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鄧京城主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童橈骨頸骨折約占兒童骨折的1%，占肘關(guān)節(jié)骨折的5-8.5%。很多骨科醫(yī)生認(rèn)為兒童橈骨頸骨折是個(gè)很小的損傷，處理相對(duì)簡(jiǎn)單，大多數(shù)病人預(yù)后良好。但實(shí)際上兒童橈骨頸骨折無(wú)在診斷難度、治療方法的復(fù)雜性及其預(yù)后的不可知性方面，都超過(guò)兒童肘部的大部分骨折。兒童橈骨頸骨折的損傷機(jī)制1、橈骨頭移位橈骨頭移位是作用于橈骨頭的機(jī)制，主要包括外翻應(yīng)力和肘關(guān)節(jié)脫位機(jī)制。其中外翻應(yīng)力是兒童橈骨頸骨折最常見(jiàn)的損傷機(jī)制。外翻應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致橈骨頸壓縮，進(jìn)而造成合并尺骨近端骨折、合并內(nèi)上髁骨折等合并損傷。肘關(guān)節(jié)脫位機(jī)制在兒童橈骨頸骨折中不太常見(jiàn)，若臨床發(fā)現(xiàn)合并囊骨小頭骨折，需考慮到周關(guān)節(jié)脫位的可能性。2、橈骨頭在位橈骨頭在位是作用于橈骨頸的機(jī)制，主要包括扭轉(zhuǎn)暴力（罕見(jiàn)、發(fā)生于未骨化階段）和成角暴力（類3型孟氏骨折）。兒童橈骨頸骨折的分型臨床上會(huì)根據(jù)移位方式來(lái)判斷骨折嚴(yán)重程度，移位方式包含成角和移位兩個(gè)因素。Steel- -Graham分型Steel- -Graham分型在臨床上應(yīng)用較少，因?yàn)槿魏纬潭鹊囊莆唬伎赡芤鹎氨坌D(zhuǎn)功能的缺失，所以通常并不接受任何平移。O’Brien分型不接受移位的前提下，便產(chǎn)生了基于成角程度的O’Brien分型。當(dāng)成角＜30°且沒(méi)有移位時(shí)，臨床結(jié)果優(yōu)良。兒童橈骨頸骨折的治療成角＜30°無(wú)移位當(dāng)骨折成角＜30°且無(wú)移位時(shí)，通常采取石膏托固定4~6周，再結(jié)合功能康復(fù)就能達(dá)到較好得臨床結(jié)果。存在移位或成角30~60°首先通過(guò)復(fù)位手法進(jìn)行復(fù)位，然后結(jié)合石膏托固定4~6周和功能康復(fù)的方式進(jìn)行治療。臨床常用的復(fù)位方法有Patterson 復(fù)位方法、Kaufman (Israeli) 復(fù)位方法、Neher&Torch復(fù)位方法、繃帶法等。2019年09月29日
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，加上社會(huì)因素和經(jīng)濟(jì)因素的壓力使治療中患兒開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間提前，導(dǎo)致兒童骨折的治療逐漸向手術(shù)治療轉(zhuǎn)變。隨著人們對(duì)手術(shù)治療方法的強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)兒童骨折能夠通過(guò)非手術(shù)治療這一點(diǎn)變得鮮為人知。兒童骨骼具有強(qiáng)大的愈合和塑形能力，我們通過(guò)閉合復(fù)位外固定技術(shù)可以治療大部分的兒童骨折。兒童骨折塑形能力強(qiáng)，是不是所有骨折都可以保守治療呢？?jī)和钦刍斡虾蟮脑偎苄文芰θQ于多方面的因素，如兒童的年齡、受傷的部位、骨折畸形與鄰近關(guān)節(jié)的位置關(guān)系以及骺板的完整性。兒童骨折的旋轉(zhuǎn)畸形不能通過(guò)再塑形矯正，只能通過(guò)鄰近關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)代償。兒童骨折的再塑形的總指導(dǎo)原則見(jiàn)下面的圖表。如何保守治療？就是打個(gè)石膏嗎？對(duì)于不同部位的骨折我們采用不同的外固定，如鎖骨骨折行鎖骨帶固定，新生兒股骨干骨折行Pavlik吊帶固定，肱骨近端骨折行外展支具或低溫板支具固定。大部分骨折通過(guò)手法復(fù)位后行管型石膏固定。下面我們具體介紹下常見(jiàn)的兒童骨折閉合復(fù)位外固定技術(shù)。兒童鎖骨骨折的保守治療鎖骨骨折根據(jù)骨折位置不同可分為內(nèi)側(cè)1/3骨折、中1/3骨折、外側(cè)1/3骨折，大部分骨折發(fā)生在中1/3，發(fā)生率為76-85%。對(duì)于骨骼未發(fā)育成熟的患兒鎖骨骨折很少采用手術(shù)治療，只有在骨折突起部位明顯的全層皮膚缺損、骨折嵌壓臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管時(shí)才是手術(shù)指征。對(duì)于兒童我們多采用鎖骨帶固定3-4周即可，移位的骨折不予復(fù)位，待其自我再塑形，下圖是一例14歲的兒童鎖骨中1/3骨折，完全錯(cuò)位，鎖骨帶固定治療后半年復(fù)查移位骨塊生長(zhǎng)連接。