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齊燦副主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 泌尿外科 先天性后尿道瓣膜為一種尿道梗阻性疾病，多在胎兒或者新生兒期主因排尿異常或者泌尿系感染被發(fā)現(xiàn)。 后尿道瓣膜解剖學(xué)特點(diǎn)是瓣膜位于前列腺尿道的遠(yuǎn)端，后尿道瓣膜是一種膜狀的單向瓣，打個(gè)比方就是在尿道里有一扇只能向里面開的門一樣，所以排尿就會(huì)梗阻，多表現(xiàn)為排尿無力，尿線近，不成線，有的甚至呈滴瀝狀，排尿時(shí)反復(fù)哭鬧等。 很多家長以及很多不專業(yè)的醫(yī)生都會(huì)對后尿道瓣膜存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為手術(shù)把瓣膜切除了，發(fā)現(xiàn)寶寶排尿明顯好轉(zhuǎn)，尿線正常，可以尿遠(yuǎn)，就覺得寶寶恢復(fù)健康了。其不知這樣做是大錯(cuò)特錯(cuò)的，有一些不專業(yè)的醫(yī)生把瓣膜打完了就讓寶寶回家了，沒有準(zhǔn)確告知不應(yīng)該只看排尿情況判斷病程，要監(jiān)測膀胱逼尿肌壓力和腎功能的，結(jié)果幾年之后發(fā)現(xiàn)寶寶已經(jīng)腎衰竭，只能透析或者腎移植治療了。 在此需要特別指出后尿道瓣膜是一種需要終身管理的疾病，終身管理的目的是保護(hù)上尿路（腎臟）的損害，不是頭疼治頭，腳疼治腳的問題。這是因?yàn)槟虻腊昴で谐?，確認(rèn)沒有瓣膜殘留梗阻，仍有75%病人存在膀胱順應(yīng)性差、膀胱逼尿肌過度活動(dòng)和肌源性衰竭等問題，稱為瓣膜膀胱綜合征。盡管早期診斷和積極治療，后尿道瓣膜病人最終發(fā)生終末期腎?。‥SRD）的患病率可高達(dá)20%以上。所以瓣膜切除之后要復(fù)查超聲，腎功能和監(jiān)測尿流動(dòng)力學(xué)變化情況。如果尿流動(dòng)力學(xué)提示膀胱最大逼尿肌壓力增高，成高危膀胱表現(xiàn)，需要口服奧昔布寧或者托特羅定治療的，目的是為了保護(hù)腎的功能，因?yàn)榘螂壮掷m(xù)高壓狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腎功能損害的。另外上尿路持續(xù)高度擴(kuò)張、腎功能繼續(xù)惡化，反復(fù)尿路感染，膀胱鏡復(fù)查確定沒有瓣膜殘留梗阻，尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱肌源性衰竭的患兒，需要進(jìn)行CIC（自家清潔導(dǎo)尿）和夜間留置導(dǎo)尿。如果小容量、高壓和厚壁瓣膜膀胱，經(jīng)保守治療無效者，可考慮做輸尿管膀胱擴(kuò)容術(shù)和闌尾帶輸出道的尿流改道手術(shù)。最后需要特別指出的是瓣膜膀胱綜合征的患兒個(gè)人不建議輕易做膀胱輸尿管再植的抗反流手術(shù)的。2021年04月20日
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方曉亮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 兒童輸尿管膀胱連接部狹窄（UVJO)和膀胱輸尿管反流(VUR)是兒童泌尿系統(tǒng)常見畸形,臨床治療方法之一是行輸尿管膀胱再植術(shù),兒童輸尿管膀胱再植術(shù)按照手術(shù)路徑可分為膀胱外輸尿管再植和膀胱內(nèi)輸尿管再植,膀胱外輸尿管再植經(jīng)典手術(shù)方式為Lich-gregoir(圖1),膀胱外切開膀胱底部肌肉層形成膀胱粘膜下隧道行輸尿管膀胱吻合,此方法不推薦用于雙側(cè)輸尿管病變的治療,原因在于雙側(cè)膀胱底部肌肉切開部分患者可能存在膀胱去神經(jīng)化導(dǎo)致術(shù)后排尿困難和尿潴留.膀胱內(nèi)路徑最經(jīng)典術(shù)式為Cohen【圖2（圖片引自坎貝爾泌尿外科學(xué))】和Politano-leadbetter法【圖3（圖片引自坎貝爾泌尿外科學(xué))】,Cohen法是將膀胱粘膜下隧道向?qū)?cè)輸尿管口附近延伸,新的輸尿管口將開口于對側(cè)輸尿管開口附近,形成交叉,優(yōu)點(diǎn)是粘膜下隧道可做的比較長,缺點(diǎn)是輸尿管開口位置變到對側(cè),術(shù)后正常路徑的經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查無法進(jìn)行.Leadbetter法是將輸尿管開口在原位,而將原輸尿管入膀胱處換個(gè)新的地方入膀胱而增加膀胱粘膜下隧道,優(yōu)點(diǎn)是保留輸尿管原開口.三種手術(shù)方式總體手術(shù)成功率相似,無差異,有效率在93%以上.