為尿毒癥的發(fā)生率約為10-40%。糖尿病腎臟病變根據(jù)腎小球濾過率分為Ⅴ期：1期（微量白蛋尿）：腎小球濾過率≥90%2期：腎小球濾過率60-89%3a期：腎小球濾過率45-59%3b期：腎小球濾過率30-44%4期：腎小球濾過率15-29%5期（尿毒癥）：腎小球濾過率≤15%透析因為糖尿病腎臟病變患者容易出現(xiàn)食欲下降、抵抗力下降，晚期容易合并感染、營養(yǎng)不良、腎性貧血、高血壓、合并心血管疾病，因此，我們建議糖尿病患者每年至少檢測一次微量白蛋白尿和腎功能，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

一次門診來了一位糖尿病腎病晚期患者，害怕血糖高，只吃粗糧，這樣吃飯對嗎？今天，我們一起學習關(guān)于粗糧的小知識：1、單純糖尿病患者（沒有并發(fā)癥以及胃腸道功能紊亂），我們建議粗細搭配，每天粗糧占1/2至1/3，因為粗糧可以增加飽腹感，延長食物消化吸收時間，有助于降低餐后血糖。2、粗糧不僅含有淀粉和豐富的膳食纖維，也含有豐富的維生素B族。3、但是粗糧中的全谷類食物（小米、玉米、燕麥、蕎麥、高粱等）含有大量的植酸，而植酸是磷的重要存在形式，腎病患者因腎功能減退使磷的清除減少，從而引發(fā)高血磷，所以，不適合吃粗糧。4、一旦糖尿病腎病患者進入透析階段，血磷的清除更加困難，高血磷可以導致血管鈣化和甲狀旁腺功能亢進，促進心血管疾病發(fā)生，增加死亡風險。

治療前糖尿病腎病、血肌酐升高116.5umol/L(正常值57～97umol/L），慢性腎功能不全。就診后采用中西醫(yī)結(jié)合治療。治療中治療后一個月，血肌酐明顯下降，降至94.5umol/L。治療后治療后45天血肌酐恢復正常治療后90天血肌酐恢復正常后，中藥停藥，1月后復查血肌酐仍維持正常。

治療前糖尿病史19年，血肌酐升高1年，蛋白尿病史10年，高血壓，以胰島素、降壓等治療。現(xiàn)乏力，血肌酐升高310umol/L,尿蛋白3+治療后治療后54天定期門診西藥和中藥湯藥治療，病情不斷好轉(zhuǎn)，至2020年8月11日來診時，乏力明顯好轉(zhuǎn)，復查血肌酐較前下降明顯，尿蛋白下降明顯患者

低碳生酮飲食對血糖的作用低碳生酮飲食，指碳水化合物的量小于日常能量攝入總量40%的膳食結(jié)構(gòu)。通過減少碳水化合物的攝入量，從而降低葡萄糖代謝，并相應(yīng)增加脂肪與蛋白質(zhì)的消耗。低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素與葡萄糖的比例，使胰島素敏感性得到改善，并使血糖更容易控制。低碳生酮飲食適合哪些糖友生酮飲食容易出現(xiàn)酮癥、低血糖、精神障礙等不利影響。因此，一個糖尿病患者是否適合采取低碳生酮飲食控制血糖有嚴格的標準。一般來說，低碳生酮飲食適合年齡18-65歲，超重或肥胖（BMI＞24千克/平方米），體脂率高于同齡正常標準，肝、腎功能正常，無嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。低碳生酮飲食怎么吃低碳生酮飲食應(yīng)在醫(yī)生、營養(yǎng)師的指導下進行。過程中既要保證基礎(chǔ)營養(yǎng)素供給，又要保持攝入小于消耗。飲食調(diào)整過程中配合適當運動，尤其是抗阻運動，能夠增加胰島素敏感性。1.凈碳水化合物（除外膳食纖維）小于100克/天。蛋白質(zhì)每日每千克體重1克。除碳水化合物和蛋白質(zhì)來源外，其他能量需求以脂肪供給。2.脂肪應(yīng)該從富含ω-3的食物中獲得，如三文魚、金槍魚、秋刀魚和沙丁魚等。多選擇含單不飽和脂肪酸較高的食物，如牛油果和橄欖油。避免攝入富含飽和脂肪酸的食物如豬油、羊油、牛油、肥肉和油炸類食物。3.膳食纖維　每日推薦攝入30克膳食纖維，如50克粗糧、500克蔬菜、200克水果、30-50克大豆。4.水　每天不少于2000毫升的飲水。5.輔以運動　每天保持適量運動，以減脂增肌。建議輔助無氧抗阻運動為主，不推薦大量和超負荷的有氧運動。運動應(yīng)由不使用器械到使用器械，循序漸進，以自我感覺輕松為標準，運動時間逐步延長。