肱骨近端骨折及肱骨骨干骨折的保守治療多見(jiàn)于大年齡兒童，主要為創(chuàng)傷所致，由于肱骨近端強(qiáng)大的愈合和重塑能力，兒童這個(gè)部位的骨折很少需要手術(shù)治療。下圖是一例12歲肱骨近端Salter-HarrisⅡ型骺損傷保守治療再塑形示意圖。我們根據(jù)肱骨近端成角的方向輔以不同外固定治療，近端內(nèi)翻的行外展支具固定，近端外翻的行內(nèi)收位低溫板支具固定。下圖是一例12歲女孩，肱骨骨干骨折，完全移位，予以皮牽引治療后再塑形示意圖。兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療橈骨遠(yuǎn)端與肱骨近端一樣，具有強(qiáng)大的愈合和重塑能力，矢狀位上的成角畸形大都可以完全塑形，下圖是一例8歲兒童，橈骨遠(yuǎn)端骨折矢狀位40度成角畸形的再塑形示意圖。兒童股骨干骨折的保守治療兒童股骨干骨折的治療要考慮年齡、體重、骨折類型和受傷機(jī)制等，一般小于5歲兒童多采用保守治療，下圖為3歲兒童股骨干骨折，予以雙下肢懸吊皮牽引后石膏褲固定，完全移位再塑形示意圖。2019年09月29日7576
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 孟氏骨折定義孟氏骨折由意大利Monteggia最早描述的損傷，當(dāng)時(shí)描述為尺骨近1/3骨折合并橈骨頭前脫位。該類損傷為復(fù)雜性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括了尺骨骨折和橈骨頭脫位。臨床上有多年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科和骨科醫(yī)生也極易漏診，從而形成陳舊性孟氏骨折，導(dǎo)致臨床處理更復(fù)雜?！湫筒±龑W(xué)習(xí)患兒陳某，男，8歲，因摔傷引起右肘關(guān)節(jié)腫脹就診，拍片后報(bào)告肘關(guān)節(jié)未及骨折，急診科醫(yī)生未予特殊處理。四十天后患兒家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，來(lái)我院就診。拍雙側(cè)肘關(guān)節(jié)片，診斷陳舊性孟氏骨折收入院手術(shù)治療?！鴨?wèn)題1：該患兒有無(wú)骨折存在？盡管肘關(guān)節(jié)片未及明顯骨的完整性及連續(xù)性中斷，但我們?cè)趥?cè)位片上沿尺骨遠(yuǎn)端和尺骨鷹嘴畫一條基準(zhǔn)線（尺骨基準(zhǔn)線），可以看到尺骨弓形最高點(diǎn)后緣距離基準(zhǔn)線的距離超過(guò)1mm以上，而對(duì)側(cè)尺骨基準(zhǔn)線距離后緣最高點(diǎn)距離明顯小于1mm，故我們認(rèn)為患側(cè)尺骨存在彎曲骨折（圖1、圖2）。（★注意：兒童骨骼與成人相比，礦物質(zhì)含量少，有機(jī)質(zhì)更高，故富有韌性。弓形骨折和青枝骨折為兩個(gè)特殊的前臂骨折，必要時(shí)可加拍對(duì)側(cè)肢體X線片對(duì)照觀察。）▲問(wèn)題2：該患兒除了骨折，是否存在其它問(wèn)題？不管在任何體位的肘關(guān)節(jié)X線片上，橈骨長(zhǎng)軸的延長(zhǎng)線均應(yīng)該通過(guò)肱骨小頭的中心。如出現(xiàn)此線異常，可診斷橈骨頭脫位（圖3）。該患兒橈骨長(zhǎng)軸延長(zhǎng)線位于肱骨小頭前方，考慮橈骨頭前脫位?！鴨?wèn)題3：該患兒初始診斷考慮什么？該患兒存在尺骨弓形彎曲骨折，同時(shí)有橈骨頭前脫位，根據(jù)Bado分型，考慮為兒童最常見(jiàn)的Ⅰ型Monteggia骨折。(JoseLuisBado對(duì)孟氏骨折作了詳細(xì)分型，經(jīng)過(guò)時(shí)間的考驗(yàn)，目前已作為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ型為橈骨頭前脫位合并尺骨骨折，Ⅱ型為橈骨頭后脫位合并尺骨骨折，Ⅲ型為橈骨頭外側(cè)脫位合并尺骨干骺端骨折，Ⅳ為橈骨頭前脫位合并尺橈骨雙骨折。Bado還將一些類似Monteggia損傷的類型歸類為類孟氏骨折，類Ⅰ型為單獨(dú)橈骨頭前脫位，類Ⅱ型為橈骨近端骨骺或橈骨頸骨折，類Ⅲ、類Ⅳ型為前臂骨折合并肱骨髁上或肱骨外髁骨折。)▲問(wèn)題4：該患兒如何治療？該患兒由于病程較長(zhǎng)，軟組織疤痕嵌于肱橈關(guān)節(jié)，無(wú)法手法復(fù)位，故行手術(shù)治療。手術(shù)采用單純尺骨近端后側(cè)開(kāi)放楔形截骨，未行環(huán)狀韌帶重建術(shù)（圖4、圖5）。▲知識(shí)點(diǎn)1：孟氏骨折的受傷機(jī)制BadoⅠ型多考慮過(guò)伸理論：摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)過(guò)伸，附著于橈骨粗隆的肱二頭肌收縮，引起橈骨頭向前方脫位。隨后，身體重量作用于尺骨，引起尺骨斜形骨折。BadoⅡ型多考慮屈肘暴力：外傷時(shí)，肘關(guān)節(jié)位于屈肘60°左右，突然受到縱向暴力，引起尺骨骨折及橈骨頭后脫位。