您要想搞明白膀胱輸尿管反流的男孩子，為什么醫(yī)生建議要做包皮環(huán)切術(shù)。田軍醫(yī)生還得先簡(jiǎn)單和您聊一聊膀胱輸尿管反流是怎么產(chǎn)生的。 大家會(huì)有這么一個(gè)常識(shí)，輸尿管像是一根連接我們腎臟與膀胱之間的管道，它上接腎臟，下連膀胱。人體產(chǎn)生的尿液是遵循水從高處往低處流的原則。由腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)過(guò)輸尿管進(jìn)入了膀胱，然后通過(guò)排尿，將尿液排出體外。膀胱輸尿管反流是一種先天性的解剖發(fā)育異常疾病，正常人是沒(méi)有的。這個(gè)畸形就發(fā)生在輸尿管進(jìn)入膀胱的開(kāi)口，由于先天性的解剖位置和結(jié)構(gòu)不正常，導(dǎo)致了這個(gè)像閥門一樣的開(kāi)口關(guān)閉不嚴(yán)，寶寶在排尿的時(shí)候尿液可以經(jīng)過(guò)這個(gè)開(kāi)口倒流進(jìn)入輸尿管和腎臟里，產(chǎn)生了水往高處流的異?，F(xiàn)象。這種倒流現(xiàn)象會(huì)把膀胱內(nèi)相對(duì)臟的尿液沖入腎臟內(nèi)。而且這種倒流現(xiàn)象每天都在發(fā)生，只要孩子有排尿動(dòng)作，就會(huì)隨時(shí)將尿液沖進(jìn)腎臟。 膀胱輸尿管反流的后果一般是比較嚴(yán)重的，它可以引起腎臟反復(fù)感染，造成腎臟結(jié)構(gòu)改變。腎臟因反復(fù)感染可以出現(xiàn)腎臟瘢痕，從而影響腎臟功能。如果長(zhǎng)期忽視或者不治療膀胱輸尿管反流，就會(huì)引起患兒患側(cè)腎臟功能的減退，甚至嚴(yán)重的腎臟功能不全。 膀胱輸尿管反流最終的解決辦法是做輸尿管抗反流手術(shù)。因?yàn)殡S著孩子年齡增長(zhǎng)發(fā)育成熟，部分膀胱輸尿管反流還有自行減輕和痊愈的可能性，因此大多數(shù)醫(yī)生不建議孩子年齡很小就做抗反流手術(shù)。一般建議先觀察。在觀察期間，減少泌尿系統(tǒng)感染就成了膀胱輸尿管反流的治療重點(diǎn)。為了控制感染，醫(yī)生會(huì)首先采用藥物或創(chuàng)傷相對(duì)小的治療措施。在田軍醫(yī)生的另一篇文章里，已經(jīng)和大家分享了預(yù)防量抗生素在膀胱輸尿管反流保守治療中的重要意義。 那男孩子做包皮環(huán)切術(shù)，對(duì)于輸尿管反流有什么好處呢？首先，男孩子的尿道本來(lái)就比女孩子長(zhǎng)，排尿時(shí)尿道對(duì)尿流造成的阻力就會(huì)比女孩子大。膀胱為了克服尿道阻力產(chǎn)生的壓力一般也比女孩子大。如果再加上這個(gè)男孩子還有包莖，狹窄的包皮口會(huì)對(duì)尿液產(chǎn)生阻擋作用，造成排尿困難。膀胱就需要產(chǎn)生更大的力量來(lái)對(duì)抗包莖造成的額外阻力。而膀胱排尿壓力升高，對(duì)于膀胱輸尿管反流是不利的。它會(huì)造成膀胱里更多的尿液被擠壓進(jìn)入輸尿管和腎臟。既加重了輸尿管反流的嚴(yán)重程度，又會(huì)使泌尿系統(tǒng)感染的頻率增加。 因此男孩子做包皮環(huán)切手術(shù)，解決狹窄的包皮口，使孩子排尿變得順暢，降低膀胱排尿時(shí)的壓力，就可以幫助減輕膀胱輸尿管反流的程度和泌尿系統(tǒng)感染的次數(shù)?，F(xiàn)在您可能就明白了合并有包莖的男孩子，在膀胱輸尿管反流的治療手段中，為他做包皮環(huán)切手術(shù)是有重要意義和價(jià)值的。

一、原發(fā)性膀胱輸尿管反流分為五度： Ⅰ度 反流僅達(dá)輸尿管。 Ⅱ度 反流至腎盂腎盞，但無(wú)擴(kuò)張。 Ⅲ度 輸尿管輕度擴(kuò)張或（和）彎曲，腎盂輕度擴(kuò)張和穹窿輕度變鈍。 Ⅳ度 輸尿管中度擴(kuò)張，腎盂腎盞中度擴(kuò)張，但多數(shù)腎盞仍維持乳頭形態(tài)。 Ⅴ度 輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和迂曲，腎盂腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，多數(shù)腎盞乳頭形態(tài)消失。 二、手術(shù)指征及常用手術(shù)方法 下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療： ①年齡大于1歲，不能自然消失的IV~V度反流； ②較大的輸尿管口旁憩室或輸尿管開(kāi)口于膀胱憩室內(nèi)； ③異位輸尿管口； ④膀胱輸尿管反流和梗阻同時(shí)并存； ⑤異常形態(tài)的輸尿管口； ⑥存在明顯藥物副作用； ⑦藥物治療不能控制感染或不能防止感染復(fù)發(fā)； ⑧腎小球?yàn)V過(guò)率下降； ⑨顯著的腎生長(zhǎng)抑制； ⑩進(jìn)行性腎瘢痕形成或新瘢痕形成； 11藥物不能耐受或家長(zhǎng)要求手術(shù)治療。 以上11幾條每條可作為獨(dú)立的手術(shù)指征針，但往往接收手術(shù)的患兒都符合其中多條。 常用手術(shù)方法 抗反流的輸尿管膀胱再吻合術(shù)，或稱輸尿管膀胱再植術(shù)，有多種術(shù)式，分為經(jīng)膀胱外、經(jīng)膀胱內(nèi)和膀胱內(nèi)外聯(lián)合操作三大類。