全文詳見(jiàn)醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/Sgf9camiMIJ3UvuZDs9jwA兒科常見(jiàn)病的居家觀察、預(yù)防及生長(zhǎng)發(fā)育科普視頻公開(kāi)課(轉(zhuǎn)發(fā)微信打開(kāi)) https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229膿毒血癥是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，是指病原微生物進(jìn)入血循環(huán)并在其中繁殖、產(chǎn)生毒素而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。早在100多年前，兒科醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)一些重病患兒血液中常能檢測(cè)到入侵的病原體，稱(chēng)這種疾病為“血液中毒”、“敗血癥”，細(xì)菌性膿毒血癥是兒童最常見(jiàn)的。盡管社會(huì)在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，但兒童膿毒血癥的發(fā)生率卻沒(méi)有下降的趨勢(shì)。近期疫情防控中，呼吸道感染所導(dǎo)致的兒童膿毒血癥發(fā)病有所減少，但是，泌尿道感染所導(dǎo)致的兒童膿毒血癥發(fā)病有所增加。【診療經(jīng)過(guò)】一、病史4月齡女?huà)耄浴鞍l(fā)熱納差5天”為主訴就診。 患兒于5天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴吃奶差，體溫波動(dòng)于38℃左右。無(wú)熱前寒戰(zhàn)，無(wú)熱高時(shí)抽痙，無(wú)熱后大汗淋漓，無(wú)咳嗽，無(wú)氣喘、氣促，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，今至我院門(mén)診就診，查血常規(guī)示“WBC:25×10^9/L NEU%:55% LYM%:28.0% CRP:52mg/L”，為進(jìn)一步診治，以“感染性發(fā)熱，膿毒血癥？”收治入院。發(fā)病以來(lái)，患兒精神可，吃奶差，大小便如常。既往體健，無(wú)心、肺、肝、脾、腎等臟器疾病，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史和傳染病史。足月足體重剖宮產(chǎn)，無(wú)病理出生史。母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常，預(yù)防接種遵照社會(huì)計(jì)劃進(jìn)行。父母體健，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)有家族遺傳疾病。二、體格檢查體溫38.2℃，心率130次/分，呼吸38次/分，體重5kg。神志清楚，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，色素沉著，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱未見(jiàn)畸形。雙側(cè)眼瞼未見(jiàn)浮腫，結(jié)膜未見(jiàn)充血，鞏膜未見(jiàn)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，Φ0.25cm，對(duì)光反射(+)。耳廓未見(jiàn)畸形，外耳道未見(jiàn)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形未見(jiàn)畸形，鼻道未見(jiàn)分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，蒼白。咽部充血。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。胸廓未見(jiàn)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音。心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及腫大，腸鳴音未亢進(jìn)。四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。三、輔助檢查1.血常規(guī):WBC:25×10^9/L NEU%:55% LYM%:28.0% CRP:52mg/L。2.尿常規(guī)：尿白細(xì)胞：500(+++)；紅細(xì)胞鏡檢：12-15/HP。3.糞常規(guī)：正常。4.心肝腎功能：總膽紅素2.1umol/L；直接膽紅1.9μmol/L；間接膽紅素：0.2umol/L；總蛋白62g/L；白蛋白37g/L；球蛋白25g/L；白球比1.5；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：14U/L；門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：27U/L；草丙比例：1.9；堿性磷酸酶：184U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：12U/L；乳酸脫氫酶：295U/L；尿素氮：4.8mmol/L；肌酐：22umol/L；羥丁酸脫氫酶：196U/L；肌酸激酶：74U/L；CK同功酶：38U/L。