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季麗娜主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 兒科 隨著孕期產(chǎn)前超聲檢查的普及和人們對優(yōu)生優(yōu)育的重視，產(chǎn)前排查的工作越來越多，近年來胎兒腎盂分離是檢查中比較常見的一種現(xiàn)象，也是讓很多初為人父母的家長們擔(dān)心糾結(jié)的一個(gè)問題。寶寶會不會存在先天性尿路畸形和梗阻？長大以后腎功能會不會受影響？將來預(yù)后怎么樣？能不能像正常孩子一樣的成長生活？心里揣著這么多的不安和疑問，很多孕婦會來到兒科門診咨詢。 我們知道腎臟是調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，分泌腎素， 前列腺素，紅細(xì)胞生成素等活性物質(zhì)的重要器官。胎兒時(shí)期的腎臟和膀胱亦分別具有形成尿和儲尿功能。孕中期以后，胎兒的腎臟排尿至羊膜腔內(nèi)，形成羊水的主要來源。胎兒腎臟在B超下最早于妊娠12周即可有顯示，妊娠19~20周時(shí)腎臟結(jié)構(gòu)可清晰顯示。絕大多數(shù)胎兒的腎盂腔為一條索狀無回聲帶，而腎盂分離是指腎盂前后徑增寬超過正常范圍，又被稱作腎盂擴(kuò)張或腎積水。妊娠12周前，很少有胎兒腎盂分離的診斷。隨著孕周的逐漸增長，胎兒腎盂分離的程度可逐漸增加，胎兒腎臟厚度也增大。但腎盂前后徑和腎臟前后徑的比值基本保持不變，正常胎兒此比值在0.30~0.35。 大多數(shù)胎兒腎盂分離是一種正常的生理現(xiàn)象，尤其在膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)，為一過性，隨著動態(tài)觀察可逐漸減輕或消失。但胎兒如果有尿路梗阻，可出現(xiàn)先天性腎積水，此時(shí)腎盂明顯擴(kuò)張， 腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，腎功能明顯受損，可影響其出生后新生兒的泌尿、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能。 因此必須重視和早期識別一些病理性原因，常見的如先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，膀胱輸尿管反流，巨輸尿管畸形，重復(fù)腎， 后尿道瓣膜等等。腎盂分離的程度往往對區(qū)分胎兒泌尿系統(tǒng)有無梗阻畸形具有重要的參考價(jià)值。 超聲診斷胎兒腎積水的標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外各家報(bào)道不同，但大多認(rèn)為應(yīng)將腎臟橫切面上腎盂前后徑（APD）的測量判斷和孕周一并考慮才可作出診斷。國外有研究認(rèn)為， 孕20周以下， APD15mm 為重度。但是僅1次觀察，還不能區(qū)分是生理性還是泌尿系畸形所致。需要動態(tài)觀察腎盂分離是否持續(xù)，以及持續(xù)存在者腎盂分離寬度和形態(tài)，還有結(jié)合 APD 和腎臟前后徑的比值大小等，才能作出正確判斷。 關(guān)于胎兒腎積水和預(yù)后的關(guān)系，目前認(rèn)為孕晚期（28~40孕周）APD 15mm，多有器質(zhì)性病變，如腎皮質(zhì)厚度>5mm，預(yù)后良好；如腎皮質(zhì)厚度2020年06月01日
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周興主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 泌尿外科 對于尿道畸形這類疾病屬于生殖器疾病，對于疾病是否影響生育的情況，要根據(jù)患者自身情況而定，不同的致病原因就會有不同的答案。像陰莖陰囊型和會陰型兩種畸形情況，不僅會影響婚育，而且還會給患者造成心理障礙。會陰型的患者，外生殖器頗像女性，容易錯(cuò)當(dāng)女孩撫養(yǎng)，還有一部分患者陰莖勃起功能會受到影響，有的能勃起，但勃起后彎曲或出現(xiàn)疼痛，有的雖能勉強(qiáng)進(jìn)行性生活，但因尿道開口處異常，精液不能進(jìn)入女性生殖道，以致造成不育。所以從整體上看疾病是會影響生育的，因此患者治療疾病要及時(shí)進(jìn)行。2020年04月19日1455