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病的自然病程如下：早期腎肥大、功能亢進→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病腎病)→蛋白尿期(臨床糖尿病腎病)→慢性腎衰竭(尿毒癥)一般而言，糖尿病腎病早期的癥狀并不明顯，只有當糖尿病腎病發(fā)展到一定程度，才會出現(xiàn)有蛋白尿的現(xiàn)象。對于糖尿病腎病的判斷，如果糖尿病患者明確知道自己長期血糖控制不佳或是病程較長時，出現(xiàn)以下表現(xiàn)就應(yīng)留心有糖尿病腎病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。這是糖尿病腎病早期比較容易觀察到的一個癥狀，主要表現(xiàn)為運動后尿白蛋白增多，而通過休息，排尿情況又會恢復癥狀。3.水腫。腎功能異常時，就無法及時清除體內(nèi)多余的水分，就會出現(xiàn)足部、眼部水腫，隨著腎功能的進一步降低，會發(fā)展為持續(xù)性水腫乃至全身性水腫。4.尿量改變。當腎臟濾過功能下降，部分糖友會出現(xiàn)尿量減少的情況。當腎病發(fā)展到尿毒癥階段時會出現(xiàn)腎功能衰竭，腎臟無法將人體代謝的毒物排出體外，此時血肌酐和尿素氮都明顯升高，在這種情況下，只有通過透析的方法來維持人體的正常毒物排泄。換句話說，就是用透析來維持生命。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病至關(guān)重要，由于早期的糖尿病腎病通過尿常規(guī)檢查看不出來，因此只能定期進行尿微量白蛋白檢查，這樣能及時發(fā)現(xiàn)早期的糖尿病腎病，積極治療早期腎病可以使病情逆轉(zhuǎn)，1型和2型糖尿病患者均需要至少每年檢查一次。堅持5控，防止腎病發(fā)生1、控制血糖長期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險，控制血糖對延緩糖尿病腎病發(fā)生極其重要。根據(jù)病情合理采用胰島素或口服降糖藥物進行治療。理想的目標值是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后2小時血糖低于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白低于7.0%（老年糖尿病人可以適當放寬控制標準）。早期糖尿病腎病人可在醫(yī)生指導下選用格列喹酮、瑞格列奈和利格列汀，這些藥主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出不到5%，因此，不會增加腎臟負擔。2、控制血壓高血壓可引起腎臟損害，反之腎臟損害會加重高血壓。在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，但兩者要同時進行。年齡>18歲的非妊娠糖尿病人血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。糖友使用降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。它們不但能降低高血壓，而且還有保護腎臟的作用。但是，用藥期間應(yīng)注意定期查腎功能及血鉀，當腎功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）時不能使用。3、控制血脂糖尿病常合并脂代謝紊亂，而脂代謝紊亂可誘發(fā)心血管疾病及加重腎損害，故也需積極治療。血脂控制目標是：總膽固醇（TC）<4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>1.1mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。調(diào)脂治療包括食療和藥療。在藥物選擇上，若以LDL-C增高為主，首選他汀類藥物；若以血清TG增高為主，首選貝特類藥物。在飲食上，要少吃富含膽固醇及飽和脂肪酸的食物（如蛋黃、動物脂肪等）。近來的一些研究表明，他汀類藥物還具有降血脂以外的其他保護腎臟的作用。4、控制蛋白尿蛋白尿不僅是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，也是促進腎功能惡化和增加心血管事件的標志。控制蛋白尿是延緩糖尿病腎病進展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管緊張素I受體拮抗劑)是控制糖尿病腎病蛋白尿的主要藥物。5、控制飲食控制每日膳食中的蛋白質(zhì)總量，以減少腎臟損害。按照0.6~0.8g/kg標準體重給予，還要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，使其占蛋白質(zhì)總量的1/2以上。糖尿病腎病發(fā)展到終末期腎病時，應(yīng)采用部分玉米淀粉、紅薯淀粉飲食代替大米和面粉作為主要熱能來源。采用低蛋白膳食時，熱量供給必須充足，以維持正常生理需要。每天攝入30~35kcal/kg體重的熱能。在腎功能正常時，碳水化合物所提供的熱量占總熱量的60%~65%，隨著腎功能的下降，其所占比例應(yīng)適當增加。脂肪的供給量不宜過高，占總熱量的20%~25%，可選擇橄欖油、花生油等含有較豐富單不飽和脂肪酸的植物油作為熱量的來源。當終末期腎病發(fā)展到一定階段時常會出現(xiàn)高血壓，表現(xiàn)為水腫或尿量減少時，應(yīng)采用低鹽、無鹽或少鈉飲食，食鹽攝入量應(yīng)控制在每天5g以內(nèi)。在終末期腎病的尿毒癥期不宜喝水太多，每日的攝水量一般為前一日的排尿量加上500ml。不宜飲酒。有飲酒嗜好的輕型糖尿病腎病患者一周飲酒應(yīng)少于2次，每次不超過280ml啤酒或25ml烈性酒。