BadoⅢ型多考慮肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻暴力：肘關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)手部作用于堅(jiān)硬物品，產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)水平內(nèi)翻應(yīng)力，導(dǎo)致尺骨干骺端骨折，環(huán)狀韌帶撕裂，橈骨頭外側(cè)脫位。BadoⅣ型多考慮過(guò)度旋前理論：肘關(guān)節(jié)伸直位過(guò)度旋前，可能存在直接暴力，引起尺橈骨雙骨折，橈骨頭向前方脫位。▲知識(shí)點(diǎn)2：不同Bado分型孟氏骨折手法復(fù)位石膏固定技巧BadoⅠ型：前臂旋后位縱向牽引，尺骨成角頂點(diǎn)處從前方按壓糾正畸形，屈肘90°復(fù)位橈骨頭，肘關(guān)節(jié)屈曲100°-110°旋后位管型石膏固定。BadoⅡ型：前臂旋前位縱向牽引，從后方按壓復(fù)位橈骨頭，肘關(guān)節(jié)屈曲60°或伸肘位管型石膏固定。BadoⅢ型：肘關(guān)節(jié)伸直位縱向牽引，通過(guò)外翻應(yīng)力糾正尺骨畸形，外側(cè)按壓復(fù)位橈骨頭，肘關(guān)節(jié)屈曲90°旋后位管型石膏固定。BadoⅣ型：前臂旋后位縱向牽引，轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥凸钦郏邩锕浅山琼旤c(diǎn)處前方按壓，屈肘90°復(fù)位橈骨頭，肘關(guān)節(jié)屈曲100°-110°旋后位管型石膏固定?！R(shí)點(diǎn)3：兒童孟氏骨折診療流程（圖6）1、注意詳細(xì)的體格檢查和病史采集，了解其受傷機(jī)制。2、必須拍攝包括尺橈骨全長(zhǎng)的肘關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位片。3、肘關(guān)節(jié)外傷一定要觀察橈骨-肱骨小頭軸線，必要時(shí)加拍對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片。4、了解前臂特殊骨折，如尺骨弓形骨折和青枝骨折，了解尺骨基準(zhǔn)線。5、急性孟氏骨折盡量采用手法復(fù)位，根據(jù)受傷機(jī)制和分型采用不同體位石膏固定。6、尺骨不穩(wěn)定者可采用手術(shù)治療，可使用髓內(nèi)釘或鋼板固定。7、陳舊性孟氏骨折處理更困難、更復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行重建手術(shù)。2019年09月17日4352
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李海主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 一、什么是骨折？骨折是骨骼的斷裂，當(dāng)施加于骨骼的力比骨骼能承受的力更大時(shí)，就容易發(fā)生骨折。如果骨折處伴有皮膚破裂，就是開(kāi)放性骨折，雖然比較少，但是治療不當(dāng)，會(huì)有感染風(fēng)險(xiǎn)。二、兒童骨折與成人骨折有什么不同?兒童的骨骼與成人骨骼有許多不同的特點(diǎn)，決定了兒童骨折的特點(diǎn)。1.骨彈性好兒童發(fā)育中的骨骼比成人更柔韌更有彈性，所以斷裂前往往會(huì)彎曲。所以會(huì)出現(xiàn)不同于成人的獨(dú)特的骨折模式，例如：“竹節(jié)樣”骨折、“青枝”骨折和生長(zhǎng)板骨折。l隆凸樣或竹節(jié)樣骨折：骨骼的一側(cè)彎曲而對(duì)側(cè)沒(méi)有斷開(kāi)。這是兒童跌倒時(shí)常見(jiàn)的骨折。l青枝骨折：骨骼一側(cè)完全斷裂，而另一側(cè)折彎，類似于樹(shù)枝被掰折，一側(cè)斷開(kāi)另一側(cè)還連著。生長(zhǎng)板骨折是兒童獨(dú)有的，也是常見(jiàn)的。兒童在長(zhǎng)骨的兩端都有生長(zhǎng)板（骨骼生長(zhǎng)的區(qū)域，X片上顯示是一條和骨干垂直的縫隙（紅色箭頭）），因?yàn)樯L(zhǎng)板是軟骨，所以遭受暴力時(shí)容易損傷，并且在極少數(shù)情況下，即使骨折愈合仍可導(dǎo)致肢體不等長(zhǎng)或成角畸形。在對(duì)兒童骨折進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)生必須考慮并注意這些生長(zhǎng)板。2.更快愈合兒童骨骼由一層厚厚的結(jié)締組織（骨膜）包繞，以保護(hù)骨骼免受損傷。該組織還對(duì)骨折區(qū)域有豐富的血液供應(yīng)，可以來(lái)供應(yīng)替代骨折時(shí)受損的細(xì)胞。相比之下，成人骨膜更薄，導(dǎo)致愈合過(guò)程緩慢。骨折的癥狀和原因一、兒童骨折有哪些癥狀?受傷部位疼痛、腫脹，或者明顯畸形難以以正常方式活動(dòng)受傷的肢體受傷部位發(fā)熱，瘀傷或發(fā)紅二、兒童骨折有哪些原因?兒童大多數(shù)骨折是由于在參加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的輕到中度、但不是嚴(yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致。手臂是兒童骨折最常見(jiàn)的部位。