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 概述正常女性尿道外口呈橢圓形，與陰道口有一定的距離（約0.5cm左右），處女膜環(huán)位于尿道外口的下方，其間為陰道前庭。一些患者外生殖器發(fā)育過程中有輕度異常，發(fā)生下列兩種類型的尿道外口-處女膜畸形：處女膜傘和尿道處女膜融合。處女膜傘：處女膜如傘狀向前方張開，尿道口被處女膜傘覆蓋，在傘的后方，尿道末端呈隱窩狀，排尿時(shí)尿流被處女膜傘阻擋發(fā)生反流，細(xì)菌隨反流的尿液進(jìn)入膀胱或尿道旁腺。同時(shí)，積存于隱窩的內(nèi)分泌物容易引起逆行感染，尤其在性交后。尿道處女膜融合：尿道口與陰道口互相靠近，尿道口融合在處女膜環(huán)前端，尿道口向后退縮，隱藏在外陰的較深部位。一些成年女性，處女膜未充分破裂，尤其是更年期后，局部粘膜彈性低，陰道入口較狹窄，處女膜發(fā)生慢性炎癥后組織增厚，使尿道口與陰道口相連接。對反復(fù)發(fā)生尿路感染，或尿道綜合征的患者，須檢查尿道外口和處女膜，通常會發(fā)現(xiàn)存在上述解剖異常。若藥物治療效果不佳時(shí)，需施行尿道外口整形術(shù)。尿道口-處女膜成形術(shù)（女性尿道外口成形術(shù)）手術(shù)要求：去除阻擋尿流的處女膜傘，將尿道末端從陰道前壁松解分離，重建陰道前庭，使處女膜環(huán)移至前庭后方。若存在尿道遠(yuǎn)端纖維環(huán)狹窄或過厚，應(yīng)沿中線將其切開，使尿流平順。若有尿道旁腺開口，應(yīng)予以切開，敞開腺管引流。尿道后位開口的患者，需做尿道末段廣泛游離，于前方重建造口。手術(shù)步驟：麻醉成功后，截石位。尿道外口有處女膜傘者，用Allis提起，沿尿道口粘膜與皮膚交界處切開傘的內(nèi)板。尿道口處女膜融合的患者則沿尿道口后緣切開，將切口向兩側(cè)沿處女膜板的邊緣延長，保留處女膜外板來重建前庭。切口深達(dá)尿道周圍筋膜，在筋膜深面緊貼陰道黏膜向尿道旁及近側(cè)游離。成人尿道末段1cm為纖維環(huán)，自此向近側(cè)游離，尿道處女膜融合患者在將尿道遠(yuǎn)側(cè)1/2從陰道壁游離后，尿道口即向前移位。用4-0可吸收線將處女膜外板創(chuàng)緣與尿道末端間斷縫合，并于中線靠攏縫合外板，來重建約1cm的陰道前庭。切除過多的陰道壁，將創(chuàng)緣橫行縫合。2020年03月21日5891
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周維主任醫(yī)師 廈門市兒童醫(yī)院 泌尿外科 廈門網(wǎng)訊（記者黃曉萍 通訊員 葉舟）日前，廈門市兒童醫(yī)院陸續(xù)接診了3例不明原因發(fā)熱的患兒，經(jīng)過學(xué)科會診，醫(yī)生驚訝地發(fā)現(xiàn)，三個(gè)寶寶均有腎功能下降的癥狀，更意外的是腎臟都明顯萎縮。經(jīng)過醫(yī)生進(jìn)一步詳細(xì)檢查診斷，三個(gè)孩子皆被確診為雙側(cè)先天性膀胱輸尿管反流。經(jīng)氣膀胱微創(chuàng)手術(shù)治療后，孩子們都已痊愈出院。 “三個(gè)孩子中有兩個(gè)是1歲出頭，另一個(gè)是7歲”,市兒童醫(yī)院泌尿外科主任周維介紹,兩個(gè)小寶寶既往都有不明原因發(fā)熱的現(xiàn)象，經(jīng)這次檢查才發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管返流，同時(shí)發(fā)現(xiàn)病變已經(jīng)引起寶寶的右腎萎縮，而7歲孩子的情況則有些曲折，孩子10月時(shí)就在我市某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)膀胱輸尿管反流，家長覺得程度輕，沒有按醫(yī)囑規(guī)律口服抗生素預(yù)防感染且未再到醫(yī)院復(fù)查。這次因?yàn)榘l(fā)熱尿路感染才再次就醫(yī)，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎已經(jīng)明顯萎縮，腎功能也明顯受損。 什么是膀胱輸尿管返流 周維介紹，膀胱輸尿管返流是指由于輸尿管膀胱連接處功能不正常，在膀胱用力排尿時(shí)擠壓尿液返流回輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象。根據(jù)病因可分為原發(fā)和繼發(fā)性。由于尿液返流回輸尿管和腎臟，提供機(jī)會使細(xì)菌從膀胱遷移到腎臟，明顯增加泌尿系感染的機(jī)會，進(jìn)而影響腎功能。膀胱輸尿管返流的發(fā)病率在兒童中一般在1%左右，在小于1歲的尿路感染患兒中，超過50%可以發(fā)現(xiàn)有膀胱輸尿管返流的情況。