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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 名醫(yī)焦老在40多年的臨床實(shí)踐中，常常使用“三合湯”與“四合湯”治療久痛不愈，或用它藥不效的胃痛頑癥，每收良效。 “痛在心口窩，三合共四合”。這是筆者在幼年時(shí)代，外祖父教我背誦的一句口訣。1941年筆者開業(yè)行醫(yī)，在臨床上親自運(yùn)用后，才漸漸對(duì)它有了越來越深的理解。“心口窩”指上腹部胃脘處,“三合”是三合湯,“四合”是四合湯。這句治病口訣是說對(duì)胃脘痛，要用三合湯治療，必要時(shí)還須再加一湯(兩味藥)，共成為四合湯。 另外,還叮嚀筆者要記住，此湯以治療久痛難愈，或服其他藥不效的胃脘痛為其特點(diǎn)，對(duì)新患的胃脘痛根據(jù)辨證論治進(jìn)行加減，也有效果。通過多年的臨床應(yīng)用，理解也逐漸加深，摸到了一些加減方法，成為筆者治療胃脘痛經(jīng)常使用的方劑，常常收到令人難以思議的良好效果。今不揣淺陋，把三合湯，四合湯治療胃脘痛的一些個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。 1 三合湯組成 高良姜6～10 g，制香附6～10 g，百合30 g，烏藥9～12 g,丹參30 g，檀香(后下)6 g，砂仁3 g。 【主治】 長期難愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛藥無效者，舌苔白或薄白，脈象弦，或沉細(xì)弦，或細(xì)滑略弦，胃脘喜暖，痛處喜按，但不能重按，大便或干或溏，虛實(shí)寒熱癥狀?yuàn)A雜并見者(包括各種慢性胃炎，胃及十二指腸壺腹部潰瘍，胃黏膜脫垂，胃神經(jīng)官能癥，胃癌等所致的胃痛)。 【方義】 本方是以良附丸、百合湯、丹參飲3個(gè)藥方組合而成,故名三合湯。 其中良附丸由高良姜、香附等組成。主治肝郁氣滯、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。高良姜辛熱，溫胃散寒。《本草求真》說:“同香附則除寒祛郁”。香附味辛微苦甘，性平，理氣行滯，利三焦，解六郁。李杲曾說：“治一切氣”?！跋诚職狻薄６幒嫌?，善治寒凝氣滯胃痛。寒凝重者，重用高良姜，因氣滯而痛者，重用制香附。 百合湯由百合、烏藥組成。主治諸氣月賁郁所致的胃脘痛。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁氣，肺氣降，胃氣和，則諸氣俱調(diào)；配以烏藥快氣宣通，疏散滯氣，溫順胃經(jīng)逆氣。二藥合用，既能清泄肺胃郁氣，又能防止百合平?jīng)鲋?，有礙中運(yùn)。再參《本經(jīng)》說百合能“補(bǔ)中益氣”，王好古說烏藥能“理元?dú)狻?。故本方更適用于日久不愈、正氣漸衰之證。 丹參飲為丹參、檀香、砂仁三藥組成，是治療心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹參味苦，性微涼，活血祛瘀，通經(jīng)止痛?！秴瞧毡静荨氛f:"治心腹痛"。"檀香辛溫理氣，利胸膈，調(diào)脾胃"?！度杖A子本草》說：“治心痛。”砂仁辛溫，行氣調(diào)中，和胃醒脾。