1、嚴格限制蛋白質(zhì)攝入量：大量蛋白質(zhì)的攝入會加重腎臟的負擔，應(yīng)控制蛋白質(zhì)的量并選擇魚類、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋，盡量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的攝入；出現(xiàn)顯性蛋白尿者，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量控制在每天0.8g/kg；腎小球濾過率開始下降者，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量應(yīng)控制在每天0.6g/kg。這樣可以避免腎臟負擔過重，減少腎臟損害。2、糖尿病腎病飲食還應(yīng)注意高鈣低磷：因為血液中的鈣離子大多是與白蛋白相結(jié)合而存在的，所以糖尿病腎病患者在丟失大量蛋白的同時，也大量丟失了鈣；同時慢性腎病時，腸道對鈣的吸收也減少；所以糖尿病腎病患者容易發(fā)生低鈣；腎功能受損時，腎臟代謝功能下降，磷的排泄減少，導致血液中磷的濃度升高，引起高磷血癥；而鈣與磷的代謝密切相關(guān)，高磷會導致低鈣，低鈣會導致高磷，兩者的異?？梢曰ハ嘤绊?。在慢性腎病的患者常常普遍出現(xiàn)低血鈣、高血磷的問題，因此需要通過高鈣低磷飲食來進行適當?shù)募m正，這一點其實很重要；但是很多高鈣的食物往往也高磷，像動物腦、內(nèi)臟、排骨、蝦皮、壯骨粉高鈣的同時磷也高，不宜多吃。3、注意適當限制鈉鹽，尤其是有水腫和高血壓的患者更應(yīng)該嚴格限制鈉鹽的攝入。對于鹽的攝入既不能過少，使身體缺鹽，也不能過多，引起浮腫。要根據(jù)患者的具體情況進行適當限制。4、要戒煙戒酒，控制高脂肪的攝入，適當補充纖維素。