目前較常用的術(shù)式有下列幾種： １、經(jīng)膀胱內(nèi)入路手術(shù) （１）橫向推進(jìn)膀胱粘膜下隧道輸尿管再植術(shù)（Cohen手術(shù)）：將分離后的輸尿管橫跨三角區(qū)上方的橫向粘膜下隧道，與膀胱粘膜吻合，起到防反流作用。方法：用組織剪沿輸尿管開(kāi)口在三角區(qū)上方做橫向推進(jìn)粘膜下隧道，隧道長(zhǎng)度與輸尿管直徑比例是5：1。Cohen手術(shù)簡(jiǎn)單，效果良好，成功率達(dá)95%以上，已經(jīng)成為經(jīng)膀胱內(nèi)入路最常用的手術(shù)。 （２）Politano-Leadbetter手術(shù)（輸尿管口上方隧道）：粘膜下隧道做在原輸尿管開(kāi)口上方。優(yōu)點(diǎn)是建立較長(zhǎng)的隧道，適合重度反流。而且輸尿管開(kāi)口還在原來(lái)部位，不影響輸尿管插管和將來(lái)可能的輸尿管鏡操作。缺點(diǎn)是輸尿管易移位、形成折角、損傷膀胱后組織 （３）Glenn-Anderson手術(shù)：使用組織剪向膀胱頸方向建立粘膜下隧道，但開(kāi)口和膀胱頸之間的距離限制了隧道的長(zhǎng)度。 ２、經(jīng)膀胱外入路 優(yōu)點(diǎn)是膀胱沒(méi)有打開(kāi)，可以減少術(shù)后的血尿和膀胱痙攣。操作：輸尿管從髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出閉塞的臍動(dòng)脈處穿過(guò)，這是識(shí)別輸尿管很好的解剖標(biāo)志。結(jié)扎閉塞動(dòng)脈，下方就是輸尿管。在輸尿管進(jìn)入膀胱處周圍分離輸尿管。從膀胱輸尿管連接部向上切開(kāi)膀胱肌層達(dá)膀胱粘膜，建立包埋輸尿管的切口。 ３、腹腔鏡手術(shù)在抗反流中的應(yīng)用 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)有三種方式：經(jīng)膀胱外入路再植及Cohen手術(shù)。腹腔鏡輸尿管再植的手術(shù)原則與方法和開(kāi)放手術(shù)相同，區(qū)別只是入路。由于小兒盆腔小，視野受限制，經(jīng)腹腔鏡操作較處理上尿路困難。建立氣膀胱、腹腔鏡下分離輸尿管，建立膀胱粘膜下隧道、縫合等技術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線。 4、內(nèi)鏡下輸尿管口旁注射某種物質(zhì) 國(guó)內(nèi)除香港外尚未開(kāi)展此技術(shù)。

廈門網(wǎng)訊（記者黃曉萍 通訊員 葉舟）日前，廈門市兒童醫(yī)院陸續(xù)接診了3例不明原因發(fā)熱的患兒，經(jīng)過(guò)學(xué)科會(huì)診，醫(yī)生驚訝地發(fā)現(xiàn)，三個(gè)寶寶均有腎功能下降的癥狀，更意外的是腎臟都明顯萎縮。經(jīng)過(guò)醫(yī)生進(jìn)一步詳細(xì)檢查診斷，三個(gè)孩子皆被確診為雙側(cè)先天性膀胱輸尿管反流。經(jīng)氣膀胱微創(chuàng)手術(shù)治療后，孩子們都已痊愈出院。 “三個(gè)孩子中有兩個(gè)是1歲出頭，另一個(gè)是7歲”,市兒童醫(yī)院泌尿外科主任周維介紹,兩個(gè)小寶寶既往都有不明原因發(fā)熱的現(xiàn)象，經(jīng)這次檢查才發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管返流，同時(shí)發(fā)現(xiàn)病變已經(jīng)引起寶寶的右腎萎縮，而7歲孩子的情況則有些曲折，孩子10月時(shí)就在我市某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)膀胱輸尿管反流，家長(zhǎng)覺(jué)得程度輕，沒(méi)有按醫(yī)囑規(guī)律口服抗生素預(yù)防感染且未再到醫(yī)院復(fù)查。這次因?yàn)榘l(fā)熱尿路感染才再次就醫(yī)，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎已經(jīng)明顯萎縮，腎功能也明顯受損。 什么是膀胱輸尿管返流 周維介紹，膀胱輸尿管返流是指由于輸尿管膀胱連接處功能不正常，在膀胱用力排尿時(shí)擠壓尿液返流回輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象。根據(jù)病因可分為原發(fā)和繼發(fā)性。由于尿液返流回輸尿管和腎臟，提供機(jī)會(huì)使細(xì)菌從膀胱遷移到腎臟，明顯增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)，進(jìn)而影響腎功能。膀胱輸尿管返流的發(fā)病率在兒童中一般在1%左右，在小于1歲的尿路感染患兒中，超過(guò)50%可以發(fā)現(xiàn)有膀胱輸尿管返流的情況。一般來(lái)說(shuō)，輕度的返流可以通過(guò)口服抗生素加以預(yù)防和控制，隨生長(zhǎng)有自己愈合的趨勢(shì)，但如果返流程度重或抗生素不能避免尿路感染時(shí)，就很容易出現(xiàn)腎臟萎縮和腎功能不全。 