5.血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。6.尿培養(yǎng)：表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。7.腹部Ｂ超：肝膽脾腸管腹腔均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。泌尿系B超：兩側(cè)腎臟、兩側(cè)輸尿管、膀胱未異常發(fā)現(xiàn)。四、治療經(jīng)過(guò)和預(yù)后兒科門(mén)診發(fā)現(xiàn)患兒病情嚴(yán)重，即收住院治療。入院后給予靜脈輸注頭孢噻肟抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，指導(dǎo)喂養(yǎng)和護(hù)理，進(jìn)一步完善輔助檢查。3天后體溫正常，7天后血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能均恢復(fù)正常，10天后血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。15天后痊愈出院，出院時(shí)患兒體溫平穩(wěn)，吃喝拉撒睡玩均可，無(wú)咳嗽、嘔吐、腹瀉等異常情況。出院時(shí)體格檢查：神清，精神可，氣平，咽部充血，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，心率120次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹部平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，四肢活動(dòng)可，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。出院診斷：1.表皮葡萄球菌膿毒血癥；2.泌尿道感染?！静±饣蟆恳?、兒童膿毒血癥的診斷線(xiàn)索和依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：急性發(fā)熱、伴有寒戰(zhàn)、全身感染中毒癥狀明顯而無(wú)明顯的局部感染體征，有時(shí)會(huì)伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大和精神差、萎靡不振或煩躁不安。2.非特異性炎癥指標(biāo)增高：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)增高或降低；微量血沉(mESR)增快； C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高。3.血或骨髓細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。但血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。4.新近有皮膚粘膜局部感染、潰爛、外傷或擠壓瘡癤史，或有呼吸道、胃腸道、泌尿道感染史。5.診斷依據(jù) 具有全身性細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，結(jié)合非特異性炎癥指標(biāo)2項(xiàng)增高，可臨床診斷為敗血癥，血或骨髓細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)2次以上為同一細(xì)菌生長(zhǎng)可確診。二、防治泌尿道感染，家長(zhǎng)最重要防治泌尿道感染，需要兒童家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生、護(hù)士共同努力，但家長(zhǎng)最重要。兒童泌尿道感染很常見(jiàn)、也很狡猾，當(dāng)兒童出現(xiàn)哭鬧、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、尿痛、腹痛等各種各樣的臨床表現(xiàn)時(shí)，我們都要記得化驗(yàn)下尿常規(guī)，留取尿液，進(jìn)行1次簡(jiǎn)單的尿液常規(guī)化驗(yàn)檢查，即可早期篩查出大部分的泌尿道感染。我們?nèi)祟?lèi)的泌尿系統(tǒng)是有開(kāi)放性外口的系統(tǒng)，有開(kāi)放性外口就為病原微生物侵襲感染提供了便利條件。生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童，他們的全身抵抗力與成人相比是低下的，他們的個(gè)人生活清潔護(hù)理能力是不足的，他們的泌尿道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能也都沒(méi)有發(fā)育成熟，有很多因素都可導(dǎo)致兒童比成人更加容易罹患UTI。因此，家長(zhǎng)朋友們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)兒童泌尿道感染的認(rèn)識(shí)，在兒童出現(xiàn)任何不適表現(xiàn)時(shí)，都要記得有泌尿道感染的可能性，及時(shí)遵醫(yī)囑留取兒童的尿液，進(jìn)行尿液常規(guī)化驗(yàn)檢查。