國(guó)際上，內(nèi)鏡下注射術(shù)是治療兒童膀胱輸尿管返流的首選治療方法。在歐洲，美國(guó)以及香港地區(qū)都廣泛應(yīng)用于臨床。本人有幸接觸和隨診了部分患兒及家屬，從中得到的一些啟示，在這里和大家一起分享。 一.膀胱鏡下輸尿管開口注射術(shù)的概述 最早于1984年,開始內(nèi)鏡注射術(shù)治療膀胱輸尿管反流的報(bào)告,并不斷地改良注射技術(shù),2001年美國(guó)FDA批準(zhǔn)Dx/HA用于治療兒童膀胱輸尿管反流。該術(shù)式既可以避免患兒長(zhǎng)期服用抗生素產(chǎn)生耐藥性,又可以避免開放手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),成功率為 77.0%-94.0%。2010年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association, AUA)的指南將內(nèi)鏡注射術(shù)作為治療兒童膀胱輸尿管反流的選擇。2009年,香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院報(bào)道此術(shù)式總體成功率為85.9%,首次注射成功率為67.2%。 二．對(duì)疾病的理解認(rèn)識(shí)過程 我最早接觸內(nèi)鏡下注射術(shù)式在2013年，當(dāng)時(shí)在瑪麗醫(yī)院進(jìn)修時(shí)，觀摩到整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷小，在膀胱鏡下即可完成，與開放手術(shù)相比并發(fā)癥極少發(fā)生。手術(shù)過程在日間手術(shù)室完成即可，避免了長(zhǎng)期住院時(shí)間。對(duì)于此種術(shù)式，產(chǎn)生一點(diǎn)“個(gè)人崇拜”。注射物主要成分是透明質(zhì)酸，美國(guó)FDA批準(zhǔn)Dx/HA（Deflux）用于治療兒童膀胱輸尿管反流。可惜的是，國(guó)內(nèi)沒有同類產(chǎn)品用于此類手術(shù)。 之后，我就職于香港大學(xué)深圳醫(yī)院，臨床上有機(jī)會(huì)對(duì)注射術(shù)后的內(nèi)陸患兒進(jìn)行復(fù)診及隨訪。讓我感到稍有沮喪的是，注射術(shù)的成功率并不高（開放手術(shù)的成功率約90-95%）。而一次注射成功率大約在60%-70%之間，有的患兒術(shù)后三個(gè)月復(fù)查膀胱造影返流依然存在，有的返流降低級(jí)別。每次看到復(fù)查造影的片子，心里都有一絲絲的沮喪，甚至對(duì)注射術(shù)的效果有些懷疑。 隨著持續(xù)的隨訪，在不成功的案例中，有的選擇了再次注射，有的繼續(xù)口服抗生素，有的停用抗生素觀察治療。在觀察過程中，有的患兒雖然返流仍然存在，但從未發(fā)生過泌尿系感染。這些現(xiàn)象，讓我重新思考，是不是一定要糾結(jié)返流的影像結(jié)果呢？而成功率以影像學(xué)結(jié)果計(jì)算，還是以臨床表現(xiàn)來計(jì)算呢？ 最后，綜合了文獻(xiàn)的報(bào)道和自己的體會(huì)，得到了一些啟示。治療VUR的根本目的是預(yù)防復(fù)發(fā)性發(fā)熱性尿路感染和新的腎實(shí)質(zhì)損害，有的時(shí)候返流只是一種表象。臨床上沒有感染的反復(fù)發(fā)作，沒有腎臟的進(jìn)一步損傷，我們可以堅(jiān)持觀察和隨診。對(duì)待返流患兒要做到個(gè)體化治療，盡量避免過度治療和治療延誤的發(fā)生。

后尿道瓣膜為一種先天性尿道梗阻性疾病，多在胎兒或者新生兒期被發(fā)現(xiàn)。后尿道瓣膜通常位于前列腺尿道的遠(yuǎn)端，通俗理解為形成一種膜狀的單向瓣，打個(gè)比方就是在尿道里有一扇只能向里面開的門一樣，所以排尿就會(huì)梗阻，多表現(xiàn)為排尿近，不成線，呈滴瀝狀，排尿哭鬧，反復(fù)泌尿系感染等。一般情況下超聲檢查和排泄性尿道造影檢查可以確診的。如下圖：河北省兒童醫(yī)院泌尿外科齊燦尿道瓣膜的治療關(guān)鍵是早期解除梗阻，防止對(duì)膀胱和腎功能損害，多建議在新生兒期完成手術(shù)，我科采用微創(chuàng)膀胱鏡經(jīng)尿道鈥激光后尿道瓣膜切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快！