一般來說，輕度的返流可以通過口服抗生素加以預(yù)防和控制，隨生長有自己愈合的趨勢，但如果返流程度重或抗生素不能避免尿路感染時(shí)，就很容易出現(xiàn)腎臟萎縮和腎功能不全。 氣膀胱微創(chuàng)手術(shù)怎么做 周維介紹，通過三個(gè)鉛筆頭大小左右的孔，且不用切開腹壁和膀胱，就能完成輸尿管和膀胱連接處的整形，術(shù)后幾乎不痛，當(dāng)天就可以進(jìn)食活動，恢復(fù)后幾乎不留疤痕。 如何盡早發(fā)現(xiàn)寶寶泌尿畸形 周維介紹，寶寶產(chǎn)檢的時(shí)候如果發(fā)現(xiàn)有腎盂擴(kuò)張，腎積水，輸尿管擴(kuò)張等情況，生后建議在?？漆t(yī)院進(jìn)行隨訪，檢查。另外如果孩子有不明原因發(fā)熱，或者排尿間斷欠有力，滴尿，生長發(fā)育遲緩，應(yīng)考慮是否為泌尿系統(tǒng)畸形如返流，積水，輸尿管異位開口等可能性，及時(shí)到專科醫(yī)院行相關(guān)檢查和治療，這對孩子健康非常重要。 廈門市兒童醫(yī)院泌尿外科是福建省首個(gè)單獨(dú)成科的小兒泌尿?qū)？?，同時(shí)也是廈門兒童微創(chuàng)中心。作為復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的廈門分院，和總院泌尿外科之間實(shí)現(xiàn)無縫對接，擁有復(fù)旦大學(xué)頂級泌尿外科專家技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜病例網(wǎng)絡(luò)共享，疑難病例專家現(xiàn)場手術(shù)。 目前廈門市兒童醫(yī)院泌尿外科除泌尿普通門診、專家門診外，還開設(shè)了尿道下裂、腎積水、排尿異常三個(gè)專病門診。周維主任專家門診時(shí)間為周一，三，六上午。2020年02月01日3406
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楊芳主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 婦產(chǎn)科 轉(zhuǎn)自：南方醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)中心 大家好，我學(xué)名“腎盂”，是您尿液排出的必經(jīng)之路，一生兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，屈指算來，人的一生從我這里排出的尿液足以與江河媲美，最關(guān)鍵的是，當(dāng)人體有泌尿系統(tǒng)問題時(shí)，我會及時(shí)做出反應(yīng)，發(fā)出信號，引起大家的警惕。 而對于各位準(zhǔn)媽媽來說，最關(guān)心的問題就是如果超聲發(fā)現(xiàn)我（腎盂）的增寬，會不會對胎兒產(chǎn)生不良影響？大家切莫著急，下面就讓我來向您一一進(jìn)行科普。 胎兒發(fā)育時(shí)期的我 胚胎第5周，我便開始發(fā)育了，我的祖先是輸尿管芽，發(fā)育過程中他老人家反復(fù)伸出分支，孕6周分裂至少四次，產(chǎn)生16個(gè)分支，這些分支繼而合并形成四個(gè)腎大盞與腎盂（也就是我哦）延續(xù)，胎兒第7周，接下來的四級分支也融合，形成腎小盞，在胎兒第32周左右，又經(jīng)過大約11次分裂產(chǎn)生約1萬到3萬個(gè)分支，這些將成為集合管（圖一），圖二蠶豆（腎）里面鮮紅的部分就是我們這些難兄難弟（我——腎盂、腎小盞、腎大盞和集合小管）。 對于人類而言，盡管腎成熟在出生后繼續(xù)進(jìn)行，但腎發(fā)育在出生前就已經(jīng)完成。胎兒腎臟產(chǎn)生尿液始于胚胎發(fā)育第9周，出生后腎單位形成的尿液由我們集合管在腎乳頭開口處進(jìn)入腎小盞、腎大盞和我（腎盂），最后經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀胱排出體外。每天從我身軀流出的尿液保持動態(tài)平衡狀態(tài)，如我的上下游兄弟不慎出了問題，如輸尿管壓力增大等都可以導(dǎo)致尿液在我這里積聚，胎兒時(shí)期超聲就表現(xiàn)為我——腎盂增寬（圖三）。 我增厚與疾病的關(guān)系 我（腎盂）增寬，官方來講是指腎盂前后徑長度超過正常范圍，泌尿系統(tǒng)梗阻或者非梗阻性原因均可導(dǎo)致我增寬，尿液較多積聚于集合系統(tǒng)無法正常排出，超聲影像表現(xiàn)為我的增寬，可分為生理性和病理性兩種情況， 一般生理性增寬于妊娠晚期或出生后自行消退，病理性增寬原因有膀胱輸尿管返流、腎盂輸尿管梗阻、膀胱輸尿管連接處梗阻等，出生后可導(dǎo)致泌尿系感染、腎功能損害等結(jié)果。 