導(dǎo)致兒童泌尿道感染的致病細(xì)菌絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，與大便污染關(guān)系密切。因此，大便后的清潔護(hù)理對(duì)于預(yù)防UTI特別重要，及時(shí)清洗外陰部有助于防止細(xì)菌入侵。注意保持兒童臀部、外陰部通風(fēng)透氣、干凈清潔，不穿緊身內(nèi)褲，紙尿褲要及時(shí)更換。另外，泌尿道發(fā)育異常、男孩包莖、女孩處女膜傘等也是泌尿道感染的易感因素，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以矯治。三、兒童膿毒血癥的預(yù)防和預(yù)后兒童常見(jiàn)的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等均易繼發(fā)較重的呼吸道細(xì)菌感染，從而發(fā)生敗血癥，對(duì)這類(lèi)患兒必須加強(qiáng)保護(hù)。盡量避免皮膚粘膜受損，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶，一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血癥的發(fā)生就可以減少。各種診療操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌要求，不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素。環(huán)境衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)狀況及兒童保健工作的不斷改善，有希望降低兒童敗血癥的發(fā)病率。影響預(yù)后的主要因素為患兒年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，以及治療開(kāi)始的早晚和是否徹底等。一般說(shuō)來(lái)，年齡小、營(yíng)養(yǎng)狀況差、病原菌對(duì)抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克等并發(fā)癥者預(yù)后不佳。及時(shí)進(jìn)行正確和徹底的治療，是取得良好效果的主要關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)：1.王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.2.徐靈敏.兒科常見(jiàn)病解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?018.3.徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2020.4.江載芳、申昆玲、沈穎.《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.5.劉湘云，陳榮華，趙正言.兒童保健學(xué)（第4版）.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2016.【為了傳播兒童健康知識(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書(shū)學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我撰寫(xiě)出版了科普?qǐng)D書(shū)《兒科急診急癥解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 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來(lái)源：《中國(guó)臨床醫(yī)生雜志》，2008，36（8）：5.2藥物療法和評(píng)價(jià)2.1用藥原則①早用藥，特別是對(duì)病情較嚴(yán)重或弱小的嬰兒，一有敗血癥可疑跡象，即應(yīng)作必要的有效治療，不得因等候檢查結(jié)果而延誤治療。②療程要足，一般10～14天，有并發(fā)癥者應(yīng)冶療3周以上。③盡量靜脈給以殺菌類(lèi)抗生素。④新生兒因肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，1周以?xún)?nèi)的新生兒尤其是早產(chǎn)兒每12～24小時(shí)給藥1次，1周后每8～12小時(shí)給藥1次。⑤注意藥物毒副作用，頭孢三嗪、頭孢派酮和頭孢他啶易影響凝血機(jī)制，使用時(shí)要警惕出血的發(fā)生。2.2對(duì)癥支持治療重癥患兒，常常出現(xiàn)循環(huán)功能和內(nèi)環(huán)境的紊亂，需及時(shí)實(shí)施對(duì)癥支持治療，維持患兒正常的心、肺、腦功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，需要針對(duì)每一階段的突出矛盾，采取相應(yīng)措施，為患兒進(jìn)一步清除病原體、戰(zhàn)勝病魔和恢復(fù)健康贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件。對(duì)癥支持治療的主要關(guān)鍵在于：①維持生命體征，及時(shí)糾正低氧血癥、酸中毒。②周?chē)h(huán)不良時(shí)擴(kuò)容，可給全血或血漿，維持血壓、血糖和水、電介質(zhì)平衡。