這三種經(jīng)典手術(shù)方式均可通過傳統(tǒng)開放手術(shù)和氣膀胱手術(shù)完成,其手術(shù)成功率是相似的，無差異，Lich-gregoir開放和微創(chuàng)手術(shù)效果相似,微創(chuàng)創(chuàng)更小,Cohen和Leadbetter法開放手術(shù)因需要切開膀胱,術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血尿、術(shù)后膀胱痙攣等均較氣膀胱手術(shù)要高,總體來說，微創(chuàng)是趨勢，術(shù)后創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。國內(nèi)目前較常用的是Lich-gregoir和Cohen，氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植國內(nèi)開展的單位不多，本人2019年在科室率先開展了氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植技術(shù)，取得良好手術(shù)效果，目前基本可以做到不需要留置輸尿管支架管，術(shù)后3-4天即可出院。2021年03月29日14464
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晉連超主任醫(yī)師 北京老年醫(yī)院 泌尿外科 膀胱全切術(shù)后需行尿流改道術(shù)，主要分為可控與不可控兩大類。不可控尿流改道包括輸尿管皮膚造口或更常用的回腸膀胱術(shù)。手術(shù)方式簡單、安全、有效，但是輸尿管開口易狹窄，需腹壁造口、終身佩戴集尿袋，生活質(zhì)量較差，審美要求高的患者不容易接受。但這種術(shù)式對老年和身體虛弱的病人是一種較理想的選擇。可控尿流改道主要包括異位可控尿流改道和原位新膀胱術(shù)。異位可控尿流改道主要包括可控儲尿囊和利用肛門控制尿液術(shù)式，前者適于男女患者，不需配帶集尿器，可自行插尿管導(dǎo)尿，患者生活質(zhì)量較高，缺點(diǎn)是有腹壁造口。利用肛門控制尿液術(shù)式主要包括尿糞合流術(shù)和尿糞分流術(shù)，但容易出現(xiàn)輸尿管末端吻合口狹窄、逆行感染、腎功能受損等缺點(diǎn)，患者肛門括約肌功能還必需良好。原位新膀胱主要包括回腸原位新膀胱術(shù)、乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)、胃原位新膀胱等。一些學(xué)者認(rèn)為原位回腸新膀胱對系膜緣的內(nèi)翻縫合方式，明顯抵消了腸道肌肉的自主收縮，使得新膀胱順應(yīng)性提高、壓力降低從而確保容量，可達(dá)到較好的控尿率；因?yàn)榛啬c的系膜相對較長，亦使新膀胱和近端尿道之間易于實(shí)現(xiàn)無張力或低張力吻合，粘膜萎縮使尿液成分重吸收減少，手術(shù)操作不甚復(fù)雜，比利用其他腸道行原位新膀胱術(shù)更為優(yōu)越。乙狀結(jié)腸原位新膀胱易形成憩室和有癌變的危險(xiǎn)，因此不適合作為長期的尿流改道，非必要時(shí)不應(yīng)使用。胃原位新膀胱僅見個(gè)案報(bào)道和小樣本病例報(bào)道，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察，一般主張?jiān)谀c道嚴(yán)重缺損、骨盆接受過放療或其他疾病無法利用腸道時(shí)可選用。Schrier等比較了回腸和乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，證實(shí)了應(yīng)用回腸尿動(dòng)指標(biāo)更理想，包括大容量、低膀胱內(nèi)壓及更好的順應(yīng)性。原位回腸新膀胱克服了回腸膀胱術(shù)、可控性膀胱的缺點(diǎn)，無需尿、糞改道，術(shù)后無需佩戴糞袋或者尿袋，改善了病人的生活質(zhì)量，病人依從性高，受到了越來越多中心的青睞。 順蠕動(dòng)雙輸入袢原位新膀胱示意圖2021年01月28日1474
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張安明副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 兒科 腎輸尿管重復(fù)畸形，是指一側(cè)腎有兩套相互獨(dú)立的腎盂腎盞輸尿管系統(tǒng)，往往有輸尿管開口不在膀腕三角區(qū)，或有輸尿管囊腫突入膀胱。90%的輸尿管囊腫和異位輸尿管與上腎輸尿管有關(guān)。女孩多于男孩?？煞譃榘l(fā)育型、積水型、發(fā)育不良型。 臨床表現(xiàn)多樣，可無明顯癥狀，多因B超檢查而發(fā)現(xiàn)；部分因發(fā)燒腰背脹痛、尿頻尿急尿痛而檢查發(fā)現(xiàn)。