我數(shù)值到底多大算胎兒腎盂增寬？ 我增寬最常見的診斷方法是在胎兒腹部橫切面測量前后徑，對于我的描述，各種文獻(xiàn)使用不同術(shù)語，如腎積水、腎盂擴(kuò)張、腎盂腎盞擴(kuò)張，主要影像學(xué)評價(jià)系統(tǒng)有胎兒泌尿協(xié)會（Society for Fetal Urology ，SFU)分類及尿路擴(kuò)張（Urinary tract dilation, UTD）分類系統(tǒng)(圖四、圖五)，且看～ 發(fā)現(xiàn)我增寬怎么辦？ 根據(jù)國內(nèi)外最新研究報(bào)道，在大多數(shù)情況下，我孤立輕度增寬（UTD評估低風(fēng)險(xiǎn)）一般于妊娠晚期至出生后會自行消退，孕媽媽不必太擔(dān)心，根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查；產(chǎn)前UTD評估風(fēng)險(xiǎn)增加者，除定期復(fù)查外，還需要提醒您，對于中到重度腎盂增寬的胎兒，研究報(bào)道有染色體異常風(fēng)險(xiǎn)，具體請遵胎兒醫(yī)學(xué)專家意見明確是否需要進(jìn)一步診斷，此外，針對UTD評估風(fēng)險(xiǎn)增加的新生兒，出后也需超聲隨訪（圖六），同時(shí)小兒外科進(jìn)行綜合評估，如有病理性梗阻，根據(jù)兒外醫(yī)生的建議，決定受否需要手術(shù)。 【參考文獻(xiàn)】 1. 楊芳、栗河舟、宋文齡主譯. 婦產(chǎn)科超聲學(xué), 第六版. （Mary Norton , Leslie SCOUTT, Vickie FELDSTEIN. Callen's Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 6th Edition.） 2. J Pediatr Urol. Commentary to 'Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). 2014 ，10(6):998-999. 3. Chalmers DJ, Meyers ML, Brodie KE, Palmer C, Campbell JB. Inter-rater reliability of the APD, SFU and UTD grading systems in fetal sonography and MRI. J Pediatr Urol. 2016 ,12(5):305.e1-305.e5. 4. Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, et al. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol. 2010 , 6(3):212-231. 5. 周曉燕，王 艷，孟露露，等. 腎盂增寬胎兒染色體核型及染色體芯片的產(chǎn)前診斷. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展. 2018 , 27 (10 ): 748-752. THE END 文中部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，侵刪2020年01月21日4201
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張德言主任醫(yī)師 許昌醫(yī)院 普外、甲乳科 人們常用“有緣千里來相會”來形容有緣分的人，不管相隔多遠(yuǎn)，都會相遇的。但是，如果臍部任性的愛上了膀胱，與膀胱藕斷絲連，在鵲橋上（腹壁）相會，可就不是什么好事了！他倆若是分手便是晴天；若不分手，便是麻煩，這時(shí)，就需要“法?！钡某霈F(xiàn)——手術(shù)，強(qiáng)行拆散兩者的姻緣（聯(lián)系）！最近，我科收治了一位“臍部愛上膀胱”（臍尿管畸形）的患者，女性，50歲，因1天前出現(xiàn)臍部紅腫，疼痛，并有膿性分泌物流出，來我院門診就診，經(jīng)我科醫(yī)師診治后，認(rèn)為這是一種比較少見的先天性疾病——臍尿管畸形。臍尿管系胚胎期尿囊退化形成的一條索狀物，連于膀胱頂部與臍之間，在胚胎發(fā)育過程中，膀胱自臍部沿腹前壁下降，在下降過程中，臍尿管自臍部向下與膀胱頂部相連，胚胎晚期臍尿管就會完全閉鎖，退化成為臍正中韌帶。若閉鎖不全或完全未閉鎖，臨床上可形成不同類型的畸形：（1）完全未閉，即膀胱通過開放的臍尿管與外界相通謂之“臍尿管瘺”；（2）兩端閉鎖中間部膨大形成“臍尿管囊腫”；（3）臍端閉鎖而膀胱端開放稱為“膀胱臍尿管憩室”；（4）近臍端開放、膀胱端閉鎖形成“臍尿管竇”。