③對(duì)癥治療，體溫過(guò)高時(shí)給退熱藥并采用物理降溫。發(fā)生驚厥時(shí)，給鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可考慮人工冬眠療法。及時(shí)處理腦水腫、DIC、高膽紅素血癥。④徹底肅清原發(fā)病灶，及早發(fā)現(xiàn)新的遷徙性病灶，隨時(shí)予以徹底清除，以杜絕病原菌的來(lái)源，如臍炎、皮膚感染灶、黏膜潰爛或其他部位化膿病灶。⑤提高機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)支持療法，身體虛弱、遷徙病灶多、病勢(shì)嚴(yán)重的患兒，多次輸血、血漿、白蛋白或丙種球蛋白，應(yīng)保證足夠的熱卡、液體及營(yíng)養(yǎng)需要。⑥周密細(xì)致的護(hù)理。⑦感染中毒癥狀嚴(yán)重者，可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（3～5天）治療。激素有加強(qiáng)心臟收縮能力與穩(wěn)定溶酶體膜的作用，可抵抗細(xì)菌毒素的損害，但由于它可使體內(nèi)隱性感染病灶發(fā)展與播散，必須與足量有效抗生素聯(lián)合使用。因此，加用這種療法之前，應(yīng)全面慎重考慮。2.3抗生素的選擇治療敗血癥，抗生素是關(guān)鍵藥物，應(yīng)及早使用有效抗生素以盡快消滅血液中的所有細(xì)菌。如果抗生素使用不當(dāng)，每易造成種種困難，如耐藥菌株的產(chǎn)生和體內(nèi)各種菌群失調(diào)，對(duì)各種細(xì)菌感染的診斷、治療和預(yù)后的影響等，選用抗生素時(shí)必須慎重全面考慮[5]。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌人侵途徑、患兒年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況決定，通常靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，或針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整?？股刂委煍⊙Y的通用原則是，一旦疑診要早用藥，立刻經(jīng)驗(yàn)性選用可能有效且毒副作用小的抗生素，待病原菌明確藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，若首選抗生素已用3-5天效差，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果換藥，若首選抗生素臨床有效，即便是藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果不敏感也不必?fù)Q藥[6]。2.3.1革蘭氏陽(yáng)性球菌,如金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素等藥物，常聯(lián)合2種以上靜脈給藥。2.3.2革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨芐青霉素類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用，綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與羧芐青霉素聯(lián)用。氨基糖甙類(lèi)抗生素（如丁胺卡那霉素、慶大霉素等）雖有較好的殺菌作用，但因有耳毒性和腎毒性，新的藥典規(guī)定6歲以下兒童禁用，若必須應(yīng)用時(shí)，需與家長(zhǎng)充分溝通，告知利弊，經(jīng)家長(zhǎng)簽字同意后方可選用；應(yīng)用后還需密切觀察耳腎毒性，定期檢查聽(tīng)力和尿常規(guī)。2.3.3厭氧菌感染，首選甲硝唑與青霉素或氯霉素合用。氯霉素因可抑制骨髓造血功能，還可引起新生兒“灰嬰綜合癥”，需經(jīng)家長(zhǎng)簽字同意后方可選用。2.3.4頭孢地嗪屬于耐β-內(nèi)酰胺酶的新型第三代頭孢菌素，是目前唯一一種兼具廣譜強(qiáng)力抗菌和免疫調(diào)節(jié)活性雙重作用的抗生素，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌均具有良好抗菌作用，且毒副作用小，特別適用于肝腎功能差、免疫功能低下患者以及嬰幼兒、老年人，在嬰幼兒抗感染的臨床應(yīng)用中顯示出了較好的療效[6，7]。2.3.5三甲氧芐氨嘧啶、克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與抗生素聯(lián)合使用，往往可以提高療效，但也要注意可能增加的毒副作用。2.3.6如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行外科切開(kāi)引流或穿刺排膿等處理。2.4療效評(píng)價(jià)敗血癥為小兒急性感染性疾病，病情變化快，臨床癥狀不典型，在治療措施的實(shí)施中，更要嚴(yán)密觀察，及時(shí)獲取客觀準(zhǔn)確的臨床資料，用科學(xué)的態(tài)度具體問(wèn)題具體分析，不斷觀察病情變化及病人對(duì)治療的反應(yīng)，及時(shí)分析、小結(jié)、修正治療辦法，直至將病人治愈[5]。