小于5歲尿路感染患兒、所有發(fā)熱性尿路感染患兒、學(xué)齡期女孩患2次以上尿路感染及所有尿路感染男孩，應(yīng)檢查除外腎輸尿管重復(fù)畸形。 檢查： 1.泌尿系B超。病變初篩以及隨訪的首選手段。 2.核磁共振。明確腎盂輸尿管擴(kuò)張，腎皮質(zhì)情況。 3.排尿性膀胱造影。明確輸尿管返流，輸尿管囊腫是否造成尿道出口梗阻。 4.利尿核素腎圖。明確腎功能。 治療 1.無癥狀重復(fù)腎伴較小輸尿管囊腫，可以觀察并定期復(fù)查。 2.如囊腫增大，合并感染及尿路梗阻，應(yīng)立即手術(shù)。 3.腎功能好，應(yīng)保留腎；可行半腎切除術(shù)（發(fā)育不良腎）。輸尿管囊腫切除。2020年12月19日1267
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楊振主治醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 小兒外科 國際上，內(nèi)鏡下注射術(shù)是治療兒童膀胱輸尿管返流的首選治療方法。在歐洲，美國以及香港地區(qū)都廣泛應(yīng)用于臨床。本人有幸接觸和隨診了部分患兒及家屬，從中得到的一些啟示，在這里和大家一起分享。 一.膀胱鏡下輸尿管開口注射術(shù)的概述 最早于1984年,開始內(nèi)鏡注射術(shù)治療膀胱輸尿管反流的報(bào)告,并不斷地改良注射技術(shù),2001年美國FDA批準(zhǔn)Dx/HA用于治療兒童膀胱輸尿管反流。該術(shù)式既可以避免患兒長期服用抗生素產(chǎn)生耐藥性,又可以避免開放手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),成功率為 77.0%-94.0%。2010年美國泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association, AUA)的指南將內(nèi)鏡注射術(shù)作為治療兒童膀胱輸尿管反流的選擇。2009年,香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院報(bào)道此術(shù)式總體成功率為85.9%,首次注射成功率為67.2%。 二．對疾病的理解認(rèn)識過程 我最早接觸內(nèi)鏡下注射術(shù)式在2013年，當(dāng)時(shí)在瑪麗醫(yī)院進(jìn)修時(shí)，觀摩到整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷小，在膀胱鏡下即可完成，與開放手術(shù)相比并發(fā)癥極少發(fā)生。手術(shù)過程在日間手術(shù)室完成即可，避免了長期住院時(shí)間。對于此種術(shù)式，產(chǎn)生一點(diǎn)“個(gè)人崇拜”。注射物主要成分是透明質(zhì)酸，美國FDA批準(zhǔn)Dx/HA（Deflux）用于治療兒童膀胱輸尿管反流?？上У氖牵瑖鴥?nèi)沒有同類產(chǎn)品用于此類手術(shù)。 之后，我就職于香港大學(xué)深圳醫(yī)院，臨床上有機(jī)會(huì)對注射術(shù)后的內(nèi)陸患兒進(jìn)行復(fù)診及隨訪。讓我感到稍有沮喪的是，注射術(shù)的成功率并不高（開放手術(shù)的成功率約90-95%）。而一次注射成功率大約在60%-70%之間，有的患兒術(shù)后三個(gè)月復(fù)查膀胱造影返流依然存在，有的返流降低級別。每次看到復(fù)查造影的片子，心里都有一絲絲的沮喪，甚至對注射術(shù)的效果有些懷疑。 隨著持續(xù)的隨訪，在不成功的案例中，有的選擇了再次注射，有的繼續(xù)口服抗生素，有的停用抗生素觀察治療。在觀察過程中，有的患兒雖然返流仍然存在，但從未發(fā)生過泌尿系感染。這些現(xiàn)象，讓我重新思考，是不是一定要糾結(jié)返流的影像結(jié)果呢？而成功率以影像學(xué)結(jié)果計(jì)算，還是以臨床表現(xiàn)來計(jì)算呢？ 最后，綜合了文獻(xiàn)的報(bào)道和自己的體會(huì)，得到了一些啟示。治療VUR的根本目的是預(yù)防復(fù)發(fā)性發(fā)熱性尿路感染和新的腎實(shí)質(zhì)損害，有的時(shí)候返流只是一種表象。臨床上沒有感染的反復(fù)發(fā)作，沒有腎臟的進(jìn)一步損傷，我們可以堅(jiān)持觀察和隨診。對待返流患兒要做到個(gè)體化治療，盡量避免過度治療和治療延誤的發(fā)生。2020年10月27日2899