三藥相合，以丹參入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滯，又能理胃氣，再兼丹參功同四物，砂仁兼能益腎“理元?dú)狻薄ⅰ耙T藥歸宿丹田”，故對(duì)久久難愈、氣滯血瘀、正氣漸虛的胃脘痛，不但能夠活瘀定痛，并能養(yǎng)血、益腎、醒脾、調(diào)胃。以上這3個(gè)藥方相合，組成三合湯則既主氣又主血，既主寒又主滯，治療心腹諸痛，既能治病，又能益人，功效比較全面。 【加減法】 寒凝為主，遇寒痛重，得暖則舒，苔白脈緩，或沉弦，證屬胃寒盛者，可減丹參為20 g，加砂仁為6 g，高良姜用10 g，再加吳茱萸5 g，干姜3 g。 兼有胸脘發(fā)悶，泛惡吐水，喜干食，不欲飲水，便溏，舌苔白膩，脈濡，證屬中濕不化者，可加陳皮10 g、半夏9～12 g、茯苓10～15 g、木香6～9 g、煅瓦楞子10 g。 兼有右脅或兩脅脹痛或隱痛，情緒不佳則胃痛加重，喜長吁、噯氣，大便時(shí)干時(shí)軟，脈象沉弦或弦細(xì)，證屬肝郁犯胃者，可輕用高良姜，重用香附，再加柴胡9 g、厚樸10 g、炒川楝子10 g、綠萼梅5 g、白芍藥10 g，把檀香改為9 g。 兼有口苦，舌苔微黃，雖思冷飲食，但食涼物痛又加重，胃中似有灼熱感，脈略有數(shù)象，證屬標(biāo)熱本寒者，減高良姜為5 g，加炒黃連6 g、炒黃芩9 g、千年健12 g，去砂仁。 兼舌紅無苔，口干不欲飲水，飯后遲消，大便少而澀，或干燥，證屬中焦氣化不利，津不上輸者，可加知母9 g、焦三仙各9 g、香稻芽10 g、葛根9 g。 大便色黑，潛血陽性者，加白及9 g、生藕節(jié)15～20 g、茜草炭12 g，減良姜為5 g。 舌紅無苔，口干，喜稀飲食，夜間口渴，胃中有灼熱感，食欲不振，大便干澀不爽，脈象沉細(xì)數(shù)，或弦細(xì)略數(shù)，證屬胃陰不足者，可減高良姜為3 g，去砂仁，加沙參9g、麥門冬6 g、知母9 g、白梅花3 g。 2 四合湯組成 即在上述三合湯中，再加失笑散(蒲黃6～10g,五靈脂9～12 g)，四個(gè)藥方合用，故名四合湯。 【主治】 同三合湯，但又兼有胃脘刺痛，痛處固定，唇舌色黯或有瘀斑，或夜間痛重，脈象沉而帶澀，證屬中焦瘀血阻滯者。 【方義】 在三合湯的基礎(chǔ)上，又加蒲黃活血散瘀，《本草綱目》說蒲黃“涼血,活血,止心腹諸痛”。五靈脂行血止痛，《本草綱目》中說“治男女一切心腹、脅肋、少腹諸痛，疝痛，血痢，腸風(fēng)腹痛”。二藥合用，再配合丹參，活瘀止痛的功效增強(qiáng)，對(duì)中焦有瘀血阻絡(luò)而發(fā)生的心腹疼痛有良好療效。四方合用，既有氣藥，又有血藥，既能祛邪，又兼益人，所以對(duì)久治不愈的胃脘痛，能發(fā)揮特有的效果。 【加減法】 兼有嘔血、便血者，須改用蒲黃炭、五靈脂炭，再加白及10 g、生藕節(jié)20 g，或藕節(jié)炭30g、三七粉(分沖)2 g、伏龍肝(煎湯代水)60～100 g，香附也要炒黑，可去砂仁。 如無嘔血、便血,但大便黑色,潛血陽性者，也可用蒲黃炭、靈脂炭，或再加白及、海螵蛸等。其余加減，同三合湯。 3 典型病例 張某，女，49歲，演員。1985-10-18初診。素有胃痛已五六年，近6個(gè)月來病情加重。漸漸消瘦，面色萎黯，舌苔根部較白，胃部疼痛喜按,得熱減輕,脘部發(fā)堵，腹部發(fā)脹，精神不振,全身乏力，食欲不振，二便尚調(diào)。右手脈象細(xì)弦，左手脈沉細(xì)。