一般情況下，如果所選抗生素能有效殺滅患兒所感染的細(xì)菌，再加上及時(shí)恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥支持治療，患兒的病情應(yīng)在3～5天內(nèi)有所好轉(zhuǎn)，否則，應(yīng)及時(shí)考慮調(diào)整治療方案，以免患兒病情加重，出現(xiàn)不良的后果[6]。當(dāng)敗血癥病兒經(jīng)抗感染和針對(duì)并發(fā)癥的對(duì)癥處理后，體溫仍高，一般情況無(wú)改善，雖經(jīng)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥后一般情況仍無(wú)改善，則應(yīng)考慮：①致病菌可能為耐藥菌，雖然體外藥敏試驗(yàn)為敏感抗生素，但體內(nèi)作用差，可能與用藥劑量、給藥時(shí)間、方式等有關(guān)。②是否合并其它細(xì)菌或病毒感染。③是否有其它并發(fā)癥或遷徙病灶。④對(duì)本身存在的基礎(chǔ)疾病控制不力。⑤是否有免疫功能障礙，特別是營(yíng)養(yǎng)不良小兒。⑥積極尋找病因，有無(wú)院內(nèi)感染，特別是醫(yī)源性因素。遇上述情況，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)追問(wèn)病史，全面綜合分析患兒的臨床資料，及時(shí)恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整治療方案。3預(yù)防和預(yù)后小兒時(shí)常見(jiàn)的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發(fā)較重的呼吸道細(xì)菌感染，從而發(fā)生敗血癥，對(duì)這類(lèi)病兒，必須加強(qiáng)保護(hù)。盡量避免皮膚粘膜受損，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶，一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血癥的發(fā)生就可以減少。各種診療操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌要求，不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素。環(huán)境衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)狀況及小兒保健工作的不斷改善，有希望降低小兒敗血癥的發(fā)病率。影響預(yù)后的主要因素為患兒年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，以及治療開(kāi)始的早晚和是否徹底等。一般說(shuō)來(lái)，年齡小、營(yíng)養(yǎng)狀況差、病原菌對(duì)抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克、DIC者預(yù)后不佳。及時(shí)進(jìn)行正確和徹底的治療，是取得良好效果的主要關(guān)鍵[1，2，6]。參考文獻(xiàn):[1]徐靈敏，張展，賈莉婷，等.新生兒敗血癥心肌損害相關(guān)因素的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2007,27(1):24-26.[2]徐靈敏，張展,賈莉婷，等.NICU新生兒敗血癥心肌損害與出生狀況的相關(guān)性研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2007,22(9):666-668.[3]徐靈敏，朱艷玲,王軍，等.川崎病的早期診斷和鑒別診斷[J].中國(guó)綜合臨床,2007,23(10):953-955.[4]徐靈敏，賈莉婷，董子明,等.可溶性血管細(xì)胞粘附分子-l在小兒川崎病和敗血癥中的對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,23（5）：384-386.[5]徐靈敏.小兒疾病藥物療法的原則和臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,36(5):3-5.[6]徐靈敏，賈莉婷，張展,等.頭孢地嗪對(duì)新生兒敗血癥的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2007,27(8):698-701.[7]徐靈敏，張展，欒斌.頭孢地嗪雙重作用的基礎(chǔ)和臨床研究[J].兒科藥學(xué)雜志,2007,13(1):65-66.【總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě)科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普?qǐng)D書(shū)《兒科常見(jiàn)病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷(xiāo)售的連接，17.1元，購(gòu)買(mǎi)后讀書(shū)能得到更多育兒知識(shí)，也有助于培養(yǎng)兒童看書(shū)學(xué)習(xí)的習(xí)慣。】