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齊燦副主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 泌尿外科 后尿道瓣膜為一種先天性尿道梗阻性疾病，多在胎兒或者新生兒期被發(fā)現(xiàn)。后尿道瓣膜通常位于前列腺尿道的遠(yuǎn)端，通俗理解為形成一種膜狀的單向瓣，打個(gè)比方就是在尿道里有一扇只能向里面開的門一樣，所以排尿就會(huì)梗阻，多表現(xiàn)為排尿近，不成線，呈滴瀝狀，排尿哭鬧，反復(fù)泌尿系感染等。一般情況下超聲檢查和排泄性尿道造影檢查可以確診的。如下圖：河北省兒童醫(yī)院泌尿外科齊燦尿道瓣膜的治療關(guān)鍵是早期解除梗阻，防止對膀胱和腎功能損害，多建議在新生兒期完成手術(shù)，我科采用微創(chuàng)膀胱鏡經(jīng)尿道鈥激光后尿道瓣膜切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快！2020年10月11日3719
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李振武主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 轉(zhuǎn)自“北京兒童醫(yī)院泌尿外科”官方公眾號 后尿道瓣膜是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病。發(fā)病率為5 000~8 000活產(chǎn)男嬰中有一例。由于本病多起病早，見于新生兒、小嬰兒，表現(xiàn)為呼吸困難、尿路感染、生長發(fā)育遲滯、營養(yǎng)不良等，經(jīng)常被誤診為內(nèi)科系統(tǒng)疾病，所以必須與內(nèi)科醫(yī)師密切合作，做出正確的診斷及治療。 1. 什么是后尿道瓣膜呢？ 后尿道瓣膜是男性兒童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病，是指發(fā)生于后尿道精阜附近的膜狀結(jié)構(gòu)，單向阻擋尿液排出。 2. 后尿道瓣膜孩子會(huì)有哪些表現(xiàn)？ 由于年齡和后尿道瓣膜梗阻的程度不同，患兒臨床表現(xiàn)各異。新生兒期可有排尿費(fèi)力、尿滴瀝，甚至急性尿潴留。也可有因肺發(fā)育不良引起的呼吸困難、紫紺、氣胸或縱隔氣腫。嬰兒期可有生長發(fā)育遲滯、泌尿系感染或出現(xiàn)急性腎衰竭。學(xué)齡期兒童可表現(xiàn)為尿線細(xì)、排尿費(fèi)力，所以生后如果發(fā)現(xiàn)男孩排尿費(fèi)力哭鬧，尿線細(xì)，需?？漆t(yī)生就診。 3. 胎兒產(chǎn)前超聲雙腎積水會(huì)是后尿道瓣膜么？ 如果腎輸尿管均積水尤其是雙側(cè)則有可能，另外還需要參考羊水量。孕16周后，羊水的來源由胎盤滲漏液轉(zhuǎn)變?yōu)樘耗蛞海?0至22周，絕大多數(shù)羊水是胎兒尿液。因此，妊娠18至20周后發(fā)現(xiàn)羊水減少或羊水過少可能是尿路梗阻或腎發(fā)育不良的結(jié)果，結(jié)合雙側(cè)腎輸尿管積水，膀胱脹大尿潴留，則后尿道瓣膜的可能性比較大。 4. 為什么會(huì)得這種病呢？ 后尿道瓣膜的病因尚不十分明確，有以下幾種假說，最早認(rèn)為是尿道黏膜皺褶肥厚增生導(dǎo)致梗阻，后被認(rèn)為是尿生殖竇膜退化不全所致，目前多認(rèn)為是由于中腎管發(fā)育異常。 5. 這個(gè)病會(huì)遺傳嗎？ 此病家族傾向不明顯，但有同卵雙胞胎均發(fā)病的報(bào)告。 6. 怎么診斷這個(gè)病呢？ 此病的診斷主要需要依靠排尿性膀胱尿道造影，另外需要結(jié)合泌尿系超聲。尿道鏡檢查是診斷后尿道瓣膜的金標(biāo)準(zhǔn)。 7. 后尿道瓣膜的孩子需要做哪些檢查呢？ 后尿道瓣膜的孩子需要做1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化了解腎功能；2.泌尿系超聲；3.尿流率；4.泌尿系造影包括靜脈腎盂造影和排泄性尿道造影；5.腎核素檢查等。 8. 后尿道瓣膜會(huì)影響生育嗎？ 后尿道瓣膜主要影響孩子的排尿以及腎功能，對生育功能是沒有影響的。 9. 孕期超聲懷疑后尿道瓣膜的寶寶生后應(yīng)該怎么辦呢？ 后尿道瓣膜的孩子常合并肺發(fā)育不良，因此生后應(yīng)積極評估孩子的一般情況，排尿情況，腎功能及電解質(zhì)情況。如果一般情況不穩(wěn)定則需要腎內(nèi)科，新生兒內(nèi)科協(xié)助改善，條件允許的情況下完善超聲，造影明確診斷。 10. 后尿道瓣膜的孩子會(huì)合并其它病么？ 后尿道瓣膜的孩子常合并肺發(fā)育不良，是常見的致死原因。當(dāng)然后尿道瓣膜也是會(huì)合并其它系統(tǒng)的疾病。 11. 后尿道瓣膜怎么治呢？ 后尿道瓣膜診斷明確后，讓尿液排出是主要目的，另外還需對癥治療尿道瓣膜引起的感染、電解質(zhì)紊亂。手術(shù)經(jīng)尿道鏡后尿道瓣膜電灼術(shù)是后尿道瓣膜患兒的首選術(shù)式，1歲以下的嬰幼兒，如果不能做內(nèi)鏡，可先行膀胱造口。 12. 是不是切完瓣膜孩子就好了呢？ 