種類還是很多的嘛！臍尿管異常通常無明顯癥狀和體征，發(fā)病率較低，嬰兒為2/30萬，成人約為1/5000，男性發(fā)病率是女性的2倍。臍孔是人體藏污最多的地方，很容易出現(xiàn)感染，感染后臭味較重，給患者生活造成很大的困擾，而且，殘留的臍尿管任何部分均可以發(fā)生癌變，因此，各類臍尿管疾病一旦確診，在感染控制后應(yīng)盡早手術(shù)切除臍尿管及其異常組織?；颊呷朐汉?，彩超和CT檢查顯示“臍孔至膀胱上方條形管道樣回聲，考慮臍尿管未閉”，均證實(shí)了術(shù)前診斷。本病一般有常規(guī)開腹和腹腔鏡手術(shù)兩種方式，鑒于本病在我院尚屬首次開展，且病人臍尿管瘺較大，結(jié)合病人病情，科室團(tuán)隊(duì)經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備和認(rèn)真分析，最終選擇給患者實(shí)施了常規(guī)手術(shù)下“臍尿管瘺切除+膀胱部分切除+臍孔再造術(shù)”。術(shù)后，經(jīng)過團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員的精心照護(hù)，患者康復(fù)出院，患者及家屬對手術(shù)效果十分滿意。本病的成功開展，也填補(bǔ)了我區(qū)臍尿管異常疾病手術(shù)治療的空白。2020年01月18日2408
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李超主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 尿道狹窄的術(shù)前檢查，大家第一印象應(yīng)該就是尿道造影了。尿道造影是尿道狹窄診斷不可缺少的必備方法之一。 如何把尿道造影做好？除造影之外，我們還應(yīng)該做些什么呢？ 首先，介紹一下如何做尿道造影。一個(gè)完整的造影應(yīng)該包括如下幾張片子。1.骨盆正位平片 2.骨盆斜位平片（二者確認(rèn)有無骨盆骨骼外傷變形或者先天發(fā)育異常）3.逆行造影片（顯示前尿道情況）4.順行造影片（顯示后尿道情況）5.會師造影片（完整顯示尿道狹窄或缺損）【小貼士1：為了減少造影醫(yī)生曝光吃線，逆行造影片也可以略過，因?yàn)闀熢煊捌四嫘性煊捌@示的部分?！?尿道造影雖然是尿道狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但也會存在誤導(dǎo)。如有時(shí)造影顯示管腔略窄，但常規(guī)導(dǎo)尿管仍然置入困難，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)狹窄的實(shí)際長度會明顯長于造影顯示的狹窄長度。 有人也許會問，能排尿就好了啊，為什么要求一定“能”順利通過相對較粗的尿管呢？ 這是因?yàn)檎Ｄ虻朗怯袕椥缘?，如僅尿液勉強(qiáng)通過，常規(guī)尿管或者探桿通過困難，則說明尿道管壁有瘢痕形成，僵硬，尿流率也很難達(dá)到正常。如治療不徹底，容易引起后續(xù)繼發(fā)反復(fù)感染，進(jìn)一步加重梗阻，從而導(dǎo)致可能需要二次手術(shù)。因此術(shù)中，務(wù)必要將狹窄段徹底處理，充分?jǐn)U建或替代，降低狹窄復(fù)發(fā)率。 【小貼士2：我們在此要注意另一個(gè)問題，上面說的是“能”通過較粗的尿管，但在行尿道重建手術(shù)時(shí)，留置尿管建議常規(guī)型號即可，不建議留置過粗型號尿管。我們一定要記得，尿道是做出來的，不是尿管撐出來的。過粗的尿管，會造成重建段尿道張力增加，尿道內(nèi)分泌物排出困難，而增加術(shù)后缺血和感染概率，影響手術(shù)成功率?！?除了尿道造影，我們還應(yīng)該完善以下幾項(xiàng)內(nèi)容： 1、注重對尿道患者的查體。特別是前尿道狹窄患者，尿道狹窄瘢痕或者僵硬的長度可以明顯觸及?！拘≠N士3：觸診的僵硬尿道長度，和真正狹窄長度更接近，一般比尿道造影顯示的狹窄長度要長?！看送?，通過查體，還可以了解會陰部和陰莖皮膚狀況，有無LS，尿道口有無溢膿或分泌物，術(shù)區(qū)體毛分布及雙腿活動情況等對手術(shù)可能會造成影響的因素。 2、尿道鏡檢也是尿道造影有益的補(bǔ)充，可以更直觀的了解尿道黏膜顏色，彈性，及局部瘢痕的具體情況。在后尿道不顯影時(shí)，從造瘺口應(yīng)用軟鏡進(jìn)行檢查，可以幫助明確膀胱頸口是否存在攣縮、硬化及后尿道長度等具體情況。 3、泌尿系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，如超聲或CT也是必要的。一可以排除其它泌尿系統(tǒng)疾患，二可以了解是否已引起上尿路積水等梗阻遠(yuǎn)期并發(fā)癥。避免漏診及延誤其他疾患診治。 4、中段尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。尿道重建手術(shù)對感染控制要求比較高，特別是應(yīng)用游離黏膜或者皮瓣進(jìn)行尿道重建，如感染控制不利，很容易導(dǎo)致術(shù)后感染，手術(shù)失敗。2019年04月14日2224