氣膀胱微創(chuàng)手術(shù)怎么做 周維介紹，通過(guò)三個(gè)鉛筆頭大小左右的孔，且不用切開(kāi)腹壁和膀胱，就能完成輸尿管和膀胱連接處的整形，術(shù)后幾乎不痛，當(dāng)天就可以進(jìn)食活動(dòng)，恢復(fù)后幾乎不留疤痕。 如何盡早發(fā)現(xiàn)寶寶泌尿畸形 周維介紹，寶寶產(chǎn)檢的時(shí)候如果發(fā)現(xiàn)有腎盂擴(kuò)張，腎積水，輸尿管擴(kuò)張等情況，生后建議在?？漆t(yī)院進(jìn)行隨訪，檢查。另外如果孩子有不明原因發(fā)熱，或者排尿間斷欠有力，滴尿，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，應(yīng)考慮是否為泌尿系統(tǒng)畸形如返流，積水，輸尿管異位開(kāi)口等可能性，及時(shí)到?？漆t(yī)院行相關(guān)檢查和治療，這對(duì)孩子健康非常重要。 廈門市兒童醫(yī)院泌尿外科是福建省首個(gè)單獨(dú)成科的小兒泌尿?qū)？?，同時(shí)也是廈門兒童微創(chuàng)中心。作為復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的廈門分院，和總院泌尿外科之間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，擁有復(fù)旦大學(xué)頂級(jí)泌尿外科專家技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜病例網(wǎng)絡(luò)共享，疑難病例專家現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)。 目前廈門市兒童醫(yī)院泌尿外科除泌尿普通門診、專家門診外，還開(kāi)設(shè)了尿道下裂、腎積水、排尿異常三個(gè)專病門診。周維主任專家門診時(shí)間為周一，三，六上午。

轉(zhuǎn)自：南方醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)中心 大家好，我學(xué)名“腎盂”，是您尿液排出的必經(jīng)之路，一生兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，屈指算來(lái)，人的一生從我這里排出的尿液足以與江河媲美，最關(guān)鍵的是，當(dāng)人體有泌尿系統(tǒng)問(wèn)題時(shí)，我會(huì)及時(shí)做出反應(yīng)，發(fā)出信號(hào)，引起大家的警惕。 而對(duì)于各位準(zhǔn)媽媽來(lái)說(shuō)，最關(guān)心的問(wèn)題就是如果超聲發(fā)現(xiàn)我（腎盂）的增寬，會(huì)不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響？大家切莫著急，下面就讓我來(lái)向您一一進(jìn)行科普。 胎兒發(fā)育時(shí)期的我 胚胎第5周，我便開(kāi)始發(fā)育了，我的祖先是輸尿管芽，發(fā)育過(guò)程中他老人家反復(fù)伸出分支，孕6周分裂至少四次，產(chǎn)生16個(gè)分支，這些分支繼而合并形成四個(gè)腎大盞與腎盂（也就是我哦）延續(xù)，胎兒第7周，接下來(lái)的四級(jí)分支也融合，形成腎小盞，在胎兒第32周左右，又經(jīng)過(guò)大約11次分裂產(chǎn)生約1萬(wàn)到3萬(wàn)個(gè)分支，這些將成為集合管（圖一），圖二蠶豆（腎）里面鮮紅的部分就是我們這些難兄難弟（我——腎盂、腎小盞、腎大盞和集合小管）。 對(duì)于人類而言，盡管腎成熟在出生后繼續(xù)進(jìn)行，但腎發(fā)育在出生前就已經(jīng)完成。胎兒腎臟產(chǎn)生尿液始于胚胎發(fā)育第9周，出生后腎單位形成的尿液由我們集合管在腎乳頭開(kāi)口處進(jìn)入腎小盞、腎大盞和我（腎盂），最后經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀胱排出體外。每天從我身軀流出的尿液保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，如我的上下游兄弟不慎出了問(wèn)題，如輸尿管壓力增大等都可以導(dǎo)致尿液在我這里積聚，胎兒時(shí)期超聲就表現(xiàn)為我——腎盂增寬（圖三）。 我增厚與疾病的關(guān)系 我（腎盂）增寬，官方來(lái)講是指腎盂前后徑長(zhǎng)度超過(guò)正常范圍，泌尿系統(tǒng)梗阻或者非梗阻性原因均可導(dǎo)致我增寬，尿液較多積聚于集合系統(tǒng)無(wú)法正常排出，超聲影像表現(xiàn)為我的增寬，可分為生理性和病理性兩種情況， 一般生理性增寬于妊娠晚期或出生后自行消退，病理性增寬原因有膀胱輸尿管返流、腎盂輸尿管梗阻、膀胱輸尿管連接處梗阻等，出生后可導(dǎo)致泌尿系感染、腎功能損害等結(jié)果。 我數(shù)值到底多大算胎兒腎盂增寬？ 我增寬最常見(jiàn)的診斷方法是在胎兒腹部橫切面測(cè)量前后徑，對(duì)于我的描述，各種文獻(xiàn)使用不同術(shù)語(yǔ)，如腎積水、腎盂擴(kuò)張、腎盂腎盞擴(kuò)張，主要影像學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)有胎兒泌尿協(xié)會(huì)（Society for Fetal Urology ，SFU)分類及尿路擴(kuò)張（Urinary tract dilation, UTD）分類系統(tǒng)(圖四、圖五)，且看～ 發(fā)現(xiàn)我增寬怎么辦？ 