不是這樣的。后尿道瓣膜是患兒胚胎期已經(jīng)發(fā)生了的，相當(dāng)一部分孩子合并膀胱功能障礙，尿道瓣膜切除后，膀胱功能障礙不能隨之好轉(zhuǎn)，因此術(shù)后一定要定期隨診復(fù)查，尿動(dòng)力監(jiān)測膀胱功能，一旦出現(xiàn)膀胱功能障礙則需清潔間歇導(dǎo)尿（后續(xù)還會(huì)詳細(xì)講解何為清潔間歇導(dǎo)尿），否則會(huì)并發(fā)腎功能衰竭。 13. 后尿道瓣膜術(shù)后多久需要復(fù)查？ 后尿道瓣膜術(shù)后3月需要復(fù)查，了解孩子排尿情況，行VCU及尿動(dòng)力學(xué)檢查了解梗阻有無解除。此外解除梗阻后仍然需要每3-6月復(fù)查，監(jiān)測腎功能及膀胱功能。 總結(jié)語（小小順口溜）： 小小瓣膜危害大，千萬不可小瞧它 及時(shí)診斷早治療，規(guī)律復(fù)查不可少 密切監(jiān)測上尿路，攜手同行攻克它！2020年09月29日2641
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范登信副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 1 小兒巨輸尿管癥 正常小兒輸尿管直徑一般不會(huì)超過5mm，大于7-8mm就是人們常說的巨輸尿管癥，多數(shù)在泌尿系造影及超聲檢查上輸尿管迂曲擴(kuò)張，很容易診斷。常見原因?yàn)楠M窄、瓣膜、遠(yuǎn)端動(dòng)力障礙、返流、囊腫等。孩子得了巨輸尿管病家長特別緊張，其實(shí)大可不必過度擔(dān)憂，只要孩子沒有合并癥情況，多數(shù)是可以保守治療的。如果有反復(fù)發(fā)作癥狀、腎盂輸尿管進(jìn)行性擴(kuò)張、腎功能進(jìn)行性損害、合并結(jié)石等情況，則需要手術(shù)治療。 巨輸尿管癥 2 超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)（Micro-LESS） 一直以來開放手術(shù)行輸尿管膀胱再植是治療小兒巨輸尿管的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著人們對微創(chuàng)和美的不斷追求，單孔腹腔鏡技術(shù)越來越受到醫(yī)生和患者的青睞，不過迄今為止，小兒單孔腹腔鏡輸尿管再植目前尚未見于文獻(xiàn)報(bào)道。 常規(guī)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，臍部多需要2-3公分切口，小兒的臍孔一般較小，多數(shù)很難完全掩蓋切口痕跡，會(huì)影響美容效果，這個(gè)和單孔腹腔鏡手術(shù)的美好初衷是相悖的。而小兒輸尿管再植手術(shù)屬于重建手術(shù)，不需要延長切口取標(biāo)本，這樣就有可能也允許將臍部切口取得更小，適應(yīng)小兒臍部皺褶較小的特點(diǎn)，術(shù)后外觀更漂亮。 基于此我們采用超微通道單孔腹腔鏡（Micro-LESS）膀胱外輸尿管再植術(shù)治療小兒巨輸尿管，Micro-LESS沿著臍部皺褶內(nèi)作1公分左右的切口，置入超微單孔通道器，所有的器械都通過這個(gè)狹小的通道進(jìn)入腹腔完成手術(shù)，術(shù)后臍部基本上無可視瘢痕，美容效果非常好。不過Micro-LESS會(huì)給術(shù)者帶來較大的技術(shù)挑戰(zhàn)，如何在保證手術(shù)質(zhì)量和美容效果的前提下，提高手術(shù)的效率，增加技術(shù)的可復(fù)制性，是我們目前正在總結(jié)分析的，以期更好地推廣這項(xiàng)技術(shù)。 3 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)體會(huì) 3.1 患者的選擇 體重指數(shù)（BMI）超過29kg/m2 的患者，行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)就會(huì)比較困難，多數(shù)會(huì)采用開放手術(shù)。我們采用超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)行輸尿管再植的患兒，考慮到盆腔重建手術(shù)的器械操作臂會(huì)比較長，較大的體重指數(shù)患兒施術(shù)時(shí)操作的靈活性、精準(zhǔn)性和有效性會(huì)明顯下降，所以我們的經(jīng)驗(yàn)是體重指數(shù)（BMI）小于16kg/m2 的患者較合適，當(dāng)然技法嫻熟后可以適當(dāng)放寬患者要求。 