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胡浩主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 專訪北京大學(xué)人民醫(yī)院胡浩副教授北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科胡浩副教授團(tuán)隊(duì)，于2018年8月在國內(nèi)率先開展了首例覆膜金屬輸尿管支架植入手術(shù)，用于治療難治性輸尿管狹窄，該技術(shù)在胡浩副教授等專家的幫助指導(dǎo)下，逐漸開始在全國各地陸續(xù)開展。目前，北京大學(xué)人民醫(yī)院已成為該術(shù)式國內(nèi)單中心例數(shù)最多的醫(yī)院，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。陸續(xù)有大量患者前來咨詢該新型支架的問題，并來到北京大學(xué)人民醫(yī)院尋求治療。為便于大家更了解這一新技術(shù)，胡浩副教授將常見的一些問題總結(jié)如下：1、 該新型輸尿管支架的臨床優(yōu)勢是什么？答：該輸尿管支架由以色列Allium醫(yī)療公司研發(fā)生產(chǎn)，應(yīng)用于臨床10年余，已在歐洲有近十年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)。其臨床優(yōu)勢由其特殊的材料和結(jié)構(gòu)決定，主要包括以下幾點(diǎn)：（1）大口徑。該支架國內(nèi)的型號有直徑8mm和10mm兩種，大大寬于傳統(tǒng)的雙豬尾支架（直徑約2mm），因此引流效果更好，不易堵塞。（2）金屬網(wǎng)狀支撐。該支架由鎳鈦合金金屬絲螺旋編織而成，具有一定的支撐力，能夠抵抗輸尿管壁及腫瘤的壓迫，而且這種編織結(jié)構(gòu)便于支架的解螺旋后取出。（3）覆膜結(jié)構(gòu)。該支架在金屬外有特殊的覆膜結(jié)構(gòu)，以避免周圍組織的嵌入。此外，覆膜結(jié)構(gòu)表面還有特殊的涂層，使覆膜具有疏水特性，減少了尿液沉渣的附著和感染的發(fā)生。2、 這種新型輸尿管支架在體內(nèi)會產(chǎn)生不適嗎？答：任何支架在體內(nèi)都會讓一部分病人存在一定的支架管相關(guān)癥狀，但是對于這種新型的覆膜輸尿管支架，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是其支架管相關(guān)癥狀明顯的優(yōu)于常用的雙豬尾支架。我們對已有患者進(jìn)行了隨訪，填寫了支架管相關(guān)癥狀的問卷，結(jié)果令人滿意。大部分患者幾乎沒有任何不適癥狀，一小部分患者有輕度的腰部異物感或膀胱刺激感，但相比與患者既往留置雙豬尾支架，癥狀均明顯的減少。我們正在總結(jié)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，爭取盡快發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊上。這種新型支架之所以支架管相關(guān)臨床癥狀少，我認(rèn)為最重要的原因還是由于其獨(dú)特的材料結(jié)構(gòu)：（1）局段支撐不同于傳統(tǒng)雙豬尾的輸尿管全長支撐，對尿路系統(tǒng)的刺激更少，因此患者尿路刺激癥狀輕，很少出現(xiàn)血尿。（2）自膨脹支撐方式不同于雙豬尾的固定方式，不容易上下移動摩擦尿路系統(tǒng)造成癥狀加重，尤其是在患者活動時(shí)，這種優(yōu)勢就更為明顯。（3）金屬絲螺旋編織結(jié)構(gòu)柔韌性好，所以患者的異物感較弱。（4）局段支撐輸尿管支架的另外一個(gè)好處就是返流少，因?yàn)橹Ъ苤味我酝獾恼］斈蚬苋阅軌蛳蛳氯鋭优趴漳蛞?，患者不容易出現(xiàn)排尿時(shí)的腰痛。3、 這種新型輸尿管支架容易造成尿路感染嗎？答：任何尿路系統(tǒng)的異物都會造成尿路感染，該覆膜輸尿管支架也不能完全避免。