根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究報(bào)道，在大多數(shù)情況下，我孤立輕度增寬（UTD評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)）一般于妊娠晚期至出生后會(huì)自行消退，孕媽媽不必太擔(dān)心，根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查；產(chǎn)前UTD評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)增加者，除定期復(fù)查外，還需要提醒您，對(duì)于中到重度腎盂增寬的胎兒，研究報(bào)道有染色體異常風(fēng)險(xiǎn)，具體請(qǐng)遵胎兒醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn)明確是否需要進(jìn)一步診斷，此外，針對(duì)UTD評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)增加的新生兒，出后也需超聲隨訪（圖六），同時(shí)小兒外科進(jìn)行綜合評(píng)估，如有病理性梗阻，根據(jù)兒外醫(yī)生的建議，決定受否需要手術(shù)。 【參考文獻(xiàn)】 1. 楊芳、栗河舟、宋文齡主譯. 婦產(chǎn)科超聲學(xué), 第六版. （Mary Norton , Leslie SCOUTT, Vickie FELDSTEIN. Callen's Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 6th Edition.） 2. J Pediatr Urol. Commentary to 'Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). 2014 ，10(6):998-999. 3. Chalmers DJ, Meyers ML, Brodie KE, Palmer C, Campbell JB. Inter-rater reliability of the APD, SFU and UTD grading systems in fetal sonography and MRI. J Pediatr Urol. 2016 ,12(5):305.e1-305.e5. 4. Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2010 , 6(3):212-231. 5. 周曉燕，王 艷，孟露露，等. 腎盂增寬胎兒染色體核型及染色體芯片的產(chǎn)前診斷. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展. 2018 , 27 (10 ): 748-752. THE END 文中部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，侵刪

人們常用“有緣千里來(lái)相會(huì)”來(lái)形容有緣分的人，不管相隔多遠(yuǎn)，都會(huì)相遇的。但是，如果臍部任性的愛(ài)上了膀胱，與膀胱藕斷絲連，在鵲橋上（腹壁）相會(huì)，可就不是什么好事了！他倆若是分手便是晴天；若不分手，便是麻煩，這時(shí)，就需要“法?！钡某霈F(xiàn)——手術(shù)，強(qiáng)行拆散兩者的姻緣（聯(lián)系）！最近，我科收治了一位“臍部愛(ài)上膀胱”（臍尿管畸形）的患者，女性，50歲，因1天前出現(xiàn)臍部紅腫，疼痛，并有膿性分泌物流出，來(lái)我院門診就診，經(jīng)我科醫(yī)師診治后，認(rèn)為這是一種比較少見(jiàn)的先天性疾病——臍尿管畸形。臍尿管系胚胎期尿囊退化形成的一條索狀物，連于膀胱頂部與臍之間，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，膀胱自臍部沿腹前壁下降，在下降過(guò)程中，臍尿管自臍部向下與膀胱頂部相連，胚胎晚期臍尿管就會(huì)完全閉鎖，退化成為臍正中韌帶。若閉鎖不全或完全未閉鎖，臨床上可形成不同類型的畸形：（1）完全未閉，即膀胱通過(guò)開(kāi)放的臍尿管與外界相通謂之“臍尿管瘺”；（2）兩端閉鎖中間部膨大形成“臍尿管囊腫”；（3）臍端閉鎖而膀胱端開(kāi)放稱為“膀胱臍尿管憩室”；（4）近臍端開(kāi)放、膀胱端閉鎖形成“臍尿管竇”。種類還是很多的嘛！臍尿管異常通常無(wú)明顯癥狀和體征，發(fā)病率較低，嬰兒為2/30萬(wàn)，成人約為1/5000，男性發(fā)病率是女性的2倍。臍孔是人體藏污最多的地方，很容易出現(xiàn)感染，感染后臭味較重，給患者生活造成很大的困擾，而且，殘留的臍尿管任何部分均可以發(fā)生癌變，因此，各類臍尿管疾病一旦確診，在感染控制后應(yīng)盡早手術(shù)切除臍尿管及其異常組織。患者入院后，彩超和CT檢查顯示“臍孔至膀胱上方條形管道樣回聲，考慮臍尿管未閉”，均證實(shí)了術(shù)前診斷。