1.糖尿病腎病的防治分三級：第一級，患者尿微量白蛋白正常，尚處在糖尿病腎病的腎小球超濾期和靜息期，此時應(yīng)嚴格控制血糖，并去除糖尿病腎病的各種危險因素，避免向早期腎病期發(fā)展；第二級，患者尿微量白蛋白已經(jīng)升高，已處于糖尿病腎病的早期，此時更應(yīng)積極控制血糖、控制血壓、控制血脂阻止早期腎病期向臨床腎病期發(fā)展；第三級，患者已經(jīng)有明顯的尿蛋白，患者表現(xiàn)腎病綜合征，即有明顯的高血壓、高血脂、水腫、低白蛋白血癥的，已經(jīng)處于臨床腎病期，此時在積極控制血糖、血壓、血癥基礎(chǔ)上使用沙坦類藥物，并按腎病綜合征的治療原則來處理，阻止患者向腎功能衰竭發(fā)展。2.糖尿病腎病的早期，如果通過合理治療是完全有可能逆轉(zhuǎn)的，即使到了臨床腎病期，發(fā)現(xiàn)及時、處理得當也能避免其向腎功能衰竭發(fā)展，使患者免受透析、換腎之苦。腎病雖然可怕，但只要早發(fā)現(xiàn)早治療就能得到有效控制。3.糖尿病腎病防治最為關(guān)鍵的是控制血糖和血壓，嚴格控制好血糖和血壓可以大大降低糖尿病腎病的發(fā)生率；雖然糖尿病是可以預防的，但是到目前為止，中晚期的糖尿病還是無法治愈的，不要輕信徹底治愈糖尿病這一類的謊言；能夠根治糖尿病的藥物、保健品都是不存在的。4.一定要避免盲目停藥，盲目使用一些保健品，以免延誤和加重病情；目前臨床治療糖尿病的常用藥物，包括二甲雙在內(nèi)都是安全的、有效的，它們并不會導致腎功能衰竭，只是當腎功能嚴重下降時，為了用藥的安全性需要在醫(yī)生的指導下調(diào)整劑量。5.配合中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥歷經(jīng)二千多年的發(fā)展，實踐證明中醫(yī)藥有助于控制血糖，有效防治糖尿病并發(fā)癥，同樣時糖尿病腎病有較好的療效。

判斷糖尿病是否并發(fā)腎損傷的的關(guān)鍵要看尿微量白蛋白的含量。1.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）＜30mg/g（隨機尿標本）為正常范圍；2.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299ug/g是微量白蛋白尿，屬于早期腎病;3.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）≥300mg/g就被判斷為臨床蛋白尿，屬于臨床腎病期。這時尿常規(guī)檢查中就會有蛋白尿的出現(xiàn)；4.因為尿蛋白的檢測會受到多種其他因素的干擾，為了避免單次尿檢造成的偏差，一般需要在3～6個月內(nèi)進行2~3次尿檢，如果有2次以上超標則可以確診為糖尿病腎病。5.微量白蛋白檢測是一個能發(fā)現(xiàn)早期腎病的檢查,2型糖尿病患者在確診糖尿病時就應(yīng)該做一次尿微量白蛋白檢查，如果正常，之后每年檢查1到2次；如果不正常及時給予處理并每3~6個月復查一次。

糖尿病腎病按照病理過程可以分為5期：第1期：為腎小球超濾期或功能亢進期，病程0～2年，患者有可能出現(xiàn)夜尿增多，并有可能伴有腎臟體積增大的特征；尿微量白蛋白檢測尚處于正常范圍。第2期：為靜息期：病程5年左右，靜息狀態(tài)下，尿微量白蛋白檢測在正常范圍；但是患者在中等強度的運動過后就會出現(xiàn)尿微量白蛋白的升高，這一時期腎小球結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生異常。第3期：為早期腎病期：病程5～15年，患者尿微量白蛋白出現(xiàn)異常：尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299mg/g，在這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。第4期：臨床腎病期：病程15～20年，此時會出現(xiàn)腎病綜合征；即腎小球基底膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥，即所謂的““三高一低”。第5期：為腎功能衰竭期：有30%～40%的患者最終有可能發(fā)展到這一期，此時病人血肌酐和尿素氮增高，伴嚴重的高血壓、低白蛋白血癥、水腫，食欲減退，惡心嘔吐等腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴重者會繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。