3.2 器械的選擇 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)，所有的器械都通過臍部狹小的通道進(jìn)入腹腔完成，手不可避免地會(huì)出現(xiàn)器械的內(nèi)外部碰撞，為了緩解超微通道狹小的進(jìn)出路徑帶來的器械內(nèi)外部的碰撞問題，標(biāo)準(zhǔn)器械一般選擇直徑3mm長度330mm的器械，能量設(shè)備可以用3mm的電凝鉤，但其可操作性不如超聲刀好。攝像鏡頭可以用3mm的，但其剛性不足易損壞，推薦5mm鏡頭。另外體重指數(shù)（BMI）大于16kg/m2 的患者，盆腔重建手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)器械操作時(shí)碰撞會(huì)比較明顯，條件允許的話，建議采用可彎曲器械。不太建議采用預(yù)彎的器械，因?yàn)樗撵`活性較差，操作效能低。 3.3 通道器的選擇 一個(gè)優(yōu)質(zhì)的超微單孔通道器需要?dú)饷苄院茫涃|(zhì)的，活動(dòng)空間大，靈活性較好，這樣器械操作時(shí)可以減少通道器對器械的抵抗，利于各種交叉操作技巧的靈活實(shí)施。 范登信副主任醫(yī)師（右一）行單孔腹腔鏡手術(shù) 3.4 切口的選擇和通道建立 小兒的臍孔直徑一般較小，切口的位置和大小對于術(shù)后的臍部的美容效果很關(guān)鍵。切口一定要選擇在皺褶內(nèi)，術(shù)中根據(jù)臍皺褶的長度盡量將切口大小接近1公分，這樣既可以增加通道容量，而又不破壞臍部美感。有時(shí)臍皺褶會(huì)較接近臍中部，所以切開皮下時(shí)要向下潛行到近臍環(huán)處，這樣可以避開先天的臍瘢痕，便于操作和術(shù)后愈合。嬰幼兒和較瘦的患兒通道建立，可以在兩臍動(dòng)脈間鈍性分離而不切斷，直接進(jìn)腹，稍作通道擴(kuò)張后就能很好操作。 臍部1公分切口 術(shù)畢臍部外觀 3.5術(shù)中注意事項(xiàng) 輸尿管再植術(shù)是否需要裁剪輸尿管，這一點(diǎn)是眾說紛紜。作者體會(huì)一般輸尿管直徑超過1cm時(shí)可以適當(dāng)裁剪，但這個(gè)輸尿管直徑是解除梗阻后得到的，裁剪時(shí)建議經(jīng)通道器拖出體外進(jìn)行，方便快捷，同時(shí)裁剪后順勢放置好D-J管。Lich-Gregoir法輸尿管有時(shí)會(huì)有短期的排尿困難，特別是雙側(cè)低齡患兒更易出現(xiàn)。我們的患兒年齡沒有特殊情況建議1周歲左右，建立膀胱肌層隧道時(shí)，方向斜向后外側(cè)，長度3-5公分，利用超聲刀時(shí)少切多分，減少對膀胱后壁神經(jīng)的損傷。 為了方便操作，要注意膀胱壁懸吊的應(yīng)用，一般左右膀胱后壁及原輸尿管開口的上方各懸吊一根牽引線，充分暴露膀胱后壁。術(shù)中D-J管一般經(jīng)吸引器鞘管植入輸尿管，如果輸尿管迂曲明顯較難放置時(shí)可以經(jīng)尿道植入膀胱，再經(jīng)吻合口在分離鉗輔助下多能順利完成。當(dāng)然如果下段輸尿管迂曲擴(kuò)張較甚，可以適當(dāng)游離去除。 3.6 交叉操作技術(shù)的應(yīng)用 單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植手術(shù)，由于臍部至膀胱的距離較長，操作距離的延長會(huì)降低操作的精準(zhǔn)度，器械的內(nèi)外部碰撞明顯增加，標(biāo)準(zhǔn)器械很難平行操作，即使從臍部進(jìn)入是平行的，到了盆腔后，手術(shù)者和助手稍作移位，觀察鏡和操作器械就會(huì)交錯(cuò)卡壓在一起，術(shù)者的操作自由度嚴(yán)重受限，被迫調(diào)整觀察鏡位置或交叉操作。 交叉操作由于違背了我們平常的操作習(xí)慣，剛開始操作的精準(zhǔn)度和效率會(huì)下降，標(biāo)準(zhǔn)器械的交叉操作對于術(shù)者的腹腔鏡操作的熟練程度要求較高，我們在長期的單孔腹腔鏡手術(shù)操作中積累了不少原創(chuàng)的交叉操作技巧，交叉旋轉(zhuǎn)打結(jié)，交叉穿線，交叉雙手成結(jié)等等，的確這些交叉操作技巧大大降低了手術(shù)難度，尤其是對于單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)非常湊效，但對于大齡患兒，尤其是體重指數(shù)（BMI）大于16kg/m2 的輸尿管再植，即使交叉操作，完成有效操作有時(shí)也會(huì)很困難。 這個(gè)時(shí)候，可彎曲器械交叉操作就能很好解決這個(gè)問題，消除了內(nèi)外部器械碰撞的問題，有效分離增加，恢復(fù)了操作角度，讓盆腔的縫合打結(jié)易于實(shí)施，雙手可彎曲持針鉗，同時(shí)可以用作分離鉗，就像兩條機(jī)械臂，可以左右手分離、縫合、打結(jié)，多自由度操作，消除了標(biāo)準(zhǔn)器械操作角度缺失的尷尬。