轉(zhuǎn)自“北京兒童醫(yī)院泌尿外科”官方公眾號(hào) 后尿道瓣膜是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病。發(fā)病率為5 000~8 000活產(chǎn)男嬰中有一例。由于本病多起病早，見于新生兒、小嬰兒，表現(xiàn)為呼吸困難、尿路感染、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、營(yíng)養(yǎng)不良等，經(jīng)常被誤診為內(nèi)科系統(tǒng)疾病，所以必須與內(nèi)科醫(yī)師密切合作，做出正確的診斷及治療。 1. 什么是后尿道瓣膜呢？ 后尿道瓣膜是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病，是指發(fā)生于后尿道精阜附近的膜狀結(jié)構(gòu)，單向阻擋尿液排出。 2. 后尿道瓣膜孩子會(huì)有哪些表現(xiàn)？ 由于年齡和后尿道瓣膜梗阻的程度不同，患兒臨床表現(xiàn)各異。新生兒期可有排尿費(fèi)力、尿滴瀝，甚至急性尿潴留。也可有因肺發(fā)育不良引起的呼吸困難、紫紺、氣胸或縱隔氣腫。嬰兒期可有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、泌尿系感染或出現(xiàn)急性腎衰竭。學(xué)齡期兒童可表現(xiàn)為尿線細(xì)、排尿費(fèi)力，所以生后如果發(fā)現(xiàn)男孩排尿費(fèi)力哭鬧，尿線細(xì)，需?？漆t(yī)生就診。 3. 胎兒產(chǎn)前超聲雙腎積水會(huì)是后尿道瓣膜么？ 如果腎輸尿管均積水尤其是雙側(cè)則有可能，另外還需要參考羊水量。孕16周后，羊水的來源由胎盤滲漏液轉(zhuǎn)變?yōu)樘耗蛞海?0至22周，絕大多數(shù)羊水是胎兒尿液。因此，妊娠18至20周后發(fā)現(xiàn)羊水減少或羊水過少可能是尿路梗阻或腎發(fā)育不良的結(jié)果，結(jié)合雙側(cè)腎輸尿管積水，膀胱脹大尿潴留，則后尿道瓣膜的可能性比較大。 4. 為什么會(huì)得這種病呢？ 后尿道瓣膜的病因尚不十分明確，有以下幾種假說，最早認(rèn)為是尿道黏膜皺褶肥厚增生導(dǎo)致梗阻，后被認(rèn)為是尿生殖竇膜退化不全所致，目前多認(rèn)為是由于中腎管發(fā)育異常。 5. 這個(gè)病會(huì)遺傳嗎？ 此病家族傾向不明顯，但有同卵雙胞胎均發(fā)病的報(bào)告。 6. 怎么診斷這個(gè)病呢？ 此病的診斷主要需要依靠排尿性膀胱尿道造影，另外需要結(jié)合泌尿系超聲。尿道鏡檢查是診斷后尿道瓣膜的金標(biāo)準(zhǔn)。 7. 后尿道瓣膜的孩子需要做哪些檢查呢？ 后尿道瓣膜的孩子需要做1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化了解腎功能；2.泌尿系超聲；3.尿流率；4.泌尿系造影包括靜脈腎盂造影和排泄性尿道造影；5.腎核素檢查等。 8. 后尿道瓣膜會(huì)影響生育嗎？ 后尿道瓣膜主要影響孩子的排尿以及腎功能，對(duì)生育功能是沒有影響的。 9. 孕期超聲懷疑后尿道瓣膜的寶寶生后應(yīng)該怎么辦呢？ 后尿道瓣膜的孩子常合并肺發(fā)育不良，因此生后應(yīng)積極評(píng)估孩子的一般情況，排尿情況，腎功能及電解質(zhì)情況。如果一般情況不穩(wěn)定則需要腎內(nèi)科，新生兒內(nèi)科協(xié)助改善，條件允許的情況下完善超聲，造影明確診斷。 10. 后尿道瓣膜的孩子會(huì)合并其它病么？ 后尿道瓣膜的孩子常合并肺發(fā)育不良，是常見的致死原因。當(dāng)然后尿道瓣膜也是會(huì)合并其它系統(tǒng)的疾病。 11. 后尿道瓣膜怎么治呢？ 后尿道瓣膜診斷明確后，讓尿液排出是主要目的，另外還需對(duì)癥治療尿道瓣膜引起的感染、電解質(zhì)紊亂。手術(shù)經(jīng)尿道鏡后尿道瓣膜電灼術(shù)是后尿道瓣膜患兒的首選術(shù)式，1歲以下的嬰幼兒，如果不能做內(nèi)鏡，可先行膀胱造口。 