本病一般有常規(guī)開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)兩種方式，鑒于本病在我院尚屬首次開(kāi)展，且病人臍尿管瘺較大，結(jié)合病人病情，科室團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)積極術(shù)前準(zhǔn)備和認(rèn)真分析，最終選擇給患者實(shí)施了常規(guī)手術(shù)下“臍尿管瘺切除+膀胱部分切除+臍孔再造術(shù)”。術(shù)后，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員的精心照護(hù)，患者康復(fù)出院，患者及家屬對(duì)手術(shù)效果十分滿意。本病的成功開(kāi)展，也填補(bǔ)了我區(qū)臍尿管異常疾病手術(shù)治療的空白。

尿道狹窄手術(shù)后最重要的就是管理好三根管子：第一根管子是放在尿道里的導(dǎo)尿管，術(shù)后放置導(dǎo)尿管既起著引流尿液的目的，同時(shí)又起著支撐尿道吻合口的作用。醫(yī)生會(huì)選用合適粗細(xì)的硅膠管，周圍有開(kāi)槽的縫隙，一般尿道內(nèi)的瘀血和尿道內(nèi)分泌的液體會(huì)通過(guò)開(kāi)槽的縫隙流出來(lái)，醫(yī)生從下往上擠壓尿道幫助淤血排出體外。如果這些液體在尿道內(nèi)積留就會(huì)形成細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致感染的發(fā)生，造成吻合口裂開(kāi)、出血、再狹窄等一系列問(wèn)題。導(dǎo)尿管的放置時(shí)間一般因手術(shù)方式而異，對(duì)于復(fù)雜的尿道重建手術(shù)，原則上不超過(guò)一個(gè)月，留置時(shí)間太長(zhǎng)反而會(huì)造成新的損傷和瘢痕狹窄。第二根管子是恥骨上的膀胱造瘺管，膀胱造瘺管其實(shí)是轉(zhuǎn)流尿液的管子，尿道手術(shù)后尿道內(nèi)的管子理想狀態(tài)最好只承擔(dān)支架管的作用，而轉(zhuǎn)流尿液的重任最好交給膀胱造瘺管來(lái)完成，這樣分配的好處在于減少膀胱痙攣的發(fā)生，防止尿外滲造成的吻合口漏尿。膀胱造瘺管是尿道狹窄手術(shù)成功后最后拔除的管子，許多非尿道專業(yè)的醫(yī)生有時(shí)候也會(huì)本末倒置的先拔除膀胱造瘺管，結(jié)果可能導(dǎo)致手術(shù)失敗后患者無(wú)法排尿需急診再次膀胱造瘺的窘境。第三根管子就是放在切口里的引流管，雖然它可能只放置 2-3 天，充分的引流切口內(nèi)的瘀血和滲出是防止術(shù)后切口感染的重要環(huán)節(jié)，輕者造成切口和吻合口感染、手術(shù)失敗，重者造成敗血癥或菌血癥，甚至危及患者生命。手術(shù)后外生殖器陰莖的腫脹和皮下瘀血，手術(shù)后的換藥很有講究，可以了解手術(shù)后的切口情況，對(duì)局部腫脹的陰莖需要采用彈力綁帶加以松緊適宜的呵護(hù)。此外，為預(yù)防陰莖痛性勃起和正常的生理勃起，除了使用一些防止勃起的雌激素外，還需要避免性刺激。最后，尿道狹窄術(shù)后患者的心理呵護(hù)非常關(guān)鍵，有些患者擔(dān)心自己“下半身的性?！睍?huì)因手術(shù)而喪失，其實(shí)尿道狹窄手術(shù)對(duì)性功能的影響極其有限。一般情況下，前尿道和球部尿道狹窄并不影響陰莖海綿體的勃起，后尿道狹窄性功能的喪失大多數(shù)是由于骨盆損傷所致，和手術(shù)關(guān)系不大，更多是心理因素所致。

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病之一，尿道狹窄由瘢痕形成，是組織損傷后的自然結(jié)果，常見(jiàn)的病因可以是先天性尿道畸形治療失敗后的狹窄，炎性感染導(dǎo)致尿道損傷，創(chuàng)傷性損傷，醫(yī)源性尿道損傷等。尿道瘢痕具有收縮的特性，尿道內(nèi)瘢痕的收縮會(huì)導(dǎo)致尿道內(nèi)徑變細(xì)，1983年Devine將尿道狹窄的情況分為六型：1.黏膜皺褶；2.膜狀縮窄；3.輕度狹窄（尿道海綿體部分受累纖維化）；4.中度狹窄(尿道海綿體全層受累纖維化)；5.重度狹窄（尿道海綿體外受累，炎癥，纖維化）6.復(fù)雜性尿道狹窄（合并尿瘺、假道等病變）。在治療前，必須弄清楚尿道狹窄的準(zhǔn)確解剖位置及狹窄長(zhǎng)度。根據(jù)不同部位的尿道狹窄的處理及治療方法也是不同的。對(duì)于不同程度的尿道狹窄可以采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，目前常用的方法包括：非手術(shù)治療：包括尿道擴(kuò)張以及間隙性自我導(dǎo)尿。尿道擴(kuò)張是治療尿道狹窄的最原始方法。適合于狹窄程度較輕或不能耐受手術(shù)治療的患者。絕大部分的擴(kuò)張是暫時(shí)處理的方法而非治愈手段。腔內(nèi)治療：包括尿道內(nèi)切開(kāi)，各種腔鏡下尿道疤痕激光切開(kāi)及內(nèi)鏡下尿道瘢痕電切術(shù)等。但對(duì)這種方法需要嚴(yán)格把握治療指證。開(kāi)放手術(shù)：前尿道狹窄的開(kāi)放手術(shù)方法包括尿道擴(kuò)大吻合術(shù)包括采用帶蒂皮瓣移植重建，游離黏膜重建（包括膀胱粘膜，口腔粘膜和結(jié)腸粘膜等）及尿道端端吻合術(shù)等，近期最新的研究采用組織工程合成材料進(jìn)行尿道擴(kuò)大。而后尿道狹窄的開(kāi)放手術(shù)包括經(jīng)會(huì)陰和聯(lián)合恥骨途經(jīng)的狹窄段切除、尿道成形術(shù)，帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)，長(zhǎng)段的狹窄可能需要更為復(fù)雜的腸道粘膜尿道成形，陰莖轉(zhuǎn)位等復(fù)雜性手術(shù)治療。