只能說更通暢的引流，尿液的沖刷能夠減少感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。此外，患者自身尿路系統(tǒng)的環(huán)境對感染也有很大的影響，尤其是放療過的患者，輸尿管的內(nèi)環(huán)境很差，極易出現(xiàn)尿路感染。但臨床應(yīng)用中讓我們欣喜的是，目前已置入該新型支架的患者，均未出現(xiàn)引起全身癥狀（如發(fā)熱）的感染，我們有幾例患者，在術(shù)前留置雙豬尾期間，幾乎每個(gè)月都要出現(xiàn)發(fā)熱并需要輸抗生素控制感染，留置新型覆膜輸尿管支架后，均再未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，使患者的生活質(zhì)量得到大大的改善。當(dāng)然，我們還需要更長的時(shí)間來觀察這一臨床效果。4、 這種新型輸尿管支架會長結(jié)石嗎？答：會，但很少見。對于大多數(shù)輸尿管支架來說，結(jié)垢成石是長期留置輸尿管支架的常見并發(fā)癥。這種情況的出現(xiàn)一般是由于礦物質(zhì)沉淀、結(jié)晶并附著在尿路植入物表面。長期留置雙豬尾輸尿管支架的患者中，多達(dá)50％經(jīng)歷了結(jié)石反復(fù)形成，可以說雙豬尾支架上成石現(xiàn)象非常普遍。除了時(shí)間之外，影響留置支架成石的其他因素還包括尿路感染，生物材料的類型，尿液成分和惡性腫瘤等。對于新型覆膜輸尿管支架來說，由于在國內(nèi)的應(yīng)用時(shí)間較短，目前還沒有發(fā)現(xiàn)有支架結(jié)石的病例。在與國外專家的交流中了解到，該覆膜輸尿管支架的結(jié)垢成石概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通雙豬尾支架，甚至說是很“罕見”的并發(fā)癥。5、 這種新型輸尿管支架能在體內(nèi)留置多長時(shí)間？答：關(guān)于該輸尿管支架在體內(nèi)的留置時(shí)間是一個(gè)頗具爭議的問題。我們國家對該支架審批的體內(nèi)留置時(shí)間是1年，歐洲國家對該支架審批的體內(nèi)留置時(shí)間是3年。造成這種差異的最主要原因是該支架在國內(nèi)沒有長期臨床試驗(yàn)的結(jié)果。根據(jù)國外的文獻(xiàn)報(bào)道，以及與國外專家交流的結(jié)果來看，大多數(shù)病人在體內(nèi)都可以留置3年以上，文獻(xiàn)報(bào)道的最長留置時(shí)間有8年多的了，而且正在繼續(xù)體內(nèi)留置。因此，我們認(rèn)為大多數(shù)患者是可以在體內(nèi)留置3年以上的。但是，不論留置多久，患者都應(yīng)該密切的進(jìn)行隨訪復(fù)查，我們推薦是3個(gè)月一次，如果支架出現(xiàn)問題，能夠及時(shí)的處理。6、 這種新型支架如果發(fā)生堵塞，能夠從體內(nèi)移除嗎？答：該支架的移除是沒有問題的，可以通過內(nèi)鏡下的操作即可完成，不需要開刀等創(chuàng)傷較大的操作。但從我們的經(jīng)驗(yàn)來看，該支架的移除還是有一定的技術(shù)難度，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來完成。此外，我們再次建議患者密切的隨訪，如出現(xiàn)堵塞等問題及時(shí)更換。7、 長段的輸尿管狹窄能使用該新型支架嗎？答：該支架在國內(nèi)獲批的長度型號包括10cm和12cm兩種規(guī)格，因此對于狹窄段大于10cm的患者來說，一根支架的長度不夠了。面對這個(gè)問題，我們的解決方案是再植入一根支架，使兩根支架串聯(lián)在一起，達(dá)到延長長度的目的，我們已按照這個(gè)方案治療了多位長段狹窄的患者，效果都不錯(cuò)。國外有20cm的長型號支架，但目前在國內(nèi)還沒有獲批，我們期待這種型號的支架能夠盡快獲批，從而能夠幫助更多的患者。8、 植入這種新型輸尿管支架后，能正?；顒由踔吝\(yùn)動嗎？答：可以的。由于這種新型支架的支架管相關(guān)癥狀少，植入后患者舒適度高，因此能夠極大的改善患者的生活質(zhì)量。有患者擔(dān)心活動后會出現(xiàn)支架的移位，其實(shí)這種移位的概率是有的，但和患者的活動關(guān)系不大。國外報(bào)道有15%左右的支架移位率，但我們仔細(xì)分析了可能導(dǎo)致移位的一些因素，并進(jìn)行了手術(shù)方式的一些改進(jìn)，目前我們放置的支架移位率只有2%。9、 植入這種新型輸尿管支架后，還能做核磁檢查或坐飛機(jī)嗎？答：沒問題的。