不過可彎曲器械都是5mm的，臍部切口就勢必要適當(dāng)延長，臍部皺褶小的患兒，可能會(huì)影響局部的美觀，再有可彎曲器械交叉操作的學(xué)習(xí)曲線稍長，同時(shí)可彎曲器械的費(fèi)用不菲，合適的可彎曲器械獲得也是關(guān)鍵。不過可彎曲器械交叉操作訓(xùn)練，對于熟練腹腔鏡技能的加速獲得是很有幫助的，并且一旦熟練掌握可彎曲器械交叉操作技能，就能輕松繞過單孔操作壁壘，操作起來，駕熟就輕，游刃有余，術(shù)者的舒適度大幅度提高。而對于標(biāo)準(zhǔn)器械的交叉操作，即使是熟練掌握，術(shù)者的舒適度會(huì)稍差點(diǎn)，而且由于標(biāo)準(zhǔn)器械沒有可以旋轉(zhuǎn)的持針鉗，交叉旋轉(zhuǎn)完全靠術(shù)者的腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)，這樣既增加了術(shù)者的疲勞感，又限制了操作范圍。 不過標(biāo)準(zhǔn)器械的交叉操作對于單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)和小齡患兒輸尿管再植，由于操作距離短，倒是個(gè)不錯(cuò)的選擇，而且我們可以用3mm的標(biāo)準(zhǔn)器械操作，這樣可以盡量縮小臍部切口大小，讓術(shù)后外觀更漂亮。 作者體會(huì)，交叉打結(jié)時(shí)，張開鉗齒，配合尾部的轉(zhuǎn)輪，這樣標(biāo)準(zhǔn)器械就具備了可彎曲器械的特性，恢復(fù)操作三角關(guān)系，同時(shí)又符合我們使用標(biāo)準(zhǔn)器械的習(xí)慣，輕松完成打結(jié)任務(wù)。 結(jié)束語 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植治療小兒巨輸尿管癥，結(jié)合患兒自身特點(diǎn)，選擇合適的器械，采用靈活多變的交叉操作技術(shù)，安全高效地完成手術(shù)操作，在有效保障手術(shù)效果的同時(shí)，兼顧了完美的術(shù)后外觀，最大程度地降低了因手術(shù)瘢痕給孩子帶來的負(fù)面影響。目前單孔腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛醫(yī)生和患者的認(rèn)可，我們一定會(huì)不斷磨礪、克服困難，努力做好，讓更多有需要的患兒受益。 作者簡介：范登信，男，副主任醫(yī)師，泌尿外科學(xué)博士,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒泌尿外科，中國小兒泌尿超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)開拓者，中國婦幼微創(chuàng)協(xié)會(huì)兒童泌尿?qū)W組委員,中國中西結(jié)合男科學(xué)會(huì)青年委員。主攻方向：微創(chuàng)泌尿外科、泌尿生殖系腫瘤、尿道下裂的治療，尤其擅長單孔腹腔鏡技術(shù)，首次提出了超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)（Micro-LESS）的概念，目前常規(guī)開展各種小兒上尿路經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。 門診時(shí)間：周二下午，周三上午。2020年06月11日3281
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趙偉主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 泌尿外科 概述正常女性尿道外口呈橢圓形，與陰道口有一定的距離（約0.5cm左右），處女膜環(huán)位于尿道外口的下方，其間為陰道前庭。一些患者外生殖器發(fā)育過程中有輕度異常，發(fā)生下列兩種類型的尿道外口-處女膜畸形：處女膜傘和尿道處女膜融合。處女膜傘：處女膜如傘狀向前方張開，尿道口被處女膜傘覆蓋，在傘的后方，尿道末端呈隱窩狀，排尿時(shí)尿流被處女膜傘阻擋發(fā)生反流，細(xì)菌隨反流的尿液進(jìn)入膀胱或尿道旁腺。同時(shí)，積存于隱窩的內(nèi)分泌物容易引起逆行感染，尤其在性交后。尿道處女膜融合：尿道口與陰道口互相靠近，尿道口融合在處女膜環(huán)前端，尿道口向后退縮，隱藏在外陰的較深部位。一些成年女性，處女膜未充分破裂，尤其是更年期后，局部粘膜彈性低，陰道入口較狹窄，處女膜發(fā)生慢性炎癥后組織增厚，使尿道口與陰道口相連接。對反復(fù)發(fā)生尿路感染，或尿道綜合征的患者，須檢查尿道外口和處女膜，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)存在上述解剖異常。若藥物治療效果不佳時(shí)，需施行尿道外口整形術(shù)。