12. 是不是切完瓣膜孩子就好了呢？ 不是這樣的。后尿道瓣膜是患兒胚胎期已經(jīng)發(fā)生了的，相當(dāng)一部分孩子合并膀胱功能障礙，尿道瓣膜切除后，膀胱功能障礙不能隨之好轉(zhuǎn)，因此術(shù)后一定要定期隨診復(fù)查，尿動(dòng)力監(jiān)測(cè)膀胱功能，一旦出現(xiàn)膀胱功能障礙則需清潔間歇導(dǎo)尿（后續(xù)還會(huì)詳細(xì)講解何為清潔間歇導(dǎo)尿），否則會(huì)并發(fā)腎功能衰竭。 13. 后尿道瓣膜術(shù)后多久需要復(fù)查？ 后尿道瓣膜術(shù)后3月需要復(fù)查，了解孩子排尿情況，行VCU及尿動(dòng)力學(xué)檢查了解梗阻有無解除。此外解除梗阻后仍然需要每3-6月復(fù)查，監(jiān)測(cè)腎功能及膀胱功能。 總結(jié)語(yǔ)（小小順口溜）： 小小瓣膜危害大，千萬不可小瞧它 及時(shí)診斷早治療，規(guī)律復(fù)查不可少 密切監(jiān)測(cè)上尿路，攜手同行攻克它！

后尿道瓣膜，以前確實(shí)讓醫(yī)生聞之色變，沒有好的處理辦法，預(yù)后確實(shí)不好。但是隨著胎兒、新生兒技術(shù)的發(fā)展，也是有著很大的改變。對(duì)于妊娠24周之前發(fā)現(xiàn)的，超聲檢查腎盞控制、腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、厚度菲薄的，肌酐超過88微摩爾的，如果沒有采取及時(shí)的治療，生后出現(xiàn)膀胱輸尿管反流、尿失禁、感染的，腎功能受損導(dǎo)致腎發(fā)育不良，確實(shí)預(yù)后不好。而對(duì)于妊娠24周以后才出現(xiàn)的、超聲檢查最少有一側(cè)腎臟相對(duì)正常的，肌酐低于88微摩爾的，胎兒期或出生后及時(shí)采取治療措施的，生后無明顯膀胱輸尿管反流、尿失禁、感染的，腎功能保存良好的，預(yù)后相對(duì)良好（80%）這里的治療指胎兒期膀胱置管引流、生后尿道鏡瓣膜切除（之前應(yīng)該很多醫(yī)院都有新生兒尿道鏡技術(shù)了）。以前沒有這些，所以沒辦法，只能硬生生拖著。同時(shí)，最怕的其實(shí)不是后尿道瓣膜，而是神經(jīng)元性膀胱、尿道閉鎖，那確實(shí)目前治療效果比較差。但是一般可鑒別，還有更高一級(jí)的胎兒鏡可以放到胎兒膀胱去觀察膀胱形態(tài)及后尿道情況，這樣更有利于準(zhǔn)確判斷。以上是現(xiàn)在我們對(duì)懷疑胎兒下尿路梗阻的一些觀點(diǎn)。

泌尿系統(tǒng)包括腎上腺、腎、輸尿管、膀胱、尿道及其周圍的血管和神經(jīng)。男性泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)在一起，所以男性的前列腺、睪丸、陰莖、輸精管相關(guān)疾病也到泌尿外科就診。女性生殖系統(tǒng)獨(dú)立，所以相關(guān)疾病納入到婦科診治。那具體哪些疾病需要到泌尿外科就診呢？女病人可以去泌尿外科嗎？我們根據(jù)疾病性質(zhì)、疾病負(fù)擔(dān)、患病率為大家進(jìn)行講解。 1、泌尿系統(tǒng)腫瘤：日常生活中大家總是談癌色變，在泌尿系統(tǒng)，最高發(fā)的惡性腫瘤是前列腺癌，其次是膀胱癌，其他還有輸尿管癌、腎盂癌、腎癌、腎上腺癌等，腹膜后的副神經(jīng)節(jié)瘤等占位性疾病也屬于泌尿外科診療范圍。 2、泌尿系結(jié)石：結(jié)石是泌尿系常見的良性疾病，包括但不限于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，以腰痛、腹痛為主要癥狀，有時(shí)可見肉眼血尿。 3、排尿相關(guān)疾?。喝魏闻拍虿粫场⑴拍蚶щy、尿不盡等癥狀，都可到泌尿外科就診。過去的觀念認(rèn)為排尿與腎功能相關(guān)，其實(shí)不然，排尿是膀胱與尿道協(xié)同完成的過程，腎是產(chǎn)生尿液的器官。因此，女性病人出現(xiàn)排尿不暢、排尿困難、尿頻、尿急、尿不盡等癥狀也是正常疾病表現(xiàn)，也需要到泌尿外科就診。根據(jù)發(fā)病原因，其診斷包括但不限于前列腺增生、膀胱逼尿肌無力、膀胱頸梗阻、尿道肉阜、尿失禁、膀胱過度活動(dòng)癥等。 