于1985-10-04在某醫(yī)院做胃鏡檢查，診斷為多發(fā)性潰瘍，欲收住院治療，但因無床，在等空床的時(shí)間內(nèi)，來找我診治。根據(jù)其疼痛已久，久病入血，并見痛處固定。腹脹脘堵，右脈細(xì)弦，診為氣滯血瘀所致的胃脘痛。再據(jù)其喜按喜暖，知兼有虛寒。治法采用溫胃調(diào)肝，行氣活瘀之法，以四合湯加味，處方如下： 高良姜10 g，香附10 g，百合30 g，烏藥10 g，丹參30 g，檀香(后下)6 g，砂仁5 g，吳茱萸6 g，生蒲黃9 g，五靈脂9 g，茯苓15 g，木香6 g。水煎服7～14劑。 二診(1985-11-05)：進(jìn)上藥后,胃已不痛,精神好轉(zhuǎn),右手之脈已不細(xì),弦意亦退。感胃部發(fā)堵，但已不發(fā)脹。再守上方，稍事變動(dòng)。上方烏藥改為12 g，檀香改為8 g，砂仁改為6 g，五靈脂改為10g，加桂枝9 g、蘇梗10 g。7～14劑,效可繼服。 三診(1985-11-20)：近日因生氣,又有胃痛,但較以前輕。改檀香為9 g，桂枝改為6 g，加白芍藥12 g。7劑。1975-11-28住入某醫(yī)院。自覺癥狀已消失，停中藥，等待胃鏡復(fù)查：1985-12-05，胃鏡檢查：1985-10-04所見之潰瘍，已經(jīng)愈合。不必再治療，于1985-12-07出院。 4 結(jié) 語 良附丸、百合湯、丹參飲、失笑散,均為治療胃脘痛的古方,但每方又各有特長,把這三個(gè)或四個(gè)藥方合為一方,共治其所長為一爐,并互糾其短,發(fā)揮它們治療胃脘痛的共濟(jì)作用,故在臨床上常常出現(xiàn)令人難以想象的奇效。（中醫(yī)需要辨證施治，以上藥方僅供參考）2019年11月12日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 奧美拉唑和雷尼替丁都是消化科常用藥，用于抑制胃酸分泌。胃酸是由胃壁細(xì)胞分泌的，壁細(xì)胞膜的H2組胺受體、M膽堿受體、促胃液素受體均與胃酸分泌有關(guān)，這些受體最后介導(dǎo)胃酸分泌的共同途徑是激活質(zhì)子泵，即H+-K+-ATP酶。根據(jù)作用位點(diǎn)不同，抑制胃酸分泌的藥物分為H2受體阻斷藥、M受體阻斷藥、促胃液素受體阻斷藥、質(zhì)子泵抑制藥。奧美拉唑和雷尼替丁區(qū)別1.作用機(jī)理不同 奧美拉唑作用于質(zhì)子泵，通過抑制H-K-ATP酶來發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用，其作用機(jī)制更加徹底，基本上能阻斷所有分泌胃酸的通路。而雷尼替丁是通過抑制壁細(xì)胞膜上的組胺H2受體來抑制組胺、五肽胃泌素和氨甲酰膽堿刺激后引起的胃酸分泌，作用機(jī)制相對(duì)單一，只抑制胃酸分泌途徑中的一個(gè)H2受體。2.作用強(qiáng)度 相比較雷尼替丁，奧美拉唑作用強(qiáng)而持久，半衰期長，口服每日一次即可，奧美拉唑?qū)ξ缸茻岷吞弁吹木徑馑俣让黠@快于雷尼替丁，對(duì)十二指腸潰瘍的治愈率也明顯高于雷尼替丁而且復(fù)發(fā)率較低。此外，奧美拉唑?qū)ξ刚衬ぞ哂斜Ｗo(hù)作用，且能夠與其他藥物聯(lián)合使用進(jìn)行抗幽門螺桿菌治療，而雷尼替丁雖能立桿見影的抑制胃酸，但對(duì)幽門螺桿菌卻無效。且需要每日服用兩次。3.副作用 雷尼替丁副作用:1.