因?yàn)樵撝Ъ茈m然有金屬材料，但材料種類為鎳鈦合金，這種類型的金屬材料是可以做核磁檢查的，坐飛機(jī)就更沒有問題了。10、這種新型輸尿管支架能夠醫(yī)保報(bào)銷嗎？答：這個(gè)問題也比較復(fù)雜，因?yàn)槲覈鞯貐^(qū)的醫(yī)保報(bào)銷政策和比例有所不同。目前按照北京市的醫(yī)保政策，醫(yī)?？梢詧?bào)銷該支架70%的費(fèi)用。如果是非北京的醫(yī)?；颊撸Ｍ軄肀本┲委煵⑾硎茚t(yī)保報(bào)銷，可以在當(dāng)?shù)剞k理醫(yī)保轉(zhuǎn)診手續(xù)，在北京治療后可以按照北京的政策實(shí)時(shí)報(bào)銷，報(bào)銷比例略有差異。2019年03月12日34338
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鄭偉主任醫(yī)師 巨輸尿管是指輸尿管擴(kuò)張， 在排除高度的膀胱輸尿管反流后，大部分的巨輸尿管是源于膀胱輸尿管接口狹窄。 上周一個(gè)出生后發(fā)現(xiàn)有巨輸尿管和腎積水的孩子來詢問是否需要手術(shù)。在做出做出決定前， 應(yīng)做齊相關(guān)的檢查，全面評估孩子的狀況。首先要問清病史， 孩子是否曾經(jīng)有過尿路感染。是否是有尿培養(yǎng)證實(shí)的尿感。 如果孩子的確有反復(fù)的感染， 意味著泌尿系統(tǒng)阻塞或不完全阻塞，尿滁流，這是介入治療的指癥。 即應(yīng)予以治療。2.排泄性膀胱尿道造影。 腎盂和輸尿管同時(shí)擴(kuò)張，成因之一是高度的膀胱輸尿管反流。 應(yīng)通過膀胱造影排除這可能性，不同的診斷，治療方法不同。 3.B超。 產(chǎn)前B超可以篩查巨輸尿管。產(chǎn)后B超，特別是系列B超，可以跟蹤病情的發(fā)展。 大于1cm的輸尿管直徑，尤其是不斷擴(kuò)大的輸尿管直徑，也是考慮手術(shù)重要的決定因素。4.核腎圖非常安全。放射程度比一張腹平片還低。如果有條件， 這是比較客觀的檢驗(yàn)。正常的同位素在輸尿管里最多幾分鐘就排出。 如果看到同位素在輸尿管下端越積越多，這是最直接的膀胱輸尿管接口梗阻的證據(jù)。治療方案是在綜合分析以上檢查后才決定的。 治療方法大概是：1.如果沒有癥狀的話，巨輸尿管沒有惡化的話，可以觀察。2.通過膀胱鏡植入雙J支架管。 很多嬰兒會自愈 （60%左右）。 3.通過膀胱鏡用球囊先擴(kuò)張，之后放入支架 （報(bào)道的成功率90%左右）。我們做了些，效果很滿意。 4.最嚴(yán)重的，可考慮輸尿管再植。 這是較大的手術(shù)， 可以維持或通過手術(shù)機(jī)器人完成。以上是個(gè)介紹。 科普知識，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)。2018年04月11日4484
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方曉亮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 由于對后尿道瓣膜癥的深入認(rèn)識以及產(chǎn)前診斷、治療技術(shù)的提高，后尿道瓣膜癥患兒的死亡率已由原來的50%降至5%左右，其中新生兒死亡率為2－3%。對后尿道瓣膜癥應(yīng)長期隨訪，有些患兒是在青春期或成年早期發(fā)生腎功能衰竭。腎功能衰竭的原因目前認(rèn)為是兩方面綜合造成，一方面是胚胎期即存在的嚴(yán)重尿路梗阻造成腎發(fā)育異常，另一方面是生后梗阻、反流、感染和膀胱功能障礙所造成的進(jìn)一步腎損害。后尿道瓣膜合并的腎發(fā)育不良造成的腎功能受損很難恢復(fù)，這類病人最終處理方法是血液透析或腎移植。腎功能與以下因素有關(guān)預(yù)后好因素：① 產(chǎn)前診斷在24周以后，24周以前尿路正常；② B超檢查：至少在一側(cè)腎臟內(nèi)有正常腎乳頭；③ 肌酐在88μmol/L以下；④ 無膀胱輸尿管反流；⑤ 尿失禁在5歲前好轉(zhuǎn)；⑥ 合并尿性腹水或大尿囊、一側(cè)重度輸尿管反流而對側(cè)腎臟正常、巨大膀胱憩室等使尿液緩沖，保護(hù)正常腎臟。預(yù)后差因素：① 產(chǎn)前診斷在24周以前；② B超檢查：雙側(cè)腎臟強(qiáng)回聲，腎臟內(nèi)無正常腎乳頭；③ 肌酐在88μmol/L以上；④ 雙側(cè)膀胱輸尿管反流；⑤ 尿失禁無好轉(zhuǎn)。本文系方曉亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年03月22日10775
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