4、其他良性疾病：包括但不限于精索靜脈曲張、腎囊腫、腎積水、生殖系統(tǒng)結(jié)核、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、睪丸鞘膜積液。 5、腎上腺疾?。航?jīng)常表現(xiàn)為頑固或不穩(wěn)定的高血壓，口服普通降壓藥不能獲得滿意控制。 6、先天性疾病：泌尿系統(tǒng)先天發(fā)育過程中出現(xiàn)的畸形，馬蹄腎、重復(fù)腎、髓質(zhì)海綿腎、VHL綜合征，巨大輸尿管、輸尿管異位開口，膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱，尿道下裂，隱睪，等。 7、泌尿系統(tǒng)外傷。 8、部分醫(yī)院將男科也并入泌尿外科。 除前列腺疾病和男科疾病都為男性患者，其他疾病男女患病率相當(dāng)，間質(zhì)性膀胱炎等疾病甚至以女性患者居多。

1 小兒巨輸尿管癥 正常小兒輸尿管直徑一般不會(huì)超過5mm，大于7-8mm就是人們常說的巨輸尿管癥，多數(shù)在泌尿系造影及超聲檢查上輸尿管迂曲擴(kuò)張，很容易診斷。常見原因?yàn)楠M窄、瓣膜、遠(yuǎn)端動(dòng)力障礙、返流、囊腫等。孩子得了巨輸尿管病家長(zhǎng)特別緊張，其實(shí)大可不必過度擔(dān)憂，只要孩子沒有合并癥情況，多數(shù)是可以保守治療的。如果有反復(fù)發(fā)作癥狀、腎盂輸尿管進(jìn)行性擴(kuò)張、腎功能進(jìn)行性損害、合并結(jié)石等情況，則需要手術(shù)治療。 巨輸尿管癥 2 超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)（Micro-LESS） 一直以來開放手術(shù)行輸尿管膀胱再植是治療小兒巨輸尿管的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著人們對(duì)微創(chuàng)和美的不斷追求，單孔腹腔鏡技術(shù)越來越受到醫(yī)生和患者的青睞，不過迄今為止，小兒?jiǎn)慰赘骨荤R輸尿管再植目前尚未見于文獻(xiàn)報(bào)道。 常規(guī)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，臍部多需要2-3公分切口，小兒的臍孔一般較小，多數(shù)很難完全掩蓋切口痕跡，會(huì)影響美容效果，這個(gè)和單孔腹腔鏡手術(shù)的美好初衷是相悖的。而小兒輸尿管再植手術(shù)屬于重建手術(shù)，不需要延長(zhǎng)切口取標(biāo)本，這樣就有可能也允許將臍部切口取得更小，適應(yīng)小兒臍部皺褶較小的特點(diǎn)，術(shù)后外觀更漂亮。 基于此我們采用超微通道單孔腹腔鏡（Micro-LESS）膀胱外輸尿管再植術(shù)治療小兒巨輸尿管，Micro-LESS沿著臍部皺褶內(nèi)作1公分左右的切口，置入超微單孔通道器，所有的器械都通過這個(gè)狹小的通道進(jìn)入腹腔完成手術(shù)，術(shù)后臍部基本上無可視瘢痕，美容效果非常好。不過Micro-LESS會(huì)給術(shù)者帶來較大的技術(shù)挑戰(zhàn)，如何在保證手術(shù)質(zhì)量和美容效果的前提下，提高手術(shù)的效率，增加技術(shù)的可復(fù)制性，是我們目前正在總結(jié)分析的，以期更好地推廣這項(xiàng)技術(shù)。 3 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)體會(huì) 3.1 患者的選擇 體重指數(shù)（BMI）超過29kg/m2 的患者，行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)就會(huì)比較困難，多數(shù)會(huì)采用開放手術(shù)。我們采用超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)行輸尿管再植的患兒，考慮到盆腔重建手術(shù)的器械操作臂會(huì)比較長(zhǎng)，較大的體重指數(shù)患兒施術(shù)時(shí)操作的靈活性、精準(zhǔn)性和有效性會(huì)明顯下降，所以我們的經(jīng)驗(yàn)是體重指數(shù)（BMI）小于16kg/m2 的患者較合適，當(dāng)然技法嫻熟后可以適當(dāng)放寬患者要求。 