來(lái)源：中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36（7）：6.徐靈敏(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科,河南鄭州450052）早在100年前，臨床醫(yī)生就知道有“敗血癥”的存在，有時(shí)這種疾病被稱(chēng)為“血液中毒”，因?yàn)樵诨颊叩难褐谐Ｄ軝z測(cè)到入侵的病原體。廣義的敗血癥是指各種病原體，包括病毒、細(xì)菌、霉菌等能引起人類(lèi)感染的一切微生物，進(jìn)入人體的血液循環(huán)并在其中繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。細(xì)菌性敗血癥一直是最常見(jiàn)的，所以，臨床工作中所說(shuō)的敗血癥一般是指由致病細(xì)菌侵入血液循環(huán)引起的感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點(diǎn)、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。革蘭氏陽(yáng)性球菌敗血癥易發(fā)生遷徙病灶；革蘭氏陰性桿菌敗血癥易合并感染性休克。當(dāng)敗血癥伴有多發(fā)性膿腫時(shí)稱(chēng)為膿毒敗血癥。盡管社會(huì)在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，但近幾年小兒敗血癥的發(fā)生率卻沒(méi)有下降的趨勢(shì)。2005年11月15日～2006年5月31日間,我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室共收治患兒748例，其中以疑似新生兒敗血癥收治者241例,出院診斷為敗血癥者112例，敗血癥的住院構(gòu)成比為15%[1,2]；2001年1月31日～2006年12月31日6年間,我院綜合兒科病房敗血癥患兒住院構(gòu)成比依次為2.4%、2.6%、2.3%、3.2%、4.2%、3.2%，顯示有增加趨勢(shì)[3,4]。因此，臨床醫(yī)生有必要加強(qiáng)對(duì)小兒敗血癥的認(rèn)識(shí)，以提高早期診斷率和救治成功率。小兒敗血癥的發(fā)生率居高不下的原因如下：①?lài)a(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使早產(chǎn)、低體重患兒的存活率提高。②呼吸機(jī)、血液和腹膜透析儀、體外循環(huán)機(jī)等生命支持技術(shù)的臨床應(yīng)用，增加了心肺腎等多臟器衰竭患兒的生存期和存活率。③急救、危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高了急、危重病患兒的搶救成功率和存活率。④小兒外科的發(fā)展，提高了出生缺陷和先天性發(fā)育畸形患兒的生存期和存活率。⑤靜脈營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，增加了需胃腸道外營(yíng)養(yǎng)患兒的生存期和存活率。⑥診療技術(shù)的發(fā)展，各種穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、各種管道插管的留置、引流及透析療法等，都使細(xì)菌易于進(jìn)入機(jī)體。⑦隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)支付危重病患兒長(zhǎng)期住院的高額醫(yī)療化費(fèi)的能力逐漸增強(qiáng)。⑧抗生素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等藥物的濫用，在某種程度上降低了患兒的抵抗力。⑨經(jīng)濟(jì)的發(fā)展增加了環(huán)境污染，對(duì)嬰幼兒的生存威脅大于成人。⑩免疫藥理學(xué)的發(fā)展，增加了先天性和獲得性免疫缺陷患兒的生存期和存活率。11臨床醫(yī)生診斷意識(shí)和水平的提高，使小兒敗血癥的臨床診斷率和救治成功率均有所提高。1臨床診斷和評(píng)價(jià)1.1診斷線(xiàn)索①臨床表現(xiàn)：急性發(fā)熱、伴有寒戰(zhàn)、全身感染中毒癥狀明顯而無(wú)明顯的局部感染體征，有時(shí)會(huì)伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大和精神差、萎靡不振或煩躁不安。②非特異性炎癥指標(biāo)增高：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)增高或降低；微量血沉(mESR)增快；C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高。③血或骨髓細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。但血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。④新近有皮膚粘膜局部感染、潰爛、外傷或擠壓瘡癤史，或有呼吸道、胃腸道、泌尿道感染史。1.2診斷依據(jù)具有全身性細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，結(jié)合非特異性炎癥指標(biāo)2項(xiàng)增高，可臨床診斷為敗血癥，血或骨髓細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)2次以上為同一細(xì)菌生長(zhǎng)可確診。