隨著兒童和青少年接近成年期，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。相比之下，男孩比女孩更易骨折，此外有明確的因素可能增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，例如營(yíng)養(yǎng)不良，包括飲食缺鈣、肥胖、既往有骨折史等。三、兒童受傷后什么情況下需要去看醫(yī)生？如果您的孩子出現(xiàn)任何骨折癥狀，請(qǐng)立即尋求醫(yī)療護(hù)理。并在等待醫(yī)療幫助時(shí)按照以下步驟操作：受傷時(shí)盡快制動(dòng)受傷的肢體。冷敷或用布包裹冰袋外敷在傷處，但是不要直接敷在皮膚上。不要以任何形式熱敷或者揉搓傷處，因?yàn)闊崃繒?huì)增加腫脹和疼痛。在不移動(dòng)受傷肢體的情況下，去除骨折周圍的衣服。有些情況下，你可能需要用剪刀剪掉衣服。四、兒童骨折怎樣診斷?兒童的骨骼比成人骨骼更柔軟，能夠更快愈合。這對(duì)于康復(fù)來(lái)說(shuō)是個(gè)好消息，但這也意味著您的孩子應(yīng)該迅速得到醫(yī)療幫助或手術(shù)治療，以確保骨骼在愈合時(shí)保持在正確的位置。接診醫(yī)生將仔細(xì)檢查受傷部位，并將預(yù)約診斷性影像學(xué)檢查，包括:X線片CT：可以更清晰的看到很多結(jié)構(gòu)不規(guī)則骨的骨折，如膝、踝關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱等核磁共振（MRI）：一些骨折（例如應(yīng)力性骨折）直到骨頭開(kāi)始疼痛幾周后才在X線片上有表現(xiàn)。MRI可以在它們惡化之前較早發(fā)現(xiàn)細(xì)小骨折五、兒童骨折有哪些治療方法?骨折的具體治療方法取決于骨折類型，嚴(yán)重程度和患兒年齡。在大多數(shù)情況下，兒童骨折采用夾板或石膏進(jìn)行治療，固定受傷的骨骼促進(jìn)愈合，減輕疼痛、腫脹。1.夾板或者支具因?yàn)槭嗫赡芴o，會(huì)影響血液循環(huán)，所以醫(yī)生有時(shí)會(huì)在新鮮骨折處放置夾板或者支具治療。一旦腫脹消失，將用石膏替換。夾板或者支具也用于輕微骨折。2.石膏石膏比夾板更堅(jiān)固，為受傷區(qū)域提供更多保護(hù)。石膏有兩層：一個(gè)靠在皮膚上的柔軟內(nèi)層（紙棉或襯墊）和一個(gè)可以防止受傷骨骼斷端移動(dòng)的堅(jiān)硬外層。3.骨折的其他治療：手術(shù)治療將骨折斷端放回原位（使用麻醉劑，醫(yī)生將金屬鋼板或鋼針插入骨骼，以便將骨碎片固定到位，讓骨骼在正確的位置愈合）閉合復(fù)位是一種用于固定復(fù)位骨折端的非手術(shù)治療方法（醫(yī)生在患者體外復(fù)位骨折端，并用石膏或夾板固定在位）開(kāi)放性骨折，需要藥物控制疼痛和預(yù)防感染2019年05月06日3036
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 肱骨外髁骨折的定義肱骨外髁骨折是臨床上較常見(jiàn)的兒童肘部骨折，發(fā)病率僅次于兒童肱骨髁上骨折。由于骨折線經(jīng)過(guò)骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。 典型病例患兒張XX，因外傷致肘關(guān)節(jié)腫痛就診，查體示肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、壓痛、未及骨擦感。拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示肱骨外髁干骺端骨折線，向關(guān)節(jié)面走行，骨折塊無(wú)明顯移位（圖1）。 問(wèn)題一：該患兒有無(wú)骨折？該骨折的分型？該患兒X線片側(cè)位片可見(jiàn)肱骨外髁區(qū)域一較小的薄片狀干骺端骨折片，骨折線向滑車走行，無(wú)明顯移位。診斷為兒童的肱骨外髁骨折，分型根據(jù)骨折線走行方向診斷為MilchⅡ型，根據(jù)骨折塊的移位情況診斷為JakobⅠ型。 ★知識(shí)點(diǎn)一：兒童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根據(jù)骨折線的走行分為兩種類型，Ⅰ型臨床較少見(jiàn)，骨折線經(jīng)過(guò)肱骨小頭骨化中心。Ⅱ型較常見(jiàn)，骨折線經(jīng)過(guò)肱骨滑車（圖2）。 Jakob分型：該分型根據(jù)干骺端骨折塊的移位程度分為三種類型，對(duì)我們臨床治療的指導(dǎo)意義較大。Ⅰ型骨折無(wú)明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖3）。 問(wèn)題二：該骨折是否需要手術(shù)治療？?jī)和殴峭怊凉钦廴缑黠@移位，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，均需要手術(shù)治療。但該患兒關(guān)節(jié)面平整，是否需要手術(shù)？其難點(diǎn)主要是鑒別關(guān)節(jié)面軟骨是否斷裂，如軟骨完整即JakobⅠ型則可以保守治療，如軟骨面斷裂即JakobⅡ則需要手術(shù)治療。