過敏反應(yīng)，比如過敏性蕁麻疹、皮膚紅疹等；2.常見的還有惡心、便秘、口干、乏力、頭痛、頭暈等；3.雷尼替丁抑制的是基礎(chǔ)胃酸，長期服用可持續(xù)降低胃液酸度，有利于細(xì)菌在胃內(nèi)繁殖。4.雷尼替丁具有抗雄激素的作用，用藥期間會(huì)使精子的數(shù)量減少，停藥后會(huì)恢復(fù)。5.雷尼替丁對(duì)肝臟有一定的毒性，可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。相比較雷尼替丁，奧美拉唑的耐受性比較好，不良反應(yīng)比較少見，偶可出現(xiàn)腹瀉、頭痛、惡心、嘔吐、胃腸道脹氣或者便秘等消化功能紊亂的副作用及一過性的肝酶升高，但一般癥狀比較輕微。雷尼替丁屬于老藥，上世紀(jì)80年代就上市使用了，而奧美拉唑?qū)儆谛乱淮幬?，從以上方面來看，奧美拉唑副作用更小，更安全，抑酸作用更強(qiáng)。但也并不意味著雷尼替丁一無是處，可以淘汰了。雷尼替丁在控制基礎(chǔ)胃酸分泌方面，有著拉唑類藥物不可比擬的優(yōu)勢(shì)作用。當(dāng)晨服質(zhì)子泵抑制劑以后，夜間由于質(zhì)子泵的更新，容易出現(xiàn)“夜間酸突破”，表現(xiàn)為睡覺期間胃酸分泌過多，引起反流不適，影響睡眠，這時(shí)候雷尼替丁就是很好的補(bǔ)充，可以晚飯后服用雷尼替丁來控制過多的夜間胃酸分泌。2019年10月19日2789
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 抗酸藥的主要作用為直接結(jié)合或中和胃酸，迅速緩解疼痛，防止消化道黏膜的損傷，促進(jìn)愈合。 抗酸藥分為可吸收性抗酸藥和非吸收性抗酸藥?？晌招钥顾崴幹饕煞譃樘妓釟溻c，易被腸道吸收，但長期大量服用可引起鈉潴留和堿血癥，并在胃內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，有引起繼發(fā)性胃酸增高的可能，故臨床上一般不單獨(dú)使用。非吸收性抗酸劑（如鋁碳酸鎂、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鎂）含有難吸收的陽離子，口服后能中和胃酸。有些膠體制劑（如三硅酸鎂、氫氧化鋁）還能在胃黏膜表面形成一層保護(hù)性薄膜，減少胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的腐蝕和消化作用。 適應(yīng)證：消化道潰瘍、胃食管反流病、膽汁反流、癥狀持續(xù)的消化不良、糜爛性胃炎、以上腹痛或反酸或燒心為主要癥狀的慢性胃炎 代表藥物：碳酸鈣、鋁碳酸鎂、氧化鎂、氫氧化鎂、三硅酸鎂、氫氧化鋁、次碳酸鉍及它們的復(fù)方制劑。 服藥時(shí)間：以餐后1-2小時(shí)及睡前服用最佳?？顾崴幰庠谥泻瓦^多的胃酸，而一定濃度的胃酸是食物在胃內(nèi)進(jìn)行消化所必需的，故在餐后1-2小時(shí)待胃內(nèi)食物將近排空時(shí)再服藥，發(fā)揮藥物的抗酸作用為佳。鋁碳酸鎂宜在餐后1小時(shí)及睡前嚼服，并可根據(jù)病情隨時(shí)加服。該藥物有吸附膽鹽的獨(dú)特作用，最適宜治療膽汁反流，而餐后也是膽汁反流易發(fā)時(shí)間。 小貼士：抗酸劑緩解癥狀快，價(jià)格便宜，但由于藥物作用時(shí)間短，副作用多，總體療效欠理想，常與胃黏膜保護(hù)劑、制酸劑合用或制成復(fù)方制劑使用。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科黃浩杰副教授共同撰寫本文）2019年10月14日6331