盡管臨床檢驗(yàn)技術(shù)在不斷提高，L型細(xì)菌及厭氧菌培養(yǎng)基已在臨床應(yīng)用，但目前，敗血癥細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍只有30～50%，國(guó)外包括歐美國(guó)家也是這個(gè)水平，再加上細(xì)菌污染這個(gè)臨床上很難避免的問(wèn)題，進(jìn)一步影響了細(xì)菌培養(yǎng)的可信度。近幾年，隨著分子生物學(xué)的臨床應(yīng)用，檢測(cè)患者體內(nèi)細(xì)菌DNA、RNA及抗體等免疫分子的技術(shù)在不斷提高，但這些技術(shù)所要求的條件在臨床檢驗(yàn)中較難控制，大大影響了其可信度；PCR技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用后又被衛(wèi)生部限制應(yīng)用就是基于此原因。因此，臨床醫(yī)生在診斷敗血癥時(shí)不能過(guò)分依賴(lài)?yán)碚撋媳环Q(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”的病原學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查永遠(yuǎn)不能替代臨床醫(yī)師認(rèn)真仔細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、病情觀察和體格檢查，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查需要臨床醫(yī)師綜合分析評(píng)價(jià)才能準(zhǔn)確判斷病情[1,2]?？股刂委熡行б彩呛苤匾囊粋€(gè)臨床診斷依據(jù)。1.3新生兒敗血癥的診斷新生兒尤其是早產(chǎn)兒,特異性免疫及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴(kuò)散造成敗血癥。新生兒敗血癥根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型為生后7天內(nèi)起病者，病原菌以G-桿菌為主，常呈爆發(fā)性多器官受累，病死率高[1，2]。新生兒敗血癥是兒科常見(jiàn)的全身嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病,一旦發(fā)生常迅速進(jìn)展呈暴發(fā)性多器官受累,發(fā)病率及病死率均較高,是威脅新生兒生命和健康的主要疾病之一。臨床癥狀無(wú)特異性,早期表現(xiàn)多為精神食欲欠佳，哭聲減弱，發(fā)熱或體溫不升。病情進(jìn)展可出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡或煩躁不安，少吃、少哭、少動(dòng)等“三少”表現(xiàn)是新生兒許多疾病的共同表現(xiàn)；臨床醫(yī)生細(xì)心進(jìn)行體格檢查，可發(fā)現(xiàn)患兒面色欠佳、皮膚發(fā)花或黃染、心率快等循環(huán)功能差的體征，可有瘀點(diǎn)、瘀斑、甚至彌散性血管內(nèi)凝血(抽血針孔處滲血、嘔血、便血、血尿或肺出血等)的表現(xiàn)。易出現(xiàn)腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和深部膿腫等合并癥[1，2]。自1986年以來(lái)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)對(duì)新生兒敗血癥的診療方案進(jìn)行了多次修訂，現(xiàn)在通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2003年制定的。具有臨床表現(xiàn)和非特異性炎癥指標(biāo)異常，且血培養(yǎng)陽(yáng)性可確定診斷；具有臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)陰性但具備非特異性炎癥指標(biāo)異常2項(xiàng)，可臨床診斷為敗血癥[1，2]。1.4臨床評(píng)價(jià)初步診斷敗血癥后，要認(rèn)真考慮總結(jié)以下3方面的問(wèn)題，對(duì)患兒進(jìn)行全面綜合的臨床評(píng)價(jià)。①原發(fā)感染灶：找到原發(fā)感染灶，可進(jìn)一步支持診斷，也可為臨床醫(yī)生推測(cè)病原菌的種類(lèi)、經(jīng)驗(yàn)性合理選擇有效抗生素提供依據(jù)。多數(shù)敗血癥患兒都有輕重不等的原發(fā)感染灶，臨床醫(yī)生必須追問(wèn)近2周的感染史，各種病原菌的原發(fā)局部炎癥與細(xì)菌在人體存在的部位有關(guān)。原發(fā)感染灶的特點(diǎn)為所在部位紅腫熱痛和功能障礙，病灶所累及系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如呼吸系統(tǒng)的咳嗽、消化系統(tǒng)的腹瀉等。②病情輕重：感染中毒癥狀重，出現(xiàn)低灌注等循環(huán)不良的表現(xiàn)和臟器功能失調(diào)者，可視為重癥。需要檢查患兒的肝腎功能和心肌損害生化指標(biāo)，及時(shí)評(píng)價(jià)其心肝腎功能。③有無(wú)遷徙性病灶：細(xì)菌由原發(fā)感染灶侵入血液后，可隨血液循環(huán)進(jìn)入其它器官，形成遷徙性病灶，加重病情。