該患兒查肘關(guān)節(jié)核磁共振，發(fā)現(xiàn)骨折線未累及軟骨面，診斷JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定。 ★知識(shí)點(diǎn)二：如何鑒別JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治療方法完全不同，故如何鑒別尤其重要。但由于關(guān)節(jié)軟骨X線片無(wú)法顯影，臨床上我們可以通過(guò)核磁共振和關(guān)節(jié)造影來(lái)觀察軟骨是否破壞。 方法一：核磁共振 上述患兒查MRI可見(jiàn)干骺端骨折線向下延續(xù)，但軟骨面完整，故診斷為JakobⅠ型（圖4）。 方法二：關(guān)節(jié)造影 該方法需要麻醉下進(jìn)行，適用于X線片骨塊有明顯移位，而關(guān)節(jié)面無(wú)明顯移位病例。如下例患兒，造影顯示骨折線未累及軟骨面，故行兒童的微創(chuàng)技術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（圖5）。 ★知識(shí)點(diǎn)三：兒童肱骨外髁骨折的治療方法Jakob分型對(duì)治療有明顯的指導(dǎo)意義： JakobⅠ型：由于軟骨面完整，可行上肢管型石膏固定。 JakobⅡ型：如關(guān)節(jié)面平整，尺骨鷹嘴未出現(xiàn)外側(cè)移位，可行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。如關(guān)節(jié)面不平整，尺骨鷹嘴出現(xiàn)外側(cè)移位，則需要行切開(kāi)復(fù)位克氏針固定或螺釘固定。 JakobⅢ型：骨折塊出現(xiàn)明顯移位和旋轉(zhuǎn)，需要切開(kāi)復(fù)位克氏針或螺釘固定。術(shù)中為防止骨折塊再移位，固定克氏針夾角盡量大，如能超過(guò)60度最佳（圖6）。2019年04月22日6304
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王曉東主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 臨床特點(diǎn)：1，嬰幼兒（1.0～3.0歲）；2，外傷史明確：如床上滑下等；3，傷后48小時(shí)內(nèi)：肘部疼痛、腫脹明顯；3天后，只腫不痛，家長(zhǎng)易不當(dāng)回事！4，X線片特征易“視而不見(jiàn)”！5，未及時(shí)復(fù)位，肘內(nèi)翻明顯！難看但關(guān)節(jié)活動(dòng)好！家長(zhǎng)關(guān)注點(diǎn)：1，傷后肘部腫脹明顯、小朋友痛哭，表現(xiàn)為各種轉(zhuǎn)移注意力的方法均不能緩解！要想到是否有此情況；2，及時(shí)送?？漆t(yī)院，有迷惑時(shí)，安全一點(diǎn)，白天預(yù)約小兒骨科專家診治。醫(yī)生：1，詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)當(dāng)能發(fā)現(xiàn)此次受傷暴力較大！2，仔細(xì)體檢，應(yīng)去除外固定，定能發(fā)現(xiàn)，異常腫脹的肘關(guān)節(jié)！3，仔細(xì)閱片，必要時(shí)拍攝健側(cè)對(duì)比。4，傷后5～7以上，leave alone ! 順其自然，待有肘內(nèi)翻時(shí)，再行截骨矯形。1，嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端全骨骺移位（分離），臨床并不少見(jiàn)。 2，它有一個(gè)很重的臨床特征：受傷情況比較明顯：比如說(shuō)在跟大人一起出去的伴發(fā)車禍傷；另外常見(jiàn)的可以從床上跌落，或者是學(xué)走步奔跑過(guò)程當(dāng)中，從高處跌倒。 3，小朋友當(dāng)場(chǎng)就出現(xiàn)肘部腫脹，伴發(fā)劇烈的的疼痛；48小時(shí)后，疼痛減輕或者消失，但時(shí)部腫，活動(dòng)受限仍存在，這亦是易引起失關(guān)注的原因。 4，x光片上可以表現(xiàn)軟組織腫脹非常明顯，乍一看，肘關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系可能貌似正常。 5，仔細(xì)看肱骨遠(yuǎn)端似有一“脫套”征象：肱橈關(guān)節(jié)正常，但它與肱骨近端呈分離狀態(tài)，并通常向橈側(cè)移位。術(shù)前MRI或者術(shù)中造影，可以清晰明確診斷。 6，鑒別診斷：a.與“牽拉肘”即橈骨小頭半脫位區(qū)別，半脫位無(wú)明顯創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)不腫，轉(zhuǎn)移注意力可以放松并無(wú)哭個(gè)不停！X線片無(wú)軟組織腫。b.與肱骨髁上、髁間或外髁鑒別，拍了片，想到了骨折，離正確診斷不遠(yuǎn)了，上級(jí)醫(yī)生一定會(huì)給個(gè)明白診斷。 7，一旦診斷明確，三天之內(nèi)盡早手術(shù)復(fù)位；3～5天，若移位明顯，骨痂不多，仍可選擇手術(shù)；7天以上，放棄手術(shù)治療，一年后、三年間，視肘內(nèi)翻情況，擇期截骨矯形。