3.2 器械的選擇 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)，所有的器械都通過臍部狹小的通道進(jìn)入腹腔完成，手不可避免地會(huì)出現(xiàn)器械的內(nèi)外部碰撞，為了緩解超微通道狹小的進(jìn)出路徑帶來的器械內(nèi)外部的碰撞問題，標(biāo)準(zhǔn)器械一般選擇直徑3mm長(zhǎng)度330mm的器械，能量設(shè)備可以用3mm的電凝鉤，但其可操作性不如超聲刀好。攝像鏡頭可以用3mm的，但其剛性不足易損壞，推薦5mm鏡頭。另外體重指數(shù)（BMI）大于16kg/m2 的患者，盆腔重建手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)器械操作時(shí)碰撞會(huì)比較明顯，條件允許的話，建議采用可彎曲器械。不太建議采用預(yù)彎的器械，因?yàn)樗撵`活性較差，操作效能低。 3.3 通道器的選擇 一個(gè)優(yōu)質(zhì)的超微單孔通道器需要?dú)饷苄院?，軟質(zhì)的，活動(dòng)空間大，靈活性較好，這樣器械操作時(shí)可以減少通道器對(duì)器械的抵抗，利于各種交叉操作技巧的靈活實(shí)施。 范登信副主任醫(yī)師（右一）行單孔腹腔鏡手術(shù) 3.4 切口的選擇和通道建立 小兒的臍孔直徑一般較小，切口的位置和大小對(duì)于術(shù)后的臍部的美容效果很關(guān)鍵。切口一定要選擇在皺褶內(nèi)，術(shù)中根據(jù)臍皺褶的長(zhǎng)度盡量將切口大小接近1公分，這樣既可以增加通道容量，而又不破壞臍部美感。有時(shí)臍皺褶會(huì)較接近臍中部，所以切開皮下時(shí)要向下潛行到近臍環(huán)處，這樣可以避開先天的臍瘢痕，便于操作和術(shù)后愈合。嬰幼兒和較瘦的患兒通道建立，可以在兩臍動(dòng)脈間鈍性分離而不切斷，直接進(jìn)腹，稍作通道擴(kuò)張后就能很好操作。 臍部1公分切口 術(shù)畢臍部外觀 3.5術(shù)中注意事項(xiàng) 輸尿管再植術(shù)是否需要裁剪輸尿管，這一點(diǎn)是眾說紛紜。作者體會(huì)一般輸尿管直徑超過1cm時(shí)可以適當(dāng)裁剪，但這個(gè)輸尿管直徑是解除梗阻后得到的，裁剪時(shí)建議經(jīng)通道器拖出體外進(jìn)行，方便快捷，同時(shí)裁剪后順勢(shì)放置好D-J管。Lich-Gregoir法輸尿管有時(shí)會(huì)有短期的排尿困難，特別是雙側(cè)低齡患兒更易出現(xiàn)。我們的患兒年齡沒有特殊情況建議1周歲左右，建立膀胱肌層隧道時(shí)，方向斜向后外側(cè)，長(zhǎng)度3-5公分，利用超聲刀時(shí)少切多分，減少對(duì)膀胱后壁神經(jīng)的損傷。 為了方便操作，要注意膀胱壁懸吊的應(yīng)用，一般左右膀胱后壁及原輸尿管開口的上方各懸吊一根牽引線，充分暴露膀胱后壁。術(shù)中D-J管一般經(jīng)吸引器鞘管植入輸尿管，如果輸尿管迂曲明顯較難放置時(shí)可以經(jīng)尿道植入膀胱，再經(jīng)吻合口在分離鉗輔助下多能順利完成。當(dāng)然如果下段輸尿管迂曲擴(kuò)張較甚，可以適當(dāng)游離去除。 3.6 交叉操作技術(shù)的應(yīng)用 單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植手術(shù)，由于臍部至膀胱的距離較長(zhǎng)，操作距離的延長(zhǎng)會(huì)降低操作的精準(zhǔn)度，器械的內(nèi)外部碰撞明顯增加，標(biāo)準(zhǔn)器械很難平行操作，即使從臍部進(jìn)入是平行的，到了盆腔后，手術(shù)者和助手稍作移位，觀察鏡和操作器械就會(huì)交錯(cuò)卡壓在一起，術(shù)者的操作自由度嚴(yán)重受限，被迫調(diào)整觀察鏡位置或交叉操作。 