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃黏膜對(duì)胃具有保護(hù)作用，完好的胃黏膜是胃發(fā)揮作用的重要保證。但胃粘膜很容易受到飲食、藥物、吸煙、酗酒等因素造成的損傷，因此，胃黏膜常常需要一些保護(hù)藥作為保護(hù)傘。胃黏膜保護(hù)劑可在受損的胃黏膜表面形成保護(hù)膜，隔絕有害物質(zhì)的侵蝕，增強(qiáng)黏膜抗損傷的能力。 常見胃黏膜保護(hù)劑種類： （1）硫糖鋁硫糖鋁是含有氫氧化鋁的硫酸蔗糖復(fù)合物，可在胃黏膜形成一層薄膜，并與潰瘍或炎癥處帶正電荷的滲出蛋白質(zhì)結(jié)合，保護(hù)潰瘍或炎癥黏膜抵御胃酸的侵襲，促進(jìn)潰瘍愈合。由于硫糖鋁在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮作用，所以不能與抗酸藥、制酸藥同時(shí)服用。 適應(yīng)證：治療胃炎、胃及十二指腸潰瘍。 用法用量：一次 1 g，一日 3～4 次，于餐前1小時(shí)及睡前服用。 （2）鉍制劑代表藥物：枸櫞酸鉍鉀，膠體果膠鉍，復(fù)方硫酸鉍等。 這類藥物在胃的酸性環(huán)境下可與蛋白質(zhì)結(jié)合形成一層保護(hù)膜，促進(jìn)胃黏膜愈合。如枸櫞酸鉍鉀可在潰瘍表面形成一種堅(jiān)固的氧化鉍膠體沉淀，形成保護(hù)性薄膜，可促進(jìn)潰瘍組織的修復(fù)和愈合；膠體果膠鉍在酸性介質(zhì)中能形成高粘度溶膠，可在胃粘膜表面形成一層牢固的保護(hù)膜；復(fù)方鋁酸鉍口服后在胃黏膜上形成一層保護(hù)膜，其中的碳酸氫鈉和碳酸鎂可中和部分胃酸。該類藥物還具有抑制幽門螺桿菌的作用，可用于根除幽門螺桿菌的聯(lián)合用藥。 適應(yīng)證：主要用于治療消化性潰瘍，也可用于慢性胃炎、根除幽門螺桿菌治療，可緩解胃酸過多引起的胃痛，燒心等。 用法用量：枸櫞酸鉀顆粒，一次 1～2 包，一日 3～4 次，餐前半小時(shí)和睡前服用；膠體果膠鉍一次 100～150 mg，一日 4 次，餐前半小時(shí)和睡前服用；復(fù)方鋁酸鉍，一次 1～2 片，一日 3 次，餐后嚼碎溫開水送服。 小貼士：鉍劑被人體吸收后，主要分布于腎、腦、肝、脾和骨骼，對(duì)這些器官具有一定的毒性作用，因此鉍劑不宜與其他鉍劑同時(shí)服用，也不宜大劑量長期服用，防止引起體內(nèi)鉍蓄積。另外，在服藥期間不得飲用牛奶、飲料，否則會(huì)干擾鉍劑的治療作用。服用鉍劑期間，糞便顏色呈黑色屬正?，F(xiàn)象，停藥后即可恢復(fù)正常。 （3）前列腺素及其衍生物代表藥物：米索前列醇 米索前列醇為前列腺素 E1 衍生物，具有較強(qiáng)的抑制基礎(chǔ)胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，可刺激胃黏液分泌，增加胃黏膜血流，從而發(fā)揮保護(hù)胃黏膜的作用。 適應(yīng)證：用于治療胃、十二指腸潰瘍和預(yù)防非甾體抗炎藥引起的出血性消化性潰瘍；與抗孕激素藥物米非司酮序貫應(yīng)用，用于終止停經(jīng) 49 日以內(nèi)的早期妊娠。 