手術(shù)以肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路小切口，直視下復(fù)位，1.4和1.6毫米，直徑光滑克氏針固定，針尾留于皮外，3～4周后撥除。術(shù)中可以從肘后鷹嘴窩，用OT針，注入2～4毫升造影劑觀察。 重要的事情說(shuō)三遍！嬰幼兒全骨骺分離：外傷史明確，肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，三天內(nèi)疼痛明顯！X線片易漏診，傷后肘內(nèi)翻易發(fā)！7天后，Leave alone!聽(tīng)其自然！ 本文系王曉東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年10月07日3899
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張洪毅副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 微創(chuàng)就是不做切口嗎？隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)治療的概念深入人心。小朋友骨折后，家長(zhǎng)都在意骨折好了以后會(huì)不會(huì)有后遺癥，會(huì)不會(huì)留疤，是否還需要做第二次手術(shù)取出內(nèi)固定物?？梢?jiàn)微創(chuàng)治療的概念潛移默化的存在于每個(gè)家長(zhǎng)的心中。 那么對(duì)于兒童骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，骨折的微創(chuàng)治療意味著什么呢？ 簡(jiǎn)而言之，骨折的微創(chuàng)治療就是在骨折治療的三個(gè)階段--復(fù)位、固定、功能鍛煉，每個(gè)環(huán)節(jié)做到微創(chuàng)傷，快恢復(fù)。 一、骨折的復(fù)位 兒童因?yàn)橛泻艽蟮纳L(zhǎng)潛能，并且骨折愈合快，骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬，除了關(guān)節(jié)骨折，大多骨折復(fù)位到不影響運(yùn)動(dòng)功能的程度就可以了。對(duì)于四肢的骨折，盡量不切開(kāi)復(fù)位，采取閉合復(fù)位。這樣術(shù)后小朋友恢復(fù)快，并且閉合復(fù)位沒(méi)有切開(kāi)組織，對(duì)骨折端的血供干擾小，骨頭長(zhǎng)好的速度就會(huì)加快。 二、骨折的固定 在內(nèi)固定的選擇上，兒童骨科和成人骨科有著很大的差別。比如成人骨折后常用的鋼板，由于附帶創(chuàng)傷較大在兒童骨科很少使用。而兒童骨科醫(yī)生常用的彈性髓內(nèi)釘?shù)龋贿m用于成人骨折的病人。另外，由于兒童骨折愈合時(shí)間較成人為快，一些簡(jiǎn)單的固定器械如克氏針，外固定架等較多的用于兒童骨折的治療，而這些器械在成人骨科多用做暫時(shí)性的固定措施。 三、術(shù)后功能的恢復(fù) 兒童由于骨折愈合較快，應(yīng)該在骨折愈合后，盡早開(kāi)始功能鍛煉。以兒童肘關(guān)節(jié)周圍骨折為例，髁上骨折四周后便初步愈合，可以去除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。這就避免了長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬。 本文系張洪毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月06日4515
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黃永波主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 誤解一: 小兒就是幼兒，小兒骨科只治療幼兒的疾病 答:小兒其真正的含義是指未成年人，準(zhǔn)確的說(shuō)小兒在這里泛指未發(fā)育成熟的人群。小兒一般分為嬰兒期，幼兒期，學(xué)齡前期，學(xué)齡期，青春期。具體兒童醫(yī)院的小兒骨科一般治療18歲以下的人群，綜合醫(yī)院小兒骨科主要治療男孩16歲以下，女孩14歲及14歲以下的人群。 誤解二: 小兒骨科只有兒童醫(yī)院才有 答: 并非如此！在我國(guó)，除了大的兒童醫(yī)院，多數(shù)綜合實(shí)力強(qiáng)的骨科都有小兒骨科，在山西，山大二院骨科就有小兒骨科，每年手術(shù)量接近1000臺(tái)，包括復(fù)雜發(fā)育性髖脫位，先天性馬蹄足，脊柱畸形的治療，以及各種創(chuàng)傷，炎癥，腫瘤的正規(guī)治療。在全國(guó)，有積水潭醫(yī)院小兒骨科，天津醫(yī)院小兒骨科，盛京醫(yī)院小兒骨科，上海六院小兒骨科，西安紅會(huì)醫(yī)院小兒骨科等等。 誤解三: 兒童是縮小版的成人，找成人骨科大夫看也一樣 答: 兒童并非縮小版的成人！兒童與成人的最大區(qū)別是存在生長(zhǎng)發(fā)育。