交叉操作由于違背了我們平常的操作習(xí)慣，剛開始操作的精準(zhǔn)度和效率會(huì)下降，標(biāo)準(zhǔn)器械的交叉操作對(duì)于術(shù)者的腹腔鏡操作的熟練程度要求較高，我們?cè)陂L(zhǎng)期的單孔腹腔鏡手術(shù)操作中積累了不少原創(chuàng)的交叉操作技巧，交叉旋轉(zhuǎn)打結(jié)，交叉穿線，交叉雙手成結(jié)等等，的確這些交叉操作技巧大大降低了手術(shù)難度，尤其是對(duì)于單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)非常湊效，但對(duì)于大齡患兒，尤其是體重指數(shù)（BMI）大于16kg/m2 的輸尿管再植，即使交叉操作，完成有效操作有時(shí)也會(huì)很困難。 這個(gè)時(shí)候，可彎曲器械交叉操作就能很好解決這個(gè)問題，消除了內(nèi)外部器械碰撞的問題，有效分離增加，恢復(fù)了操作角度，讓盆腔的縫合打結(jié)易于實(shí)施，雙手可彎曲持針鉗，同時(shí)可以用作分離鉗，就像兩條機(jī)械臂，可以左右手分離、縫合、打結(jié)，多自由度操作，消除了標(biāo)準(zhǔn)器械操作角度缺失的尷尬。不過可彎曲器械都是5mm的，臍部切口就勢(shì)必要適當(dāng)延長(zhǎng)，臍部皺褶小的患兒，可能會(huì)影響局部的美觀，再有可彎曲器械交叉操作的學(xué)習(xí)曲線稍長(zhǎng)，同時(shí)可彎曲器械的費(fèi)用不菲，合適的可彎曲器械獲得也是關(guān)鍵。不過可彎曲器械交叉操作訓(xùn)練，對(duì)于熟練腹腔鏡技能的加速獲得是很有幫助的，并且一旦熟練掌握可彎曲器械交叉操作技能，就能輕松繞過單孔操作壁壘，操作起來，駕熟就輕，游刃有余，術(shù)者的舒適度大幅度提高。而對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)器械的交叉操作，即使是熟練掌握，術(shù)者的舒適度會(huì)稍差點(diǎn)，而且由于標(biāo)準(zhǔn)器械沒有可以旋轉(zhuǎn)的持針鉗，交叉旋轉(zhuǎn)完全靠術(shù)者的腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)，這樣既增加了術(shù)者的疲勞感，又限制了操作范圍。 不過標(biāo)準(zhǔn)器械的交叉操作對(duì)于單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)和小齡患兒輸尿管再植，由于操作距離短，倒是個(gè)不錯(cuò)的選擇，而且我們可以用3mm的標(biāo)準(zhǔn)器械操作，這樣可以盡量縮小臍部切口大小，讓術(shù)后外觀更漂亮。 作者體會(huì)，交叉打結(jié)時(shí)，張開鉗齒，配合尾部的轉(zhuǎn)輪，這樣標(biāo)準(zhǔn)器械就具備了可彎曲器械的特性，恢復(fù)操作三角關(guān)系，同時(shí)又符合我們使用標(biāo)準(zhǔn)器械的習(xí)慣，輕松完成打結(jié)任務(wù)。 結(jié)束語(yǔ) 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植治療小兒巨輸尿管癥，結(jié)合患兒自身特點(diǎn)，選擇合適的器械，采用靈活多變的交叉操作技術(shù)，安全高效地完成手術(shù)操作，在有效保障手術(shù)效果的同時(shí)，兼顧了完美的術(shù)后外觀，最大程度地降低了因手術(shù)瘢痕給孩子帶來的負(fù)面影響。目前單孔腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛醫(yī)生和患者的認(rèn)可，我們一定會(huì)不斷磨礪、克服困難，努力做好，讓更多有需要的患兒受益。 作者簡(jiǎn)介：范登信，男，副主任醫(yī)師，泌尿外科學(xué)博士,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒泌尿外科，中國(guó)小兒泌尿超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)開拓者，中國(guó)婦幼微創(chuàng)協(xié)會(huì)兒童泌尿?qū)W組委員,中國(guó)中西結(jié)合男科學(xué)會(huì)青年委員。主攻方向：微創(chuàng)泌尿外科、泌尿生殖系腫瘤、尿道下裂的治療，尤其擅長(zhǎng)單孔腹腔鏡技術(shù)，首次提出了超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)（Micro-LESS）的概念，目前常規(guī)開展各種小兒上尿路經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。 門診時(shí)間：周二下午，周三上午。