尿道狹窄的術(shù)前檢查，大家第一印象應(yīng)該就是尿道造影了。尿道造影是尿道狹窄診斷不可缺少的必備方法之一。 如何把尿道造影做好？除造影之外，我們還應(yīng)該做些什么呢？ 首先，介紹一下如何做尿道造影。一個(gè)完整的造影應(yīng)該包括如下幾張片子。1.骨盆正位平片 2.骨盆斜位平片（二者確認(rèn)有無(wú)骨盆骨骼外傷變形或者先天發(fā)育異常）3.逆行造影片（顯示前尿道情況）4.順行造影片（顯示后尿道情況）5.會(huì)師造影片（完整顯示尿道狹窄或缺損）【小貼士1：為了減少造影醫(yī)生曝光吃線，逆行造影片也可以略過(guò)，因?yàn)闀?huì)師造影片包括了逆行造影片顯示的部分。】 尿道造影雖然是尿道狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但也會(huì)存在誤導(dǎo)。如有時(shí)造影顯示管腔略窄，但常規(guī)導(dǎo)尿管仍然置入困難，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)狹窄的實(shí)際長(zhǎng)度會(huì)明顯長(zhǎng)于造影顯示的狹窄長(zhǎng)度。 有人也許會(huì)問(wèn)，能排尿就好了啊，為什么要求一定“能”順利通過(guò)相對(duì)較粗的尿管呢？ 這是因?yàn)檎Ｄ虻朗怯袕椥缘模鐑H尿液勉強(qiáng)通過(guò)，常規(guī)尿管或者探桿通過(guò)困難，則說(shuō)明尿道管壁有瘢痕形成，僵硬，尿流率也很難達(dá)到正常。如治療不徹底，容易引起后續(xù)繼發(fā)反復(fù)感染，進(jìn)一步加重梗阻，從而導(dǎo)致可能需要二次手術(shù)。因此術(shù)中，務(wù)必要將狹窄段徹底處理，充分?jǐn)U建或替代，降低狹窄復(fù)發(fā)率。 【小貼士2：我們?cè)诖艘⒁饬硪粋€(gè)問(wèn)題，上面說(shuō)的是“能”通過(guò)較粗的尿管，但在行尿道重建手術(shù)時(shí)，留置尿管建議常規(guī)型號(hào)即可，不建議留置過(guò)粗型號(hào)尿管。我們一定要記得，尿道是做出來(lái)的，不是尿管撐出來(lái)的。過(guò)粗的尿管，會(huì)造成重建段尿道張力增加，尿道內(nèi)分泌物排出困難，而增加術(shù)后缺血和感染概率，影響手術(shù)成功率?！?除了尿道造影，我們還應(yīng)該完善以下幾項(xiàng)內(nèi)容： 1、注重對(duì)尿道患者的查體。特別是前尿道狹窄患者，尿道狹窄瘢痕或者僵硬的長(zhǎng)度可以明顯觸及?！拘≠N士3：觸診的僵硬尿道長(zhǎng)度，和真正狹窄長(zhǎng)度更接近，一般比尿道造影顯示的狹窄長(zhǎng)度要長(zhǎng)。】此外，通過(guò)查體，還可以了解會(huì)陰部和陰莖皮膚狀況，有無(wú)LS，尿道口有無(wú)溢膿或分泌物，術(shù)區(qū)體毛分布及雙腿活動(dòng)情況等對(duì)手術(shù)可能會(huì)造成影響的因素。 2、尿道鏡檢也是尿道造影有益的補(bǔ)充，可以更直觀的了解尿道黏膜顏色，彈性，及局部瘢痕的具體情況。在后尿道不顯影時(shí)，從造瘺口應(yīng)用軟鏡進(jìn)行檢查，可以幫助明確膀胱頸口是否存在攣縮、硬化及后尿道長(zhǎng)度等具體情況。 3、泌尿系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，如超聲或CT也是必要的。一可以排除其它泌尿系統(tǒng)疾患，二可以了解是否已引起上尿路積水等梗阻遠(yuǎn)期并發(fā)癥。避免漏診及延誤其他疾患診治。 4、中段尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。尿道重建手術(shù)對(duì)感染控制要求比較高，特別是應(yīng)用游離黏膜或者皮瓣進(jìn)行尿道重建，如感染控制不利，很容易導(dǎo)致術(shù)后感染，手術(shù)失敗。