我國(guó)因?yàn)閮嚎漆t(yī)生的短缺，從事小兒骨科的醫(yī)生更是少之又少，長(zhǎng)期以來(lái)，都是成人骨科醫(yī)生來(lái)附帶看兒童骨科疾病，而成人骨科醫(yī)生往往缺少小兒骨科知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，由此帶來(lái)了好多問(wèn)題！小兒骨科醫(yī)生看病往往要先明確三個(gè)問(wèn)題，一是辨別，成人眼中的異?？赡苤皇莾和l(fā)育過(guò)程中的正?，F(xiàn)象；二是判斷，畸形是否會(huì)隨著發(fā)育減輕或加重，而決定是動(dòng)態(tài)觀察還是提前干預(yù)；三是治療，與成人往往不一樣，治療的方法也多不相同。因此，找兒童骨科醫(yī)生就診對(duì)兒童來(lái)說(shuō)是最好的選擇。但在家門口看好病目前可能還難以達(dá)到，網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)但魚(yú)龍混雜，真正的好大夫往往沒(méi)有大把時(shí)間上網(wǎng)回答問(wèn)題。 誤解四: 兒童骨折治療與成人骨折治療一樣 答: 兒童骨折治療與成人有較大區(qū)別。主要有四大特點(diǎn):一是開(kāi)放損傷少，多為低能量損傷，軟組織嚴(yán)重腫脹也輕，因此多可以通過(guò)手法整復(fù)，石膏固定來(lái)治療；二是兒童有生長(zhǎng)塑形功能，因此對(duì)骨折復(fù)位對(duì)線對(duì)位要求較低；三是愈合速度快，兒童有較厚的骨膜，有很強(qiáng)的愈合能力，短期固定即可不再移位；四是多不需要切開(kāi)復(fù)位，即使有些不穩(wěn)定或復(fù)位不滿意的需要手術(shù)治療的骨折，也多不需要切開(kāi)復(fù)位。閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮克氏針固定是小兒骨科醫(yī)生的法寶，具有不留疤痕，并發(fā)癥極少，功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 誤解五: 髖脫位很可怕，不可能治好 答: 發(fā)育性髖脫位（以前稱為先天性髖脫位，英文簡(jiǎn)寫DDH）是影響兒童正常發(fā)育的一大頑疾。發(fā)病率約為千分之一。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是可以得到一個(gè)近乎正常的髖關(guān)節(jié)。難在早期發(fā)現(xiàn)！年輕父母要多了解這方面知識(shí)，簡(jiǎn)單的查體鑒別見(jiàn)圖示，2018年山大二院骨科將開(kāi)展髖關(guān)節(jié)篩查培訓(xùn)講座等，促進(jìn)基層醫(yī)院大夫?qū)y脫位的認(rèn)識(shí)及篩查水平。 誤解六: 先天性馬蹄足要長(zhǎng)大再矯正 答: 先天性馬蹄足患兒很少漏診，助產(chǎn)士和婦科醫(yī)生往往能早期發(fā)現(xiàn)并能提醒家長(zhǎng)，但治療往往魚(yú)龍混雜，難以選擇！Ponseti系列石膏矯治法是目前世界上公認(rèn)的療效最好的方法，具有費(fèi)用少，復(fù)發(fā)少，家長(zhǎng)省心，療效好等優(yōu)點(diǎn)。山大二院小兒骨科三年來(lái)已經(jīng)治療80例左右，效果良好。早期治療效果更好，一般建議出生十天后即可開(kāi)始治療。 誤解七: 肘內(nèi)翻要長(zhǎng)大到十來(lái)歲才能矯形 答: 因?yàn)橹獠抗钦蹧](méi)有得到正確的治療，導(dǎo)致畸形愈合形成的肘內(nèi)翻，以前認(rèn)為是發(fā)育紊亂造成的，故建議發(fā)育停止后再矯形，事實(shí)證實(shí)先前的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，而且這種畸形不隨發(fā)育而改善，因此早期矯形效果良好，具有創(chuàng)傷小，費(fèi)用少，愈合快，不影響兒童自信心等優(yōu)點(diǎn)。 誤解八: 扁平足需要用支具來(lái)治療 答: 扁平足是由于足部骨與骨之間韌帶松弛造成的足部畸形，人群中有百分之十幾的發(fā)病率，多與遺傳有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)除負(fù)重時(shí)外觀后足外翻外，一般活動(dòng)沒(méi)有影響，也不會(huì)有疼痛不適。但如果伴有步態(tài)異常，容易疲乏，上坡或走長(zhǎng)路不適等，要及時(shí)就診，多數(shù)是伴有小腿三頭肌攣縮，延長(zhǎng)術(shù)后會(huì)有顯著療效。 誤解九: 新生兒手指足趾畸形，需要早期手術(shù) 答: 新生兒發(fā)現(xiàn)手足畸形，家長(zhǎng)總是很著急，想早期做了手術(shù)，但考慮到發(fā)育的問(wèn)題，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，大夫一般會(huì)建議在一歲到兩歲半之間做比較合適。上幼兒園前手術(shù)是必要的，為的是不對(duì)孩子的心理造成影響。家長(zhǎng)的心態(tài)要調(diào)整好，畢竟只是個(gè)小毛病而已。 