隨著孕期產(chǎn)前超聲檢查的普及和人們對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的重視，產(chǎn)前排查的工作越來越多，近年來胎兒腎盂分離是檢查中比較常見的一種現(xiàn)象，也是讓很多初為人父母的家長(zhǎng)們擔(dān)心糾結(jié)的一個(gè)問題。寶寶會(huì)不會(huì)存在先天性尿路畸形和梗阻？長(zhǎng)大以后腎功能會(huì)不會(huì)受影響？將來預(yù)后怎么樣？能不能像正常孩子一樣的成長(zhǎng)生活？心里揣著這么多的不安和疑問，很多孕婦會(huì)來到兒科門診咨詢。 我們知道腎臟是調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，分泌腎素， 前列腺素，紅細(xì)胞生成素等活性物質(zhì)的重要器官。胎兒時(shí)期的腎臟和膀胱亦分別具有形成尿和儲(chǔ)尿功能。孕中期以后，胎兒的腎臟排尿至羊膜腔內(nèi)，形成羊水的主要來源。胎兒腎臟在B超下最早于妊娠12周即可有顯示，妊娠19~20周時(shí)腎臟結(jié)構(gòu)可清晰顯示。絕大多數(shù)胎兒的腎盂腔為一條索狀無回聲帶，而腎盂分離是指腎盂前后徑增寬超過正常范圍，又被稱作腎盂擴(kuò)張或腎積水。妊娠12周前，很少有胎兒腎盂分離的診斷。隨著孕周的逐漸增長(zhǎng)，胎兒腎盂分離的程度可逐漸增加，胎兒腎臟厚度也增大。但腎盂前后徑和腎臟前后徑的比值基本保持不變，正常胎兒此比值在0.30~0.35。 大多數(shù)胎兒腎盂分離是一種正常的生理現(xiàn)象，尤其在膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)，為一過性，隨著動(dòng)態(tài)觀察可逐漸減輕或消失。但胎兒如果有尿路梗阻，可出現(xiàn)先天性腎積水，此時(shí)腎盂明顯擴(kuò)張， 腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，腎功能明顯受損，可影響其出生后新生兒的泌尿、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能。 因此必須重視和早期識(shí)別一些病理性原因，常見的如先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，膀胱輸尿管反流，巨輸尿管畸形，重復(fù)腎， 后尿道瓣膜等等。腎盂分離的程度往往對(duì)區(qū)分胎兒泌尿系統(tǒng)有無梗阻畸形具有重要的參考價(jià)值。 超聲診斷胎兒腎積水的標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外各家報(bào)道不同，但大多認(rèn)為應(yīng)將腎臟橫切面上腎盂前后徑（APD）的測(cè)量判斷和孕周一并考慮才可作出診斷。國(guó)外有研究認(rèn)為， 孕20周以下， APD15mm 為重度。但是僅1次觀察，還不能區(qū)分是生理性還是泌尿系畸形所致。需要?jiǎng)討B(tài)觀察腎盂分離是否持續(xù)，以及持續(xù)存在者腎盂分離寬度和形態(tài)，還有結(jié)合 APD 和腎臟前后徑的比值大小等，才能作出正確判斷。 關(guān)于胎兒腎積水和預(yù)后的關(guān)系，目前認(rèn)為孕晚期（28~40孕周）APD 15mm，多有器質(zhì)性病變，如腎皮質(zhì)厚度>5mm，預(yù)后良好；如腎皮質(zhì)厚度