專訪北京大學(xué)人民醫(yī)院胡浩副教授北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科胡浩副教授團(tuán)隊(duì)，于2018年8月在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了首例覆膜金屬輸尿管支架植入手術(shù)，用于治療難治性輸尿管狹窄，該技術(shù)在胡浩副教授等專家的幫助指導(dǎo)下，逐漸開(kāi)始在全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展。目前，北京大學(xué)人民醫(yī)院已成為該術(shù)式國(guó)內(nèi)單中心例數(shù)最多的醫(yī)院，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。陸續(xù)有大量患者前來(lái)咨詢?cè)撔滦椭Ъ艿膯?wèn)題，并來(lái)到北京大學(xué)人民醫(yī)院尋求治療。為便于大家更了解這一新技術(shù)，胡浩副教授將常見(jiàn)的一些問(wèn)題總結(jié)如下：1、 該新型輸尿管支架的臨床優(yōu)勢(shì)是什么？答：該輸尿管支架由以色列Allium醫(yī)療公司研發(fā)生產(chǎn)，應(yīng)用于臨床10年余，已在歐洲有近十年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)。其臨床優(yōu)勢(shì)由其特殊的材料和結(jié)構(gòu)決定，主要包括以下幾點(diǎn)：（1）大口徑。該支架國(guó)內(nèi)的型號(hào)有直徑8mm和10mm兩種，大大寬于傳統(tǒng)的雙豬尾支架（直徑約2mm），因此引流效果更好，不易堵塞。（2）金屬網(wǎng)狀支撐。該支架由鎳鈦合金金屬絲螺旋編織而成，具有一定的支撐力，能夠抵抗輸尿管壁及腫瘤的壓迫，而且這種編織結(jié)構(gòu)便于支架的解螺旋后取出。（3）覆膜結(jié)構(gòu)。該支架在金屬外有特殊的覆膜結(jié)構(gòu)，以避免周圍組織的嵌入。此外，覆膜結(jié)構(gòu)表面還有特殊的涂層，使覆膜具有疏水特性，減少了尿液沉渣的附著和感染的發(fā)生。2、 這種新型輸尿管支架在體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生不適嗎？答：任何支架在體內(nèi)都會(huì)讓一部分病人存在一定的支架管相關(guān)癥狀，但是對(duì)于這種新型的覆膜輸尿管支架，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是其支架管相關(guān)癥狀明顯的優(yōu)于常用的雙豬尾支架。我們對(duì)已有患者進(jìn)行了隨訪，填寫了支架管相關(guān)癥狀的問(wèn)卷，結(jié)果令人滿意。大部分患者幾乎沒(méi)有任何不適癥狀，一小部分患者有輕度的腰部異物感或膀胱刺激感，但相比與患者既往留置雙豬尾支架，癥狀均明顯的減少。我們正在總結(jié)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，爭(zhēng)取盡快發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊上。這種新型支架之所以支架管相關(guān)臨床癥狀少，我認(rèn)為最重要的原因還是由于其獨(dú)特的材料結(jié)構(gòu)：（1）局段支撐不同于傳統(tǒng)雙豬尾的輸尿管全長(zhǎng)支撐，對(duì)尿路系統(tǒng)的刺激更少，因此患者尿路刺激癥狀輕，很少出現(xiàn)血尿。（2）自膨脹支撐方式不同于雙豬尾的固定方式，不容易上下移動(dòng)摩擦尿路系統(tǒng)造成癥狀加重，尤其是在患者活動(dòng)時(shí)，這種優(yōu)勢(shì)就更為明顯。（3）金屬絲螺旋編織結(jié)構(gòu)柔韌性好，所以患者的異物感較弱。（4）局段支撐輸尿管支架的另外一個(gè)好處就是返流少，因?yàn)橹Ъ苤味我酝獾恼］斈蚬苋阅軌蛳蛳氯鋭?dòng)排空尿液，患者不容易出現(xiàn)排尿時(shí)的腰痛。3、 這種新型輸尿管支架容易造成尿路感染嗎？答：任何尿路系統(tǒng)的異物都會(huì)造成尿路感染，該覆膜輸尿管支架也不能完全避免。只能說(shuō)更通暢的引流，尿液的沖刷能夠減少感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。此外，患者自身尿路系統(tǒng)的環(huán)境對(duì)感染也有很大的影響，尤其是放療過(guò)的患者，輸尿管的內(nèi)環(huán)境很差，極易出現(xiàn)尿路感染。但臨床應(yīng)用中讓我們欣喜的是，目前已置入該新型支架的患者，均未出現(xiàn)引起全身癥狀（如發(fā)熱）的感染，我們有幾例患者，在術(shù)前留置雙豬尾期間，幾乎每個(gè)月都要出現(xiàn)發(fā)熱并需要輸抗生素控制感染，留置新型覆膜輸尿管支架后，均再未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，使患者的生活質(zhì)量得到大大的改善。當(dāng)然，我們還需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)觀察這一臨床效果。4、 這種新型輸尿管支架會(huì)長(zhǎng)結(jié)石嗎？答：會(huì)，但很少見(jiàn)。對(duì)于大多數(shù)輸尿管支架來(lái)說(shuō)，結(jié)垢成石是長(zhǎng)期留置輸尿管支架的常見(jiàn)并發(fā)癥。這種情況的出現(xiàn)一般是由于礦物質(zhì)沉淀、結(jié)晶并附著在尿路植入物表面。長(zhǎng)期留置雙豬尾輸尿管支架的患者中，多達(dá)50％經(jīng)歷了結(jié)石反復(fù)形成，可以說(shuō)雙豬尾支架上成石現(xiàn)象非常普遍。除了時(shí)間之外，影響留置支架成石的其他因素還包括尿路感染，生物材料的類型，尿液成分和惡性腫瘤等。