誤解十: 脊柱側(cè)彎是姿勢(shì)導(dǎo)致 答: 脊柱側(cè)彎有先天性與特發(fā)性之分，先天性脊柱側(cè)彎是由于發(fā)育異?；蚍只惓?dǎo)致，常需要在兒童期早期治療。而特發(fā)性脊柱側(cè)彎常發(fā)生于青少年，為不明原因的脊柱畸形，需要說(shuō)明的是輕度的側(cè)彎（cobb角＜10°）臨床上認(rèn)為是正常的，是不需要治療的。一般根據(jù)嚴(yán)重程度與年齡，分別采用不同的治療方法。姿勢(shì)一般不會(huì)引起脊柱側(cè)彎。 誤解十一:骨髓炎一定是創(chuàng)傷感染后才可能發(fā)生的 答:骨髓炎多由于創(chuàng)傷后骨質(zhì)感染后發(fā)生，但對(duì)于兒童，由于扁桃體炎，癤腫等感染6通過(guò)血液傳播到達(dá)血管迂曲的長(zhǎng)骨干骺端時(shí)，容易沉積下來(lái)進(jìn)而發(fā)病，我們稱之為血源性骨髓炎。這種疾病特點(diǎn)是沒(méi)有明確外傷（常表達(dá)不明確的扭傷史），檢查有腫脹、疼痛、功能障礙。因?yàn)榘l(fā)病兩周內(nèi)X線片常顯示骨質(zhì)無(wú)異常，所以經(jīng)常被認(rèn)為是外傷而錯(cuò)過(guò)了抗生素使用的最佳時(shí)間，造成感染擴(kuò)散，竇道形成，成為慢性骨髓炎，大大延長(zhǎng)了治療時(shí)間。2018年03月20日5912
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張洪毅副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 在小兒骨科每日的臨床工作中，很多家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)最大的顧慮就是麻醉的問(wèn)題，擔(dān)心術(shù)中的麻醉藥物會(huì)對(duì)小朋友的智力和大腦發(fā)育產(chǎn)生影響，事實(shí)真是如此嗎？首先，2007年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）咨詢委員會(huì)總結(jié)認(rèn)為“基于現(xiàn)有的證據(jù)，沒(méi)有必要改變臨床麻醉現(xiàn)狀”；2013年專家觀點(diǎn)認(rèn)為“就算（假如）麻醉對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有那么一點(diǎn)點(diǎn)影響，如果改變患兒現(xiàn)有的麻醉技術(shù)或干脆不做麻醉則可導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)更大的危害”。最近，F(xiàn)DA關(guān)于兒童麻醉，有如下描述：局部麻醉對(duì)兒童智力及大腦發(fā)育沒(méi)有影響；全身麻醉，特別是3歲以下兒童接受手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)需要和家長(zhǎng)討論麻醉對(duì)兒童的影響，權(quán)衡手術(shù)的必要性。那么，對(duì)接受兒童骨科手術(shù)的患兒，麻醉的影響有多大了？第一、大部分的兒童骨科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)低于3小時(shí)，全身麻醉對(duì)小朋友的影響并不大；第二、與同濟(jì)醫(yī)院小兒骨科醫(yī)生一起工作的麻醉醫(yī)生，多采用局部神經(jīng)阻滯麻醉+全身鎮(zhèn)靜的技術(shù)，這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)非常大。比如說(shuō)：如果需要做手的手術(shù)，那么，大部分的麻醉藥打在上肢神經(jīng)的周圍，以達(dá)到術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。全身僅使用少量的鎮(zhèn)靜藥，使患兒睡著。因此，對(duì)于在同濟(jì)醫(yī)院小兒骨科接受手術(shù)的患兒，一方面手術(shù)時(shí)間有效的控制，另一方面新的麻醉技術(shù)的使用，使得全身麻醉藥的使用量大大減少。這樣以來(lái)，麻醉對(duì)小朋友智力和大腦發(fā)育的影響并不大。本文系張洪毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月09日4490
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小兒骨折相關(guān)科普號(hào)
李宏元醫(yī)生的科普號(hào)
李宏元 副主任醫(yī)師
衡水市人民醫(yī)院
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劉勇醫(yī)生的科普號(hào)
劉勇 副主任醫(yī)師
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黃永波醫(yī)生的科普號(hào)
黃永波 主任醫(yī)師
山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
骨科
320粉絲2.5萬(wàn)閱讀