常見(jiàn)的遷徙性病灶有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎、滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。理論上，病原學(xué)檢查是診斷敗血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床醫(yī)生需了解影響病原學(xué)檢查結(jié)果的相關(guān)因素，具體問(wèn)題具體分析評(píng)價(jià)。取得陽(yáng)性血培養(yǎng)，有賴(lài)于下面幾個(gè)關(guān)鍵：①盡早在疾病的急性期取血進(jìn)行培養(yǎng)。②要在使用抗生素治療前進(jìn)行，連續(xù)取血培養(yǎng)二次以上。③爭(zhēng)取在寒戰(zhàn)發(fā)作或體溫驟升時(shí)取血，每次分別自?xún)蓚€(gè)不同靜脈取血能提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，血量要適當(dāng)。④同時(shí)還得進(jìn)行厭氧細(xì)菌培養(yǎng)。培養(yǎng)出陽(yáng)性細(xì)菌，需做抗生素敏感試驗(yàn)以利治療。同時(shí)，臨床醫(yī)生還需排除血培養(yǎng)假陽(yáng)性的可能。在臨床實(shí)際工作中，兒科醫(yī)生還需考慮患兒和家長(zhǎng)對(duì)多次靜脈穿刺抽血的承受力。診斷敗血癥后，臨床醫(yī)生要對(duì)病情和預(yù)后有個(gè)初步判斷。病情危重的指標(biāo)如下：①有免疫功能缺陷，有嚴(yán)重及難治性原發(fā)病，如肝硬化、慢性腎病、糖尿病、血液病、嚴(yán)重?zé)齻澳[瘤等。②嚴(yán)重毒血癥，有感染性休克及DIC、感染中毒性腦病、中毒性心肌炎等。③有難以消除及嚴(yán)重的多發(fā)遷徙性病灶，如化膿性心包炎、腦膿腫、肺膿腫等。④某些難治性致病菌（如銅綠假單胞菌、真菌）引起的敗血癥。1.5敗血癥發(fā)生的相關(guān)因素調(diào)查研究患兒發(fā)病的相關(guān)因素，即可為疾病的治療提供依據(jù)，也可指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防復(fù)發(fā)和再發(fā)。1.5.1病人方面的因素①年齡：好發(fā)年齡是幼嬰及老人，他們抵抗力差、發(fā)病率高。新生兒由于免疫功能不成熟，更易發(fā)生這種病癥。出生體重越小，發(fā)病率越高，國(guó)內(nèi)國(guó)外都有有關(guān)這方面的統(tǒng)計(jì)。嬰幼兒時(shí)期還可能發(fā)生隱球菌性敗血癥，患兒除體溫略高外，找不到感染病灶的根源。②病菌侵入途徑：嬰幼兒菌血癥起源于皮膚、粘膜及臍部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌、厭氧菌侵入途徑。呼吸道感染可發(fā)生肺炎球菌敗血癥。1.5.2致病菌方面的因素①病原菌數(shù)量大，分泌毒力強(qiáng)大的內(nèi)、外毒素、酶和致病因子，侵襲性強(qiáng)，以及侵入門(mén)戶(hù)血循環(huán)充沛，都有利于敗血癥的發(fā)生。②致病菌的種類(lèi)，隨著病兒年齡的增長(zhǎng)和藥物的發(fā)展而不斷改變。以往小兒敗血癥的病原菌，除新生兒期可能為大腸桿菌外，較多見(jiàn)的是鏈球菌，葡萄球菌及肺炎球菌，其次是腦膜炎球菌與流感桿菌；傷寒及副傷寒、綠膿桿菌等則很少見(jiàn)。自從臨床廣泛應(yīng)用抗生素以來(lái)，A組β溶血性鏈球菌及肺炎球菌敗血癥已明顯減少。葡萄球菌則因其耐藥菌株增多而更易導(dǎo)致敗血癥。目前，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌常為敗血癥的主要致病菌。但是，革蘭氏陰性細(xì)菌（以大腸桿菌為主）敗血癥的發(fā)病率又有超過(guò)金黃色葡萄球菌敗血癥的趨向，綠膿桿菌、肺炎桿菌及產(chǎn)氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌等致病力低的細(xì)菌敗血癥也可發(fā)生。B組β溶血性鏈球菌已成為新生兒敗血癥常見(jiàn)的致病菌。四聯(lián)球菌在新生兒、嬰幼兒敗血癥中也有報(bào)告。厭氧菌中以脆弱類(lèi)桿菌多見(jiàn)。多細(xì)菌感染亦有發(fā)生。1.6鑒別診斷應(yīng)注意和胃腸道感染、中毒型菌痢、重癥傷寒、粟粒性肺結(jié)核、腦炎和隱性局部感染灶等感染性疾病作鑒別。還應(yīng)注意與非感染性疾病作鑒別，惡性腫瘤類(lèi)疾病如惡性組織細(xì)胞病、白血病等，結(jié)締組織病如川崎病、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕熱等。參考文獻(xiàn)（省略）收稿日期:2008-05-08【總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě)科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普?qǐng)D書(shū)《兒科常見(jiàn)病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷(xiāo)售的連接，17.1元，購(gòu)買(mǎi)后讀書(shū)能得到更多育兒知識(shí)，也有助于培養(yǎng)兒童看書(shū)學(xué)習(xí)的習(xí)慣?！?/p>