尿道口-處女膜成形術(shù)（女性尿道外口成形術(shù)）手術(shù)要求：去除阻擋尿流的處女膜傘，將尿道末端從陰道前壁松解分離，重建陰道前庭，使處女膜環(huán)移至前庭后方。若存在尿道遠(yuǎn)端纖維環(huán)狹窄或過厚，應(yīng)沿中線將其切開，使尿流平順。若有尿道旁腺開口，應(yīng)予以切開，敞開腺管引流。尿道后位開口的患者，需做尿道末段廣泛游離，于前方重建造口。手術(shù)步驟：麻醉成功后，截石位。尿道外口有處女膜傘者，用Allis提起，沿尿道口粘膜與皮膚交界處切開傘的內(nèi)板。尿道口處女膜融合的患者則沿尿道口后緣切開，將切口向兩側(cè)沿處女膜板的邊緣延長，保留處女膜外板來重建前庭。切口深達(dá)尿道周圍筋膜，在筋膜深面緊貼陰道黏膜向尿道旁及近側(cè)游離。成人尿道末段1cm為纖維環(huán)，自此向近側(cè)游離，尿道處女膜融合患者在將尿道遠(yuǎn)側(cè)1/2從陰道壁游離后，尿道口即向前移位。用4-0可吸收線將處女膜外板創(chuàng)緣與尿道末端間斷縫合，并于中線靠攏縫合外板，來重建約1cm的陰道前庭。切除過多的陰道壁，將創(chuàng)緣橫行縫合。2020年03月21日5889
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田軍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 您要想搞明白膀胱輸尿管反流的男孩子，為什么醫(yī)生建議要做包皮環(huán)切術(shù)。田軍醫(yī)生還得先簡單和您聊一聊膀胱輸尿管反流是怎么產(chǎn)生的。 大家會(huì)有這么一個(gè)常識，輸尿管像是一根連接我們腎臟與膀胱之間的管道，它上接腎臟，下連膀胱。人體產(chǎn)生的尿液是遵循水從高處往低處流的原則。由腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)過輸尿管進(jìn)入了膀胱，然后通過排尿，將尿液排出體外。膀胱輸尿管反流是一種先天性的解剖發(fā)育異常疾病，正常人是沒有的。這個(gè)畸形就發(fā)生在輸尿管進(jìn)入膀胱的開口，由于先天性的解剖位置和結(jié)構(gòu)不正常，導(dǎo)致了這個(gè)像閥門一樣的開口關(guān)閉不嚴(yán)，寶寶在排尿的時(shí)候尿液可以經(jīng)過這個(gè)開口倒流進(jìn)入輸尿管和腎臟里，產(chǎn)生了水往高處流的異?，F(xiàn)象。這種倒流現(xiàn)象會(huì)把膀胱內(nèi)相對臟的尿液沖入腎臟內(nèi)。而且這種倒流現(xiàn)象每天都在發(fā)生，只要孩子有排尿動(dòng)作，就會(huì)隨時(shí)將尿液沖進(jìn)腎臟。 膀胱輸尿管反流的后果一般是比較嚴(yán)重的，它可以引起腎臟反復(fù)感染，造成腎臟結(jié)構(gòu)改變。腎臟因反復(fù)感染可以出現(xiàn)腎臟瘢痕，從而影響腎臟功能。如果長期忽視或者不治療膀胱輸尿管反流，就會(huì)引起患兒患側(cè)腎臟功能的減退，甚至嚴(yán)重的腎臟功能不全。 膀胱輸尿管反流最終的解決辦法是做輸尿管抗反流手術(shù)。因?yàn)殡S著孩子年齡增長發(fā)育成熟，部分膀胱輸尿管反流還有自行減輕和痊愈的可能性，因此大多數(shù)醫(yī)生不建議孩子年齡很小就做抗反流手術(shù)。一般建議先觀察。在觀察期間，減少泌尿系統(tǒng)感染就成了膀胱輸尿管反流的治療重點(diǎn)。為了控制感染，醫(yī)生會(huì)首先采用藥物或創(chuàng)傷相對小的治療措施。在田軍醫(yī)生的另一篇文章里，已經(jīng)和大家分享了預(yù)防量抗生素在膀胱輸尿管反流保守治療中的重要意義。 那男孩子做包皮環(huán)切術(shù)，對于輸尿管反流有什么好處呢？首先，男孩子的尿道本來就比女孩子長，排尿時(shí)尿道對尿流造成的阻力就會(huì)比女孩子大。膀胱為了克服尿道阻力產(chǎn)生的壓力一般也比女孩子大。如果再加上這個(gè)男孩子還有包莖，狹窄的包皮口會(huì)對尿液產(chǎn)生阻擋作用，造成排尿困難。膀胱就需要產(chǎn)生更大的力量來對抗包莖造成的額外阻力。而膀胱排尿壓力升高，對于膀胱輸尿管反流是不利的。它會(huì)造成膀胱里更多的尿液被擠壓進(jìn)入輸尿管和腎臟。既加重了輸尿管反流的嚴(yán)重程度，又會(huì)使泌尿系統(tǒng)感染的頻率增加。 因此男孩子做包皮環(huán)切手術(shù)，解決狹窄的包皮口，使孩子排尿變得順暢，降低膀胱排尿時(shí)的壓力，就可以幫助減輕膀胱輸尿管反流的程度和泌尿系統(tǒng)感染的次數(shù)。現(xiàn)在您可能就明白了合并有包莖的男孩子，在膀胱輸尿管反流的治療手段中，為他做包皮環(huán)切手術(shù)是有重要意義和價(jià)值的。2020年03月12日2857
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