對(duì)于新型覆膜輸尿管支架來(lái)說(shuō)，由于在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用時(shí)間較短，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有支架結(jié)石的病例。在與國(guó)外專家的交流中了解到，該覆膜輸尿管支架的結(jié)垢成石概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通雙豬尾支架，甚至說(shuō)是很“罕見(jiàn)”的并發(fā)癥。5、 這種新型輸尿管支架能在體內(nèi)留置多長(zhǎng)時(shí)間？答：關(guān)于該輸尿管支架在體內(nèi)的留置時(shí)間是一個(gè)頗具爭(zhēng)議的問(wèn)題。我們國(guó)家對(duì)該支架審批的體內(nèi)留置時(shí)間是1年，歐洲國(guó)家對(duì)該支架審批的體內(nèi)留置時(shí)間是3年。造成這種差異的最主要原因是該支架在國(guó)內(nèi)沒(méi)有長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)的結(jié)果。根據(jù)國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道，以及與國(guó)外專家交流的結(jié)果來(lái)看，大多數(shù)病人在體內(nèi)都可以留置3年以上，文獻(xiàn)報(bào)道的最長(zhǎng)留置時(shí)間有8年多的了，而且正在繼續(xù)體內(nèi)留置。因此，我們認(rèn)為大多數(shù)患者是可以在體內(nèi)留置3年以上的。但是，不論留置多久，患者都應(yīng)該密切的進(jìn)行隨訪復(fù)查，我們推薦是3個(gè)月一次，如果支架出現(xiàn)問(wèn)題，能夠及時(shí)的處理。6、 這種新型支架如果發(fā)生堵塞，能夠從體內(nèi)移除嗎？答：該支架的移除是沒(méi)有問(wèn)題的，可以通過(guò)內(nèi)鏡下的操作即可完成，不需要開(kāi)刀等創(chuàng)傷較大的操作。但從我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，該支架的移除還是有一定的技術(shù)難度，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)完成。此外，我們?cè)俅谓ㄗh患者密切的隨訪，如出現(xiàn)堵塞等問(wèn)題及時(shí)更換。7、 長(zhǎng)段的輸尿管狹窄能使用該新型支架嗎？答：該支架在國(guó)內(nèi)獲批的長(zhǎng)度型號(hào)包括10cm和12cm兩種規(guī)格，因此對(duì)于狹窄段大于10cm的患者來(lái)說(shuō)，一根支架的長(zhǎng)度不夠了。面對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們的解決方案是再植入一根支架，使兩根支架串聯(lián)在一起，達(dá)到延長(zhǎng)長(zhǎng)度的目的，我們已按照這個(gè)方案治療了多位長(zhǎng)段狹窄的患者，效果都不錯(cuò)。國(guó)外有20cm的長(zhǎng)型號(hào)支架，但目前在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有獲批，我們期待這種型號(hào)的支架能夠盡快獲批，從而能夠幫助更多的患者。8、 植入這種新型輸尿管支架后，能正?；顒?dòng)甚至運(yùn)動(dòng)嗎？答：可以的。由于這種新型支架的支架管相關(guān)癥狀少，植入后患者舒適度高，因此能夠極大的改善患者的生活質(zhì)量。有患者擔(dān)心活動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)支架的移位，其實(shí)這種移位的概率是有的，但和患者的活動(dòng)關(guān)系不大。國(guó)外報(bào)道有15%左右的支架移位率，但我們仔細(xì)分析了可能導(dǎo)致移位的一些因素，并進(jìn)行了手術(shù)方式的一些改進(jìn)，目前我們放置的支架移位率只有2%。9、 植入這種新型輸尿管支架后，還能做核磁檢查或坐飛機(jī)嗎？答：沒(méi)問(wèn)題的。因?yàn)樵撝Ъ茈m然有金屬材料，但材料種類為鎳鈦合金，這種類型的金屬材料是可以做核磁檢查的，坐飛機(jī)就更沒(méi)有問(wèn)題了。10、這種新型輸尿管支架能夠醫(yī)保報(bào)銷嗎？答：這個(gè)問(wèn)題也比較復(fù)雜，因?yàn)槲覈?guó)各地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷政策和比例有所不同。目前按照北京市的醫(yī)保政策，醫(yī)?？梢詧?bào)銷該支架70%的費(fèi)用。如果是非北京的醫(yī)保患者，希望能來(lái)北京治療并享受醫(yī)保報(bào)銷，可以在當(dāng)?shù)剞k理醫(yī)保轉(zhuǎn)診手續(xù)，在北京治療后可以按照北京的政策實(shí)時(shí)報(bào)銷，報(bào)銷比例略有差異。