用法用量：一次 0.2 mg，一日 4 次，餐前和睡前口服，4～8 周為 1 個(gè)療程。 小貼士：米索前列醇有軟化宮頸、增加子宮張力和宮內(nèi)壓的作用，可終止早期妊娠，因此孕婦禁用米索前列醇治療消化性潰瘍。米索前列醇可以保護(hù)胃黏膜，但也會(huì)引起胃腸道反應(yīng)，多表現(xiàn)為稀便或腹瀉。以不超過 0.2 mg 的單量與食物同服，可減少腹瀉的發(fā)生率。 （4）吉法酯即合歡香葉酯，通過提高胃黏膜的前列腺素和氨基己糖的濃度，增強(qiáng)胃黏膜的防御能力。延長胃黏膜上皮細(xì)胞的壽命，加速潰瘍愈合。 適應(yīng)證：用于胃、十二指腸及其他部位的潰瘍；急慢性胃炎；緩解胃酸過多引起的燒心、上腹痛等癥狀。 （5）瑞巴派特增加胃黏膜中前列腺素的含量，抑制過氧化物對(duì)胃黏膜上皮的損傷，調(diào)節(jié)黏膜機(jī)能，增加胃黏液和胃黏膜的血流量，促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞再生。 適應(yīng)證：可用于胃潰瘍患者的治療，也可用于十二指腸潰瘍患者的治療。 用法用量：一次100mg，一日3次，早、晚及睡前口服。 除了以上胃粘膜保護(hù)劑，還有替普瑞酮、甘草鋅、甘珀酸鈉、胸腺蛋白等。需要注意的是，大部分胃粘膜保護(hù)劑在半空腹?fàn)顟B(tài)下（即餐前）服用為宜，但復(fù)方鋁酸鉍是餐后服用，這跟它的中和胃酸作用有關(guān)。 胃黏膜保護(hù)劑終究是在胃受到創(chuàng)傷后的補(bǔ)救措施，真正可取的保護(hù)胃的好方法是保持良好的生活習(xí)慣，避免胃部損傷。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科黃浩杰副教授共同撰寫本文）2019年10月11日3127
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孫大龍主治醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃，十二指腸潰瘍反復(fù)發(fā)作，這種情況，首先我們要明確一下這個(gè)病因呃，第一個(gè)呢，我們首先要考慮有沒有幽門螺桿菌的感染，因?yàn)橛拈T螺桿菌是引起嗯，消化道潰瘍的最主要的原因，恩在經(jīng)過這個(gè)幽門螺桿菌根治以后，大部分的消化性潰瘍，呃是比較容易愈合，而且不容易復(fù)發(fā)的第二個(gè)呢，就是這種潰瘍反復(fù)發(fā)作的話呃，如果經(jīng)過一般的治療不能夠愈合，我們考慮是為一個(gè)頑頑固性潰瘍，頑固性潰瘍的話，我們可能需要延長這個(gè)抑制胃酸以及胃粘膜保護(hù)劑的應(yīng)用時(shí)間呃，第三呢，我們還要排除一些其他因素，比如說飲酒藥物因素，呃，第四個(gè)呢，還有一些呃，其他的疾病，比如說風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，嗯，腫瘤性疾病以及呃，血液性疾病，呃，最重要的是呢，經(jīng)過治療以后呢，我們要呃及時(shí)的復(fù)查胃鏡來確認(rèn)這個(gè)潰瘍是已經(jīng)愈合。2019年09月26日8743
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