對(duì)于尿道畸形這類疾病屬于生殖器疾病，對(duì)于疾病是否影響生育的情況，要根據(jù)患者自身情況而定，不同的致病原因就會(huì)有不同的答案。像陰莖陰囊型和會(huì)陰型兩種畸形情況，不僅會(huì)影響婚育，而且還會(huì)給患者造成心理障礙。會(huì)陰型的患者，外生殖器頗像女性，容易錯(cuò)當(dāng)女孩撫養(yǎng)，還有一部分患者陰莖勃起功能會(huì)受到影響，有的能勃起，但勃起后彎曲或出現(xiàn)疼痛，有的雖能勉強(qiáng)進(jìn)行性生活，但因尿道開口處異常，精液不能進(jìn)入女性生殖道，以致造成不育。所以從整體上看疾病是會(huì)影響生育的，因此患者治療疾病要及時(shí)進(jìn)行。

醫(yī)生們要給孩子做尿道造影檢查，很多的家長(zhǎng)非常擔(dān)心孩子會(huì)受罪，不愿意給孩子做。不做這個(gè)檢查可以嗎？田軍醫(yī)生現(xiàn)在就和您聊一聊尿道造影的事。 尿道造影全稱是排尿性膀胱尿道造影，它是小兒泌尿外科醫(yī)生常用的一個(gè)檢查手段。具體的做法是：要經(jīng)過孩子的尿道插一根很細(xì)的導(dǎo)尿管進(jìn)入孩子的膀胱內(nèi)，再通過導(dǎo)尿管打入一些造影劑。讓孩子排尿的同時(shí)拍片子，可以看到孩子膀胱和尿道的情況。要說寶寶有什么不舒服的話，就是在插導(dǎo)尿管過程中孩子會(huì)產(chǎn)生短暫的不適感。 其實(shí)，小兒泌尿外科醫(yī)生對(duì)于孩子做尿道造影檢查還是很慎重的。一般是懷疑孩子可能有膀胱輸尿管反流，或者膀胱尿道結(jié)構(gòu)或功能異常，如先天性的尿道瓣膜、前列腺囊或者神經(jīng)源性膀胱等才會(huì)給孩子開這個(gè)檢查。目前，還沒有更好的替代辦法，能夠代替排尿性膀胱尿道造影在臨床診斷上的重要價(jià)值。 因此，當(dāng)醫(yī)生建議寶寶做尿道造影的時(shí)候，您還是應(yīng)該做。雖然造影過程您瞧著寶寶有些心疼，但是比起缺乏這個(gè)重要的檢查，延誤了診斷對(duì)孩子造成的傷害。尿道造影檢查引起孩子的這點(diǎn)不適，您就不要再糾結(jié)了。

概述正常女性尿道外口呈橢圓形，與陰道口有一定的距離（約0.5cm左右），處女膜環(huán)位于尿道外口的下方，其間為陰道前庭。一些患者外生殖器發(fā)育過程中有輕度異常，發(fā)生下列兩種類型的尿道外口-處女膜畸形：處女膜傘和尿道處女膜融合。處女膜傘：處女膜如傘狀向前方張開，尿道口被處女膜傘覆蓋，在傘的后方，尿道末端呈隱窩狀，排尿時(shí)尿流被處女膜傘阻擋發(fā)生反流，細(xì)菌隨反流的尿液進(jìn)入膀胱或尿道旁腺。同時(shí)，積存于隱窩的內(nèi)分泌物容易引起逆行感染，尤其在性交后。尿道處女膜融合：尿道口與陰道口互相靠近，尿道口融合在處女膜環(huán)前端，尿道口向后退縮，隱藏在外陰的較深部位。一些成年女性，處女膜未充分破裂，尤其是更年期后，局部粘膜彈性低，陰道入口較狹窄，處女膜發(fā)生慢性炎癥后組織增厚，使尿道口與陰道口相連接。對(duì)反復(fù)發(fā)生尿路感染，或尿道綜合征的患者，須檢查尿道外口和處女膜，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)存在上述解剖異常。若藥物治療效果不佳時(shí)，需施行尿道外口整形術(shù)。尿道口-處女膜成形術(shù)（女性尿道外口成形術(shù)）手術(shù)要求：去除阻擋尿流的處女膜傘，將尿道末端從陰道前壁松解分離，重建陰道前庭，使處女膜環(huán)移至前庭后方。若存在尿道遠(yuǎn)端纖維環(huán)狹窄或過厚，應(yīng)沿中線將其切開，使尿流平順。若有尿道旁腺開口，應(yīng)予以切開，敞開腺管引流。尿道后位開口的患者，需做尿道末段廣泛游離，于前方重建造口。手術(shù)步驟：麻醉成功后，截石位。尿道外口有處女膜傘者，用Allis提起，沿尿道口粘膜與皮膚交界處切開傘的內(nèi)板。尿道口處女膜融合的患者則沿尿道口后緣切開，將切口向兩側(cè)沿處女膜板的邊緣延長(zhǎng)，保留處女膜外板來重建前庭。切口深達(dá)尿道周圍筋膜，在筋膜深面緊貼陰道黏膜向尿道旁及近側(cè)游離。成人尿道末段1cm為纖維環(huán)，自此向近側(cè)游離，尿道處女膜融合患者在將尿道遠(yuǎn)側(cè)1/2從陰道壁游離后，尿道口即向前移位。用4-0可吸收線將處女膜外板創(chuàng)緣與尿道末端間斷縫合，并于中線靠攏縫合外板，來重建約1cm的陰道前庭。切除過多的陰道壁，將創(chuàng)緣橫行縫合。